PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS EN EL DOLOR … · 2014-10-16 · PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS...

PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTASEN EL DOLOR CRANEOFACIAL JUAN CARLOS FLORES

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PERSPECTIVA DESDE LA MEDICINA DEL DOLOR

El lugar que ocupan los procedimientos inter-vencionistas en el tratamiento del dolor craneo-facial se ha definido en los últimos 15 años enrelación con el mayor conocimiento de los meca-nismos del dolor, sus bases fisiológicas y anatómi-cas, el desarrollo de nuevas técnicas intervencio-nistas para tratar el dolor refractario y el uso deestrategias de tratamiento con una visión integraldel problema. Sumado al progreso del conoci-miento y el desarrollo de técnicas y tecnologías, sehan desarrollado programas de enseñanza y certi-ficación de la medicina del dolor.

El equilibrio entre la eficacia de los tratamien-tos farmacológicos y el tiempo necesario paraalcanzar el efecto y las dificultades para medir losresultados en ciertas poblaciones de pacientesrefractarios son todos valiosos elementos que sedeben considerar a fin de determinar la oportuni-dad para indicar la alternativa intervencionista.

En las guías de la Canadian Headache Societyse indica que en los casos de migrañas graves lasterapias profilácticas deben ser consideradas paraactuar sobre los factores que desencadenan estasformas de cefalea y además que se deben tener encuenta las terapias no farmacológicas (acupuntu-ra, aromaterapia, biofeedback, quiropraxia, dieto-

terapia, herboristería, homeopatía, hipnosis, osteo-patía, reflexología, relajación, masaje y yoga), sinreferirse a las opciones intervencionistas actua-les más utilizadas (bloqueos analgésicos, radiofre-cuencia, neuroestimulación, neurólisis vegetativa,etc.). Tampoco recomienda las técnicas interven-cionistas en ataques que denomina “muy intensos”.

En algunas guías recientes para el manejo de lacefalea o la migraña, cuando se mencionan lastécnicas no farmacológicas como alternativaválida o como tratamiento complementario (sinincluir los procedimientos intervencionistas quese analizan en este capítulo), los autores ponenénfasis en que estas están especialmente indica-das en casos de embarazo, lactancia, terapias múl-tiples por comorbilidad, pobre tolerancia a losfármacos, niñez y vejez. En las mismas guías,publicadas en 2012, después de analizar las alter-nativas no intervencionistas se menciona el blo-queo del nervio occipital mayor y los nerviossupraorbitales en pacientes con migraña consolo una cita bibliográfica de 1997.

Respecto de la neuroestimulación, mencionasolo la estimulación cerebral profunda del hipo-tálamo posterior y no las opciones más utiliza-das de neuroestimulación periférica y de cordo-nes posteriores. Ello indica que los médicos delas distintas especialidades no se comunican

Las Cefaleas. Maria de Lourdes Figuerola ©2015. Editorial Médica Panamericana.

https://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4884/Las-Cefaleas.html

adecuadamente entre sí y que debieran estable-cer mejores lazos que ayuden al paciente en loscasos complejos con todos los recursos de losque la medicina dispone en nuestro tiempo.——

Si se contabilizan las publicaciones desde la basede datos de la NLM en Medline-Pubmed con lostérminos “cefaleas” o “migraña”, se encuentran63.382 y 25.896 trabajos, respectivamente, y limi-tando la búsqueda a estudios en seres humanos y aestudios aleatorizados y controlados para mejorarel material de análisis, quedan solo 4.694 y 1.240estudios, respectivamente. Sobre este materialexisten solo 515 publicaciones con las palabras debúsqueda “Cefalea + estudios en humanos” si seasocia el término “dolor refractario”. Entre estosexisten solo 12 revisiones sistemáticas. Dentro deesta serie muy seleccionada de revisiones siste-máticas de cefaleas con dolor refractario enseres humanos se debe conocer una breve seriede conclusiones de dichas investigaciones: laexperiencia con ketamina en muy bajas dosis paramanejar cuadros de cefalea refractaria; la expe-riencia con inyecciones de lidocaína, toxina botu-línica y aguja seca que ayudan a resolver proble-mas de cefalea atribuibles a síndromes de dolorpor disfunción miofascial; estudios de buena cali-dad de evidencia que demuestran buenos resulta-dos en pacientes refractarios aplicando técnicasde neuromodulación; el beneficio de la actividadfísica, y el papel de la técnica de radiofrecuenciapulsada o continua para distintas patologías queprovocan dolor craneofacial y bloqueos nerviososy vegetativos. En esta breve serie de revisiones sis-temáticas es muy importante resaltar la de Maar-ten van Kleef y cols. Este referente anestesiólogo yexperto en medicina del dolor, miembro delWorld Institute of Pain (WIP) e investigador de laUniversidad de Maastricht, en el año 2009 publi-có en Pain Practice (revista oficial del instituto)una serie de estudios que ayudan a reconocer quétécnicas de diagnóstico y tratamiento deben serconsideradas para tratar las diferentes formas dedolor craneofacial.

En la Universidad de Maastricht, Van Kleef ycols. realizaron una síntesis de evidencias que se

expone en el cuadro 19-1. Varios organismos,como la American Society of Interventional PainPhysicians (ASIPP), la WIP, la American Societyof Anesthesiologists (ASA), la World Federation ofSocieties of Anaesthesiologists (WFSA), los Cen-tros de Dolor de la Universidad de Texas y Maas-tricht, la Cleveland Clinic Foundation y el Hos-pital General de Massachussets, entre otras mu-chas prestigiosas referencias institucionales dedistintos lugares del mundo, están trabajando enla aplicación de estos estudios sobre diagnósticoy tratamiento, incluyendo las técnicas interven-cionistas que se comentan en este capítulo.

CRITERIOS PARA INDICACIÓN DE TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN CEFALEA REFRACTARIA

Tomando en cuenta solo las revisiones sistemá-ticas, los estudios aleatorizados y controlados y losescasos metanálisis disponibles para hacer máscrítico el criterio y ayudar a la aceptación de lastécnicas que debieron ser consideradas en lasguías mencionadas inicialmente, se propone con-siderar opciones terapéuticas intervencionistassiempre que se cumplan los criterios analizadosen el capítulo acerca de cefaleas refractarias y res-petando una serie de requisitos o criterios que seexponen a continuación:

1. El paciente ha sido entrevistado y evaluado porun especialista en cefaleas y ha recibido un exa-men clínico y neurológico minucioso.

2. El diagnóstico por el que requiere tratamientointervencionista es correcto y se han conside-rado los diagnósticos diferenciales.

3. Las alternativas y asociaciones farmacológi-cas, el tratamiento psicoterapéutico, el estilode vida, los hábitos alimentarios y tóxicos, losmecanismos de cefaleas atribuibles a fárma-cos, las opciones preventivas y terapéuticashan sido consideradas, utilizadas en dosis ade-cuadas y sus respuestas medidas con instru-mentos adecuados. En caso de utilización deopioides se ha evaluado la posibilidad de con-ducta aberrante y riesgo de toxicidad en el usocrónico.

254 PARTE IV | NUEVOS ENFOQUES TERAPÉUTICOS


255CAPÍTULO 19 | PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS EN EL DOLOR CRANEOFACIAL

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Neuralgia trigeminalRadiofrecuencia continuaRadiofrecuencia pulsada

Cefalea en racimosRadiofrecuencia de ganglio esfenopalatinoNeuroestimulación de nervios occipitales

Dolor facial idiopático persistenteRadiofrecuencia pulsada de GEP

Dolor radicular cervicalEpidural con corticosteroides interlaminarCorticosteroides epidural transforaminalRadiofrecuencia adyacente al GRDRadiofrecuencia pulsada adyacente al GRDSCS cervical

Dolor facetario cervicalInyección intraarticularInyección en RMD con o sin corticosteroides repetidoRadiofrecuencia de RMD de raíz dorsal

Cefalea cervicogénicaInyección con corticosteroides + AL del NOMInyección de atlantoaxoidea con corticosteroides y ALRadiofrecuencia de RMD de raíz dorsalRadiofrecuencia pulsada del GRD de C2/C3

Alteraciones relacionadas a latigazoToxina botulínica tipo AInyección de corticosteroides intraarticularRadiofrecuencia de RMD

Neuralgia occipitalInfiltración única de nervios occipitales con corticoste-

roides y ALRadiofrecuencia pulsada de nervios occipitalesRadiofrecuencia pulsada de GRDEstimulación subcutánea de nervios occipitales

Inyección de toxina botulínica A

SDRCGanglio estrelladoSCS Estimulación de nervios periféricos

2 B +2 B –

2C +2C +

2C +

2B +2C –2B +1 B +0

02B +2C +

1B +2C – 2B +/–0

2B –2C –2B +

2C +

2C +02C +

2C +/–

2B +2B +2C +

RecomendadoRecomendación negativa

Debe considerarse Debe considerarse en centros

especializados

Debe considerarse

RecomendadaRecomendación negativaRecomendadaRecomendadaEstudio para realizarse en centros

especializados

En estudioRecomendadoDebe ser considerado

RecomendadoRecomendación negativaDebe ser consideradoRelacionado a estudios

Recomendación negativaRecomendación negativaRecomendado

Debe ser considerado

Debe ser consideradoRelacionado a estudiosDebe ser considerado en centros

especializadosSolo relacionado a estudios

RecomendadoRecomendadoDebe ser considerado en centros

especializados

Técnica ImplicanciaPuntaje (score)

CUADRO 19-1. RESUMEN DE EVIDENCIAS (VAN KLEEF, ET AL. PAIN PRACTICE 2009)

(Continúa)


4. Se han descartado formas graves de cefalea dis-tintas de las que habían dado lugar a su diag-nóstico y tratamiento original que puedenrequerir una nueva evaluación y diagnóstico di-ferente, que incluya estudios especiales de ur-gencia y otros tratamientos incluso quirúrgicos(aneurisma, tumor, encefalopatía, etc.).

5. Presenta un único mecanismo de cefalea otiene formas asociadas como cefalea cervicogé-nica y neuralgia esfenopalatina, o trigeminal,etcétera.

6. Se ha considerado si puede utilizar algunaevaluación clínica o algún estudio comple-mentario específico para determinar la es-tructura anatómica involucrada cuando exis-te una lesión traumática por un accidente,una cirugía, un tumor o un mecanismo tipolatigazo.

Finalmente, la indicación del tratamiento inter-vencionista estará justificada:

• Porque se está frente a una cefalea refracta-ria al tratamiento convencional con todas lasconsideraciones del estado actual del conoci-miento.

• Porque la opción intervencionista es la primeraelección por el mecanismo o tipo de cefaleade acuerdo con los estudios de evidencia (noexisten estudios comparativos que esclarezcansobre este dilema); revisar la evidencia de cadatécnica en el cuadro 19-1.

• Porque el paciente no tolera los fármacos portoxicidad, fallas de órganos excretores, interaccio-nes, pobre respuesta, efectos adversos, etcétera.

• Por alguna característica especial del caso (exis-te una amenaza de suicidio por la intensidad,


HZA y NPH (durante cuadro agudo)Corticosteroides epiduralesBloqueo simpático

Prevención de NPHCorticosteroides epiduralesInyecciones paravertebrales repetidasBloqueo simpático

NPH Corticosteroides epiduralesBloqueos simpáticosInyección intratecalSCS

2B +2C +

2B –2C +2C +

02C +¿?2C +

RecomendadoDebe ser considerado

Recomendación negativaDebe ser consideradoDebe ser considerado

Estudios relacionadosDebe ser considerado–Debe ser considerado en centros

especializados

Técnica ImplicanciaPuntaje (score)

CUADRO 19-1. RESUMEN DE EVIDENCIAS (VAN KLEEF, ET AL. PAIN PRACTICE 2009) (CONT.)

Tres tipos de calificaciones permiten determinar la puntuación: el valor (1, 2) que analiza el riesgo-beneficio; el grado que indica el nivel de evi-dencia de acuerdo con el nivel de exigencia metodológica de los estudios (controlados, aleatorizados, informe de casos), y si los estudios sonpositivos o negativos. Grado de la evidencia:A = indica el más alto nivel de evidencia y corresponde a varios EAC de buena calidad.B = representa evidencia derivada de EAC con limitaciones metodológicas y grandes estudios observacionales.C = corresponde cuando la evidencia surge de estudios observacionales y series de casos.“0” se aplica cuando la técnica ha sido descrita en informes de casos.Finalmente el resultado de la evidencia puede haber sido positivo o negativo (+ o –) o ambos (+/–) cuando se incluyeron estudios positivos ynegativos.El valor 1 se utiliza cuando el beneficio debido a la eficacia del tratamiento fue mayor que el riesgo y la carga de posibles complicaciones.El valor 2 es otorgado cuando el beneficio del efecto del tratamiento es ajustado con el riesgo y la carga de potenciales complicaciones.GEP, ganglioesfenopalatino; GRD, ganglio de la raíz dorsal; SDRC, síndrome de dolor regional complejo; EAC, estudios aleatorizados y controla-do; HZA, herpes zóster agudo; NPH, neuralgia posherpética.


cefalea inducida por fármacos, conducta abe-rrante que genera riesgo de adicción, etc.).

PASOS DESDE LA CONSULTA HASTA EL ALTA

Paso 0. Dolor y repercusión del dolorSe evaluará el dolor y todas sus característi-

cas y se determinará su repercusión física y psí-quica de modo que ayude a evaluar el resultadodel tratamiento. Asimismo, se considerarán todoslos factores que pueden contribuir a la perpetua-ción del dolor una vez realizado el tratamiento(hábitos como alcoholismo, soledad, beneficiosecundario, depresión, comorbilidad como neuro-patías, trastornos odontológicos u oftalmológicos,enfermedades reumáticas, inactividad por proble-mas de motricidad, actividad laboral que afecta lacolumna cervical, sobrepeso, otras enfermedadescrónicas en la cabeza y cuello, etc.).

Aquí se explica al paciente y a su médico decabecera el diagnóstico presuntivo, los pasos deltratamiento, la necesidad de realizar un trata-miento posterior a la práctica intervencionistapara prevenir la reaparición del dolor y la firmadel consentimiento informado, donde el pacienteexpresa que ha comprendido el significado y acep-ta el probable beneficio y los riesgos del trata-miento propuesto.

Paso 1. Diagnóstico presuntivo

Identificar la estructura craneofacial relacio-nada con el tipo y mecanismo del dolor. ¿Cuál esel mecanismo sospechado? ¿Existen elementosque relacionen el dolor con la columna cervical,una neuralgia, síntomas o signos autonómicos,síndrome miofascial, alteraciones de funcionesasociadas como la vista, la audición, la deglución,el olfato, etcétera?

Paso 2. Bloqueo o procedimiento diagnóstico bajo radioscopia

Determinar cuál es la técnica que mejorayuda a confirmar que dicha estructura anatómi-ca es la responsable del dolor o de la vía del dolor

del paciente. Esto definirá cuál será el bloqueo oprocedimiento de estudio diagnóstico/pronósticocon especificidad y sensibilidad apropiada paraconfirmar el diagnóstico presuntivo. Será el estu-dio con menor sesgo de falso positivo. En muchoscasos, especialmente en la columna cervical, seráaconsejable repetir el bloqueo diagnóstico si exis-ten dudas para el paciente, para el médico oambos, o si por el tipo de bloqueo es de rigorhacer dos bloqueos diagnósticos.

Paso 3. Procedimiento terapéutico analgésico bajoradioscopia (neurólisis con fenol, radiofrecuencia,bomba implantable, neuroestimulador, etc.)

Realizado el bloqueo diagnóstico o el ensayo deprueba, se indicará el tratamiento intervencio-nista o el procedimiento terapéutico o analgésicoque permitirá mantener al paciente aliviado sindolor o con buen control del dolor, y se le expli-cará que una vez realizado el tratamiento inter-vencionista podrá en muchos casos prescindir defármacos o requerirlos pero en dosis menores, demenor toxicidad. Muchas veces se logra recuperarel control del dolor con fármacos que habían deja-do de ser eficaces.

Paso 4. Control y evaluación de resultados, rehabilitación y prevención de la reaparición del dolor

Finalizado el procedimiento intervencionista detratamiento del dolor (radiofrecuencia, neuromo-dulación, neurólisis vegetativa, etc.) y pasado eltiempo de convalecencia posprocedimiento quevaría de un tratamiento a otro (inflamación,hematomas, molestias o contracturas en el sitio depunción), se realizará el control y evaluación delos resultados y se iniciará la parte más importan-te del tratamiento: la prevención de la reapari-ción del dolor indicando cambios en el estilode vida del paciente y medidas de rehabilita-ción general y especiales, de acuerdo con la pa-tología bajo tratamiento. También se pueden con-siderar cambios posturales, ejercicios, dietas yterapias psicológicas cuando estén indicadas.


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TRATAMIENTO DEL DOLOR Y BLANCOSANATÓMICOS

Algunos blancos anatómicos esenciales para eltratamiento intervencionista del dolor son:

1. Principales estructuras vegetativas: esfenopala-tino, ganglio estrellado.

2. Nervios craneales: glosofaríngeo, vago, facial,trigémino y ramas del trigémino, complejo tri-geminocervical.

3. Elementos anatómicos esenciales que relacio-nan el macizo craneofacial y la columna cervi-cal, nervios occipitales, ramos ventrales yramos dorsales, columna cervical proximal ydistal, facetas, discos, ligamentos, musculaturacraneal y musculatura cervical.

A continuación se describen en detalle cada unode los blancos:

Principales estructuras vegetativasEl ganglio esfenopalatino (GEP) (también conoci-do como ganglio de Meckel, pterigopalatino oesfenomaxilar) ha sido involucrado en la patogé-nesis del dolor craneofacial desde que Sluderdescribió la neuralgia en 1908 y la trató con unprocedimiento que ha sido denominado desdeentonces bloqueo del ganglio esfenopalatino. Elprocedimiento se ha realizado con diversas solu-ciones anestésicas, neurolíticas y modernas tec-nologías (procaína, lidocaína, bupivacaína, fenol,glicerol, radiofrecuencia, etc.).——

En los últimos 100 años, los médicos han abor-dado esta estructura para tratar desde dolores decabeza y faciales hasta dismenorrea y ciática, y enlos últimos 20 el tema se ha ordenado gracias alrigor impuesto por la medicina basada en la evi-dencia, que finalmente le ha destinado un lugarimportante y científicamente justificado.

Este ganglio está formado por un importantegrupo de neuronas fuera de la cavidad craneal. Seencuentra dentro de una cavidad denominadafosa pterigopalatina y tiene una altura de 2 cm y1 cm de ancho, aproximadamente. Recuerda un

vaso invertido en la vista fluoroscópica. En supared anterior limita con el seno maxilar, la pos-terior con la placa media del proceso o apófisispterigoide, medialmente con la placa perpendicu-lar del hueso palatino, por encima tiene el senoesfenoidal y lateralmente comunica con la fosainfratemporal.

Recibe importantes contribuciones de variosnervios. A través del foramen rotundum o agujeroredondo mayor recibe el nervio pterigopalatinodesde la segunda rama del trigémino; la aperturadel canal pterigoideo que aloja al nervio vidiano,formado por los nervios petroso mayor y petrosoprofundo, se encuentra en la cara inferomedial dela fosa.

El ganglio dentro de la fosa está localizado pos-terior al cornete medio nasal y se encuentra aescasos milímetros de la cara lateral de la fosanasal. A pesar de lo estrecho de la fosa, el gangliocomparte su espacio con la arteria maxilar y susmúltiples ramas.

Este ganglio es reconocido como un complejoneural con múltiples conexiones y se puededecir que se encuentra “suspendido” de la segun-da rama del nervio trigémino.

El ganglio forma ramos eferentes: palatinosmayor y menor, faríngeos y nasales lateral poste-rior y superior. Tiene componentes sensitivos,motores y autonómicos:

• Las fibras sensitivas surgen de la segunda ramadel trigémino y se distribuyen en la membrananasal, paladar blando y algunas áreas de la fa-ringe.

• Con los elementos sensitivos se cree que existenalgunos elementos motores.

• La parte autonómica es mucho más complejay tiene responsabilidades anatómicas impor-tantes.

• El componente simpático se origina en las fi-bras preganglionares que nacen en las astasintermediolaterales de la médula espinal toráci-ca superior, formando ramos comunicantesblancos, pasando a través de ganglios simpáti-cos donde hacen sinapsis con sus fibras posgan-glionares. Estas se unen a los nervios carotídeos



antes de liberar sus ramas y unirse al petrosoprofundo y nervio vidiano. Las fibras posgan-glionares siguen su camino con relevo en el GEPpara finalizar en la glándula lacrimal y las muco-sas nasal y palatina.

• El componente parasimpático tiene el origende sus fibras preganglionares en el núcleo salivalsuperior y transcurre con la porción craneal delnervio facial antes de formar el nervio petrosomayor que se une al petroso profundo para for-mar el vidiano, el cual finaliza en el GEP. Lasfibras preganglionares hacen sinapsis dentro delGEP con sus fibras posganglionares y van a ter-minar unas en la mucosa nasal y otras se unen ala segunda rama del trigémino para alcanzar laglándula lacrimal.

Las indicaciones principales del bloqueo del GEPson la neuralgia esfenopalatina y trigeminal, elalgia facial atípica, la cefalea en racimos y la mi-graña. No obstante, existen experiencias publi-cadas de tratamiento con éxito en herpes zósteroftálmico y algunos otros síndromes dolorososque involucran estructuras vegetativas despuésde traumatismos craneofaciales, cirugías maxilo-faciales, cánceres de la lengua o del piso de laboca, del seno maxilar o la base del cráneo yalgunas otras condiciones médicas. También selo relaciona con dolores miofasciales.

La irritación del componente motor da lugara neuralgias faciales y cervicales por sus conexio-nes con el facial, el occipital menor y los nervioscutáneos cervicales; trastornos en los ojos y man-díbula por sus conexiones con los ganglios ótico yciliar; variedad de síntomas viscerales por su co-nexión con el nervio vago y puede causar otalgia re-fleja por su conexión con el plexo timpánico. Tam-bién se relaciona con estos componentes motores,con alteraciones del paladar blando y la úvula.

Las raíces C2 a C4 se encuentran conectadascon el ganglio cervical superior y a través del ner-vio petroso profundo con el GEP, y es así como elbloqueo de este puede aliviar dolores no solo en lacara y el cráneo, sino en el cuello y parte superiordel torso. El primer bloqueo exitoso del GEP paradolor miofascial originado en el trapecio y en el

esternocleidomastoideo fue publicado porRuskin. Desde entonces otros autores han comu-nicado su eficacia para aliviar el dolor miofascialincluso en la fibromialgia.

La situación anatómica del GEP y sus conexio-nes autonómicas lo transforman en una estacióncentral en la regulación de varias funciones quetienen que ver con la circulación cerebral, y se loha relacionado con un papel de protección cere-bral tanto en situaciones de isquemia por acciden-te cerebrovascular como de isquemia por migrañacon aura.

Por ser vínculo con la inervación autonómica ysu relación con el nervio trigémino, la cefalea enracimos, la neuralgia trigeminal y las migrañasrefractarias al tratamiento convencional seencuentran entre las primeras indicaciones delbloqueo del GEP.

El GEP es reconocido como la mayor fuente defibras postsinápticas parasimpáticas para la redvascular de cada hemisferio cerebral, y de estemodo está involucrado en la regulación del tonovascular cerebral. En este mismo tipo de funcio-nes se considera que el GEP tiene un importantepapel en la regulación de la presión intraoculary la vasodilatación cerebral asociada con lascefaleas de origen vascular.

En los tumores malignos de cabeza y cuello elbloqueo del GEP encuentra otra indicación quepuede resolver situaciones complejas de dolorrefractario con un abordaje transnasal o infra-temporal. Especialmente se han observadoresultados importantes en los tumores extensosde la lengua o del piso de la boca. También hademostrado eficacia en el herpes facial queacompaña a las lesiones tumorales o a situacio-nes de inmunodeficiencia.——

Las técnicas para provocar el bloqueo de la con-ducción nerviosa a través del GEP pueden ser mássuperficiales o profundas y utilizar distintosabordajes, desde hisopos transnasales hasta losbloqueos más empleados infracigomáticos oinfratemporales laterales. Para estos se han aplica-do anestésicos locales como cocaína al 4%, lido-


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caína al 2 o al 4%, bupivacaína al 0,5%, esteroidesde depósito y fenol al 6%, entre otras sustanciasneurolíticas. Para prolongar el efecto del bloqueousado principalmente con un objetivo diagnósticoy pronóstico se utiliza actualmente la radiofre-cuencia. La termocoagulación entre 65 y 80 ºCes una técnica muy reconocida y existe respaldobibliográfico significativo. La radiofrecuencia pul-sada que provoca la lesión por voltaje y no portemperatura ha alcanzado gran interés debido aque al ser administrada en pulsos de 20 milise-gundos disipa el calor y energía en los intervalossilentes, derivando en menor daño de las estruc-turas que circundan el extremo del electrodo.

Por la inervación vegetativa del GEP, es impor-tante monitorizar, evitar y tratar la probable res-puesta de bradicardia marcada (reflejo deKonen) durante el bloqueo de estas estructuras. Siel procedimiento se hace con agujas de bisel cor-tante, pueden provocarse lesiones que afectan la2ª y/o 3ª rama del trigémino, o un hematomade la mejilla, de la pared de la fosa nasal, sangradonasal, adormecimiento del paladar duro, de losdientes superiores o faringe. Utilizando agujas depunta roma y radiofrecuencia pulsada en lugar desoluciones neurolíticas, todas estas lesiones pue-den desaparecer o reducir notoriamente su inci-dencia. Estos hechos indican la necesidad de suaplicación por manos entrenadas y certificadas.

El ganglio estrellado o ganglio cervicotorácicoes otra estructura que muchas veces permiteresolver dolores mantenidos por el simpático queafectan estructuras craneofaciales. La técnicaprincipal es realizada bajo radioscopia para mini-mizar los riesgos de la técnica a ciegas (lesión denervio recurrente laríngeo, frénico, vago, conduc-to torácico, esófago, arteria vertebral, carótida,etc.). Se encuentran en la cara anterolateral de laséptima vértebra cervical, en la intersección delcuerpo vertebral y la emergencia de la apófisistransversa.

Nervios craneales

El bloqueo del nervio glosofaríngeo se conside-ra principalmente en dos situaciones de dolor

intenso: la neuralgia glosofaríngea propiamentedicha y el alivio del dolor secundario a procesosmalignos de cabeza y cuello. Se utilizó antigua-mente en anestesia para realizar intubación delpaciente despierto.

En 1910, Weisenburg describió el dolor relacio-nado al IX par en pacientes con tumores delángulo pontocerebeloso. Harris utilizó la denomi-nación de neuralgia glosofaríngea en 1921 y sugi-rió la utilidad del bloqueo del nervio en situacio-nes de dolor.

El tratamiento quirúrgico intracraneal fue des-crito hace 80 años por Adson y luego Dandy. Pos-teriormente se incorporó la neurólisis con fenol,glicerol o alcohol, y luego el interés se volcó a laradiofrecuencia, provocando lesiones más contro-ladas.

El nervio glosofaríngeo tiene fibras sensitivas,motoras, especiales y conexiones vegetativas.Las fibras motoras inervan el músculo estilofarín-geo. Las fibras sensitivas inervan el tercio poste-rior de la lengua, las amígdalas palatinas y la mem-brana mucosa de la boca y la faringe. Tiene fibrasaferentes especiales que informan el gusto del ter-cio posterior de la lengua.

Una rama del nervio glosofaríngeo denominadonervio del seno carotídeo se origina en el seno ycuerpo carotídeos y ayudan en el control de la ten-sión arterial, el pulso y la respiración. Las fibrasparasimpáticas llegan a través del nervio glosofa-ríngeo hasta el ganglio ótico. Desde este ganglio lle-van información secretoria a la glándula parótida.

El nervio glosofaríngeo deja el cráneo a travésdel foramen yugular muy próximo al nervio vago,el nervio accesorio y la vena yugular interna. Lostres nervios viajan muy próximos entre la venayugular interna y la arteria carótida.

La referencia principal para el bloqueo delnervio glosofaríngeo es la apófisis estiloides delhueso temporal y su proximidad con otrasestructuras nerviosas antes mencionadas como elnervio vago.

Las indicaciones principales se pueden resumiren el bloqueo diagnóstico para identificar laestructura anatómica relacionada con el dolor



craneal, facial, faríngeo o en la boca. También seutiliza para diferenciar la neuralgia geniculadadel nervio intermedio de la neuralgia glosofarín-gea. Puede ser utilizada para aliviar dolor agudooncológico en cánceres que afectan principal-mente el tercio posterior de la lengua, las amíg-dalas y la hipofaringe, hasta tanto el pacientepueda recibir tratamiento oncológico específico.——

También puede ser de ayuda en el diagnóstico ytratamiento del dolor facial idiopático persis-tente (algia facial atípica), cuando se ha demos-trado que el cuadro podría involucrar la trayecto-ria del nervio glosofaríngeo.

Por su proximidad con los elementos vascula-res, es importante monitorizar y evitar la probabletoxicidad de anestésicos locales en el SNC porinyección intravascular cuando se realiza el blo-queo o en caso de lesión del nervio. Se reitera lanecesidad de su aplicación por manos entrenadasy certificadas.

El nervio trigémino y sus ramas. Complejo trigeminocervical

El bloqueo percutáneo del ganglio trigeminal através del foramen oval con glicerol fue descritopor primera vez en 1912 por Hartel y cols. Poste-riormente, Sweet y Wepsic, en 1965, describieronel tratamiento con radiofrecuencia. En 1981,Hakanson realizó la inyección de glicerol retroga-seriana y más recientemente Mullan y Lichtorpublicaron la compresión con balón percutánea.

El anatomista vienés Johann Laurentius Gasserdio su nombre al ganglio trigeminal. El trigéminoes el mayor nervio intracraneal y el ganglio deGasser, desde el cual se dividen sus tres ramasprincipales que dan inervación principalmentesensitiva a la cara y la boca, se encuentra dentrode una cavidad intracraneal denominada cavumde Meckel. Esta se halla muy próxima al vértice dela parte petrosa del hueso temporal.

Está limitado medialmente por el seno caverno-so; su techo es la superficie inferior del lóbulotemporal del cerebro y posteriormente el troncocerebral. En su superficie anterior, el ganglio da

sus tres ramas todavía intracraneales (oftálmicaV1, maxilar V2 y mandibular V3). Las dos media-les son sensitivas y la lateral es mixta, con unarama sensitiva y una rama menor motora.

El ramo oftálmico, además de medial, se origi-na dorsalmente, el maxilar en posición interme-dia y el mandibular ventral y lateral. Estos nerviosy sus ramas proveen sensibilidad con una distri-bución dermatomal a la cabeza y especialmentela cara, y todos estos reparos anatómicos debenser delicadamente tenidos en cuenta por el ex-perto en procedimientos intervencionistas endolor.

La indicación del bloqueo de una de las ramasdel trigémino se basa en la existencia de unaneuralgia del trigémino o una de sus ramas, cefa-lea en racimos, dolor ocular intratable, cáncer ensenos maxilares o en alguna otra estructura veci-na, que irritan las ramas del nervio trigémino yson refractarias a tratamiento medicamentoso.——

El o los tratamientos relacionados con esta es-tructura comprenden numerosos capítulos de lamedicina del dolor craneofacial. La cirugía dedescompresión microvascular o cirugía deJannetta, que cuenta con enorme experiencia quela respalda, es un recurso que ha demostrado servalioso en manos experimentadas cuando no seobserva respuesta con tratamientos menos invasi-vos. Se debe buscar en la resonancia magnética(RM), aunque algunos no lo consideran un requi-sito indispensable, la presencia de un elementovascular que afecte la trayectoria del V par paraser candidato al tratamiento de Jannetta. El nerviotrigémino, además de su abordaje a través del fo-ramen oval, puede ser tratado con abordaje peri-férico en sus ramas a nivel proximal o distal alganglio, lo que en algunos estudios ha demostra-do respuestas similares. La rama V2 o maxilarpuede ser bloqueada por cuatro técnicas dife-rentes. El abordaje oral es utilizado por losodontólogos. Matas describió un abordaje desdela cavidad orbital. Schlosser describió la técnicaque ingresa por detrás de la apófisis coronoide, yla más utilizada, de Levy y Baudoin, también es


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una técnica lateral. La técnica del bloqueo a travésdel foramen oval debe ser realizada bajo visiónradioscópica por un profesional especializadobien entrenado y certificado en la navegación conagujas y manejo de las imágenes de las estructurasrelacionadas con este tipo de procedimientos. Sedeben hacer repetidos controles en las incidenciasespecíficas de la técnica, como la submentoniana,y el perfil para colocar la aguja próxima a la ramaque interesa tratar; se debe controlar cada avancede la aguja en la incidencia en perfil considerandoque posterior al cavum de Meckel se encuentra eltronco cerebral.

Si el abordaje es para bloquear el nervio maxilardesde la aproximación lateral con la técnica deLevy, la aguja se aproxima al piso de la órbita y lainyección de sustancias neurolíticas genera riesgode alcanzar el nervio óptico. Las técnicas conradiofrecuencia pulsada en este caso han aumen-tado significativamente la seguridad del procedi-miento. La región del nervio maxilar se encuentramuy vascularizada y existe riesgo de hematomaretroocular. Se reitera la necesidad de su aplica-ción por manos entrenadas y certificadas.

Asimismo se pueden bloquear y lesionar lasramas supraorbitaria, supratroclear, auriculotem-poral, mental, etc. Otros nervios, como la ramasensitiva del nervio facial (nervio intermedia-rio) y el nervio vago, representan también impor-tantes blancos anatomorradiológicos susceptiblesde ser tratados con técnicas intervencionistas yque el experto en medicina del dolor debe reco-nocer y utilizar en casos que lo requieran. Los tra-tados sobre medicina del dolor de referentesmundiales de la anestesiología dedicados a lalucha contra el dolor, como Steve Waldman,Prithvi Raj, o el padre de la medicina del dolor,John Bonica, explican minuciosamente el aborda-je, las indicaciones y los riesgos de su aplicaciónen los dolores craneofaciales de diverso origen.Dentro de las entidades nosológicas que se debentener en cuenta, no se debe olvidar la neuralgiageniculada o del nervio intermediario, que pro-voca una neuralgia que puede requerir diagnósti-co diferencial con la del nervio trigémino. La por-ción sensitiva del nervio vago provee inervación a

la duramadre de la fosa posterior, la parte poste-rior del meato auditivo externo, la parte inferiorde la membrana timpánica y la mucosa de la larin-ge por debajo de las cuerdas vocales. En procesosque afectan la cara, la zona occipital, temporal o lagarganta, puede estar implicada esta parte sensiti-va del nervio vago y debe ser tenido en cuentapara lograr el completo alivio de un dolor despuésde una cirugía maxilofacial, el tratamiento de undolor oncológico en la zona auditiva o temporal oun traumatismo, complementando el bloqueo deotros nervios como el plexo cervical superficial, elprofundo, el ganglio de la raíz dorsal (GRD) de C2,el facial o el nervio occipital menor, entre otros.

Todos estos nervios son frecuentes vías deldolor que pueden ser tratadas con éxito, baja mor-bilidad y muy buen control del dolor en el largoplazo.

Elementos anatómicos esenciales que relacionan el macizo craneofacial y la columna cervical

John Hilton (1804-1878) publicó en 1860 susinvestigaciones acerca del origen del dolor de ca-beza en la columna cervical. El traumatismo, latracción forzada y el latigazo fueron identifica-dos tempranamente como causas de lesiones ge-neradoras de cefalea. Varias técnicas anestésicasse han utilizado para tratar este tipo de dolor, delas cuales el bloqueo de los nervios occipitalesmayor y menor y los bloqueos epidural y trans-foraminal cervical son los más utilizados. Comoel dolor frecuentemente involucra a los nerviosC2 y C3, el bloqueo del plexo cervical profundoha sido propuesto como una alternativa técnicapara aliviar dolores de cara, cuello y cráneo. Ycuando el cuadro afecta las extremidades superio-res, se ha preferido el abordaje epidural, tratandode no utilizar los forámenes con corticoides parti-culados para evitar los riesgos que este accesogenera para la médula espinal cervical. Vallejoadvirtió del riesgo de paraplejía con la inyecciónde corticoides particulados en los forámenes cer-vicales.

Los plexos cervicales superficial y profundocontribuyen a la inervación de la piel y los múscu-



los del cuello y de parte de la cabeza y la cara.Desde el nivel C2-C3 se originan los nervios occi-pital menor de ramos ventrales, mayor de ramosdorsales y el tercer nervio occipital, y este inerva lafaceta C2/C3. Son estructuras esenciales en lagénesis del dolor cervical y de cefaleas cervicogé-nicas. A la faceta C2/C3, Bogduk le ha destinadovarios estudios, señalando su importancia en lacefalea cervicogénica.

La distinción entre dolor referido y dolor radicu-lar debe ser claramente comprendida. El dolorreferido es aquel percibido en una región iner-vada por otros nervios distintos de aquellos queinervan el lugar donde el dolor se origina.——

Es por ejemplo el dolor que se percibe en laregión cubital del miembro superior cuando exis-te dolor anginoso en la isquemia miocárdica. Seinterpreta que el mecanismo tiene que ver con laconvergencia de fibras sobre vías comunes en elSNC desde dos regiones diferentes. El SNC nopuede diferenciar dónde se origina esta informa-ción de dolor que le llega en un conjunto de fibrasque pueden ser viscerales y somáticas en el ejem-plo anterior. Desde la columna cervical, el dolorpuede ser referido a varias regiones: la cabeza, laextremidad superior, la región interescapular y lapared anterior del tórax.

Como regla se debe considerar la localizaciónde la fuente del dolor dividiendo la columna ensegmentos.

Desde el segmento cervical superior, el dolores referido a la cabeza; desde el segmento cervi-cal inferior, es referido a la extremidad superior,la región interescapular o la pared anterior deltórax.

Los primeros estudios se basaron en inyectarsolución salina hipertónica a nivel interespinoso envoluntarios normales. Cada inyección fue relacio-nada con un patrón de distribución de dolor referi-do. Los estudios clínicos no han confirmado estadistribución exacta del dolor facetario o interapofi-sario, y en la irradiación a la extremidad superior seha observado que siempre ha sido proximal y nun-

ca distal. En los estudios discales el patrón de dolorreferido ha sido similar al facetario.

Existe consenso de que todas las estructurasinervadas por un mismo nervio segmentario pue-den producir dolor referido en el mismo territorioque es relativamente específico para dicho seg-mento.

De este modo, la cefalea puede ser producidapor estimulación nociva experimental de la arti-culación cigapofisaria C2/C3, atlantoaxoidealateral y atlantooccipital. Estas articulaciones tie-nen como nervios segmentarios C3, C2 y C1.Estos son los segmentos que más frecuente-mente provocan dolor referido en la cabeza,incluida la región frontal u orbitaria.——

Existen estudios clínicos que confirman que laarticulación cigapofisaria o facetaria C2/C3 y laatlantoaxoidea lateral son fuentes importantes decefalea. Se considera poco probable que una cefa-lea sea referida desde niveles inferiores al segmen-to C3. No obstante, existen publicaciones recien-tes donde se refiere alivio de dolores de cabezafrontales en cuadros facetarios de columna cervi-cal inferior a C3.

No debe confundirse el dolor referido con eldolor radicular. No son sinónimos y difieren suscausas y mecanismos. Muchas veces se asumeque la naturaleza de los dos dolores, el somáticoreferido y el dolor radicular, es conocida por loscolegas médicos pero, a riesgo de explicar ele-mentos básicos del conocimiento, solo se mencio-nará rápidamente que el dolor somático referidoes profundo, como una presión que se expande yno se asocia en general con signos neurológicos.

El dolor radicular se irradia más distalmenteque el dolor somático referido, y dentro de suscaracterísticas más frecuentes se encuentran laparestesia, el adormecimiento, la debilidad ypérdida de reflejos en una distribución de undermatoma o de un miotoma.

Las articulaciones facetarias cervicales están iner-vadas por al menos dos ramas medias de losramos primarios dorsales de las vértebras cervi-


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cales. El bloqueo de estas ramas o de las articula-ciones facetarias constituye el paradigma paraconfirmar el diagnóstico del origen de este dolorsurgido en la columna cervical, que es una de lasfuentes más comunes de dolor de complejaresolución con fármacos.——

Tiene además valor pronóstico, ya que si aliviadespués del bloqueo y se confirma así el origenanatómico del dolor en las facetas, será aliviadoluego por la denervación por radiofrecuencia.

HERRAMIENTAS DE DIAGNÓSTICO PARA EL TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA

Bloqueos analgésicos bajo visión radioscópicaEl bloqueo del ramo medio de la raíz dorsal

es considerado por Bogduk y otros investigadores,como Van Kleef y Sluijter, el más riguroso proce-dimiento diagnóstico validado para el dolor cer-vical.

Se considera que ningún otro estudio diagnósti-co cuenta con la misma validez. Tiene “valor deconstructo” ya que puede distinguir a aquellospacientes que tienen la condición de “dolor de ori-gen facetario” de aquellos que no lo tienen. Es

además predictivo debido a que el resultado delestudio diagnóstico permite anticipar el resultadodel tratamiento. Esto indica que la respuesta posi-tiva al bloqueo de la rama media que inerva la arti-culación facetaria predice el resultado exitoso a laneurotomía por radiofrecuencia de la misma rama(figs. 19-1 y 19-2).

Los bloqueos de la rama media fueron utilizadospara determinar la prevalencia en poblaciones depacientes que habían sufrido latigazo, demos-trando que en el 54% de estos el mecanismo deldolor era de origen facetario o cigapofisario. Enotros estudios el porcentaje fue mayor aún. Entreautomovilistas que tuvieron colisiones de altavelocidad, la prevalencia superó el 70%. En pobla-ciones no afectadas por el antecedente de latigazose observó que la articulación facetaria es igual-mente responsable de una proporción importantede casos, y debe ser tenida en cuenta en el diag-nóstico diferencial.

El papel de las imágenes

Gore y cols. demostraron en 200 personas asin-tomáticas estudiadas con radiografía de la colum-na cervical que se observan hallazgos anormales


Foramen intervertebral

Blancode ramo medial

Faceta o articulacióninterapofisaria

FIG. 19-1. Se observa la ubicación de la aguja o el electrodo que se aproxima a la rama medial de la raíz primaria dorsal queinerva la articulación facetaria (A). En la misma imagen puede identificarse la articulación interapofisaria o facetaria, que tam-bién es utilizada para el bloqueo diagnóstico intraarticular (B).

A B


en el 70% de los casos a los 60 años y en el 95% alos 65 años. Al mismo tiempo, Boden y cols. estu-diaron a 63 personas también asintomáticas yobservaron que en la RM en menores de 40 añosdel 25 al 47% tuvieron alteraciones significativasmientras que por encima de esta edad, el 71 a 97%presentaron este tipo de alteraciones.

Esto confirma la importancia de la clínica, de losinformes de prevalencia de las distintas entida-des nosológicas y de los procedimientos diag-nósticos bajo visión radioscópica.——

Según el estudio de Radanov y cols., después de2 años de seguimiento de pacientes que padecie-ron latigazo y presentaban dolor, el 100% seguíacon dolor cervical, 88% con cefalea, 42% con per-turbaciones visuales y 71% con trastornos de con-centración y memoria.

El prolongado período de latencia que a vecesse observa y el hecho de persistir mucho tiempodespués del evento incitante de la cefalea hacenque muchas veces se descarte el mecanismo cer-vical. Por otra parte, el concepto de disfuncióncervical provocada por el latigazo no solo se debeesperar en un joven corpulento que realiza unacarrera de automóviles y tiene una colisión, sinoen aquellas personas de débil contextura, conpatología de columna cervical y que tropiezan en

un bache en la vía pública o al bajar por una esca-lera o una simple caída, frecuentes en personasmayores.

Conexiones anatómicas

Para comprender y tener en cuenta el fuertevínculo que existe entre la columna cervical, lacabeza y la cara en cuanto al mecanismo del dolorcraneofacial y cervical, es importante tener pre-sente que, embriológicamente, la cabeza seforma desde los dos primeros segmentos cer-vicales y la primera y segunda vértebras cervi-cales también se originan de dichos segmen-tos. Por lo tanto, desde bases anatómicas, laslesiones occipito-atlanto-axoideas pueden provo-car un dolor perceptible en cualquier lugar de lacabeza, la cara o el cuello.

El bloqueo atlantoaxoideo, las facetas cervica-les, los nervios occipitales y sus ganglios de la raízdorsal y los plexos cervicales son los blancos detratamiento que permiten controlar el dolor queafecta las articulaciones, nervios y músculos porellos inervadas.

Las primeras articulaciones afectadas por artro-sis generan dolores que se perciben a nivel cervi-cal y en la zona trigeminal. Los dolores puedentener el recorrido de los nervios occipitales y susramas, o un proceso articular puede generar un


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Apófisisodontoides

Articulaciónatlantoaxoidea

Apófisis odontoides

Aguja en articulaciónatlantoaxoidea

A B

FIG. 19-2. Abordaje de la articulación atlantoaxoidea para procedimiento diagnóstico/pronóstico y para denervación intra-articular. A. Abordaje lateral de articulación atlantoaxoidea. Vista en oblicua anterior derecha. B. Abordaje posteroanterior dearticulación atlantoaxoidea. Vista posteroanterior de radioscopia. Visión túnel.


cuadro que compromete propiamente sus ramasproduciendo una neuralgia occipital.

Los nervios ventrales C1 a C4 abordados desdeun bloqueo epidural cervical o transforaminalcon técnicas como la radiofrecuencia pulsada paralesionar el GRD pueden ayudar a resolver undolor radicular o un dolor muscular.

El atrapamiento muscular de un nervio porpatología muscular del esplenio, el esternocleido-mastoideo, el elevador de la escápula o el trapeciopuede también provocar distintos cuadros que secomportan como neuralgias o tener carácter so-mático con manifestaciones locales o a distancia.

Considerando las áreas sensibles de la cabeza yel cuello se pueden separar las estructuras intra-craneales y extracraneales:

1. Intracraneal a. Par craneal V, VII, IX y X b. Arterias de la dura c. Grandes senos venosos d. Dura de base del cráneo e. Segmento proximal de arterias craneales

2. Extracraneala. Piel, fascias, músculos, venas del cuero cabe-

lludo b. Raíces de nervios cervicales superioresc. Músculos del cuello

Pero si se analiza para realizar el tratamiento deuna estructura determinada, como puede ser eloído, se debe tener presente que el oído y laregión periauricular se encuentran inervados porlos pares V, VII, IX, X, C1 y C2. En estos casos latoma de decisiones es compleja y no se limita asaber actuar sobre todas estas vías nerviosas, sinoa identificar a través de la anamnesis el tipo ymecanismo del dolor, características asociadas aldolor, la semiología de cada nervio craneal, la pre-valencia de las entidades nosológicas, la topogra-fía del dolor y la historia clínica completa delpaciente, que incluye una minuciosa evaluaciónsemiológica. Recién entonces se podrá tener unapresunción de qué nervio o nervios deben ser blo-queados en este paciente que ha sido refractario aesquemas de fármacos, para confirmar el diagnós-

tico de la vía anatómica del dolor y poder pensaren denervar para alcanzar un alivio sostenido.

De este modo, y sin ser abordados dentro delpresente capítulo, cuando se evalúa un dolor cra-neofacial que puede haber sido diagnosticado pre-viamente como migraña refractaria, se debentener en cuenta otras estructuras como el oído, laarticulación temporomandibular, la cavidad oral,el piso de la boca, la lengua, la faringe, la órbita,constituyendo todas ellas, aunque de manera noexclusiva, fuentes muy importantes de dolor cra-neofacial.

Enfoque diagnóstico basado en el mecanismo

Se debe tener presente la necesidad de conocerlos mecanismos que dan lugar a cada síntoma ylos hallazgos físicos en cada paciente. También sedebe determinar si es dolor espontáneo o dolorevocado. ¿Cuál es el mecanismo en cada caso?

En la visión tradicional se utiliza el “enfoquebasado en la enfermedad” y el diagnóstico sedefine al saber cuál es la enfermedad o condiciónclínica responsable de la queja o molestia delpaciente. Si Ud. conoce la enfermedad puede defi-nir e indicar el tratamiento.

La visión moderna considera el “enfoque basa-do en el mecanismo” para diagnosticar y tratarcada tipo de dolor: “los pacientes con diferentesenfermedades pueden ser más parecidos o idénti-cos a otros pacientes con respecto al mecanismode su dolor, que a otros pacientes con la mismaenfermedad”. Si Ud. conoce el mecanismo deldolor puede definir el tratamiento.

Es clave la validación de los recursos diagnósti-cos analizados desde el estudio de los resultadosdebido a las serias implicaciones que tiene el dolorno aliviado y refractario al tratamiento, como ele-vada incidencia de depresión, tasa de suicidios ydiscapacidad, todos buenos indicadores de malacalidad de vida y mala calidad de atención médica.

El dolor craneofacial y cervical sufre algunas delas mismas consecuencias que otras entidadesnosológicas, como el dolor neuropático o espe-cialmente el regional complejo, que puede sersobrediagnosticado y finalmente sobretratado,



pero la certeza acerca de los diagnósticos y los tra-tamientos utilizados no se puede considerar abso-luta.

La decisión para realizar un tratamiento debebasarse en un diagnóstico. Pero los criterios y di-ferentes recursos utilizados para alcanzarlo debenser idóneos, con sensibilidad y especificidad ade-cuadas:

• La sensibilidad del recurso diagnóstico es ex-tremadamente importante debido a que debedetectar el trastorno cuando esté presente.

• Pero su especificidad también es muy impor-tante para minimizar diagnósticos falsos positi-vos, seleccionar correctamente muestras parainvestigar los resultados de la aplicación de laopción terapéutica elegida y minimizar trata-mientos invasivos innecesarios y potencialmen-te peligrosos.

Desde esta perspectiva, coincidiendo con Bog-duk y Sluijter, debieran tenerse más en cuenta losbloqueos diagnósticos bajo visión radioscópicacon arco en C de facetas, ramo medial o de laestructura involucrada en el cuadro de dolor paraconfirmar o rechazar la alternativa de tratamientode ciertas entidades nosológicas donde las crisis sehan hecho demasiado prolongadas, intensas o maltoleradas por el paciente y refractarias al trata-miento. Este tipo de procedimientos bajo visiónradioscópica (no bajo tomografía computarizada)tienen mayor especificidad si se realizan utilizan-do contraste que confirma el abordaje intraarticu-lar o en caso de bloqueo nervioso administrandopequeños volúmenes (0,3 mL). Asimismo, noexisten alternativas de estudio diagnóstico equiva-lentes en cuanto a sensibilidad o especificidad.

TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS MÁS UTILIZADAS

El tratamiento del dolor craneofacial se podríaclasificar según el tipo de estructura anatómica omecanismo fisiológico que genera el dolor.También se puede utilizar el tipo de recurso tera-péutico intervencionista destinado a trabajarsobre dichas estructuras anatómicas. En este caso

se utiliza esta última modalidad. Los tres tipos deprocedimientos, en esta forma muy resumida deagruparlos, están destinados a resolver problemasque no se pueden controlar con fármacos o tera-pias físicas o psicológicas, o sea, pacientes condolor refractario. Pero dentro de estas técnicas, latercera opción se considera cuando los pacientesson refractarios aun a las otras técnicas interven-cionistas.

Procedimientos en estructuras de la cabeza y el cuello

Se utilizan procedimientos o bloqueos conanestésicos locales y corticoides, sustanciasneurolíticas, radiofrecuencia pulsada y/o conti-nua de estructuras de cabeza y cuello. Según elsitio de aplicación del procedimiento terapéutico,las técnicas se clasifican en:

• Orientadas al dolor originado en estructurasosteoarticulares: facetas cervicales, atlantoa-xoidea, temporomandibular, etcétera.

• Orientadas al dolor originado en nervios cra-neales: trigémino, ramas del trigémino, facial,glosofaríngeo, vago, nervios cervicales, etcétera.

• Orientadas al dolor originado en estructurasvegetativas: ganglio esfenopalatino, ganglioestrellado.

Pautas generales de la aplicación de estas técnicas

Bloqueos diagnósticos o terapéuticos bajovisión radioscópica. Los bloqueos diagnósticos yterapéuticos en medicina del dolor se realizanbajo visión radioscópica. No se realizan bajotomografía computarizada (TC) ni RM. Muypocos procedimientos, como el bloqueo del gan-glio celíaco, se pueden realizar bajo TC, aunqueestá siendo desplazado por otros abordajes conradioscopia. La visión bajo TC requiere mástiempo para su realización en pacientes con dolorintenso que deben permanecer inmóviles, lascorrecciones nunca pueden realizarse en tiemporeal y, si el paciente se moviliza con la aguja colo-cada en estructuras craneales de riesgo, se pueden


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generar situaciones peligrosas, la exposición a losrayos X es mucho mayor y la precisión de la téc-nica no es superior. Por otra parte, con las técni-cas bajo visión radioscópica el paciente noqueda solo en la sala durante la toma de imágenes,las correcciones pueden hacerse en tiempo real, eldesarrollo de las técnicas ha evolucionado connumerosas pautas de seguridad, la orientación dela visión túnel de las agujas o electrodos minimizala exposición a los rayos X y la utilización devarios recursos de navegación para diagnósticoanatómico dinámicos durante el procedimientojustifican la utilización de este tipo de imágenespor encima de cualquier otra opción. Los aborda-jes bajo visión ecográfica son de utilidad pararealizar bloqueos en tiempo real de los nervios

más superficiales (ramas periféricas del trigéminoo algunos nervios próximos a la apófisis estiloides,como el glosofaríngeo, el vago, etc.) y tambiénpara los nervios occipitales o algunas ramas de losplexos cervicales. Pero el criterio de referencia ennuestros días consiste en realizar procedimientosdiagnósticos y terapéuticos en dolor bajo visiónradioscópica (figs. 19-3 a 19-6).

Tipos de materiales. Los materiales en uso hanevolucionado permanentemente, acompañandola evolución de las técnicas anestésicas dedicadasal dolor, y las revistas de anestesiología y medici-na del dolor como Pain Practice, Pain Physician,Regional Anesthesia and Pain Management y laRevista Española del Dolor, entre otras, han desti-


Aguja ingresando en el foramen oval

Aguja en cavum de Meckel

Tronco cerebral

Canal raquídeo

A B

FIG. 19-3. A y B. Algia facial por tumor del seno maxilar. Técnica para bloqueo diagnóstico y para denervación de ramas delganglio trigeminal a través del foramen oval. En A visión submental oblicua por radioscopia. Visión túnel y visión lateral (B).

Bloqueo de nervioauriculotemporal

FIG. 19-4. Bloqueo del nervio auriculotemporal en dolortemporal postraumático. Vista lateral por radioscopia.

FIG. 19-5. Neuralgia del trigémino de segunda rama. Blo-queo en su abordaje lateral. Técnica lateral. Vista lateral porradioscopia. Visión túnel.

Bloqueo de V2rama del V par


nado espacio significativo a este tema. Parte de losproblemas y complicaciones se basan en una malaselección de materiales. Gracias a las investigacio-nes de Gabor Racz, se han desarrollado agujas depunta roma para evitar lesionar estructuras vascu-lares y nerviosas. Existen pequeños electrodospara realizar abordajes en estructuras anatómicasestrechas en las estructuras craneales y cervicales.Asimismo, existen otros diseños como la punta delápiz y catéteres especiales cuya descripción esca-pa a la propuesta de esta obra.

Siempre se deben realizar procedimientos diag-nósticos y pronósticos bajo imágenes previos acualquier tratamiento neurolítico, aunque labase clínica de diagnóstico presuntivo seencuentre respaldada por su experiencia y labibliografía.——

Radiofrecuencia. La neurólisis por radiofre-cuencia se efectúa a través de un electrodo que secoloca bajo visión radioscópica junto a la estruc-tura por denervar (ganglio esfenopalatino, ramamedial del nervio primario dorsal que inerva una

faceta, rama del ganglio de Gasser, intraarticularatlantoaxoidea, etc.), y primero se realiza unaprueba de diagnóstico para confirmar que el elec-trodo se encuentra exactamente junto al nervio ola estructura anatómica de interés con el pacientedespierto. Primero se hace una prueba sensitivacon 50 Hz y entre 0,2 y 0,6 voltios, y luego unaprueba motora en frecuencia de estimulación de 2Hz para detectar estructuras motoras. Una vezconfirmada la respuesta satisfactoria, se producela lesión por radiofrecuencia pulsada, continua omixta, según las estructuras sobre las que se estátrabajando.

Existen numerosas alternativas a la radiofre-cuencia, como la crioneurólisis, el balón, el glice-rol, el bisturí gamma, la cirugía, etc. Todas lasopciones pueden ayudar a resolver el problema yrequieren que el profesional tenga experiencia,capacitación y certificaciones apropiadas parapracticar el diagnóstico y técnica intervencionista.En un estudio reciente se compara el uso deradiofrecuencia con el tratamiento con bisturígamma para la neuralgia del trigémino. En esteestudio el bisturí gamma no ha demostrado dife-rencias sustanciales frente a la antigua técnica deinyección de glicerol en el foramen oval. Con estasustancia se provoca una respuesta más inmedia-ta a pesar de un mayor adormecimiento y una fre-cuencia levemente mayor de fracasos, y puede serutilizada en casos que no admiten postergación.Por otra parte, con el bisturí gamma se producealivio a más largo plazo y pocos efectos adversos,y se puede emplear en casos refractarios candida-tos a descompresión microvascular.

La extensa experiencia en denervación porradiofrecuencia hace que se considere una técnicaconsolidada con mínima morbilidad en manosespecializadas. Se pueden asociar procedimientoscomo bloqueos del ganglio esfenopalatino y elestrellado, del ganglio esfenopalatino y el atlanto-axoideo, y del trigémino y esfenopalatino. Existeenorme experiencia en los centros especializadosen medicina del dolor, y actualmente son asocia-ciones que se acostumbra indicar más temprana-mente para alcanzar un control más completo deldolor.


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Aguja electrodoen ganglio C2

FIG. 19-6. Otalgia refractaria por cáncer mastoides compli-cado con infección grave. Denervación por radiofrecuenciapulsada de ganglio de C2. No respondió al bloqueo diag-nóstico de otros nervios vinculados a tan compleja encruci-jada anatómica, en la que la inervación es compartida porlos pares V, VII, IX y X y los nervios cervicales 1 y 2. En loscasos en los que la clínica no es clara para diferenciar a tra-vés de la semiología específica de cada elemento nervioso,estas técnicas nos permiten confirmar cuál es la vía deldolor.


Visualizar la asociación de estructuras en elmecanismo del dolor constituye una tarea clínicadelicada y es una indicación que posiblemente sehaga más frecuente (figs. 19-7 y 19-8).

Las tasas de éxito son importantes y especial-mente con la radiofrecuencia existe una experien-cia y respaldo bibliográfico de calidad, al repre-sentar una técnica que ayuda a devolver calidad devida al paciente, que es esencialmente lo que ha

perdido, en muy corto plazo y con un procedi-miento ambulatorio.

Procedimientos en estructuras musculoesqueléticas

Estas técnicas se aplican en el elevador de laescápula, el trapecio, el esplenio, etcétera.


Las opciones más reconocidas son la acupuntu-ra, la toxina botulínica, la proloterapia, la electro-estimulación intramuscular, la punción con agujaseca, el bloqueo o la corticoterapia de puntosdesencadenantes. Estas técnicas deben ser acom-pañadas antes, durante y después de terapias físi-cas y psíquicas (biofeedback, ejercicios, masajes,movilización pasiva, magnetoterapia, etc.).

La indicación de estas técnicas se realiza en cua-dros de cefalea refractaria en los que se ha con-firmado que la fuente del dolor es miofascial yque se ha descartado, por la evaluación clínica y,en casos complejos, por bloqueos diagnósticos ypronósticos bajo radioscopia, que la fuente deldolor no es de origen osteoarticular, neurálgiconi vegetativo, entre otros mecanismos de dolor


FIG. 19-7. Acceso a la fosa pterigopalatina en proyección de frente (A) y perfil (B) para tratar las patologías que involucranel ganglio esfenopalatino.

A B

Ganglio estrelladoAplicación deradiofrecuencia

FIG. 19-8. Cefalea postraumática con manifestaciones ve-getativas como lagrimeo y goteo nasal sin respuesta a blo-queo de GEP. Vista oblicua anterior derecha por radioscopia.Se evidencia el blanco radiológico para el boqueo y dener-vación por radiofrecuencia del ganglio cervicotorácico oestrellado.


más frecuentes, pasibles de ser tratados con tra-tamiento intervencionista.——

La toxina botulínica bloquea la liberación deacetilcolina desde la terminal presináptica del ner-vio motor y otras sinapsis colinérgicas. Los estu-dios de eficacia de la toxina en distintas cefaleas ycomparada contra otros tratamientos han mos-trado resultados contradictorios. Sin embargo, lainvestigación continuará evolucionando paradeterminar la eficacia de la toxina botulínica enciertos subgrupos de pacientes con migraña cró-nica o cefalea crónica diaria, donde la experien-cia clínica es mucho más optimista. El capítulo 18se refirió extensamente a este método.

La proloterapia o terapia regenerativa, tam-bién denominada escleroterapia, es otra opciónque utiliza glucosa hipertónica al 50 o 25% confenol y lidocaína que no ha obtenido respaldo ex-perimental; sin embargo, su aplicación bajo visióncon ecografía ha recuperado vigencia y obtuvomejores resultados en experiencias de grupos exi-gentes como los de la Universidad de Washingtoncon Andrea Trescot.

Estas técnicas se basan en la aplicación de agu-jas sobre puntos específicos que deben ser iden-tificados. Se debe conocer muy bien la anatomíade las partes blandas, articulaciones y vías nervio-sas para realizar inyecciones en blancos reales yevitar complicaciones. Deben reconocerse los ele-mentos vasculares y nerviosos próximos a lacolumna cervical y la proximidad de la duramadreen los forámenes vertebrales en personas delgadasdonde existe riesgo de inyecciones arteriales ointratecales. Idealmente se debe realizar bajovisión ecográfica; los materiales deben ser descar-tables.

Si se utiliza el fenol, por sus propiedades neuro-líticas se deben utilizar jeringas con rosca o luerlock, y se deben proteger los ojos del paciente y losdel profesional que realiza la inyección y sus cola-boradores, por el riesgo de escapes a presión quepuedan provocar lesiones en la córnea, incluso adistancia. Las soluciones suelen ser viscosas y lainyección se hace aplicando elevada presión den-tro de la jeringa.

En el caso de la acupuntura, se debe tener ca-pacitación especial y se debe evaluar al pacientepara determinar varios parámetros que permiti-rán definir los puntos locales y a distancia y quémeridianos corresponde utilizar en cada caso.

La acupuntura, la proloterapia y la estimulaciónintramuscular requieren varias sesiones de trata-miento para alcanzar un efecto duradero.

Procedimientos para el dolor refractario a los tratamientos intervencionistas de primera línea

Estas técnicas incluyen la neuromodulación(neuroestimulación periférica y espinal), la esti-mulación cerebral profunda, la cirugía, el drenajeventriculoperitoneal, etcétera.


Una vez definido el dolor refractario y los criteriosanalizados anteriormente, y habiendo fracasado enel tratamiento del dolor con las técnicas de primeralínea enunciadas líneas atrás, se puede considerar laneuromodulación para resolver una serie de enti-dades nosológicas en las que se ha demostrado ali-vio importante colocando electrodos periféricos oen el cordón posterior con generador totalmenteimplantado (figs. 19-9 y 19-10).

Estas técnicas se deben considerar un últimorecurso teniendo en cuenta la eficacia de los pro-cedimientos que a) no requieren implante de tec-nologías, b) han probado eficacia para resolvereste mismo tipo de cuadros, c) tienen menor tasade complicaciones o consecuencias adversas queestas técnicas invasivas y, finalmente, d) al ser laneuromodulación una alternativa de costo eleva-do, si bien los estudios de rentabilidad han ofreci-do resultados favorables, se debe demostrar que sehan ensayado alternativas eficaces menos cos-tosas.

Es importante resaltar que en los casos en losque el dolor es refractario a todas las alternativasfarmacológicas y no farmacológicas señaladas,cuando se han realizado terapias psíquicas y físi-cas y el paciente persiste con dolor intenso inva-


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lidante, no es raro que padezca depresión.Teniendo presente que el 55% de estas personasmanifiestan ideación suicida, es importante quesepan que las técnicas de neuroestimulaciónconstituyen un recurso que permite dar espe-ranzas científicamente justificadas a estospacientes desesperados, con respaldo de estu-dios de buena calidad, de poder recuperar sucalidad de vida.——

Estas técnicas se realizan al menos en dos eta-pas. Primero se lleva a cabo un procedimientodiagnóstico denominado “de prueba”, donde secoloca un catéter electrodo sobre el nervio o enel canal epidural, al que se conecta con un exten-sor a un generador de estímulos externo que elpaciente puede llevar en el bolsillo o con algúnelemento de fijación a la cintura o a la ropa. Eneste dispositivo se realiza la programación de losestímulos que tienen una frecuencia, ancho depulso y voltaje similares a los de los marcapa-sos cardíacos y provocan una sensación placen-tera de estimulación como un cosquilleo que elpaciente reconoce como agradable y suave y quereemplaza al dolor, al estar ubicado en la mismatopografía donde el paciente percibía el dolor.Durante una semana se efectúan dos o tres con-troles confirmando la respuesta satisfactoria a lasemana y colocando el generador totalmenteimplantable, que en los modelos actuales son dis-positivos pequeños tan livianos como un reloj pul-sera pequeño. Los electrodos se pueden colocarpercutáneamente o por disección quirúrgica, y elgenerador o neuroestimulador se instala en unbolsillo como los que se usan para los marcapasoscardíacos.

Luego se hacen controles periódicos para ajus-tar la programación cuando sea necesario. Elpaciente dispone de un control remoto como el de


Neuroes-timulaciónsuboccipital

FIG. 19-9. Imágenes del primer caso de utilización de neu-roestimulación suboccipital en Sudamérica hace 6 años, enun paciente de 54 años operado de un neurinoma del acús-tico y que queda con una parálisis facial y neuralgia occipi-tal posquirúrgicas. El dolor se acompañaba de intenso lagri-meo. No tuvo respuesta al bloqueo y denervación de occi-pital mayor y menor y ganglio esfenopalatino, por lo quefinalmente se realiza un implante del neuroestimuladorluego de la prueba diagnóstica satisfactoria con alivio com-pleto del dolor. Vista posteroanterior por radioscopia.

FIG. 19-10. Imágenes de un paciente de 33 años con cervicobraquialgia más cefalea y diagnóstico de distrofia simpáticarefleja (síndrome complejo de dolor regional tipo 1), que presentó importante mejoría sintomática con la instalación del neu-roestimulador. Vista posterior (A) y lateral (B) por radioscopia. En la imagen C se observan los electrodos en el espacio epidu-ral posterior. Es importante esta constatación, ya que se trata de la estimulación del cordón posterior.

A B C


un televisor pero mucho más simple que puedeoperar sin dificultades.

SÍNTESIS

• El dolor craneofacial atribuible a cefalea prima-ria, secundaria, postraumática, posquirúrgica,oncológica, neuropática, facial atípica, etc.reúne un listado de entidades nosológicas quetanto la International Association of Study ofPain (IASP) como la Sociedad Internacional deCefaleas (SIC) y otras instituciones han organi-zado y agrupado en más de 100 entidades noso-lógicas que no pueden ser resueltas con una solamodalidad de tratamiento.

• Las manifestaciones clínicas que surgen de tanvasto listado de entidades requieren u obligan acontar con un fino conocimiento anatómico yfisiológico para comprender su origen y las res-puestas a los tratamientos. Se deben conocer losfundamentos anatómicos y fisiológicos deldolor referido, la convergencia de fibras, el ori-gen embriológico de las estructuras craneofa-ciales y cervicales, el eje cervicotrigeminal, lainervación vegetativa, el vínculo de lo nervioso,somático y vegetativo con los elementos vascu-lares y en qué modo los componentes somáti-cos, vasculares, pares craneales y la parte vege-tativa se encuentran intercomunicados en unafascinante red tan compleja y mucho más bellaque Internet.

• El Boletín Oficial Nacional de la República Ar-gentina, en el marco del Programa Nacional deGarantía de Calidad, ha registrado las normasde procedimientos en medicina del dolor publi-cadas en 2001 y elaboradas durante 1999/2000por un comité de normas que el autor del pre-sente capítulo tuvo el honor de coordinar parasu redacción y que fue integrado institucional-mente por el Capítulo de Medicina del Dolor yCuidados Paliativos de la Federación Argentinade Asociaciones de Anestesia, Analgesia y Reani-mación; la Fundación Dolor de la Asociación deAnestesia, Analgesia y Reanimación de BuenosAires (AAARBA), creada hace 20 años por ini-ciativa del doctor Jorge Ferro, y por el Capítulo

de la IASP local, la Asociación Argentina para elEstudio del Dolor (AAED). En los cuadros 19-2 y 19-3 se exhibe el listado de entidades noso-lógicas de la IASP y el listado de procedimientosintervencionistas reconocidos por el menciona-do comité hace ya más de una década.

• Es importante reconocer que existe una pobla-ción de pacientes que son en origen o se hacenevolutivamente “refractarios al tratamiento”farmacológico, aunque este respete las guías dediagnóstico y tratamiento más actualizadas.Además, el médico debe aprender a identificarese tipo de pacientes y/o derivar a tiempo omanejar conjuntamente con el neurólogo oexperto en cefaleas para actuar tempranamentey así evitar las consecuencias de la mala calidadde vida que provocan el dolor intenso no con-trolado, que conduce a más depresión, discapa-cidad, invalidez, ideación suicida y suicidios.

• Se deben tener presente recursos como los blo-queos diagnósticos bajo radioscopia, la radiofre-cuencia, la neuromodulación y el manejo deldolor miofascial, tratando problemas en lacolumna cervical, los ganglios craneales y losnervios, entre otras importantes estructuras.Ello exige un sentido de oportunidad apropiado,acoplando los recursos de la jerarquía necesariani demasiado temprano ni demasiado tarde.Además, nunca se deben realizar tratamientossin medir resultados, para reconocer qué reper-cusión tiene el dolor continuo sobre la calidadde vida en lo físico, psíquico, espiritual, etc. ysaber si efectivamente está ayudando al pacien-te o si el tratamiento actual es insuficiente.

• Por último, se deben mantener actualizados losestudios acerca del valor predictivo, validación,sensibilidad, especificidad, etc. de las técnicasdiagnósticas, y se debe seguir la evolución delrespaldo de evidencia de las técnicas interven-cionistas a medida que crece la experienciainternacional, se desarrollan mejores y nuevastecnologías (agujas de punta roma, electrodosde extremos muy delicados, radiofrecuencia demúltiples electrodos, neuroestimuladores mul-tiprogramables de muy pequeño volumen, nue-vas moléculas para inhibir la disfunción muscu-


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CUADRO 19-2. NORMAS DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO

Diagnóstico y tratamiento en medicina del dolor. 2001. Boletín Oficial Nacional MSN Programa Nacional de Garantía dela Calidad de la Atención Médica. Decreto 1424.

Norma 1: Definiciones. Terminología. Taxonomía. Entidades nosológicas.Listado de entidades nosológicas reconocidas por la International Association for Study of Pain (IASP).Resumido y adaptado

2.3.2. Neuralgias de la cabeza y la cara2.3.2.1. Neuralgia del trigémino (tic doloroso)2.3.2.2. Neuralgia secundaria (trigeminal) de lesiones de SNC2.3.2.3. Neuralgia secundaria del trigémino por traumatismo facial2.3.2.4. Herpes zóster agudo (trigeminal)2.3.2.5. Neuralgia posherpética (trigeminal)2.3.2.6. Neuralgia geniculada (VII nervio craneal): síndrome de Ramsay-Hunt2.3.2.7. Neuralgia glosofaríngea (IX nervio craneal)2.3.2.8. Neuralgia del nervio laríngeo superior (neuralgia del nervio vago)2.3.2.9. Neuralgia occipital

2.3.3. Dolor craneofacial de origen musculoesquelético2.3.3.1. Cefalea por tensión aguda2.3.3.2. Cefalea tensional: forma crónica (cefalea por contracción del cuero cabelludo)2.3.3.3. Síndrome de dolor y disfunción temporomandibular2.3.3.4. Artrosis de la articulación temporomandibular2.3.3.5. Artritis reumatoide de la articulación temporomandibular

2.3.4. Lesiones de la oreja, nariz y cavidad bucal2.3.4.1. Sinusitis maxilar2.3.4.2. Odontalgia debido a defectos en el esmalte2.3.4.3. Pulpitis2.3.4.4. Periodontitis periapical y absceso periapical2.3.45. Dolor dental no asociado con lesiones. Odontalgia atípica2.3.4.6. Glosodinia y úlceras bucales. Lengua ardiente o disestesia oral2.3.4.7. Síndrome del diente partido2.3.4.8. Dolor después de extracción dental

2.3.5. Síndromes de cefaleas primarias2.3.5.1. Migraña clásica2.3.5.2. Migraña común2.3.5.3. Migraña variante2.3.5.4. Carotidinia2.3.5.5. Cefalea mixta2.3.5.6. Cefalea en racimos2.3.5.7. Hemicránea crónica paroxística2.3.5.8. Cefalea crónica en racimos2.3.5.9. Síndrome de cluster-tic2.3.5.10. Cefalea postraumática

2.3.6. Dolor de origen psicológico en la cabeza y la cara2.3.6.1. Dolor ilusorio o alucinatorio2.3.6.2. Histérico hipocondríaco

2.3.7. Trastornos musculoesqueléticos suboccipitales y cervicales2.3.7.1. Síndrome miofacial: torcedura cervical o lesión por hiperextensión cervical2.3.7.2. Síndrome miofacial: músculo esternocleidomastoideo2.3.7.3. Síndrome miofacial: músculo trapecio2.3.7.4. Síndrome del proceso estilohioideo. Síndrome de Eagle



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CUADRO 19-3. NORMAS DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO

Procedimientos, diagnóstico y tratamiento en medicina del dolor. 2001. Boletín Oficial Nacional MSN ProgramaNacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica. Decreto 1424.

Norma 2: Listado de consultas y procedimientos intervencionistas. Resumido y adaptado

ConsultasConsulta en consultorio. Primera vezConsulta en domicilio. Primera vezConsultas de seguimiento en consultorio o domicilio semanal y/o mensual

Bloqueos:Bloqueo del nervio occipitalBloqueo diagnóstico interescalénicoBloqueo axilar diagnósticoBloqueo de Bier con vasodilatadores (p. ej., bretilio o guanetidina)Bloqueo interescalénico regional continuo (por c/24 h)Bloqueo diagnóstico o terapéutico del ganglio estrelladoBloqueo paravertebral cervicalBloqueo paravertebral torácicoBloqueo paravertebral lumbarBloqueo perirradicular diagnóstico o terapéutico por fluoroscopiaBloqueo selectivo de raíces cervicales con fluoroscopiaBloqueo selectivo de raíces torácicas o lumbares con fluoroscopiaBloqueo selectivo de raíces torácicas o lumbares con fluoroscopiaBloqueo del ganglio de Whalter. DiagnósticoBloqueo del ganglio de Whalter. NeurolíticoBloqueo del simpático lumbar o dorsalBloqueo intercostal (1 o más niveles)Bloqueo neurolítico intercostal (1 o más niveles)Bloqueos facetarios lumbaresBloqueos facetarios torácicosBloqueos facetarios cervicalesBloqueo neurolítico esplácnicoBloqueo diagnóstico y/o terapéutico del plexo celíaco (unilateral o bilateral)Bloqueo esplácnico mayorBloqueo diagnóstico o terapéutico peridural cervicalBloqueo diagnóstico o terapéutico peridural torácico o lumbarBloqueo raquídeo diagnóstico y/o terapéutico con opioidesBloqueo raquídeo diagnóstico y/o terapéutico con baclofenoBloqueo neurolítico peridural cervicalBloqueo neurolítico peridural torácicoBloqueo neurolítico peridural lumbarBloqueo del plexo hipogástrico superiorBloqueo diagnóstico y/o terapéutico del ganglio de GasserEpidurogramaEpiduroscopiaDiscogramaEstimulación discal diagnósticaBloqueo de articulación sacroilíaca (unilateral)Bloqueo de articulación sacroilíaca (bilateral)

(Continúa)



CUADRO 19-3. NORMAS DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO (CONT.)

InfiltracionesInfiltración de puntos desencadenantes (hasta 3)Infiltración de puntos desencadenantes (más de 3)Proloterapia de articulación sacroilíaca (unilateral)Proloterapia de articulación sacroilíaca (bilateral)Infiltración articulación rodilla (unilateral)Infiltración articulación rodilla (bilateral)Infiltración articulación cadera (unilateral)Infiltración articulación cadera (bilateral)Infiltración articulación hombro (unilateral)Infiltración articulación hombro (bilateral)Infiltración de nervios periféricos

Colocación de catéteres y analgesia regional (peridural, raquídeo, endovenoso, subcutáneo, pleural)Colocación de catéter intratecalColocación de catéter peridural a nivel lumbarColocación de catéter peridural a nivel cervicalColocación de catéter peridural a nivel torácicoColocación de catéter peridural o raquídeo tunelizado para bombas de infusión no implantables (cervical, torácico,

lumbar)Analgesia regional continua con bomba de infusión para SDRC (DSR)Analgesia peridural continua cada 10 días de vigilanciaTest intravenoso con vasodilatadores o anestésicos localesColocación de catéter subcutáneo con bomba de infusión externaColocación de catéter interpleural

NeurólisisNeurólisis por radiofrecuencia de los nervios facetarios lumbares (único código)Neurólisis por radiofrecuencia de los nervios facetarios cervicales (único código)Radiculólisis epidural transforaminal por técnica de RaczRadiculólisis caudal por técnica de RaczRadiculólisis epidural por técnica de Racz (días subsiguientes, hasta 2 días)Bloqueo neurolítico subduralCrioneurólisis de nervios facetariosCrioneurólisis de neuromas posquirúrgicosCrioneurólisis de neuroma de amputaciónCrioneurólisis de articulación sacroilíacaLesión por radiofrecuencia del ganglio de GasserLesión por radiofrecuencia del ganglio esfenopalatinoRadiofrecuencia de articulación sacroilíaca (unilateral)Radiofrecuencia de articulación sacroilíaca (bilateral)Radiofrecuencia del ganglio estrelladoRadiofrecuencia del disco intervertebral núcleo y anuloplastia

Dispositivos implantablesImplante de estimulador medular transitorioImplante de estimulador medular definitivoImplante de estimulador de nervios periféricos transitorioImplante de estimulador de nervios periféricos definitivoProcedimiento diagnóstico para implante de bomba de infusiónImplante de catéter tunelizado definitivo con bomba subcutáneaRecarga de bomba de infusión

(Continúa)


lar, etc.) y aumenta la casuística, lo que permiti-rá que ciertas tendencias exhibidas por algunosestudios justifiquen y respalden finalmentemejores decisiones.

BIBLIOGRAFÍAAdson AW. Surgical treatment of glossopharyngeal

neuralgia. Arch Neurol Psychiat 1924;12:487.Alonso-Blanco C, Fernández-de-las-Peñas C, Fernán-

dez-Mayoralas DM, de-la-Llave-Rincón AI, ParejaJA, Svensson P. Prevalence and anatomical localiza-tion of muscle referred pain from active triggerpoints in head and neck musculature in adults andchildren with chronic tension-type headache. PainMed 2011;12(10):1453-1463.

Aprill C, Axinn Mj, Bogduk N. Occipital headachesstemming from the lateral atlanto-axial (C1-C2)joint. Cephalalgia 2002;22:15-22.

Autret A, Roux S, Rimbaux-Lepage S, Valade D,Debiais S; West Migraine Study Group. Psycho-pathology and quality of life burden in chronic dailyheadache: influence of migraine symptoms. J Heada-che Pain 2010;11(3):247-253.

Barnsley I, Lord SM, Wallis BJ, Bogduk N. The preva-lence of chronic cervical zygapophysial joint painafter whiplash. Spine 1995;20:20-26.

Becker WJ. Cervicogenic headache: evidence that theneck is a pain generator. Headache 2010;50(4):699-705.

Birklein F, Riedl B, Sieweke N, Weber M, NeundörferB. Neurological findings in complex regional painsyndromes–analysis of 145 cases. Acta Neurol Scand2000;101(4):262-269.

Boden SD, McCowin PR, Davis DO, Dina TS, Mark AS,Wiesel S. Abnormal magnetic-resonance scans ofthe cervical spine in asymptomatic subjects. A pros-pective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72(8):1178-1184.

Bogduk N. On cervical zygapophysial joint pain afterwhiplash. Spine (Phila Pa 1976) 2011 1;36(25 Suppl):S194-199.

Bonica JJ. Pain in the head. The management of pain.2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger 1992, pp. 651-675.

Breslau N, Schultz L, Lipton R, Peterson E, Welch KM.Migraine headaches and suicide attempt. Headache2012;52(5):723-731.

Busch V, Jakob W, Juergens T, Schulte-Mattler W,Kaube H, May A. Occipital nerve blockade in chro-nic cluster headache patients and functional connec-tivity between trigeminal and occipital nerves.Cephalalgia 2007;27(11):1206-1214.

Caputi CA, Firetto V. Therapeutic blockade of greateroccipital and supraorbital nerves in migraine pa-tients. Headache 1997;37:174-179.

Chan CW, Chalkiadis GA. A case of sympatheticallymediated headache treated with stellate ganglionblockade. Pain Med 2010;11(8):1294-1298.

Cornelissen P, van Kleef M, Mekhail N, Day M, vanZundert J. Evidence-based interventional painmedicine according to clinical diagnoses. 3. Persis-tent idiopathic facial pain. Pain Pract 2009;9(6):443-448.

Dandy WE. Glossopharyngeal neuralgia (Tic doulou-reux) its diagnosis and treatment. Arch Surg 1927;15:198.

Deshpande KK, Wininger KL. Feasibility of combinedepicranial temporal and occipital neurostimulation:treatment of a challenging case of headache. PainPhysician 2011;14(1):37-44.

Dreyfuss P, Michaelsen M, Fletcher D. Atlanto-occipi-tal and lateral atlanto-axial joint patterns. Spine1994;19:1125-1131.

Erdine S, Bilir A, Cosman ER, et al. Ultrastructuralchanges in axons following exposure to pulse radio-frequency fields. Pain Pract 2009;9:407-417.

Erdine S, Ozyalcin NS, Cimen A, Celik M, Talu GK,Disci R. Comparison of pulsed radiofrequency withconventional radiofrequency in the treatment of


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CUADRO 19-3. NORMAS DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO (CONT.)

Analgesia controlada por el paciente (PCA)Analgesia continua intravenosa con o sin PCA instalación y primer día de tratamientoAnalgesia continua intravenosa con o sin PCA controlesAnalgesia epidural continua con o sin PCA instalación y primer día de tratamientoAnalgesia epidural continua con o sin PCA controles

Otros procedimientosPrueba de opioide intratecal, baclofeno, otrosParche hemático (blood patch)TENS. 15 días de tratamientoAdministración regional de fármacos


idiopathic trigeminal neuralgia. Eur J Pain 2007;11(3):309-313.

Fernández-de-Las-Peñas C, Ge HY, Alonso-Blanco C,González-Iglesias J, Arendt-Nielsen L. Referredpain areas of active myofascial trigger points inhead, neck, and shoulder muscles, in chronic ten-sion type headache. J Bodyw Mov Ther 2010;14(4):391-396.

Fernández-de-Las-Peñas C, Simons D, Cuadrado ML,Pareja J. The role of myofascial trigger points inmusculoskeletal pain syndromes of the head andneck. Curr Pain Headache Rep 2007;11(5):365-372.

Ferrante M, Kaufman A, Dunbar S, et al. Sphenopa-latine ganglion block for the treatment of myofascialpain of the head, neck, and shoulders. Reg AnaesthPain Med 1998;1:30-36.

Finkel D, Flores JC. Abordaje diagnóstico y terapéuticode la cefalea en racimos (cluster headache). Apli-cación de un modelo de análisis de decisión. Rev ArgAnestesiol 2009;67(2):130-153.

Flores JC. Técnicas intervencionistas para el trata-miento del dolor. Análisis de evidencias. Resultadosde variables intermedias y el riesgo de no ver másallá. Rev Arg Anestesiol 2005;63(6):378-401.

Fontaine D, Lazorthes Y, Mertens P, et al. Safety andefficacy of deep brain stimulation in refractory clus-ter headache: a randomized placebo-controlled dou-ble-blind trial followed by a 1-year open extension. JHeadache Pain 2010;11(1):23–31.

Franzini A, Leone M, Messina G, et al. Neuromo-dulation in treatment of refractory headaches.Neurol Sci 2008;29(Suppl 1):S65–S68.

Gabrhelík T, Michálek P, Adamus M. Pulsed radiofre-quency therapy versus greater occipital nerve blockin the management of refractory cervicogenic hea-dache. A pilot study. Prague Med Rep 2011;112(4):279-287.

Giri S, Nixdorf D. Sympathetically maintained painpresenting first as temporomandibular disorder,then as parotid dysfunction. Can Dent Assoc 2007;73(2):163-167.

Goldberg ME, Schwartzman RJ, Domsky R, et al. Deepcervical plexus block for the treatment of cervicoge-nic headache. Pain Physician 2008;11:849-54.

Gore DR, Sepic SB, Gardner GM. Roentgenographicfindings of the cervical spine in asymptomatic peo-ple. Spine 1986;11(6):521-524.

Govind J, King W, Bailey B, Bogduk N. Radiofrequencyneurotomy for the treatment of third occipital hea-dache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:88-93.

Hakanson S. Trigeminal neuralgia treated by injectionof glycerol into the trigeminal cistern. Neurosurgery1981;9:638-646.

Halim W, Chua NH, Vissers KC. Long-term pain reliefin patients with cervicogenic headaches after pulsedradiofrequency application into the lateral atlantoa-xial (C1-2) joint using an anterolateral approach.Pain Pract 2010;10(4):267-271.

Harris W. Persistent pain in lesions of the peripheraland central nervous system. Brain Med J 1921;26:896-900.

Härtel F. Die Leitungsanashtesie und Injektionsbe-handlung des Ganglion und der Trigeminusstamme.Arch Klin Chir 1912;100:193-292.

Henson CF, Goldman HW, Rosenwasser RH, DownesMB, Bednarz G, Pequignot EC, Werner-Wasik M,Curran WJ, Andrews DW. Glycerol rhizotomy ver-sus gamma knife radiosurgery for the treatment oftrigeminal neuralgia: an analysis of patients treatedat one institution. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(1):82-90.

Hui KK, Marina O, Liu J, Rosen BR, Kwong KK.Acupuncture, the limbic system, and the anticorre-lated networks of the brain. Auton Neurosci 2010;157(1-2):81-90.

Jenkins B, Tepper SJ. Neurostimulation for primaryheadache disorders, part 1: pathophysiology andanatomy, history of neuromodulation in headachetreatment, and review of peripheral neuromodula-tion in primary headaches. Headache 2011;51(8):1254-1266.

Lantéri-Minet M, Duru G, Mudge M, Cottrell S.Quality of life impairment, disability and economicburden associated with chronic daily headache,focusing on chronic migraine with or without medi-cation overuse: a systematic review. Cephalalgia2011;31(7):837-850.

Li X, Ni J, Yang L, Wu B, He M, Zhang X, Ma L, Sun H.A prospective study of Gasserian ganglion pulsedradiofrequency combined with continuous radiofre-quency for the treatment of trigeminal neuralgia. JClin Neurosci 2012;19(6):824-828.

Linde M, Hagen K, Salvesen Ø, Gravdahl GB, Helde G,Stovner LJ. Onabotulinum toxin A treatment of cer-vicogenic headache: a randomised, double-blind,placebo-controlled crossover study. Cephalalgia2011;31(7):797-807.

Maizels M. Intranasal lidocaine to prevent headachefollowing migraine aura. Headache. 1999;39:439-442.

Manchikanti L, Benyamin R, Helm S II. Evidence-Based Medicine, Systematic Reviews, and Guidelinesin Interventional Pain Management: Part 3: Syste-matic Reviews and Meta-Analyses of RandomizedTrials. Pain Physician 2009;12:35-72.

Manchikanti L, Singh V, Rivera J, Pampati V. Pre-valence of cervical facet joint pain in chronic neckpain. Pain Physicians 2002;5:243-249.

Melis M, Zawawi K, al-Badawi E, Lobo Lobo S, MehtaN. Complex regional pain syndrome in the head andneck: a review of the literature. J Orofac Pain 2002;16(2):93-104.

Mellick GA, Mellick LB. Regional head and face painrelief following lower cervical intramuscular anest-hetic injection. Headache 2003;43(10):1109-1111.

Mellick LB, McIlrath ST, Mellick GA. Treatment ofheadaches in the ED with lower cervical intramuscu-lar bupivacaine injections: a 1-year retrospective



review of 417 patients. Headache. 2006;46(9):1441-1449.

Mellick LB, Mellick GA. Treatment of acute orofacialpain with lower cervical intramuscular bupivacaineinjections: a 1-year retrospective review of 114 pa-tients. J Orofac Pain 2008;22(1):57-64.

Melzack R, Wall P. Pain mechanisms: A new theory. Agate control system modulate sensory input fromthe skin before its evoques pain perception and res-ponses. Science 1965;150(3699):971-979.

Michel P, Dartigues JF, Lindoulsi A, Henry P. Loss ofproductivity and quality of life in migraine sufferersamong French workers: results from the GAZELcohort. Headache 1997;37(2):71-78.

Mullan S, Lichtor T. Percutaneous microcompressionof the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia. JNeurosurg 1983;59(6):1007-1012.

Nardone R, Ausserer H, Bratti A, Covi M, Lochner P,Marth R, Florio I, Tezzon F. Trigemino-cervicalreflex abnormalities in patients with migraine andcluster headache. Headache 2008;48(4):578-585.

Narouze SN, Casanova J, Mekhail N. The longitudinaleffectiveness of lateral atlantoaxial intra-articularsteroid injection in the treatment of cervicogenicheadache. Pain Med 2007;8(2):184-188.

Nicolodi M, Sicuteri F. Exploration of NMDA receptorsin migraine: therapeutic and theoretic implications.Int J Clin Pharmacol Res 1995;15(5-6):181-189.

Piagkou M, Demesthicha T, Johnson E, et al. Thepterygopalatine ganglion and its role in various painsyndromes: from anatomy to clinical practice. PainPract 2012;12:399-412.

Piovesan EJ, Di Stani F, Kowacs PA, Mulinari RA,Radunz VH, Utiumi M, Muranka EB, Giublin ML,Werneck LC. Massaging over the greater occipitalnerve reduces the intensity of migraine attacks: evi-dence for inhibitory trigemino-cervical convergencemechanisms. Arq Neuropsiquiatr 2007;65(3A):599-604.

Piovesan EJ, Kowacs PA, Tatsui CE, Lange MC, RibasLC, Werneck LC. Referred pain after painful stimu-lation of the greater occipital nerve in humans: evi-dence of convergence of cervical afferences on trige-minal nuclei. Cephalalgia 2001;21(2):107-109.

Prasanna A, Murthy PS. Combined stellate ganglionand sphenopalatine ganglion block in acute herpesinfection. Clin J Pain 1993;9:135-137.

Prithvi Raj P, Lou L, Erdine S, Staats P, Waldman S.Radiographic imaging for regional anesthesia andpain management. Churchil Livingstone; 2003, pp.66-71.

Pryse-Phillips WE, Dodick DW, Edmeads JG, et al.Guidelines for the non pharmacologic managementof migraine in clinical practice. Canadian HeadacheSociety. CMAJ 1998;159(1):47-54.

Radanov BP, Sturzenegger M, Di Stefano G. Long-termoutcome after whiplash injury. A 2-year follow-upconsidering features of injury mechanism and soma-tic, radiologic, and psychosocial findings. Medicine1995;74(5):281-297.

Reed KL, Black SB, Banta CJ 2nd, Will KR. Combinedoccipital and supraorbital neurostimulation for thetreatment of chronic migraine headaches: initialexperience. Cephalalgia 2010;30(3):260-271.

Rozen TD, Fishman RS. Cluster headache in theUnited States of America: demographics, clinicalcharacteristics, triggers, suicidality, and personalburden. Headache 2012;52(1):99-113.

Saper JR, Dodick DW, Silberstein SD, McCarville S,Sun M, Goadsby PJ; ONSTIM Investigators.Occipital nerve stimulation for the treatment ofintractable chronic migraine headache: ONSTIMfeasibility study. Cephalalgia 2011;31(3):271-285.

Sarchielli P, Granella F, Prudenzano MP, et al. Italianguidelines for primary headaches: 2012 revised ver-sion. J Headache Pain 2012;13 Suppl 2:S31-70.

Schulte-Mattler WJ, Leinisch E. Evidence based medi-cine on the use of botulinum toxin for headachedisorders. J Neural Transm 2008;115(4):647-651.

Sherman KJ, Coeytaux RR. Acupuncture for improvingchronic back pain, osteoarthritis and headache. JClin Outcomes Manag 2009;16(5):224-230.

Shinozaki T, Sakamoto E, Shiiba S, Ichikawa F,Arakawa Y, Makihara Y, Abe S, Ogawa A, Tsuboi E,Imamura Y. Cervical plexus block helps in diagnosisof orofacial pain originating from cervical structures.Tohoku J Exp Med 2006;210(1):41-47.

Slipman CW, Lipetz JS, Plastara CT, Jackson HW,Yang ST, Meyer AM. Therapeutic zygapophysealjoint injections for headache emanating from theC2–3 joint. Am J Phys Med Rehabil 2001;80:182–8.

Sluder C. Etiology, diagnosis, prognosis, and treatmentof sphenopalatine neuralgia. JAMA 1913;61:1201-1216.

Sluijter ME, Racz GB. Technical aspects of radiofre-quency. Pain Pract 2002;2:195-200.

Sluijter ME, Teixeira A, Serra V, Balogh S, Schianchi P.Intra-articular application of pulsed radiofrequencyfor arthrogenic pain. Report of six cases. Pain Pract2008;8(1):57-61.

Sluijter ME, van Kleef M. Pulsed radiofrequency. PainMed 2007;8(4):388-389.

Sweet WH, Wepsic JG. Controlled thermocoagulationof trigeminal ganglion and rootlets for differentialdestruction of pain fibers, Part 1: Trigeminal neural-gia. J Neurosurg 1997;40:143-156.

Teixido M, Seymour P, Kung B, Lazar S, Sabra O.Otalgia associated with migraine. Otol Neurotol2011;32(2):322-325.

Van Boxem K, van Eerd M, Brinkhuizen T, Patijn J, vanKleef M, van Zundert J. Radiofrequency and pulsedradiofrequency treatment of chronic pain syndro-mes: the available evidence. Pain Pract 2008;8(5):385-393.

Van Kleef M, Lataster A, Narouze S, Mekhail N, GeurtsJW, van Zundert J. Evidence-based interventionalpain medicine according to clinical diagnoses. 2.Cluster headache. Pain Pract 2009;9(6):435-442.

Van Kleef M, Liem L, Lousberg R, Barendse G, KesselsF, Sluijter M. Radiofrequency lesion adjacent to the


12

34

56

78

910

1112

1314

1516

1718

1920


dorsal root ganglion for cervicobrachial pain: a pros-pective double blind randomized study. Neurosur-gery 1996;38(6):1127-1131.

Van Suijlekom H, Van Zundert J, Narouze S, van KleefM, Mekhail N. 6. Cervicogenic headache. Pain Pract2010;10(2):124-130.

Van Suijlekom HA, van Kleef M, Barendse GA, SluijterME, Sjaastad O, Weber WE. Radiofrequency cervicalzygapophyseal joint neurotomy for cervicogenicheadache: a prospective study of 15 patients. FunctNeurol 1998;13(4):297-303.

Varghese BT, Koshy RC, Sebastian P, et al. Combinedsphenopalatine ganglion and mandibular nerve,neurolytic block for pain due to advanced head andneck cancer. Palliat Med 2002;16:447-448.

Venancio RA, Alencar FG Jr, Zamperini C. Botulinumtoxin, lidocaine, and dry-needling injections inpatients with myofascial pain and headaches. Cranio2009;27(1):46-53.

Von Piekartz H, Lüdtke K. Effect of treatment of tem-poromandibular disorders (TMD) in patients withcervicogenic headache: a single-blind, randomizedcontrolled study. Cranio 2011;29(1):43-56.

Waldman S. Sphenopalatine ganglion block-80 yearslater. Reg Anesth 1993;18:274-276.

Weisenburg TH. Cerebello-pontile tumor diagnosedfor six years as tic douloureux: the symptoms of irri-tation of the ninth and twelfth cranial nerves. JAMA1910;54:1600-1604.

Zhang J, Shi DS, Wang R. Pulsed radiofrequency of thesecond cervical ganglion (C2) for the treatment ofcervicogenic headache. J Headache Pain 2011;12(5):569-571.

Zhang LW, Liu YG, Wu CY, Xu SJ, Zhu SG.Radiofrequency thermocoagulation rhizotomy forrecurrent trigeminal neuralgia after microvasculardecompression. Chin Med J (Engl) 2011;124(22):3726-3730.

Zhang ZJ, Wang XM, McAlonan GM. Neural acu-puncture unit: a new concept for interpreting effectsand mechanisms of acupuncture. Evid BasedComplement Alternat Med 2012;2012:429412.

Zhou L, Hud-Shakoor Z, Hennessey C, Ashkenazi A.Upper cervical facet joint and spinal rami blocks forthe treatment of cervicogenic headache. Headache2010;50(4):657-663.



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