PROCEDIMIENTOS EN PEDIATRÍADra. Tatiana Barrantes SolísUniversidad Hispanoamericana – Escuela de MedicinaCátedra de Pediatría – HSVPPediatría 1

Importancia de la realización adecuada de procedimientos de toma de muestras• El diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa

en el estudio de los síntomas y signos clínicos, pero también en la demostración de la presencia de un agente infeccioso.• Sea por identificación directa, de sus productos, o de la respuesta

imune específica que ha generado.

• Toda la información diagnóstica que el laboratorio de microbiología puede proporcionar depende de la calidad de la muestra recibida.

Importancia de la realización adecuada de procedimientos de toma de muestras

• Una toma de muestra mal realizada, mal transportada, o que se retarde en llegar al laboratorio puede determinar un fallo en la recuperación de los microorganismos patógenos.

• Induce a errores diagnósticos• Puede provocar tratamientos inadecuados• Favorece el uso irracional o empírico de ATB’s.

Normas básicas generales• Toda muestra debe estar debidamente rotulada con los

datos del paciente a quien pertenece.• Toda muestra debe hacerse acompañar de la(s)

órden(es) de laboratorio respectiva(s), debidamente llenadas con TODOS los datos requeridos.

• Todos los frascos o tubos en los que se recolecte una muestra, deben ser de cierre hermético.

• Las muestras de bacteriología deben tomarse ANTES de iniciar el tratamiento antibiótico.

• Se deben procurar condiciones de asepsia que eviten la contaminación con otros microorganismos.

Hemocultivo• Materiales:

• Frascos de hemocultivos proporcionados por el laboratorio.• Al menos 2• Son diferentes para paciente

adulto y pediátrico• Jeringas y agujas

• Al menos 2, o de acuerdo al núm de frascos de hemocultivo

• Gasas estériles• Guantes estériles• Torniquete• Alcohol y yodo.

Hemocultivo

1. Lavarse las manos

2. Prepare el campo estéril con técnica

3. Colocar el torniquete

4. Identificar la vena a puncionar

5. Realizar antisepsia con alcohol en al menos 10 cm de diámetro alrededor del sitio de punción. Empezar en el centro e ir expandiendo en círculos hacia el exterior.

6. Repetir lo anterior pero con yodo. Dejarlo secar

7. Colocarse los guantes estériles con técnica.

8. Puncionar la vena sin tocarla

9. Inyectar la sangre en el frasco

Hemocultivo• La relación sangre/hemo es de 1:3

• En niños 1-5 mL por frasco• Adultos 10 mL

• Se requieren al menos dos muestras obtenidas en dos sitios diferentes de punción.• Una vez finalizada la toma del primer frasco, se procede desde el

principio en otra región anatómica para la toma del segundo

• Una vez inoculado cada frasco se debe mover para mezclar su interior

• Enviar de inmediato al laboratorio sin refrigerar.• Nunca tomar muestras de catéteres.• Si va a estar hablando durante el procedimiento, mejor

utilice cubrebocas.

Punción suprapúbica• Procedimiento estrictamente médico• Se realiza cuando hay evidencia clínica de ITU pero con

recuentos bacteriológicos bajos, en neonatos o lactantes.• Previo al procedimiento se debe verificar la hemostasia• Debe palparse vejiga para poder proceder.• Requiere asepsia rigurosa

• Delantal estéril, gorro, cubrebocas, guantes estériles

• Materiales:• Jeringa del 10cc con aguja• Alcohol y yodo• Lidocaína

Punción suprapúbica

1. Colocar al paciente en posición supina

2. Lavarse las manos

3. Limpiar el sitio a puncionar, primero con alcohol y luego con yodo. Dejar secar por completo

4. Colocarse los atuendos estériles

5. Administrar lidocaína con jeringa y aguja estériles

6. Puncionar “en estocada” a 1,5 cm de la sínfisis del pubis sobre la línea media, y aspirar el contenido vesical.

7. Colocar la muestra en un frasco estéril.

8. Colocar venda en sitio de punción.

Punción suprapúbica

• La orina debe llevarse al laboratorio es un plazo máximo de 1 hora.

• Aclarar en la orden de laboratorio que se trata de muestra recogida por punción.

• Es suficiente con 5-10 cc de volumen

Punción lumbar• Procedimiento estrictamente médico

• Materiales:• Campos estériles• Delantal estéril, gorro y cubrebocas• Guantes estériles (2 pares)• Gasas estériles• Alcohol y yodo ó clorhexidina, agua estéril y yodo• Jeringas de 5-10 mL• Agujas de punción lumbar o aguja pericraneal (para neonatos,

recortar la manguera con un bisturí estéril)• Tubos de ensayo estériles con tapón hermético (al menos 2)

Punción lumbar

1. Lavarse las manos y colocarse el atuendo estéril.

2. Colocar al paciente en posición adecuada: decúbito lateral con flexión de columna y piernas (posición fetal)

3. Localizar la zona a puncionar: trazar una línea entre las dos crestas iliacas y buscar los espacios intervertebrales.

4. Desinfectar con alcohol o con clorhexidina, del centro hacia la periferia en círculos concéntricos. Si se aplica clorhexidina, se debe retirar con agua estéril.

5. Colocar el campo estéril

6. Aplicar el yodo en sitio de punción empleando la misma técnica de los círculos. Dejar secar

Punción lumbar

7. Hacer cambio de guantes

8. Puncionar con aguja de PL en ángulo de 90° entre los espacios intervertebrales, hasta que se obtenga el LCR•Cuando se perfora duramadre se percibe como atravesar “una cáscara de huevo”

9. Medir la presión de LCR (si hay equipo)

10. Retirar la aguja y dejar sólo el trócar para dejar salir libremente el LCR para su recolección en los tubos de ensayo.

11. Retirar el trócar y colocar venda en sitio de punción

Punción lumbar• Se deben recolectar al menos 2 tubos (para química y

bacteriología) aunque lo ideal son 3 (para celularidad)

• Cada tubo debe contener entre 1 y 2 mL

• La muestra se debe enviar de inmediato al laboratorio, a temperatura ambiente.

• Se recomienda la toma de hemocultivos concomitantes.

• Luego del procedimiento, el paciente debe permanecer en decúbito de 4 a 6 horas.

Punción de líquidos estériles (peritoneal, pleural, articular)• Procedimiento médico

• Materiales• Campos estériles• Gasas estériles• Guantes estériles• Jeringas y agujas estériles• Alcohol y yodo ó clorhexidina, agua estéril y yodo• Recipientes estériles son cierre hermético• Frascos de hemocultivo• Delantal estéril, gorro y cubrebocas• Lidocaína y agujas (en algunos casos)

Punción de líquidos estériles (peritoneal, pleural, articular)1. Lavarse las manos2. Realizar antisepsia de la piel con alcohol o con clorhexidina, del

centro hacia la periferia en círculos concéntricos, abarcando unos 10 cm de diámetro. Si se aplica clorhexidina, se debe retirar con agua estéril.

3. Desinfectar con yodo empleando la misma técnica, dejar secar.4. Colocarse el delantal, los guantes y el resto del equipo.5. Colocar el campo estéril.6. Aplicar el anestésico empleando aguja estéril7. Cambiar de jeringa y aguja y realizar la punción percutánea,

aspirar el líquido.8. Colocar la muestra en el frasco estéril. Los frascos de hemocultivo

son para aquellos líquidos que puedan coagularse (sinovial).9. Retirar la aguja y colocar venda en sitio de punción.

Heridas superficiales y úlceras• Materiales:• Suero fisiológico• Jeringa y agujas estériles• Recipientes estériles• Hisopos estériles

Heridas superficiales y úlceras1. Lavar con solución

fisiológica toda la superficie de la herida para retirar flora colonizante.

2. Recoger secreción purulenta con jeriga y aguja, preferiblemente aspirando de zonas profundas. También se puede recolectar una muestra de tejido del fondo de la úlcera.

3. Si lo anterior no es factible, realizar un frotis de los bordes de la herida con un hisopo

Heridas superficiales y úlceras• La muestra de la jeringa se puede evacuar en un frasco o

tubo estéril.

• Enviar de inmediato al laboratorio.

• Las muestras en hisopo suelen ser muy escasas, por lo que deben tratar de evitarse.

PROCEDIMIENTOS MÉDICOS EN PEDIATRÍA NO PARA LABORATORIO

Vía intraósea

• Acceso venoso de emergencia

• Se indica en pacientes críticos cuando no se puede establecer una vía periférica.

• Contraindicaciones:• Celulitis u osteomielitis en el sitio

• Fractura o quemadura de la extremidad

• Enfs óseas• Punción previa• Daño vascular• Tumores óseos

Vía intraósea

• Materiales:• Agujas intraóseas o para punción de médula ósea, u otras agujas estériles.

• Jeringas estériles• Lidocaína• Yodo• Guantes estériles• Suero fisiológico

• Conexiones para sueros

• Gasas estériles• Vendas• Esparadrapo• Pinza Kocher

Vía intraósea

• La región proximal de la tibia es el sitio recomendado en menores de 8 años.

• De 8 años o más se debe colocar en el maleolo tibial interno

Vía intraósea1. Localizar el sitio a puncionar (1-2 cm por debajo de

tuberosidad tibial)2. Lavarse las manos y colocarse guantes estériles3. Desinfectar la piel (yodo)4. Colocar la pierna en rotación externa, semiflexionada y

apoyada sobre una superficie dura colocada en fosa poplítea.

5. Administrar lidocaína local (se puede omitir si paciente está inconsciente).

6. Sostener la aguja a 1cm de la punta. Con la otra mano palpar tuberosidad tibial

7. Introducir la aguja en un ángulo del 15° con un movimiento firme, que puede ser circular, hasta llegar al canal medular.

8. Probar permeabilidad con sol. fisiológica

Vía intraósea• Si se falla en la primera inserción, se debe realizar un

segundo intento en la otra pierna• Se determina que se ha llegado a médula ósea cuando

se siente menor resistencia al paso de la aguja, la aguja no requiere sujetarse para mantenerse en posición vertical, y los líquidos fluyen fácilmente sin evidencia de infiltración subcutánea.

• Cualquier medicamento o solución necesarias durante RCP puede administrarse por vía intraósea.

Canalización de vías umbilicales• Es un procedimiento médico para el acceso venoso central en

neonatos.• Muy útil y de poco riesgo.

• Materiales:• Catéteres umbilicales• Pinza Adson y pinzas de mosco• Portaagujas• Hilo seda 0 y 2/0• Tijeras y hoja de bisturí• Campo estéril• Solución antiséptica• Guantes estériles y delantal estéril• Solución de heparina.

Canalización de vías umbilicales1. Lavarse las manos, colocarse el delantal y los guantes estériles2. Limpiar la zona alrededor del ombligo y colocar el campo estéril.3. Medir la distancia hombro-ombligo para identificar en la tabla la

longitud de los catéteres requeridos.4. Levantar el cordón umbilical en forma vertical, y hacer un corte con

el bisturí.5. Identificar los vasos umbilicales: 2 arterias y 1 vena. Las arterias

son más pequeñas y con paredes más gruesas6. Con las pinzas de mosquito se sostiene el cordón umbilical, y con

la pinza de Adson se dilata el orificio de los vasos.7. Se introducen los catéteres a la distancia indicada. Primero arteria

y luego vena. Recolectar sangre para muestras8. Se fijan los vasos con hilo seda y se colocan los sellos con

solución de heparina.9. Se realiza confirmación radiológica de su ubicación.