PROCESO CENTRALIZACION INDEMNIZACIONES SOAT – AP.

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PROCESO CENTRALIZACION INDEMNIZACIONES SOAT – AP

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PROCESO CENTRALIZACION INDEMNIZACIONESSOAT – AP

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PROCESO DE CENTRALIZACION

RECEPCION DE DOCUMENTOS

ASIGNACION RECLAMACIONES

ANALISIS DEL SINIESTRO

AUDITORIA MEDICA(Gastos Médicos)

INVESTIGADORES(Muerte, Gastos Funerarios)

DEFINICION DEL SINIESTRO(Objeción /Pago)

DESGLOSE

GRUPO INDEMNIZACIONESSOAT Y PERSONAS

OUTSOURCING

GRUPO INDEMNIZACIONESSOAT Y PERSONAS

OUTSOURCING DE ARCHIVOY CORRESPONDENCIA

OUTSOURCING DE ARCHIVOY CORRESPONDENCIA

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Análisis y Definición Siniestros – SOAT y AP

Reclamante con

documentos

•Facturas

(Centralización Gastos Médicos)

Recepción y Radicación

•Clasifica y lotea las facturas recibidas

AnálisisTécnico

•Verifica documentos (fraudes)•Analiza y graba siniestro•Envío a auditoria médica•Objeción técnica seria y fundada

Auditoría Médica

•Análisis y auditoría facturas•Aprobación u Objeción de facturas con fundamentoDefinición

•Definición del siniestro•Liberación de Reservas•Elabora cartas de Objeción •Elabora Ordenes de Pago

Caja/Pago

•Pago Electrónico •Pago Cheque personas naturales

Notificación

•Envío carta de objeción•Notificación en sistema de entrega

Reclamante

•Pago•Objeción

Lista Chequeo

•Enviar correo electrónico que contenga la relación de las facturas pagadas (soportes)

• Verificación con fiscalías, notarías y entidades que intervienen en el Acc. T.

•Seguimiento a través del módulo de eventos•Validación de datos: beneficiario pago coincida con quien emite factura

•Seguimiento a través del módulo de eventos para cumplimiento de tiempos de devolución de reclamos•Muestreo para validar el análisis técnico médico de la reclamación

•Objeciones con causales apropiadas

•Seguimiento a través del módulo de eventos

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Recepción de Documentos Análisis del Siniestro Definición del Siniestro

INICIO

Recibe los documentos de la reclamación (Contra Lista de Chequeo)

Auxiliar

Objeción técnica del siniestro?

Si

No

Verifica que las facturas correspondan a Previsora

Radica los documentos en Previsora, clasifica los documentos y crea el lote

Entrega lote de facturas al técnico encargado de evaluar y analizar

Analiza y verifica los documentos soporte de la reclamación (demostrar

circunstancias de tiempo modo y lugar)

Técnico

Detalla el lote, realiza análisis técnico del siniestro y revisa la cobertura

Técnico

Elabora la comunicación de objeción técnica y entrega para firmas

Técnico

Requiere Auditoria Médica?

Envía la comunicación de objeción al reclamante

Auxiliar

Realiza notificación de entrega de la objeción en el sistema

Auxiliar

Graba en SISE e imprime tapa de los lotes para envío a Auditoria Médica

Técnico

Envía físicos e interfase a Outsourcing de Auditoria Médica

Técnico

Recibe físicos y en sistema los lotes auditados

Técnico – Pago

Genera e imprime la solicitud y orden de pago

Realiza foliación del expediente y elabora relación de entrega al CAD

Auxiliar

FIN

D

D

Envío del expediente al Archivo CAD

Auxiliar

Si

NoB

B

Objeción Médica?

Si

No

Desglose y armado de los paquetes para autorización

Auxiliar

Revisa y autorización de las solicitudes y ordenes de pago

Profesional / Ordenador Gasto

Desglosa, elabora relación y guías para el envío

Auxiliar

C

Auxiliar

Auxiliar

-Recibe de las IPS-Sucursales envían las reclamaciones de Personas Naturales a Bogotá

Asigna cronológicamente todas las reclamaciones

Profesional

Profesional

Técnico – Pago

Envía a Caja las ordenes de pago

Auxiliar

Amparo Gastos Médicos?

No

1

Si

FIN

Análisis y Definición Siniestros – SOAT y AP

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Análisis y Definición Siniestros – SOAT y AP

•Documentos reclamación

(Centralización Muerte y Gastos Funerarios)

Recepción y Radicación

•Recibe y lotea los documentos completos

Análisis

•Verifica documentos•Analiza y graba siniestro•Envía caso a investigador

Investigadores

•Realiza la investigación del caso•Elabora y envía el informe a Previsora

Definición

•Analiza el informe•Define el siniestro

Caja/Pago

•Pago Electrónico•Pago Cheque personas naturales

Notificación

•Envío carta de objeción•Notificación en sistema de entrega

Reclamante

•Pago•Objeción

• Muestreo para verificar y hacer seguimiento a los casos de pacientes atendidos por las IPS y gastos funerarios

Lista Chequeo

•Seguimiento a través del módulo de eventos

•Verificación valor cobrado por parte de las funerarias por concepto de los servicios prestados

Reclamante con

documentos

•Enviar correo electrónico que contenga la relación de las facturas pagadas (soportes)

•Seguimiento a través del módulo de eventos•Validación de datos: beneficiario pago coincida con quien emite factura

•Objeciones con causales apropiadas

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Recepción de Documentos

Indemnización – Análisis y Definición de Siniestro (SOAT y AP)

Análisis del Siniestro Definición del Siniestro

Muerte o Gastos Funerarios?

Si

No

Analiza y verifica los documentos soporte del reclamación (demostrar circunstancias

de tiempo modo y lugar)

Profesional Técnico

Detalla el lote, revisa cobertura y graba siniestro

1

Entrega Lote al Profesional

Profesional

Recibe la documentación completa de la reclamación

Profesional

-En la recepción de la Documentación se verificó que estuviera completa previo la radicación

Profesional

Informa al Firma de Investigadores el caso

Profesional

Investigadores

Realiza seguimiento a la investigación

Profesional Técnico

Objeta Siniestro?

Elabora oficio de objeción

Profesional Técnico

Recibe el informe de la investigación

Profesional Técnico

Evalúa las conclusiones de la investigación

Profesional

Entrega al auxiliar para el envío de la objeción

Profesional

Desglosa, elabora relación y guías para el envío

Auxiliar

Genera e imprime la Solicitud y orden de pago

Técnico Pago

No

Si

Realiza el desglose y armado de los paquetes para autorización

Profesional

Realiza foliación del expediente y elabora relación de entrega al CAD

Auxiliar

FIN

Envío del expediente al Archivo CAD

Auxiliar

Revisión y autorización de las solicitudes y ordenes de pago

Profesional / Ordenador Gasto

Envía a Caja las ordenes de pago

Auxiliar

Realiza notificación de entrega de la objeción en el sistema

Auxiliar

FIN

-Se imprimen dos copias del formato de asignación de casos al investigador. Una para soporte de Previsora y la otra para investigador-Con el formato se entrega la documentación soporte de la reclamación

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Recepción de los expedientes de auditoría médica

Indemnización – Auditoría Médica

Inconsistencia?NoSi

Genera interfase de regreso a Previsora

Outsourcing

Auditoría Médica DocumentalRecepción de Envíos en La

Previsora

Recibe Físicos y medios Magnéticos con los soportes

correspondientes.

Funcionario Aud. en Previsora

Devuelve al outsourcing la relación de facturas con

inconsistencias

Funcionario Aud. en Previsora

Verifica que las facturas cuenten con el sello de aprobado o su carta de

objeción según sea el caso

Funcionario Aud. en Previsora

Carga en el sistema la interfase de los envíos

Funcionario Aud. en Previsora

Devuelve en el sistema a la sucursal y genera carta de

Devolución con las observaciones debidas

Funcionario Aud. en Previsora

Genera la interfase de Envíos en SISE (modulo administrador

de documentos)

Funcionario Aud. en Previsora

Despacha tulas de Envíos a instalaciones de Auditoría

Médica

Funcionario Aud. en Previsora

Recibe físicos y medios magnéticos

Outsourcing

Inconsistencia?NoSi

Realiza el proceso de Auditoría Médica

Documental – Outsourcing

Recibe Físicos de Envíos, Verifica coherencia entre la información física

y del sistema y verifica amparos.

Funcionario Aud. en Previsora

Verifica contra sistema y puntea relación del lote.

Funcionario Aud. en Previsora

Envía a sucursal o entrega a cabecera de regional los físicos de los envíos

Funcionario Aud. en Previsora

A

-En Medio magnético y físicos.-Remite expediente de Reclamación

-Carta o sello de aprobación 100% de cada radicado.

Genera carta de objeción de la reclamación o sello de aprobación de 100%

-Compromiso de entrega en 6 días hábiles para cabecera regional y Bucaramanga, o 5 días hábiles a las demás sucursales (no incluye tiempos de correo) “Ver términos de referencia”

Outsourcing

B

B

Análisis y Definición de Siniestros

Análisis y Definición de Siniestros

A

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Procesos Contratados Externamente – Investigadores (Amparo Muerte)

Informa el caso de muerte a la firma de investigadores

Sucursal

Investigación Análisis de Resultados

Se debe pagar el amparo de muerte?

No

Si

Documentos verídicos y acordes a la reclamación

FIN

Análisis y Definición de Siniestro (SOAT)

Recibe el expediente con amparo de muerte

Realiza investigación del accidente de transito

Verifica la documentación aportada por el reclamante

Entrega reporte de la investigación a la Sucursal

Objeta la reclamación por el amparo de muerte

Sucursal

Analiza las conclusiones de la investigación

Sucursal

Continua con el pago de la reclamación

Sucursal

Análisis y Definición de Siniestro (SOAT)

Funcionario Firma de Investigadores

Funcionario Firma de Investigadores

Funcionario Firma de Investigadores

Funcionario Firma de Investigadores

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Procesos Contratados Externamente – Investigadores (En IPS)

Investigación permanente o periódica en la IPS requeridas

Funcionario Firma de Investigadores

Investigación Análisis de Resultados y Definición

Documentos verídicos y acordes a la reclamación

Visita a paciente para corroborar circunstancias del accidente

Diligencia los formatos de atención de siniestros en IPS

Verifica la documentación aportada por el reclamante

INICIO

Seguimiento administrativo y clínico

Hospitalización del paciente?

Llega paciente a la IPS

No

Si

Inconsistencias en la reclamación?

Verifica historia clínica del asegurado

Si

No

Recibe y analiza el reporte de la investigación

Elabora Indicadores de frecuencia y hospitalarios

Coordinador Firma de Investigadores

Coordinador Firma de Investigadores

Inconsistencias en la Información?

Cruce información por paciente con auditoria medica

Coordinador Firma de Investigadores

Elabora y envía Informe final con las observaciones de las investigaciones a

PrevisoraCoordinador Firma de Investigadores

FIN

Proceso investigativo de las inconsistencias

Coordinador Firma de Investigadores

Realiza el Informe detallado del proceso investigativo

Coordinador Firma de Investigadores

Realiza observación en el formato de investigación

No

Envía reporte de verificación del caso al coordinador con la conclusión del mismo

Funcionario Firma de Investigadores

Funcionario Firma de Investigadores

Funcionario Firma de Investigadores

Funcionario Firma de Investigadores

Funcionario Firma de Investigadores

Funcionario Firma de Investigadores

Realiza seguimiento del paciente hasta la salida

Funcionario Firma de Investigadores

Si

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PLANTA DE PERSONAL – FUNCIONES

18 Técnicos

Profesional Logístico

Profesional Jurídico

•Recibir y radicar documentos•Lotear, radicar y enviar cartas de objeción.•Desglosar documentos relacionados con pagos.

8 Auxiliares Operativos

Profesional Técnico

•Análisis del siniestro.•Elaboración de solicitudes y órdenes de pago.•Revisión de órdenes de pago en cuanto a fraude (siniestro por siniestro), impuestos, cruces de cartero y/o pago (revisión transferencia o cheque)

•Conciliar cartera•Coordinación entrega de lotes a técnicos•Coordinación líneas de pago•Devoluciones AGS

•Manejo Outsorcing de correspondencia •Administración de los recursos físicos•Puente entre la administración y los funcionarios de área

•Derechos de petición y tutelas.•Conceptos jurídicos.•Revisión del análisis realizado por el técnico en amparos de muerte, gastos funerarios e incapacidad.

Profesional Pagos

•Autorizar órdenes de pago•Ajustar reservas•Líneas de pago (Devoluciones y anulaciones O.P.•Revisión de fraudes en OP.

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PROCESO

1. Las labores de radicación y desglose deben contratarse con un outsourcing diferente a la auditoría médica.

2. El proceso de radicación debe incluir un primer análisis de las facturas para devolver aquellas que no correspondan a la Compañía.

3. Eliminar la grabación del siniestro en las sucursales, el proceso debe centralizar en su totalidad en Bogotá.

4. Al momento de grabar el siniestro, describir el siniestro de manera clara, concisa y precisa. Ejemplo errado: “Se cayó de la moto”.

5. Establecer un glosario para unificar los conceptos del detalle de siniestros y fijar una política que exija a los técnicos su utilización.

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PROCESO

7. Los procesos de evaluación y pago del siniestro deben ser realizados por personas diferentes, con el fin de disminuir la probabilidad de fraude.

8. Validar que el beneficiario del pago sea igual al de la orden de pago y coincida con la persona o entidad emisora de las facturas.

9. Revisar la generación de correos automáticos al beneficiario, para informar el concepto del pago.

10.Caja debe reportar diariamente a la subgerencia de indemnizaciones de Soat el listado de transferencias rebotadas con el fin de que se tomen los correctivos necesarios para hacer efectivo el pago.

11.Estandarizar los motivos y textos de objeción de siniestros.

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RECURSO HUMANO

1. Evaluar las cargas de trabajo para determinar el número de funcionarios con el cual debe contar la subgerencia de indemnizaciones para atender oportuna y adecuadamente el total de facturas recibidas, estableciendo las funciones para cada cargo.

2. Mejorar el perfil de las personas que realizan los procesos de evaluación, análisis y pago. (Con estudios en las ramas de la salud. Ejemplo: Técnicos en ramas de la salud).

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RECURSO TECNOLOGICO

1. Controlar en el sistema la constitución oportuna de las reservas.

2. Validar desde el sistema que todos los documentos necesarios para el análisis hayan sido anexados.

3. Incluir en el sistema un control que permita bloquear las notas ingresadas en el detalle del siniestro, después de autorizada la orden de pago, para evitar que se incluyan notas de fraude después de realizado el pago.

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AUDITORIA MEDICA

1. Controlar que el pago realizado por facturas auditadas no incluya aquellas que correspondan a amparos no cubiertos por el contrato.

2. Fijar un monto mínimo para realizar envío de facturas a auditoría médica.

3. Establecer un control para determinar que los pagos corresponden a facturas realmente auditadas.

4. Solicitar capacitación al operador de auditoría médica para los profesionales y técnicos de la subgerencia de indemnizaciones que atienden reclamaciones de Soat y AP.

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INVESTIGADORES

1. Revisar las facturas enviadas a los investigadores, omitiendo el envío de aquellas que pueden ser objetadas por la Compañía directamente.

2. El objeto del contrato de los investigadores debe ser la única variable que se utilice para medir la efectividad del servicio prestado.

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TRAZABILIDAD ACTUAL

RECEPCION DE DOCUMENTOS1 al 15 DE CADA MES

ASIGNACION DE RECLAMACIONES2 DIAS

ANALISIS DEL SINIESTRO3 DIAS

AUDITORIA MEDICA(Gastos Médicos)

6 DIAS

INVESTIGADORES(Muerte, Gastos Funerarios)

6 DIAS

DEFINICION DEL SINIESTRO(Objeción /Pago)

2 DIAS

DESGLOSE2 DIAS

GRUPO INDEMNIZACIONESSOAT Y PERSONAS

OUTSOURCING

GRUPO INDEMNIZACIONESSOAT Y PERSONAS

OUTSOURCING DE ARCHIVOY CORRESPONDENCIA

OUTSOURCING DE ARCHIVOY CORRESPONDENCIA

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TRAZABILIDAD SUGERIDA

RECEPCION DE DOCUMENTOS1 al 15 DE CADA MES

ASIGNACION DE RECLAMACIONES1 DIAS

ANALISIS DEL SINIESTRO3 DIAS

AUDITORIA MEDICA(Gastos Médicos)

4 DIAS

INVESTIGADORES(Muerte, Gastos Funerarios)

2 DIAS

DEFINICION DEL SINIESTRO(Objeción /Pago)

2 DIAS

DESGLOSE2 DIAS

GRUPO INDEMNIZACIONESSOAT Y PERSONAS

OUTSOURCING

GRUPO INDEMNIZACIONESSOAT Y PERSONAS

OUTSOURCING DE ARCHIVOY CORRESPONDENCIA

OUTSOURCING DE ARCHIVOY CORRESPONDENCIA