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Sede  viña  del  mar    Facultad  de  Odontología  Preclínico  integrado  ODT-­‐232  

     

Seminario  5      

Problemas de la adhesión en lesiones cervicales no

cariosas

Docente Guía: Dr. Claudio Gandarillas F.

Integrantes: Felipe Birchmeier. Constanza Bruna.

Daniela Catalán. Felipe Parga.

Fecha: 3 de junio 2014

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Introducción

Las enfermedades bucales más prevalentes son las caries y la enfermedad periodontal. Los avances odontológicos se dedicaron a la prevención y con esto disminuyó el porcentaje de las mismas. Por otra parte las lesiones cervicales no cariosas y el desgaste dentario están en aumento, lo que propone un desafío para los años que siguen. Las lesiones cervicales no cariosas son la pérdida patológica de la estructura dentaria localizada en el límite amelo-cementario (LAC), no respondiendo a una etiología bacteriana. Éstas tienen una variedad infinita de formas, con o sin sensibilidad, pudiendo llegar a comprometer el complejo dentino pulpar. Las lesiones no cariosas, resultan de mucha importancia actualmente debido a los diferentes factores que la causan, hábitos, alimentación, estrés o un tema emocional, además de ser muy comunes en estos tiempos. Es habitual entonces que pacientes acudan al odontólogo por un tema estético, sensibilidad dentaria o por riesgo en la estructura dentaria. El tercio cervical es un desafío para el odontólogo, debido a que debe ir perfeccionando sus capacidades para alcanzar las exigencias que cada vez son más numerosas. El actual conocimiento sobre los sistemas adhesivos se basa en su habilidad de unirse a dentina sana. A pesar de que en la práctica se suele encontrar una gran variedad de sustratos dentinarios patológicos como por ejemplo, caries y dentina esclerótica. En el presente informe describiremos los diferentes tipos de lesiones no cariosas cervicales, examinaremos la ultraestructura y las características de unión en un tipo de sustrato anormal, la dentina esclerótica no cariada, sus complicaciones, fracasos adhesivos y los nuevos materiales que se utilizan para solucionarlos. Esencialmente, en comparación con los obstáculos en la unión de dentina sana v/s la dentina esclerótica. Se verá que hay una tremenda diferencia en la morfología del sustrato así como en las interfases dentina - resina creadas por la unión a estos sustratos. La reciente introducción de los autograbantes contemporáneos y los adhesivos “todo en uno”, han revolucionado la odontología adhesiva. Porque estos adhesivos simplificados son fáciles de usar hemos puesto mayor énfasis en las interfases creadas por estos agentes en dentina esclerótica.

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Índice

Introducción ......................................................................................................................................... 2

Índice ................................................................................................................................................... 3

Marco teórico

Lesiones cervicales no cariosas (LCNC)……. ............................................................................... 4

           Erosión    

           Abrasión    

Abfración

Problemas en adhesión ...................................................................................................................... 6

Material a utilizar para restaurar LCNC ............................................................................................. 12

Complicaciones y fracaso adhesivo ................................................................................................. 14

Protocolo de restauración y problemas frecuentes según el paso .................................................. 15

Materiales Nuevos ............................................................................................................................ 20

Conclusión ........................................................................................................................................ 21

Resumen ........................................................................................................................................... 22

Bibliografía ........................................................................................................................................ 24

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Tabla 1: factores extrínsecos e intrínsecos

Marco teórico

Lesiones Cervicales No Cariosas (LCNC) Corresponden a la pérdida patológica de la estructura dentaria localizada en el límite amelo-cementario (LAC), no respondiendo a una etiología bacteriana. Se presentan en una variedad infinita de formas, con o sin sensibilidad, pudiendo llegar a comprometer la pulpa dental. [3] Las lesiones cervicales no cariosas se clasifican en Abrasión, Erosión, Abfracción y sus múltiples combinaciones. Clasificación Identificar de forma precisa una LCNC puede resultar realmente complicado, si no se conoce la etiología, patogenia, clínica, localización más frecuente y posibles interacciones entre los diversos tipos de desgaste dental. A continuación se describen las distintas formas de desgaste dental aceptadas por la mayoría de los autores Erosión La erosión ácida también llamada corrosión, se define como la pérdida de la superficie de la estructura de las piezas dentales por acción química ante la presencia continua de agentes desmineralizantes, especialmente ácidos, y que no involucra la presencia de bacterias. En la etiología intervienen factores extrínsecos e intrínsecos (Tabla1)

Ácidos exógenos: La dieta es el principal factor exógeno y no es raro encontrar desgastes cervicales en consumidores habituales de frutas y zumos ácidos, bebidas carbonatadas, dietéticas, isotónicas, etc. Del mismo modo, se incluyen como fuentes exógenas algunos fármacos con bajo pH y que permanecen en contacto con la cavidad oral, como la vitamina C, el ácido acetilsalicílico, el hierro, los broncodilatadores, etc. El tercer agente exógeno que puede provocar erosión son los de procedencia medioambiental, ya sea en trabajadores o nadadores, por ejemplo las que afectan a trabajadores de fábricas de baterías (ácido sulfúrico), galvanizados, fertilizantes, industrias químicas (ácido clorhídrico), enólogos o por el agua clorada en el caso de los nadadores.[5]

Ácidos endógenos: Son los ácidos contenidos en el interior del tracto digestivo, asociados a vómitos crónicos o persistente reflujo gastroesofágico; ya sea por trastornos del sistema digestivo (úlcera péptica, gastritis crónica), trastornos metabólicos y endocrinos (insuficiencia adrenal, embarazo, etc.) trastornos psicológicos (anorexia, bulimia),etc.[5] En la inspección clínica se aprecia pérdida del brillo natural de los dientes, con apariencia mate y lisa. Pueden aparecer depresiones o cavidades redondeadas sin la rugosidad característica de la caries ,las restauraciones dentales no sufren este desgaste, observándose intactas, pero alrededor de las mismas el tejido subyacente se ha desgastado y muestra una imagen típica denominada “islas de metal” . La translucidez incisal puede aumentar y en casos severos, el paciente refiere sensibilidad persistente. [5]

Exógenos  

•   Bebidas  carbonatadas    •   Frutas  acidas  y  sus  jugos    •   Vino  y  vinagre  •   Vitamina  C  (efervescente  y  masLcable)  •   Aguas  cloradas  (piscina)  

Endógenos  

•   Reflujo  gastroesofágico  •   Asma  (por  medicamentos  con  esteroides)  •   Bulimia  (vómito  y  xerostomía)  

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Figura 1: Erosiones cervicales. Paciente consumidor de grandes cantidades de bebidas carbonatadas

Abrasión Desgaste dentario causado por la fricción con un cuerpo extraño. Es un proceso patológico la etiología está directamente relacionada con la localización de las lesiones. Por otro lado, ciertos hábitos, como la interposición de objetos entre los dientes o una técnica de cepillado incorrecta (fuerza de aplicación, rigidez y forma de las cerdas, la abrasividad, el pH o la cantidad de dentífrico) también genera abrasión. [1] La clínica que aparece en la región cervical, a causa de un cepillado excesivo o muy vigoroso, comienza siendo un pequeño surco o ranura horizontal y a medida que avanza adquiere forma de cuña, siendo característicamente más ancha que profunda (Figura 2) y de consistencia dura, con paredes limpias, pulidas y brillantes, en las que jamás deberíamos encontrar placa bacteriana. La dentina abrasionada se esclerosa y adquiere una coloración amarillo-marronácea. [5] Abfracción Consiste en la pérdida microestructural de tejido dentario debido a fuerzas biomecánicas. Durante la masticación y parafunción los dientes entran en contacto, generando una fuerza con dos componentes, uno vertical que se transmitirá a lo largo del eje axial del diente para ser disipado y absorbido posteriormente por el ligamento periodontal y otro horizontal, que provoca deformación lateral y flexión del diente a nivel cervical. Durante esta flexión el diente se curva: la concavidad de esta curva sufre compresión mientras que en la convexidad se genera tensión. La estructura prismática del esmalte es fuerte durante la compresión, pero vulnerable en las áreas de tensión, donde se pueden interrumpir las uniones de los cristales de hidroxiapatita, resultando en microfracturas y con el tiempo en una eventual pérdida del esmalte asociado. Del mismo modo pueden afectarse dentina y cemento. Este tipo de desgaste tiene forma de cuña. Son lesiones profundas y estrechas, con bordes muy afilados y un ángulo cavo superficial muy marcado. Su superficie es áspera; sin embargo, lo más característico, que además nos sirve para hacer diagnóstico diferencial con el resto de LCNC, es que pueden aparecer a nivel subgingival o de forma aislada, afectando a un solo diente (Figura 3). Al comprobar la oclusión encontraremos interferencias y/o facetas de desgaste. [7]

Figura 2: LCNC más ancha que profunda y con forma de cuña.

 

Figura 3: Observamos lesiones cervicales en canino y segundo premolar; mientras que en el primer premolar no hay evidencias.

 

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En la tabla 2 se muestran parámetros relevantes que pueden ayudar a distinguir clínicamente cada lesión; sin embargo, incluso con estos criterios puede resultar difícil atribuir un único factor etiológico a las LCNC, puesto que a pesar de que algunos de los mecanismos pueden actuar de manera aislada, lo común es que se combinen simultánea, secuencial o alternativamente durante la vida del individuo, dando lugar a la pérdida de tejido dental en el margen cervical. En general, todas las LCNC comparten una serie de síntomas como hipersensibilidad al calor, frío, dulce o al tacto durante la exploración, ya que los túbulos dentinarios están expuestos al exterior. [7]

Problemas en la adhesión

Algunas de las características intrínsecas de las LCNC crean retos únicos para la adhesión dental. Algunos estudios recientes demuestran importantes diferencias histológicas entre la dentina sana preparada artificial en forma de cuña y la dentina afectada de LCNC. Esta dentina afecta que se observa en LCNC, corresponde a dentina esclerótica la cual se define como “perdida de tejido dental” caracterizado por una perdida lenta y gradual de tejidos dentarios, resultando en efectos suaves, con forma de cuña a lo largo de la unión del cemento con el esmalte. La dentina esclerótica es una superficie de unión clínicamente importante, la cual ha sido alterada tanto fisiológica como patológicamente, en parte como defensa del propio organismo hacia un injuria, como también en consecuencia de la colonización de la microflora oral.

Tabla 2: Esquema de las principales lesiones cervicales no cariosas

 

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Cambios microestructurales en dentina esclerótica Gran parte de los problemas de adhesión en LCNC se debe a la presencia de este tipo de dentina, la cual oblitera los túbulos dentinarios, resultando en una mínima o nula formación de tags de resina al restaurar. Esta obliteración de los túbulos dentinarios puede presentarse con un alto grado de variación que se puede observar incluso dentro de la misma lesión. Cuando algunos túbulos pueden no estar obliterados, otros pueden estarlo completamente con cristales y/o dentina peritubular

Recientemente la microscopía electrónica reveló que además de la obliteración de los túbulos por las sales minerales, las LCNC contienen una superficie hipermineralizada que resiste tanto la acción del primer de los autograbantes como la del ácido fosfórico. Por encima de esta capa hipermineralizada se encuentra una capa de bacterias, la cual muchas veces parece formar parte de la capa hipermineralizada. Ambas capas varían en su grosor según su localización, siendo más gruesas en la parte más profunda de la lesión en cuña. Estas previenen la hibridación de la dentina esclerótica subyacente, dejando capas hibridas muy delgadas e irregulares en comparación a las que se forman en dentina sana. Una posible estrategia para mejorar la retención micromecánica en la dentina esclerótica puede ser remover las capas superficiales hipermineralizadas por fresado o por el uso de ácidos más fuertes.

Figura 4 Microscopía electrónica de barrido de dentina esclerótica en una lesión, mostrando los túbulos ocluidos con cristales de withlockita.

Figura 5: Imagen microscopía a luz de la parte más profunda de una lesión cervical esclerótica no cariada ni tratada. B: bacterias; HM: superficie hipermineralizada; SD: dentina esclerótica.

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Utilizando una coloración especial para el colágeno, se ha podido observar que la matriz de apoyo para los cristales dentro de la capa hipermineralizada consiste en una cama de colágeno desnaturalizado. La transición del colágeno desnaturalizado al colágeno intacto es evidente en la base de la capa hipermineralizada, donde algunas de las fibrillas colágenas se observan desenredadas en subunidades microfibrilares. Esta transición del colágeno coagregado a microfibrillas desnaturalizadas se ilustra debajo de una capa de bacterias. Es posible que la colonización de bacterias a lo largo de la superficie del defecto acuñado, resulte en la producción de subproductos ácidos y productos enzimáticos que desmineralizan y desnaturalizan las fibrillas del colágeno Es posible que las bacterias estén envueltas en la patogenia de la capa hipermineralizada. Es decir, la dentina puede que primero requiera la desmineralización antes de que pueda ser hipermineralizada. Los cristales minerales no se pueden acumular sin un “andamio”. La presencia de bacterias, aparte de desmineralizar dentina, desnaturaliza también la matriz de colágeno existente, dando por resultado una cama del colágeno desnaturalizado la cual puede actuar como un “andamio” sobre el cual la dentina desmineralizada pueda remineralizarse posteriormente. Estudios recientes han demostrado que la dentina esclerótica que oblitera los túbulos está aún presente luego de hacer el acondicionamiento con ácido sobre dentina esclerótica, resultando una mínima o nula formación de tags de resina. Además, la dentina esclerótica impregnada en resina es de menor grosor en comparación con la observada en dentina normal. Debido a la delgadez de la capa híbrida de la dentina esclerótica, y la complejidad de la interfase unión-resina, la fuerza de tracción de la dentina esclerótica cervical con adhesivos contemporáneos fue 20 – 45% menor que la encontrada en lesiones con forma de cuña hecha de manera artificial en dentina cervical normal. Esto se atribuyó a: (a) la presencia de esclerosis entre los túbulos dentinarios que excluye la infiltración óptima de la resina en los túbulos dentinarios, y/o (b) la presencia de una capa hipermineralizada que es más resistente al grabado ácido. Se postuló que la estrategia adhesiva que involucra interacciones micromecánicas con la formación de una interfase de resina-dentina dentro de los túbulos sería menos efectiva cuando se aplica a una dentina esclerótica hipermineralizada. Contrario a estos descubrimientos, un reciente estudio sugirió que el grabado con ácido fosfórico fue perjudicial a la unión con la dentina esclerótica y que la dentina esclerótica tratada con un primer hidrofílico exhibió mejor adaptación marginal del composite que en dentinas tratadas con primers normales. Estos autores recomiendan que la capa de dentina esclerótica debe estar preservada para una unión óptima en lesiones cervicales. Unión de resinas adhesivas a la dentina esclerótica. Los actuales adhesivos dentinarios emplean dos diferentes medios para lograr la retención micromecánica entre la resina y dentina. El primer método, el grabado total con lavado el cual intentaba quitar el smear layer totalmente mediante la aplicación de ácidos y enjuague. El segundo método, es mediante la técnica de Autograbado, que apunta a incorporar el smear layer como substrato de la adhesión. Técnica Grabado Total Se utilizan ácidos inorgánicos y orgánicos para intentar relacionarse con la dentina, los que luego son lavados. La retención lograda es por infiltración de la resina en la matriz colágena desmineralizada (dentina sana) expuesta para formar la capa hibrida. Primer hidrofóbicos con solventes de acetona o agua producen mayor fuerza de adhesión cuando la dentina fue dejada húmeda. Por esto se le conoce también como técnica húmeda. Su ventaja es la capacidad del agua para mantener la apertura de los canales interfibrilares de la red de colágeno sin que colapsen durante la infiltración, para permitir una difusión óptima de los monómeros.

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Técnica Autograbado Adhesivos autograbantes han reemplazado acondicionamiento de pasos separados por monómeros resinosos con alto contenido de ácido. A las superficies preparadas se le agrega adhesivo hidrofóbico fotopolimerizable. En presencia de agua estos adhesivos graban a través del smear layer y unen a dentina. Los adhesivos más agresivos de autograbado eliminan smear plugs y la desmineralización aumenta cuando se utiliza ácido fosfórico. Se cree que adhesivos autograbado suaves no penetran el smear layer por lo que se ha sugerido el uso de ácido fosfórico, para mejorar la adhesión del primer autograbante a dentina sana. Problemas de unión a dentina esclerótica Independiente del sistema adhesivo, la adhesión se ve afectada en dentina esclerótica de lesiones no cariosas, y esto se asocia a diferentes factores como oclusión de túbulos dentinarios, presencia de una capa hipermineralizada y bacterias en la superficie de la lesión, estos factores son homologables a smear layer y plugs de dentina sana. Estos factores son barreras de difusión para el primer y la infiltración de resinas. Se ha demostrado que la morfología de la capa hibrida en dentina esclerótica es diferente a la observada en dentina sana. Obstáculos  en  la  adhesión    

-­‐ Según  tipo  de  dentina  a) Dentina  sana  tratada  con  grabado  acido    

Ø En  dentina   sana  desgastada,   la   capa  de   smear   layer   es   efectivamente   removida   con  sistemas  adhesivos  de  grabado  y  lavado.    

Ø La  matriz  colágena  actúa  como  un  obstáculo  de  difusión  para  la   infiltración  de  resina  en  la  dentina  grabada  acídicamente.  Para  alcanzar  una  infiltración  de  resina  optima,  la  dentina  desmineralizada,  debe  ser  suspendida  en  agua  para  prevenir  el  colapso  de  los  espacios  interfibrilares  (técnica  de  adhesión  húmeda)    

b) Dentina  esclerótica    tratada  con  grabado  acido    Ø La  aplicación  de   la  misma  estrategia  adhesiva  en  dentina  esclerótica  resulta    en    una    

variación    sustancial    tanto    de    la  capa    hibrida    como    de    la    morfología    del    tag    de  resina.  

Ø  Obstáculos     potenciales     de     infiltración     de   resina     en     lesiones     naturales     no    instrumentadas     incluyen     la     capa     superficial     hipermineralizada,   una   superficie  bacteriana   adicional   parcialmente   mineralizada     y     unas     partes     minerales  intratubulares    que    son    comparativamente    más  resistentes    al    ácido.    

Ø La     capa     superficial     hipermineralizada     más   delgada   en   superficies   gingivales   y  oclusales   que   en   apical   o   parte   más   profunda   ,     y     fue     a     menudo   parcial     o    completamente     disuelta     cuando     se   aplicó   el   ácido   fosfórico   a   dentina   esclerótica.  Como    resultado,    el    grosor    de    las    capas  hibridas  en  los  sitios  gingivales  y  oclusales  fueron  similares    a    aquellos    vistos    en    dentinas    sanas  grabadas.  

Ø A     diferencia     de     dentina     sana     en     la     cual     la   morfología     de     la     capa     hibrida    permanece    bastante  consistente  mientras  se  use  una  técnica  húmeda  de  adhesión,  se  encuentran  variaciones  extensas    dentro    de    lesiones    cervicales  escleróticas.    Mientas  que    una    delgada    capa    hipermineralizada    y    la  presencia    bacteriana    no    previnieron    la  penetración    de    ácido    o    resina    en    la    dentina  esclerótica    subyacente,    el    grosor    de     la     capa   hibrida     fue         reducido     ante     la   presencia   de     una   gruesa   capa  

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hipermineralizada,  incluso  en  algunas  áreas  es  casi     inexistente  .Estas    gruesas    capas  hipermineralizadas    sirven    como    obstáculos    a    la  difusión  y  previenen  la  infiltración  equitativa   del   ácido     fosfórico.   De   todos   modos,   la   presencia   de     delgadas     capas    hibridas     debería     claramente   ser   diferenciada   de   la   total   ausencia   de   formación   de  capa  hibrida  en  el   sustrato  de  adhesión.  Bajo   tales  circunstancias,  el  adhesivo  estará  uniéndose   a   las   barreras  de  difusión  que   impiden     el   grabado  acido.     La     fuerza     de    adhesión    resultante  dependerá    de    la    fuerza    de    unión    de    tales  obstáculos        a    la    dentina     esclerótica     subyacente.     Es   probable   que   estas   áreas     segregadas     de    formación     de     capa     hibrida   deficiente     actúen     como     eslabones     débiles,     o  aumentadores    de    stress,    que    contribuyen    a    la  iniciación    de    fallas    adhesivas    en    dentina  esclerótica  adhesivas.    

   c) Dentina  sana  tratada  solo  con  primer  autograbante    

Ø El  uso  de  adhesivos  autograbantes  (uno  o  dos  pasos)  representa  un  medio  alternativo  de  lograr  retención    micro  mecánica    en    dentina.    Son  atractivos  porque  permiten    ser  usados  en  dentina    seca    y    requieren  una    sola    aplicación    del    primer.  A    pesar  de  la  apariencia   física   de   capas  hibridas   (delgadas   y     cortas),   ha     sido     reportada  una   alta  fuerza  adhesiva.  Esto    sugiere    que    no    existe    correlación    entre    el  grosor  de  la  capa  hibrida  y   la  fuerza  adhesiva  a   lo   largo    del     frente    de    desmineralización    creado    en  dentina  intertubular  sana.  

Ø Las    capas    de    barro    dentinario    en    dentina    sana    no  impone  restricciones  a  la    unión    de     adhesivos     autograbantes,   incluso   cuando   existían   capas   de   barro     gruesas   se  observó  que  no    interferían    en    la  acción  desmineralizante  del  primer  autograbante  en    dentina   sana.   Estudios     recientes     mostraron     que   adhesivos     autograbantes    medianamente  agresivos  penetraban  a  través  de  la  capa  de  barro  de    hasta    3   -­‐  4um    de     grosor     y     todavía     retenían   suficiente     acidez     para     desmineralizar     la     dentina  intertubular    subyacente    en    una    profundidad    de  0.4-­‐  0.5um.    Esto    sugiere    que    o    la    capacidad  tampón  de  la  capa  de  barro  dentinario  es  débil,  o  que  la  capa  de  barro  no  es  una  buena  barrera  al  primer    comparado    con     la    matriz    dentinaria  mineralizada  subyacente.    

d)  Dentina  esclerótica  tratada  solo  con  primer  autograbante  Ø  Las   LCNC   están     libres     de   barro     dentinario.     En   su     lugar     existen     otro   tipo   de    

barreras     de     difusión   ,   ya  mencionadas   la   capa   hipermineralizada,   además     de     las    agrupaciones     bacterianas   parcialmente     mineralizadas.     Algunas     de     las   capas    hipermineralizadas    son  tan  gruesas  que  restringen   la  penetración  de  ácidos     fuertes    inorgánicos    tales    como    el    ácido  fosfórico    que    usualmente    graba    5um    o    más    en  dentina    sana.    Siendo    menos    acídico    en  naturaleza,    un    primer    suave    autograbante        tal   como  el  Clearfil  Primer  Bond  2V   (Kuraray)  graba  solo  0.5um  en  dentina  sana  que  está  cubierta  con  barro  dentinario.  Como  la  dentina  esclerótica  es  altamente    variable    en    su    ultraestructura,  diferentes    expresiones    morfológicas    de    la  interfase    resina-­‐dentina    pueden    ser    anticipadas  cuando    un    primer    autograbante    suave    es  aplicado    a    este    sustrato    adhesivo    anormal.      

           

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-­‐ Según  Grosor  y  continuidad  de  la  capa  hipermineralizada  a) Dentina  esclerótica  con  una  delgada  capa  hipermineralizada  (<  5um)  Ø Las  capas  más  delgadas    hipermineralizadas    se    localizan  habitualmente  a  lo  largo    de  

las  áreas  oclusales  gingivales    de    lesiones    en    forma    de    cuña.    La    diferencia    en    la  morfología    de    la    capa    hibrida    que    resulta    por  grabado    desigual    es    aparente.    En    el     lado   izquierdo,   el   efecto   del     primer   autograbante   está   restringido     solo     a     la    superficie    de    la    capa,  produciendo    una    capa    hipermineralizada  hibridizada  de  0.1  un  de  grosor.  A  la  derecha,  el  primer  grabo  más  allá  de  la  capa  superficial  para  formar  una   capa   adicional   de   dentina   hibridizada   que   fue   de   0.5um   de   grosor.   Un   efecto  desigual   de   grabado   puede   ser   visto   en   las     capas     que     contienen     superficies  hipermineralizadas    bacterianas    adjuntas    (Fig.  17B).  Esto  complica  el  grabado  por  el  hecho  que  el  primer  autograbante  debe  primero  infiltrarse  a  través  de  la  matriz  entre  las  bacterias,  y  luego  a  través    de    la    capa    hipermineralizada    para  desmineralizar    la    capa   de     dentina     esclerótica   subyacente     intacta.     A     diferencia     de     la     capa  hipermineralizada    que    consiste    en    cristalitos  densamente    posicionados,    la    matriz  intermicrobial   es   más   fácilmente   penetrable   por   el     primer     autograbante.     El    complejo     hibridizado   entonces,     consiste     en     tres     componentes:     La   matriz    intermicrobiana    hibridizada,     la     capa  hipermineralizada    hibridizada    y     la     capa    de  dentina  hibridizada.  En  esta  micrografía,  la  capa  de  dentina  hibridizada  fue  de  0.5  a  0.8  µm  en  la  izquierda,  pero  estaba  completamente  ausente  a  la    derecha.    Esto    ilustra      la    clase    de    variación  biológica  que  se  puede  esperar  a  lo  largo  de  toda  la  superficie  de  la  lesión.  Esto  no  es  un   fenómeno  difícil   de  encontrar  en   las   lesiones.   Fig.  18A  y  B   son  altas    magnificaciones     de     rasgos     similares   observados   en   otro   espécimen.   Fueron  tomados   de   la   misma   sección   de   1mm   x   1mm   del   aspecto   gingival   de   una   lesión  esclerótica  adherida.        

b) Dentina  esclerótica  con  una  capa  hipermineralizada  gruesa  y  continua  (>0,5  um)  Ø Capas     hipermineralizadas    más     gruesas     se  encuentran     a     lo     largo     de     las     áreas    

oclusales    y  algunas  veces  dentro  de  la  parte  más  profunda  de  LCN  Ø El  efecto  grabador  de  un  primer  autograbante  es  limitado,    no    pudiendo    grabar    más    

allá    de    la  capa    hipermineralizada    hacia    la    dentina  esclerótica    subyacente  .  Por  lo  tanto  la    zona    parcialmente    desmineralizada    fue    de  cerca  de  0.5  µm  de  profundidad.    

Ø Se    ha    demostrado    que     la  adhesión    solo    a     la    capa    hipermineralizada  superficial    resultaba    en    una    fuerza    de    adhesión  relativamente    alta.        La    mayor    fuerza    de    todo    el  ensamblaje  adherido,  de  todos  modos,  depende  de    la    fuerza    de    unión    de    la    capa  hipermineralizada    a    la    dentina  esclerótica  subyacente.    

Ø Esta  misma  desmineralización     también    ocurre    ante     la  presencia  de   inclusiones  de  bacterias.   La   profundidad   de   desmineralización   de   esta   capa   es     comparable     a     la    acción    de    este    primer  autograbante  en  dentina  sana,  y   fue  de  cerca  de  0.5um    de    grosor.    Es    razonable    asumir    que    una  capa    de    dentina    hibridizada    no    puede    ser  formada    en    dentina    subyacente    cuando    la  superficie  de  la  capa  hipermineralizada  es  mayor   en     grosor     a     0.5um.     Parece     ser     que     el     primer   autograbante   puede  difundir  fácilmente  a  través  de     la    matriz     intermicrobiana.    Cuando    tal  complejo  es  puesto  ante  estrés  tensil,   faltaría  ver  si     la     falla    adhesiva    seria    ocurriría    entre     las  bacterias    infiltradas    con    resina    y    la    capa  hipermineralizada  parcialmente  infiltrada,  o  entre  la  base  de  la  capa  hipermineralizada  y  la  dentina  subyacente.        

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c) Dentina  esclerótica  con  una  capa  hipermineralizada  gruesa  y  discontinua  (>0,5  um)  Ø Estas     gruesas     capas     hipermineralizadas     se   encuentran   a   lo   largo   del   ápice   de   las  

partes  más   profundas     de     las     lesiones     en     forma     de     cuña.   Como     se     describió    previamente,    estas    consisten  en    capas.  

Ø Es    altamente    improbable    que    un    primer  autograbante  pueda  grabar  a  través  de  una  capa   hipermineralizada     discontinua     que     sea     de     10   -­‐15   µm     de     grosor.   Es  muy  probable  que  el   fallo     adhesivo    ocurrirá  dentro    de     las     regiones  porosas    de     esta    capa     gruesa     que     está     ocupada   por     bacterias     pero     no     infiltrada     por     resina  adhesiva.    

Materiales a utilizar para restaurar LCNC

No todas las lesiones cervicales no cariosas son iguales, por eso no tienen el mismo tipo de tratamiento, algunas requieren restauraciones mientras otras solo necesitan aplicación de un desensibilizante (cuando la pérdida de estructura dentaria sea mínima). Se debe evitar hacer restauración en bloque, para reducir el grado de contracción el material se debe aplicar en pequeñas cantidades y previo a la restauración tratar los hábitos. Consideraciones para restaurar lesiones cervicales no cariosas: [3] • Restaurar contornos anatómicos • Mejorar estética • Facilitar higiene • Mantener contorno gingival • Reducir sensibilidad dentinaria • Prevenir caries radiculares • Disminuir progresión de la lesión • Prevenir fractura radicular • Disminuir flexión dental y contracción de estrés

Como consideración general, el material ideal para restaurar es aquel que: • Posee bajo módulo de elasticidad, por lo tanto flexible. • Se desempeñe como bisagra entre el diente y el material restaurador cada vez que el diente

sea deformado durante la función masticatoria. • Que no requiera de preparación cavitaria específica o retención mecánica. • Resistente al desgaste • Fuerza adhesiva aceptable • Radiográficamente opaco

Al momento de la elección del material restaurador hay que tener en cuenta el tipo de lesión que se va a restaurar. Para la abrasión el material debe de tener una elevada resistencia al desgaste, para la erosión el material debe de ser insoluble a los ácidos, liberar flúor y tener muy buen sellado marginal, y por último, para una lesión de Abfracción el material debe de tener un elevado grado de flexibilidad.(Tabla 3)

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Restauraciones de abrasiones y erosiones con ionómeros vítreos resinosos: Se utiliza este material cuando existe poca perdida de tejido dentario y no hay una gran demanda estética. Debido a que en este tipo de lesiones la dentina se encuentra más esclerosada y mineralizada, el intercambio iónico que presenta este material con la estructura dentaria favorece su adhesión. Cuando restaurar una abfracción: • No se ha detenido la evolución • Comprometida la integridad de la estructura dentaria • Exposición pulpa inminente • Cuando la sensibilidad no se detiene con tratamiento no restauradores • Lesión asociada a caries • Compromete la estética

Restauraciones de abfracciones con materiales resinosos: Se utilizan debido a su elevada resistencia al desgaste, bajo modulo elástico que los hace flexibles, por lo estéticos que son y por su adhesividad superior a la de los ionómeros vítreos en este tipo de lesiones. En cuanto a los materiales adhesivos, según evaluaciones clínicas a una semana, seis meses y dieciocho meses posteriores al tratamiento, no existe gran diferencia entre los resultados de los sistemas adhesivos de grabado y lavado de dos pasos y los sistemas adhesivos autograbantes de un solo paso. [8] Otro hallazgo gracias a investigaciones clínicas a lo largo de tres años es que las restauraciones con ionómeros vítreos poseen menor riesgo de pérdida de la restauración por fracaso adhesivo que las restauraciones que fueron adheridas con sistemas adhesivos de grabado y lavado o con sistemas adhesivos autograbantes, teniendo los sistemas adhesivos de grabado y lavado de tres pasos mejores resultados que los de dos pasos, pero no necesariamente mejores a los resultados de los sistemas autograbantes de dos o un paso.

Abrasión

Erosión

Abfracción

-­‐ Resistencia al desgaste

-­‐ Baja solubilidad -­‐ Libera flúor

-­‐ Flexibilidad

Tabla 3: Cuadro comparativo de características necesarias del material restaurador según lesión

 

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Complicaciones y fracasos adhesivos en lesiones no cariosas.

Las restauraciones clase V presentan dificultades para el odontólogo debido a: 1.- Adhesión a diferentes sustratos opuestos (esmalte y dentina).Alto porcentaje de la superficie adhesiva es dentina, por lo tanto la fuerza adhesiva será menor que las restauraciones con base o margen adamantinos. 2.- La ausencia de una cavidad o su conformación expulsiva determina que la retención sea solo adhesiva, además como tienen el borde cavo superficial biselado favorece la sobreposición del material en los contornos. 3.- Inadecuado control de humedad, su ubicación próxima o bajo los tejidos gingivales dificulta el aislamiento del campo operatorio y aumenta el riego de contaminación. 4.- En pacientes bruxomanos o con sobrecarga oclusal, las erosiones en forma de cuña a nivel cervical son ocasionadas por flexión o torsión coronaria por lo que los cristales de esmalte de ese nivel se desprenden. 5.- Diferencias en la composición de la dentina 6.- Movimiento de la cúspide durante la oclusión Por estos factores las clases V no cariosas requieren: 1.- Mayor porcentaje de re obturación por desprendimiento en bloque 2.- Reajuste marginal y pulido por sobrecontorno y tinciones marginales. Generalmente presentan un aspecto envejecido por depósito de tinciones, cálculos, abrasiones por cepillados, etc. El mal sellado tubular o las microinfiltraciones provocan un mayor porcentaje de sensibilidad postoperatoria. Por estas razones son los tipos de restauraciones con mayor índice de fracasos o necesidad de reparar. [11]

Abrasión

Erosión

Abfracción

-­‐ Resina Híbrida -­‐ Compómero -­‐ I.V.m.R

-­‐ Resina Híbrida -­‐ Compómero -­‐ I.V.m.R

-­‐ Resinas Híbridas -­‐ Resinas fluidas -­‐ Compómero -­‐ I.V.m.R

Tabla 4: Materiales restauradores según lesión

 

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Figura 6: Protocolo Clínico

Protocolo de restauración y problemas frecuentes según el paso

1. Identificación del problema y etiología El primer paso para un tratamiento exitoso es la identificación del problema. El aspecto clínico es la característica más importante para los profesionales de la odontología en el diagnóstico de esta condición. Tan pronto como la caries dental se elimina como causa primaria, los posibles factores implicados tienen que ser identificados. Estos procesos no cariosos pueden incluir la abrasión, la erosión, abfracción, actuando solo o en combinación 2. Eliminar (o tratar) las Causas La abrasión es el factor etiológico más citada para el desarrollo de LCNC. En encuestas clínicas a odontólogos, se calificó al cepillado dental como la causa más probable. Por lo tanto orientar sobre las técnicas de cepillado, además cambiar factores antes mencionados pueden aportar resultados beneficiosos. Otra etiología que se puede modificar de manera efectiva es la erosión dental. El éxito del tratamiento depende de la colaboración del paciente. Cuando es originado por trastornos como bulimia, el tratamiento puede requerir la participación de un médico. La etiología extrínseca es más fácil de tratar; la eliminación o la alteración del hábito nocivo existen más resultados consistentes. Cuando se diagnostica la etiología por abfracción, no existe consenso sobre las estrategias de tratamiento. Lo que más se prefiere es un ajuste oclusal para prevenir su iniciación, progresión y para reducir al mínimo el fracaso de las restauraciones cervicales. Estos pueden implicar alterar la inclinación cuspidea, la reducción de los contactos fuertes, y eliminar los contactos prematuros. La eficacia de este tratamiento no está soportada por la evidencia. De hecho, los ajustes oclusales inadecuadas pueden aumentar el riesgo de ciertas condiciones tales como caries, desgaste oclusal de los dientes, y la hipersensibilidad dentinaria. Por lo tanto, se recomienda evitar este tipo de ajuste o implementarlo solo en casos excepcionales.

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Otra alternativa son las férulas oclusales, destinadas a reducir la cantidad de bruxismo nocturno y las fuerzas no axiales de los dientes, se han recomendado para prevenir la iniciación y progresión de las lesiones abfracción. Sin embargo, hay que señalar que el uso de placas oclusales para reducir el bruxismo es todavía un tema controvertido. Algunos estudios apoyan su eficacia. Estas tienen el potencial de reducir la carga de los dientes no axial cuando se construyen adecuadamente por lo tanto debe ser considerada como una buena estrategia de tratamiento debido a su naturaleza conservadora. 3. Tratamiento restaurador Algunos dentistas recomiendan la intervención temprana. Pero en la literatura no existen aún criterios aceptados, que indiquen que todas las lesiones se deben restaurar. La lógica y el buen juicio clínico sugieren que deben ser restaurados cuando las consecuencias clínicas (por ejemplo, la hipersensibilidad dentinaria) se ha desarrollado o se puede desarrollar. Demandas estéticas del paciente también pueden influir en la decisión de restaurar estas lesiones. Hay que realizar un análisis de riesgo-beneficio cuando se considera la restauración de estas lesiones (Tabla 5)

Una vez que está indicado el tratamiento restaurador, el dentista tiene que conocer las diferentes causas y los aspectos de cada situación y elegir la mejor estrategia a emplear. Desafortunadamente, a pesar ser muy común en clínica las restauraciones para LCNC, son unas de las restauraciones menos duraderas y tienen un alto índice de pérdida de retención, exceso marginal y caries secundaria. A pesar de estas restauraciones ser problema constante en la odontología restauradora, las causas de la disminución de la longevidad son aún poco conocidas. Con el fin de ayudar a adoptar la mejor estrategia de restauración, se considerará cada paso del procedimiento de restauración. 3.1 Aislamiento Los problemas incluyen dificultad para obtener el control de la humedad y el acceso a los márgenes subgingivales. Materiales de aislación (goma dique, clamps, etc), hilo de retracción gingival, y cirugía periodontal son métodos que se pueden utilizar para retraer y controlar los tejidos gingivales, y de este modo facilitar el acceso y también el control de la humedad. El fluido gingival es posiblemente uno de los reto para la adhesión en la región cervical, que además se ve afectada por otros factores (tales como la ausencia de esmalte en la pared gingival de la cavidad y las características de la dentina en este tipo de lesiones). El aislamiento con goma dique se debe utilizar siempre que sea posible. Características anatómicas y morfológicas intrínseca de la región cervical crean limitaciones en la colocación de la goma dique y el clamp por lo que lograr el aislamiento adecuado, es muy difícil, a veces imposible, cuando las lesiones se extienden proximalmente o bajo la encía. El acceso también está limitado,

• Las  restauraciones  cervicales  pueden  contribuir  al  aumento  de  la  acumulación  de  placa  que  puede  conducir  a  la  caries  y  la  enfermedad  periodontal.  

Riesgos  

• Recuperar  la  integridad  estructural  del  diente  la  cual  se  encuentra  amenazada,  Disminuir  la  sensibilidad    la  denLna  expuesta  es  hipersensible,  Corrección  estéLca  el  defecto  es  estéLcamente  inaceptable  para  el  paciente,  protección  pulpar  para  evitar  la  exposición  pulpar.  

Beneficios  

Tabla 5: Análisis de riesgo-beneficio de restauración clase V en LCNC

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causando problemas relacionados con la inserción de la restauración. Cuando el aislamiento con goma dique no es posible otro método de aislamiento tiene que ser empleado. La inserción de hilos de retracción no impregnados puede ayudar en el control de la humedad. Otra opción es una asociación propuesta de matriz de Mylar con cuñas de madera y una barrera gingival fotocurada. En cualquier caso, un aislamiento adecuado es el primer paso para el éxito en la restauración pero a pesar de ser la base para el resto de los pasos siguientes, es probablemente el más subestimado. 3.2. Selección del material A partir de la literatura reciente es evidente que no hay lugar para los materiales metálicos tales como amalgama de oro, en las restauraciones de hoy en día para LCNC. Cementos de ionómero de vidrio (CIV), los CIV modificado con resina (CIV-RM), una base de revestimiento CIV / CIV-RM laminado con un compuesto de resina y resina compuesta en combinación con un agente de unión dentina son todas las opciones de restauración. Algunos autores recomiendan que los CIV-RM debería ser la primera preferencia para la restauración o en casos estéticamente exigentes, una base de revestimiento CIV / CIV-RM con resina compuesta. De hecho CIV presenta varias características que los hacen una buena elección, como la adherencia a sustratos calcificados (especialmente en casos de esclerosis dentinaria donde la adhesión tradicional puede tener un desempeño inferior), sin embargo, algunas otras características hacen de su uso infrecuente (Tabla 6)

A favor En contra Adherencia a sustratos calcificados Adherencia del material

Módulo de elasticidad similar a la dentina Mala estética Biocompatibilidad Solubilidad en ambientes orales ácidos

Fallas de retención Algunos autores afirman que bajo la acción de cargas parafuncionales, se puede producir fractura de la restauración en el margen cervical. Se muestra, además, que antes de la fractura, el material de restauración se somete a ablandamiento por deformación, que a su vez introduce daños y debilita los materiales involucrados. Por lo tanto se indica CIV o CIV-RM con frecuencia, pero son una buena indicación en LCNC profundas, donde se puede utilizar una técnica de laminado (técnica de sándwich con resinas compuestas). Los mejores materiales para la restauración de LCNC son las resinas compuestas. Dentro de este grupo de materiales, algunos autores recomiendan que en LCNC causadas principalmente por abfracción deben ser restauradas con un compuesto de resina microrrellenado o una resina fluida que tiene un bajo módulo de elasticidad, ya que de este modo se flexiona con el diente y no compromete la retención. Sin embargo, en la literatura no hay ninguna conclusión definitiva sobre la diferencia entre las tasas de fallos de los materiales compuestos de resina de diferente rigidez que se utilizan para restaurar LCNC. Sin embargo, en la situación de necesidad, los autores recomiendan compuestos de bajo módulo o asociaciones de compuestos con diferente módulo. (Figura 7)

Tabla 6: Características del CIV

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3.3. Limpieza de la cavidad Después del aislamiento otro paso importante, y comúnmente descuidado, debe llevarse a cabo, la profilaxis de la cavidad. Debido a su naturaleza las LCNC están revestidos por una capa contaminada que se resiste a la adherencia. La proximidad gingival (a veces llega a cubrir parcial o totalmente la cavidad) hace de este procedimiento un paso más complejo. En algunos casos, los cepillos profilácticos no se pueden utilizar con el fin de evitar la agresión mecánica y sangrado. En cavidades no sensibles, los autores recomiendan el frotamiento de la cavidad y su periferia con una bolita de algodón empapada con un detergente aniónico, seguido de un enjuague con agua, secado, y el grabado de ácido total convencional (37% de ácido fosfórico-10 segundos en dentina y 20 segundos en esmalte) con el objetivo de eliminar la capa pegajosa. Incluso cuando se realiza el procedimiento de rugosidad, se recomienda la misma secuencia. En presencia de sensibilidad, frotando con detergente está todavía indicado pero el ácido fosfórico se debe aplicar sólo sobre el esmalte. La dentina estará acondicionada por la auto-grabado de imprimación / adhesivo. Cuando se elige un CIV convencional, el condicionamiento previo con ácido poliacrílico se indica con el fin de proporcionar una buena humectación de la superficie. Si se elige una CIV-RM, el pretratamiento de la dentina con sistemas adhesivos de auto-grabado, antes de llenar, parece ser una buena alternativa para el acondicionador de dentina convencional proporcionado por el fabricante. 3.4. Adhesión 3.5. Técnicas de Inserción A pesar de la aparente facilidad de acceso e inserción, las LCNC presentan algunas particularidades que merecen ser destacadas. Esto puede justificar el alto índice de fracaso documentado y el número de artículos publicados sobre este tema. La primera dificultad es que los límites de la cavidad no están bien definidos, especialmente los límites proximales. Por lo tanto, las restauraciones con exceso de material son comunes. Se debe hacer todo esfuerzo para delimitar la futura restauración, ya que el exceso de remoción y el acabado y pulido presentan otras dificultades. Se indica un buen desplazamiento gingival y el uso de dispositivos ópticos.

Figura 7: Selección de material

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Otro reto es la eliminación o reducción de la formación de brechas en la pared gingival. El simple hecho de trabajar con cavidades en paredes opuestas a partir de tejidos diferentes, como la dentina y el esmalte, ya crea problemas intrínsecos. El manejo de su comportamiento adhesivo completamente diferente es un aspecto que no debe pasarse por alto. Se han propuesto varias técnicas de restauración para minimizar la contracción debido a la polimerización y también para lograr una mejor adaptación marginal en cavidades clase V. Debido a que la fuerza de adhesión al esmalte es por lo general mayor que a la dentina, se sugirió que las cavidades podrían ser restaurados en múltiples capas, comenzando con la colocación incremental en la pared oclusal de la preparación. Esto sería para minimizar las microinfiltraciones en el margen de la dentina. También se ha sugerido que la brecha de la contracción en el margen gingival, causada por la contracción de polimerización, podría prevenirse por la colocación incremental de un material compuesto a partir de la porción de dentina de la preparación. En cuanto a la posibilidad de colocación en bloque, se ha indicado que esto a menudo resulta en márgenes dentinales abiertos, aumentando así la microfiltración   Puesto que la adherencia del esmalte es más fuerte, más estable y más previsible, la inserción de material debe comenzar desde la pared gingival, sin esmalte circundante. Evitando la inserción concomitante en paredes opuestas y dejando una superficie libre, la adherencia a la pared cervical se puede lograr sin fuerzas antagónicas. Siempre que sea posible, la cavidad debe ser restaurada con tres o al menos dos incrementos. El último que se colocará en el margen del esmalte. Teniendo en cuenta la estética, el color de la zona cervical es fácil de obtener, por lo general con una mayor saturación, y menos translucidez en comparación con el color de los otros dos tercios del diente 4. Acabado y pulido Cualquier exceso o rugosidad se debe evitar en restauraciones LCNC. Retención de placa, inflamación gingival, y la ocurrencia de lesiones de caries representan no sólo un fracaso de la restauración sino también una creación de nuevos problemas para el paciente. Procedimientos de acabado y pulido mal realizados pueden conducir a daños en los tejidos blandos y duros. Técnicas con necesidad mínima de acabado y pulido son ideales, pero restauraciones correctamente contorneadas rara vez se logran sin la necesidad de eliminar el exceso de material. Cuando son necesarios, una buena opción es el uso de finas piedras de diamante seguido de la aplicación de un sellador de superficie o un pulidor líquido. 5. Control clínico Como se destacó anteriormente, el tratamiento de las LCNC no es fácil, y a veces, se necesitan nuevos procedimientos o enfoques diferentes. Citas semestrales deben realizarse con el fin de observar la evolución de las lesiones, la condición de las restauraciones, y otras preocupaciones con el paciente. Además, el mantenimiento de la superficie pulida se puede realizar con una nueva aplicación del sellador de superficie.

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Nuevos materiales y técnicas Debido a las complicaciones que presentan este tipo de lesiones en su restauración es que con el tiempo se han ido perfeccionando algunos materiales y técnicas para mejorar los pronósticos de estas restauraciones. Materiales como las resinas fluidas, las cuales son muy utilizadas en este tipo de lesiones gracias a la flexibilidad que posee lo que la hace muy útil en lesiones de Abfracción donde se produjo este desprendimiento de producto de la flexión cuspidea. Un ejemplo de estas resinas fluidas es la resina Xflow de la Dentsply, la cual gracias a su fluidez se adapta muy bien a las lesiones cervicales y gracias a su compatibilidad con otros materiales fotopolimerizable, se puede utilizar otro tipo de resina sobre esta, como por ejemplo una microhibrida, para obtener mejores resultados estéticos. Una técnica que resulta bastante útil para la restauración de estas lesiones es la técnica de sándwich abierta, la cual consiste en utilizar dos biomateriales: cemento ionómero de vidrio, en este caso modificado con resinas, el cual va a cubrir la parte más interna de la lesión con el objetivo de que gracias a las propiedades intrínsecas del material se logre una buena adhesión y sellado marginal a nivel cervical, y por sobre este se aplica una capa de resina compuesta, sin cubrir toda la extensión de CIVmR, solo lo que esta supragingival (lo cual la diferencia de la técnica de sándwich cerrada) todo esto para mejorar el pulido y en consecuencia la estética de esta restauración de la lesión. La técnica propuesta ha sido bastante discutida, debido a que la adhesión entre el vidrio ionómero convencional y la resina compuesta es pobre o nula, sin embargo, el uso de vidrio ionómero modificado con resina presenta unión a los agentes adhesivos de la resina compuesta, lo que mejora la relación entre ambos biomateriales y prolonga la vida útil de la restauración cervical mediante esta técnica. Si bien el uso de vidrio ionómero modificado con resina nos permite prescindir del uso de un segundo biomaterial, la terminación y pulido logrado por la resina compuesta es muy superior.

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Conclusiones

Para el tratamiento de lesiones cervicales no cariosas, es crucial identificar la causa de estas, ya que dependiendo de su naturaleza se determinará el tratamiento, se deben hacer diferentes enfoques a cada situación específica. Debido al carácter multifactorial, no es un procedimiento simple y hay que tener en consideración los cambios estructurales que sufre la dentina para poder asegurar el éxito de la restauración en caso de ser necesaria. El manejo de LCNC necesariamente implica los siguientes pasos: identificación del problema, el diagnóstico, la eliminación factor etiológico, o el tratamiento, y, si es necesario, la restauración. Un diagnóstico acertado y plan de tratamiento requiere una historia clínica minuciosa y cuidadosas observaciones y evaluaciones. También nos encontramos con frecuencia con un tercer tipo de dentina que supone una importante dificultad para la adhesión, la dentina esclerótica. Esta es la típica dentina que nos encontramos en las lesiones abrasivas en filo de cuchillo tan frecuentes en los cuellos dentales. Los autores que han estudiado este tipo de dentina llegan a las siguientes conclusiones. - Que estructuralmente la dentina esclerótica presenta una capa hipermineralizada superficial. - La capa de dentina hipermineralizada no tiene el mismo espesor en todas las zonas de la lesión siendo más profunda en la parte central de la lesión y más fina en los márgenes de la misma. - Los túbulos de la dentina esclerótica están obliterados por el depósito de unos tapones de fosfato cálcico. - Que la dentina esclerótica graba mucho peor que la dentina sana. - Tras el grabado siempre queda una capa hipermineralizada subsuperficial. - Tras el grabado ácido los tapones de fosfato cálcico siguen tapando la entrada a los túbulos y sobresalen como pequeñas columnas sobre la superficie grabada. - La capa de dentina desmineralizada con el grabado es pequeña y la capa híbrida que forma es mucho más delgada que la dentina normal. - Hay una mayor presencia de bacterias que podrían hidrolizar la capa híbrida que en dentina sana. Es un poco irónico que nuestro actual conocimiento sobre la variabilidad de los sustratos clínicos de unión sea tan limitada en comparación con el progreso logrado en la tecnología de los sistemas adhesivos.

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Resumen

LCNC corresponden a la pérdida patológica de la estructura dentaria localizada en el límite amelo-cementario (LAC). Se clasifican en Abrasión, Erosión, Abfracción, atrición y sus combinaciones. Erosión: Destrucción gradual de la superficie dental por la acción de agentes físicos no mecánicos o químicos no bacterianos Abrasión: Desgaste dentario causado por la fricción con un cuerpo extraño. Es un proceso patológico la etiología está directamente relacionada con la localización de las lesiones. Abfraccion: Consiste en la pérdida microestructural de tejido dentario debido a fuerzas biomecánicas Como no todas las lesiones son iguales, algunas requieren restauraciones mientras otras solo necesitan aplicación de un desensibilizante (cuando la pérdida de estructura dentaria sea mínima). Para la elección del material restaurador hay que tener en cuenta el tipo de lesión que se va a restaurar. La abrasión es el factor etiológico más común en LCNC y la técnica de cepillado se calificó como la causa más probable, entonces una adecuada instrucción por parte del odontólogo hacia el paciente es necesaria. La erosión también es un factor modificable, al eliminar o modificar los hábitos nocivos. En caso de ser causada por trastornos alimenticios se requiere la participación de un médico. En cuanto a la abfracción, no existe consenso sobre las estrategias de tratamiento, lo más utilizado es el ajuste oclusal y las férulas oclusales para controlarlo/prevenirlo. El control de la humedad y el acceso a los márgenes subgingivales implican un desafio para la técnica restauradora, siendo el fluido gingival el elemento a controlar para una buena adhesión en esa zona. Las características anatómicas y morfológicas intrínsecas de la región cervical crean limitaciones para colocar la goma dique y los Clamps, sin embargo, estos deben ser utilizados siempre que sea posible. No hay lugar para los materiales metálicos. Los cementos de ionómero de vidrio (CIV), los CIV modificado con resina (CIV-RM), una base de revestimiento CIV / CIV-RM y resina compuesta en combinación con un agente de unión a dentina, son todas las opciones de restauración. Se recomienda como primera preferencia el CIV-RM o cuando la estética lo exige, una base de revestimiento CIV / CIV-RM con resina compuesta. Los mejores materiales para la restauración de LCNC son las resinas compuestas, algunos autores recomiendan que en lesiones causadas principalmente por abfracción deben ser restauradas con un compuesto de resina microrrellenado o una resina fluida que tiene un bajo módulo de elasticidad, ya que de este modo se flexiona con el diente y no compromete la retención. Debido a su naturaleza las LCNC están revestidos por una capa contaminada que se resiste a la adherencia. La proximidad gingival hace de este procedimiento un paso más complejo. En algunos casos, los cepillos profilácticos no se pueden utilizar con el fin de evitar la agresión mecánica y sangrado. En cavidades no sensibles: frotamiento de la cavidad y su periferia con una bolita de algodón empapada con un detergente aniónico, seguido de un enjuague con agua, secado, y el grabado de ácido total convencional. En cavidades sensibles: frotar con detergente está todavía indicado pero el ácido fosfórico se debe aplicar sólo sobre el esmalte. La dentina estará acondicionada por el auto-grabado de primer/adhesivo. Para CIV convencional, el acondicionamiento previo con ácido poliacrílico se

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indica con el fin de proporcionar una buena humectación de la superficie y para CIV-RM, se recomienda el acondicionamiento de la dentina con sistemas adhesivos de auto-grabado. Estudios recientes demuestran importantes diferencias histológicas entre la dentina preparada o acondicionada y la dentina afectada de LCNC. Una capa hipermineralizada heterogénea, se reveló en el sustrato de dentina afectada de LCNC. La mayoría de los problemas de adhesión en este tipo de lesiones se debe a que la dentina presente es dentina esclerótica, cuya obliteración de los tubos dentinarios conlleva una mínima o nula formación de tags de resina. Además, por microscopia electrónica se reveló que muchas partes de lesiones cervicales en forma de cuña contienen una superficie hipermineralizada que resiste la acción del primer de autograbado y del ácido fosfórico lo cual impide la hibridación de la dentina esclerótica subyacente. Otro factor importante en el fracaso adhesivo es que esta capa hipermineralizada de la dentina esclerótica no siempre posee el mismo grosor en toda su extensión, por lo que posterior al grabado ácido y la hibridación, se generaría una capa hibrida de espesor desigual en su extensión. Las restauraciones colocadas en dientes cuya dentina / esmalte se había acondicionado, mostraron una tasa de retención más alta que los colocados en dientes con dentina no acondicionada. Teniendo en cuenta estos estudios y la experiencia clínica, una aspereza leve de la dentina superficial con una piedra de diamante está indicada al restaurar LCNC pulidas no sensibles y en LCNC sensibles el grabado debe ser suave con el fin de proporcionar un buen sustrato para la adhesión sin aumentar la sensibilidad. Un grabado ácido previo del esmalte adyacente está indicado, ya que, como se sabe, las micro retenciones creadas por los adhesivos autograbantes no son suficientes para dar fuerza de adherencia similar a la alcanzada por el grabado ácido convencional. Dentro de este grupo, los primers autograbantes (dos pasos) presentan mejores resultados que los adhesivos de autograbado (un paso). La primera dificultad es que los límites de la cavidad no están bien definidos, especialmente los límites proximales, debido a esto las restauraciones con exceso de material son comunes. Se indica un buen desplazamiento gingival y el uso de dispositivos ópticos para delimitar bien la cavidad. Se han propuesto varias técnicas de restauración para minimizar la contracción debido a la polimerización y también para lograr una mejor adaptación marginal en cavidades clase V. Siempre que sea posible, la cavidad debe ser restaurada con tres o al menos dos incrementos. El último que se colocará en el margen del esmalte. Técnicas con necesidad mínima de acabado y pulido son ideales, pero restauraciones correctamente contorneadas rara vez se logran sin la necesidad de eliminar el exceso de material. Cuando son necesarios, una buena opción es el uso de finas piedras de diamante seguido de la aplicación de un sellador de superficie o un pulidor líquido.

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