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PROCEDIMIENTOS FISIATRICOS

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PROCEDIMIENTOS FISIATRICOS

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FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO

NO FARMACOLOGICO

NO FARMACOLOGICO

• Infiltraciones• Inyección de Puntos Gatillo• Bloqueo paraespinoso• Toxina Botulínica• Terapia Neural

• Infiltraciones• Inyección de Puntos Gatillo• Bloqueo paraespinoso• Toxina Botulínica• Terapia Neural

• Manipulaciones vertebrales• Técnicas de estiramiento (TEM)• Aguja seca (dry needling) • Estimulación eléctrica intramuscular• Acupuntura• Ondas de Choque

• Manipulaciones vertebrales• Técnicas de estiramiento (TEM)• Aguja seca (dry needling) • Estimulación eléctrica intramuscular• Acupuntura• Ondas de Choque

PROCEDIMIENTOS MEDICOSPROCEDIMIENTOS MEDICOS

PRESCRIPCIONESPRESCRIPCIONES

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Sindrome Miofascial

Concepto Teorías Clínica Diagnóstico Tratamiento

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Crisis de Energía o Teoría Unificada

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La Teoría del Dolor Neuropático del SMF (Chan Gunn)

No hay liberación sostenida de Ach, sino que se desarrollaría una hipersensibilidad a la Ach a nivel de la placa terminal de la fibra muscular.

Esta hipersensibilidad se debe a una ley fisiológica: La ley de Cannon y Rosenblueth: cuando existe una lesión o disfunción de un nervio periférico, las estructuras u órganos blanco se tornan hipersensibles y se comportan de forma errática.

referencia NE

Nakasato, Tomas, Manual de Medicina de Rehabilitación. Galia Constanza FonsecaEditorial El Manual Moderno (Colombia) 2008

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SINDROME MIOFASCIAL DEL MUSCULO TRAPECIO

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Origen: Protuberancia occipital externa, AE. C1-C6Inserción: Tercio externo de la clavícula

Origen:Lig. cervical posteriorAE. C6-D3Inserción:Acromion y labio sup. de la espina de la escápula

Origen:AE. D4-D12

Inserción:Tercio interno de la espina de la escápula.

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1. DOLOR REFERIDO

Trapecio Superior

PG1: Dolor se dirige hacia arriba, al aspecto póstero lateral del cuello, apófisis mastoides, zona temporal hasta la sien y la zona posterior de la órbita.

Constituye la mayoría de las “cervicalgias tensionales”

1. DOLOR REFERIDO

Trapecio Superior

PG1: Dolor se dirige hacia arriba, al aspecto póstero lateral del cuello, apófisis mastoides, zona temporal hasta la sien y la zona posterior de la órbita.

Constituye la mayoría de las “cervicalgias tensionales”

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PG2: Se localiza en la parte Se localiza en la parte posterior al PG1posterior al PG1Generalmente el dolor se Generalmente el dolor se sobrepone al PG1sobrepone al PG1

Trapecio Fibras Inferiores

PG3: Dolor severo hacia la región Dolor severo hacia la región cervical superior, mastoides y cervical superior, mastoides y acromion acromion Dolor muy penoso y profundo Dolor muy penoso y profundo “llaga” hacia la región “llaga” hacia la región supraescapularsupraescapularEl dolor en esta zona no solo El dolor en esta zona no solo puede ser referido de PG3 sino puede ser referido de PG3 sino la existencia de PG secundarios.la existencia de PG secundarios.

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PG4:

Dolor constante y quemanteDolor constante y quemanteLocalizado borde vertebral Localizado borde vertebral de la escápulade la escápula

Trapecio Medio

PG5

Dolor quemante Dolor quemante superficial, hacia los superficial, hacia los procesosprocesosespinosos C7-T3espinosos C7-T3

Trapecio Medio

PG5

Dolor quemante Dolor quemante superficial, hacia los superficial, hacia los procesosprocesosespinosos C7-T3espinosos C7-T3

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PG6

Dolor agudo hacia la parte Dolor agudo hacia la parte superior del hombro o superior del hombro o proceso acromial.proceso acromial.

PG7Sensación de temblor Sensación de temblor desagradable al friccionar desagradable al friccionar el área del ángulo el área del ángulo superior de la escápula superior de la escápula acompañad de acompañad de piloerección piloerección “piel de gallina” en la cara externa en la cara externa del brazo homolateraldel brazo homolateral

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EXAMEN DEL PACIENTE

Dolor a la rotación activa de la cabeza y el cuello hacia el lado opuesto cerca al rango completo, y la inclinación lateral.

Fibras superiores.- Restricción de la flexión lateral del cuello

Fibras medias.- Tendencia a llevar los hombros hacia delante secundarias a acortamiento de fibras del Pectoral mayor por PG.

Fibras inferiores.- Se restringe los últimos 5-10° de la flexión cervical y torácica y abducción del brazo.

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EXAMEN DE LOS PUNTOS GATILLO

Fibras superiores:

TP1: Paciente en supino, Paciente en supino, tocar el músculo a una tocar el músculo a una presión moderada desde la presión moderada desde la oreja hacia el hombro del oreja hacia el hombro del mismo lado.mismo lado.Coger entre los dedos la Coger entre los dedos la masa muscular masa muscular

TP2: Este punto puede ser Este punto puede ser similar al anterior depende similar al anterior depende el estado de contracciónel estado de contracción

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Fibras medias y bajas

TP3: Margen lateral del Margen lateral del de las fibras del Trapecio de las fibras del Trapecio InferiorInferior

TP4: En la parte alta del En la parte alta del Trapecio inferiorTrapecio inferior

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TP5: Se identifica a través Se identifica a través de palpación en la superficie de palpación en la superficie y fibras horizontales del y fibras horizontales del Trapecio Medio (1 – 0.5 cm) Trapecio Medio (1 – 0.5 cm)

TP6: Palpando las fibras Palpando las fibras laterales del Trapecio laterales del Trapecio medio sobre el músculo medio sobre el músculo supraespinososupraespinoso

TP7: Infrecuente. Se Infrecuente. Se localiza en la mayoría sobre localiza en la mayoría sobre el Trapecio medioel Trapecio medio

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INYECCION DE INYECCION DE PUNTOS PUNTOS GATILLOGATILLO

INYECCION DE INYECCION DE PUNTOS PUNTOS GATILLOGATILLO

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Indicaciones

Algunos PG siguen sin responder a los métodos manuales.

Cuando sólo existen unos pocos PG relativamente agudos y el tiempo de tratamiento es muy limitado.

Cuando el paciente presenta hiperuricemia y síntomas de gota.

Muy útil cuando el músculo no puede ser estirado por motivos mecánicos o cuando el estiramiento debe limitarse por la existencia de hipermovilidad.

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METAS DE LA INYECCION DE P.G. Inactivación del PG por destrucción y

anestesia del foco o focos hiperirritables, los cuales se encuentran en el punto de máxima sensibilidad dolorosa a la presión.

La penetración de la aguja en el foco dehiperirritabilidad provoca una REL, lo cual demuestra que la aguja está en el blanco.

Local Twitch Response: Respuesta muscular que se manifiesta como una rápida y espasmódica contracción local. Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. © 2009, Elsevier. NE

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IPG CONCENTRADO EN EL MISMO PG Y EN EL FOCO IRRITABLE:Se utiliza aguja de pequeño diámetro, 25 a 27, la meta es inactivar el foco doloroso hiper-irritable y lograr el alivio del dolor.

IPG Y BP INCLUYENDO LA UNION AL HUESO Y LA UNION MIOTENDINOSA:

Aguja de mayor diámetro, 22 a 25, la meta es romper mecánicamente el tejido fibroso, anormal, sensible, edematoso e inactivar el foco irritable.

Andrew Fisher. Phys Med and Rehab Clin. of N.A. Vol.6 N°4 . Nov 1995

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TECNICA DE INYECCION: Identifique en forma precisa el área de mayor

sensibilidad. Coloque al paciente de tal manera que el área

dolorosa esté expuesta y accesible. Relaje al paciente. Encuentre el PG el cual es el punto más doloroso en

la BP. Explique el procedimiento al paciente. Inserte la aguja, penetre la piel y diríjase

directamente hacia el punto más sensible, inyecte una pequeña cantidad de líquido , 0.1 ml- 0.2ml en cada parada de la aguja, en músculos grandes inyecte no más de 0,3 ml por parada.

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CUIDADOS POST INYECCION

Compresión firme del área inyectada por 2 minutos, con el fin de prevenir sangrado.

Pídale al paciente realizar movimientos con rango completo del músculo inyectado, por lo menos 3 veces.

La forma más efectiva para incrementar la curación del tejido dañado es la terapia física.

CIE (Contracción isométrica, inhibición recíproca y estiramiento) es muy efectiva en el tratamiento postinyección.

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INYECCION DE PUNTOS GATILLO – TAMAÑO DE LA AGUJA Y CANTIDAD INYECTADAREGION INYECTADA LONGITUD

DE L A AGUJA

(PULG.)

CALIBRE ML DE LIDOC AINA

Músculos de cabeza y nuca 1.5 25 1 - 3

Mano o pie 1.5 25 1 -3

Extremidad Superior: hombro

1.5 21 – 25 2 - 5

Tronco 2.0 21 3 - 4

Músculos lumbares (paraespinales)

2.5 - 3 22 – 25 6 - 10

Glúteos 2.5 – 3.5 22 -25 8 - 10

Músculos de la pierna 1.5 – 2.0 21 - 25 3 - 7

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AGUJA SECAAGUJA SECA “Dry Needling”“Dry Needling”

Chan Gunn llama a esta técnica“Estimulación Intramuscular” IMS

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El estímulo mecánico de la aguja genera “una corriente eléctrica endógena”, que se puede verificar como actividad de inserción en la EMG. Esta corriente llegaría a la médula espinal y provocaría diversas respuestas que facilitarían la regeneración del nervio neuropático, aliviando los signos y síntomas.

El pequeño sangrado que produce el traumatismo con la aguja favorecería la liberación de factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) contribuyendo a regenerar el nervio neuropático lo que disminuiría la hipersensibilidad.

Gunn, C.C. , Estimulación Intramuscular para el dolor miofascial de origen radiculopático.Spine 1990; 5:279-291

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TECNICA DE USO DE AGUJASELECCION DE LAS AGUJAS

Agujas de acupuntura de acero inoxidable, son más delgadas que las agujas hipodérmicas, y sus puntas redondeadas minimizan el trauma en los nervios y en otros tejidos.

Para la mayoría de los músculos se usan agujas delgadas (calibre 30 o más delgadas), pero para músculos gruesos y fuertes tales como el glúteo mayor, el diámetro mínimo es calibre 30, cualquier aguja sería doblada por la contractura muscular.

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La punta de la aguja de acupuntura es redondeada

Empuja las células a los lados en lugar de atravesarlas.

La punta de la aguja de acupuntura es redondeada

Empuja las células a los lados en lugar de atravesarlas.

La punta de la aguja hipodérmica actúa como un bisturí en miniatura.

Capaz de atravesar, cortar y desgarrar células.

La punta de la aguja hipodérmica actúa como un bisturí en miniatura.

Capaz de atravesar, cortar y desgarrar células.

Comparando la punta de las agujasComparando la punta de las agujas

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INSERCION DE LA AGUJA La dirección de la inserción

de la aguja es generalmente perpendicular a la piel.

Para facilitar la penetración y evitar agarrar la aguja con los dedos se puede usar un tubo guía.

Verificar la presencia del atrapamiento de la agujaque confirma la contractura muscular.

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CONTRAINDICACIONES

Embarazo en fase inicial Infección local Hemofilia o pacientes que toman

anticoagulantes

PRECAUCIONESReacción Vasovagal: Especialmente en el trapecio superior

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La punción seca demostró ser tan efectiva como la infiltración de una solución anestésica como procaina o lidocaina en cuanto a la inactivación inmediata del PG.

Ambos grupos demostraron la misma cantidad de mejoría medida inmediatamente y 2 semanas después. No obstante al cabo de 2 a 8 hs, el 42% de los pacientes infiltrados con lidocaina y el 100% del grupo de punción seca desarrollaron dolorimiento local, siendo significativamente de mayor intensidad y duración en los pacientes tratados con punción seca que en los tratados con lidocaina.

Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256-263, 1994

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Fundamento:

Estos resultados indican que el factor terapeútico crítico es la interrupción mecánica efectuada por la aguja, lo cual es consistente con la idea de que el rompimiento de los nodos de contracción del PG acaba con la base de la crisis energética local y la sensibilización que ésta genera en los nervios cercanos.

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3 FASES:

I = Isométrica del músculo acortado: con la resistencia de 1 dedo. Con inspiración por 7” y mov. ocular hacia arriba.

R = Inhibición Recíproca: resistencia al mov. del músculo antagonista al acortado 2” sin desplazamiento y luego resistencia permitiendo el desplazamiento.

S = Estiramiento

3 FASES:

I = Isométrica del músculo acortado: con la resistencia de 1 dedo. Con inspiración por 7” y mov. ocular hacia arriba.

R = Inhibición Recíproca: resistencia al mov. del músculo antagonista al acortado 2” sin desplazamiento y luego resistencia permitiendo el desplazamiento.

S = Estiramiento

IRS DE ANDREW FISCHERIRS DE ANDREW FISCHER

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F = RF = R

FF

RR

Isométrico trapecio derechoIsométrico trapecio derecho

TECNICA IRS DEL TRAPECIO:TECNICA IRS DEL TRAPECIO:

Inhibición Recíproca trapecio derechoInhibición Recíproca trapecio derecho

FF

RR

F > RF > R

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Estiramiento del trapecio superior derechoEstiramiento del trapecio superior derecho

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GRACIAS