Problemas delesquema actual de asignación

de recursos en educación y salud

Jesus Duarte*

I. Introducción

El objetivo de este artIculo es analizar algunosproblemas de la financiación de la educaciOny Ia salud püblicas, especialmente aquellosrelacionados con los criterios y formulas parala asignaciOn de recursos a las entidades tern-toriales, la confusion en las responsabilidadespor nivel para administrar y financiar losdiferentes servicios, y las debilidades queafrontan las entidades territoriales en laadministraciOn de la educación y saludpublicas.

Con Ia aplicación del esquema deasignación de recursos establecido por lasleyes 60 y 100 de 1993 no sOlo se han garan-tizado aumentos importantes en la financia-

ción de estos sectores, sino mecanismos paraun manejo cada vez ms descentralizado delos servicios de salud y educaciOn. Losbeneficios del esquema de transferencia derecursos a los departamentos, distritos ymunicipios, y el proceso de descentralizaciónen educación y en salud, son bastanteconocidos y han merecido la atención de unbuen nümero de analistas'. Los problemasinherentes al esquema de asignación derecursos a los sectores sociales, en cambio,han sido poco estudiados y discutidos, a pesarde sus implicaciones en el desarrollo de losprogramas sociales básicos, y de los multiplesinconvenientes que han generado para laconsolidación del proceso de transferencia derecursos y responsabilidades a los niveleslocales.

* El autor es Ph. D. en Ciencias Polfticas de la Universidad de Oxford y actualmente es el Jefe de la Unidad deDesarrollo Social del Departamento Nacional de Planeación. La ideas expresadas en este artIculo son del autor yno comprometen a Ia entidad en la cual trabaja. El autor agradece a los jefes y profesionales de las divisiones deEducación y Salud del DNP, a Alfredo Sarmiento de la Misión Social del DNP, y a Cesar Caballero, asesor del DNP,por las ideas, información y discusión sobre los temas presentados en este artfculo. La responsabilidad per elcontenido, obviamente, es solo del autor.

VOanse por ejemplo el volumen titulado "COmo Va la descentralización?", en PlaneaciOn y Desarrollo, vol. XXVI,No. 2, mayo de 1995; el No. 29 de Ia Revista Foro, de mayo de1996, dedicada a los "Diez años de la descentralizacion";y el volumen titulado tambiOn 'Diez aOos de la descentralización", publicado por Fescol en 1994.

COY IJNTURA SOCIAL

II. Problemas de la asignación derecursos en educación

El esquema actual de asignación del gastopüblico en educación y de competencias porniveles territoriales presenta diversos proble-mas que afectan el desarrollo y avance delsector y ponen en peligro la consolidación dela descentralización. Estos problemas estánrelacionados especialmente con la inequidade ineficiencia en la distribución de los recursosa los departamentos y municipios, y con lasconfusiones en ]as competencias y responsa-bilidades de las diferentes entidades territo-riales. Estos problemas, además, se derivande un esquema de asignaciOn de recursosorientado no tanto a financiar la educación delos niños, sino a pagar la nómina de losmaestros oficiales.

A. Inequidad e Ineficiencia en la Distri-bución de los Recursos2

El situado fiscal y las transferencias muni-cipales son las dos fuentes más importantesen la financiaciOn de la educaciOn püblica enel pafs. Estas se distribuyen primero territo-rialmente, y solo después sectorialmente, conbase en porcentajes fijos: 75% para educacióny 25% para salud, en el caso del situado; 30%para educaciOn y 25% para salud en el caso delas transferencias municipales. Esto genera

una asignación de recursos que no coincidecon los requerimientos de las entidades tern-toniales para financiar sus actividades bási-cas en salud y educaciOn. Esto, a su vez, im-plica asignaciones per clpita notablementedisImiles en cada entidad territorial que noestán relacionadas con las variaciones tern-toriales de sus costos unitarios. Con ello algu-nos departamentos y municipios estn reci-biendo recursos por encima o por debajo de loque resultarla de una asignación basada enlas necesidades y no atada a porcentajes fijosde distnibuciOn territorial entre salud yeducaciOn.

El criterio de distnibución de recursos delsituado fiscal para educación püblica es laplanta docente de 1993. Este criterio evitóinicialmente traumatismos en la aceptaciónde la descentralización por parte de lasentidades territoriales, pero consagró unasituación inequitativa. La inequidad es pro-ducto de la inadecuada distribución geo-grIfica de los docentes, concentrados en lazona urbana y dentro de ella en las cabecerasmunicipales más grandes. Se observa comotendencia que entre más pobre sea un muni-cipio (mayor porcentaje de población conNBI), menor el monto del situado por alumno(ver Gráfico en el Anew 1). La inequitativadistribución del situado fiscal por alumno(que es la traducción en subsidios de la

Sobre los problemas de asignación de los recursos pdblicos para educación ver los siguientes documentos:Comisidn de Racionalización del Gasto y las Finanzas PübIica," Racionalización del Gasto en Educación Básica",documento prelirninar, Bogota, Octubre de 1996; Comisión de Racionalización del Gasto y las Finanzas Püblicas,"Recomendaciones Sobre ci Proceso de Descentralización", Bogota, Marzo de 1996; World Bank, MakingDecentralization Work', draft, Noviembre 1995; DNP, MisiOn Social, MEN, "Mecanismos de AsignacionEficientede Recursos Püblicos a la Educación Básica", version preliminar, Abril de 1996; Duarte, Jesus," El Fortalecimientode las Instituciones Escolares come Eje de la PolItica Educativa", en Coyuntura Social, No. 15, Bogota, Noviembre1996.

74

PROBLEMAS DEL ESQUEMA ACTUAL EN EDUCACION Y SALUD

inequitativa distribución de los docentespagados por el situado fiscal) señala que losgrandes beneficiarios de la expansion educa-tiva de los ültimos decenios han sido losmunicipios más ricos de cada departamento.Esto indica, igualmente, que los municipiosrnás pobres de cada departamento (los cualestienen peores indicadores educativos), estanen muy malas condiciones, con la piantaactual, para enfrentar el reto de ampliar lascoberturas, mejorar la calidad y manejarautónomamente su educaciOn básica.

Las transferencias municipales, que comose anotó contribuyen parcialmente a finan-ciar la educación, se distribuyen mayoritaria-mente con base en ci NBI (más del 60% de lafOrmula está relacionado con ese indicador),que es un mal indice para medir necesidadeseducativas de los municipios. Esto tiene comoconsecuencia asignaciones per capita y poralumno que no coinciden ni con los costoseducativos reales ni con las necesidades delsector a nivel municipal (alumnos matricu-iados, o poblaciOn en edad escolar). Eneducación, es bueno anotar, las variacionesen los costos per capita se dan, no en relaciOnal NBI, sino respecto a las tipologIas de losestablecimientos (escuela nueva, escuelagraduada o colegio de secundaria).

El esquema actual de asignacion de dinerospublicos en educación es ineficiente en lamedida que rnás del 807o de los recursossectoriales Se orienta al pago de docentes,reduciendo ci margen de financiación de otrosgastos recurrentes (como los textos y Utilesescolares) requeridos para mejorar la calidadde la educaciOn.

B. Confusiones e incoherencias en lascompetencias por nivel

No existe una definiciOn clara de responsa-bilidades en la administraciOn de la educaciónpüblica en el pals. Hay gran fragmentaciOnde funciones administrativas entre los dife-rentes niveles de gobierno, tanto territorialescomo institucionales. La falta de claridad enlas responsabilidades genera vacios y/osuperposiciones conflictivas en el momentode dar respuesta a los requerimientos propiosdel sector, lo cual se traduce en que nadieresponde por los resultados de la educaciónpüblica.

La fragmentacion y falta de claridad en lalegislaciOn ha generado además, unapermanente confusiOn e incoherencia en lascompetencias, afectando las posibilidadesinstitucionales y ci uso de herramientas paraejercer debidamente las funciones quecorresponden a cada nivel. Estos problemasse reflejan en la limitada autoridad de Josmunicipios para ci manejo del recursohumano que es el principal insumo de laeducaciOn; ci departamento, a su vez, nocuenta con los recursos suficientes para ejercersu papel en la planeaciOn del desarrolloeducativo; y la institución educativa, a pesardel papel central que Ic otorgo la Ley 115 de1994, no posee los instrumentos para ci manejode los recursos flsicos, humanos y financieros,y menos para afectar los procesos deasignacion del presupuesto. Lo que se agravacon la inexistencia de mecanismos institu-cionales o normativos para que cada uno seretroalimente de los planes educativos reali-zados por los otros.

75

COYUNTURA SOCIAL

De otra parte, las entidades y los diferentesniveles no tienen los estImulos necesariospara cumplir con las funciones asignadas.Este es el caso de los FER y las secretarIasdepartamentales que no tienen los incentivospara racionalizar la planta docente, lo que seagrava con el hecho de que el centro es el quepaga los costos de las ineficiencias.

A nivel institucional, el Ministerio deEducación Nacional -MEN- y las secretarlasdepartamentales han sido débiles para ejercersus funciones: el MEN no cuenta coninstrumentos adecuados para adelantar susfunciones de diseño de poilticas, asesorla alos departamentos y municipios, e inspecciOny evaluaciOn; no hay mecanismos en ci nivelcentral para evaluar si las secretarIas y lasdemás agencias educativas departamentalescumplen con las normas nacionales para laadministración de docentes, para controlar yevaluar el uso de Jos recursos financierostransferidos a Jos departamentos y munici-pios, ni tampoco del uso de los fondosdestinados a proyectos de inversiOn. Igualsucede del nivel departamental hacia abajo.

La administración del recurso humano (quesiempre ha estado en manos de los departa-mentos) y de los recursos financieros para pagarlos costos salariales de los maestros oficiales(que con la descentralización pasa completa-mente a manos de los departamentos), estáaltamente politizada. Esto tiene como conse-cuencia que los nombramientos, traslados ypromociones de los docentes y administrativos

de la educación pOblica se hagan por presionesdel clientelismo regional y no siguiendo criteriosde mérito o necesidad3.

La descentralización solo ha liegado aldepartarnento; las competencias asignadas alos municipios no han podido ser asumidasporque no cuentan con el manejo de los do-centes, la infraestructura administrativa y lossistemas de información necesarios. AsI, loque ha venido sucediendo es que el departa-mento tcitamente ha ido asurniendo las corn-petencias de los municipios, lo que impideavanzar en objetivos fundamentales de ladescentralización como son, el fortalecirnientode los municipios y las instituciones escolares.

La inequidad e ineficiencia del esquemaactual de distribución de los recursos püblicospara educación, unida a los problernas degestion, administración y politización delsector, han generado, y continuarán gene-rando, un sobredimensionamiento crecientede la demanda de recursos para ci sector, quese expresa en los recurrentes deficits delsituado fiscal en muchos departamentos, y enlas continuas presiones de alcaldes y gober-nadores al MEN y al Ministerio de Haciendapara nacionalizar los maestros. El esquemade asignación vigente produce que los au-mentos de recursos para el sector no tengannecesariamente un impacto significativo enci mejorarniento de la calidad y de la cobertura,ni representen avances reales en la descentra-lización hacia los municipios y en ci fortale-cimiento de las instituciones escolares. AsI,

Ver Duarte, Jesus, "La Debilidad del Ministerio de Educación y la Politización de Ia EducaciOn en Colombia: Dosl'roblemas a Enfrentar en ci Plan Decenal", en Coyuntura Social, No. 14, Bogota, Mayo 1996.

76

PROBLEMAS DEL ESQUEMA ACTUAL EN EDUCACION Y SALUD

como se observa en ci Cuadro 1, a pesar deque ha habido un incremento sustancial de

los recursos püblicos para ci sector (los aportespüblicos para educaciOn primaria y secun-dana, por ejemplo, pasaron de representar1.68% del PIB en 1990 a 2.8% en 1996), no hayevidencia de que la calidad y cobertura de laeducación haya aumentado en la mismaproporciOn.

III. Los problemas de asignación derecursos en salud

Con la puesta en marcha de Jos esquemas deasignaciOn de recursos establecidos en las

Ieyes 60 y 100 de 1993 las entidades tern-toniaies han disfrutado de mayores recursospara el sector (sin ICBF), pasando de recibiraportes del gobierno central o transferenciascorrespondientes at 0.82% del PIB en 1990 a1.9% del PIB en 1996, como se puede ver en elcuadro 2. Esto fundamentalmente debido ataumento de las transferencias a través delsituado fiscal, y especialmente de las partici-paciones municipales. Entre 1993 y 1996, enconjunto, las transferencias para salud a losdepartamentos por esas dos fuentes pasaronde representar ci 0.6% all .2% del PIB. En 1996estas dos fuentes representaron ci 53% de los

recursos del sector.

Cuadro 1DISTRIBUCION PRESUPUESTO FUNCIONAMIENTO E INVERSION DEL SECTOR CENTRAL

EDUCACION POR NIVELES

(Millones de pesos constantes de 1996)

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Educación primaria y secundariaFuncionarnientoInversiOn

Educación superiorFuncionarnientoInvc'rsi On

OtrosFunciona mien toInversiOn

MEN-DS a

% PIB total educaciónb

% PIB educación primaria y secundaria

% PIB educación superior

Pill

1,171,7551,1 24,073

47,682

414,942321,047

93,895

69,51236,61432,898

104,191

2.52

1.68

0.59

1,251,8621,129,602

122,260

433,653321,875111,777

88,58341,00947,574

47,199

2.56

1.76

0.61

1,399,1161,234,268

164,848

382,197339,387

42,809

119,12448,49970,625

660,036

3.45

1.89

0.52

1,698,562 1,826,864

1,521,932 1,511,736

176,630 315,127

409,233 429,893

368,558 379,033

40,676 50,860

118,542

151,396

36,534

54,207

82,008

97,189

273,309

199,335

3.20

3.15

2.17

2.21

0.52

0.52

2,251,9471,678,838

573,109

515,694422,190

93,504

171,41635,907

135,508

364,544

3.79

2.58

0.59

2,487,5891,768,997

718,592

578,699439,051139,648

199,05831,958

167,100

200,271

3.91

2.80

0.65

69,884,682 71,283,435 74,166,752 78,160,943 82,705,733 87,136,766 88,743,714

DirecciOn Superior y AdrninistraciOn General del MEN. En 1992 y 1993 incluye los aportes para et fondo Prestacional del Magisterio.6 lncluye participaciones Municipales pars educaciOn, cultura y deporte.Fuerite: DNP-UDS-DIOGS. Cifras de 1990 a 1995: Gastos más reservas. Cifras de 1996: apropiacion definitiva.

Las cifras de gasto püblico en salud no incluyen rentas cedidas ni Ecosalud.

77

COYUNYURA SOCIAL

Cuadro 2GASTOS Y COBERTURA EN EL SECTOR SALUD 1990-1996

(Millones de $ constantes de 1996)

Gasto püblico en saluda 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

PIB'

69,884,682 71,283,435 74,166,752 78,160,943 82,705,733 87,136,766 88,743,714

573,4220.82

304,4360.44

877,8581.26

n.dnd.

Total sector salud páblico sin ICBF% PIBlCD F%PIBTotal sector salud pilblico con ICBF% PIB

Gasto en salud del subsistema püblicode seguridad social '% PIBIssOtros

CoberturaConsuitas médicas totalesConsultas médicas primera vez

551,491 637,391 760,055

0.77 0.86 0.97

323,265 319,708 380,978

0.45 0.43 0.49

874,756 957,098 1,141,034

1.23 1.29 1.46

nd. n. d. n. d.

n.d. nd. id.

1,132,432 1,401,142

1.37 1.61

414,584 475,981

0.50 0.55

1,547,015 1,877,123

1.87 2.15

1,061,461 1,592,814

1.28 1.83

1,061,175 1,378,214

287 214,600

1,714,1961.93

520,1000.59

2,234,2962.52

1,944,0132,19

1,596,993347,020

17,991,394 18,910,482 18,570,325 19,823,100 20,267,234 20,993,693 n.d.8,407,747 8,852,588 8,823,880 9,514,697 9,800,824 10,069,482 n.d.

a InversiOn més funcionamiento.L, Dane. COlculos DNP-UMACRO.

En las cifras por sector yen el total del gasto social estOn sumadas las participaciones municipales y ci situado fiscal. No incluye asrenDs cedidas iii los recursos de Ecosalud.

d A partir de 1994 las entidades publicas de seguridad social separan ci negocio do salud del pensional.Para 1994 Capresub. Para 1995 y 1996: Cajanal, Caja retiro de la pohcia, caja retiro de las FF.MM , Caprecorn, Capresun, Fonprenor,Fondo pasivo do Ferrocarrilcs,Fondo de puertos, Corpoanonimas, Fondo de PrevisiOn Social del Congreso.Ministerio de Salud. Subsistema de Información. Con base en Registro Mensual do Consulta Externa (S1S-11).

Fuonte: DNP-UDS-DIOGS: con base en informes de Contraloria, Minhacienda y DNP-IJIP. Dc 1990 a 1995 se refiere a ejecuciones, lascifras do 1996 corresponden a apropiaciones.

Los avances en la implantación de la refor-ma a la salud impulsada por la Ley 100 de 1993han sido bastante satisfactorios en términoscuantitativos. En el regimen subsidiado en sa-lud se habfan afiliado hasta comienzos de 1997cerca de 6.9 millones de personas pobres. En elregimen contributivo en salud Se llego a unnivel entre 11.5 y 13 millones de afiliados. Apesar de estos avances, el actual sistema deasignacion de recursos para el sector puedeponer en peligro mayores progresos, espe-cialmente en lo relativo a la extension del

regimen subsidiado en salud a toda la poblaciOnnecesitada del pals.

Cuatro grupos de problemas estiin obsta-culizando los avances en las metas de poilticaen salud y la consolidaciOn de la descen-tralización en el sector: diversidad de fuentesde financiación, criterios inadecuados dedistribución de los recursos, confusiOn en lascompetencias por niveles territoriales, y losproblemas de la transiciOn de los subsidios ala oferta a los subsidios a la demanda.

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PROBLEMAS DEL ESQUEMA ACTUAL EN EDUCACION Y SALUD

A. Diversidad de fuentes de finan-ciación

El sector presenta diversas fuentes de finan-ciaciOn: aportes patronales, situado fiscal,participaciones municipales, rentas cedidas,aportes del presupuesto nacional destinadosa salud y recursos propios. Además recibeaportes provenientes de Ecosalud, recursospara subsidios del Fondo de Solidaridad yGarantIa -FOSYGA-, y a partir de 1997, lasparticipaciones y transferencias por conceptodel impuesto a la renta sobre la producciOnde la industria petrolera.

La complejidad que representa el manejo detal diversidad de fuentes de recursos seacrecienta con tres elementos adicionales: enprimer lugar, algunos instrumentos financierosestamn orientados a lograr diversos objetivos a lavez; segundo, algunos objetivos están finan-ciados por fuerites diversas; y tercero, algunasfuentes estain dirigidas a financiar funciones encabeza de varios niveles territoriales.

El situado fiscal representa la mayor fuen-te de financiación del sector (327o, ver Cua-dro 3). Este instrumento se orienta en la actua-lidad a financiar varios objetivos de polItica ala vez: la afiliación al regimen subsidiado, ciPlan de Atención Baisica -PAB- y el funcio-namiento de hospitales püblicos.

Las participaciones municipales financianaproximadamente ci 20% de las acciones esta-tales en salud. La legislacion vigente Se pro-puso usar esta transferencia como un instru-mento redistributivo, un mecanismo Paraincrementar la capacidad fiscal, y ala vez, como

un medio de financiar el Regimen Subsidiadoen Salud, la atención del PAB y el mejoramientode infraestructura y dotación hospitalaria.

Las rentas cedidas, que comprenden losrecursos departamentales provenientes de losimpuestos a los licores, loterlas, juegos yregistro, representan el 15% del total de lasfuentes de financiación del sector y se orientansimultaineamente a financiar los gastos de loshospitales del nivel 11 III, y el funcionamientode las direcciones seccionales de salud.

Los dineros de los programas nacionalesdel Ministerio de Salud y/o del FIS, y lasrentas propias de los departamentos, distritosy municipios van dirigidos, aunque no en sutotalidad, a la financiaciOn del PAB. ElMinisterio de Salud asigna otra parte de susrecursos a funcionamiento, y el FIS a infraes-tructura y dotación. La subcuenta de solida-ridad del FOSYGA, que representa el 4% detodos los recursos del sector, se orienta actual-mente a financiar la afiliaciOn del RegimenSubsidiado (ver Cuadro 3).

De otra parte, los principales objetivos depolItica en el sector salud, la ampliación de lacobertura del Regimen Subsidiado y el PAB,estain financiados por una gran variedad defuentes. La afiliación del Regimen Subsidiadose está financiando con parte de las partici-paciones muriicipales y la subcuenta desolidaridad del FOSYGA. El PAB se estaifinanciando con recursos del Ministerio deSalud, el situado fiscal, las participaciones, lasrentas cedidas y ci FIS.

Finalmente, recursos orientados al mismofin, Pero originados en diferente fuente, Regan

79

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PROBLEMAS DEL ESQUEMA ACTUAL EN EDUCACION Y SALUD

a niveles territoriales distintos. For ejemplo,los recursos del situado fiscal, que debenfinanciar parcialmente el Regimen Subsi-diado, son transferidos al departamento,mientras que las transferencias municipalesdestinadas al mismo programa llegan a!municipio. A las dificultades inherentes a laadministraciOn de las diversas fuentes en cadauno de los programas se le suma el hecho deque las normas no establecen dónde se debenmezclar estos recursos para facilitar su asig-nación y potenciar su uso. Todo esto generaproblemas en la administración de los recur-sos, conflictos entre diversos niveles territo-riales y confusiOn acerca de sus responsabi-lidades financieras, y en muchos casos oca-siona duplicación de la financiación de losobjetivos de polItica, o, peor aOn la desfi-nanciación de estos.

B. Criterios equivocados de asignaciónde recursos5

El esquema vigente de transferencias derecursos para el sector salud persigue almismo tiempo objetivos redistributivos, deaumento del esfuerzo fiscal de las entidadesterritoriales y de coberturas aceptables deprestación de servicios. Esta diversidad deobjetivos, los cuales separadamente sonirrefutables, al buscarse con los mismosinstrumentos han generado importantesineficiencias en la asignación de los recursos.

Primero, como se anotó en la secciOn deeducaciOn, el esquema de distribución delsituado fiscal, el cual se hace primero tern-

torialmente con base en formulas y sOlo poste-riormente por sectores con base en porcentajesfijos (75% educación y 25% salud), creainflexibilidades que hacen que los recursosasignados no coincidan con las necesidadesdel sector. Igual comentario se puede hacerde la asignación fija de un porcentaje de lasparticipaciones municipales para salud (25%).

En segundo lugar, las formulas de distri-bución de los recursos se basan en criteriosque no son los más adecuados para el sector.For ejemplo, las participaciones municipalesse distribuyen dándole un gran peso a! Indicede NBI (60%), el cual mide las condiciones deinfraestructura de servicios domiciliarios ycondiciones de la vivienda, pero en absolutolas condiciones de salud de la población. Elsituado fiscal se distribuye con base en losgastos históricos del sector por departamento,los cuales acarrean grandes ineficiencias einequidades. Las rentas cedidas, por otraparte, son repartidas por los departamentosteniendo en cuenta criterios como el gasto defuncionamiento en los hospitales del nivel IIylli ylos gastos de las direcciones seccionales,pero desde la Ley 100 deberIan orientarse porejemplo a la financiación del PAB que reque-rirIa de indicadores diferentes relacionadoscon las caracterIsticas de morbilidad de lapoblación. Finalmente, aunque a los recursosdel FIS se accede por demanda, los cuposindicativos para cada departamento se basanen el nOmero de personas con NBI, que comose anotó no tiene información sobre lasnecesidades de infraestructura ni de salud dela poblacion.

Ver el trabajo del World Bank citado anteriormente.

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COYUNTURA SOCIAL

De esta forma, los instrumentos disefladospara financiar los diversos programasprioritarios del sector no están respondiendoni a las necesidades del sector, ni a lasparticularidades mismas de los programas.

C. Confusiones con respecto alas corn-petencias y responsabilidades porniveles

La Ley 100 de 1993, cambió ci modelo deadministración y prestación de servicios yopto por una forma más racional definanciación del sector (en la medida en quese financian los costos y no los gastos). Estoa su vez ha generado una serie de confusionesen las distintas instancias con respecto a lascompetencias y responsabilidades relaciona-das con la administraciOn de los recursos, lafinanciaciOn del PAB y los servicios en susdiferentes niveles de complejidad, asI comoal mejoramiento de la infraestructura y ladotaciOn de los hospitales. Dc otra parte,subsisten problemas administrativos here-dados del pasado relacionados con la debili-dad técnica tanto del Ministerio de Salud anivel central, como de las seccionales departa-mentales. Algunos de estos problemas sedetallan a continuación.

No obstante ser ci principal programa delsector desde la Ley 100, las normas no sonclaras respecto a qué nivel debe ser el respon-sable del aseguramiento de los usuarios delRegimen Subsidiado. En efecto, las normasasignan la responsabilidad de administrarlos recursos para ci Regimen Subsidiado tantoa los departamentos como a los distritos ymunicipios, lo que ha resultado en que ningünnivel se ha hecho responsable por esta funciOn,

generando, en cambio, conflictos entre estosniveles por los recursos destinados a ese fin.La confusion acerca de quién es responsablede esta función se deriva, como se dijo antes,tanto en los vacIos normativos, como en lamultiplicidad de fuentes para financiar elRegimen Subsidiado.

Con el PAB sucede algo similar: no hayclaridad acerca de qué nivel debe financiarloy quién o quiénes son los responsables de suimplementacion. Dadas sus multiples exter-nalidades, el Plan de Atención Básica se debeprestar a toda la poblaciOn gratuitamente. Sinembargo, nose han definido claramente cuálesde los componentes del Plan, segün ventajascomparativas, podrIan ser ofrecidos por cadanivel de la administraciOn del Estado, ni quénivel debe ser responsable por su financiaciOn.Al igual que con los otros programas delsector éste se financia a través de multiplesmecanismos, lo que conduce a que al finalnadie se haga verdaderamente responsabiede su financiaciOn.

No hay tampoco claridad con respecto aquién debe financiar la actuaiización de lainfraestructura y dotaciOn durante ci perfodoactual de transiciOn, mientras las institucionesse convierten en Empresas Sociales del Estado(ESE). Segün la Ley 100 de 1993 las ESE de-berán funcionar autónomamente con suspropios recursos obtenidos por la yenta deservicios y estarán encargados de su actuali-zaciOn hospitalaria y mCdica. Dc acuerdo conla Ley 60 de 1993, esto es funciOn de losdepartamentos y municipios.

Dc otra parte, asignar-la función de finan-ciar infraestructura a una transferencia perma-

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PROBLEMAS DEL ESQUEMA ACTUAL EN EDUCACION Y SALUD

nente y automática como son las participa-ciones (cuyo valor no está relacionado con lasnecesidades de cobertura) genera dos tipos deproblemas: primero, ci nivel nacional pierde unimportante instrumento para implementar losobjetivos del Plan de Desarrollo y orientarrecursos a las regiones con mayores deficits encobertura; y segundo, no reconoce que la cons-trucción de infraestructura es una actividadeventual. Extenderla a municipios que carezcande flexibilidad para asignar estos recursos aotros usos, podrIa generar mayores distorsionesen su asignación.

Adems, no se ha definido claramente aqué nivel corresponde financiar los serviciosde salud del nivel 1,11 yllI durante la transiciónhacia un servicio basado en los subsidios a lademanda, ni cOmo funcionaria el principio deconcurrencia durante la transiciOn y posterior-mente en el caso de los municipios pequefiosy débiles. Esta faita de claridad afecta la pres-taciOn de los servicios y ha generado duplica-ciones en la financiación de estos, pues enalgunos casos Se continua financiando elfuncionamiento de estos niveles via la asigna-ción tradicional de recursos a los hospitales,a la vez que se está financiando el asegura-miento de la población pobre, que es la usuariade estos servicios. Con ello, a pesar de losmayores recursos con que ahora cuenta elsector, ni se amplIan coberturas, ni se mejorala calidad de los servicios. Esta falta declaridad afecta también al usuario, quien nosabe a donde acudir.

A los problemas relacionados con ci actualesquema de asignación de competencias yrecursos, se le suman los ya tradicionalesproblemas de administración del sector. A pesar

de los esfuerzos de los ültimos años, el Ministeriode Salud continua siendo débil técnicamentepara cumplir con las funciones de definición depoiIticas nacionales, asistencia a las entidadesterritoriales y seguimiento de los programasprioritarios del sector.

Asi mismo, ci Ministerio carece de unadecuado sistema de informaciOn que le ayudea impulsar el nuevo esquema de seguridadsocial en salud, y a evaluar a las entidadesterritoriales en el cumplimiento de las funcio-nes transferidas yen el uso de los recursos delsituado fiscal y las participaciones. Esobservable, además, la ausencia de una buenacoordinaciOn por parte de las diferentesdirecciones y programas del Ministerio, locual le impide prestar una asistenciatécnicahomogenea, impulsar una politica ünica ycoherente en materia de salud a nivel nacional,y genera multiples ineficiencias en ci uso delos escasos recursos.

Finalmente, la administraciOn del sector, anivel nacional y, especialmente a niveldepartamental y distrital, continua siendomanejada más con criterios clientelistas quecon criterios técnicos. Los recursos del sector sesiguen distribuyendo más para satisfacercompromisos burocráticos y politicos quepara atender las necesidades de la poblaciOn.

D. Los problemas de la transición delos subsidios a la oferta a los sub-sidios a la demanda y el proceso dedescentralización

En la situación actual, en ci sector salud existendos esquemas institucionales (con sus respec-tivos instrumentos financieros), que no siem-

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COY UNTU RA SOCIAL

pre coinciden y que en muchos aspectoscolisionan entre si. La Icy 60 busca ladescentraiización del servicio, y la ley 100busca la transformación de los subsidios a laoferta, por subsidios ala demanda. Si bien lasdos normas están orientadas hacia launiversalidad de la cobertura, la eficiencia yla calidad, lo hacen a través de diferentesestrategias.

Con la icy 100 la responsabilidad delEstado se centra en ci aseguramiento de lapoblación pobre a los servicios de salud. Esteültimo, por su parte, se presta en ci marco delmercado, basado tanto en la libre ciección delos asegurados, la competencia entre losprestadores de servicios, y la yenta de servi-CioS como via de financiación de los hospitalesy centros de salud. La Icy 60, en cambio, buscagarantizar recursos para que las entidadesterritoriales departamentaies y distritalespresten y administren los servicios de saludpara los más necesitados. Si bien es posibieencontrar mecanismos de articuiación entre]as dos normas, por ci momento no hayciaridad sobre cómo hacerlo, y hay muchosactores en los diferentes niveles territoriales,interesados en no dar ci paso hacia un regimenbasado en ci subsidio a ]as personas (ycontrario al subsidio a las instituciones), apesar de tener mayores recursos para ci sector.

Por ello es que la transformación de loshospitales y centros de salud püblica en ESE, esdecir, en entes autónomos que reciben sus

recursos por la yenta de servicios, ha sido lentay difIcii. Asi, en este mornento, se da una situa-ción paradójica en la cual, Si bien los recursospara saiud püblica se han aumentado significa-tivamente en los üitimos años, y ci Estado estápagando ci aseguramiento al regimen subsidia-do de 5.1 miilones de personas pobres, loshospitaics püblicos insisten en que están desfi-nanciados y afirman que ci deficit para su funcio-namiento era en 1996 dc $110,000 miliones.

Esta situación nos indica quc dcbido a lalentitud en ci paso de un regimen a otrocstarnos en ci pcor de los mundos posibics:por un lado se financia ci aseguramiento deun grupo crccicntc dc personas al regimensubsidiado, por ci otro, se transfieren recursoscrecicntcs a los hospitaics publicos para sufinanciamiento. Los departamentos y distri-tos, en lugar de usar los recursos transferidospor ci centro para aumentar la cobertura dclos asegurados al regimen subsidiado,continüan financiando con recursos transfe-ridos del centro la oferta directa de servicios,duplicando en muchos casos la financiación,sin quc ios pobrcs, la población objetivo,reciban más y mcjorcs servicios.

En una paiabra, al iguai que en ci sectoreducativo, y como se pucdc obscrvar en ciGráfico 1, en los ñitimos dicz aflos, la demandapot rccursos para saiud ha sido y continuarásiendo creciente, sin que csto se refiejc enaumentos significativos en La cobertura y lacaiidad de los servicios.

Ver el trabajo de Francisco Perez para la Misión Social-DNP: "Deterrninantes de La TransformaciOn de Subsidiosde Oferta Hacia ci Asegurarniento en ci Regimen Subsidiado de Salud en Colombia", Bogota, noviembre 1996.

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PROBLEMAS DEL ESQUEMA ACTUAL EN EDUCACION Y SALUD

Gráfico 1GASTO TOTAL EN SALUD VS CONSULTA

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Fuente: DivisiOn de Salud, DNP.

IV. Conclusiones

El anterior análisis nos indica que paraconseguir los objetivos de universalizaciOnde la educación básica y de aseguramiento ensalud para todos la población pobre del pals,es necesario hacer importantes ajustes a losactuales mecanismos de asignación derecursos para la educacióny la salud publicas.El criterio central debe ser la asignación derecursos con base en resultados. En educaciónsignifica financiar el costo de la educación delos niños (no el costo de la nómina de maes-tros); en salud se traduce en la financiación dela afiliaciOn al regimen subsidiado y de loscostos del PAB (no la financiación de loshospitales).

En primer lugar, es necesario separar endos el situado fiscal: uno para educaciOn yotro para salud. Una vez se tenga claro cuál esel monto anual para cada sector, cada cualdebe distribuir territorialmente los recursoscon base en las necesidades sectoriales, es

decir por capitación. Esto significa hacerajustes a la Ley 60 de 1993, no solo en cuantoa la creaciOn de dos situados, sino también encuanto alas formulas mismas de distribución.Igual reforma debe hacerse con respecto a ladistribución de las participaciones munici-pales en educaciOn y en salud.

En segundo lugar, hay que definir con mayorclaridad cuáles son las competencias de losdiferentes niveles territoriales en cuanto aadministraciOn y financiación de Jos principalesobjetivos de polltica de cada sector. En miopinion, si se quiere avanzar en el proceso dedescentralizaciOn en el sector social, debendársele muchas más responsabilidades e instru-mentos para el manejo de recursos financierosa los niveles locales y a las instituciones presta-doras de los servicios. Por ejemplo, en salud laresponsabilidad por la afiliación al regimensubsidiado debe ser del municipio, y las diversasfuentes que financian este objetivo deben jun-tarse en ese nivel. En educación, deben forta-lecerse las instituciones educativas püblicas,dársele mucha miss autonomla para el manejode los recursos flsicos, humanos y financieros,y los esfuerzos deben orientarse a transferirrecursos directamente a dichas institucionescon base en un sistema de capitacion. Estoimplica reformar la leyes 60, 100 y 115 de 1993.

En tercer lugar, en el sector salud, esnecesario acelerar la transición del regimenanterior de subsidio a la oferta al nuevoregimen previsto por Ia Ley 100 de 1993 basadoen los subsidios ala demanda. Debe eliminarserlpidamente la financiaciOn directa a loshospitales püblicos, y convertirlos en enti-dades autónomas que se financian con la yentade servicios. Los esfuerzos del Estado podrlan

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COYUNTURA SOCIAL

entonces focalizarse en la afiliación de losmás pobres al regimen subsidiado en salud yen garantizar estándares nacionales de calidadde los servicios.

Sin este tipo de ajustes es bastante impro-bable que antes del final de este siglo tengamoscoberturas adecuadas de los servicios básicosde educaciOn y salud.

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