Problemas MédicosEspeciales en Pacientes

Quirúrgicos

MARIANA FERNÁNDEZ MAR

DIABETES MELLITUS

PREOPERATORIO

Dependiendo del tiempo de evolución, el paciente diabético va a tener alteraciones importantes en órganos terminales, tales como corazón, riñón, cerebro, pequeños y grandes vasos, nervios, etc.; por lo que la piedra angular para un buen manejo perioperatorio es evaluar cuidadosamente estos cambios.

PREOPERATORIO

DIABETES MELLITUS

GLU

CEM

IA

Traumatismo

Aspecto Emocion

al

Infecciones

Inactividad

Hipopotasemia

DIABETES MELLITUS

PREOPERATORIO Examen Físico Completo

Química Sanguínea

Electrolitos Séricos

Examen Completo de Orina

Radiografía de Tórax

Electrocardiograma

La monitorización de la glucosa es importante en la semana antes de

la operación, ajustando los regímenes de insulina tanto como

sea necesario.

DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS

En diabéticos tipo 2, controlados, a quienes no se les dará insulina durante la operación, la glucemia debe medirse cada 2 horas.

Evitar:Hipoglicemia < 60 mg/dlHiperglicemia > 250 mg/dl

Los pacientes que requieren insulina:

1. Administración por vía subcutánea

2. Infusión endovenosa de insulina e infusión separada de dextrosa

La insulina y la epinefrina, estimulan la entrada de potasio a la célula, la hiperosmolaridad causa salida del potasio fuera de las células.

En diabéticos con función renal normal y niveles de potasio sérico normales se les añadirá de 10 a 20 mEq de potasio por cada litro de solución de dextrosa que se administre.

DIABETES MELLITUS

POSTOPERATORIO

En pacientes que utilizan insulina, monitorización de glucosa cada 2 horas.

En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, monitorización cada 4 horas es

suficiente.

DIABETES MELLITUS

ENFERMEDADES DE LA TIROIDES

Puede ser difícil establecer una vía respiratoria adecuada en pacientes con grandes bocios.

Los hipertiroideos que se someten a alguna intervención quirúrgica son propensos a desarrollar hipertensión, arritmias cardiacas graves; insuficiencia cardiaca congestiva e hipertermia.

ENFERMEDADES DE LA TIROIDES

Los hipotiroideos pueden sufrir hipotensión aguda, choque e

hipotermia durante la operación.

También puede haber aumento de la friabilidad tisular, mala

cicatrización de la herida y dehiscencia de la misma.

Tiroidectomía

Aumenta

tiroxina

Tirotoxicosis

Tormenta

Tiroidea

INSUFICIENCIA SUPRARRENALEste tipo de pacientes, pueden sufrir una crisis

addisoniana (Eliminación de sal, disminución del vol. Sanguíneo, hipotensión, choque).

2 a 3 días antes de la cirugía restituciones de líquido y cloruro de sodio IV y cortisol.

El día de la cirugía100 mg de cortisol IM ó IV justo antes de la intervención.

50 a 100 mg cada seis horas durante la intervención.

Posoperatorio 2 a 3 L/día. Disminuir la dosis de cortisol a la mitad cada día, hasta la usual de sostén 30 mg/día.

CARDIOPATÍAS

Las complicaciones relacionadas con las cardiopatías son la principal causa de muerte perioperatoria por razones no quirúrgicas.

El principal riesgo tiene lugar durante las primeras 72 horas después de la operación, cuando son mayores los desplazamientos del volumen de líquido, las fluctuaciones en la frecuencia cardíaca, la presión arterial y los cambios en los medicamentos.

INTERROGATORIO (disnea, tolerancia al ejercicio, malestar torácico, edema, síncope, antecedentes de soplos cardíacos, hipertensión).

EXPLORACIÓN FÍSICA

ELECTROCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAFÍA

PRUEBA DE ESFUERZO

CARDIOPATÍAS

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

CARDIOPATÍAS

Infarto Miocardico reciente

Angina de Pecho inestable o progresiva

Insuficiencia Cardiaca Descompensada

Estenosis Aortica o Mitral grave

CARDIOPATÍAS

Factores de riesgo Puntuación

1 Presencia de 3er. Ruido en la auscultación cardíaca 112 Presión yugulovenosa elevada 113 Infarto agudo de miocardio en los pasados 6 meses 104 ECG: Contracciones arteriales prematuras o cualquier ritmo

diferente al sinusal7

5 ECG: > 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto

7

6 Edad > 70 años 57 Procedimientos de emergencia 48 Cirugía intra-toracica, intra-abdominal, o aórtica 39 Mal estado general, metabólico o bedridden 3

 

Clase Puntuación total

Ninguno o complicacione

s menores

Complicaciones mayores

Muerte cardíaca

Clase I 0-5 99% 0,7% 0,2%Clase II 6-12 93% 5% 2%Clase III 13-25 86% 11% 2%Clase IV 26 22% 22% 56%

Índice de Goldman

CARDIOPATÍAS

Diferir cirugías electivas de 3 a 6 meses después de un infarto del miocardio.

Las complicaciones son más frecuentes durante el 2° al 5° día después de la cirugía

En cardiopatía valvular y prótesis valvulares se requiere profilaxis para bacteriemia en Cx. genitourinarias, gastrointestinales, orofaríngeas o de la vesícula biliar.

Suspender warfarina cinco días antes de la cirugía y administrar heparina IV, cuando el Tiempo de protrombina sea < 1.5 veces el control y hasta 6 horas antes de la operación.

COAGULOPATÍAS

VALORACIÓN HEMOSTÁTICA PREOPERATORIA

Preguntar si ha padecido hemorragias prolongadas después de extracciones dentales, amigdalectomía, grandes hematomas sin ninguna lesión, si alguien de la familia padece hemorragias.

Si hay antecedentes de hemorragias requieren cuenta de plaquetas, TP, TTP y consulta hematológica.

HEPARINA

Puesto que la dosis de heparina mantiene la coagulación al doble de tiempo durante sólo tres a

cuatro horas, una corta espera permite que el tiempo de coagulación recupere la cifra normal.

ANTICOAGULANTES DE LA CUMARINA

La intervención quirúrgica es relativamente segura cuando el tiempo de protrombina es de 25% o más.

La vitamina K1, 5 mg por vía oral o parenteral,

retornará el tiempo de protrombina a cifras seguras en 4 horas aprox y a cifras normales en 24 a 48

horas.

COAGULOPATÍAS

CIRUGÍA EN PACIENTES QUE RECIBEN ANTICOAGULANTES

COAGULOPATÍAS

Antes de operar hay que restituir las carencias de hierro, ácido fólico y vitamina B12.

Pacientes con hemofilia pueden operarse si se administra suficiente concentrado de factor hemofílico para llevar el factor VIII al 75%.