PROBLEMAS ÉTICOS EN LA REHABILITACIÓN

FÍSICA DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

BLANCA A. ARCOS OROZCO

MAESTRA EN BIOÉTICA

Con agradecimiento al

DR. FRANCISCO JAVIER MARCÓ BACH

MÉXICO D.F. JUNIO 2015

Paciente

Familia y Comunidad

Institución País

Recuperación de lesiones agudas

Reincorporación laboral temprana

Detectar patologías que requieren

atención especializada

Prevención de discapacidad

Impacto social y

económico

La Rehabilitación Física dentro del IMSS

Surge por la necesidad de integrar al

paciente con discapacidad temporal o

permanente a su medio familiar, social y

educativo/laboral

1943, 1965, 2005

Recursos institucionales

calidad de la atención médica

Cambios demográficos

Industrialización y tecnología

Inseguridad y violencia

Cobertura de Rehabilitación dentro del IMSS por nivel de atención

UMAE: Unidad Médica de Alta Especialidad

AMGD: Área Médica de Gestión Desconcentrada

HGZ: Hospital General de Zona

UMA: Unidad de Medicina Ambulatoria

UMF: Unidad de Medicina Familiar

1er

nivel

2º

nivel

3er

nivel

La Ley del IMSS establece que todos sus afiliados reciben como parte de su

tratamiento, los servicios de rehabilitación

Art. 56, Ley del Seguro Social. 1997. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/l211295.html Art. 487 Ley Federal del Trabajo 2012. Disponible en: http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/125.pdf

Módulo de Rehabilitación dentro del IMSS

Ingreso

• Referidos por:

• Medicina familiar

• Ortopedia

• Reumatología

• Pediatría

• Cardiología

• Neumología

Proceso

• Enseñanza de terapia en casa

• Consulta externa

Egreso

• Cita subsecuente

• Continuidad en 2o nivel

• Alta a laborar

• Valoración de secuelas o invalidez

Unidad de Bienestar

Social

Terapia institucio

-nal

Trabajo social

Nutrición

2º o 3er

nivel

Programa en casa

Guzmán-González JM, et al (2006). Seguridad social. Servicios de rehabilitación en unidades de medicina familiar.

La medicina familiar en los albores del siglo XXI, p. 255

Delegación Estado de México Oriente

Población de 269, 276 derechohabientes

Las 10 patologías para rehabilitación

en el primer nivel de atención

1. Esguince cervical

2. Síndrome doloroso lumbar

3. Síndrome de hombro doloroso

4. Lesiones de mano

5. Esguinces y fracturas de tobillo

6. Esguinces y fracturas de muñeca

7. Esguinces y otras lesiones de rodilla

8. Parálisis facial

9. Retraso en el desarrollo psicomotriz

10. Síndrome de caídas en el adulto mayor

Paredes Soberanes ML (2013). Procedimiento para la atención ambulatoria y en hospitalización del paciente en el Servicio de

Medicina Física y Rehabilitación en los tres niveles de atención. Clave 2680-003-001

Acto médico y problema ético

Acontecimiento en el que se plantea una

situación posible en el ámbito de la

realidad, pero conflictiva a nivel moral

Relación médico-paciente Jerarquía de valores

Toma de decisiones

Equipo de salud

Dolor / sufrimiento

Recursos materiales disponibles

Incapacidad

CONAMED. Régimen Jurídico del Acto Médico. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/prof_salud/pdf/acto_medico.pdf

En el campo de la Rehabilitación adquieren especial relieve las expectativas

y el pronóstico de cada paciente ya que de acuerdo a su diagnóstico, las

decisiones terapéuticas pueden ser variadas siendo indispensable la

participación y responsabilidad del paciente y su familia.

Los conflictos derivados de la incapacidad temporal o permanente para el

trabajo que producen algunas lesiones, colocan al paciente en un estado de

vulnerabilidad que debe evaluarse cuidadosamente pues se despliega un

abanico de actitudes que van desde la cooperación con el equipo de

rehabilitación hasta la obtención de ganancias secundarias.

Contexto de implicaciones bioéticas en Rehabilitación

dentro del IMSS

Vivencia de una Ética Institucional

Comités Locales de Ética Clínica (CLEC)

Comités de ética de la investigación

Multidisciplinarios

En los tres niveles de atención médica

2007: 78 a nivel nacional

Valdez-Martínez et al., (2007). “Los comités de ética clínica en el IMSS”. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 45 (3): 265-268

Hasta el momento, los casos analizados no involucran trabajadores con

discapacidad o secuelas permanentes

En materia de Rehabilitación, existen pocos artículos con enfoque ético

claramente identificado

Planteamiento del problema

Existen diversos factores (tiempo disponible por consulta, envíos

injustificados, errores diagnósticos, vencimiento de incapacidades, deficiente

comunicación médico-paciente) que dificultan una atención médica de

calidad

¿Existen y son compatibles, algunas soluciones jurídicas y éticas a los

conflictos que se presentan en el Módulo de Rehabilitación de primer nivel?

Justificación

Implicaciones éticas que influyen en la toma de decisiones para el abordaje

de los pacientes que requieren rehabilitación (expectativas)

Enfermedades crónicas o discapacitantes: exigen establecer, fortalecer y

enriquecer la relación médico-paciente para un adecuado entendimiento

del pronóstico y manejo de la enfermedad (prevenir-curar- paliar)

Impacto económico institucional que suponen estas patologías

Implicaciones a nivel individual, familiar, social y laboral

Objetivo General

Identificar los problemas éticos que se presentan en un Módulo de Rehabilitación de una

Unidad de Medicina Familiar del IMSS a partir del análisis de expedientes

análisis bioético

Objetivos Particulares: Analizar los problemas éticos detectados, de acuerdo a la normatividad ética y jurídica vigente

para el ejercicio de la Rehabilitación Física en el primer nivel de atención del IMSS.

Evidenciar la importancia de:

Tomar decisiones médicas con apego a

los principios bioéticos y los documentos

nacionales e internacionales de Bioética

Diagnóstico – Tratamiento – Prevención oportuna Calidad de la atención médica

Hipótesis

El análisis bioético de los problemas en el Módulo de Rehabilitación

permitirá:

1) Medidas correctivas para disminuir el número de problemas éticos

2) Fortalecer la relación médico-paciente y la comunicación del equipo de salud

3) Optimizar los recursos humanos, materiales y económicos disponibles

Beneficio de tomar decisiones con apego a la normativa vigente y con especial

cuidado en los lineamientos éticos que deben regir la práctica médica

Metodología

Investigación de campo con enfoque cualitativo

Observacional, descriptivo, retrospectivo, analítico

Universo: 360 pacientes mensuales

Muestra: 37 pacientes (febrero 2013 - agosto 2014)

Criterios de inclusión: principios éticos en conflicto que dificultaron el

manejo ordinario

Criterios de exclusión: expedientes incompletos, manejo ordinario

Método: estudio de casos

Técnica: análisis de documentos

Razonamiento inductivo

Metodología de la Bioética principialista y personalista

Metodología para el estudio Bioético

Principios de Beauchamp y Childress

No maleficencia y justicia (D.O.P)

Beneficencia y autonomía (D.O.I.)

Principios del personalismo:

Valor fundamental de la vida física

Terapéutico o de totalidad

Libertad-responsabilidad

Socialidad y subsidiariedad

Prima facie Actual duties conflicto Ross

Principio 1

Principio 2

Deliberación

Resultados

CASO NO.

PACIENTE EDAD OCUPACIÓN DIAGNÓSTICO INCAPACIDAD TIPO DE TERAPIA

1 JCDH 39 repartidor Posoperado fractura de tobillo izquierdo EG institucional

2 FGR 31 instalador Luxación de hombro no dominante RT institucional

3 MCMB 58 Costurera Parálisis facial periférica grado III EG institucional

4 MAPM 31 ayudante general Fractura falange distal pulgar izq. RT en casa

5 MIFM 26 mostradora Esguince de tobillo grado I EG institucional

6 LAMR 34 ayudante general Trauma complejo de mano derecha RT institucional

7 FJGS 46 Amputación 4to ortejo pie izquierdo EG institucional

8 SMO 46 Velador Posoperado fractura de fémur RT institucional

9 ODF 52 ayudante general Enfermedad de Quervain bilateral ET institucional

10 RACM 31 Monitor Artrodesis tibioastragalina EG institucional

11 LLT 58 Obrero Artritis Reumatoide, coxartrosis severa EG institucional

12 JMGRM 21 mostrador Posoperado rodilla bilateral EG institucional

13 AGBM 32 agente de ventas Lumbalgia, hipertensión, epilepsia RT institucional

14 GTR 45 Chofer Meniscopatía y ruptura ligamento RT institucional

15 PRVI 32 Operador Parálisis facial EG en casa

16 JMRV 38 Obrero Posoperado fractura de fémur EG institucional

Casos de pacientes donde se identificaron problemas éticos durante su atención del Módulo de Medicina

Física y Rehabilitación (nombre del paciente por iniciales, RT= incapacidad por riesgo de trabajo, EG=

incapacidad por enfermedad general, ET= enfermedad de trabajo).

Resultados CASO NO.

PACIENTE EDAD OCUPACIÓN DIAGNÓSTICO INCAPACIDAD TIPO DE TERAPIA

17 FJRH 29 mezclador Luxación de hombro no reducida EG institucional

18 JDRF 38 supervisor Lumbociática derecha RT institucional

19 MRGG 53 Hogar Gonartrosis grado III-IV no aplica institucional

20 CER 71 Velador Secuela de parálisis facial grado I no aplica institucional

21 JMRC 48 Abogado Fractura meseta tibial derecha RT institucional

22 JIOV 61 Hogar Gonartrosis grado III no aplica en casa

23 JMMC 49 pensionado Amputación supracondílea no aplica en casa

24 DGAR 30 operador Cervicobraquialgia izquierda EG institucional

25 RJM 33 ayudante de operador

Posoperado hernia de disco EG institucional

26 LAGM 18 estudiante Secuelas de fractura de tobillo izquierdo no aplica en casa

27 AGP 54 Hogar Secuelas de esguince de muñeca no aplica en casa

28 BPL 35 Obrera Amputación traumática antebrazo izquierdo

RT institucional

29 JMHC 19 ayudante general Gonartrosis grado I-II no amerita en casa

30 RRJ 35 secretaria Esguince cervical grado I RT institucional

31 GHP 58 comerciante espolón calcáneo no aplica en casa

32 RMBR 39 Hogar Adherencias cicatrizales no aplica no amerita

33 MRA 1.5 Ninguna Pie plano no aplica no amerita

Casos de pacientes donde se identificaron problemas éticos durante su atención del Módulo de Medicina

Física y Rehabilitación (nombre del paciente por iniciales, RT= incapacidad por riesgo de trabajo, EG=

incapacidad por enfermedad general, ET= enfermedad de trabajo).

Agrupación de problemas éticos 1. El paciente con incapacidad temporal para el trabajo, ¿tiene derecho a

rechazar terapia?

2. La integración laboral de pacientes con secuelas temporales o

discapacidad permanente, ¿atenta contra el derecho a la protección de

la salud? ¿Es ético darlos de alta?

3. La integración laboral de pacientes con mal pronóstico funcional,

¿atenta contra el derecho a la protección de la salud?

4. Principios bioéticos en conflicto por omisiones en el diagnóstico y

tratamiento de lesiones agudas

5. Bajo el principio de responsabilidad, ¿es válida la suspensión de

atención médica por falta de apego a la terapia física institucional?

6. ¿Qué principios entran en conflicto por una deficiente información al

paciente sobre el diagnóstico y pronóstico de patologías, que producirán

dolor crónico?

7. ¿Cómo aplicar el principio de justicia, en la distribución y planeación de

recursos ante la oferta y demanda de atención en Rehabilitación?

Discusión

Por problema ético (hechos)

Documentos jurídicos aplicables

Documentos nacionales e internacionales en Bioética

Detección de principios en conflicto

Aplicación de principios para la toma de decisiones

La integración laboral de pacientes con secuelas temporales o

discapacidad permanente, ¿atenta contra el derecho a la

protección de la salud? ¿Es ético darlos de alta?

SECUELA TEMPORAL DISCAPACIDAD PERMANENTE

Promoción de empleo (LGS, 174)

Derecho a la seguridad (Declaración Universal

DH 3) y deberes respecto a la comunidad (29),

trato con justicia (10)

Respeto al juicio clínico y libertad prescriptiva

del médico (Carta Derechos Generales de los

Médicos, punto 1)

Reincorporación laboral (LSS, 62)

Derecho al trabajo (Decl. Universal DH, 23)

Ley Gral Personas con Discapacidad y Ley Gral.

Inclusión de P.ersonas con Discapacidad

Convención Derechos Personas con Discapacidad

Convención Interamericana de Eliminación de todas

las formas de Discriminación de las Personas con

Discapacidad

OIT (C111, 142, 159)

Normas Uniformes sobre la igualdad de

oportunidades…

¿Quién lo determina?

Incapacidad parcial permanente (LSS, 55) y estado de invalidez (LGS, 173)

La integración laboral de pacientes con secuelas temporales o

discapacidad permanente, ¿atenta contra el derecho a la

protección de la salud? ¿Es ético darlos de alta?

• Beneficencia y Veracidad

• No maleficencia

• Totalidad

• Justicia y libertad-responsabilidad

Secuela temporal

• Autonomía

• Privarlo de beneficios: maleficencia e injusticia

• Vulnerabilidad y justicia

• Terapéutico: seguimiento médico

Discapacidad permanente

¿Qué principios bioéticos entran en conflicto por omisiones

en el diagnóstico y tratamiento de lesiones agudas?

Manuales y guías orientan

«Hay enfermos, no enfermedades»

Impacto físico familiar económico, social y laboral

Vencer barreras de comunicación: equipo de salud

Ley General de Salud, art 51

Ley del Seguro Social, art 2

Reglamento de la LGS 9,29,21,48

Código Civil art.1910

Código Penal art. 228 y 229

Declaración Universal de los DH 25

PIDESC 12

Código de Ética de los Servidores Públicos

Código de Bioética del Personal de Salud 1,6,8

Código de Conducta del Personal de Salud 7,9

Carta de los Derechos Generales de los

Pacientes 1,3

¿Qué principios bioéticos entran en conflicto por omisiones

en el diagnóstico y tratamiento de lesiones agudas?

Bertrand (CONAMED)

1) El trabajo profesional en equipo

2) Evitar complejos de arrogancia-

autosuficiencia-egocentrismo

3) Solicitar ayuda en caso necesario

4) Corregir el daño cuando lo detecte

5) Humildad ! ! !

Justicia

Beneficencia

Totalidad Llamada a cultivar la relación

médico - paciente

¿Qué principios entran en conflicto por una deficiente

información al paciente sobre el diagnóstico y pronóstico de

patologías, que producirán dolor crónico?

Volver a las bases de la medicina clí-ni-ca

Cuestionar la validez del consentimiento informado

Dejar atrás el paternalismo: favorecer el aprendizaje del autocuidado

Incertidumbre y ansiedad: mutua participación en relación médico-paciente

«Ya no hay nada qué hacer» panorama de oportunidades r e a l e s calidad de vida

LGS 77bis37: derecho a recibir información (pronóstico)

Reglamento de la LGS 29: obligación de proporcionar información

Declaración Universal de Bioética y DH 6: consentir según información adecuada

Código de ética de los Servidores Públicos de la Administración Federal: justicia y generosidad

Código de Conducta del Personal de Salud: «lo mejor que se le puede ofrecer»

Carta Derechos Generales de los Pacientes

¿Qué principios entran en conflicto por una deficiente

información al paciente sobre el diagnóstico y pronóstico de

patologías, que producirán dolor crónico?

Información: básica para ejercer la

autonomía

No maleficencia

Justicia: identificar ganancias

secundarias

Beneficencia y totalidad

Veracidad y bien mayor

Conclusiones

1. La justicia y no maleficencia deben prevalecer en pacientes con secuelas

temporales, discapacidad permanente o mal pronóstico funcional

2. Contra Iatropatogenia: beneficencia y totalidad (respuesta a la confianza)

3. En manejo de dolor crónico, es vital el principio de totalidad, socialidad y

autonomía

Relación médico – paciente,

¿facilitador u obstáculo?

«Casi» todo, se resuelve con la comunicación

adecuada

Existen más que 4 principios de la

Bioética: fomentar el análisis bioético serio que incluya

factores económicos

Población para otros estudios cuantitativos y entrevistas a

futuro

Gracias