Procedimientos y Protocolos Generales de Enfermería ... · − 3012 Satisfacción del paciente /...

Procedimientos y Protocolos Generales de Enfermería, Complejo Hospitalario de Jaén.

Grupo de Protocolización: ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS. Página 1 de 1

PROTOCOLO DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN Nº 3

ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS EGC

PROCEDIMIENTO CODIGO

ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS • Captación Activa EGC.01

• Captación Pasiva EGC.02

• Captación por derivación de profesionales de Atención Primaria (Enfermera de

Familia, Enfermera Gestora de Casos de Atención Primaria) EGC.03

• Valoración del paciente por la Enfermera Gestora de Casos EGC.04

• Valoración del cuidador/a por la Enfermera Gestora de Casos EGC.05

• Planificación de cuidados y Gestión de Casos del paciente por la Enfermera Gestora de Casos EGC.06

• Planificación de cuidados y Gestión de Casos del cuidador/familia por la Enfermera Gestora de Casos EGC.07

• Coordinación entre la Enfermera Gestora de Casos de Atención Especializada y la Enfermera Gestora de Casos de Atención Primaria EGC.08

Procedimiento y Protocolos Generales de Enfermería, Complejo Hospitalario de Jaén

Protocolo Enfermeras Gestoras de Casos Página 1 de 13

PROTOCOLO : ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS (EGC)

CODIGO

3 POBLACIÓN DIANA: Todos los ciudadanos y/ó cuidadores que están ingresados en Complejo Hospitalario de Jaén que cumplan los criterios de inclusión que se establecen en el marco legal que aporta el “Manual de Enfermeras Gestoras de Casos “ editado por la Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados de la Consejería de Salud de Andalucía, que por la complejidad de su estado de salud requieren la coordinación con diferentes profesionales /servicios y la movilización de los recursos disponibles para garantizar una atención integral. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN CLÍNICA: Los beneficiarios de este servicio son diversos, entre los cuales se pueden destacar los siguientes grupos de población: 1. Pacientes incluidos en el mapa de procesos asistenciales, priorizando:

Cuidados paliativos Atención al proceso pluripatológico Fractura de cadera en el anciano Demencias Ataque cerebrovascular VIH-SID Epoc Insuficiencia Cardiaca Trastorno Mental

2. Pacientes con múltiples y complejas necesidades de cuidados, no incluidos en los procesos anteriores como: pacientes con procesos crónicos incapacitantes, pacientes con deterioro funcional, ancianos frágiles, pacientes crónicos con descompensaciones frecuentes, especialmente aquellos con hospitalizaciones reiterada.

3. Pacientes que requieran para su tratamiento y cuidados de tecnologías avanzadas en el domicilio.

4. Cuidadores familiares de los anteriores. PROBLEMAS DEL PACIENTE Y DEL CUIDADOR: Según las necesidades de cuidados podemos destacar los siguientes diagnósticos NANDA:

00085 Deterioro de la movilidad física 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00062 Riesgo de cansancio del rol del cuidador 00061 Cansancio en el desempeño del rol cuidador 00092 Intolerancia a la actividad 00040 Riesgo de síndrome de desuso 00082 Manejo inefectivo del régimen terapéutico 00074 Afrontamiento familiar comprometido 00039 Riesgo de aspiración 00126 Conocimientos deficientes 00155 Riesgo de caídas 00136 Duelo anticipado



OBJETIVOS A CONSEGUIR POR EL PACIENTE Y/O CUIDADOR: Formulados como criterios de resultado de enfermería (NOC)

00085 Deterioro de la movilidad física − 0208 Movilidad.

00046 Deterioro de la integridad cutánea − 1101 Integridad tisular :piel y membranas mucosa

00062 Riesgo de cansancio del rol del cuidador − 1302 Afrontamiento de los problemas

00061 Cansancio del rol del cuidador − 2507 Salud física del cuidador principal. − 2506 Salud emocional del cuidador principal

00092 Intolerancia a la actividad − 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria. − 0306 Autocuidados :actividades intermitentes de vida diaria. − 0002 Conservación de la energía.

00040 Riesgo de síndrome de desuso. − 2100 Nivel de comodidad − 1902 Control del riesgo − 1908 Detección del riesgo

00082 Manejo inefectivo del régimen terapéutico − 1813 Conocimiento: régimen terapéutico. − 1806 Participación en las decisiones sobre asistencia sanitaria.

00074 Afrontamiento familiar comprometido − 2600 Afrontamientos de los problemas de la familia. − 2204 Relación entre el cuidador principal y el paciente

00039 Riesgo de aspiración. − 1814 Conocimiento: procedimientos terapéuticos − 1902 Control del riesgo. − 1908 Detección del riesgo.

00126 Conocimientos deficientes. − 3012 Satisfacción del paciente / usuario: enseñanza.

00155 Riesgo de caídas − 1909 Conducta de prevención de caídas. − 1828 Conocimiento: prevención de caídas

00136 Duelo anticipado. − 1305 Modificación psicosocial: cambio de vida − 1302 Afrontamiento de problemas.

MATERIAL Y EQUIPO: Los materiales y equipos quedan descritos en los procedimientos específicos utilizados y que vienen citados en los Procedimientos Anexos.



PROCESO: Para conseguir los objetivos marcados y resolver los problemas, se plantean las siguientes intervenciones de enfermería (NIC):

5230 Aumentar el afrontamiento. 5440 Aumentar los sistemas de apoyo 5250 Apoyo en la toma de decisiones 5510 Educación sanitaria 5612 Enseñanza: actividad /ejercicio prescrito 5614 Enseñanza: dieta prescrita 5616 Enseñanza :medicamentos prescritos 5602 Enseñanza :proceso de enfermedad 3200 Precauciones para evitar la aspiración 6490 Prevención de caídas 3540 Prevención de úlceras por presión 7040 Apoyo al cuidador principal 7140 Apoyo a la familia 7110 Fomentar la implicación familiar 6485 Manejo ambiental preparación del hogar 7400 Guías del sistema sanitario 7370 Planificación del alta

El mapa del proceso de cada intervención sería el siguiente: 5230 Aumentar el afrontamiento.

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? Ayudar al paciente y/ ó cuidador principal a adaptarse a los factores estresantes, cambios ó amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida diaria.

Enfermera gestora de casos /enfermera referente

Durante la estancia hospitalaria

− Valorar la compresión del paciente del proceso de enfermedad

− Utilizar un enfoque sereno de reafirmación

− Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,tratamiento y pronóstico.

− Ayudar al paciente y /ó cuidador a identificar sistemas de apoyo sostenibles.

− Instruir sobre técnicas de relajación si procede.

5440 Aumentar los sistemas de apoyo.

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.



− Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.

− Determinar el grado de apoyo familiar. − Determinar el grado de apoyo

económico de la familia. − Animar al paciente a participar en las

actividades sociales y comunitarias. − Proporcionar los servicios con una

actitud de aprecio y de apoyo.



5250 Apoyo en la toma de decisiones. ¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO?

Proporcionar información y apoyo a un paciente que debe tomar una decisión sobre cuidados sanitarios.



− Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso.

− Determinar si hay diferencias del punto de vista del pacientes y el punto de de vista de los cuidadores sanitarios sobre la condición del paciente.

− Facilitar la toma de decisiones en colaboración.

− Proporcionar la información solicitada por el paciente y los cuidadores.

− Informar al paciente y al cuidador sobre los puntos de vista alternativos y las soluciones.

− Servir de enlace paciente /familia . − Servir entre el paciente y otros

profesionales. 5510 Educación sanitaria.

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de enseñanza que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familia, grupos o comunidades.



− Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia ó grupo objetivo.

− Establecer prioridades de las necesidades identificadas del alumno en función de las preferencias del paciente, técnica del cuidador, recursos disponibles y probalidades de éxito en la consecución de las metas.

− Centrarse en beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas.

5612 Enseñanza: actividad /ejercicio prescrito. ¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO?

Preparar a un paciente para que consiga y /ó mantenga el nivel de actividad prescrita.

Enfermera gestora de casos /enfermera referente.

Durante la estancia hospitalaria.

− Informar al paciente/cuidador del propósito y los beneficios de la actividad prescrita.

− Remitir al paciente al fisioterapeuta/terapeuta ocupacional , si procede.

− Proporcionar información acerca de los recursos/grupos de apoyo comunitarios para aumentar el cumplimento del paciente con la actividad/ejercicio, si procede

− Remitir al paciente/cuidador a un centro de rehabilitación, si se precisa

− Ayudar al paciente/cuidador a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida.

− Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda .



5614 Enseñanza: dieta prescrita. ¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO?

Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.



− Evaluar el nivel actual de cocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita .

− Explicar el propósito de la dieta. − Remitir al paciente/cuidador a un dietista

experto en nutrición, si es preciso. − Incluir a la familia/cuidador principal

según el caso. − Reforzar la información proporcionada

por otros miembro del equipo.

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? Preparación de un paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.



− Revisar el conocimiento del paciente/cuidador sobre la medicación.

− Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.

− Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados según correspondan.

− Incluir a la familia /cuidador si procede. − Evaluar la capacidad del paciente para

administrarse los medicamentos el mismo.

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad especifico.



− Revisar y reconocer del paciente/cuidador el conocimiento sobre su estado de salud.

− Identificar cambios en el estado físico del paciente /cuidador.

− Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/ó controlar el proceso de enfermedad.

− Explorar recursos /apoyo posibles según cada caso.

− Remitir al paciente/cuidador a los centros/grupos de apoyo comunitarios locales, si se considera oportuno.

− Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.

− Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidado, si procede



3200 Precauciones para evitar la aspiración.

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.



− Reforzar la información suministrada por otros miembros del equipo de cuidados.

− Valorar el estado de conciencia, reflejo de tos, reflejos de gases y capacidad de deglución.

6490 Prevención de caídas.

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.



− Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.

− Revisar la historia de caídas con el paciente y la familia.

− Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuir dichos riesgos.

− Reforzar la información suministrada por otros miembros de cuidados, según proceda.

3540 Prevención de úlceras por presión.

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.



− Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (ESCALA EMINA)

− Documentar cualquier incidencia anterior de formación de UPP.

− Registrar el estado de la piel durante la visita de la enfermera gestora de casos.

− Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión durante la visita de la enfermera gestora de casos.

− Informar a la enfermera referente de cualquier zona enrojecida que se detecte.

− Informar a la enfermera referente de la necesidad de colocar SEP.

− Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar los signos de enrojecimiento y/ó rotura de la piel, si procede

− Reforzar la información suministrada por otros miembros del equipo, si procede.



7040 Apoyo al cuidador principal. ¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO?

Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios



− Valoración integral del cuidador principal según el modelo de necesidades básicas humanas de Virginia Henderson.

− Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.

− Determinar la aceptación del cuidador en su papel.

− Reconocer el nivel de dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.

− Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente.

− Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas por teléfono.

− Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.

− Apoyar al cuidador a establecer limites y a cuidar de si mismo.

7140 Apoyo a la familia.

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? Estimulación de los valores, intereses y objetivos familiares.



− Asegurar a la familia que al paciente se le brinda los mejores cuidados posibles.

− Escuchar los inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.

− Facilitar la comunicación de inquietudes/sentimientos entre el paciente, la familia y los miembros del equipo sanitario.

− Proporcionar información frecuente a la familia acerca de los progresos del paciente, de acuerdo con los deseos del mismo.

− Proporcionar a la familia el conocimiento necesario acerca de la opciones que les puedan ayudar en la toma de decisiones sobre los cuidados del paciente.

− Presentar a la familia a otras familias que estén pasando por experiencias similares, si procede.



7110 Fomentar la implicación familiar.

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? Facilitar la participación de la familia en el cuidado emocional y físico del paciente.



− Identificar la capacidad y disposición de los miembros de la familia para implicarse en los cuidados del paciente.

− Identificar los déficit de autocuidados del paciente.

− Animar a los miembros de la familia y al paciente a ayudar a desarrollar un plan de cuidados incluyendo resultados esperados e implantación del plan de cuidados.

− Determinar el nivel de dependencia que tiene el paciente de la familia, si procede por la edad o enfermedad.

− Comentar las opciones existentes según el tipo de cuidados necesarios en casa, como vida en grupo, cuidados de residencia y cuidados intermites, si procede.

− Facilitar el control familiar de los aspectos médicos de la enfermedad por parte de los miembros de la familia.

6485 Manejo ambiental: preparación del hogar

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? Preparación del hogar para proporcionar cuidados de manera segura y eficaz.



− Consultar con el paciente y la familia sobre la preparación para proporcionar los cuidados en casa.

− Encargar y confirmar la entrega de cualquier medicación y suministros necesarios.

− Confirmar la hora y la fecha del traslado a casa.

− Confirmar los preparativos para el transporte hacia casa con acompañante, según sea necesario .

− Proporcionar información escrita respecto a la medicación, los suministros y los dispositivos de ayuda como guía para la familia, según sea necesario.

− Proporcionar documentación de acuerdo con las normas de la institución.



7400 Guías del sistema sanitario.

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? Facilitar al paciente/cuidador la localización y la utilización adecuada de los servicios sanitarios.



− Determinar y facilitar la comunicación entre los proveedores de cuidados y el paciente/familia.

− Solicitar servicios de otros profesionales de asistencia sanitaria para paciente/cuidador, si procede.

− Revisar y reforzar la información proporcionada por otros profesionales de asistencia sanitaria.

− Proporcionar instrucciones escritas sobre el propósito y el lugar de las actividades posteriores a la hospitalización/actividades del paciente no internado, si procede.

− Disponer de un sistema de seguimiento del paciente, si procede.

− Proporcionar informes a los cuidados de post-hospitalización, si procede.

7370 Planificación del alta.

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? ¿CÓMO? Preparación para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados actual



− Colaborar con el paciente/cuidador y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de los cuidados.

− Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanitarios para asegurar un alta oportuna.

− Identificar la comprensión de los conocimientos ó habilidades necesarios por parte del paciente y/o cuidador principal para poner en práctica después del alta.

− Observar si todo esta listo para el alta. − Comunicar al paciente los planes de

alta, si procede. − Ayudar al paciente/familia en la

planificación de los ambientes de apoyo necesarios para proveer los cuidados fuera del hospital.

− Desarrollar un plan que considere las necesidades de cuidados, sociales y económicas, del paciente.

− Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados.

− Coordinar las derivaciones relevantes para la vinculación entre los cuidadores.



NORMAS DEL PROCESO: La enfermera gestora de casos de AE mediante captación activa ó captación pasiva centrara su atención en aquellos pacientes con grandes necesidades de cuidados que cumplan los criterios de inclusión recogidos en los procedimientos anexos y en sus cuidadores principales. La EGC valorara de forma integral las necesidades del paciente según el modelo enfermero de Virginia HERDENSON utilizado en el Complejo Hospitalario de Jaén. La EGC valorara de forma integral al cuidador principal con problemas de salud y/ó problemas socioeconómicos y riesgo de cansancio en el desempeño del rol del cuidador. La EGC utilizará los cuestionarios índices y test, recomendados por el SAS como instrumento de apoyo en la valoración. La EGC planificara los cuidados según las necesidades detectadas en la valoración, según el modelo del proceso enfermero. La EGC se coordinara con el equipo multidisciplinar (médicos, enfermeras referentes, supervisores de unidad, trabajador social, rehabilitación, gestoría de usuario, etc.) para dar continuidad de cuidados tanto para el paciente como para el cuidador. La EGC coordinara los recursos materiales (material ortoprotésico, camas articuladas, SEP, material de alta tecnología,...) necesarios para asegurar la continuidad de cuidados en el domicilio al alta hospitalaria. La EGC se coordinara con los responsables de transporte sanitario para dar prioridad a estos pacientes . La EGC se coordinara con atención primaria, enfermera de familia, enfermera gestora de casos de AP para mejorar la continuidad de cuidados durante la transición al domicilio tras el alta hospitalaria, emitirá un informe de continuidad de cuidados al alta en colaboración con la enfermera referente del paciente. La EGC también se ocupara de otras intervenciones de gestión como (consultas, citas, documentación, seguimiento telefónico, reuniones multidisciplinares sobre cuidados). LIMITES DEL PROCESO:

Límite de entrada: Ingreso del paciente y/ó cuidador en cualquier unidad u hospital de los que forman el Complejo Hospitalario de Jaén, con los siguientes criterios de inclusión.

• Pacientes incluidos en los procesos asistenciales. • Los que cumplan 2 ó más criterios de los siguientes.

o Limitación funcional (BARTHEL) < 60. o Limitación cognitiva (PFEIFFER) > 3/4 errores. o Reingresos de un mismo proceso (de 2 a 4 reingresos en 6 meses). o Aislamiento social y situación de soledad. o Pacientes que requieran para su tratamiento y cuidados tecnologías

avanzadas. o Personas en situación terminal con necesidades de cuidados al alta. o Ingresos especiales programados (desde AP) o Cuidadores con riesgo de cansancio en el desempeño del rol de cuidador.

Límite final: • Altas médicas • Rechazo del paciente y/ó cuidador • Exitus



OBSERVACIONES: La enfermera gestora de casos ofrece un entorno centrado en la persona y no en la enfermedad, promueve la autonomía como pilar para la recuperación funcional e incorporación a la comunidad, garantiza el máximo bienestar y minimiza el sufrimiento de pacientes y familiares, fomenta la toma de decisiones compartidas entre profesionales y pacientes y asegura la continuidad de la atención. En el ámbito hospitalario, la EGC junto con las enfermeras supervisoras serán referentes para la continuidad de cuidados entre AE y AP. Las EGC centrará su práctica profesional en las siguientes bases:

1. Actuar ante grupos de pacientes y familias especialmente vulnerables. 2. Fundamental sus actuaciones en PLANES de CUIDADOS normalizados (vías criticas

y mapas de cuidados......) y PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS. 3. Gestionar los recursos, así como coordinar los distintos servicios y profesionales, a

favor del paciente durante toda su estancia hospitalaria y su transferencia al alta. Las EGC realizaran las actividades recomendadas para cumplir los siguientes objetivos específicos:

A. Garantizar la captación de la población diana. B. Potenciar la coordinación de la atención integral durante la estancia hospitalaria. C. Mejorar la continuidad de cuidados durante la transición al domicilio tras el alta

hospitalaria. D. Mejorar la homogenización de la práctica enfermera en la continuidad de cuidados

interniveles. En las ultimas décadas la sociedad ha experimentado numerosos cambios que ha provocado importantes modificaciones en las estructuras familiares y en las relaciones en si mismas, se ha incrementando el numero de personas que viven solas y también de las famillas monoparentales y han disminuido las cuidadoras familiares debido a la creciente incorporación de las mujer al mundo laboral. El envejecimiento de la población supone un aumento de la necesidad de cuidados de salud, orientados sobre todo a suplir ó compensar la perdida de independencia y la capacidad de autocuidado. Todos estos cambios suponen un reto para el Sistema Sanitario Publico Andaluz, obligándoles a asumir muchos de los servicios que tradicionalmente se desarrollaban en el seno de la familia, estableciendo medidas, servicios y ayudas con el fin de dar respuestas a las nuevas necesidades. Según el padrón del 2006 más del 18% de los ciudadanos residentes son mayores de 65 años, además la población que envejece tiene mayoritariamente un nivel adquisitivo limitado.El tamaño de la población y sus características constituyen uno de los pilares a tener en cuenta para el desarrollo de la actividad asistencial de la GESTIÓN DE CASOS en el COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAEN La población candidata a ser receptora de estos servicios se estima que oscila en el 80% de la totalidad de personas que precisan en el domicilio recursos específicos para garantizar una atención holística.



BIBLIOGRAFÍA REFERENCIADA: 1. Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados. Dirección General de

Asistencia Sanitaria. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Manual de la Gestión de Casos en Andalucía: Enfermeras Gestoras de Casos en el Hospital (Revisado Noviembre 2006). [Internet]. Disponible en: http://www.sas.junta-andalucia.es/library/plantillas/externa.asp?pag=../../contenidos/gestioncalidad/Manual%20Gestión%20de%20Casos%20en%20Andalucía.pdf.

2. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación. 2007-2008. Madrid: Elsevier; 2007.

3. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Tercera Edición. Madrid: Elsevier; 2004.

4. McCloskey Dochterman J, Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Cuarta edición. Madrid: Elsevier; 2004.

5. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones. Madrid: Elsevier; 2006.

PROCEDIMIENTOS ANEXOS: o Captación Activa o Captación Pasiva o Captación por Derivación de Profesionales Sanitarios de Atención Primaria o Coordinación de Enfermera Gestora de Casos de Atención Especializada y Enfermera

Gestora de Casos de Atención Primaria o Planificación de Cuidados y Gestión de Casos del Cuidador/Familia por Enfermera

Gestora de Casos en Atención Especializada o Planificación de Cuidados y Gestión de Casos del Paciente por Enfermera Gestora de

Casos en Atención Especializada o Valoración del Cuidador/a por la Enfermera Gestora de Casos de Atención Especializadao Valoración del Paciente por la Enfermera Gestora de Casos de Atención Especializada



AUTORES: Del Protocolo Mª del Carmen Rodríguez Torres1 Carmen Gila Selas1

Mª Isabel Carrascosa García2

Francisco Pedro García Fernández3

De los Procedimientos. Mª del Carmen Rodríguez Torres1 Carmen Gila Selas1

Mª Isabel Carrascosa García2

Francisco Pedro García Fernández3

1 Enfermera Gestora de Casos 2 Jefe de Bloque de la Unidad de Formación, Investigación y Calidad 3 Supervisor Unidad de Formación Investigación y Calidad Complejo Hospitalario de Jaén

Procedimientos y Protocolos Generales de Enfermería, Complejo Hospitalario de Jaén.

Grupo de Protocolización: ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS. Página 1 de 1

GRUPO DE PROTOCOLIZACIÓN

ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS EGC

PROCEDIMIENTO CODIGO

ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS • Captación Activa EGC.01

• Captación Pasiva EGC.02

• Captación por derivación de profesionales de Atención Primaria (Enfermera de

Familia, Enfermera Gestora de Casos de Atención Primaria) EGC.03

• Valoración del paciente por la Enfermera Gestora de Casos EGC.04

• Valoración del cuidador/a por la Enfermera Gestora de Casos EGC.05

• Planificación de cuidados y Gestión de Casos del paciente por la Enfermera Gestora de Casos EGC.06

• Planificación de cuidados y Gestión de Casos del cuidador/familia por la Enfermera Gestora de Casos EGC.07

• Coordinación entre la Enfermera Gestora de Casos de Atención Especializada y la Enfermera Gestora de Casos de Atención Primaria EGC.08

Procedimientos y Protocolos de enfermeras gestoras de casos, Complejo Hospitalario de Jaén.

Grupo de Protocolización: Enfermeras Gestoras de Casos Página 1 de 1

PROCEDIMIENTO: CAPTACIÓN ACTIVA

CODIGO EGC.01

OBJETIVO : Captar a todos los pacientes y/ó cuidadores que cumplan los criterios de inclusión mediante la visita diaria. MATERIAL Y EQUIPO: . � EGC (Enfermera gestora de casos) � ER (Enfermera referente) � Supervisor/a de Enfermería � Otros Profesionales (Trabajadora Social, Médico, Unidad de Atención al Usuario. � Historia clínica DESARROLLO: 1. Visita de la EGC a las unidades de hospitalización. 2. Entrevista con el personal de la unidad (ER y/ó Supervisor/a de Enfermería). 3. Presentación al paciente y/ó cuidador. 4. Valoración focalizada. 5. Si hay aceptación: valoración integral del paciente y el cuidador. 6. Pactar con la enfermera referente el plan de cuidados compartido. 7. Si no hay aceptación, devolución del caso. 8. Registro en la historia clínica del paciente de la intervención de la EGC (con la aceptación ó

no del caso). OBSERVACIONES: • Se aceptarán aquellos pacientes que cumplan al menos dos criterios de los siguientes:

− Limitación funcional (BARTHEL <60) − Limitación cognitiva (PFEIFFER > 3/4 errores) − Reingresos de un mismo proceso (de 2 a 4 reingresos en 6 meses ) − Aislamiento social y situación de soledad − Personas que requieran para su tratamiento y cuidados tecnologías avanzadas − Personas en situación terminal con necesidad de cuidados al alta − Ingresos especiales programados (desde Atención Primaria) − Cuidadores con riesgo de cansancio en el desempeño en el rol del cuidador

• Criterios de Exclusión: − Rechazo del paciente y/ó cuidador − Exitus − Alta Médica

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1. Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados. Dirección General de


2. Hospital universitario San Cecilio de Granada. Enfermería de Enlace Hospitalaria. Díptico informativo.

Procedimientos y Protocolos de Enfermeras Gestoras de Casos, Complejo Hospitalario de Jaén.


PROCEDIMIENTO : CAPTACIÓN PASIVA

CODIGO EGC.02

OBJETIVO: Captar a todos los pacientes y / ó cuidadores que cumplan los criterios de inclusión mediante vía telefónica ó informe de derivación. MATERIAL Y EQUIPO: � EGC (Enfermera Gestora de Casos) � ER (Enfermera Referente) � Supervisor/a de Enfermería � Otros Profesionales (Trabajadora Social, Médico, Unidad de Atención al Usuario) � Historia Clínica � Teléfono fijo y/o móvil corporativo � Informe de Derivación DESARROLLO: 1. Vía Telefónica: en los casos que los profesionales de la unidad estimen que han de ser

visitados los pacientes por la EGC en el mismo día. 2. Informe de Derivación: el hospital asegurará el recibo del mismo por la EGC en el plazo

máximo de 24 horas. La EGC dará respuesta en el plazo de 24-48 horas a partir de la recepción de el informe excepto en fines de semana y festivos.

3. Entrevista con el personal de la unidad (ER y/ó Supervisor/a de Enfermería). 4. Presentación al paciente y/ó cuidador. 5. Valoración focalizada. 6. Si hay aceptación: valoración integral del paciente y el cuidador. 7. Pactar con la enfermera referente el plan de cuidados compartido. 8. Si no hay aceptación, devolución del caso. 9. Registro en la historia clínica del paciente de la intervención de la EGC (con la aceptación ó

no del caso). OBSERVACIONES: • Se aceptarán aquellos pacientes que cumplan al menos dos criterios de los siguientes:








PROCEDIMIENTO: CAPTACIÓN POR DERIVACIÓN DE PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA (Enfermera de familia, Enfermera Gestora de Casos de Atención Primaria)

CODIGO

EGC.03

OBJETIVO: Captar a todos los pacientes y/ó cuidadores que cumplan los criterios de inclusión mediante vía telefónica ó informe de derivación. MATERIAL Y EQUIPO: . � EGC-AE (Enfermera Gestora de Casos de Atención Especializada) � EF (Enfermera de Familia) � ECG-AP (Enfermera Gestora de Casos de Atención Primaria) � Historia clínica � Teléfono fijo y/o móvil corporativo � Informe de Derivación DESARROLLO: 1. Vía telefónica: en los casos que los profesionales de Atención Primaria estimen que los

pacientes han de ser visitados por la EGC de AE durante su estancia hospitalaria. 2. Informe de derivación: que recoja un resumen de la situación clínica del paciente y

justifique la actuación de la EGC de AE en los casos de ingresos programados. 3. Entrevista con el personal de la unidad (ER y/ó Supervisor/a de Enfermería). 4. Presentación al paciente y/ó cuidador. 5. Valoración focalizada. 6. Si hay aceptación: valoración integral del paciente y el cuidador. 7. Pactar con la enfermera referente el plan de cuidados compartido. 8. Si no hay aceptación, devolución del caso. 9. Registro en la historia clínica del paciente de la intervención de la EGC de AE (con la

aceptación ó no del caso). OBSERVACIONES: • Se aceptarán aquellos pacientes que cumplan al menos dos criterios de los siguientes:








PROCEDIMIENTO: VALORACIÓN DEL PACIENTE POR LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS

CODIGO

EGC.04 OBJETIVO: Identificar y registrar las necesidades del paciente para coordinar y gestionar los cuidados durante su estancia hospitalaria. MATERIAL Y EQUIPO: � EGC (Enfermera Gestora de Casos) � ER (Enfermera Referente) � Historia clínica � Informe de Derivación � Hoja de Valoración Inicial de Enfermería � Informe de Continuidad de Cuidados � Cuestionarios, tests e índices DESARROLLO: 1. Presentarnos e identificarnos al paciente. 2. Información de nuestros servicios. 3. Concertar cita 4. Valoración según modelo de V. HENDERSON (Hoja de valoración inicial de Enfermería). 5. Entrevista personal, observación y exploración física. 6. Utilizar cuestionarios e índices: Barthel, EMINA, Pfeiffer, Riesgo de Caídas. 7. Utilización de otros cuestionarios según precise el paciente. 8. Valoración de recursos socioeconómicos. 9. Establecer el plan de cuidados pactado con el paciente y la Enfermera Referente. 10. Registrar en la Historia Clínica del paciente la intervención de la EGC.

OBSERVACIONES: • Proteger la intimidad del paciente en todo el proceso de valoración. • Proteger la confidencialidad de toda la información relacionada con los datos del paciente. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1. Complejo Hospitalario de Jaén. Procedimientos y Protocolos Generales de Enfermería. 2. Mahoney FI, Wood OH, Barthel DW. Rehabilitation of chronically ill patients: the influence of

complications on the final goal .South Med J .1958;51:605-609. 3. Pfeiffer E. Short portable mental status questionnaire for the assessment of brain deficit in

elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1975 oct; 23(10):433-41. 4. Tronp AM et al. Fall-risk screening test: a prospective study on predictors for falls in

community-dwelling elders. J Clinical Epidemiology. 2001;54:837-844. 5. Fuentelsaz Gallego C. Validación de la escala EMINA: un instrumento de valoración del

riesgo de desarrollar úlceras por presión en pacientes hospitalizados. Enfermería clínica. 2001;11(3):97-103.

6. Rodríguez Torres MC, García Fernández FP, Plaza Jurado F et al. Validación de la escala EMINA. Gerokomos. 2005; 16(3):174-82.

7. García Fernández FP, Montalvo Cabrerizo M, García Guerrero A et al. Guía de práctica clínica para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2008.



PROCEDIMIENTO: VALORACIÓN DEL CUIDADOR/A POR LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS

CODIGO

EGC.05 OBJETIVO: facilitar la atención a la familia del paciente y en particular al cuidador/a familiar principal del paciente ingresado, especialmente en el caso de cuidadores/as de pacientes con gran discapacidad. MATERIAL Y EQUIPO: � EGC (Enfermera Gestora de Casos) � ER (Enfermera Referente) � Historia clínica � Informe de Derivación � Hoja de Valoración Inicial de Enfermería � Informe de Continuidad de Cuidados � Cuestionarios, tests e índices DESARROLLO: 1. Presentación e identificación al cuidador/a familiar. 2. Información de nuestros servicios. 3. Concertar cita. 4. Valoración según modelo de V. HENDERSON (Hoja de valoración inicial de Enfermería). 5. Entrevista personal, observación y exploración física. 6. Utilizar cuestionarios e índices: índice de esfuerzo de cuidador y/ó cuestionario de Zarit,

escala de valoración sociofamiliar, cuestionario de Apgar familiar. 7. Utilización de otros cuestionarios según precise el cuidador/a familiar. 8. Valoración de recursos socioeconómicos. 9. Establecer el plan de cuidados pactado con el cuidador/a y la enfermera referente. 10. Registrar en la Historia Clínica del paciente la intervención de la EGC.

OBSERVACIONES: . • Criterios de inclusión:

− convivir en el domicilio ó pasar más de 10 horas en el mismo aunque no resida en él. − Asumir la responsabilidad principal de la atención permanente.

• Proteger la intimidad del cuidador en todo el proceso de valoración. • Proteger la confidencialidad de toda la información relacionada con los datos del cuidador. BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA: 1. Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados. Dirección General de


2. Servicio Andaluz de Salud. Cuestionarios, test e índices para la valoración del paciente. (2ª edición 2004). Sevilla: Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2004.

3. Moral Serrano MS, Juan Ortega J, López Matoses MJ, Pellicer Magraner P. Perfil y riesgo de morbilidad psíquica en cuidadores de pacientes ingresados en su domicilio. Aten Primaria. 2003;32(2 )77-83.

4. Zarit Sh , Revert KE , Bach-Peterson J. Relatives of the impaired elderly: correlates of feeling of burden. Gerontologist.1980 Dec;20(6):649-654.

5. Bellón JA, Delgado A, Luna JD, Lardelli P. Validez y fiabilidad del cuestionario de función familiar Apgar-familiar. Aten Primaria. 1996; 18 (6) :289-296.



PROCEDIMIENTO: PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS Y GESTIÓN DE CASOS DEL PACIENTE POR LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS

CODIGO

EGC.06

OBJETIVOS: • Coordinar cuidados con otros profesionales para llevar a cabo el plan asistencial durante la

estancia hospitalaria. • Apoyar a la enfermera responsable del paciente en el desarrollo del plan de cuidados

establecido. • Planificar con la Enfermera Gestora de Casos de Atención Primaria la adecuada transición

del paciente al domicilio. MATERIAL Y EQUIPO: � EGC-AE (Enfermera Gestora de Casos) � ER (Enfermera Referente) � EGC-AP (Enfermera Gestora de Casos de Atención Primaria) � Otros Profesionales (Fisioterapeuta, Trabajadora Social) � Historia Clínica � Informe de Derivación � Informe de Continuidad de Cuidados � Cuaderno de Continuidad de Cuidados DESARROLLO: 1. Establecer el plan de cuidados priorizando según necesidades del paciente en

colaboración con la ER. 2. Colaborar en la educación sanitaria del paciente. 3. Gestión de citas y servicios pendientes previos al alta en coordinación con Admisión y

Unidad de Atención al Usuario. 4. Gestión del material de apoyo en el domicilio (oxigenoterapia, nutrición enteral,

quimioterapia, en domicilio ayudas ortoprotesicas, ventiloterapia). 5. Planificación del alta de pacientes con grandes necesidades de cuidado junto con EGC-

AP. 6. Participación en la elaboración del Informe de Continuidad de Cuidados y anotación en el

Cuaderno de Continuidad de Cuidados. 7. Seguimiento telefónico. 8. Derivación a otros profesionales (Fisioterapeuta, Trabajador Social). 9. Gestión de transporte 10. Registrar en la historia clínica del paciente la intervención de la EGC. OBSERVACIONES: . • Proteger la intimidad del paciente en todo el proceso de valoración. • Proteger la confidencialidad de toda la información relacionada con los datos y proceso de

enfermedad del paciente.



2. Servicio Andaluz de Salud. Cuestionarios, test e índices para la valoración del paciente. (2ª edición 2004). Sevilla: Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2004.

3. Tromp AM et al. Fall-risk screening test prospective study on predictors for falls in community –dwelling elders. J Clinical Epidemiology. 2001; 54(8)837-44.



4. Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1975 octubre; (10):433-41.

5. Fuentelsaz Gallego C. Validación de la escala EMINA: un instrumento de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión en pacientes hospitalizados. Enfermería clínica. 2001;11(3):97-103.

6. Rodríguez Torres MC, García Fernández FP, Plaza Jurado F et al. Validación de la escala EMINA. Gerokomos. 2005; 16(3):174-82.

7. García Fernández FP, Montalvo Cabrerizo M, García Guerrero A et al. Guía de práctica clínica para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2008.



OBJETIVO: Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud del cuidador/a familiar durante la estancia hospitalaria. MATERIAL Y EQUIPO: . � EGC (Enfermera Gestora de Casos) � ER (Enfermera Referente) � Historia Clínica � Informe de Derivación � Informe de Continuidad de Cuidados DESARROLLO: 1. Establecer el plan de cuidados priorizando según necesidades del cuidador/a familiar en

colaboración con la ER. 2. Colaborar en la educación sanitaria del cuidador/a familiar. 3. Gestión de citas y servicios pendientes previos al alta, en coordinación con Admisión y

Unidad de Atención al Usuario, en caso de problemas de salud del cuidador/a familiar. 4. Gestión del material de apoyo en el domicilio (oxigenoterapia, nutrición enteral,

quimioterapia, ayudas ortoprotésicas, ventiloterapia, etc.). 5. Planificación del alta de pacientes con grandes necesidades de cuidado junto con Atención

Primaria, ER y resto del equipo asistencial. 6. Participación en el informe en la continuidad de cuidados y en el cuaderno de continuidad

de cuidados. 7. Gestión de transporte. 8. Seguimiento telefónico. 9. Cuidados intermitentes (NIC 7260). 10. Ubicar al paciente en una habitación cerca del control de enfermería para aumentar la

seguridad del cuidador/a familiar durante su ausencia. 11. Conocer y registrar el horario de absentismo del cuidador/a familiar. 12. Facilitar teléfonos de contacto al cuidador/a familiar. 13. Registrar teléfono de contacto del cuidador/a familiar. 14. Realizar talleres de apoyo al cuidador/a familiar. 15. Proporcionar atención en situaciones de duelo. 16. Registrar en la Historia Clínica del paciente la intervención de la EGC. OBSERVACIONES: • Proteger la intimidad del cuidador en todo el proceso de planificación. • Proteger la confidencialidad de toda la información relacionada con las necesidades del

cuidador/a familiar. 7260 Cuidados intermitentes (NIC): provisión de cuidados de corta duración para proporcionar descanso a un cuidador/a familiar.



2. Junta de Andalucía. Plan de Atención a Cuidadoras Familiares en Andalucía. Sevilla: Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados; Marzo 2005.

PROCEDIMIENTO: PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS Y GESTIÓN DE CASOS DEL CUIDADOR/FAMILIA POR LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS

CODIGO

EGC.07



PROCEDIMIENTO: COORDINACIÓN ENTRE LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

CODIGO

EGC.08

OBJETIVO: Dar continuidad a los cuidados tras el alta al domicilio y/ó residencia del paciente. MATERIAL Y EQUIPO: . � EGC-AE (Enfermera Gestora de Casos de Atención Especializada) � EGC-AP (Enfermera Gestora de Casos de Atención Primaria) � ER (Enfermera Referente) � Teléfono fijo y/o móvil corporativo � Historia clínica � Informe de Continuidad de Cuidados DESARROLLO: 1. Planificación precoz del Alta Hospitalaria, pactado con ER y/ó médico. 2. Comunicación telefónica con EGC-AP. 3. Realización del Informe de Continuidad de Cuidados. 4. Realizar protocolo de asignación de material ortoprotésico (mínimo 4 días antes de alta). 5. Enviar al Coordinador de Atención Primaria un informe de petición del material. 6. Informar a EGC-AP de la fecha de alta para coordinar el transporte del material solicitado.

OBSERVACIONES: • Las Enfermeras Gestoras de Casos de Atención Especializada participarán en la Comisión

de Cuidados de Área.



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