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NATALIA LEKERIRA, EUNATE ARANA- ARRI, ANA GARCÍA MONTERO, LARRAITZ GARCÍA, AINHOA GÓMEZ, MAGDALENA CARRERAS EMERGENCIAS AGOSTO 2014; 26: 243- 250 PROBABILIDAD CLÍNICA DE TEP: BENEFICIO DIAGNÓSTICO DE LAS ESCALAS DE PREDICCIÓN Y DE LOS DÍMERO D JOANA GUILLÉN GONZÁLEZ R1 MFYC SESIÓN SERVICIO URGENCIAS HU LA RIBERA
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NATALIA LEKERIRA, EUNATE ARANA-ARRI, ANA GARCÍA MONTERO,
LARRAITZ GARCÍA, AINHOA GÓMEZ, MAGDALENA CARRERAS
EMERGENCIAS AGOSTO 2014; 26: 243-250
PROBABILIDAD CLÍNICA DE TEP:
BENEFICIO DIAGNÓSTICO DE LAS
ESCALAS DE PREDICCIÓN Y DE LOS
DÍMERO D
JOANA GUILLÉN GONZÁLEZ
R1 MFYC
SESIÓN SERVICIO URGENCIAS HU LA RIBERA
OBJETIVO:
Determinar la precisión de las escalas Wells,
Ginebra y los dímeros D en pacientes con
sospecha de TEP.
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Situación clínico-patológica desencadenada por
la obstrucción arterial pulmonar por causa de un
trombo desarrollado in situ o de otro material
procedentes del sistema venoso. De ello, resulto
un defecto de oxígeno en los pulmones.
EMERGENCIA MÉDICA
A TENER EN CUENTA…
El origen de los trombos es, en el 90% de los
casos, el sistema venoso profundo de las
extremidades inferiores
El factor de riesgo más frecuente es el
antecedentes de un episodio tromboembólico.
La TVP cursa de forma asintomática en la mitad
de los casos
La disnea, habitualmente súbita, es el síntoma
de presentación más frecuente.
La probabilidad clínica condiciona la actitud
diagnóstica
A TENER EN CUENTA…
El dímero D es una prueba sensible pero muy
poco específica, por tanto, con una alto VPN
La heparina es el tratamiento de elección. Ante
una alta sospecha clínica se debe iniciar la
anticoagulación sin esperar confirmación
diagnóstica
En caso de contraindicación absoluta de
anticoagulación, el tratamiento de elección es el
filtro de cava
En caso de TEP masivo con inestabilidad
hemodinámica, el tratamiento de elección es la
trombólisis.
FACTORES DE RIESGO:
FORMAS DE PRESENTACIÓN
INTRODUCCIÓN:
Ante sospecha de TEP
Evaluación de la probabilidad clínica del paciente
de tener la enfermedad.
JUICIO IMPLÍCITO
Falta de normalización y la dificultad de transmisión
PAUTAS EXPLÍCITAS
DE
PREDICCIÓN CLÍNICA
ESCALA DE WELLS VS ESCALA GINEBRA
10% en la categoría de baja probabilidad
30% en la categoría de probabilidad media
65% categoría de probabilidad alta
WELLS GINEBRA
Variabilidad
interobservacional
Gasometría arterial
ESCALA WELLS
VARIABLE PUNTUACIÓN
Factores predisponentes
-Antecedentes de TVP o TEP
-Cirugía o inmovilización recientes
-Cáncer
+1.5
+1.5
+1
Síntomas
-Hemoptisis
+1
Signos clínicos
-Frecuencia cardiaca de > 100lpm
-Signos clínicos de TVP
+1.5
+3
Juicio clínico
-TEP como primera probabilidad
diagnóstico
+3
ESCALA DE WELLS
SIMPLICADA
VARIABLE PUNTUACIÓN
Factores predisponentes
-Cirugía reciente o inmovilización
-Historia previa de TEP o TVP
+1
+1
+1
Síntomas
-Hemoptisis
+1
Signos clínicos
-Frecuencia cardiaca de > 100lpm
-Signos clínicos de TVP
+1
+1
Juicio clínico
-TEP como primera probabilidad
diagnóstico
+1
ESCALA GINEBRA
PROBABILIDAD CLÍNICA
PROBABILIDA
D CLÍNICA
TOTAL PROBABILIDA
D CLÍNICA
TOTAL PROBABILIDA
D CLÍNICA
TOTAL
3 NIVELES
-Baja
-Media
-Alta
0-1
2-6
>o= 7
<o=1
>1
2 NIVELES
-TEP poco
probable
-TEP
probable
0-4
>o = 4
-TEP poco
probable
-TEP
probable
Baja
Media
Alta
0-4
5-8
> o=9
WELLS GINEBRA
WELLS
SIMPLICAD
OS
DÍMERO D
Producto de degradación de la fibrina
entrecruzada.
ESPECIFICIDAD
Disminuye progresivamente con la
edad
Puede llegar a ser inferior o menor del
10% en pacientes mayores de 80 años.
Suelen estar elevados en pacientes
con:
Cáncer
Hospitalizados
Embarazo
¿QUÉ PRETENDE EL
ESTUDIO?
Saber la aplicabilidad de estas escalas y
dímero D en cuanto a exactitud
diagnóstico y reproducibilidad en nuestro
medio.
MÉTODO
Estudio de cohortes prospectivo sobre la
exactitud de 2 escalas de predicción, con
seguimiento de la evolución durante 3
meses en un solo centro
675.000 habitantes (637 pacientes)
12 meses duración.
Patrón oro diagnóstico TAC helicoidal
PRIMER ESCALÓN
Medición de los dímeros D y la estimación de
la probabilidad clínica.
Se utilizaron las escalas de Wells y
Ginebra.
SEGUNDO ESCALÓN Se realizaron pruebas no invasivas secuenciales, según la
estratificación de la probabilidad clínica de TEP.
Probabilidad baja/intermedia
Valores de dímero D mediante técnica STA Liatest (+ =o > 250ng/ml)
Si positivo TAC
Si negativo o no concluyente ECO venosa de extremidades inferiores.
TAC fue positiva para TEP o la ECO mostró trombosis venosa profunda anticoagulación.
No anticoagulación si ambas fueron negativas
Probabilidad alta
No dímero D
TAC. Si resultado negativo o no concluyente
se realizó una EVEI
Los pacientes con resultados positivos fueron
tratados.
Tamaño muestral 637 pacientes
Pacientes con sospecha de primer episodio de
embolia pulmonar aguda.
Aparición de signos o síntomas (disnea brusca,
disnea progresiva, síncope o dolor torácico) sin
otra causa obvia
Criterios de exclusión:
Edad menor de 18 años
Esperanza de vida inferior a 3 meses
Contraindicación para la realización de una TAC
Imposibilidad de seguimiento. Aprobado por el Comité de Ética
Consentimiento informado
SEGUIMIENTO DE TRES MESES
Seguidos por MAP
Entrevista al final del período de
seguimiento.
Los diagnósticos de evento tromboembólicos
durante el seguimiento se establecieron con
los criterios habituales para el TVP y para el
TEP.
Se compararon los resultados de las escalas
y de los dímeros D frente al diagnóstico de
TEP (sí/no), establecido mediante el
resultado de la TC helicoidal conjuntamente
con el seguimiento a 3 meses.
RESULTADOS:
RESULTADOS II:
Ginebra
La probabilidad de que un diagnóstico de TEP sea
correcto sube de un 15.1% a un 53.3%
Wells
La probabilidad de que el diagnóstico de TEP sea
correcto incremnte de un 15.1% a un 59.7%.
RESULTADOS III:
DÍMEROS D
Ofrecen una gran cantidad de falsos positivos que
no ofrecen las escalas.
La probabilidad de diagnosticar correctamente un
TEP tras realizar la prueba de dímeros D sube de
un 15.1% a un 19.3%.
RESULTADOS IV
El 58.4 % de los pacientes presentaban la misma
probabilidad en las dos escalas.
Para los diferentes grupos de probabilidad
podemos observar como existe una concordancia
en el 93.8% de los pacientes.
RESULTADOS V
Ningún paciente de los 96 con TEP presentó TEP
recurrente.
Ningún ingreso por complicación hemorrágica
tras instaurar el tratamiento anticoagulante.
Entre los pacientes que se dieron de alta sin
diagnóstico de TEP, tan sólo hubo 1 que fue
diagnosticado de un TEP al mes tras acudir de
nuevo a urgencias
DISCUSIÓN
Se analizó la exactitud de dos escalas diferentes
para la evaluación de la probabilidad pretest y
posttest de TEP.
Son comparables en precisión, pero, hay
diferencias importantes.
DISCUSIÓN
Las escalas más ampliamente utilizadas son
Wells de dos y tres niveles, la escala de Ginebra
y la escala de Ginebra revisada.
Se asocian con el mayor grado de validación
de acuerdo a las normas metodológicas
desarrolladas para reglas de predicción clínica.
Los pacientes pueden ser tratados de manera
segura sobre la base de la evaluación clínica ya
que han sido evaluadas en estudios de
resultados finales en salud.
DISCUSIÓN
La exactitud para predecir la prevalencia de TEP
en un determinado grupo de probabilidad clínica
no es la única característica de una regla de
predicción clínica que impacta sobre la toma de
decisiones.
La proporción de todos los pacientes clasificados
en una determinada categoría también es
importante porque determina la proporción de
pacientes en los que una prueba de dímeros D
puede ser aplicada.
DÍMERO D
La utilidad clínica de la prueba
depende la probabilidad clínica.
A mayor probabilidad, la exclusión segura
de un TEP mediante los dímeros D
disminuye.
Se observa como incrementando el
punto de corte en pacientes con
probabilidad clínica baja no aumenta la
sensibilidad y sí la probabilidad postest
negativa.
Las pruebas de alta sensibilidad de dímeros D
pueden descartar un TEP en combinación con una
probabilidad clínica baja o media (90%).
Se puede utilizar en pacientes clasificados como
TEP poco probable mediante la regla de Wells de
dos niveles pero éstos, representan una menor
proporción de pacientes con sospecha de TEP
(70%).
Aplicar las reglas de tres niveles en combinación
con el análisis de los dímeros D, aumentar la
proporción de pacientes en los que los dímeros D
se pueden medir y por ende, aumentar los
pacientes en lo que el TEP se puede descartar por
esta prueba diagnóstica sencilla.
ANTICOAGULANTES
Cualquier paciente con una alta probabilidad
clínica estimada mediante una escala de tres
niveles o clasificados como TEP “probable”
mediante una escala de dos niveles.
La aplicación de esta recomendación aparición
de una mayor proporción de pacientes (30%)
con riesgo de ser tratados con anticoagulantes
cuando se utiliza una escala de dos niveles en
vez de una escala de tres niveles (10%)
ANTICOAGULANTES II
Aunque el riesgo de una pauta corta de
anticoagulantes es muy bajo, podría ser
significativa en pacientes con riesgo elevado de
hemorragia.
Debido a la prevalencia de TEP en la categoría
de probabilidad clínica media, los ACO pueden
ser recomendados durante el proceso
diagnóstico de estos pacientes
RESULTADOS:
La probabilidad de encontrar un resultado
positivo en la TAC helicoidal es ocho veces
mayor en los pacientes con TEP que en los
pacientes sin TEP para las escala de Wells y seis
veces mayor para la escala de Ginebra.
RESULTADOS:
Escala Wells tenía una OR superior a la escala
de Ginebra, la probabilidad e encontrar un TEP
en el caso de probabilidad alta con respecto a
baja/intermedia fue 10.1 veces mayor para de
Wells y 4.8 para la de Ginebra.
LLEGAMOS A QUE…
Exactitud de la escala de Wells de tres niveles, y
la escala Ginebra en la clínica habitual.
Buenas herramientas para estimar la
probabilidad de diagnosticar correctamente un
TEP
DÍMEROS D
Los dímeros D son una prueba que nos permite
excluir el TEP, cuando el resultado es negativo.
Pero, esta prueba debiera ser utilizada
conjuntamente con las escalas y con un punto
de corte estimado en base a la prevalencia de
cada entorno.
CONCLUSIONES
La escala de Wells y Ginebra son buenas
candidatas para URGENCIAS
Sospecha de TEP
Escala de Wells sería la escala de elección por
>>> ESPECIFICIDAD
NINGUNA se utiliza como herramienta
diagnóstica por su baja sensibilidad
DÍMEROS D
Excluir TEP cuando es negativo, PERO deberían
ser aplicados con las escalas.
CASO CLÍNICO:
Paciente de 49 años que acude a Urgencias del Hospital y cuyo motivo de consulta es edemas en ambos miembros inferiores.
Antecedentes personales: No reacciones medicamentosas conocidas, no fumadora, DM tipo II con buen control, dislipemia, útero miomatoso con histerectomía subtotal.
Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía, dos cesáreas, leiomioma
Ingresos: último ingreso en medicina interna durante 10 días con diagnóstico de mielitis transversa C7-D1
Situación basal: vida activa. Ama de casa
Tratamiento habitual: glimepirida cada 12 horas y eucreas cada 12 horas.
VARIABLE PUNTUACIÓN
Factores predisponentes
-Antecedentes de TVP o TEP
-Cirugía o inmovilización recientes
-Cáncer
+1.5
+1.5
+1
Síntomas
-Hemoptisis
+1
Signos clínicos
-Frecuencia cardiaca de > 100lpm
-Signos clínicos de TVP
+1.5
+3
Juicio clínico
-TEP como primera probabilidad
diagnóstico
+3
EXPLORACIÓN FÍSICA
Exploración neurológica: consciente,
colaboradora y orientada. Glasgow 15. Sin
focalidad neurológica. No rigidez de nuca ni
signos de meningismo.
Constantes: SatO2 97% TA 142/95 FC 78
Miembros inferiores: miembro inferior derecho
edematoso, pálido y frío con Homans negativo
y sensibilidad y fuerza conservada sin dolor.
Resto anodino.
EVOLUCIÓN:
Tras exploración la paciente debuta con cuadro
súbito de episodio de rigidez tónica con trismus e
hipersialorrea acompañada de pérdida de
conciencia.
Se estimula físicamente y no responde
obteniendo un Glasgow equivalente a 3. Se
comprueba pulso y ante ausencia del mismo se
inician maniobras de Reanimación
Cardiopulmonar Avanzada.
EVOLUCIÓN II
Se procede a realización de masaje cardíaco y
soporte ventilatorio mecánico.
Se monitoriza a la paciente y se inicia
administración de drogas vasoactivas.
Se comprueba pulso periódicamente según las
recomendaciones internacionales interrumpiendo
las maniobras de reanimación ante la ausencia
del mismo 40 minutos después.
Es éxitus con ECG en asistolia.
SOSPECHA DIAGNÓSTICA
La sospecha diagnóstica es de probable
tromboembolismo pulmonar masivo. A
pesar de ofrecer necropsia la familia
rechaza la misma.
¿QUÉ APRENDE EL R1?
No menospreciar ningún tipo de motivo de
consulta.
Lo banal puede acabar en éxitus.
La medicina es tan inesperada que no podemos
confiarnos.
Lo que no sepamos hay que consultarlo.
Aprender que no siempre se salvan vidas.
