INTRODUCCIÓN. RESEÑA HISTÓRICA. PROBLEMAS Y OPORTUNIDADES PROBLEMAS:
Problemas Tromboembólicos
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TRATAMIENTOS HORMONALES International Journal of Cosmetic Medicine and Surgery 23 MELVIN A. SHIFFMAN, MD, JD Introducción Los anticonceptivos orales (estrógenos) se asocian con riesgo significativo de tromboembolia. El Physicians´s Desk Reference advierte a los médicos y a los pacientes sobre este riesgo. 1 “Riesgo de producir coágulos: Los coágulos y el blo- queo de los vasos sanguíneos son los efectos colaterales más graves de los anti- conceptivos orales y pueden ser mortales. En especial, un coágulo en las piernas puede causar tromboflebitis y un coágu- lo que se desplaza a los pulmones puede causar un bloqueo súbito del vaso que transporta la sangre a los pulmones... Si usted toma anticonceptivos orales y se debe someter a una intervención quirúr- gica programada o permanecer en cama por una enfermedad prolongada... puede haber riesgo de formación de coágulos sanguíneos. Debe preguntar a su médico si suspende los anticonceptivos orales 3- 4 semanas antes de la cirugía, hasta 2 semanas después de ésta o durante el reposo.” A pesar de esta advertencia, muchos cirujanos plásticos siguen ignorando que antes y después de cualquier cirugía esté- tica programada es necesario suspender los anticonceptivos orales y las hormonas administradas en la posmenopausia. Si después de una cirugía estética se produce tromboflebitis o embolia pulmonar en una paciente a quien no se le advirtió que debía suspender las hormonas, el cirujano se expone a ser demandado por mala pra- xis. Si alguna lesión se produce por no haber solicitado a la paciente que suspen- da las hormonas y lo más probable (pro- babilidad mayor del 50%) es que la com- plicación se haya debido a esto, el médico puede ser demandado por negligencia. Esto puede ocurrir incluso si el cirujano advirtió a la paciente sobre la posibilidad de tromboflebitis, embolia pulmonar y muerte y tomó precauciones para prevenir la tromboflebitis. 2 Los cirujanos plásticos olvidan que la cirugía de más de una hora y las pacientes mayores de 40 años ya son riesgos moderados de tromboembolia. 2 Discusión La tromboembolia venosa afecta a 500.000-600.000 personas anualmente en la población general. 3,4 El riesgo es mayor si hay antecedentes de tromboem- bolia anterior, 5 procedimientos quirúrgi- cos recientes, 6,7 inmovilización, fractura de una extremidad inferior y cáncer 6,8,9 y en las coagulopatías hereditarias. 10,11 Se sabe que los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de tormboembolia 3,4 debido al estrógeno y también que esto depende de la dosis. 6,7 En el pasado se ha comunicado que los estrógenos a dosis bajas no causan tromboembolia, 12 pero más recientemente se ha mostrado que el tratamiento con estrógenos a dosis bajas se asocia con mayor riesgo de tromboem- bolia venosa. 7-10 Se ha observado que el tratamiento hor- monal en la posmenopausia duplica o cuadriplica el riesgo de trombosis venosa profunda idiopática y de embolia pulmo- nar .11,13-16 El estudio HERS (sobre los efec- tos cardíacos de la terapia hormonal susti- tutiva), un estudio aleatorizado, prospec- tivo, a ciegas, mostró que el tratamiento con estrógeno y progestágeno en la pos- menopausia aumentaba el riesgo de trom- boembolia venosa en las mujeres con arte- riopatía coronaria sin tromboembolia venosa previa. 17-19 ¿Cuánto esfuerzo exige solicitar a una paciente que suspenda los estrógenos al menos 3 semanas antes de la cirugía y 2 semanas después de ésta? Si la paciente se niega a suspender las hormonas o no puede hacerlo por la intensidad de los síntomas posmenopáusicos, el cirujano debe decidir si se arriesga o no a un posi- ble juicio por realizar la intervención quirúrgica programada. Si decide operar a pesar de que la paciente no suspende las hormonas, se podría plantear en el juicio por qué se la operó si no había una necesidad médica. Por supuesto, se pue- den llegar a insinuar aspectos mercena- rios relacionados con la operación. Todo PROBLEMAS TROMBOEMBÓLICOS CAUSADOS POR LAS HORMONAS
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ESInternational Journal of Cosmetic Medicine and Surgery 23
MELVIN A. SHIFFMAN, MD, JD
IntroduccinLos anticonceptivos orales (estrgenos)se asocian con riesgo significativo detromboembolia. El Physicianss DeskReference advierte a los mdicos y a lospacientes sobre este riesgo.1 Riesgo deproducir cogulos: Los cogulos y el blo-queo de los vasos sanguneos son losefectos colaterales ms graves de los anti-conceptivos orales y pueden ser mortales.En especial, un cogulo en las piernaspuede causar tromboflebitis y un cogu-lo que se desplaza a los pulmones puedecausar un bloqueo sbito del vaso quetransporta la sangre a los pulmones... Siusted toma anticonceptivos orales y sedebe someter a una intervencin quirr-gica programada o permanecer en camapor una enfermedad prolongada... puedehaber riesgo de formacin de cogulossanguneos. Debe preguntar a su mdicosi suspende los anticonceptivos orales 3-4 semanas antes de la ciruga, hasta 2semanas despus de sta o durante elreposo.
A pesar de esta advertencia, muchoscirujanos plsticos siguen ignorando queantes y despus de cualquier ciruga est-tica programada es necesario suspenderlos anticonceptivos orales y las hormonasadministradas en la posmenopausia. Sidespus de una ciruga esttica se produce
tromboflebitis o embolia pulmonar enuna paciente a quien no se le advirti quedeba suspender las hormonas, el cirujanose expone a ser demandado por mala pra-xis. Si alguna lesin se produce por nohaber solicitado a la paciente que suspen-da las hormonas y lo ms probable (pro-babilidad mayor del 50%) es que la com-plicacin se haya debido a esto, el mdicopuede ser demandado por negligencia.Esto puede ocurrir incluso si el cirujanoadvirti a la paciente sobre la posibilidadde tromboflebitis, embolia pulmonar ymuerte y tom precauciones para prevenirla tromboflebitis.2 Los cirujanos plsticosolvidan que la ciruga de ms de una horay las pacientes mayores de 40 aos ya sonriesgos moderados de tromboembolia.2
DiscusinLa tromboembolia venosa afecta a500.000-600.000 personas anualmenteen la poblacin general.3,4 El riesgo esmayor si hay antecedentes de tromboem-bolia anterior,5 procedimientos quirrgi-cos recientes,6,7 inmovilizacin, fracturade una extremidad inferior y cncer6,8,9 yen las coagulopatas hereditarias.10,11 Sesabe que los anticonceptivos oralesaumentan el riesgo de tormboembolia3,4
debido al estrgeno y tambin que estodepende de la dosis.6,7 En el pasado se hacomunicado que los estrgenos a dosis
bajas no causan tromboembolia,12 peroms recientemente se ha mostrado que eltratamiento con estrgenos a dosis bajasse asocia con mayor riesgo de tromboem-bolia venosa.7-10
Se ha observado que el tratamiento hor-monal en la posmenopausia duplica ocuadriplica el riesgo de trombosis venosaprofunda idioptica y de embolia pulmo-nar.11,13-16 El estudio HERS (sobre los efec-tos cardacos de la terapia hormonal susti-tutiva), un estudio aleatorizado, prospec-tivo, a ciegas, mostr que el tratamientocon estrgeno y progestgeno en la pos-menopausia aumentaba el riesgo de trom-boembolia venosa en las mujeres con arte-riopata coronaria sin tromboemboliavenosa previa.17-19
Cunto esfuerzo exige solicitar a unapaciente que suspenda los estrgenos almenos 3 semanas antes de la ciruga y 2semanas despus de sta? Si la paciente seniega a suspender las hormonas o nopuede hacerlo por la intensidad de lossntomas posmenopusicos, el cirujanodebe decidir si se arriesga o no a un posi-ble juicio por realizar la intervencinquirrgica programada. Si decide operara pesar de que la paciente no suspendelas hormonas, se podra plantear en eljuicio por qu se la oper si no haba unanecesidad mdica. Por supuesto, se pue-den llegar a insinuar aspectos mercena-rios relacionados con la operacin. Todo
PROBLEMAS TROMBOEMBLICOSCAUSADOS POR LAS HORMONAS
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24 VOLUMEN 7 - NMERO 4 - 2005
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lo conversado con la paciente para quesuspenda las hormonas y su negativa sedebe documentar bien en la historia cl-nica que es, sin duda, el mejor modo enque el mdico se puede defender.
Los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HGM-CoA)-reductasa (tratamiento con estatinas)pueden ser importantes para prevenir latromboembolia. Las estatinas son bene-ficiosas porque modifican la funcinendotelial, las respuestas inflamatorias,la estabilidad de la placa y la formacinde trombos.20 Se ha propuesto que lasestatinas fomentan la estabilidad al dis-minuir los macrfagos y el contenido dester del colesterol y aumentar el volu-men de colgeno y las clulas del mscu-lo liso. Las estatinas mitigan las secuelastrombticas causadas por la rotura de laplaca, al inhibir la agregacin plaqueta-ria y mantener un equilibrio favorableentre los mecanismos protrombticos yfibrinolticos.
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Dirigir correspondencia a:
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