Problemas Con La Prevención

RESUMEN

La prevencin tiene un aura positiva que a veces confun-de, pues no se corresponde con los hechos. Decimos que msvale prevenir que curar y en muchos casos no es cierto. Ade-ms, las actividades preventivas deberan tener mucho mayorfundamento cientfico que las curativas, pues aquellas las sole-mos ofrecer y stas nos son requeridas.

En este texto revisamos dos ejemplos peditricos de criba-do, el del neuroblastoma y el de la displasia de cadera, que sir-ven para valorar los problemas prcticos de la prevencinsecundaria. Con ellos se examinan algunas cuestiones genera-les e importantes en el cribado, como la necesidad de conocerla historia natural de la enfermedad, y el punto crtico de irre-versabilidad (el tiempo en que es oportuno hacer el diagns-tico precoz de forma que permita un mejor curso de la enfer-medad por la pronta intervencin). En sntesis, slo a vecesms vale curar que prevenir, y en todo caso las actividadespreventivas deberan ser vistas por el clnico con la misma exi-gencia de fundamento cientfico que las actividades curativas.

Palabras clave: Cribado. Diagnstico precoz. Prevencinsecundaria. Neuroblastoma. Luxacin congnita de cadera.

ABSTRACT

Ethical and practical problemsof secondary prevention.Two paediatrics examples

The concept of prevention is surrounded by a halo ofoptimism that can sometimes confuse, since it is not alwaysborne out by the facts. The saying, An ounce of prevention isworth a pound of cure, is not always true. Moreover,preventive activities should be based on a much more solidscientific basis than curative activities, since we offer theformer as an option, whereas we are required to provide thelatter. This article reviews two examples of paediatricscreening instruments-one for neuroblastoma, and the otherfor hip dysplasia-which provide an opportunity to evaluate thepractical problems of secondary prevention. These twoinstruments are used to examine a few general but importantissues in screening, such as the need to know the naturalhistory of the disease, and the point of no return (themoment past which early diagnosis and early intervention areno longer so effective in improving the course of the disease).In conclusion, only sometimes an ounce of cure is worth apound of prevention, and regardless of the value of a givenscreening instrument, clinicians should use the same level ofscientific rigor to judge preventive activities as they use forcurative activities.

Key words: Screening. Secondary prevention. Neuro-blastoma. Development dysplasia of the hip.

Rev Esp Salud Pblica 2007; 81: 345-352 N. 4 - Julio-Agosto 2007

COLABORACIN ESPECIAL

Correspondencia:Juan Grvas CamachoTravesa de la Playa, n 328730-Buitrago del Lozoya (Madrid)Correo electrnico: [email protected]

PROBLEMAS PRCTICOS Y TICOS DE LA PREVENCIN SECUNDARIA.A PROPSITO DE DOS EJEMPLOS EN PEDIATRA

Juan Grvas Camacho (1), Mercedes Prez Fernndez (1) y Javier Gonzlez de Dios (2)(1) Equipo CESCA, Madrid.(2) Hospital de Torrevieja. Alicante.

INTRODUCCINLa prevencin secundaria busca el diag-

nstico precoz de la enfermedad medianteel cribado de la poblacin sin sntomas. Elcribado pretende el diagnstico cuandoexiste la apariencia de salud, de forma quese pueda tratar al paciente asintomtico.Con este objetivo se implantan y difundenprogramas que buscan el diagnstico pre-coz bajo el supuesto de que ello mejora elpronstico del paciente.

Suponemos que ms vale prevenir quecurar. Puede ser cierto en algunos casos,pero no en todos, segn valoremos suimpacto, y segn el punto de vista conside-rado. Especialmente es falso cuando la pre-vencin se ofrece casi sin lmites, hastaconvertirse en lo que se ha llamado porno-prevencin1, la bsqueda de la evitacindel mal futuro, como si todo fuera preveni-ble mediante el diagnstico precoz, como sise pudiera evitar la Ley de Hierro de la Epi-demiologa (muere todo el que nace)2. Porejemplo, aceptamos como positivo el balan-ce entre beneficios y riesgos del cribado dela hipertensin y de su tratamiento, peropuede ser falso en algunos casos habituales,como en el varn de 40 aos con hiperten-sin leve, sin otros factores de riesgo, cuyoseguimiento puede ser de 30 aos y ms3.

Lo que gua la decisin mdica es labuena intencin, la esperanza de un mejorresultado. Pero ello no basta, pues se preci-san hechos que demuestren el beneficio dela prevencin secundaria, y hechos msslidos de los que sustentan la atencincurativa, ya que en sta se nos requiere laintervencin y en la atencin preventivasolemos ofrecerla. Del requerimiento a laoferta el vaco slo se puede salvar conconocimiento firme, con fundamento cien-tfico probado y cierto4.

En este texto analizaremos dos ejem-plos de prevencin secundaria tomadosdel mbito de la Pediatra, con los que

esperamos ilustrar acerca de los proble-mas prcticos y ticos de la prevencin entodas las ramas de la Medicina. Nuestroobjetivo es ayudar al mdico clnico decualquier especialidad a valorar crtica-mente las actividades de prevencinsecundaria y a verlas como las actividadescurativas, con sus beneficios y riesgos (ycon sus costes).

EL DIAGNSTICO PRECOZDEL NEUROBLASTOMA

El neuroblastoma es el tumor malignoextracraneal ms frecuente en la infancia.El 80% de los casos se produce durante laprimera dcada de la vida y su pronstico esmejor cuanto menor sea la edad de inicio.Es un tumor suprarrenal relativamente fre-cuente, cuyo sntoma ms importante es elopsoclono (ojos bailones). En su evolu-cin hay desde formas agresivas, conmetstasis, a formas muy bien diferencia-das, de crecimiento lento, que en algunoscasos desaparecen espontneamente. En laprctica clnica, ms de la mitad de loscasos se diagnostica cuando ya hay mets-tasis, lo que no impide la curacin en losmenores de un ao. En su tratamiento no seha avanzado mucho, por lo que se han pues-to esperanzas en el diagnstico precozmediante cribado, screening5-8.

La deteccin precoz del neuroblastomase basa en programas de determinacin enla orina de nios menores de un ao de loscatabolitos de las catecolaminas producidasen exceso por las clulas tumorales. Losresultados del cribado fueron alentadoresen los trabajos pioneros japoneses5, pero yaen 1998 su difusin posterior demostr queno era un programa oportuno8.

Sin embargo, a los primeros estudiosjaponeses siguieron otros estudios, puessiempre queda la sombra de una duda, yera necesario dar respuesta a la increduli-dad de los profesionales que sienten que

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el cribado del neuroblastoma es posible yfactible6,7. Por ejemplo, el programa seimplant en Alemania de forma experi-mental de 1995 a 2001, y se aplic a casimilln y medio de nios entre 9 y 18meses de edad (sobre una poblacin totalde dos millones y medio)7. Mediante elcribado:

se diagnosticaron 149 casos (verda-deros positivos); entre ellos se estim quehubo 11 casos (7%) de diagnstico precozpropiamente dicho;

murieron tres nios entre los 149casos diagnosticados por el cribado; los trestuvieron neuroblastoma localizado, y sumuerte se produjo por causas relacionadascon el tratamiento;

entre los 149 verdaderos positivos seestim que hubo 99 casos (66%) de sobre-diagnstico; eran nios con neuroblastomaque hubiera evolucionado a su curacinespontnea;

hubo 1.605 falsos positivos (nioscon resultado positivo en la prueba de laorina, pero en los que no hubo neuroblasto-ma, como se pudo demostrar al cabo delproceso diagnstico, y con el paso del tiem-po);

entre los casos probables sanos hubo55 falsos negativos (nios con prueba de laorina normal que tuvieron un neuroblasto-ma en los cinco aos de seguimiento);

murieron 14 nios entre los 55 casosfalsos negativos (fueron casos ms agresi-vos, o hubo retraso en su diagnstico);

la prueba tuvo una sensibilidad del73%, una especificidad del 99,8% y unvalor predictivo positivo del 8,5%;

la incidencia de neuroblastomasdiseminados (con metstasis) fue similar enel grupo control y el grupo experimental;

tambin fue similar la mortalidad porneuroblastoma (1,2 por cada 100.000 niosen el grupo control y 1,3 en el grupo expe-rimental).

El ejemplo del programa de cribado delneuroblastoma muestra claramente la viola-cin de un criterio fundamental para laadopcin del mismo: el conocimiento de lahistoria natural de la enfermedad9. La prue-ba tampoco cumple otras condiciones mni-mas, pero el verdadero problema es queconsideramos como nica la enfermedadque llamamos neuroblastoma, y proba-blemente sean al menos dos, y una de ellascura espontneamente4-6.

En este caso la leccin es dura y los pro-blemas ticos inconmensurables. Se diag-nostica de ms (falsos positivos) y demenos (falsos negativos), y la mortalidadfue de causa yatrognica en nios contumores localizados de probable evolucinbenigna. No cabe duda, en el neuroblasto-ma es mejor curar que prevenir (o, vice-versa, prevenir es peor que curar). Entodo caso, resulta oportuno etiquetar el cri-bado del neuroblastoma con el lema sugeri-do para todos los cribados: los cribadospueden daar gravemente su salud10.

EL CRIBADO DE LA DISPLASIADE DESARROLLO DE CADERAS

EN EL RECIN NACIDOLa luxacin congnita de cadera se da en

el uno por mil de los recin nacidos vivos.Si no se diagnostica a tiempo y no se instau-ra un tratamiento precoz puede llevar a laminusvala de por vida. Por ello se promo-ciona el cribado de la displasia de desarro-llo de caderas, universal o selectivo (a nioscon factores de riesgo), ya que permite eldiagnstico precoz del problema y su reso-lucin, al menos en teora.

En la prctica, es difcil determinar losfactores de riesgo para dicha displasia, pues

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en la mayora de los casos no se identificanlos considerados como tales: sexo femeni-no, historia familiar previa y parto en posi-cin podlica, primiparidad, macrosoma,oligohidramnios y deformidades posturalesintra-tero11.

Adems de la dificultad de identificar ungrupo de riesgo se ha demostrado reiterada-mente la resolucin espontnea de la mayo-ra de los casos diagnosticados precozmen-te mediante cribado, pues tienen evolucinfavorable que evita la intervencin en el 60-80% de las caderas de los recin nacidos enlos que se sospecha displasia por la explo-racin fsica, y ms del 90% de los casosidentificados por ecografa12.

Antes de la implantacin de un programade cribado de la displasia de desarrollo decadera habra que valorar tres cuestiones:

La definicin precisa de este proble-ma de salud, que en la actualidad abarcatodas las situaciones congnitas de relacinanormal entre la cabeza de fmur y el ace-tbulo, desde la cadera luxable a la caderaluxada, pasando por la cadera displsica,subluxada, y otras. La inestabilidad es elsntoma clave de estas anomalas, pero sesabe que la gran mayora de las caderas cl-nicamente inestables en la exploracin ini-cial se resuelven espontneamente en unassemanas. Dado que no existe un patrnoro para el diagnstico de esta patologa seestablece una incidencia muy variable decadera inestable (luxacin ms otras displa-sias) entre el 1,5 y el 20 por 1.000 recinnacidos13.

La capacidad diagnstica de la prue-ba de cribado, examen clnico y/o ecogra-fa. La valoracin clnica de la inestabilidadse basa en los signos de Barlow (chasquidode luxacin, que diagnostica la cadera luxa-ble) y Ortolani (chasquido de reduccin,que diagnostica la cadera luxada). Es difcildeterminar la sensibilidad, especificidad ylos valores predictivos de estas pruebas de

cribado, pues carecemos de un patrn orocierto (el ms utilizado suele ser un conjun-to de datos clnico-radiolgico-evolutivos)y no es fcil determinar la tasa de falsosnegativos y de falsos positivos. Adems, lafiabilidad y concordancia (intra e interob-servador) de las pruebas de cribado depen-den de la experiencia de los profesionales.En el caso de la ecografa sabemos que elndice kappa es alto para las caderas norma-les, pero moderado-dbil para las caderasanormales12,14.

Cuestiones relativas al programa decribado y a la evaluacin de sus actividades,desde la triple perspectiva de beneficios,perjuicios y costes. Los beneficios depen-den de la disminucin de las intervencionesquirrgicas, de la mejora funcional, y/o delmenor nmero de casos de displasias dediagnstico tardo (se considera tardo eldiagnstico de displasias entre las 6 sema-nas y los 20 meses de edad, en un intervalomuy variable aceptado en la literatura alrespecto). Lamentablemente, los estudiosacerca de la efectividad del tratamiento sonde baja calidad y se estima que el principalefecto adverso de la displasia, la necrosisavascular de la cadera, tiene una incidenciamuy variable, entre el 0 y el 60%12. Aunquehay trabajos sugerentes de mejores resulta-dos conseguidos mediante el diagnsticoprecoz, no se puede excluir el sesgo de ade-lanto diagnstico que conlleva la identifica-cin de casos de displasia de resolucinespontnea, por lo que el mejor resultado seatribuira equivocadamente al tratamientoprecoz. Los perjuicios tampoco estn clara-mente evaluados y van desde los efectossecundarios de las pruebas de cribado yconfirmacin del diagnstico (riesgo poten-cial del exceso de exposicin a radiacin,por ejemplo) a los daos que conlleva laintervencin precoz, como seguimiento y/otratamiento innecesarios, y necrosis avascu-lar de cadera asociada a las tcnicas mdi-cas e intervenciones quirrgicas (cuya inci-dencia es tambin muy variable, entre el13,5 y el 109 por 1.000 nios sometidos a

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tratamiento)11, pasando por el etiquetado delos casos (lo que conlleva cargas psicoso-ciales y familiares). Los costes han sidovalorados en diferentes estudios econmi-cos, y ofrecen un beneficio marginal a laecografa sobre la exploracin clnica, peroen cualquier caso ninguno se ha realizadocon el oportuno anlisis de los aos de vidaajustados por calidad12.

La informacin ms importante respectoa este cribado procede de dos guas de prc-tica clnica, publicadas en el ao 2000 porla American Academy of Pediatrics11 y en elao 2001 por la Canadian Task Force onPreventive Health Care13, as como de larevisin sistemtica publicada en el ao2006 por la US Preventive Service TaskForce12. Los tres informes coinciden en norecomendar el cribado universal por eco-grafa de las displasias de desarrollo decadera, cuya implantacin podra favorecerel sobre-diagnstico y el sobre-tratamiento,pero difieren en cuestiones importantes.As:

La asociacin peditrica estadouni-dense11 concluye que slo conviene realizarecografa de caderas a las 6 semanas deedad a las nias con historia familiar de dis-plasia y en todos los nios nacidos en pre-sentacin podlica. Tambin determina queno se precisa la ecografa en recin nacidoscon signos evidentes de cadera luxada.Insiste en que la presencia de signos blan-dos (asimetra de pliegues, asimetra depiernas, limitacin de la abduccin, chas-quido de cadera persistente) obliga a confir-mar con ecografa cuando el resultado esdudoso.

Los salubristas canadienses13 reco-miendan la inclusin de la exploracin delas caderas en las revisiones de salud duran-te el primer ao de vida. No recomiendan elcribado ecogrfico en recin nacidos confactores de riesgo. Determinan un periodode observacin para los recin nacidos consignos clnicos de displasia de cadera.

Los salubristas estadounidenses12concluyen que dada la baja calidad de lostrabajos publicados no se puede llegar aconclusiones definitivas respecto al balanceentre beneficios, perjuicios y costes en elcribado ecogrfico, aunque algn estudiospermiten hacer hincapi en sus potencialesefectos adversos15.

En conclusin, se insiste en la importan-cia del diagnstico clnico y en tratar elmenor nmero posible de caderas para faci-litar su evolucin espontnea hacia la cura-cin, hacia la normalidad, siempre con unseguimiento adecuado y con el empleoapropiado de la ecografa16.

Aunque es difcil ajustar con precisin elfiel de la balanza entre riesgos y beneficiosdel cribado de la displasia de desarrollo dela cadera, cada vez existe mayor concienciade los potenciales efectos adversos del tra-tamiento en los nios identificados por elcribado de rutina: el diagnostico y el trata-miento en exceso, innecesarios, que puedenllegar a causar ms dao del que se trata deevitar.

Como resultado del distinto enfoquecientfico, poltico y social del problema, ydada la ausencia de estudios concluyentes,el cribado universal de la displasia de cade-ra por ecografa se ha implantado en algu-nos pases, como Alemania y Suiza, y se harechazado en otros como Reino Unido,Estados Unidos y los pases escandinavos.

El cribado universal tiene perjuicios queno parecen compensar ni los beneficios nilos costes. As, se demuestra reiteradamen-te que dicho cribado ecogrfico universal enlos tres primeros meses de vida incrementalos casos diagnosticados y tratados sin quemejore el resultado global, lo que sugieresobre-diagnstico y sobre-tratamiento17,18.

En un ejemplo reciente se seleccionpara el cribado mediante ecografa de cade-ras a nios con factores de riesgo (historia



familiar, presentacin podlica y/o chasqui-do persistente) y cadera normal en el exa-men clnico a los dos das del nacimien-to17,18. Con estos dos criterios se seleccional 10% del total de los recin nacidos. Enlos 5.485 recin nacidos seleccionados seidentificaron mediante la ecografa 18 cade-ras luxadas (0,3%) y 153 caderas displsi-cas (2,8%). El seguimiento de los casosrevel de nuevo que el debate se deberacentrar en la relevancia clnica del diagns-tico precoz, ms que en el propio hechodiagnstico en s, pues todas las caderasdisplsicas evolucionaron a la normalidadsin intervencin. Por ello, su pronta identi-ficacin no mejor el pronstico.

Adems, dada la baja prevalencia de ladisplasia de cadera, aunque la prueba diag-nstica tuvo una sensibilidad y un valorpredictivo negativo del 100%, su valor pre-dictivo positivo fue muy bajo, del 10%. Esdecir, los casos negativos fueron ciertamen-te negativos, pero los casos positivos fueronmayoritariamente falsos18.

Dada la baja prevalencia de la enferme-dad, cabe plantear si el pediatra de atencinprimaria y/o el mdico general/de familia,que est en una posicin ideal para realizarel seguimiento, hubiera podido encontraralgn signo cierto de sospecha durante los 6primeros meses de vida, y evitar el va cru-cis del diagnstico precoz innecesario trasel cribado ecogrfico en el recin nacido.

En todo caso, como el cribado del neuro-blastama, el ejemplo del cribado de la dis-plasia de cadera tambin incumple el prin-cipio fundamental del conocimiento de lahistoria natural del proceso.

Con su implantacin se hace dao a ungrupo amplsimo de recin nacidos y a susfamiliares, pues las medidas teraputicasson tiles aproximadamente en un caso decada nueve diagnosticados. Este cribado,con sus problemas prcticos y ticos, hacebuena la frase clsica de todos los cribados

producen daos; algunos compensan porsus beneficios9.

REFLEXINLas medidas preventivas tienen un aura

positiva que en muchos casos anula o dismi-nuye la capacidad crtica de los mdicos quelas aplicamos y difundimos. Sin cesar se pro-ponen nuevas medidas preventivas ligadas amtodos aparentemente simples. Sin embar-go, no es suficiente con disponer de recursospara implantar nuevas actividades preventi-vas. Dichas actividades deberan pasar unestricto control de calidad, mayor que el debi-do para las actividades curativas, ya que sesuelen ofrecer a pacientes que no las deman-dan y que en muchos casos estn sanos4.

Como hemos sealado, es fundamentalconocer la historia natural del problema desalud a evitar4,9. Qu evolucin tienen loscasos sin tratamiento?, en qu y a quinesbeneficia el diagnstico precoz?, qu apor-ta en calidad de vida?, cul es el coste-beneficio?. Son preguntas cuya respuesta seignora a veces cuando se promueven activi-dades de prevencin secundaria, tal y comohemos demostrado con los dos ejemplospeditricos.

Mediante el cribado se pretende mejorarel pronstico a travs del diagnstico y deltratamiento precoz de la patologa en suetapa pre-sintomtica. Se supone que elloconlleva una mejora respecto al tratamien-to efectuado tras el diagnstico habitual.Pero para que se cumpla este principio bsi-co se precisa que el punto crtico de irre-versibilidad se site en la fase de diagns-tico precoz posible, no antes (cuandoconocer el diagnstico slo aadir sufri-miento al paciente al hacerle conscientemucho antes de un problema irreversible) nidespus (en la fase de diagnstico clnicousual, pues entonces el diagnstico por cri-bado no afectar al pronstico del pacien-te)19. Lamentablemente, en muchos casos

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no es as y se diagnostica a destiempo, conlos daos consiguientes.

Por todo ello, cuando la prevencin sesustenta bsicamente en los expertos quedifunden y promueven actividades preventi-vas de dudoso fundamento cientfico cabehablar de arrogancia preventiva 20. Convie-ne que los mdicos clnicos conservemos elbuen criterio que aplicamos a las medidascurativas, para recordar siempre que lasactividades preventivas tienen tanto benefi-cios como riesgos, y que es preciso estable-cer un balance apropiado y valorar tambinel coste (monetario y de oportunidad, al res-tar recursos tiempo, personal, medios alas actividades curativas).

En general, la aspiracin a transformar elsistema sanitario de curativo en preventivotiene dudoso fundamento cientfico, y con-lleva graves problemas ticos y prcticos21,algunos de los cuales hemos tratado a pro-psito de los dos ejemplos peditricos con-siderados.

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