PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES PLEURESIES …

SIPAMZE Achille Brunner

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES PLEURESIES PURULENTES

CHEZ L’ADULTE AU CHU-JRA

D’ANTANANARIVO

Thèse de Doctorat en Médecine

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

ANNEE 2007 N°7663

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES PLEURESIES PURULENTES

CHEZ L’ADULTE AU CHU-JRA D’ANTANANARIVO

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 07 décembre 2007

à Antananarivo

par

Monsieur SIPAMZE Achille Brunner

Né le 01 janvier 1979 à BAFOUSSAM

Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE

(Diplôme d’Etat)

Membres du Jury :

Président : Professeur RAKOTOZAFY Georges

Juges : Professeur ANDRIAMAMONJY Clément

: Professeur AHMAD Ahmad

Rapporteur : Docteur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE

Année Universitaire 2006-2007 I. DIRECTION

A. DOYEN

M. RAJAONARIVELO Paul

B. VICE –DOYENS

- Troisième Cycle Long et Formation Continue M. RAJAONA Hyacinthe

- Scolarité (1er et 2nd cycles) M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland - Ressources Humaines et Patrimoine M. RAMAKAVELO Maurice Philippe - Thèses, Mémoires, Recherche, Agrégation, M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa Titularisation - Appui à la Pédagogie et Stages Hospitaliers M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin - Troisième Cycle Court M.RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA ( Stage interné et Examens de Clinique) Nantenaina Soa - Technologies de l’Information, de la M.RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa Communication et de la Télémédecine

C. SECRETAIRE PRINCIPAL

Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.

II. PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENT

M. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

III. CHEFS DE DEPARTEMENT

- Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

- Chirurgie M. ANDRIAMAMONJY Clément

- Médecine Mme. RAFARAMINO Florine

- Mère et enfant Mme. RAVELOMANANARA ZAFIARIVAO

Noëline

- Santé Publique M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA

Justin

- Sciences Fondamentales et Mixtes M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA

Nantenaina Soa

- Tête et cou Mme. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO

Violette

IV. PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE

M. RAJAONARIVELO Paul

V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS

A. PRESIDENT

Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

B. ENSEIGNANTS PERMANENTS

1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Endocrinologie et Métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges

- Néphrologie Pr. RAJAONARIVELO Paul Pr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

- Pneumologie- Phtisiologie Pr. ANDRIANARISOA Ange

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier

- Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO

Noëline

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Administration et Gestion Sanitaire Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette

- Education pour la Santé Pr. ANDRIAMANALINA Nirina

- Médecine du Travail Pr. RAHARIJAONA Vincent Marie

- Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné

- Santé Familiale Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin

- Statistiques et Epidémiologie Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

- Anatomie Pathologique Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa

- Anesthésie – Réanimation Pr. RANDRIAMIARANA Joël

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette Pr. BERNARDIN Prisca

- ORL et Chirurgie Cervico- faciale Pr. RABENANTOANDRO Casimir

- Stomatologie Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

2) PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Dermatologie Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

- Radiothérapie- Oncologie Médicale Pr. RAFARAMINO RAZAKANDRAINA Florine

- Radiodiagnostic et Imagerie médicale Pr. AHMAD Ahmad


- Pédiatrie Pr. RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré


- Nutrition et Alimentation Pr. ANDRIANASOLO Roger

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Neuro- Chirurgie Pr. ANDRIAMAMONJY Clément

3) MAITRES DE CONFERENCES


- Obstétrique M. RAZAKAMANIRAKA Joseph


- Santé Publique M. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

VI. ENSEIGNANTS NON PERMANENTS

PROFESSEURS EMERITES

Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa Pr. RAKOTOZAFY Georges Pr. ANDRIAMBAO Damasy Pr. RAMAKAVELO Maurice Philipe Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand Pr. RAMONJA Jean Marie Pr. ANDRIANANDRASANA Arthur Pr. RANDRIAMAMPANDRY Pr. ANDRIANJATOVO Joseph Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée Pr. AUBRY Pierre Pr. RANDRIANARIVO Pr. FIDISON Augustin Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery Pr. KAPISY Jules Flaubert Honoré Blaise Pr. RABARIOELINA Lala Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé Pr. RABETALIANA Désiré Pr. RATOVO Fortunat Pr. RADESA François de Sales Pr. RATSIVALAKA Razafy Pr. RAHAROLAHY Dhels Pr. RAZANAMPARANY Marcel Pr. RAJAONA Hyacinthe Pr. SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland Marthe Pr. RAKOTOMANGA Samuel Pr. ZAFY Albert Pr. RAKOTOMANGA Robert Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA S. U

VII. IN MEMORIAM

Pr. RAJAONERA Richard Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. RAVELOJAONA Hubert Pr. RAJAONERA Frédéric Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. RAKOTOSON Lucette Pr. RAKOTONIAINA Patrice Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. RANDRIANARISOLO Raymond Pr. RAKOTOBE Alfred Dr. RABEDASY Henri Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide Pr. MAHAZOASY Ernest Dr. RAKOTONANAHARY Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr. RAZAFINTSALAMA Charles Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme Pr. RAMANANIRINA Clarisse Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder Pr. MANAMBELONA Justin Pr. RANIVOALISON Denys Pr. RAZAKASOA Armand Emile Pr. RAMIALIHARISOA Angeline Pr. RAKOTOBE Pascal Pr. RANAIVOZANANY Andrianady

VIII. ADMINISTRATION

CHEFS DE SERVICES

ADMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri

APPUI A LA RECHERCHE ET FORMATION CONTINUE M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin

RELATION AVEC LES INSTITUTIONS M. RAMARISON Elysée

RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.

SCOLARITE ET APPUI A LA PEDAGOGIE Mme SOLOFOSAONA R. Sahondranirina

TROISIEME CYCLE LONG ET M.RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno FORMATION CONTINUE

DEDICACES

A L’ETERNEL MON DIEU.

« Ta bonté dure toujours, et ta fidélité de génération en génération » Psaume 100 :5

Merçi de ton Amour et de ta force qui m’ont aidé à surmonter les obstacles pendant ces

longues années d’étude.

A MA MERE, Maman Brigitte MBOUMDAK.

MERCI pour ton AMOUR, ta patience et le soutien inconditionnel que tu m’apporte

sans cesse. Je te dois tout et n’oublierai jamais.

A Mon PERE André DJOUMESSI.

Tu es à l’origine de TOUT, les mots me manquent ! MERCI.

A ma Grang mère CHRISTINE PODIE, Je suis le fruit de ton Amour et de ton

éducation, pendant des longues années, tu as été à la fois mon père , ma mère et tes

prières ont été exaucées par le Seigneur. Toute mon affection.

A la famille NOUTCHOGOUAIN MKAM

A la famille MKAM Colins

A mes frères Rméo Magloire KAGO, Barthélémy Kago

A mon oncle et tante Jean Paul LELE , Agnès WADJE

L’espoir de vous voir a été mon carburant dans cette longue traversé du désert.

Merçi pour vôtre Amour, vos conseils qui m’ont guidé jusqu’à ce stade d’instruction et

d’éducation.,

A CLARA KOUTEU, Tu es une merveille, tu as toujours su nous apporter les

épices nécessaires pour chauffer et parfumer nôtre chemin, toute ma tendresse.

Major ARI RANDRETH, Merçi pour ton précieux coup d’œil critique, pourquoi

t’avoir rencontré il y a si peu de temps ? Tu as pu par ta gentillesse et ta

sollicitude, me donner l’impression que ma maman chérie était tout près de moi.

Toute ma gratitude.

Aux Familles Ngounou,Tchokokam, Djankou, Dikokgue, à Mr Bilong,

A Mr César Titi Coly, Ambassadeur de la république du Sénégal à Madagascar,

A MES CHER(E)S

Sylvain L, Pierre Ngué, Tatiana Djenkam, Estelle Bekono, Frank Abossolo, Raoul

Mboutchouang, Eric Leumessi, Alice Mahop, Thomas Ndeugeu,

Virginie Kiné,Carine Weladji, Guy Menga , Patrick Kamguia, Erika Donfack,

Baholy, Aïda, Fara, Sofie, Landry Ena’a, Christian Kouéni, Alain Siéwé, Clément

Tonfack.

A MES PROMOTIONNAIRES.

Albert KUATE, Brice TALA, Blaise TOUSSE, Carine Weladji, Christelle

KENMOE, Claude KOUESSÙ, Darolles NWADJE, Eric NJIKAM, Judith

NGOUNOU, Landry BADJECK, Liliane NEMWA, Nina YOUMBI , William

YOUMBI, Tatiana Djenkam Wengue, Serge Mahefa, Danielle Arisely, Arcacia…

AU PERSONNEL DU SERVICE DE CHIRURGIE THORACIQUE ET

VASCULAIRE

A TOUTE LA COMMUNAUTE CAMEROUNAISE DE MADAGASCAR.

A LA FAMILLE DU BASKET-BALL MALGACHE

Huit années d’étude, 8 années de rencontre, de partage, de joie, de peine et d’effort.

Vous avez tous chacun à sa manière, contribué à cete thèse. Je vous en remerçi…

A tous ceux qui ont de près ou de loin contribué à la réalisation de ce travail, mes

vifs remerçiements

A NOTRE HONORABLE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Docteur RAKOTOZAFY Georges

- Professeur Emérite en Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

- Directeur Pédagogique de chirurgie à la Faculté de Médecine

d’Antananarivo

Vous nous avez fait le grand honneur de présider cette thèse.

Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde gratitude ainsi que nos sincères

remerciements.

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

Monsieur le Docteur ANDRIAMAMONJY Clément

- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Neurochirugie à la

Faculté de Médecine d’Antananarivo.

- Chef du service de Neurochirurgie au CHU-HJRA

Monsieur le Docteur AHMAD Ahmad

- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Radiodiagnostic et

Imagerie Médicale à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

- Chef du Service d’Imagerie Médicale du Centre Hospitalier Universitaire

Joseph Ravoahangy Andrianavalona.

Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de siéger parmi les membres du jury

de cette thèse.

Veuillez recevoir l’expression de notre respectueuse admiration et nos vifs

remerciements.

A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur RAKOTOVAOJ Hanitrala Jean Louis

- Médecin Spécialiste en Chirurgie Thoracique.

- Chef de Service d’USFR de Chirurgie Thoracique au CHU-HJRA

Qui n’a pas ménagé son temps pour nous encadrer et malgré ses lourdes

responsabilités a bien voulu nous faire l’honneur de rapporter cette thèse.

Veuillez trouver ici le témoignage de ma profonde reconnaissance.

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO .

Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul.

Nous exprimons ici nos hommages les plus respectueux.

A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE

MEDECINE D’ANTANANARIVO ET DE MAHAJANGA.

Pour nous avoir initié à la médecine, guidé et conseillé pendant ces années d’étude,

Nos vifs remerciements.

A TOUS LES MEDECINS DES HOPITAUX ET DES FORMATIONS

EXTRAHOSPITALIERES.

A TOUS LES PERSONNELS ADMINISTRATIFS ET TECHNIQUES DE LA

FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO.

A TOUS LES MEDECINS ET PROFESSIONNELS DES CENTRES

HOSPITALIERS UNIVERSITAIRES ET DE L’HOPITAL MILITAIRE

D’ANTANANARIVO

SOMMAIRE

Pages

INTRODUCTION ............................................................................................. 1

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE

I. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DE LA CAVITE

PLEURALE ..............................................................................................................3

I.1. Rappel anatomique .........................................................................................3

I.2. Rappel physiologique .....................................................................................4

II. LES PLEURESIES PURULENTES.................................................................6

II.1. DEFINITION ................................................................................................6

II.2. ANATOMOPATHOLOGIE .........................................................................6

II.3 PHYSIOPATHOLOGIE ................................................................................7

II.4. DIAGNOSTIC...............................................................................................8

II.4.1 Diagnostic positif : La forme habituelle de l’adulte................................8

II.4.2 Diagnostic différentiel ...........................................................................10

II.5. FORMES CLINIQUES...............................................................................11

II.5.1 Formes suivant l’origine ......................................................................11

II.5.2 formes selon les germes en cause..........................................................12

II.5.3 Formes anatomiques.............................................................................14

II.5.4 Formes abatardies.................................................................................16

II.6. EVOLUTION ET PRONOSTIC DES PPLEURESIES PURULENTES. ..16

II-7- TRAITEMENT DES PLEURESIES PURULENTES. ...........................17

II-7.1- BUT : ...................................................................................................17

II-7.2- MOYENS : ..........................................................................................17

II-7.2.1. Traitement général adapté au terrain............................................17

II-7.2.2. Antibiothérapie ..........................................................................17

II-7.2.3. Kinésithérapie respiratoire ...........................................................18

II-7.2.4.Traitements chirurgicaux (en fonction du stade évolutif) ..............18

a) L’évacuation du pus pleural................................................................18

b) Effacement des cavités résiduelles .....................................................23

II-7.2.5. Gestes chirurgicaux associés.........................................................24

II-7.3 Le choix du traitement ..........................................................................24

II-7.4. Surveillance..........................................................................................24

DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE

I- PATIENTS ET METHODES..............................................................................25

I-1. Cadre d’étude ...............................................................................................25

a) Le service ............................................................................................25

b) Le personnel........................................................................................25

c) Les équipements..................................................................................25

I-2. Méthodes d’étude ........................................................................................26

a) But......................................................................................................26

b) Critères d’inclusion...........................................................................26

c) Critères d’exclusion ...........................................................................26

d) Paramètres de l’étude........................................................................26

e) Matériel d’étude ................................................................................28

II- RESULTATS .....................................................................................................29

II-1 Aspects épidémiologiques...........................................................................29

a) L’âge ...................................................................................................29

b) Le sexe ...............................................................................................31

c) Région d’origine .................................................................................32

d) Situation socio-économique................................................................33

e) Modalité d’admission dans le service ................................................34

II-2. Les aspects selon le terrain..........................................................................35

a) Facteurs de risques et associations morbides......................................35

b) Durée d’évolution de la maladie.........................................................37

c) Evaluation biologique des patients ....................................................38

II-3 Les aspects cliniques observés .....................................................................39

a- Selon le motif d’entrée........................................................................39

b- Les principaux signes cliniques rencontrés ........................................40

II-4 Les données bactériologiques ......................................................................41

a- Dans le pus pleural..............................................................................41

b) Recherche de BAAR dans les crachats...............................................42

II-5 Les données de l’imagerie............................................................................42

a) L’examen des clichés radiologiques ...................................................42

b- Les autres examens .............................................................................45

II-6 Les aspects thérapeutiques ...........................................................................45

a) Traitement reçu avant l’admission dans le service de chirurgie .........45

b) Les antibiotiques utilisés.....................................................................47

c) Les techniques chirurgicales adoptées ................................................48

II-7 Durée du drainage de nos patients ..............................................................49

II-8 Durée de séjour d’hospitalisation après chirurgie........................................50

II-9 Aspects évolutifs des patients ......................................................................51

II-10 Aspects étiologiques ..................................................................................52

TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

I- SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE ..............................................................55

I-1 La prévalence................................................................................................55

I-2 L’âge..............................................................................................................55

I-3 Le sexe..........................................................................................................56

I-4 L’origine .......................................................................................................57

I-5 La situation socio-économique.....................................................................57

I-6 Modalité d’admission dans le service..........................................................57

II- LES ASPECTS CLINIQUES. ...........................................................................58

II-1 Les facteurs de risques et comorbidité .........................................................58

II-2 Durée de la maladie avant l’hospitalisation .................................................59

II-3 Motif d’entrée..............................................................................................59

II-4 Les principaux signes cliniques rencontrés..................................................59

III- LES ASPECTS PARACLINIQUES ................................................................60

II-1. Sur le plan biologique ...............................................................................60

III-2. Imagerie ....................................................................................................61

IV- LES ASPECTS THERAPEUTIQUES.............................................................62

IV-1 Dans les antécédents..................................................................................62

IV-2 A l’admission..............................................................................................62

IV-3 Durée du séjour hospitalier........................................................................64

V- LES ASPECTS EVOLUTIFS DE NOS PATIENTS ........................................66

VI- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE......................................................................66

SUGGESTIONS………………………………………………………………… …....67

a) Sur le plan thérapeutique……………………………………… ….67

b) Sur le plan économique…………………………………… … …....68

c) Sur le plan préventif………………………………………… ……..68

CONCLUSION ……………………………………………………………………….70

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

LISTE DES TABLEAUX

Pages

Tableau 1 : Répartition des pleurésies purulentes selon l’âge ......................... 29

Tableau 2 : Répartition des patients selon le sexe ........................................... 31

Tableau 3 : Répartition des patients selon leurs régions d’origine .................. 32

Tableau 4 : Répartition des patients selon leur situation socio-économique ... 33

Tableau 5 : Répartition des patients selon le service d’origine........................ 34

Tableau 6 : Répartition selon les facteurs de risques et association morbide .. 35

Tableau 7 : Répartition des patients selon la durée d’évolution de la maladie 37

Tableau 8 : Evaluation des perturbations biologiques ..................................... 38

Tableau 9 : Répartition des patients selon le motif d’entrée ............................ 39

Tableau 10 : Répartition des signes cliniques fréquents .................................... 40

Tableau 11 : Répartition des germes isolés dans le pus pleural ......................... 41

Tableau 12 : Aspects radiologiques selon l’abondance des épanchements ....... 42

Tableau 13 : Répartition de l’épanchement selon la localisation....................... 43

Tableau 14 : Répartition des lésions radiologiques associées............................ 44

Tableau 15 : Répartition des traitements avant la chirurgie............................... 45

Tableau 16 : Répartition des traitements antibiotiques pendant l’hospitalisasion

....................................................................................................... 47

Tableau 17 : Répartition des techniques chirurgicales adoptées........................ 48

Tableau 18 : Répartition de la durée de drainage de nos patients ...................... 49

Tableau 19 : Répartition de la durée d’hospitalisation en fonction des techniques

chirurgicales utilisées .................................................................... 50

Tableau 20 : Répartition des différentes évolutions........................................... 51

Tableau 21 : Répartition des étiologies des pleurésies purulentes ..................... 52

Tableau 22 : Résultats des drainages pleuraux observés chez certains auteurs. 65

LISTE DES FIGURES

Pages

Figure 1 : Répartition des pleurésies purulentes selon l’âge............................ 30

Figure 2 : Répartition des patients selon le sexe .............................................. 31

Figure 3 : Répartition des patients selon leurs régions d’origine..................... 32

Figure 4 : Répartition des malades selon leur situation socio-économique ..... 33

Figure 5 : Répartition des patients selon le service d’origine .......................... 34

Figure 6 : Répartition selon les facteurs de risques et association morbide .... 36

Figure 7 : Répartition des patients selon la durée d’évolution de la maladie .. 37

Figure 8 : Evaluation des perturbations biologiques........................................ 38

Figure 9 : Répartition des patients selon le motif d’entrée .............................. 39

Figure 10 : Répartition des signes cliniques fréquents ...................................... 40

Figure 11 : Répartition des germes isolés dans le pus pleural ........................... 41

Figure 12 : Aspects radiologiques selon l’abondance des épanchements.......... 42

Figure 13 : Répartition de l’épanchement selon la localisation ......................... 43

Figure 14 : Répartition des lésions radiologiques associées .............................. 44

Figure 15 : Répartition des traitements avant la chirurgie ................................. 46

Figure 16 : Répartition des traitements antibiotiques pendant l’hospitalisation 47

Figure 17 : Répartition des techniques chirurgicales réalisées .......................... 48

Figure 18 : Répartition de la durée de drainage des patients ............................. 49

Figure 19 : Répartition de la durée d’hospitalisation ......................................... 50

Figure 20 : Répartition des différentes évolutions ............................................. 51

Figure 21 : Répartition des étiologies des pleurésies purulentes ....................... 52

LISTE DES PHOTOS

Pages

Photo 1 : Coupe transversale de la cage thoracique à hauteur de la division des

deux artères pulmonaires droite et gauche (Réf www.bartleby.com)...4

Photo 2 : Représentation schématique de la cavité pleurale (Réf. Steenhouver,

bibliographie n°6)……………………………………………………..4

Photo 3 : Mise en place d’un drain pleural à thorax fermé ( Réf EMC )……....19

Photo 4 : Décortication viscérale sous vidéothoracoscopie selon Cheng ( Réf

EMC )............................................................................................ 21

Photo 5 : Thoracotostomie avec fenêtre costo-intercostale ( Réf EMC ) .......... 22

Photo 6 : Radiographies pulmonaires ( réalisées au CHU-JRA ) ...................... 53

Photo 7 : Scanner thoracique montrant un épanchement pleural liquidien gauche

de moyenne abondance( réalisé à la Polyclinique d’ILAFY ) ...... 54

http://www.bartleby.com/

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

AG : Anesthésie Générale

BAAR : Bacille Acido-Alcolo-Résistant

BGN : Bacille à Gram Négatif

BK : Bacille de Koch

BPCO : Bronchopneumopathie Chronique Obstructive

% : Pourcentage

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

Coll. : Collaborateur

CRP : Prortéïne C réactive

EFR : Epreuve Fonctionelle Respiratoire

g/l : gramme par litre

JRA : Joseph RAVOAHANGY ANDRIANAVALONA

HJRB : Hôpital Joseph RASSETA Befelatanana

LDH : Lactate deshydrogénase

NFS : Numération de la formule sanguine

ml/Kg : Millilitre par Kilogramme

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ORL : Otorhinolaryngologie

PP : Pleurésie purulente

PPi : Pleurésie purulente iatrogène

SIDA : Syndrome d’Immuno-Déficience Acquise

TDM : Tomodensitométrie

UI/L : Unité Internationale par Litre

USFR : Unité de Soins de Formation et de Recherches

VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine

WC : Water Closet

INTRODUCTION

1

La pleurésie purulente, encore appelée empyème ou pyothorax, est une

collection de matière purulente dans la cavité pleurale, d’origines diverses parmi

lesquelles, l’effraction dans la plèvre d’une pneumonie bactérienne.

La fréquence des pleurésies est en nette regression dans les pays developpés. En

France, en 50 ans, la fréquence est passée de 1/50 cas à 1/155 et son pronostic a

également été transformé (1). Dans les pays en voie de développement dont

Madagascar, les pleurésies purulentes sont très fréquemment rencontrées en milieu

hospitalier et d’étiologies très variées.

Dans leur évolution, chaque type de pleurésie purulente peut engager le

pronostic fonctionnel respiratoire voire vital ainsi que des problèmes chirurgicaux qui

lui sont propres (2). En effet, les pleurésies purulentes évoluent généralement en

plusieurs stades anatomopathologiques qui conditionnent les prises en charge

thérapeutiques. Au stade avancé, le traitement chirurgical est indéniable et impératif.

A notre connaissance, aucune étude statistique rigoureuse sur les pleurésies

purulentes n’a été réalisée dans les différents centres hospitaliers jusqu’ à ce jour.

Ainsi, nous nous proposons dans ce travail, d’étudier le profil épidémiologique,

symptomatique, étiologique, thérapeutique et évolutif, chez des patients ayant présenté

des pleurésies purulentes et admis dans le service de chirurgie thoracique et cardio-

vasculaire, du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona

d’Antananarivo.

Au terme de notre étude, nous nous proposons de sensibiliser le personnel

médical sur l’intérêt de référer ou de demander un avis chirurgical précoce, devant toute

pleurésie purulente résistante à un traitement médical bien mené.

Ce travail comporte trois parties :

• La première est consacrée à la revue de la littérature, subdivisée en deux

chapitres

o Le premier chapitre passe en revue les rappels anatomiques et

physiologiques sur la cavité pleurale.

o Le deuxième chapitre traite les aspects diagnostiques et

thérapeutiques des pleurésies purulentes.

• La seconde partie expose le travail effectué en déployant successivement

la population d’étude, les méthodes utilisées et les résultats obtenus.

2

• La troisième partie est réservée à la discussion et aux suggestions avant

de terminer par quelques mots de conclusion.

PREMIERE PARTIE

REVUE DE LA LITTERATURE

3

I. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE SUR LA CAVITE

PLEURALE

I.1. Rappel anatomique (3)( 4)(5)

Les plèvres sont des séreuses qui enveloppent chaque poumon. Chaque séreuse

est constituée de deux feuillets : un feuillet viscéral ou plèvre pulmonaire qui recouvre

la surface externe du poumon sauf le hile, ainsi que les parois des scissures entre les

lobes. Le feuillet pariétal quant à lui tapisse la paroi interne de la cage thoracique. Entre

les deux feuillets, il existe un espace virtuel qui est la cavité pleurale. Au point de

jonction des différentes faces, la plèvre dessine des angles ou culs-de-sac pleuraux,

costo-diaphragmatique et phrénico-médiastinal. On distingue dans le feuillet pariétal :

a) la plèvre costale qui répond à la paroi thoracique.

b) la plèvre médiastinale qui recouvre les organes du médiastin, c’est autour du

pédicule pulmonaire que se fait la réflexion de la plèvre sur elle même, et la ligne

de réflexion se prolonge vers le bas pour former les ligaments du poumon ;

c) la plèvre diaphragmatique, qui tapisse le diaphragme.

La plèvre pulmonaire est une partie intégrante du poumon et est donc irriguée

comme lui, par les artères bronchiques. La plèvre pariétale est irriguée par les artères

voisines de la paroi thoracique, essentiellement les branches des artères intercostales

postérieures, les artères thoraciques internes et musculo-phrénique. Le drainage veineux

dépend des branches correspondantes de la paroi thoracique. La plèvre pariétale, très

sensible à la douleur, est innervée par les nerfs intercostaux et phréniques.

4

Avant

↑

Gauche ←

Photo1: Coupe transversale de la cage thoracique, à la hauteur de la division des 2

artères pulmonaires droite et gauche ( Réf : www.bartleby.com )

Photo 2 : Représentation schématique de la cavité pleurale

5

I.2. Rappel physiologique (6)(7)

Les cellules mésothéliales qui forment une couche mono-cellulaire à la surface

des deux feuillets pleuraux assurent une fonction de glissement entre le poumon et la

paroi thoracique. Elles s’impliquent dans la réponse aux agressions infectieuses,

inflammatoires et/ou tumorales et la réaction à des particules inhalées, en recrutant des

cellules immuno-compétentes. Les plèvres jouent un double rôle protecteur et

mécanique. En effet, l’interdépendance des deux plèvres favorise la transmission

instantanée des variations de volume de la cage thoracique aux poumons. La cavité

pleurale transmet et répartit les pressions négatives intra-thoraciques au cours de

l’inspiration et s’oppose au collapsus alvéolaire et bronchiolaire.

La plèvre pariétale a un rôle fondamental dans la formation et la résorption des

liquides et des protéines. Ce liquide produit au niveau de la plèvre pariétale, environ

0,15ml/kg/h, est un lubrifiant permettant le glissement des deux feuillets pleuraux l’un

sur l’autre. La résorption se fait au niveau pariétal par les lymphatiques prédominant

aux bases (pores de Wang), avec une capacité de résorption d’environ 300ml/j. La

résorption des liquides est active car les vaisseaux lymphatiques sont pulsatils et

valvulés. Les molécules organiques et les cellules sont aussi réabsorbées à ce niveau.

6

II. LES PLEURESIES PURULENTES

II.1. DEFINITION (6)(8)(9)(10)

Les pleurésies purulentes ou empyèmes thoraciques sont des épanchements

pleuraux dont la ponction met en évidence un liquide macroscopiquement purulent ou

louche et comportant à l’examen cytologique une prédominance de polynucléaires

altérés. On inclut ici les épanchements purement d’origine tuberculeuse, appelés

pyothorax.

II.2. ANATOMOPATHOLOGIE (10)(11)(12)

L’évolution spontanée d’une pleurésie bactérienne se fait typiquement en trois

stades. L’aspect clinique, radiologique, de même que la thérapeutique vont dépendre du

stade au moment du diagnostic.

Selon ANDREWS, on distingue 3 stades évolutifs

- Stade initial de diffusion ou exsudatif

A ce stade, la plèvre a un aspect inflammatoire, mais encore souple et fine. Le

liquide d’épanchement, ni épais, ni visqueux, est d’aspect louche et libre dans la grande

cavité pleurale, où il occupe les positions déclives.

- Stade de collection ou fibrinopurulent

L’épaississement pleural débute, puis la plèvre devient fibreuse. Le liquide

purulent devient épais et visqueux, diffuse dans les culs-de-sac postérieurs et dans les

scissures. Le processus de cloisonnement se met en place de manière rapide. Toutes ces

lésions restent réversibles.

- Stade d’enkystement ou fibrose

Il est la conséquence de l’organisation fibreuse. Les dépots fibrineux en lame

enveloppent le poumon dans une véritable gangue. La plèvre devient sclérosée, se

7

transforme en une coque rigide incarcérant plus ou moins le poumon. Le liquide

purulent est enkysté par la symphyse pleurale. Ces lésions sont souvent irréversibles et

une décortication chirurgicale est nécessaire afin de libérer le poumon.

Certains auteurs décrivent un ultime stade de fistulisation, qui est assez rare, où

on a une ouverture de la poche pleurale purulente à la peau, plus fréquemment dans une

bronche voire dans le péricarde.

II.3 PHYSIOPATHOLOGIE (6)(10)(12)

Plusieurs mécanismes peuvent conduire à l’apparition d’un épanchement pleural

liquidien ou pleurésie. Mais nous devons distinguer :

● La plèvre normale

Le liquide de ponction est transsudatif, pauvre en protéines. Ce liquide, peut être

le résultat d’une augmentation de la pression hydrostatique au niveau de l’interstitium

pulmonaire (dans le cas d’une insuffisance cardiaque gauche par exemple) et au niveau

pleural, il peut traduire une augmentation de sa dépression dans le cadre d’une

atélectasie. Une diminution de la pression oncotique capillaire dans un syndrôme

néphrotique, le passage transdiaphragmatique par les puits de Ranvier du liquide

d’ascite, sont d’autres causes des épanchements transsudatifs.

● La plèvre pathologique

Le liquide d’épanchement est exudatif, riche en protéines. Ici, l’épanchement

résulte d’une augmentation de la perméabilité capillaire, d’une diminution de la

réabsorption (pachypleurite), d’un blocage du drainage lymphatique soit au niveau

pleural soit au niveau médiastinal. Il peut également être le produit des lésions

inflammatoires ou néoplasiques.

Que la plèvre soit normale ou pathologique, les pleurésies purulentes résultent

de plusieurs mécanismes qui entraînent une infection du liquide pleural.

8

II.4. DIAGNOSTIC

II.4.1 Diagnostic positif : La forme habituelle chez l’adulte.

• Interrogatoire (6)(10)(11)(12)

Il doit préciser les circonstances favorisantes :

- Le tabagisme

- L’éthylisme, les convulsions, l’anesthésie générale, qui sont des états

pouvant favoriser les troubles de la déglutition, ou autre forme d’altération

de la vigilance, responsable des inhalations accidentelles

- Le cancer du voisinage, surtout bronchique

- Les comorbidités comme le diabète, BPCO, néoplasie, traitement

immunossupresseur…

• Clinique (6)(10)(11)(12)

► Circonstances de découverte

Il s’agit le plus souvent d’un homme que d’une femme. Rarement de découverte

fortuite, les premiers signes sont le plus souvent,

La douleur : Elle est de siège basithoracique, à type de point de côté, augmente avec

l’inspiration profonde ou à la toux, bloque la respiration.

La toux : sèche, peu productive déclenchée par les changements de position.

La dyspnée : proportionnelle à l’importance de l’épanchement, dépend de l’état du

poumon sous-jacent et de la douleur associée.

Les signes généraux sont variables selon l’étiologie, et peuvent être :

- fièvre élevée, souvent frissons et clochers thermiques

- sueurs

- altération de l’état général

►Examen physique

Il montre un syndrôme pleural liquidien, associant :

- une matité déclive

9

- une diminution ou abolition de la transmission des vibrations vocales

- une diminution ou abolition des murmures vésiculaires

- et plus rarement la présence d’un frottement pleural à l’auscultation

● Examens complémentaires (6)(10)(11)(13)

►Les radiographies pulmonaires :

Elles doivent être faite en incidence de face, de profil, voire de décubitus latéral.

Lorsqu’elles sont réalisées, elles montrent une opacité pleurale, homogène, déclive,

floue, non systématisée, avec rarement une ligne bordante au stade de début. La

présence de niveau liquidien évoque des germes anaérobies ou une fistule. Selon le

volume de l’épanchement, on peut avoir un épanchement de grande abondance, avec

une opacité très dense, homogène, refoulant le médiastin, le diaphragme (coupole

inversée), effacement de la coupole diaphragmatique (signe de la silhouette), sans

bronchogramme aérien. Cette image est à différencier d’une atélectasie totale

unilatérale.

La pleurésie peut être enkystée, donnant l’image d’une opacité pleurale non

mobilisable sur les incidences positionnées.

►La ponction pleurale :

Cet examen capital doit être effectué avant toute antibiothérapie. L’aspect

macroscopique du liquide de ponction peut être louche ou franchement purulent,

parfois fétide en cas de présence des germes anaérobies. L’analyse du liquide sera :

─ la chimie : Liquide riche en protéines avec un taux supérieur à 30g/l (exudatif),

de PH inférieur à 7,20, argument surtout utile en cas de doute sur le caractère purulent

ou non ; on dosera l’amylase si on soupçonne une fistule oesophagienne (étiologie

exceptionnelle). La lactate deshydrogénase peut être demandée (avec LDH >

1000UI/L).

─ la cytologie : On note ici une hyperleucocytose avec prédominance des

polynucléaires altérés supérieur à 50%.

10

─ Bactériologie : L’examen direct, la culture en mileu aérobie et anaérobie,

recherchent les différents germes, dont le bacille tuberculeux.

►Bilan biologique :

- L’hémogramme montre en général, une hyperleucocytose à

polynucléaires neutrophiles et souvent, une anémie de type inflammatoire.

- La vitesse de sédimentation des hématies est accélérée.

- On effectue aussi un ionogramme sanguin, une glycémie, un bilan

hépatique et rénal pour mieux apprécier le terrain.

- Des hémocultures seront systématiques avant toute antibiothérapie.

► Autres bilans du diagnostic :

- Un scanner thoracique qui permet d’éliminer un abcès et de repérer la

topographie exacte de l’épanchement, qu’il soit libre ou enkysté.

- Une fibroscopie bronchique pour rechercher une cause locale (tumeur, corps

étranger), doit faire partie du bilan pré-opératoire.

- Certains examens éventuellement plus orientés : Transit pharyngo-oesophagien,

manométrie et/ou pH-mètrie oesophagiennes à la recherche des troubles de la

déglutition tel un reflux gastro-œsophagien.

II.4.2 Diagnostic différentiel (10)(12)(14)(15)

● Pleurésies à liquide clair

- Transsudatif : Insuffisance cardiaque gauche ou globale , Insuffisance

hépatocellulaire, Syndrome néphrotique.

- Exudatif : Causes infectieuses (virus, BK, parasite) ; Néoplasies ( lymphomes,

hémopathies malignes) ; Autres (Traumatisme, Polyarthrite rhumatoïde, Lupus,

Médicament tel que l’Isoniazide )

● Chylothorax avec épanchement pleural liquidien laiteux ou

opalescent.

● Epanchement abondant

Atélectasie d’un poumon, hypoplasie pulmonaire, tumeur intra-thoracique (tératome).

11

II.5. FORMES CLINIQUES

II.5.1 Formes suivant l’origine (6)(10)(11)

►pleurésies purulentes d’origine pulmonaire ou para

pneumonique.

Les pleurésies purulentes d’origine pulmonaire sont les plus fréquentes et

particulièrement celles qui compliquent une pneumonie ou une pneumopathie. Plus

rarement sont en cause :

- une rupture intrapleurale d’un abcès pulmonaire

- une embolie pulmonaire septique

- un cancer pulmonaire surinfecté

- une dilatation des bronches suppurée

- une contusion pulmonaire post-traumatique ou une plaie thoracique.

► Pleurésies purulentes d’origine extrapulmonaire.

Ces pleurésies purulentes d’origine extrapulmonaire sont plus rares. La cause

peut être :

- médiastinale : perforation spontanée de l’œsophage, médiastinite nécrotique

descendante d’origine dentaire ou de la sphère ORL.

- rachidienne : Mal de Pott fistulisé dans la plèvre .

- sous-diaphragmatique : abcès sous-diaphragmatique et péritonite d’origine

diverse ; abcès péricolique sur cancer ou diverticule, infarcissement splénique

suppuré, abcès du foie, perforation d’organe creux .

- rétropéritonéale : pyélonéphrite etc .

- systémique : bactériémie ou septicémie venue ensemencer un épanchement

préexistant.

►pleurésies purulentes d’origine iatrogène (ppi)

Les ppi sont les plus fréquentes après les pp para pneumoniques. Les causes en

sont nombreuses.

- Surinfection des épanchements préexistants :

12

Les surinfections après ponction et/ou drainage pleural peuvent compliquer

toutes les formes d’épanchement. Toutefois, malgré l’extrême fréquence de ces gestes

réalisés en pratique courante, ce type de ppi ne représente que 4% de l’ensemble des pp.

- Pleurésies purulentes et chirurgie thoracique :

La majorité des ppi vient compliquer un geste de chirurgie thoracique (20% de

l’ensemble des pp) : Chirurgie d’exérèse pulmonaire surtout, perforations

instrumentales et chirurgie de l’œsophage. Elles sont plus fréquentes après les

pneumonectomies ( de 2 à 12% des opérés) qu’après les lobectomies ( de 1 à 3% des

opérés)

- Pleurésies purulentes et autres chirurgies.

Plus rarement, les pp compliquent, la chirurgie cardiaque et vasculaire, la

chirurgie abdominale. Moins de 1% des pp sont observées après chirurgie digestive.

Elles sont habituellement la conséquence de collections suppurées sous-

diaphragmatiques.

II.5.2 formes selon les germes en cause (16)(17)(18)

►Pleurésies à streptococcus pneumoniae.

Leur incidence a notablement diminué depuis l’utilisation large des antibiotiques

dans les infections bronchopulmonaires, elles représentent 10 à 20% des empyèmes.

Elles compliquent généralement une pneumopathie communautaire à pneumocoques

dans la quasi totalité des cas.

►Pleurésies à streptococcus autre que pneumoniae :

- Il s’agit essentiellement de streptocoque alpha ou bêta hémolytiques, le plus

souvent du groupe A. Elles compliquent volontiers une pneumopathie sous-jacente,

mais peuvent aussi se révéler d’une affection streptococcique à distance : otite, affection

rhino-pharyngée, notamment chez l’enfant.

- A part, doivent être considérés les entérocoques, notamment le streptocoque

du groupe D. Leur origine digestive rend compte de leur présence dans les empyèmes

venant compliquer la chirurgie gastro-œsophagienne. Ils sont volontiers associés à des

entérobactéries et responsables d’infections au pronostic redoutable.

13

►Pleurésies à staphylocoque.

Il s’agit essentiellement de staphylococcus auréus. Il est important de distinguer

une infection par ce germe, d’une simple souillure à staphylococcus epidermidis lors de

la ponction. Le staphylococcus auréus réalise des pneumopathies nécrosantes, ce qui

explique la fréquence des empyèmes associés.

► Pleurésies à Bacille à Gram Négatif.

Klebsiella pneumoniae, entérocoque, Serratia, E.coli, Protéus, Pseudomonas

aeruginosa sont les plus fréquement responsables des empyèmes contractés en milieu

hospitalier. Cliniquement, il s’agit toujours d’une affection grave. La pneumopathie

sous-jacente pouvant retarder le diagnostic d’empyème.

►Pleurésies à germes anaérobies :

- les germes anaérobies responsables d’empyème chez l’homme sont des

germes endogènes, qui vivent habituellement en commensaux dans les cavités naturelles

( flore bucco-phrayngée, intestinale, génitale, cutanée ). Le point de départ peut être

gynécologique chez la femme, abdominale, endocardique.

- Il existe dans ce cas de nombreux facteurs favorisants (cf interrogatoire).

L’existence d’image pleurale hydroaérique avant toute ponction, traduisant un pyo-

pneumothorax est très évocateur. Les germes les plus fréquemment retrouvés sont :

Bactéroïdes fragilis et mélanogénicus, Fusobactérium nucleatum, peptococcus,

peptostreptococcus.

► Les pp tuberculeuses.

Encore fréquentes dans les pays en voie de développement, il peut s’agir :

− du classique abcès froid pleural associé à un foyer parenchymateux sous-

jacent. La ponction pleurale ramène un pus verdâtre, plus ou moins riche en BK, ou

− des formes plus bruyantes à type de pyopneumothorax par rupture d’une

caverne tuberculeuse.

Les pleurésies sérofibrineuses peuvent exceptionnellement passer à la

purulence ; cette manifestation peut être liée à des ponctions pleurales itératives avec

faute d’asepsie, voire être favorisée par une corticothérapie intempestive.

14

►Pleurésies purulentes mycosiques.

L’aspergillose est la plus fréquente des mycoses à l’origine d’une infection de la

plèvre. L’empyème aspergillaire reste très rare et survient dans deux conditions

particulières, en dehors d’une infection après chirurgie thoracique.

Le plus souvent, l’aspergillus vient se greffer sur des lésions pleurales

séquellaires de pneumothorax thérapeutique pour une tuberculose.

Ailleurs, il s’agit d’une aspergillose invasive survenant chez le sujet immuno-

déprimé, avec localisation pleurale.

─ Cliniquement, on retient l’aspect fréquement « chocolat » du pus pleural,

conséquence de la tendance hémorragique de la cavité pleurale.

─ Radiologiquement, l’aspect épaissi et mamelonné de la plèvre pariétale.

─ Le diagnostic repose sur la sérologie aspergillaire, avec présence de précipitines

sériques et surtout de l’isolement de l’aspergillus dans le pus pleural.

─ Le traitement reste très difficile, l’injection locale d’amphotéricine B ne donnant

que des résultats inconstants et transitoires. Une intervention chirurgicale peut

ultérieurement être discutée devant une organisation des lésions.

►PP parasitaires.

Pp amibiennes : il s’agit des pleurésies siègeant à droite, consécutives à l’éruption

directe dans la plèvre d’un abcès amibien du foie. Cliniquement, l’importance des

signes liés à la localisation hépatique ne doit pas faire méconnaître la localisation

pleurale, annoncée par une douleur basithoracique et une gêne respiratoire. La ponction

ramène du pus « chocolat » amicrobien, ne contenant pas d’amibe, à différencier d’une

simple réaction exsudative de la plèvre au contact d’une hépatite amibienne. Le

diagnostic repose sur le contexte, la localisation hépatique et la sérologie amibienne.

L’évolution a été transformée par l’utilisation du métronidazole (Flagyl), associé à un

geste chirurgical local.

II.5.3 Formes anatomiques (10)(19)(20)

L’enkystement de l’empyème dans une poche pleurale cloisonnée est l’évolution

naturelle de l’infection non traitée de façon correcte initialement. Le problème est

15

essentiellement thérapeutique. Le scanner thoracique pourra compléter les radiographies

dans les cas difficiles où la nature pleurale de l’image peut être discutée.

- La pleurésie postéro inférieure : est le siège habituel de l’enkystement du fait

de la déclivité.

- La pleurésie axillaire : donne une image suspendue dont le diagnostic peut se

poser avec une tumeur.

- La pleurésie inter lobaire : est de diagnostic difficile ; celui-ci repose

essentiellement sur la radiologie. De face, l’opacité est floue, irrégulière, triangulaire ou

quadrangulaire, ou au contraire bien limitée. Le cliché de profil montre l’aspect le plus

évocateur : opacité en fuseau ou en « raquette » à sommet postéro inférieur, se projetant

sur le trajet d’une scissure. Mais l’aspect peut être beaucoup moins typique, posant alors

des problèmes de diagnostic différentiel.

- Les pleurésies diaphragmatiques : ces épanchements purulents se développent

entre la face thoracique du diaphragme et la base du poumon. Leur diagnostic

radiologique est difficile, apprécié par la surélévation de la limite inférieure du poumon

de façon comparative au poumon controlatéral. Parfois mobilisables, ils seront alors

visibles sur un cliché de face en décubitus latéral. Méconnus, ils se fistulisent dans une

bronche de la pyramide basale, ou fusent dans les fosses lombaires ou l’abdomen.

- Les pleurésies médiastinales : collection purulente enkystée entre la plèvre

viscérale qui tapisse la face interne du poumon et la plèvre pariétale qui recouvre la face

externe des organes médiastinaux. Elles sont rares, de diagnostic difficile ; elles

traduisent volontiers la propagation d’une affection du voisinage, oesophagienne

surtout, mais aussi ganglionnaires et bronchiques.

La symptomatologie clinique peut s’enrichir de signes évoquant une atteinte

médiastinale : névralgie phrénique, hoquet, dysphonie et dysphagie. Radiologiquement,

l’aspect le plus évocateur est celui d’une bande opaque, paramédiane, reposant en bas

sur le tiers interne du diaphragme. Les pleurésies médiastinales postérieures et

inférieures se signalent volontiers par une ombre triangulaire à base diaphragmatique

sur les clichés de profil. Le scanner thoracique prend tout son interêt en permettant

d’affirmer la nature pleurale de la collection, et de guider la ponction.

- Pleurésies multiples : Différentes poches peuvent être associées chez le même

malade d’une façon homo ou controlatéral.

16

II.5.4 Formes abatardies (10)(19)(20)(21)

Il faut insister sur ces formes atténuées, très fréquentes et qui sont en général le fait

d’une antibiothérapie préalable insuffisante, ou sur terrains affaiblis (personnes âgées,

sujets immunodéprimés…).

II.6. EVOLUTION ET PRONOSTIC DES PLEURESIES

PUURULENTES .(22)(23)(24)(25)

Dans les pleurésies purulentes, l’évolution et le pronostic vont dépendre de la

qualité de la prise en charge thérapeutique initiale, du statut immunologique de l’hôte,

du type de la bactérie en cause (notamment certains germes banals aérobie, anaérobie et

les bacilles tuberculeux, redoutable infection nosocomiale), de la comorbidité.

- Si le traitement initial est bien conduit, on a le plus souvent une regression de

l’épanchement, avec amendement des signes fonctionnels et infectieux.

- L’évolution peut être défavorable en fonction du terrain, de l’étiologie et surtout

devant une atteinte du poumon sous-jacent. On peut donc voir des séquelles de

pachypleurite, de déformation thoracique. Une fistulisation bronchopleurale peut

survenir, relevée alors par une vomique. La mort est exceptionnelle dans cette

évolution.

17

II-7- TRAITEMENT DES PLEURESIES PURULENTES.

II-7.1. BUT :

Ce traitement, doit être précoce, et a pour but d’évacuer et stériliser la cavité

pleurale. Il comporte plusieurs volets.

II-7.2. MOYENS :

II-7.2.1. Traitement général adapté au terrain. (8)(10)(23)(24)

- rééquilibration hydro-électrolytique et nutritionnelle

- traitement des maladies sous-jacentes (diabète, immunosuppression, soins des

affections bucco-dentaires…)

- apport vitaminique, essentiel chez l’alcoolique (B1, B6, PP)

- apport alimentaire hyperprotéiné

- oxygénothérapie en fonction du résultat des gaz du sang

- nursing.

II-7.2.2. Antibiothérapie (2)(10)(23)

Débutée dès les prélèvements bactériologiques effectués.

- l’antibiothérapie doit être parentérale, bactéricide, probabiliste, adaptée

secondairement en fonction de l’antibiogramme ; elle doit être efficace sur les germes

suspectés et dépend donc des facteurs de risque et du contexte clinique.

- durée du traitement de 6 semaines en moyenne, on dispose actuellement

de nombreuses molécules efficaces, dont le choix peut d’abord se baser sur le contexte

clinique, la présence d’une pneumopathie associée ou de certains signes cliniques

comme l’odeur fétide du liquide qui signe la présence des anaérobies. Mais cette

antibiothérapie doit être adaptée le plus tôt possible en fonction de l’antibiogramme et

les molécules peuvent être :

*Les bêta-lactamines

La pénicilline G injectable en monothérapie est insuffisante pour traiter la

majorité des germes rencontrés. La Pénicilline A (Amoxycilline + acide clavulanique)

est largement utilisée avec de bons résultats.

L’oxacilline est réservée au traitement d’infections staphylococciques à

germes sensibles.

18

Les céphalosporines de 2e ou 3e génération en association aux nitro-imidazolés

sont largement utilisées du fait de leur large spectre.

*Les aminosides.. Leur utilisation ne se conçoit qu’en association, pour

éviter l’émergence de souches résistantes.

*Les nouvelles quinolones. Les fluoroquinolones manquent d'efficacité

sur les streptocoques. Elles ne sont donc indiquées qu’après un antibiogramme.

*Les nitro-imidazolés, essentiellement le métronidazole, ont prouvé leur

efficacité dans le traitement des empyèmes à anaérobies.

*Les lincosanides (clindamycine) ont une bonne activité sur les germes

anaérobies, surtout ceux liés aux pneumopathies de déglutition.

Les cyclines peuvent aussi être utilisées en fonction de l’antibiogramme.

*La polychimiothérapie contre la tuberculose doit être systématique dès

le diagnostic posé.

II-7.2.3. Kinésithérapie respiratoire (23)(25)(26)(27)

C’est une partie du traitement qui doit être mise en route de manière impérative et

précoce, pour limiter les différentes séquelles fonctionnelles. Elle a pour but :

- De faciliter le drainage bronchique et permettre une meilleure oxygénation

alvéolaire, donc une bonne hématose

- De favoriser la réexpansion pulmonaire

- D’assurer la rééducation des muscles respiratoires qui est capitale

II-7.2.4.Traitements chirurgicaux en fonction du stade évolutif

Ces traitements chirurgicaux visent à évacuer le pus et à effacer la cavité pleurale.

Les méthodes sont nombreuses et leur complexité va croissante, ce d’autant que

certaines variantes existent de part et d’autre de l’Atlantique.

a) L’évacuation du pus pleural

▪ Drainage à thorax fermé :

Le drainage pleural est le premier geste à réaliser devant toute pp et ce, quelle

qu’en soit l’étiologie. La mise en place d’un drainage pleural n’est pas un geste réservé

au seul chirurgien. Notons que la mise en place d’un drain peut parfois créer des

incidents si l’opérateur est maladroit.

19

.

– Drainages pleuraux « classiques » (28)(29)

Il est généralement conseillé de mettre en place un drain de gros calibre (Ch de 36 à 40),

en position déclive et raccordé à un système antireflux (bocal ou Pleurevact).

Epanchements (A) libre et (B) cloisonné

Photo 3 : Mise en place d’un drain pleural à thorax fermé (Réf EMC)

– Drainages pleuraux « radioguidés » (30)(31)

La mise en place de drains sous contrôle radiologique (échographie, tomodensitométrie

ou fluoroscopie) permet d’assurer leur position à l’intérieur des poches délimitées par

les cloisonnements. Les drains utilisés sont de petit calibre (Charrière de 8 à 16) et sont

de ce fait bien tolérés. Ces techniques de drainage radioguidé permettent de poser

simultanément plusieurs drains quand il existe plusieurs poches. Ils sont rincés au sérum

physiologique deux ou trois fois par jour afin de maintenir leur perméabilité.

20

– Drainage et fibrinolytiques intrapleuraux (32)(33)(34)

Les fibrinolytiques utilisés sont la streptokinase et l’urokinase. La streptokinase a

été utilisée pour la première fois il y a plus de 50 ans puis abandonnée du fait de ses

effets secondaires. Elle est réutilisée depuis plus de 20 ans, sous une forme purifiée.

Ces deux enzymes sont un puissant activateur du plasminogène et conduisent à la

plasmine, enzyme « trypsine-like » qui dégrade la fibrine, le fibrinogène et d’autres

molécules apparentées.

Le protocole d’utilisation est très variable selon les auteurs. Debesse préconise

qu’après avoir contrôlé la bonne position du drain, par une radiographie thoracique de

face et de profil, les injections de fibrinolytique sont commencées : un tiers d’ampoule

de streptokinase (250 000 UI) dilué dans 15 à 20 mL de sérum physiologique. Une fois

la solution injectée par le drain, celui-ci est clampé pendant 2 à 3 heures. La manoeuvre

est répétée trois fois par jour ou au minimum matin et soir (le reste de l’ampoule

conservé à + 4° étant réutilisé). Quand il est déclampé, le drain est toujours mis en

aspiration. Les périodes d’utilisation sont en général très courtes (21).

▪ Drainage à thorax ouvert

En fait, les vraies techniques de drainage à « thorax ouvert » sont indiquées dans

les stades II et les stades III à leur début, quand la réexpansion du poumon peut encore

être espérée. Nécessitant une thoracotomie sous anesthésie générale, elles ont vu leurs

indications se raréfier grâce à l’usage des fibrinolytiques.

─ « Open-drainage » ou pleurotomie à ciel ouvert par

thoracotomie (2) (35)(36)

On entre ainsi dans la PP qui est évacuée de ses débris fibrinopurulents. Les

cloisonnements sont effondrés. Une toilette complète de la cavité pleurale suppurée est

ainsi réalisée. L’inconvénient de cette technique qui est sensée éviter une décortication

est de justement nécessiter parfois cette décortication dans le même temps opératoire,

mais peu de données chiffrées existent à ce propos. À l’occasion de cette mini

thoracotomie, est souvent réalisée une résection partielle de la côte la plus déclive lors

de l’abord de la cavité.

21

─ Pleurotomie à ciel ouvert par vidéothoracoscopie (19)(37)(38)

▫ Par pleuroscopie, cette technique permet avant tout de mieux comprendre

les raisons rendant les PP résistantes au drainage : nécrose pulmonaire, corps étranger

intrapleural, cause extrapulmonaire etc.

▫ Par vidéothoracoscopie(39)(40), cette technique nécessite une anesthésie

générale, pas toujours anodine chez un sujet débilité et habituellement proposée après

échec des drainages. Elle est alors destinée à remplacer la thoracotomie. Elle permet

d’évacuer les débris fibrinopurulents, de décloisonner les poches pleurales et de réaliser

un nettoyage complet de la cavité.

Photo 4 : Décortication viscérale sous vidéothoracoscopie ( Réf EMC )

─ Thoracotostomie-fenestration (41)(42)(43)

L’intervention consiste à réséquer sous anesthésie générale la paroi thoracique

en regard de la « poche suppurée résiduelle » (en excisant deux ou trois fragments

costaux et les espaces intercostaux intermédiaires), à nettoyer la cavité et à suturer la

peau à la pachypleurite endothoracique. En postpneumonectomie, la « fenestration » est

volontiers réalisée dans le creux axillaire. La cavité est ensuite traitée par des

22

pansements quotidiens pour une durée de plusieurs semaines ou mois. Un certain

nombre de fistules bronchiques cicatrisent spontanément par cette seule technique. On

peut, une fois la stérilisation de la poche et une bonne granulation endothoracique

obtenues, essayer de refermer la paroi cutanéomusculaire après avoir rempli la cavité

d’une solution d’antibiotiques, mais les échecs sont fréquents.

A. Après résection d’une fenêtre costo-intercostale

et de la pachypleurite pariétale, invagination de

la peau vers la cavité pleurale.

B. Détail de la coupe de la thoracostomie :

1. Plèvre pariétale

2. Pachypleurite viscérale

3. Suture des angles en recouvrant les

sections costales

4. Peau rabattue

5. Fixation au plan intercostal profond et à

la pachypleurite

6. Diaphragme

Photo 5 : Thoracotostomie avec fenêtre costo-intercostale (Réf EMC )

23

b) Effacement des cavités résiduelles (20)(38)(44)(45)

Habituellement, après évacuation du pus, une cavité résiduelle va granuler, se

rétracter et disparaître par cicatrisation. La poche pleurale ne peut disparaître à l’état

normal que si le poumon se réexpand et revient complètement à la paroi. Si le poumon

est prisonnier d’une gangue fibreuse, trois solutions s’offrent schématiquement :

▪ La décortication (19)(45)(46)(47)

Décortiquer signifie étymologiquement «débarrasser de son écorce».

Décortiquer consiste donc à débarrasser le poumon de la gangue fibreuse qui l’enserre

et le comprime sur le médiastin.

Elle peut se réaliser soit à poche ouverte (technique standard), soit à poche

fermée. C’est une intervention sous AG, très hémorragique et demande une bonne

préparation du patient. La cavité pleurale doit être abordée dans le 5e espace

intercostal, au bord supérieur de la 6e côte, par une large thoracotomie postérolatérale.

Pour la décortication à poche fermée, l’excision en bloc de la poche, encore

appelée « empyèmectomie » est la technique préconisée par Weinberg. Préparation,

installation du malade et voie d’abord sont les mêmes. L’avantage de cette technique est

de ne jamais entrer en contact avec le contenu potentiellement septique de la poche.

Son principal inconvénient est qu’elle est difficile à réaliser, sauf pour les chirurgiens

ayant déjà une solide expérience de la décortication.

Selon l’état du poumon sous-jacent, des gestes d’exérèse peuvent être

nécessaires et compléter la décortication.

Pour pouvoir parler de décortication et non de déloculation, il faut que le délai

d’évolution soit supérieur à 3 mois après installation de la suppuration.

▪ La thoracoplastie(48)(49)(50)

Elle consiste en l’ablation sous périostée d’au moins 3 côtes. Ainsi, la paroi

thoracique perd de sa rigidité et s’affaisse au bord de la poche ou elle est maintenue

accolée par l’aspiration du drainage. Cette paroi va se rigidifier en se réossifiant à partir

du lit périosté qui n’a pas été enlevé.

▪ La myoplastie (49)(50)

La myoplastie consiste à combler la cavité pleurale résiduelle avec les muscles de

la paroi thoracique. Ces muscles permettent aussi de colmater les fistules bronchiques.

24

II-7.2.5. Gestes chirurgicaux associés

■ Traitement des fistules bronchiques (19)(48)(49)(50)

Dans de très nombreux cas, les fistules sont traitées à l’occasion des techniques

de myoplastie ou de thoracoplastie visant à effacer la cavité résiduelle. Certaines

techniques font appel à divers modes d’encollage sous endoscopie bronchique.

■ Traitement des pathologies pulmonaires associées (51)(52)(53)(54)

La PP est guérie et la pathologie pulmonaire lui ayant donné naissance doit être

opérée (dilatation des bronches…).

■ Traitement des pathologies extrapulmonaires associées (44)(52)(53)(54)

Les PP d’origine sous-diaphragmatique nécessitent pour guérir le traitement de

leur cause, repoussant les problèmes chirurgicaux vers d’autres spécialités.

II-7.3 Le choix du traitement

Les indications thérapeutiques des pp, sont fonction de leur stade évolutif et de

la composition du plateau technique en ce qui concerne la prise en charge chirurgicale.

Mais la stérilisation du foyer infectieux par un antibiotique est systématique.

II-7.4. Surveillance (23)(24)(51)(52)

- Sur la pancarte, on doit observer et marquer quotidiennement, la température

du malade, la quantité et la qualité du liquide de drainage

- La perméabilité du drain

- Les examens de laboratoire (NFS, CRP, Gaz du sang) doivent être repétés

plusieurs fois par semaine si possible

- Les radiographies du thorax de face et de profil doivent être répétées afin de

mieux suivre l’évolution du liquide pleural et repositionner le drain par rapport

au niveau du liquide pleural

- Une épreuve fonctionnelle respiratoire doit être envisagée pendant le séjour et

avant la sortie du patient de l’hôpital.

DEUXIEME PARTIE

NOTRE ETUDE

25

I- PATIENTS ET METHODES

I-1. Cadre d’étude

a) Le service

L’USFR de chirurgie thoracique partage avec l’USFR de chirurgie cardiaque et

vasculaire, le même local situé au deuxième étage du grand bâtiment du CHU-JRA, à

l’extrémité droite du couloir.

Ce service comporte 10 chambres d’hospitalisation divisée en IV catégories

- la catégorie I compte 04 cabines payantes individuelles avec douche et WC.

- la catégorie II comporte 02 salles à 03 lits chacune

- la III avec 02 salles à 05 lits chacune

- la IV catégorie avec 02 salles d’une capacité de 10 lits chacune.

Soit une capacité totale d’accueil de 40 malades pour les 40 lits. Les installations

sanitaires communes sont prévues pour les malades des trois dernières catégories.

Le service compte aussi, une salle des soins, un sécrétariat, une salle de garde et quatre

bureaux des médecins.

Au premier étage se trouvent deux services de réanimation chirurgicale d’une

capacité de 20 lits chacun.

Le quartier opératoire situé en face des services de réanimation, comporte

plusieurs salles dont la numéro 06 est réservée au service de chirurgie thoracique et

cardio-vasculaire.

b) Le personnel

Nous avons quatre médecins spécialistes, deux internes qualifiants de chirurgie

générale, deux médecins généralistes, une infirmière major de service, quatre infirmiers,

une sécrétaire et deux personnels d’appui.

c) Les équipements

Les bilans radiologiques et échographiques sont en grande majorité effectués

dans le service d’imagerie de l’HJRA, ou à l’HJRB où sont réalisé d’autres explorations

telle que la fibroscopie, l’EFR et la biopsie pleurale. Le Scanner est effectué soit au

26

Centre Hospitalier de Soavinandrina, soit à la polyclinic d’Ilafy. Les examens de

laboratoire sont réalisés à l’HJRA pour la plupart et rarement à l’Institut Pasteur de

Madagascar.

I-2. Méthodes d’étude

a) But

Notre étude décrit les aspects épidémiologiques, cliniques, étiologiques,

thérapeutiques et évolutifs des pleurésies purulentes dans le service de chirurgie

thoracique du CHU-JRA.

Il s’agit d’une étude à la fois rétrospective et prospective allant du 1er janvier

2003 au 31 août 2007, soit 56 mois. Elle a porté sur un échantillon de patients admis

dans le service et traités pour pleurésie.

b) Critères d’inclusion

- Tout patient âgé de plus de 15 ans vu et traité, avec comme diagnostic de sortie :

pleurésie purulente

- Dossiers complets des patients comprenant au minimum une radiographie du

thorax, une observation médicale et une fiche thérapeutique.

- Le retrait d’un pus franc du thorax, soit par ponction pleurale, soit par drainage

c) Critères d’exclusion

- Tout dossier clinique incomplet

- Nature du liquide de ponction et/ou drainage non précisée

d) Paramètres de l’étude

Plusieurs paramètres ont été étudiés afin de répondre à nos objectifs

▪ Les paramètres épidémiologiques

- l’âge

- le genre

- la région d’origine

27

- la situation socio-économique

- les modalités d’admission dans le service

▪ Les facteurs de risque et le terrain

- alcoolisme

- tabagisme

- associations morbides

- durée de la maladie

- évaluation biologique

▪ Les paramètres cliniques

- le motif d’entrée

- les signes cliniques (déformation thoracique, dyspnée, toux, douleur

thoracique, fièvre, syndrôme pleural)

▪ Les données bactériologiques et recherche des BAAR

Recueillies à partir du pus de la première ponction pleurale et sur les crachats

▪ les données de l’imagerie

- Radiologie (abondance des épanchements, localisation des épanchements et les

lésions associées)

- Les données scannographiques et de la fibroscopie bronchique

▪ les aspects thérapeutiques

- les traitements avant l’hospitalisation

- les traitements médicamenteux

- les techniques et indications des différents aspects chirurgicaux

▪ Durée du séjour hospitalier

28

▪ Evolution

- guérison avec réexpansion du poumon et contrôle de l’infection

- décès

- perdu de vue.

▪ Diagnostic de sortie

e) Matériel d’étude

Le logiciel EXCEL nous a servi au recueil des données ainsi qu’au tracé des

graphiques. Pour l’analyse statistique, nous nous sommes aidés du logiciel Epi-info

version 6.04b.fr élaboré par CDC (Center of Disease Control) de l’OMS (Organisation

Mondiale de la Santé).

29

II- RESULTATS

Pendant notre période d’étude, les patients admis dans l’USFR de chirurgie

thoracique et cardio-vasculaire étaient au nombre de 1755, dont 58 étaient inclus dans

notre étude soit une prévalence de 3,30%.

La moyenne d’âge des patients était de 36,8 ans avec des extrêmes allant de 16

ans à 71 ans

Le sexe ratio était de 2.86, donc 3 hommes pour une femme.

II-1 Aspects épidémiologiques

a) L’âge

Tableau 1 : Répartition des pleurésies purulentes selon l’âge

Tranche d’âge (année) Effectif Pourcentage (%)

16 – 25 ans

26 – 35 ans

36 – 45 ans

46 – 55 ans

56 – 65 ans

66 – 75 ans

15

13

16

7

6

1

25,9

22,4

27,6

12,1

10,3

1,7

Total 58 100

30

25.922.4

12.1 10.3

1.7

27.6

0

5

10

15

20

25

30

16- 25ans

26- 35ans

36- 45ans

46- 55ans

56- 65ans

66- 75ans

Tranche d'âge (année)

Pour

cent

age

(%)

Pourcentage

Figure 1 : Répartition des pleurésies purulentes selon l’âge

L’âge des patients de notre série variait entre 16 ans et 71 ans, avec une

moyenne d’âge de 37,8 ans.

31

b) Le sexe

Tableau 2 : Répartition des patients selon le sexe

Sexe Effectif Pourcentage (%)

Masculin

Féminin

43

15

74,13

25,87

Total 58 100

74,13%

25,87%

MasculinFéminin

Figure 2 : Répartition des patients selon le sexe

32

c) Région d’origine

Tableau 3 : Répartition des patients selon leurs régions d’origine

Région d’origine Effectif Pourcentage (%)

Analamanga 50 86,2

Autres régions 8 13,8

Total 58 100

86.20%

13.80%

Analamanga

Autres

Figure 3 : Répartition des patients selon leurs régions d’origine

33

d) Situation socio-économique

Tableau 4 : Répartition des patients selon leur situation socio-économique

Revenu salarial Effectif Pourcentage (%)

Faible revenu 30 51,7

Moyen et fort revenu 17 29,3

Indéterminé 11 19,0

Total 58 100

29.3

19

51.7

010

203040

5060

Faible Moyen et fort Indéterminé

Revenu salarial

Po

urc

enta

ge

(%)

FaibleMoyen et fortIndéterminé

Figure 4 : Répartition des malades selon leur situation socio-économique

34

e) Modalité d’admission dans le service

Tableau 5 : Répartition des patients selon le service d’origine

Service d’origine Effectif Pourcentage (%)

Service des Urgences 36 62,1

Médecine interne 15 25,9

Entrant direct 7 12,0

Total 58 100

62.1

25.9

12

0

10

20

30

40

50

60

70

Urgences Médecine interne Entrant direct

Service d'origine

Po

urc

en

tag

e (

%)

pourcentage

Figure 5 : Répartition des patients selon le service d’origine

35

II-2. Les aspects selon le terrain

a) Facteurs de risques et associations morbides

Tableau 6 : Répartition selon les facteurs de risque et association morbide

Facteurs de risque Effectif Pourcentage (%)

comorbidité

Alcool 16 27,6

Tabac 9 15,5

Diabète 2 3,4

Infection ORL 3 5,2

Chirurgie thoracique 2 3,2

Insuffisance cardiaque 1 1,7

Traumatisme du thorax 4 6,8

BPCO 6 10,3

NB : Un patient peut présenter plusieurs facteurs de risques, voire une association

morbide. Par exemple, l’association d’une BPCO, de tabagisme et une infection ORL

ou stomatologique est possible.

36

27.6

15.5

3.45.2

3.21.7

6.8

10.3

0

5

10

15

20

25

30

Facteurs de risque et comorbidité

Pour

cent

age

(%)

AlcoolTabacDiabèteInfection ORLChirurgie thoraciqueInsuffisance cardiaqueTraumatisme du thoraxBPCO

Figure 6 : Répartition selon les facteurs de risque et association morbide

37

b) Durée d’évolution de la maladie

Tableau 7 : Répartition des patients selon la durée d’évolution de la maladie

Durée de la maladie Effectif Pourcentage (%)

0 – 30 jours 27 46,6

31 – 60 jours 7 12,1

61 − 90 jours 7 12,1

91 − 120 jours 7 12,1

Plus de 121 jours 4 6,9

Indéterminée 6 10,3

Total 58 100

05

101520253035404550

[0-30

]

[31-60

]

[61-90

]

[91-12

0]

Plus de

121

Indéte

rminé

e

Intervalle d'évolution de la maladie

Pour

cent

age

(%) [0-30]

[31-60][61-90][91-120]Plus de 121Indéterminée

Figure 7 : Répartition des patients selon la durée d’évolution de la maladie

38

c) Evaluation biologique des patients

Tableau 8 : Evaluation des perturbations biologiques

Eléments biologiques Effectif Pourcentage (%)

Anémie 16 27,6

Hyperleucocytose 33 56,9

Leucopénie 3 5,1

VSH 37 63,8

27.6

56.9

5.1

63.8

010203040506070

Anémie

Hyperl

eucocy

tose

Leuc

opénie

VSH

Perturbations biologiques observées

Pour

cent

age

(%)

AnémieHyperleucocytoseLeucopénieVSH

Figure 8 : Evaluation des perturbations biologiques

NB : Dans la série, certains patients présentaient plusieurs modifications biologiques

associées (Exemple : il n’était pas rare de voir une anémie avec hyperleucocytose

associée à une VSH accélérée)

39

II-3 Les aspects cliniques observés

a- Selon le motif d’entrée

Tableau 9 : Répartition des patients selon le motif d’entrée

Motif d’entrée Effectif Pourcentage (%)

Dyspnée sévère 41 70,7

Dyspnée modérée 5 8,6

Toux 5 8,6

Douleur thoracique 7 12,1

Total 58 100

70.7

8.6 8.6 12.1

01020304050607080

Dyspn

ée sé

vère

Dyspn

ée m

odéré

eTou

x

Douleu

r thora

cique

Motif d'entrée

Pour

cent

age

(%)

Dyspnée sévèreDyspnée modéréeTouxDouleur thoracique

Figure 9 : Répartition des patients selon le motif d’entrée

40

b- Les principaux signes cliniques rencontrés

Tableau 10 : Répartition des signes cliniques fréquents

Signes cliniques Effectif Pourcentage (%)

Déformation thorax 8 13,8

Amaigrissement 21 36,2

Fièvre 32 55,2

Toux 46 79,3

Dyspnée 45 77,6

Douleur thoracique 40 69,0

Syndrôme pleural liquidien 39 67,2

13.8

36.2

55.2

79.3 77.669 67.2

0102030405060708090

Déform

ation

thora

cique

Amaigris

semen

t

Fièvre

Toux

Dyspn

ée

Douleu

r thora

cique

Synd p

leural

liquid

ien

Signes cliniques fréquents

Pour

cent

age

(%)

pourcentage

Figure 10 : Répartition des signes cliniques fréquents

41

II-4 Les données bactériologiques

a- Dans le pus pleural

Tableau 11 : Répartition des germes isolés dans le pus pleural

Germes du pus pleural Effectif Pourcentage

BGN

Staphylocoque

Streptocoque

Pneumocoque

Liquide stérile

12

05

05

02

02

20,7

8,6

8,6

3,4

3,4

Dans notre série, 21 patients ont pu effectuer une recherche bactériologique. Nous

avons noté 05 cas d’association des germes ( 02 cas de BGN + Streptocoque ; 1 cas de

BGN + Pneumocoque ; 1 cas de BGN + Staphylocoque ; 1 cas de BGN + BK)

20.7

8.6 8.6

3.4 3.4

0

5

10

15

20

25

BGN

Staphy

locoq

ue

Strepto

coqu

e

Pneum

ocoq

ueStér

ile

Germes du liquide de ponction

Pour

cent

age

(%)

Pourcentage

Figure 11 : Répartition des germes isolés dans le pus pleural

42

b) Recherche de BAAR dans les crachats

L’examen des crachats à la recherche des Bacilles Acido-Alcoolo-Résistant était

positif chez trois de nos patients.

II-5 Les données de l’imagerie

a) L’examen des clichés radiologiques

Tous nos patients ont pu efectuer au moins un cliché radiologique du thorax.

► Selon l’abondance de l’épanchement

Tableau 12 : Aspects radiologiques selon l’abondance des épanchements

Abondance Effectif Pourcentage (%)

Petite abondance

Moyenne abondance

Grande abondance

5

19

34

8,6

38,8

58,6

Total 58 100

58,6%

8,6%

32,8%

PetiteMoyenneGrande

Figure 12 : Aspects radiologiques selon l’abondance des épanchements

43

► Selon la topographie de l’épanchement

Tableau 13 : Répartition de l’épanchement selon la localisation

Topographie Effectif Pourcentage (%)

Droite

Gauche

Bilatérale

29

27

2

50,0

46,6

3,4

Total 58 100

46,6%

3,4%

50%

DroiteGaucheBilatérale

Figure 13 : Répartition de l’épanchement selon la localisation

44

► Selon la lésion associeé

Tableau 14 : Répartition des lésions radiologiques associées

Lésions associées Effectif Pourcentage (%)

Pneumothorax

Pachypleurite

Décollement pleural

Atteinte du parenchyme

Rétraction costale

6

4

9

7

2

10,3

6,9

15,5

12,1

3,4

10.3

6.9

15.5

12.1

3.4

02468

10121416

Pou

rcen

tage

(%)

Pneum

othora

x

Pachyp

leurite

Décolle

ment p

leural

Atteint

e du p

arenc

hyme

Rétract

ion co

stale

Lésions associées

Pourcentage

Figure 14 : Répartition des lésions radiologiques associées

45

b- Les autres examens

La tomodensitométrie et fibroscopie bronchique

La TDM n’a été réalisée que chez quatre de nos patients. Chez deux de ces

patients des images de cloisonnement était évidentes, alors que chez un autre patient,

elle montrait une tumeur pleurale gauche.

La fibroscopie bronchique a été également réalisée chez deux de nos patients

dans le bilan étiologique. Le résultat était normal chez chacun des patients.

II-6 Les aspects thérapeutiques

a) Traitement reçu avant l’admission dans le service de

chirurgie

Tableau 15 : Répartition des traitements avant la chirurgie

Traitement avant la

chirurgie

Effectif Pourcentage (%)

Antibiotiques

Ponction répétée

Drainage classique

Pas de traitement

24

8

6

20

41,4

13,5

10,3

34,5

Total 58 100

NB : Certains de nos patients avaient reçu avant leur hospitalisation plusieurs

traitements successifs. Lorsqu’il s’agissait d’une admission pour drainage après échec

d’une antibiothérapie avec ponction évacuatrice, seule la ponction était notée comme

traitement antérieur. De même lorsqu’il s’agissait d’une réadmission pour échec d’un

drainage, seul le drainage était pris comme traitement antérieur. Parmi les antibiotiques

n’étaient pas inclus les antituberculeux.

46

13.810.3

34.541.4

05

1015202530354045

Antibio

tique

s

Poncti

on

Draina

ge

Pas de

traite

ment

Traitement antérieur

Pour

cent

age

(%)

Pourcentage

Figure 15 : Répartition des traitements avant la chirurgie

47

b) Les antibiotiques utilisés

Tableau 16 : Répartition des traitements antibiotiques pendant l’hospitalisasion

Antibiotiques Effectif Pourcentage (%)

Bêtalactamines

Lincosamides

Quinolones

Aminosides

Macrolides

Nitro-imidazolés

Cyclines

Anti-tuberculeux

Phénicolés

33

6

14

11

5

38

4

12

4

56,9

10,3

24,1

19,0

8,6

65,5

6,9

20,7

6,9

56.9

10.3

24.119

8.6

65.5

6.9

010203040506070

Bêtalac

tamines

Linco

samides

Quinolo

nes

Aminosid

es

Macrolid

es

Nitro-im

idazo

lés

Cyclin

es

Antibiotiques utilisés pendant le séjour hospitalier

Pour

cent

age

(%)

Pourcentage

Figure 16 : Répartition des traitements antibiotiques pendant l’hospitalisation

Notons que chaque patient de la série recevait à l’entrée une antibiothérapie probabiliste

aussitôt le prélèvement du liquide pleural effectué. Ce traitement était ensuite adapté en

fonction des germes responsables ou de l’antibiogramme pour quelques rares cas (13

antibiogrammes seulement effectués).

48

c) Les techniques chirurgicales adoptées

Tableau 17 : Répartition des techniques chirurgicales adoptées

Techniques chirurgicales

utilisées

Effectif Pourcentage (%)

Drainage classique

Drainage à thorax ouvert

Décortication Pleurale

54

4

6

93,1

6,9

10,3

.

93.1

6.9 10.3

0102030405060708090

100

Drainageclassique

Drainage àthorax ouvert

Décorticationpleurale

Techniques chirurgicales utilisées

Pou

rcen

tage

(%)

Pourcentage

Figure 17 : Répartition des techniques chirurgicales réalisées

Il faut également noter qu’à chaque traitement chirurgical était associée une

kinésithérapie respiratoire pour favoriser l’expansion pulmonaire et le drainage

bronchique.

49

II-7 Durée du drainage de nos patients

Tableau 18 : Répartition de la durée du drainage de nos patients

Durée du drainage Effectif Pourcentage (%)

4- 10 jours

11- 15 jours

16- 20 jours

21- 25 jours

26- 49 jours

Sup à 50jours

Indéterminée

12

22

7

3

5

2

7

20,6

38

12,1

5,2

8,5

3,4

12,1

Total 58 100

20.6

38

12.1

5.28.5

3.4

12.1

05

10152025303540

0-10 j

ours

11-15

jours

16-20

jours

21-25

jours

26-49

jours

Sup à 5

0 jou

rs

Indéte

rminé

e

Durée du drainage

Pour

cent

age

(%)

Pourcentage

Figure 18 : Répartition de la durée du drainage des patients

50

II-8 Durée de séjour d’hospitalisation après chirurgie

Tableau 19 : Répartition de la durée d’hospitalisation en fonction des techniques

chirurgicales utilisées

Durée de

l’hospitalisation

Drainage

Standard

Décortication Drainage à

thorax ouvert

Effectif

0-7 jours

8-14 jours

15-21 jours

22-28 jours

29-49 jours

Sup à 50 jours

6

13

19

6

2

2

-

1

3

1

1

0

-

-

1

-

1

2

6

14

23

7

4

4

10.3

24.1

39.7

12.16.9 6.9

05

1015202530354045

0-7 jours 8-14jours

15-21jours

22-28jours

29-49jours

Sup à 50jours

Durée du séjour hospitalier

Pour

cent

age

(%)

Pourcentage

Figure 19 :Répartition de la durée d’hospitalisation

51

II-9 Aspects évolutifs des patients

Tableau 20 : Répartition des différentes évolutions

Evolution Effectif Pourcentage (%)

Bonne évolution

Echec

Indéterminée

44

2

12

76

3,4

20,6

Total 58 100

3.4

20.6

76

BonneEchecIndéterminée

Figure 20 : Répartition des différentes évolutions

52

II-10 Aspects étiologiques

Tableau 21 : Répartition des étiologies des pleurésies purulentes

Diagnostic étiologique Effectif Pourcentage (%)

Parapneumonique

Tuberculose

Post-traumatique

Cancer pulmonaire

Extrapulmonaire

Iatrogène

Indéterminé

26

11

4

2

5

3

7

44,8

19,0

6,9

3,4

8,6

5,2

12,1

Total 58 100

44.8

19

6.93.4

8.65.2

12.1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Etiologies des pleurésies purulentes

Pour

cent

age

(%) Parapneumonique

TuberculoseTraumatismeCancer pulmonaireExtrapulmonaireIatrogèneIndéterminée

Figure 21 : Répartition des étiologies des pleurésies purulentes

53

A : Epanchement pleural droit de moyenne abondance, en incidence de face

B C

B : Epanchement pleural de grande abondance, vue de profil.

C : Epanchement pleural bilatéral (grande abondance à droite et petite abondance

à gauche) vu en incidence de face.

Photo 6 : Radoigraphies pulmonaires (Réalisées au CHU-JRA)

54

Photo 7 : Scanner thoracique montrant un épanchement pleural liquidien gauche

de moyenne abondance (Réalisé à la Polyclinique d’ILAFY)

TROISIEME PARTIE

COMMENTAIRES ET DISCUSSION

55

Notre étude s’étend du 1er janvier 2003 au 31 août 2007, soit une période de 56

mois. Elle porte sur un effectif de 58 patients, ayant été hospitalisés dans l’USFR de

chirurgie thoracique, pour pleurésie purulente.

I- SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE

I-1 La prévalence

Durant notre période d’étude, 58 patients ont été retenus en fonction des critères

d’exclusion et d’inclusion. Un total de 1755 malades hospitalisés dans le service a été

repertorié à la même période, soit une prévalence de 3,30%.

Ce résultat est légèrement inférieur à celui d’une étude faite à l’hôpital du Point

G, à Bamako (MALI) par DIALLO et collaborateurs en 2003, où la prévalence était de

3,96% (55). Mais leur étude, étendue entre 1998 et 2002, avait montré une forte

prévalence du VIH dans la série, pouvant expliquer ce décalage. Nous déplorons

l’abscence des examens sérologiques VIH chez nos patients durant leur séjour dans le

service.

Dans une autre étude réalisée à Antananarivo (MADAGASCAR) en 2002,

SIGAM et collaborateurs avaient noté une prévalence de 10% (56), ce qui est largement

au dessus de notre résultat. Cette différence peut s’expliquer par le fait que les patients

de tout âge étaient inclus dans leur série.

Mais, la faible prévalence observée dans notre étude pourrait être trompeuse, car

nous savons que bon nombre de personnes dans les pays en voie de développement ont

encore la hantise de consulter des médecins au profit des tradipraticiens. Mais restons

optimistes en croyant que ce résultat est la preuve du bon usage des antibiotiques par

nos praticiens.

I-2 L’âge

L’âge moyen de nos patients était de 36.8 ans.avec des extrêmes de 16 et 71 ans.

Le tableau n°1 nous indique que la tranche d’âge la plus touchée était celle de 35 à 45

ans. Elle représente 27,6% de notre population d’étude. Toujours dans ce tableau, on

peut observer en général, que la population la plus affectée est relativement jeune, soit

25,9% pour la tranche d’âge de 16 à 25 ans et 22, 4% pour la tranche d’âge de 26 à 35

ans.

56

Ces résultats sont bien loin de ceux rapportés par FANEVA et collaborateurs,

qui avaient noté 22,42% de patients dont l’âge variait entre 15 et 40 ans. Ceci du fait

que les enfants étaient inclus dans leur étude, réalisée à Antananarivo

(MADAGASCAR) en 2002 (57).

Mais, si nous considérons les adultes retenus dans sa série, la tranche d’âge de

15 à 40 ans représentera 66,6% de sa population d’étude, donc très proche de nos

résultats si la même tranche d’âge est prise en compte dans notre série. Par ailleurs,

nous notons un écart considérable avec les résultats d’une recherche portant sur 82 cas

de pleurésies purulentes, effectuée en Espagne par Alfageme et collaborateurs en 1993

(58). Ces auteurs avaient noté une grande fréquence au dessus de 55 ans. La différence

peut s’expliquer par :

* D’une part, nos résultats peuvent être dûs au fait que, dans les pays en voie de

développement, dont Madagascar, la population la plus active est jeune et est la plus

concernée par les infections respiratoires, la tuberculose pulmonaire et aussi les

traumatismes du thorax, causes des pleurésies. Lorsque ces pleurésies sont négligées,

elles évoluent vers la purulence.

* D’autre part, la différence avec les résultats obtenus en Espagne serait le fait

que la plupart des patients de son échantillon était porteur d’un cancer dont la fréquence

augmente avec l’âge.

I-3 Le sexe

Dans le tableau n°2 de notre étude, le sexe masculin était le plus affecté par les

pleurésies purulentes, avec un effectif de 43 patients, soit un ratio H/F de 2,38. Cette

forte prédominance masculine avait été noté par FANEVA et collaborateurs avec un

ratio de 3 dans leur étude (57). D’autres études Africaines (59)(60)(61) et européennes

(62) ont toujours montré une prédominance masculine.

Ces résultats pourraient s’expliquer par le fait que les hommes sont les plus

exposés aux différents facteurs de risque que sont le tabagisme et l’alcoolisme.

Mais dans l’étude de RAMUS et coll les femmes étaient les plus touchées, avec

une très grande proportion des pleurésies d’origine néoplasique (62).

57

I-4 L’origine

Dans notre série, les résultats rapportent que 50 de nos patients habitaient

Antananarivo (région d’Analamanga), soit 86,2% de notre effectif, contre seulement

13,8 en dehors de l’agglomération. Ce résultat est très proche de celui de FANEVA qui

avait rapporté dans son étude, que 75% de son effectif habitaient la ville d’Antananarivo

(57).

Ces résultats peuvent trouver leur explication dans le fait que, dans des grandes

agglomérations dont Antananarivo, les facteurs de risque tels que la pollution

atmosphérique, la promiscuité dans certaines habitations et/ou dans les lieux de travail,

sont au premier rang dans la genèse des infections respiratoires. De plus, les populations

en milieu rural consulteraient en premier les tradi-praticiens au détriment des médecins.

Ce résultat, peut aussi indiquer nos limites dans le recrutement des patients, car

l’éloignement géographique des populations rurales de notre hôpital, pourrait justifier

cette sous-estimation des ruraux, porteurs de pleurésie purulente.

I-5 La situation socio-économique

La population à faible revenu salarial (ouvriers, paysans, agents d’entretien,

petits commerçants) était la plus affectée avec 51,7%. Cependant aucune classe sociale

n’est épargnée,mais dans des proportions plus faibles. Notre observation se dissocie de

celle faite par FANEVA, qui avait trouvé un pourcentage plus bas, soit 14% de cette

classe sociale (57).

Même si cette différence est difficile à élucider, il est possible de penser que ce

résultat peut s’expliquer par les conditions de travail et même la nature de leurs travaux.

Car non seulement ils vivent et travaillent pour la plupart dans la promiscuité, notament

les employés des zones franches, mais ne disposent pas souvent de protection adéquate

contre les infections respiratoires.

I-6 Modalité d’admission dans le service

Pour 62,1% de notre effectif, les patients étaient admis dans le service des

Urgences de l’hôpital, où ils ont été drainés pour la plupart, alors que 25,9% de notre

échantillon étaient reférés par le service de médecine interne de l’HJRB. Seul 12%, soit

58

7 patients, étaient venus en consultation directe dans le service. Deux de ces derniers

étaient des anciens patients du service.

Ces résultats montrent que la grande majorité des patients de notre série était

admis dans le service de chirurgie, lorsqu’ils présentaient un état nécessitant une prise

en charge urgente.

II- LES ASPECTS CLINIQUES

II-1 Les facteurs de risque et comorbidité

- L’alcoolisme, dans notre étude est le facteur de risque le plus fréquement

rencontré, avec un effectif de 16 patients, soit 27,6% de notre série. Ce résultat rejoint

celui de Alfageme et collaborateurs, qui avaient noté que 29% de leur effectif étaient

alcoolique(58). L’alcool est un grand facteur de risque, car il favorise les troubles de la

déglutition et par l’occasion, les pneumopathies d’inhalation ou de déglutition. A noter

que la mauvaise habitude alimentaire, l’anorexie observées chez un grand nombre de

sujets éthyliques augmente leur vulnérabilité face aux infections.

- Le tabagisme quant à lui représente 15,5% de notre population d’étude. Ce

facteur favorise non seulement les infections respiratoires, mais fait le lit des cancers

bronchopulmonaires. Notre résultat, est légèrement supérieur à celui de FANEVA et

coll, qui n’avaient trouvé que 10% de patients tabagiques dans leur étude (57). Mais leur

chiffre est assez important et serait inférieur au notre par le fait que, 67,8% des patients

de leur série étaient des enfants.

- Les sujets porteurs de BPCO , étaient au nombre de 6, soit 10,3% de notre

effectif.

- Le diabète n’était observé que dans 3,4% de notre étude, résultats bien

différents de ceux de Alfageme et collaborateurs qui en avaient noté 20% et 73% de

sujets portant un infection bronchopulmonaire dans leur série(58).

- L’association morbide avec l’insuffisance cardiaque a été observé chez un seul

patient de la série, ainsi que 4 patients traumatisés du thorax.

- Nous avons également compté 2 patients porteurs d’angine à repétition et un

autre, porteur de sinusite. Ces affections ont entrainé chez ces patients une infection

descendante, avec atteinte de l’appareil respiratoire.

59

- Seuls deux de nos patients avaient subi dans un passé proche de leur

hospitalisation, un drainage pleural ramenant un liquide séro-fibrineux.

II-2 Durée de la maladie avant l’hospitalisation

En ce qui concerne l’histoire de la maladie, nos patients pour la grande majorité

avaient une idée de la date du début des premiers symptômes. Ainsi, nous avons noté

une durée moyenne des symptômes, de 57,4 jours, avant la consultation dans le service,

avec les extrêmes allant des 07 à 365 jours. Ce résultat est bien loin des 38,5 jours de K.

SUBAY et collaborateurs qui avaient effectué une étude incluant les enfants, à

Kinshassa (RDC) (63). La présence d’enfants dans leur étude pourrait justifier la prise

en charge précoce des patients de leur série, car les parents ne sont pas ignorants de la

fragilité de leurs enfants et consultent le plus souvent en milieu hospitalier dès les

premiers symptômes.

II-3 Motif d’entrée

Le tableau n°9 indique que 41 patients de notre effectif, donc 70,7%, étaient

admis dans le service pour dyspnée sévère nécessitant un drainage, le plus souvent en

urgence. Cependant, ce résultat difficilement interprétable, nous montre que la plupart

de nos patients étaient admis ou référés dans une situation d’urgence. Une bonne partie

de cet effectif avait consulté directement dans le service de chirurgie thoracique, pour

l’un des signes de notre tableau. Nous avons également noté que 7 patients de notre

série ont été admis dans le service pour douleur thoracique, soit 12,1%, alors que 8,6%

de l’effectif étaient admis pour toux et autant de patients pour dyspnée modérée.

II-4 Les principaux signes cliniques rencontrés

Dans notre étude, 13,8 % de nos cas des pleurésies purulentes, présentaient une

déformation thoracique et 36,% un amaigrissement. Ces deux paramètres sont le reflet

clinique d’une évolution très ancienne des pleurésies purulentes. Ce chiffre est peu

élevé par rapport au 67,87% de patients qui présentaient une altération de l’état général

dans la série de FANEVA et collaborateurs (57). Mais la durée d’évolution de la

maladie était imprécise dans leur admirable travail.

60

A l’admission dans le service, 55,2% de ces patients étaient fébriles. Ce résultat

ne concorde pas avec celui retenu par FANEVA et collaborateurs, qui était de 92,8%

(57) de même que celui de 72,3% d’une recherche effectuée à Bobo-Dioulasso

(BURKINA) (64). Ce décalage important avec nos résultats, pourrait se justifier par le

fait que plusieurs de nos patients avaient bénéficié d’un traitement antipyrétique avant

de se présenter dans le service.

La douleur thoracique était retrouvée chez 69,0%. VARKEY dans son travail

avait rapporté presque le même résultat (67%). FANEVA quant à lui, avait noté un

résultat de 75%, très proche du nôtre (57). Dans une étude faite à Bobo-Dioulasso, un

pourcentage légèrement plus bas (65,1%) a été retrouvé (64).

La dyspnée quant à elle était présente chez 77,6% de nos malades, valeur proche

de 82,14% rapporté par FANEVA et collaborateurs (57). Cette dyspnée, était un signe

assez fréquent dans notre effectif des pleurésies purulentes et est très souvent engendrée

par la douleur thoracique.

Nous avons trouvé une proportion importante de toux, qui était dans notre étude

le signe le plus fréquemment rencontré. Elle était présente chez 79,3% de nos patients,

constituant en association avec la dyspnée et la douleur thoracique une triade

fonctionnelle, observée par de nombreux auteurs (57)(58)(61).

L’examen physique de nos patients, avait retrouvé un syndrôme pleural liquidien

chez 67,2 % de l’effectif. Ce syndrôme est très évocateur au cours de l’examen

physique des patients, avant une confirmation par l’imagerie.

III- LES ASPECTS PARACLINIQUES

II-1. Sur le plan biologique

Les analyses effectuées au laboratoire, avaient constamment montré des

perturbations, et nous avons noté :

27,6% de patients avec un taux d’hémoglobine inférieur à la normale. Ce résultat

est nettement inférieur à celui de K. SUBAY et collaborateurs qui n’avaient retrouvé

que 17% de taux d’hémoglobine normale dans leur étude (63). Cette différence peut être

en relation avec de nombreuses pathologies (verminoses, rougeole, malaria) associées

dans sa série.

61

Le taux de globules blancs étaient également perturbés. 56,9 % des patients

avaient une hyperleucocytose à polynucléose neutrophile et 5,1% de leucopénie, toute

en faveur d’un foyer infectieux évolutif. On a également noté un syndrôme inflamatoire

avec une VSH accélérée dans 63,8% de l’effectif.

Les données bactériologiques ont été peu contributives dans la démarche

diagnostic car, seuls 21 cas de notre échantillon, soit 36.20% ont bénéficié de la

recherche des germes dans le pus pleural. Dans le tableau n°11, une nette prédominance

des BGN, qui constitue 20,7% de notre étude a été observé ainsi que des colonies de

Staphyloccoques et de Streptoccoques à des proportions plus basse, à savoir 8,6% des

patients par colonie. Nous n’avons noté que très peu de Pneumoccoque (3,4%) et 02

liquides de ponction étaient restés stériles, ceci même après culture.

La recherche du BAAR dans les crachats était systématique chez nos patients et

cette recherche s’est avérée positive dans 03 cas.

III-2. Imagerie

Presque la totalité des dossiers de nos patients étudiés comportait au moins un

cliché diologique du thorax en incidence de face et de profil.

▪ En ce qui concerne l’abondance de l’épanchement pleural, les pleurésies

purulentes de grande abondance étaient les plus fréquemment observées, soit 58,6% de

nos patients. Les pleurésies purulentes de moyenne abondance ne représentaient que

32,8% de notre échantillon. Le constat fait dans une étude au BURKINA FASSO

montrait un chiffre de 45,7% pour les épanchements de grande abondance, donc

légèrement inférieur à notre résultat (64).

▪ Pour ce qui est de la topographie des épanchements pleuraux, la cavité pleurale

droite était le siège de 50% des épanchements. Nous avons noté également 3,4%

d’épanchement bilatéral. Une localisation élective à droite, a été rapporté par DIALLO

et collaborateurs 55% (55) ; 60,5% de cas dans l’étude menée par ZOUGBA et

collaborateurs ( 64).

▪ Sur certains clichés radiologiques, en dehors des opacités de tonalité hydrique

des épanchements liquidiens, nous avions noté par ordre de fréquence, 15 ,5% de

décollement de la plèvre ; 12,1% d’atteinte parenchymateuse à type de bulle, d’infiltrat

62

et de nodule, 10,3% de pneumothorax, 6,9% de pachypleurite et 3,4% de rétraction des

espaces intercostaux.

▪ D’autres examens ont été réalisés dans un but diagnostique.

- Le Scanner thoracique pratiqué chez 4 de nos patients a donné des résultats

instructifs puisque 2 patients de notre effectif souffraient d’une pleurésie purulente

cloisonnée, et un autre patient était porteur d’une tumeur pleurale viscérale gauche.

- La fibroscopie bronchique avait également été réalisée chez 2 patients pour

une recherche étiologique. Les résultats étaient normaux.

IV- LES ASPECTS THERAPEUTIQUES

IV-1 Dans les antécédents

L’examen anamnestique de nos patients avait montré que la grande majorité, soit

38 patients, mieux encore 65,5% de notre série avaient reçu un traitement avant leur

admission dans le service dans notre période d’étude.

◊ Une antibiothérapie (probabiliste le plus souvent) isolée avait été administrée

chez 41,4% de nos pleurésies purulentes ;

◊ Une ponction repétée avait été effectuée chez 13,5% de notre effectif ;

◊ Un drainage thoracique avait été réalisé chez 6 patients de notre série.

Notons l’inconvénient majeur de l’antibiothérapie à l’aveugle, inducteur de souches

de germes résistants.

Par ailleurs, un manque d’asepsie rigoureuse pendant les actes chirurgicaux mineurs

est source d’infection secondaire du liquide pleural.

IV-2 A l’admission

◊ L’antibiothérapie était mise en route après prélèvement du pus pleural pour une

recherche bactériologique. Tous les patients avaient bénéficié d’une antibiothérapie. Les

molécules les plus utilisées par ordre de fréquence étaient :

63

- Les Nitro-imidazolés dans une proportion de 65,5%. C’est une molécule de

choix, actif sur les germes anaérobies, pouvant être utilisé au long cours sans inocuité et

financièrement accessible pour la population à faible revenu. Ils étaient toujours utilisés

en association avec d’autres molécules.

- Les Bêtalactamines, avec un taux d’utilisation de 56,9% étaient composés de

pénicilline A , pénicilline G et les céfalosporines pour la grande majorité des patients.

Ces molécules étaient quelquefois utilisées de manière isolée, selon le résultat de

l’antibiogramme effectué au préalable.

- Les Quinolones, les aminosides étaient aussi utilisés, mais leur indication était

très souvent dictée par un antibiogramme.

Le tableau n°16 montre les noms et les taux d’utilisation des molécules observés dans

notre étude.

Malheureusement, seuls 13 malades de notre série, avaient bénéficié d’une

antibiothérapie adaptée. Pour le reste des patients soit 77,7% de notre effectif, le

traitement antibiotique était fonction du contexte clinique et/ou de l’étiologie probable.

Nous avons noté également que pour ceux des patients qui étaient étiquetés

tuberculeux et mis sous traitement, ce traitement était systématiquement poursuivi

pendant leur séjour dans le service.

◊ Les techniques chirurgicales adoptées :

- Le drainage classique, était la technique la plus utilisée, avait été pratiqué

chez 93,1% de nos patients. Ce chiffre est au dessus des 76,9% de K. SUBAY

et collaborateur (63). Mais 76,5% de leurs patients étaient âgés de moins de 10

ans. Faut-il drainer systématiquement les enfants ?

- Le drainage à thorax ouvert, pratiqué chez 6,9% était décidé le plus souvent

après échec de la première technique, ceci en raison des poches pleurales

cloisonnées.

- La décortication était pratiquée chez 10,3%, devant une évolution traînante

supérieure à 3 mois et parfois après une ponction pleurale blanche alors que le

poumon est radiologiquement éloigné de la plèvre costale.

64

Le drainage à thorax fermé (ou classique) était presque systématique chez nos

patients, avec des durées très variables en fonction de l’évolution du liquide pleural.

L’intervalle de port des drains thoraciques la plus fréquente était de 11 à 15 jours. Les

extrêmes étaient de 4 à 91 jours avec une moyenne de 15,4 jours.

Nous avons également noté 7 patients dont la durée de leur drainage restait

inconnue, pour raison de transfert en réanimation dans 3 cas.

Au total, même si le traitement chirurgical des pleurésies purulentes varie selon

les méthodes préconisées, le drainage pleural à thorax fermé demeure dans notre étude

une technique de base efficace, comme le préconisait déjà SIMMONS depuis plusieurs

décennies (65).

◊ Tous nos patients avaient bénéficié d’une kinésithérapie respiratoire. Elle était

instituée pendant leur séjour à l’hôpital, et à leur sortie, il leur était recommandé de la

poursuivre bi-quotidiennement pendant au moins une quinzaine de jours. Cette

gymnastique respiratoire permettait tout simplement d’éviter les séquelles

fonctionnelles respiratoires. Les résultats de cette épreuve ont été encourageants dans

certaines études (53) (64).

IV-3 Durée du séjour hospitalier

Pour 39,7% de nos patients, leurs séjours hospitaliers variaient entre 15 et 21

jours avec des extrêmes allant de 7 à 91 jours et une moyenne 48,3 jours. Une moyenne

du séjour hospitalier de 44,7 jours avait été observée par K SUBAY et collaborateurs

(63). OUEDRAOGO et collaborateurs avaient noté un séjour variant entre 6 et 75 jours

(59).

Cette longue durée d’hospitalisation est facilement admise, si on considère non

seulement, la trop longue durée d’évolution de la maladie avant l’admission en milieu

chirurgical, mais aussi la sévèrité de l’affection, souvent sur un terrain fragilisé par une

autre pathologie.

65

Tableau n°22 : Résultats des drainages pleuraux observés chez certains auteurs.

Auteurs Dates Nombre de

patients

Drain pleural % de guérison

Mavroudis et Coll (66) 1981 100 Drainage

standard non

guidé

73

Lebanc

et Tucker (67)

1984 74 Drainage

standard non

guidé

77

Mandal

et Thadepalli (68)

1987 71 Drainage

standard

36-40F

94

Galea

et coll (69)

1997 107 Drain 12 mm 41,7

SIPAMZE

et Coll

2007 54 Drainage

standard non

guidé

76

66

V- LES ASPECTS EVOLUTIFS DE NOS PATIENTS

L’évolution générale était favorable chez 76% de nos cas, marquée par la

disparition des signes fontionnels, un drain non productif et des clichés radiologiques

clairs.

Nous avons déploré le décès des 2 patients ( 3,4%). L’un souffrait d’une

insuffisance cardiaque globale, décompensée par une infection pulmonaire, l’autre

patient était décédé dans un tableau de septicémie incontrôlable. 18,6% de décès avait

été rapporté dans une étude à Bobo-Dioulasso (64). DIALLO et collaborateurs

rapportaient 27% de taux de mortalité dans leur série (55). Cette forte mortalité

observée chez ces auteurs était liée à une altération de l’immunité par le VIH-SIDA.

20% de notre effectif avait une évolution imprécise pour des raisons diverses.

Certains avaient été transférés dans d’autres services spécialisés pour la prise en charge

d’une pathologie associée. D’autres étaient portés disparu après leurs sorties d’hôpital.

VI- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Les différentes étiologies notées dans les dossiers de nos patients sont présentées dans le

tableau n° 20. On peut y observer une prédominance des pleurésies infectieuses.

- Les pleurésies purulentes parapneumoniques couvraient 44, 8 % de notre

effectif. Ce résultat est très proche de 47%, résultats de Galea et collaborateurs

(69). Mais FANEVA dans son étude avait noté un taux de 60,7% de pleurésies

purulentes parapneumoniques. Notre résultat pourrait traduire un meilleur

contrôle des infections respiratoires par nos praticiens hospitaliers.

- Les pp sur infection tuberculeuse étaient chiffrées à 19%. Le diagnostic était

porté le plus souvent après l’avœu du patient, sur une notion de contage ou sur

une tuberculose en cours de traitement, voire mal traitée. DIALLO et

collaborateurs avaient noté 10% de pp tuberculeuses dans leur étude(55).

- Les autres étiologies étaient : extrapulmonaire à 8% , post-traumatique à 6,9%,

Iatrogène à 5,2% et 2% rapportées à un cancer pulmonaire. 12% de notre étude

n’étaient pas étiqueté, pour des raisons diverses.

67

SUGGESTIONS

Si la prévalence des pleurésies purulentes a nettement diminuée, aussi bien dans

les pays industrialisés que dans les pays en voie de développement, la prise en charge

demeure un problème tant sur les aspects thérapeutiques qu’économiques. Ainsi, nous

nous permettons au terme de nos observations, d’émettre quelques suggestions dans

l’optique d’améliorer la prise en charge.

a) Sur le plan thérapeutique

- Vu l’évolution trop longue de la maladie chez bon nombre de nos patients, vu

le nombre de cas observés à un stade avancé et ayant nécessité des gestes de chirurgie

invasive à savoir une thoracotomie, il serait important voire capital pour tous les

praticiens de demander un avis chirurgical précoce, dès que le liquide de ponction

pleurale s’avère louche ou franchement purulent. Cette mesure empêche l’évolution

vers une complication devant recourir à une chirurgie lourde sous AG, souvent mal

supportée pour certains individus présentant une ou des comorbidités associées ;

- Nous avons également noté une forte proportion de pleurésies purulentes

iatrogènes, ceci est parfois la résultante d’une asepsie conciliante du personnel

hospitalier, lors des ponctions itératives des pleurésies à liquides clairs. Le drainage,

comme tout acte chirurgical, doit être confié à des médecins bien entrainés à la mise en

place d’un drain, en respectant les règles strictes d’asepsie, dans l’optique de limiter ou

d’éviter les accidents et incidents, qui peuvent survenir au cours du drainage ;

- La progression du VIH-SIDA , est très spectaculaire dans le monde entier.

L’Afrique et tous les pays en voie de développement sont les plus grands foyers de cette

pandémie. De nombreux pays affichent encore des taux de prévalence érronés du VIH,

alors que la réalité est bien au dessus de leurs estimations. Il est donc impératif pour les

médecins de demander systématiquement une sérologie, ou tout autre examen de

dépistage du VIH, chez les patients souffrant d’une pleurésie purulente, car comme

beaucoup de travaux l’ont démontré, l’altération de l’immunité est un grand facteur

favorisant les pleurésies purulentes ;

- Une étroite collaboration entre chirurgien et radiologue est souhaitable pour

la mise en place des drains, surtout lorsque la pleurésie a longtemps évolué ou que le

68

liquide d’épanchement est très abondant et nécessite un guidage échographique, ou

scannographique si possible ;

- La surveillance systématique des récidives de manière périodique serait

également important dans l’amélioration du pronostic.

b) Sur le plan économique

- L’antibiothérapie adaptée, est un atout dans la réussite du traitement de la

pleurésie purulente, car elle permet de maitriser l’infection, donc d’empêcher une

évolution incertaine de la maladie. Mais notre étude met en évidence les limites de la

bonne prise en charge, par une presque absence des recherches bactériologiques et

d’antibiogramme. Ainsi, du fait de leur gravité, de l’urgence de la mise en route d’un

traitement spécifique, des risques d’infections nosocomiales, des suites opératoires

invalidantes, une politique de prise en charge des complications pleuro-pulmonaires et

des séquelles de la tuberculose par le Ministère de la santé et du planing familial serait

une politique à féliciter ;

Sous un autre angle, une trop longue durée d’hospitalisation pour les patients est

synonyme d’absentéïsme à un poste de travail, un frein pour l’évolution de

l’administration et du développement.

- Les fibrinolytiques ont fait leur preuve dans le drainage des pleurésies

purulentes, car même au stade II dit fibrinopurulent, ils permettent d’éviter une

chirurgie lourde devant un drainage inefficace. Ces produits, rares dans les pays en voie

de développement en raison de son coût exorbitant, devraient être subventionnés par

l’Etat, car ils sont aussi efficaces contre de nombreuses pathologies cardiaques,

vasculaires et peuvent également limiter de nombreuses évacuations sanitaires à

l’étranger.

c) Sur le plan préventif

« Prévenir vaut mieux que guérir ». Cette prévention passe par :

- Le renforcement par les services de Santé publique, de la lutte contre

l’alcoolisme et le tabagisme, ceci à travers les activités Information éducation et

Communication.

69

- Le renforcement de la prévention de l’infection par le VIH et le SIDA qui

fragilisent l’organisme et ouvrent la porte aux infections opportunistes.

70

CONCLUSION

Au terme de notre étude, les pleurésies purulentes sont en général très mal

documentées. Même si leur diagnostic semble assez facile, leur évolution spontanée est

toujours invalidante et nécessite une prise en charge précoce et adéquate.

Leur prise en charge est très hétéroclite et les differents procédés chirurgicaux

doivent être complementaires. Devant un plateau technique aussi faible que le nôtre,

une thoracotomie s’impose pour les stades évolués. Une antibiothérapie adaptée si

posssible ainsi qu’une kinésithérapie respiratoire, doivent être systématique pour la

réussite du traitement.

Nos résultats confirment la maxime « tout pus s’évacue ». En effet, la prise en

charge chirurgicale par drainage standard précoce avait montré un résultat très

encourageant. Les malades drainés (plèvres asséchées) avec un traitement médical

adéquat ont une évolution favorable par rapport à une ponction itérative, source

d’infections iatrogènes.

La décortication à un stade avancé donne de bons résultats avec des suites

opératoires simples. Les autres techniques ne sont pas à négliger, mais leurs indications

ne doivent se poser qu’après échec d’un drainage standard correctement effectué.

Le traitement selon le terrain est la règle d’or et le traitement étiologique, un

impératif.

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SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie

d’Hippocrate, Je promets et je jure au nom de l’Etre Suprême, d’être fidèle aux lois de

l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuitement à l’indigent et n’exigerai jamais un honoraire au

dessus de mon travail.

Je ne participerai à aucun partage illicite d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue

taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs

ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de

classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine, dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances

médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction

que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

Nom et prénoms : SIPAMZE Achille Brunner

Titre de la thèse : Prise en charge thérapeutique des pleurésies purulentes de

l’adulte au CHU-JRA Antananarivo

Rubrique : Chirurgie thoracique

Nombre de pages : 70 Nombre de figure : 21

Nombre de tableau : 22 Nombre de photo : 7

Nombre de références bibliographiques : 69

RESUME

Dans l’optique de décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques,

thérapeutiques et évolutifs des pleurésies purulentes chez l’adulte , au Service de

chirurgie thoracique du CHU-JRA à Antananarivo (MADAGASCAR), une revue

documentaire portant sur les dossier médicaux de 58 patients hospitalisés entre le 1er

janvier 2003 et le 31 août 2007 a été réalisée. Les pleurésies purulentes représentaient

3,30% des hospitalisations dans le service pendant cette période d’étude. Le sexe ratio

était de 2,8 en faveur des hommes. L’âge des patients variait entre 16 et 71 ans avec une

moyenne de 37,8 ans. 86,2% de notre série vivait en zone urbaine. Les signes cliniques

par ordre de fréquence : la toux à 79,3%, la dyspnée à 77,6% , enfin la douleur

thoracique à 69%. La topographie de l’épanchement la plus fréquament observée était

l’hémithorax droit dans 50% des cas. Les épanchements de grande abondance

représentaient 58,6% de l’effectif. La pleurésie purulente parapneumonique était

l’étiologie la plus courante( 44,8% des cas). La recherche bactériologique était peu

contributive avec seulement 21 recherches effectuées. Le drainage à thorax fermé,

pratiqué dans 93,1% de cas, constituait le traitement chirurgical de base. L’évolution

était bonne en générale, avec malheureusement deux décès, dont un par

décompensation d’une insuffisance cardiaque et l’autre d’un choc septique.

Mots clés : Pleurésie purulente, Adulte, Epidémiologie, Drainage, Madagascar.

Directeur de thèse : Professeur RAKOTOZAFY Georges

Rapporteur de thèse : Docteur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis

Adresse de l’auteur : BP 493 Yaoundé CAMEROUN

[email protected]

64

Name and First name: SIPAMZE Achille Brunner

Title of thesis : Therapeutic aspect of and empyema thoracic in the CHU- JRA

Antananarivo

Heading : Thoracic surgery

Number of pages : 70 Number of figures : 21

Number of Charts : 22 Number of photograph: 7

Number of bibliographical references: 69

SUMMARY

In order to describe the epidemiological, clinical, Para clinical, therapeutic and

evaluative aspects of thoracic empyema in adults, a review on the medical records of 58

patients hospitalized between January 1st 2003 and August 31st, 2007 was carried out at

the thoracic surgery ward of the JRA teaching hospital at Antananarivo (Madagascar).

Thoracic empyema represented 3.03% of the inpatients during the period under study.

The sex ratio was 2.8 in favor of men. The age of the patients varied between 16 and 71

years with an average of 37.8 years. Among those patients, 86,2% of them lived in

urban areas. The most frequent clinical signs were cough observed in 79.3% of the

cases, dyspnea in 77.6% of the cases, and lastly, chest pains in 69% of the cases. The

most observed topography was a right hemi thorax in 50% of the cases. Abundant

effusion represented 58.6% of the cases. Purulent Para pneumonic pleurisy was the most

current etiology (44.8% of the cases). Bacteriological research was not as useful, with

only 21 such studies. Treatment with antibiotics was systematic but proved adequate

only in 36, 20% of the patients. The closed drainage practiced in 93.1% of the cases was

the basic surgical response. In general, the prognostic was good but unfortunately two

deaths were registered, one because of the exacerbation of a cardiac insufficiency and

the other being a septic shock.

Words keys: Thoracic Empyema, Adult, Epidemiology, Closed Drainage, Madagascar.

Director of thesis : Professor RAKOTOZAFY Georges

Reporter of thesis : Doctor RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis

Address of the author : PO Box 493 Yaoundé CAMEROON

[email protected]

mailto:[email protected]

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le Président de thèse

Signé : Professeur RAKOTOZAFY Georges

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Atananarivo

Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES PLEURESIES …

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