Proceso de atención de enfermería a pacientes con enfermedad ...
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Iratxe Fernández Uriarte María Rosario Aréjula Benito Escuela Universitaria de Enfermería Grado en Enfermería 2014-2015 Título Director/es Facultad Titulación Departamento TRABAJO FIN DE GRADO Curso Académico Proceso de atención de enfermería a pacientes con enfermedad arterial periférica Autor/es
Transcript of Proceso de atención de enfermería a pacientes con enfermedad ...
Iratxe Fernández Uriarte
María Rosario Aréjula Benito
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2014-2015
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Proceso de atención de enfermería a pacientes con enfermedad arterial periférica
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Proceso de atención de enfermería a pacientes con enfermedad arterial periférica, trabajo fin de grado
de Iratxe Fernández Uriarte, dirigido por María Rosario Aréjula Benito (publicado por laUniversidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
Iratxe Fernández Uriarte
Trabajo Fin De Grado
Tutor/a: Rosario Aréjula Benito
Logroño, Junio 2015
Curso académico 2014-2015
Convocatoria ordinaria
2
RESUMEN
La enfermedad arterial periférica se define como el trastorno clínico en el que
existe estenosis, oclusión u obstrucción del flujo sanguíneo en el árbol arterial de
las extremidades y es la patología arterial no cardiaca más prevalente en el
ámbito hospitalario.
La arteriopatía periférica tiene una prevalencia de hasta el 20% en personas
mayores de 70 años, y una mortalidad que alcanza el 70% a los 15 años.
Además, el 75% de los pacientes con esta enfermedad, no muestran
sintomatología alguna por lo que el diagnóstico precoz y el abordaje de los
factores de riesgo son el principal pilar a afrontar por el personal de enfermería
En este trabajo de fin de grado se elabora un estudio descriptivo de la
enfermedad, así como un plan de cuidados basado en la taxonomía enfermera
NANDA, NOC y NIC, utilizando para ello el Proceso de Atención de Enfermería,
que permite establecer un plan de cuidados científico, profesional,
individualizado e integral.
ABSTRACT
Peripheral arterial disease is defined as a clinical condition in which exists
stenosis, occlusion or blockage of the blood flow in the arterial tree limbs and is
the most prevalent non-cardiac arterial disease in hospitals.
Peripheral artery disease has a prevalence of up to 20% in people over 70 years,
and mortality reaches 70% at 15 years. Moreover, 75% of patients with this
disease do not show any symptoms so early diagnosis and addressing risk
factors are the main pillar to be faced by nurses.
In this final career work is elaborated a descriptive study of the disease and also
a plan of care based on the nurse taxonomy NANDA, NOC and NIC, using the
Nursing Care Process, which allows to establish a scientific, professional,
individualized and comprehensive care plan.
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1. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovascularesson un conjunto de patologías del corazón y
de los vasos sanguíneos y la principal causa de defunción en todo el mundo. La
enfermedad vascular periférica, sobre la que trata este trabajo de fin de grado,
es uno de estos trastornos1.
La patología vascular de las extremidades puede estar causada por diversas
enfermedades en las que existe un denominador común de naturaleza
degenerativa, que conduce a un progresivo deterioro del sistema vascular, a la
aparición de daño tisular por isquemia, y en última instancia, a una necrosis
irreversible de los tejidos2.
Los trastornos asociados a la EVP (Enfermedad vascular periférica) pueden
afectar a las venas, dando lugar a procesos como TVP (Trombosis Venosa
Profunda), venas varicosas (varices) o insuficiencia venosa crónica y adquiriendo
el término de Enfermedad Venosa Periférica. Cuando las arteriassonlos vasos
afectados, la enfermedad adquiere la denominación de Enfermedad Arterial
Periférica (EAP).
La EAP tiene unaimportante repercusión económica. La HealthEcon ha
calculado que esta enfermedad ocasionaen tres países europeos el 3% de las
invalideces por enfermedad, más de 20.000 amputaciones anuales y el 2% de
todos los fallecimientos.El coste directo ocasionado por esta enfermedad
representa el 2,3% del gasto global sanitario en Francia, el 1,5% en Alemania, el
0,7% en Inglaterray el 2% del gasto sanitario en España, que suponen alrededor
de 2.000 millones de euros anuales3.
Esta enfermedad se define como el trastorno clínico en el que existe estenosis,
oclusión u obstrucción del flujo sanguíneo en el árbol arterial de las extremidades
y es la patología arterial no cardiaca más prevalente en el ámbito hospitalario4,5.
La prevalencia de la EAP oscila entre el 3 y el 10%, llegando hasta un 13% en la
población de más de 50 años y a un 15-20% en mayores de 70. La mortalidad
de la EAP de calcula en un 30% a los 5 años del diagnóstico y en un 70% a los
15 años6,7.
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Abordar esta enfermedad en los tres niveles de atención es primordial ya que la
arteriopatía periférica constituye un auténtico problema de salud especialmente
en la población anciana, y supone un importante gasto económico-sanitario.
Además, debido a que la EAP asintomática puede llegar a suponer un 75% de
las personas que lo padecen, la prevención primaria y secundaria adoptan un
papel fundamental, en el que la enfermera es uno de los principales pilares para
su abordaje7.
Por ello, en este trabajo se pretende plasmar la función enfermera ante la EAP,
realizando en primer lugar una clara descripción tanto de la epidemiología,
etiología, síntomas, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, como de la
descripción del Proceso de Atención de Enfermería (PAE).
Comprender el proceso de la enfermedad y la utilización del PAE como
herramienta para establecer un plan de cuidados óptimo y de calidad, permite
desarrollar los diagnósticos más comunes de este tipo pacientes para llevar a
cabo una función enfermera específica y estandarizada de la enfermedad, y a su
vez, permite detectar todos aquellos diagnósticos de enfermería individuales de
cada uno de los pacientes, obteniendo así un cuidado personal, individualizado,
profesional y de calidad adaptado a las necesidades de cada paciente y
fundamentado en una base teórica, científica y basada en la experiencia de la
práctica.
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2. OBJETIVOS
Objetivo general:
Desarrollar un estudio descriptivo sobre la enfermedad arterial periférica,
realizando unplan de cuidados estandarizado que utilice la taxonomía
normalizada (NANDA, NOC, NIC) a un paciente con dicha enfermedad,
que permita proporcionar cuidados de calidad óptima, y llevar a cabo un
plan especializado y personalizado que aumente su calidad de vida,
confort y bienestar.
Objetivos específicos:
Adquirir conocimiento científico a cerca de la enfermedad arterial
periférica; formular una definición completa de la enfermedad, conocer
datos epidemiológicos, conocer la gravedad y factores de riesgo y
conocer las posibles complicaciones.
Conocer el papel de enfermería en la enfermedad vascular periférica en
sus tres niveles; prevención, cuidados hospitalarios y continuidad de los
cuidados.
Manejar los patrones funcionales utilizando el pensamiento crítico para
obtener e interpretar la información necesaria y tomar las decisiones más
eficaces.
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3. METODOLOGÍA
El trabajo que se presenta a continuación es un trabajo de carácter descriptivo
cuya modalidad es la elaboración de un plan de intervención de cuidados de
enfermería dirigido a pacientes, familia y/o comunidad.
En su desarrollo consta de dos grandes partes; una primera fase descriptiva, que
consiste en el estudio de la enfermedad arterial periférica y la descripción del
curso de dicha enfermedad incluyendo la epidemiología, etiología, síntomas,
factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento, y una segunda fase en la que se
desarrolla un plan de enfermería que aborde la enfermedad en cuestión
mediante el Proceso de Atención de Enfermería.
Para abordar el marco teórico, se ha realizado en primera instancia una revisión
bibliográficade la literatura disponible en diversas bases de datos, con su
respectiva recopilación de datos y análisis de los mismos. Las bases de datos
consultadashan sido; Pubmed, Cochrane plus, Dialnet plus, Scielo y Google
Académico. Además, se han consultado varias páginas web como la de la OMS
(Organización Mundial de la Salud), la ADA (American Diabetes Association), la
AHA (American HeartAssociation) y FUDEN (Fundación para el Desarrollo de la
Enfermería), así comovarios libros de cirugía vascular y los documentos
disponibles en la biblioteca virtual del Servicio Riojano de Salud.
Los términos o palabras clave utilizadas para realizar la búsqueda han sido:
“Enfermedad vascular periférica”, “Enfermedad arterial periférica”, “Arteriopatía
periférica”, “prevalencia”, “síntomas”, “diagnóstico”, “tratamiento”, “Proceso de
Atención de Enfermería”, “taxonomía enfermera”, “NANDA”, “NOC”, “NIC” y
“cuidados”.
Los criterios de inclusión aplicados a la búsqueda han sido en primer lugar el
año de publicación, incluyendo únicamente los artículos publicados en los
últimos 10 años, y en segundo lugar el idioma, incluyendo exclusivamente los
artículos publicados en castellano e inglés. Además, se han excluido aquellos
artículos cuyo acceso no fuera gratuito o cuyo texto no estuviera completo en la
base de datos.
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4. MARCO TEÓRICO
4.1 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
Se define la enfermedad arterial periférica como el trastorno clínico en el que
existe estenosis, oclusión u obstrucción del flujo sanguíneo en el árbol arterial de
las extremidades y es la patología arterial no cardiaca más prevalente en el
ámbito hospitalario4,5.
4.1.1 EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia en la población general se estima entre el 3 y el 10%,
aumentando hasta un 13% en las personas mayores de 50 años. En el grupo
etario de mayores de 70 años, el índice de prevalencia asciende hasta el 15-
20% de la población y se calcula una mortalidad global por esta enfermedad del
30% a los 5 años del diagnóstico, y del 70% a los 15 años6,7.
En nuestro país, diversos estudios han analizado la prevalencia de EAP
mediante la determinación del índice tobillo-brazo, que muestra la relación
existente entre la presión arterial sistólica (PAS) de extremidades superiores y la
parte distal de las extremidades inferiores, para valorar la permeabilidad del
sistema arterial inferior de la pierna y detectar la presencia de enfermedad
vascular periférica. El rango considerado normal se encuentra entre 0,90 y 1,308.
En el estudio ESTIME de ámbito nacional realizado en sujetos de entre 55 y 84
años, la prevalencia de un ITB < 0,9 fue del 8,03%: 10,2% en varones y 6,3% en
mujeres. En el estudio HERMEX de base poblacional realizado en sujetos de
entre 25 y 79 años, la prevalencia de EAP mediante la medición de ITB fue del
3,7%: 5% en varones y 3,6% en mujeres. La prevalencia en cuanto a rangos de
edad de 50, 60 y 70 años fue del 6,2%, 9,1% y 13,1% respectivamente. En el
estudio ARTPER realizado en centros de salud de la provincia de Barcelona
sobre 3.786 pacientes mayores de 49 años (edad media de 65 años), un 7,6%
obtuvo un ITB < 0,94,9.
La prevalencia de EAP en la población general española se calcula que varía
entre el 4,5 y 8,5%, de la que el 3,83-24,5% es silente y el 6-29,3% puede cursar
con claudicación intermitente.
8
En la población general, la prevalencia es muy dependiente de la edad peropoco
del sexo. La prevalencia de la EAP, tanto sintomática como asintomática,es
mayor en los hombres que en las mujeres, sobre todo en población joven,ya que
en edades más avanzadas se va reduciendo esta diferencia hasta casiigualarse.
Además, los diversos estudios muestran también diferencias en la prevalencia
de la enfermedad en distintos paises9. (ANEXO I)
4.1.2 ETIOLOGÍA
Aunque son numerosos los procesos fisiopatológicos que pueden causar la
enfermedad arterial periférica, la aterosclerosis es la causa principal. Otras
causas comprenden trombosis, embolia, vasculitis, displasia fibromuscular,
traumatismos, etc10.
a)Aterosclerosis
El proceso aterotrombótico se define comola reducción del aporte sanguíneo y
de nutrientes a las extremidades inferiores por consecuencia del estrechamiento
de la luz del vaso, debido a la presencia de placas de ateroma que se sitúan
comúnmente en vasos de calibres grande y mediano, a nivel del territorio iliaco y
de la aorta abdominal (30% de los enfermos sintomáticos), las arterias femoral y
poplítea (80-90% de los pacientes) y vasos más distales como las arterias
tibiales anterior o posterior (40-50%)4,10.Estas lesiones segmentarias pueden ser
funcionantes (estrechamiento de la arteria) o oclusivas (la arteria queda
obstruida)11.
El cuadro histopatológico de las lesiones comprende placas ateroscleróticas en
el interior de la pared arterial. La placa está formada por depósitos de calcio,
sustancias grasas, colesterol, productos de desechos de las células y fibrina.
Esto provoca que la pared de la arteria se engruese, provocando un
adelgazamiento de la capa media, destrucción irregular de fibras musculares y
elásticas, fragmentación de la lámina elástica interna y trombos compuestos de
plaquetas de fibrina10,11.
La aterosclerosis es crónica en la mayoría de los casos,pero las manifestaciones
clínicas pueden ser agudas, como consecuencia dela formación rápida de un
9
trombo parietal oclusivo, o por la migración de un émbolo de origenvascular o
cardíaco3.
4.1.3 SÍNTOMAS
La EAP asintomática puede representar hasta el 75% de los pacientes con esta
enfermedad7.La prevalencia de la EAP asintomática ha sido evaluada en
muchos estudios en España y se sitúa en torno al 3% de pacientes sin
enfermedad cardiovascular en Atención Primaria y asciende hasta el 25% en
pacientes que acuden a consultas hospitalarias con riesgo cardiovascular o
presentan manifestaciones clínicas de enfermedad vascular en otros territorios.
Según los datos provenientes de nuestro país en cuanto al índice tobillo-brazo,
tan sólo una de cada siete personas con un ITB < 0,9 presenta sintomatología4.
Durante el estadio inicial de la enfermedad, por lo tanto,el paciente se encuentra
asintomático. Posteriormente aparece la claudicación intermitente, que se
manifiesta por una sensación espontánea dolorosa, calambres y cansancio en
los músculos de la pierna durante la actividad física, que cede o puede aliviarse
con el reposo6. El sitio de la claudicación es una zona distal respecto al punto de
la lesión oclusiva. Por ejemplo, en personas con enfermedad aortoiliaca
aparecen molestias de glúteos, caderas y muslos en tanto que la claudicación de
las pantorrillas se observa en personas con enfermedad femoropoplítea10.
Los signos físicos importantes de PAD incluyen disminución o ausencia de
pulsos en sentido distal a la obstrucción. Conforme se agrava la enfermedad,
puede aparecer caída del vello, movilidad reducida, impotencia, heridas en
puntos de presión que no cicatrizan (como talones o tobillos), engrosamiento de
uñas, piel lisa, delgada y brillosa, menor temperatura cutánea, palidez,
decoloraciones rojizas-azuladas y cianosis10-11.
En estadios más avanzados de la enfermedad, la distancia que se puede
caminar sin presencia de dolor se hace más corta, hasta que aparece incluso en
reposo. En enfermos con arteriopatía obstructiva intensa, en quienes el flujo
sanguíneo en reposo no cubre las necesidades nutricionales básicas de los
tejidos, puede surgir anemia crítica de la extremidad. El término“isquemia
10
crítica”, por lo tanto, es una manifestación de la patología arterial periférica que
incluye dolor isquémico crónico de reposo o lesiones isquémicas de la piel, como
úlceras o gangrena, y refleja una situación de alto riesgo potencial de perder una
extremidad o parte de ella6,12.El grado de isquemia producido por la obstrucción
está determinado por el calibre arterial, la localización, la extensión y la velocidad
de instauración, relacionada con el desarrollo de circulación colateral6.
El término de “isquemia crítica crónica”, debe cumplir dos criterios:
1. Dolor persistente en reposo que requiere analgesia de forma
habitual durante más de dos semanas y/o úlceras o gangrena en
el pie o en los dedos.
2. Presión sistólica en el tobillo inferior a 50 mmHg3.
Los síntomas de la isquemia crítica, además del dolor en reposo, pueden ser
edemas (debido a la posición declive), sensación de frío o insensibilidad en el pie
y dedos. Esta sensación puede aparece con mayor frecuencia por la noche
cuando las piernas están en plano horizontal y mejorar con la posición declive,
aunque en la isquemia intensa el dolor en reposo puede ser persistente10.
Másadelante puede sobrevenir la gangrena, pudiendo terminar en pérdida dela
extremidad si no se trata12.
a) Clasificación de la EAP
En 1920 se establece la clasificación de Fontaine que divide la isquemia crónica
de los miembros inferiores en cuatro grados. Su carácter prático hace que se
siga utilizando en la actualidad en Europa.
11
Tabla I. Clasificación de Fontainede la isquemia crítica12.
GRADO
DEFINICIÓN
Grado I
Existencia de lesión arterial. Paciente
asintomático.
Grado II
Claudicación intermitente por fracaso
de mecanismos de compensación que
generan hipoxia tisular:
II.a. Claudicación a mas de 150 m.
II.b. Claudicación a menos de 150 m.
Grado III
Presencia de dolor en reposo.
Progresivamente intolerable que
mejora con posición declive.
Grado IV
Presencia de úlceras y necrosis en la
extremidad.
4.1.4 FACTORES DE RIESGO Tabla II. Factores de riesgo de EAP4,9,10,11.
NO MODIFICABLES MODIFICABLES
Edad(La prevalencia máxima
de PAD se observa entre el
sexto y séptimo decenio de
vida)
Tabaco (Multiplica de 2 a 6
veces el riesgo de claudicación
intermitente)
Sexo masculino(En edades
más avanzadas la diferencia de
prevalencia entre sexos se va
reduciendo hasta casi
igualarse)
Dislipemia (Hipertrigliceriemia e Hipercolesterolemia) (Factor
de riesgo potencialmente
controlable)
Raza(La población de raza
negra duplica la de la población
caucásica)
DM (Diabetes Mellitus)
12
Antecedentes Cardiovasculares -Ictus isquémico
-Cardiopatía isquémica
-Cardiopatía coronaria
HTA (Hipertensión Arterial) (Multiplica por tres el riesgo de
claudicación intermitente. Entre
el 20 y 40% de los pacientes
hipertensión muestran EAP)
Factores genéticos y hereditarios
Sobrepeso y Obesidad
Sedentarismo
Aproximadamente un 95% de individuos con enfermedad arterial periférica tiene,
al menos, uno delos factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, son el
tabaquismo y la diabetes mellitus los que están más
específicamenterelacionados con la EAP. Marcadores serológicos como la
hiperfibrinogenemia y lahiperhomocisteinemia o estados de hipercoagulabilidad
presentan una actividad documentadacon el desarrollo de la EAP, mientras que
moderar la ingesta de alcoholy la práctica habitual de ejercicio han demostrado
tener un papel protector9.
La edad es el principal marcador de riesgo de EAP y el tabaco el principal factor
de riesgo cardiovascular. Mas del 80% de los pacientes con arteriopatía
periférica son o han sido fumadores y multiplica de 2 a 6 veces el riesgo de
padecer la enfermedad. Además, la enfermedad aparece con una década de
adelanto en fumadores frente a no fumadores. El tabaquismo activo influye en la
gravedad de la EAP, aumentando el riesgo de oclusión, de procedimientos de
revascularización,de amputación y de mortalidad9.
La Diabetes Mellitus, como ya se ha mencionado, es un importante factor de
riesgo de EAP ya que 1 de cada 3-4 diabéticos Tipo II presentan la enfermedad9.
En mujeres diabéticas, el riesgo de padecer arteriopatía periférica aumenta hasta
cifras de 1 de cada 6. En nuestro país, entre el 13,7 y 18,8% de los pacientes
diabéticos muestran un ITB patológico4.
La dislipemia y la HTA son también importantes factores de riesgo ya que
podemos conseguir mantener unos adecuados niveles de los mismos mediante
13
cambios en el hábito del paciente (ANEXO II). Dado que los sujetos con EAP son
considerados de alto riesgo vascular, se recomienda reducir el colesterol LDL
por debajo de 70 mg/dl (o alternativamente aumentar el colesterol HDL por
encima de 60 mg/dl) y mantener niveles tensionales no superiores a 140/90
mmHg. Sin embargo, en el estudio REACH, publicado en 2007, sólo el 33% de
los participantes con EAP tenían un adecuado control tensional y sólo la mitad
mantenía un colesterol total por debajo de 200 mg/dl. En el estudio
PERIFERICA, realizado sobre más de 4.000 pacientes con diagnóstico previo de
EAP, tan sólo el 30% de los participantes mantenían un colesterol LDL por
debajo de 100 mg/ml y un 29,5% tenían una presión arterial de acuerdo a los
objetivos. De manera global, tan sólo el 8% de los participantes presentaban un
adecuado control de todos los factores de riesgo4.
4.1.5 DIAGNÓSTICO
Todas las guías de práctica clínica aconsejan la estimación individual del riesgo
cardiovascular (RCV) global como herramienta básica para realizar
intervenciones eficientes. Las distintas tablas de riesgo se han diseñado a partir
de factores de riesgo cardiovascular (tabaco, presión arterial, colesterol total y
colesterol HDL y diabetes). Las más conocidas son las de RECIGOR, SCORE y
FRAMINGHAM, que aconsejan iniciar tratamiento a partir de un riesgo
cardiovascular del 10% según REGICOR, 20% según Framingham y 5% según
SCORE9. (ANEXO III, IV, V)
El diagnóstico precoz supone la posibilidad de actuar de una manera temprana y
sobre los factores de riesgo para evitar el primer evento cardiovascular y la
pérdida de la extremidad. En este sentido, la medición del ITB en pacientes con
factores de riesgo para la EAP es la prueba más asequible para el diagnóstico
precoz de una enfermedad que es mayoritariamente asintomática. Nos ofrece un
enfoquecomplementario y una prueba diagnóstica de evaluación directa, pero no
invasiva, que es capaz de detectarla presencia de lesiones ateroescleróticas en
la fase asintomáticaen el órgano diana y, por tanto, nos permite identificara un
segmento de la población con un alto riesgo cardiovascular9,13.
14
a) Índice Tobillo Brazo (ITB) El índice tobillo-brazo (ITB) es un método diagnóstico fácil, objetivo, no invasivo,
de alta sensibilidad y especificidad y de gran capacidad predictiva de
enfermedad cardiovascular. Este parámetro muestra la relación existente entre la
presión arterial sistólica (PAS) de extremidades superiores y la parte distal de las
extremidades inferiores8,13.
Frente a otras pruebas, el índice tobillo- brazo ofrece una gran ventaja al poder
emplearse en el ámbito de Atención Primaria y puede ser ofrecido a grandes
grupos de población. Dado su carácter no invasivo y cómodo, la técnica es muy
bien aceptada, y con una variabilidad comparable a la de la medición
sistemática de la presión arterial, pudiendo repetirse en personas con valores
límite. Además, tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad > 95% para
detectar una estenosis de al menos el 50% de la luz arterial. Esta gran precisión
diagnóstica, junto con su fácil disponibilidad, lo convierte en el método
diagnóstico de elección de la EAP y justifica su uso sistemático en la evaluación
de pacientes con riesgo de enfermedad aterotrombótica13.
Determinación del ITB
El método comúnmente utilizado para la determinación de este índice precisa de
la determinación de la PAS en ambos brazos, ambas arterias tibiales posteriores
y ambas arterias pedias, con la ayuda de un esfigmomanómetro manual y un
Doppler de mano de 8 mhz para la detección de pulsos8,10.
Para calcular el ITB, se mide la PAS de ambos brazos y se selecciona el valor
más alto (denominador). Posteriormente se mide en cada tobillo la PAS de las
arterias tibial posterior y pedia tomando como referencia para el cálculo del ITB
individual de cada pierna (numerador) el valor más alto (ya sea la pedia o la
tibial)13.
15
Tabla III. Fórmula de determinación del Índice Tobillo-Brazo13.
Tabla III. Formula determinación de IT
Se registra el ITB tanto de la pierna izquierda como de la derecha,
considerándose, con fines diagnósticos de EAP y de estimación del riesgo
cardiovascular global del paciente, el valor más bajo de los dos lados13.
Valor numérico del ITB y rango de valores
En condiciones normales, se considera que la presión del brazo y la del tobillo
deben ser iguales, por lo que el valor del ITB debería ser igual o próximo a 1
cuando no existe enfermedad arterial en las extremidades inferiores10,13.
El rango de valores de ITB considerado normal es 0,90 - 1,30, ampliando
algunos tutores el límite superior hasta 1,40. Cuando el parámetro se encuentra
por debajo de 0,90 sugiere que la presión arterial en el tobillo es menor que la
del brazo y constituye un signo de lesión ateromatosa. Los valores superiores a
1,30 se han asociado a un aumento de rigidez vascular por calcificación de la
pared arterial y a mayor riesgo de eventos cardiacos y de mortalidad8,13.
Se establecen las siguientes categorías de ITB:
Normal: 0,9-1,4
Alto > 1,4
Enfermedad leve: 0,7 a 0,9
Enfermedad moderada: 0,41 - 0,69
Enfermedad grave(isquemia crítica de las extremidades):
menor o igual a 0,47,10
PAS arterial tibial posterior o pedia
ITB (derecho / izquierdo) =
PAS braquial
16
Posibles contraindicaciones de la realización del ITB
Flebitis
Sospecha de trombosis venosa profunda o superficial
Inmovilizaciones rígidas de las extremidades (yesos, férulas, etc.)
Linfangitis
Heridas abiertas localizadas en la zona de colocación
del transductor4
Indicaciones para la determinación del ITB según la AHA y ADA
AMERICAN HEART ASSOCIATION
Mayores de 70 años
Edad entre 50 y 70 años, con riesgo intermedio:
fumadores o diabéticos
Menores de 50 años, con diabetes o alto riesgo vascular
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
Diabéticos mayores de 50 años
Diabéticos menores de 50 años con varios factores de riesgo
Diabéticos menores de 50 años con más de 10 años de
evolución de diabetes
Diabéticos de cualquier edad con síntomas de
claudicación intermitente
Si el índice tobillo-brazo es normal, se recomienda nueva determinación
a los 5 años13.
b)Otros métodos diagnósticos
I. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Los datos obtenidos en la anamnesis y la exploración física suelen bastar para
corroborar el diagnóstico de EAP10. La exploración física fundamental del
17
paciente con sospecha de EAP es la palpación de los pulsos de la extremidad;
femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. La ausencia de pulsos a algún nivel es
diagnóstica, aunque existe una importante variabilidad inter-observador y, hasta
en un 10% de la población general, alguno de los pulsos distales puede estar
ausente en ausencia de enfermedad. Otros datos semiológicos característicos
del paciente isquémico incluyen atrofia muscular y frialdad, palidez y pérdida de
anejos en la porción distal de la extremidad9.Además de la exploración física, se
pueden llevar a cabo pruebas de esfuerzo y cuestionarios como el cuestionario
de claudicación de Edimburgo)7. (ANEXO VI)
II. ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER
La principal prueba complementaria para determinar la presencia de flujo arterial
y sus características es la ecografía Doppler, que evidencia las lesiones
anatómicas y su repercusión hemodinámica, visualizando la arteria mediante
ondas de sonido y midiendo el flujo de sangre de la arteria para determinar la
presencia de una obstrucción7,11.
III. OXIMETRÍA DE PULSO
Se utiliza para medir la saturación arterial de oxígeno (Sat.O2) de los dedos
índices de los pacientes y de los pies. El material necesario está comúnmente
disponible y se puede utilizar para detectar y diagnosticar la enfermedad arterial
de extremidades inferiores cuando la saturación de oxígeno de los dedos de los
pies es inferior en un 2% a la saturación de los dedos de las manos o cuando
exista una disminución del 2% al elevar la pierna7.
IV. ANGIOGRAFÍA DE CONTRASTE INTRAARTERIAL
Consiste en la inserción de una sonda delgada y flexible en una arteria de la
pierna, a través de la cual se inyecta una solución de contraste para la posterior
interpretación de las imágenes de rayos x. Estas representaciones muestran el
flujo de sangre de la arteria evidenciando así los posibles bloqueos7.
18
V. ANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA
La angiografía por resonancia magnética utiliza campos magnéticos y ondas de
radio para mostrar los bloqueos en la arteria y tiene como ventaja principal que
muestra imágenes en movimiento de la columna de sangre. Dependiendo de los
vasos en estudio y la intensidad de campo de la máquina, esta técnica permite la
captura de secuencia de imágenes en dos y tres dimensiones. La angiografía
por resonancia magnética con contraste, ofrece mejorías significativas con
respecto a la realización de la misma sin contraste en cuanto a la calidad de la
imagen del flujo sanguíneo y tiene efectos secundarios mínimos y transitorios7.
VI. PERFIL LIPÍDICO EN SANGRE
Se trata de la medición de los niveles de colesterol total, colesterol LDL,
colesterol HDL y triglicéridos11.
4.1.6 TRATAMIENTO
La modificación del pronóstico de la EAP se asienta en varios pilares básicos:
diagnóstico precoz, control de los factores de riesgo y la implementación del
ejercicio.
Uno de los principales objetivos terapéuticos en el paciente con enfermedad
arterial periférica consiste en evitar su progresión a isquemia crítica, así como en
conseguir la reducción del alto riesgo de presentar nuevos episodios de
enfermedad vascular en otros territorios. Para ello es necesario un adecuado
control de los factores de riesgo cardiovascular. El establecimiento de un
programa controlado de ejercicio, junto al control de losfactores de riesgo es
capaz de reducir la morbimortalidad y aumentar la distancia caminada total y la
distancia caminada sin dolor9.
19
a)Tratamiento de los factores de riesgo
I. TABAQUISMO
El abandono completo del tabaquismo es la medida de prevención más efectiva
de todas, con un excelente coste-beneficio. Aquellos pacientes que cesan en el
hábito tabáquico disminuyen la tasa de progresión de la EAP, amputación, infarto
de miocardio y mortalidad. Comparados con los sujetos que fuman, los
individuos con EAP que dejan de fumar tienen el doble de supervivencia en un
seguimiento de 5 años que los fumadores.
En cuanto al tratamiento farmacológico, las alternativas disponibles más
utilizadas son bupropión, vareniclina y tratamiento sustitutivo de nicotina
(parches).
II. DISLIPEMIA
El tratamiento hipolipemiante ha mostrado su eficacia en cuanto a reducción de
nuevos eventos cardiovasculares en otros territorios, así como en la progresión
local de la enfermedad, por lo que los objetivos terapéuticos de control lipídico
son aconsejables para este tipo de pacientes:
Objetivos terapéuticos de niveles de colesterol LDL:
Pacientes de riesgo Niveles de colesterol LDL < 100 mg/dl.
Pacientes de muy alto riesgo Niveles de colesterol LDL < 70 mg/dl.
20
El tratamiento recomendado de forma inicial es la modificación dietética. Sin
embargo, en la mayoría de los casos, la dieta sola no será útil para conseguir los
objetivos terapéuticos, por lo que debe introducirse el tratamiento
farmacológico.Las estatinas son el tratamiento farmacológico de elección.
III. HIPERTENSIÓN
El tratamiento antihipertensivo debe formar parte de la prevención secundaria en
los pacientes con EAP. Siguiendo las recomendaciones de las guías, el objetivo
terapéutico debe ser mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg.
Además de la modificación dietética y el ejercicio, el tratamiento antihipertensivo
de elección de la EAP son los IECA.
IV. DIABETES
Al ser uno de los principales factores de riesgo de la EAP, su existencia aumenta
su riesgo habitual hasta 3-4 veces. Sin embargo, aunque existe un gran número
de estudios que han demostrado que la normalización de las cifras de glucosa
puede prevenir complicaciones microvasculares, no existen estudios diseñados a
evaluar el efecto del control glucémico sobre la evolución de la EAP.
Las recomendaciones de la ADA (American Diabetes Association), en relación a
la prevención de enfermedad macrovascular en general, aconseja un objetivo de
HbA1c < 7%, pudiéndose recomendar un objetivo de < 6,5% en pacientes
seleccionados en los que no se haya objetivado hipoglucemia.
V. ANTIAGREGACIÓN
Se han observado beneficios inequívocos en la prevención de las enfermedades
cardiovasculares con el tratamiento antiagregante, especialmente con el uso de
ácido acetilsalicílico (AAS)yclopidogrel.
21
En cuanto al uso de anticoagulantes, su uso no se recomienda en EAP, dado
que los estudios realizados con heparina no han demostrado un aumento de la
distancia máxima caminada, distancia libre de dolor, reducción de riesgo de
amputación o de nuevos eventos. De la misma manera el uso de anticoagulantes
orales no ha mostrado una mejoría clínica y sí un aumento de sangrados.
VI. EJERCICIO
El ejercicio supervisado forma parte del tratamiento inicial del paciente con EAP,
dado que su eficacia como medida terapéutica tiene un gran peso de evidencia
para ser recomendada.
Estudios prospectivos han mostrado que el ejercicio supervisado produce una
mejoría en la distancia caminada y en la distancia caminada sin dolor. Los
programas de ejercicio deben ser supervisados, dado que los estudios
demuestran que el ejercicio supervisado se traduce en una mejoría de la
distancia máxima caminada con respecto a programas de ejercicio no
supervisados.
Dichos programas deben consistir en al menos 3 sesiones de ejercicio por
semana, con una duración de entre 30 y 60 minutos. Se recomienda realizar
ejercicio sobre tapiz rodante, a una velocidad e inclinación que induzca
claudicación moderada a los 3-5 minutos del inicio, después se recomienda
descanso y volver a reiniciar el ejercicio hasta volver a sentir un dolor moderado.
En general, los programas de ejercicio deben durar 3 meses. Una vez concluido
el periodo de entrenamiento intensivo debe continuarse con tablas de ejercicio
regular9.
Limitaciones de ejercicio físico
Enfermedades musculares, articulares o neurológicas
Patologías cardiacas o respiratorias
Posibilidad de acudir de forma regular en cuanto a tiempo
Rechazo al entrenamiento9
22
b)Tratamiento de la claudicación intermitente
El tratamiento principal del paciente con claudicación intermitente está
encaminado a reducir su riesgo cardiovascular, mediante control de factores de
riesgo y farmacoterapia, y a mejorar su distancia de claudicación, así como a
evitar su progresión a isquemia crítica.
Si nos centramos en su limitación funcional, el tratamiento principal es el
ejercicio supervisado o estructurado y, en los casos de claudicación a corta
distancia, el uso de fármacos9.
En estos pacientes la cirugía no está indicada mientras no aparezca un deterioro
en la situación clínica o funcional, dado que según algunos estudios estos
enfermos tienen una buena evolución, pues sólo el 7-10% progresan a un grado
de isquemia que precise amputación tras un periodo de seguimiento de 5 años3.
c)Tratamiento de la isquemia crítica
La isquemia crítica exige una evaluación de la anatomía vascular, de la viabilidad
de los miembros y del balance riesgo-beneficio de la revascularización6.
Los pacientes que presentan isquemia crónica crítica han de ser tratados con
diferentes objetivos: aliviar el dolor, curar sus lesiones, prevenir la pérdida de
extremidad y mejorar su calidad de vida. Para ello, la primera opción es la
revascularización de la extremidad aunque en ocasiones la amputación directa
de ésta puede ser la mejor opción para el paciente.
La indicación de revascularización está determinada por el balance riesgo-
beneficio de la técnica empleada y dependerá del grado de severidad de su
claudicación (peor en claudicantes a corta distancia), por la anatomía de las
lesiones arteriales (peor cuanto más extensas y multifocales) y por el potencial
riesgo cardiovascular del paciente al ser intervenido.
En los pacientes en los que se decida la revascularización, la primera opción
será realizar una técnica endovascular en las lesiones que así lo permitan en los
23
sectores iliaco y fémoro-poplíteo, teniendo en cuenta que los resultados de
permeabilidad decrecen cuanto más distal sea la lesión.
La cirugía abierta también puede utilizarse en el tratamiento del paciente
claudicante, y no se aconseja en pacientes menores de 50 años.
Los pacientes con una isquemia crónica crítica antigua o correctamente tratada
han de ser evaluados un mínimo de dos veces cada año por el cirujano vascular
ante el alto riesgo de recurrencia9.
Técnicas de procedimientos quirúrgicos:
REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA CONVENCIONAL
I. ENDARTERECTOMÍA
Consiste en la ablación directa de la lesión ateromatosa. Los resultados en las
lesiones cortas de los grandes vasos son excelentes, empeorando con la
longitud de la lesión y la disminución del calibre del vaso.
II. BY-PASS
Es la técnica más empleada y eficaz. Se coloca un puente o by-pass hecho con
un vaso sanguíneo de otra parte del cuerpo o un tubo de material sintético en la
zona obstruida o estrecha de la arteria para redirigir el flujo sanguíneo6,11.
TÉCNICAS ENDOVASCULARES
I. ANGIOPLASTIA
La angioplastia es una técnica de revascularización endovascular percutánea
que consiste en la introducción de un balón conducido mediante guías,
generalmente con control radiológico, desde el punto de entrada (femoral en la
mayoría) hasta el área de estenosis. Tras la angioplastia, se puede además
24
colocar un dispositivo o stentautoexpansible o dilatable con balón, cuya función
es reducir la incidencia de reestenosis posterior.
Existen varios tipos de procedimientos de angioplastia, entre los que se incluyen:
Angioplastia De Globo
Se infla un globo dentro de la arteria en cuestión para abrir el área obstruida.
Aterectomía
El área obstruida de una arteria se resecciona con un dispositivo situado en la
punta de un catéter.
Angioplastia con láser
Se utiliza láser para eliminar la obstrucción de la arteria.
Stent Dispositivo con forma de espiral que se expande dentro de la arteria obstruida
para abrir el área bloqueada y se deja para mantener la arteria abierta11.
d)Tratamiento de la úlcera arterial
Las úlceras vasculares se definen como afectación de la piel y generalmente del
tejido subcutáneo, de evolución habitualmente crónica, que suelen aparecer en
más del 95% de los casos, a nivel de las extremidades inferiores, y cuya
etiopatogenia deriva de un insuficiente aporte de sangre arterial a los tejidos y/o
a un aumento de la presión venosa con hipoxia local a nivel de los tejidos
afectados.
Grados evolutivos y/o de gravedad de las úlceras vasculares
Grado I: Úlcera que afecta a la piel, sin lesión de tejido subcutáneo
Grado II: Úlcera que afecta a la piel y tejido subcutáneo
Grado III: Úlcera que afecta piel, tejido subcutáneo y fascia,
llegando al músculo. Grado IV: Afectación ósea
25
Ante un paciente con arteriopatía crónica, las guías de práctica clínica
recomiendan una valoración periódica del paciente mediante algoritmos
diagnósticos con el objetivo de evitar la aparición de la úlcera. (ANEXO VII)
Cuidados de enfermería en úlceras isquémicas
I. FASE PREVIA
o Acomodación del paciente en la posición adecuada
o Verificación de existencia de alergias
o Colocación de empapaderas
o Colocación de guantes de látex
o Retirada de vendaje
o Colocación de guantes estériles
o Preparación de material estéril
o Preparación de campo quirúrgico estéril
II. REALIZACIÓN DE LA CURA
Antes de la primera cura de la úlcera, se realizará un cultivo de la herida.
o Toma de muestra con isopo para cultivo y antibiograma. La
periodicidad de recogida del cultivo es de 15 días y está marcada
por la evolución de la úlcera.
o Limpieza de la herida desde el fondo hacia los bordes en forma de
arrastre con Suero Salino, retirando cuando se precise detritus,
tejido necrótico, fibrina o pomada.
o Lavado de arrastre, pinzas, hojas de bisturí, agua y jabón neutro, y
frote con suavidad de la zona afectada.
o Desbridamiento de tejido necrótico con pinzas de disección y
tijeras.
o Nuevo lavado de la herida.
o Aplicación de pomada enzimática para desbridar y disolver la
fibrina (una semana y valorar resultados).
o Pincelación con Povidona yodada de los bordes de la herida.
26
o Aplicación de pomada antibiótica, específica según resultados de
cultivo.
o Colocación de gasas interdigitales impregnadas en Povidona
Yodada.
o Cubrir con gasas secas.
o Realización de vendaje no compresivo desde la raíz de los dedos,
cubriendo el pie y talón hasta tercio medio de la pierna con venda
de algodón y venda de gasa para proteger la zona de roces o
lesiones traumáticas.
o La cura se realiza c/48h.
III. CURA CON UROQUINASA
Si a partir de la primera semana de tratamiento con pomada desbridante
persiste la fibrina, se comenzará a realizar la cura con dilución de uroquinasa.
o Limpieza del fondo de la úlcera con Ringer Lactato.
o Gasas impregnadas en dilución de Uroquinasa (esta dilución de
Uroquinasa y Suero Fisiológico debe mantenerte en el frigorífico y
tiene un tiempo de estabilidad de 72h.).
o Aplicación de gasas en el lecho de la úlcera.
o Cubrir con gasas estériles.
o Realización de vendaje (en este tipo de cura no se utilizan vendas
elásticas de crepé o cohesivas).
o La cura se realiza c/48h y se continúa con la utilización de
Uroquinasa hasta que se haya logrado la limpieza de fibrina del
fondo de la úlcera21.
27
Una vez realizado un estudio pormenorizado de la Enfermedad Arterial
Periférica, podemos desarrollar un Proceso de Atención de Enfermería, en el que
la enfermera ocupa un papel fundamental en lo relativo al cuidado de este tipo
de pacientes.
4.2PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)
Un modelo de enfermería es un conjunto de conceptos, ideas, enunciados y
supuestos que se han generado en Enfermería, para explicar su identidad y el
objeto de su práctica. Es una guía para la práctica de enfermería, que clarifica la
meta de la profesión y da pautas para la educación y la investigación.
La percepción que cada individuo tenga de sus problemas de salud y el
afrontamiento que presente a éstos y el apoyo que reciba de su familia, bien
conocidos y registrados por la enfermera de acuerdo con un determinado modelo
conceptual, servirán de guía para proporcionar un cuidado individual e integral14.
4.2.1 PAE (PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA)
El surgimiento del PAE, a mediados del siglo XX, marcó un hito en la enfermería
moderna, ya que supuso la adopción de un esquema lógico de actuación,
encaminado a la realización de acciones reflexivas y orientadas hacia un
propósito.Obtuvolegitimidad en 1973 cuando la American Nurse Association
(ANA), publicó estándares del ejercicio de la enfermería, que describe cinco
pasos del proceso: valorar, diagnosticar, planificar, actuar y evaluar15,16.
El PAE es un método sistemático ,dirigido a identificar las respuestas humanas
de las personas, familia y comunidad, ante las posibles alteraciones
biopsicosociales de sus patrones de salud. Tiene como propósito la realización
de una intervención basada enla ciencia particular de la enfermería y su
correspondiente campo de actuación, y fomentar el autocuidado, el bienestar, el
desarrollo humano, la mitigación del dolor, la recuperación de la salud o la
muerte en condiciones de dignidad15,17,18.
28
Virginia Henderson (1897, Kansas City, Missouri) define el Proceso de
Enfermería como un proceso analítico que debe ser utilizado por todos los que
prestan atención, cuando su actuación o ayuda van encaminados a resolver los
problemas de los pacientes. Es decir, va dirigido a un objetivo y la enfermera
utiliza las fases del proceso para proporcionar cuidados de calidad centrados en
el individuo19.
El uso del PAE, por lo tanto:
Garantiza el desarrollo de una práctica clínica fundamentada en bases
científicas y basada en la evidencia.
Optimiza la autonomía profesional
Favorece la calidad del cuidado brindando.
Facilita la atención individualizada del paciente
Aporta terminología común con un lenguaje enfermero20
El Proceso de Atención de Enfermería consta de cinco etapas14:
a) Valoración Es la primera etapa del PAE. La valoración se define como la observación
sistemática y el informe sobre la situación del paciente, en relación a todas las
esferas de la experiencia humana. Es un proceso continuo que se lleva a cabo
durantetodas las fases del proceso de enfermería y se centra en las
respuestasdel paciente a un problema de salud19,20.
Consiste en recoger y valorar los datos obtenidos a través del propio paciente,
familia o documentos clínicos. Los datos deben verificarse con el usuario y otras
fuentes y simultáneamente se realiza la organización y análisis de ésta
información, para posteriormente, realizar un registro de los mismos14,19.
Tipos de valoración de enfermería
I. VALORACIÓN INICIAL
Es la que se realiza al ingreso del paciente al centro asistencial.Se realiza una
valoración global dependiendo del grupo social al que pertenece el paciente
29
(pediátrico, adolescente, anciano, embarazada, etc.), o una valoración
focalizada20.
II. VALORACIÓN FOCALIZADA
Se centra sobre un grupo de signos que nos indican que existe un problema
específico real o potencial. La valoración focalizada marca el camino para la
valoración continuada. Si se ha identificado un problema real o potencial,
deberán realizarse valoraciones periódicas para actualizar los datos (el estado
de dependencia o independencia del paciente y familia).
III. VALORACIÓN URGENTE
Es la que se realiza durante una crisis fisiológica o psicológicadel paciente,
identificando los problemas que ponen en peligro lavida.
IV. VALORACION CONTINUA
La valoración es un proceso continuo, en ella se conjugan tanto los datos
básicos, como los que se van representado cada día, como respuesta del
paciente a las intervenciones de enfermería14.
Tipos de datos
I. DATOS OBJETIVOS
Son los que se pueden observar y/o medir que se obtienen principalmente por
medio del examen físico.
II. DATOS SUBJETIVOS
Son los que reflejan una situación personal de los hechos o situaciones y se
obtienen mediante la entrevista14,20.
30
Agrupación de datos
La agrupación de datos puede realizarse tomando de referencia diferentes
modelos de enfermería. En este caso se tomarán de referencialas 14
necesidades básicas de salud del modelo de cuidados de Virginia Henderson,
que pueden jerarquizarse utilizando el modelo de Jerarquía de Necesidades de
Abraham Maslow.
MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Virginia Henderson, Norteamericana, nació en 1879 y desarrollo su interés por la
enfermería durante la primera guerra mundial. Inició su trabajo profesional como
enfermera visitadora y como docente . Cinco años más tarde regresó a la
universidad, donde obtuvo el grado de Maestra en Artes con especialización en
Docencia de Enfermería14.
SUPUESTOS
“Cada individuo lucha por mantener la salud o por recuperarla, y
desea ser independiente en cuestiones de salud.”
“Cada individuo es una totalidad compleja, (un ser bio-psico-social)
que requiere satisfacer necesidades fundamentales.”
“Cuando una necesidad no se satisface el individuo no está
completo, en su integridad, ni es independiente.”
VALORES
“La enfermera tiene una función propia, aunque comparta ciertas
funciones con otros profesionales.”
CONCEPTO DE ENFERMERÍA
La función singular de la enfermera es asistir al individuo, sano o enfermo; en la
realización de las actividades que contribuyan a la conservación de su salud o a
31
la recuperación (o a una muerte pacífica) y que el paciente llevaría a cabo sin
ayuda, si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacer
esto de tal manera que le ayude a adquirir independencia lo más rápidamente
posible.
Henderson afirma que la enfermera es una profesional independiente, capaz de
hacer juicios independientes. Considera a la enfermera como la mayor autoridad
en los cuidados básicos de enfermería. Ubica estos cuidados básicos en 14
componentes o necesidades básicas del paciente, que abarcan todas las
posibilidades funcionales de la enfermera:
1. Necesidad de respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar por todas las vías corporales.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
6. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
9. Seguridad: Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras
personas.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones,
necesidades, temores u opiniones.
11. Rendir culto según sus propias creencias.
12. Trabajar de tal forma que su labor tenga un sentido de
realización personal.
13. Jugar y participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un
desarrollo normal y a utilizar los medios sanitarios existentes14,18.
POSTULADOS
Las fuentes de dificultad son aquellos obstáculos o limitaciones que impiden que
la persona pueda satisfacer sus necesidades, es decir los orígenes o causas de
una dependencia. Henderson identifica tres fuentes de dificultad: falta de fuerza,
conocimiento y voluntad.
32
I. FUERZA
La dependencia proviene de que el individuo, carece de fuerza, no sólo de
fuerza física sino también de fuerza moral, para tomar decisiones y
comprometerse en las acciones necesarias para conservar o recuperar la salud.
II. CONOCIMIENTO
Conocimiento de los mecanismos de acción del desarrollo de enfermedades, de
los recursos de salud, de los cuidados que se deben tener cuando se presenta la
enfermedad para evitar su desarrollo, en general lo que se refiere a la
prevención, curación y rehabilitación.
III. VOLUNTAD
La voluntad se ve disminuida por los problemas de salud, frecuentemente este
estado, está relacionado con la capacidad intelectual y se ve limitado por la falta
de recursos económicos o por factores socioculturales.
METAPARADIGMA
I. PERSONA
El paciente debe mantener un equilibrio fisiológico y emocional, porque la mente
y el cuerpo de la persona son inseparables. La persona es capaz de aprender
durante toda su vida. El paciente y su familia conforman una unidad.
II. SALUD
La considera un estado de independencia o satisfacción adecuada de las
necesidades. Enfermedad, por lo tanto, es un estado de dependencia motivada
por la insatisfacción de las necesidades.
III. ENTORNO
Hace referencia al medio ambiente en que el individuo desarrolla su actividad:
hogar, trabajo, escuela, hospital. Los individuos sanos pueden ser capaces de
controlar su entorno físico inmediato y la enfermedad puede interferir en tal
33
capacidad, por lo tanto las enfermeras deben proteger a los pacientes de
lesiones producidas por agentes externos, mecánicos o físicos14.
JERARQUÍA DE NECESIDADES DE ABRAHAM MASLOW
Abraham Maslow fue un psicólogo humanista y profesor de la Universidad de
Brandeis (USA), que postuló que todos los hombres tienen ciertas necesidades
básicas que pueden ser jerarquizadas en cinco niveles. Se le ha llamado teoría
de la motivación.
Necesidades físico-biológicas: Alimento, abrigo, descanso…
Necesidades de protección y seguridad: Cuando las necesidades
biológicas están satisfechas, el hombre tiende a mantener lo que tiene
buscando la seguridad. Reacciona ante el peligro que lo amenaza o
ante la depravación.
Necesidades sociales: Cuando su medio ambiente es más estable, el
hombre siente la necesidad social de pertenecer, de compartir, de
asociarse para dar amistad y amor, busca amigos, familia, hijos…
Necesidades de Autoestima:Están relacionadas con el ego,
confianza en sí mismo, independencia, logro, conocimiento… La
estima y respeto de los demás, basados en una capacidad real.
Necesidades de Logro: Corresponden a lo que se denomina
autorrealización, crecimiento, desarrollo, actualización. El hombre
desea realizar en toda su plenitud sus potenciales como ser humano14.
(ANEXO VIII)
b) Etapa diagnóstica
El diagnóstico es la segunda etapa del proceso de atención de enfermería y se
basa en las respuestas del paciente y en el grado de dependencia o
34
independencia que muestra el paciente en cada una de las necesidades, según
el resultado de la valoración.
Para elaborar los diagnósticos de enfermería, se utiliza la NANDA (North
American Diagnosis Association), que define el diagnóstico de enfermería como:
“Juicio clínico sobre las respuestas del individuo, la familia o la comunidad a
procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales que proporcionan la
base de la terapia para el logro de objetivos de los que la enfermera es
responsable”14,16,18.La NANDA ha estandarizado los diagnósticos nombrándolos
como "etiquetas diagnósticas" (enunciado del problema), mientras que la
etiología (relación causal entre el problema y factores de riesgo) se denomina
"diagnóstico de enfermería"20.
La taxonomía diagnóstica tiene tres niveles:
Dominios: Un dominio es “una esfera de actividad, estudio o interés”.
Hay 13 dominios.
Clases: Una clase es “una subdivisión de un grupo mayor; una división
de personas o cosas por su calidad, grupo o grado”. Hay 46 clases.
Diagnósticos: Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la
selección de intervenciones enfermeras para lograr los resultados de los
que la enfermera es responsable.
En el 2003, la NANDA consideró algunos aspectos tales como:
El profesional de enfermería es elresponsable de emitir los
diagnósticos.
Los diagnósticos de enfermeríasólo incluyen estados de salud que los
profesionales de enfermería estáncapacitados y autorizados para
tratar.
Son juicios que se emiten luegode obtener información sistemática y
completa20.
35
Clasificación de diagnósticos
I. REAL
Es el que reúne los datos suficientes para confirmar su existencia
II. POTENCIAL
Es el que no está presente al momento de la valoración, pero existen suficientes
indicios o factores de riesgo para sospechar que pueda aparecer con
posterioridad.
III. POSIBLE
Los datos de la valoración indican la posibilidad de que esté presente, pero no
existen suficientes datos para confirmarlo14,20.
Componentes de los diagnósticos
Cada una de las categorías diagnósticas de la NANDA consta de las siguientes
partes:
I. TÍTULO
Breve descripción del problema de salud de la persona, familia o comunidad,
seguido normalmente por la frase "relacionado con".
II. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
Signos y síntomas relacionados con el problema de salud en particular.
III. FACTORES ETIOLÓGICOS O CONIBUYENTES
Hace referencia a los factores situacionales probables de ser el causante del
problema. Estos factores son la base para establecer las acciones de
enfermería14,16.
36
c) Planificación Es la tercera fase del PAE, en la que tal y como el nombre indica, se diseñan las
estrategias o actuaciones de enfermería necesarias para prevenir, reducir o
eliminar los problemas del paciente identificados durante la fase del
diagnóstico16.
La planeación del cuidado de enfermería incluyecuatro componentes:
Establecimiento de prioridades en los cuidados
Determinación de los objetivos
Intervención de enfermería
Registro del plan de cuidados20.
La planificación ha sufrido una importante transformación metodológica con la
incorporación de las Clasificaciones de Resultados (NOC) y de Intervenciones
(NIC)18.
I. NOC
La NOC es una taxonomía estructurada en clases y dominios que comprende
260 criterios de resultado sensibles al quehacer profesional enfermero y cada
resultado posee unos indicadores que se evalúan mediante escalas de medición
de 5 puntos. Un resultado se define como un estado, conducta o percepción
variable de un paciente o su cuidador familiar sensible a intervenciones de
enfermería y conceptualizado a niveles medios de abstracción. Estos resultados,
sirven como criterio para evaluar las intervenciones enfermeras18.
Para cada diagnóstico que se identifique en el plan de cuidados, se debe
elaborar un objetivo centrado en el paciente, que determine la resolución al
problema que originó el diagnóstico de enfermería. Los resultados esperados se
pueden clasificar en tres dominios o áreas, cognitivo, afectivo y psicomotor, los
cuales según el modelo de Virginia Henderson corresponden a las áreas
problema de: conocimiento, voluntad y fuerza, respectivamente14.
37
Descripción de los objetivos en el tiempo
A corto plazo: Son los objetivos que pretenden ser logrados en
un breve periodo de tiempo que puede comprender un par de
horas hasta un límite de 24 horas. Están generalmente destinados
a resolver situaciones de urgencia.
Medio plazo: Son aquellos que que pretenden ser resueltos en un
tiempo intermedio, que puede comprender hasta 72 horas.
A largo plazo: Son los objetivos que requieren un tiempo largo y
que generalmente se desarrollan para el cuidado de pacientes
crónicos o con patologías graves de lenta recuperación20.
Componentes en la descripción de un objetivo
Sujeto:Persona que se espera que logre el objetivo.
Verbo:Acciones que debe realizar el sujeto.
Condición:Circunstancia bajo la que se realizan las acciones.
Criterio:Medida en la que el sujeto debe realizar la acción.
Momento: Cuándo se espera que realice el sujeto la acción14.
II. NIC
El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones realizadas por las enfermeras,
así como los cuidados directos e indirectos. Una intervención se define como
todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un
profesional de la enfermería para favorecer los resultados esperados del
paciente. Cada una de ellas comprende una serie de actividades que indican las
acciones y el pensamiento que llevan a la intervención8¡18.
Tipos de intervenciones de enfermería
Según Virginia Henderson, la intervención de enfermería, para elcuidado del
paciente, se puede realizar bajo tres tipos de actividadesde enfermería:
38
Dependientes: Son las actividades relacionadas con la práctica
médica, que señalan como ha de llevarse a cavo una actuación
médica.
Interdependientes: Son aquellas que el profesional de
enfermería realiza en colaboración con otros miembros del equipo
de salud.
Independientes: Son las actividades frente a las cuales las
enfermeras son las únicas responsables tanto desde el punto de
vista de la competencia y desempeño profesional demostrado en
su actuar, como desde el ángulo de la ética14,17.
d) Ejecución
La fase de ejecución consiste en poner en práctica el plan de cuidados
establecido, de tal manera que la enfermera ayuda al paciente a realizar
actividades para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad o tener una
muerte digna.
La valoración también se encuentra en la fase de ejecución ya que ésta debe
realizarse antes, durante y después de la ejecución, con el fin de controlar en
todo momento las respuestas del paciente. Consiste, por tanto, en revalorar al
paciente, para validar el plan de cuidados, ejecutar y comunicar las estrategias
de enfermería14,16.
e) Evaluación
La última fase del PAE, la evaluación, es la clave de la excelencia en la provisión
de cuidados de salud, y se define como la comparación planificada y
sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados.
Al medir el progreso del paciente hacia el logro de los objetivos, la enfermera
valora la efectividad de las actuaciones de enfermería. En la práctica, puede
decirse que es un proceso que se inicia desde la etapa de valoración y se
retroalimenta en cada una de las otras etapas18.
39
En la aplicación del modelo de Henderson, la evaluación se dirige a determinar
el grado de independencia alcanzado por el paciente y su familia, respecto de
los problemas identificados al poner en marcha el plan de cuidados. La
valoración, incluye también la determinación de los factores que contribuyen al
éxito del plan o que interfieren en el mismo14.
La evaluación debe incluir:
Determinación del logro de los objetivos.
Identificación de las variables (factores) que afectan el logro de los
objetivos.
Decisión de; Mantener el plan, modificarlo o darlo por terminado14.
40
4.3 CASO CLÍNICO
A continuación se realiza un caso clínico de un paciente con enfermedad arterial
periférica. Para ello, se presenta en primer lugar el caso propiamente dicho, y se
desarrolla a continuación un Proceso de Atención de Enfermería.
Para ello, se utilizacomo herramienta básica el modelo de cuidados de Virginia
Henderson, tomando como referencia principal las 14 necesidades básicas de
salud de dicho modelo. Además, se utiliza un lenguaje universal enfermero,
siguiendo la taxonomía NANDA, NOC y NIC.
Los diagnósticos de enfermería, se jerarquizaránsegún el orden de prioridad y se
presentan en el plan de cuidados ordenados de este modo. Se mencionan
aquellas necesidades o patrones alterados, dando por supuesto que los que no
se mencionan son patrones no alterados.
4.3.1 DESCRIPCIÓN DEL CASO a) Presentación
Varón de 78 años acude al servicio de Urgencias del Hospital San Pedro por
dolor en EID.
b) Antecedentes personales
No alergias medicamentosas conocidas (NAMC)
Fumador 2/paquete año
HTA
DLPM
DM2
ACV isquémico 2009
Arteriopatía Periférica Crónica diagnosticada hace 9 meses
Tratamiento farmacológico actual:
o Losartan
o Atorvastatina
41
o Metformina
o Adiro
c) Antecedentes familiares
No antecedentes familiares de interés.
d) Enfermedad actual
Varón de 78 años acude al servicio de Urgencias del Hospital San Pedro
refiriendo dolor intenso, parestesiasy parálisis motora en EID de 12h de
evolución, que no mejora tras reposo y aumenta con el ejercicio.Refiere
inquietud y nerviosismo.
e) Exploración general
TA: 180/90 mm Hg
FC: 110 lx’
FR: 18 rpm
T: 36 °C
Sat 02: 97%
Consciente y orientado en tiempo, persona y espacio. Bien nutrido e hidratado.
Taquipneico en reposo.
EEII:No edema. No signos de TVP. Pulso periférico derecho ausente,izquierdo
conservado pero disminuido. Uñas engrosadas.
EID: Pálida y cianótica. Lesión tisular de fondo atrófico y exudativo en primer y
quinto dedo del pie derecho.
f) Juicio médico OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA
42
4.3.2 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: PLAN DE CUIDADOS
Una vez establecido el diagnóstico médico, se procede al ingreso del paciente
para establecer el tratamiento. La enfermera, inicia entonces una valoración
exhaustiva de todas y cada una de las necesidades del paciente, que le permita
establecer los siguientes diagnósticos a partir de los cuales se realiza el plan de
cuidados.
1. ETIQUETA: Dolor agudo22 (00132)
"Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión
tisular real o potencial o descrita en tales términos (Internacional
AssociationfortheStudy of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad
de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a
6 meses.”
2. ETIQUETA: Dolor crónico22 (00133)
“Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión
tisular real o potencial o descrita en tales términos (Internacional
AssociationfortheStudy of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad
de leve a grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible y
una duración superior a 6 meses”
NANDA NOC NIC
DOMINIO 12
Confort -Nivel del dolor. (2102)
-Control del dolor.
(1605)
-Dolor: Efectos nocivos.
(2101)
-Manejo del dolor.
(1400)
-Administración de
analgésicos. (2210) CLASE 1
Confort físico. Sensación de bienestar o comodidad y/o
ausencia de dolor
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
1. Dolor AGUDO r/c agentes lesivos físicos ocasionados
por isquemia crítica. 2. Dolor CRÓNICO r/c
incapacidad física crónica ocasionada por isquemia
crítica.
43
ACTIVIDADES
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características,
aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes. (140001)
-Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del
dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor. (140004)
-Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida. (140007)
-Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. (140008)
-Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios
en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
(140012)
-Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
(140027)
-Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración
continua de la experiencia dolorosa. (140033)
-Instaurar y modificar las medidas de control en función de la respuesta del paciente.
(140034)
-Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar
al paciente. (221001)
-Comprobar i las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del
analgésico prescrito. (221002)
-Comprobar el historial de alergias a medicamentos. (221003)
-Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios
no esteroides) según el tipo y severidad del dolor. (221006)
-Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para
potenciar la analgesia. (221014)
-Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada
administración, pero especialmente después de las dosis iníciales, y se debe observar
también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria,
náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). (221020)
44
3. ETIQUETA: Perfusión tisular periférica ineficaz22 (00204)
“Disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer
la salud”
NANDA NOC NIC
DOMINIO 4
Actividad / Reposo -Estado circulatorio.
(0401)
-Perfusión tisular:
Periférica. (0407)
-Integridad tisular: Piel y
membranas mucosas.
(1101)
-Precauciones
circulatorias. (4070)
-Cuidados
circulatorios:
Insuficiencia arterial.
(4062)
-Vigilancia de la piel.
(5390)
CLASE 4
Respuestas cardiovasculares/pulmonares. Mecanismos cardiovasculares
que apoyan la actividad/reposo.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Perfusión tisular periférica ineficaz r/c dolor, incapacidad
física y compromiso de la integridad cutánea ocasionada
por arteriopatía.
ACTIVIDADES
-Observar si hay color, calor, pulsos, textura, inflamación, edema y ulceraciones en las
extremidades. (359002)
-Observar si hay fuentes de presión y fricción. (359005)
-Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. (359009)
-Vigilar el color de la piel. (359011)
-Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad
de la piel, si procede. (359015)
-Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos
periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad). (407001)
-Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre.
(407005)
-Evitar lesiones en la zona afectada. (407006)
-Evitar infecciones en heridas. (407007)
-Observar el grado de dolor durante el ejercicio, noche o descanso. (406205)
-Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente.
(406207)
45
4. ETIQUETA: Riesgo de disfunción neurovascular periférica22 (00086)
“Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de
una extremidad.”
NANDA NOC NIC
DOMINIO 11
Seguridad/Protección -Estado circulatorio.
(0401)
-Perfusión tisular:
Periférica. (0407)
-Manejo de la
sensibilidad periférica
alterada. (2660)
-Monitorización de las
extremidades inferiores.
(3480)
-Cuidados circulatorios:
Insuficiencia arterial.
(4062)
-Precauciones
circulatorias. (4070)
CLASE 2 Lesión física. Lesión o daño
corporal. DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c
circulación periférica insuficiente.
ACTIVIDADES
-Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura y
las grietas o las fisuras de la piel. (348004)
-Enseñar al paciente/familia a examinar la piel a diario para determinar si hay
alteraciones en la integridad de la misma. (266005)
-Administrar analgésicos, si es necesario. (266022)
-Examinar si entre los dedos de los pies hay maceración, rotura o fisuras. (348005)
-Palpar los pulsos pedio y tibial posterior. (348013)
-Examinar la presencia de claudicación intermitente, dolor en reposo o dolor nocturno.
(348015)
-Determinar el índice ITB, si procede. (406202)
-Examinar si en la piel hay úlceras arteriales o solución de continuidad de tejido.
(406204)
-Observar el grado de incomodidad o de dolor durante el ejercicio, por la noche o al
descansar. (406205)
-Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente.
(406208)
-Proteger la extremidad de lesiones (borreguito debajo de los pies y de la parte inferior
de las piernas, estribo/soporte en los pies de la cama, zapatos a medida...). (406210)
-Evitar la aplicación directa de calor en la extremidad. (406214)
46
5. ETIQUETA: Deterioro de la integridad cutánea22(00046)
“Alteración de la epidermis y/o de la dermis.”
NANDA NOC NIC
DOMINIO 11
Seguridad/Protección -Curación de la herida:
por segunda intención.
(1103)
-Integridad tisular: piel y
membranas mucosas.
(1101)
-Cuidados de las heridas.
(3660)
-Precauciones
circulatorias. (4070)
-Vigilancia de la piel.
(3590)
-Asesoramiento
nutricional (5246)
CLASE 2 Lesión física. Lesión o daño
corporal. DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Deterioro de la integridad cutánea r/c úlcera vascular
ocasionada por arteriopatía.
ACTIVIDADES
-Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
(366003)
-Medir el lecho de la herida. (366004)
-Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede. (366006)
-Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario. (366009)
-Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida. (366013)
-Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje. (366015)
-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. (136016)
-Enseñar al paciente/familia los procedimientos de cuidado de la herida. (366026)
-Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (pulsos, edema, llenado
capilar, color, temperatura). (407001)
-Evitar infecciones en heridas. (407007)
-Instruir al paciente acerca del cuidado de uñas y pies. (407009)
-Instruir al paciente/familia sobre la protección contra heridas de la zona afectada.
(407010)
-Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o edema.
(407011)
-Observar si la ropa queda ajustada. (359010)
-Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas. (359013)
-Instruir sobre signos de pérdida de integridad de la piel. (359015)
47
6. ETIQUETA: Riesgo de infección22 (00004)
“Riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.”
NANDA NOC NIC
DOMINIO 11
Seguridad/Protección -Curación de la herida por
segunda intención. (1103)
-Control del riesgo. (1902)
-Detección del riesgo. (1908)
-Educación sanitaria.
(5510)
-Vigilancia. (6650)
-Cuidados de las heridas.
(3660)
-Control de infecciones.
(5640)
-Protección contra las
infecciones. (6550)
CLASE 1 Infección. Respuestas del huésped tras una
invasión por gérmenes patógenos.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Riesgo de infección r/c úlcera vascular ocasionada por
arteriopatía.
ACTIVIDADES
-Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los
individuos, familia o grupo objetivo. (551005)
-Determinar los riesgos de salud del paciente. (665001)
-Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada. (665004)
-Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado.
(665011)
-Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo. (665022)
-Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
(564012)
-Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo
debe informarse de ellos al cuidador. (564034)
-Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
(366003)
-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. (136016)
-Medir el lecho de la herida. (366004)
-Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. (655001)
-Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario. (655012)
48
7. ETIQUETA: Conocimientos deficientes22 (00126)
“Insuficiente energía fisiológica o psicológica suficiente para tolerar o completar
las actividades diarias requeridas o deseadas.”
NANDA NOC NIC
DOMINIO 5
Percepción / Cognición -Conocimiento: Conducta
sanitaria. (1805)
-Conocimiento: Proceso de la
enfermedad. (1803)
-Conocimiento: Cuidados en la
enfermedad. (1824)
-Conocimiento: Medicación.
(1808)
Conocimiento: Régimen
terapéutico. (1813)
-Educación sanitaria.
(5510)
-Facilitar el aprendizaje.
(5520)
-Enseñanza: Proceso de la
enfermedad. (5602)
-Enseñanza: Individual.
(5606)
Enseñanza: Medicamentos
prescritos. (5616)
Enseñanza:
Procedimiento/Tratamiento.
(5618)
CLASE 4
Cognición
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Conocimientos deficientes r/c falta de
interés, mala interpretación de la
información y falta de exposición al problema.
ACTIVIDADES
-Enseñar al paciente acerca del propósito y acción del medicamento. (561603)
-Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada
medicamento. (561605)
-Revisar el conocimiento que el paciente tiene de las medicaciones. (561607)
-Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis. (561611)
-Informar al paciente sobre la consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la
medicación. (561613)
-Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.
(561615)
-Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación escrito. (561624)
-Informar al paciente/familia acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el
procedimiento/tratamiento. (561801)
-Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento. (561808)
-Determinar las expectativas del procedimiento/tratamiento del paciente. (561824)
-Discutir tratamientos alternativos, si procede. (561826)
-Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. (561827)
-Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de
enfermedad específico. (560201)
49
8. ETIQUETA: Intolerancia a la actividad22 (00092)
“Insuficiente energía fisiológica o psicológica suficiente para tolerar o completar
las actividades diarias requeridas o deseadas.”
NANDA NOC NIC
DOMINIO 4
Actividad / Reposo -Tolerancia de la actividad.
(0005)
-Dolor: Efectos nocivos.
(2101)
-Fomentar los
mecanismos corporales.
(0140)
-Manejo del dolor.
(1400)
-Terapia de actividad.
(4310)
-Enseñanza:
Actividad/ejercicio.
(5612)
CLASE 2 Actividad/Ejercicio
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Deterioro de la deambulación r/c dolor ocasionado por
claudicación intermitente e isquemia crítica de la
extremidad.
ACTIVIDADES
-Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan de fomento de la mecánica
corporal. (014002)
-Determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales.
(014003)
-Enseñar al paciente a realizar la actividad/ejercicio. (561204)
-Ayudar al paciente a incorporal la actividad/ejercicio en la rutina diaria. (561217)
-Valoración exhaustiva del dolor que incluya: localización, características,
aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad, severidad... (140001)
-Proporcionar un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos. (140027)
-Determinar el impacto del dolor sobre la calidad de vida. (140007)
-Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios
en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
(140012)
-Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e
interpersonal) que faciliten el alivio del dolor. (140018)
-Observar la respuesta emocional, física, social y espiritual a la actividad. (431027)
50
9. ETIQUETA: Deterioro del patrón del sueño22 (00095)
“Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño
debidas a factores externos.”
NANDA NOC NIC
DOMINIO 4
Actividad / Reposo -Sueño. (0004)
-Autocontrol de la ansiedad. (1402)
-Nivel del dolor. (2102)
-Mejorar el sueño.
(1850)
-Disminución de la
ansiedad. (5820)
-Terapia de relajación
simple. (6040)
-Manejo del dolor.
(1400)
-Manejo de la
medicación. (2380)
-Manejo ambiental:
confort. (6482)
CLASE 1 Sueño/Reposo
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Deterioro del patrón del sueño r/c ansiedad
ocasionada por la enfermedad y dolor ocasionado por
isquemia crítica.
ACTIVIDADES
-Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas
(apnea, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias…) y/o psicológicas (miedo, ansiedad)
que interrumpen el sueño. (185006)
-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama. (185012)
-Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño. (185026)
-Proporcionar información objetiva sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
(582005)
-Crear un ambiente que facilite la confianza. (582014)
-Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. (582015)
-Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. (582023)
-Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos. (582024)
-Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. (582025)
-Valoración exhaustiva del dolor que incluya: localización, características,
aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad, severidad... (140001)
-Proporcionar un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos. (140027)
51
10. ETIQUETA: Temor22 (00148)
“Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce
conscientemente como un peligro”
NANDA NOC NIC
DOMINIO 9
Afrontamiento. Tolerancia al estrés.
-Nivel de miedo. (1210)
-Autocontrol de la
ansiedad. (1402)
-Potenciación de la
seguridad. (5380)
-Enseñanza:
Prequirúrgica. (5610)
-Disminución de la
ansiedad. (5820)
-Técnica de relajación.
(5880)
CLASE 2
Respuestas de afrontamiento. El proceso de gestionar el
estrés del entorno.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Temor r/c miedo y ansiedad ocasionado por operación
quirúrgica.
ACTIVIDADES
-Disponer de un ambiente no amenazador. (538001)
-Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de
ansiedad. (538005)
-Discutir los cambios que se avecinen antes del suceso. (538007)
-Evitar producir situaciones emocionales intensas. (538008)
-Escuchar los miedos del paciente/familia. (538014)
-Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparación intestinal,
pruebas/laboratorio, eliminación de orina, preparación de la piel, terapia IV, vestimenta,
xona de espera de la familia y traslado al quirófano), si procede. (561006)
-Describir toda la medicación preoperatoria, los efectos d ela misma en el paciente.
(561007)
-Discutir las posibles medidas de control del dolor. (561013)
-Explicar el propósito de las frecuentes valoraciones postoperatorias. (561014)
-Describir las rutinas/equipos postoperatorios (medicamentos, tratamientos respiratorios,
catéteres, máquinas, vendajes quirúrgicos, deambulación, dieta y visitas familiares) y
explicar su objeto. (561015)
-Instruir al paciente sobre la técnica de sujetar su incisión, tos y respiración profunda.
52
11. ETIQUETA: Riesgo de sufrimiento espiritual22 (00067)
“Riesgo de deterioro de la capacidad para experimentar e integrar el significado y
propósito de la vida, mediante la conexión de la persona con el yo, otras
personas, el arte, la música, la literatura, la naturaleza, y/o un poder superior a
uno mismo.”
NANDA NOC NIC
DOMINIO 10
Principios Vitales -Modificación psicosocial:
Cambio de vida. (1305)
-Autonomía personal.
(1614)
-Fomentar los
mecanismos corporales.
(0140)
-Manejo de la energía.
(0180)
-Ayuda en la
modificación de sí
mismo. (4470)
-Aumentar el
afrontamiento. (5230)
CLASE 3
Congruencia entre valores/creencias/acciones.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Riesgo de sufrimiento espiritual r/c apatía, cansancio y tristeza
ocasionado por la enfermedad crónica.
ACTIVIDADES
-Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan de fomento de la mecánica
corporal, si está indicado. (014002)
-Determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales
(demostración de técnicas correctas mientras se realizan actividades/ejercicios).
(014003)
-Determinar las limitaciones físicas del paciente. (018001)
-Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones. (018003)
-Observar al paciente por si aparecen síntomas de exceso de fatiga física o emocional.
(018008)
-Animar al paciente a examinar los valores y creencias personales y la satisfacción con
ellos. (447001)
-Ayudar al paciente a identificar una meta de cambio específica. (447003)
-Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta.
(447008)
-Animar al paciente a elegir una afirmación/recompensa que sea lo suficientemente
significativa como para mantener la conducta.
-Ayudar al paciente a evaluar el progreso mediante la comparación de registros de la
conducta previa con la conducta actual. (447022)
53
5. CONCLUSIONES
La enfermedad arterial periférica constituye un problema de salud real,
especialmente en la población de edad avanzada, que supone un importante
gasto económico sanitario.
Debido al alto porcentaje de pacientes asintomáticos que sufren la enfermedad,
tanto el diagnóstico como el control de los factores de riesgo son dos de los
grandes pilares sobre los que la enfermera tiene un papel fundamental.
En cuanto al diagnóstico, la técnica más utilizada para el diagnóstico de la
arteriopatía periférica es el índice tobillo-brazo, ya que supone un proceso
sencillo, económico y no invasivo, capaz de detectar la enfermedad en su fase
asintomática y con una alta sensibilidad y especificidad. Esta técnica es llevada a
cabo por el personal de enfermería y se considera un excelente marcador de
riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Sin embargo, a día de hoy
existen limitaciones en la aplicación de este proceso en atención primaria,
puesto que su desarrollo precisa de material específico y de personal entrenado
en la obtención de mediciones fiables, que posibiliten desarrollar una buena
estrategia preventiva de las patologías de etiología vascular.
En lo que al tratamiento se refiere, uno de los principales objetivos llevados a
cabo por el personal de enfermería, es el control de los factores de riesgo y la
implantación de tablas de ejercicio supervisado. Estas acciones de enfermería se
desarrollan más específicamente en atención primaria, en relación a una
estrategia preventiva, y también en el tratamiento de la claudicación intermitente,
donde junto a un abordaje farmacológico, el control de los factores de riesgo y el
ejercicio son la primera opción de abordaje de la EAP.
Para garantizar un buen control del riesgo cardiovascular, la enfermera es la
profesional encargada de que el paciente mantenga los factores de riesgo dentro
de unos parámetros previamente establecidos. Para ello, en primer lugar, la
enfermera inicia un proceso de educación sanitaria dirigido a modificar los
hábitos perjudiciales del paciente o a implantar aquellos que sean beneficiosos
en el abordaje de la enfermedad. Además, la enfermera establecerá unos
54
objetivos y realizará una valoración continua en conjunto con el paciente, para
evaluar la continuidad de los cuidados establecidos y detectar si el plan de
cuidados es efectivo o necesita modificaciones.
En este trabajo se ha desarrollado un Proceso de Atención de Enfermería,
partiendo de un caso clínico en el que el paciente sufre una enfermedad de
estadio avanzado y donde su estado de salud se ve comprometido. Por ello, la
enfermera inicia un proceso de valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y
evaluación, centrándose en primer lugar en aquellas necesidades que
comprometen la salud del paciente, y jerarquizando el resto de las necesidades
en función de su relevancia en cuanto al estado de salud del paciente.
La utilización del modelo de cuidados de Virginia Henderson en conjunto con el
Proceso de Atención de Enfermería, puede utilizarse, por lo tanto, tanto en
atención primaria como en el segundo nivel de salud. Este modelo, nos permite
identificar los diagnósticos de enfermería y establecer un plan de cuidados de
taxonomía científica y universal, que da como resultado una atención
profesional, científica e íntegra de todas y cada una de las necesidades de
nuestros pacientes.
55
6. ANEXOS
Anexo I. Resultados de diversos estudios de prevalencia de EAP en distintas
poblaciones9.
Autor/ Estudio
Tipo población País
n
Edad (media)
Prevalencia (%) Varones Mujeres Ambos
De Backer General Holanda 1.039 18-50 3
Meijer General Holanda 6.450. 55-85 16,9 20,5 19,1
Kornitzer General
trabajadora
Bélgica
2.023 40-55 (47) 3,8
Ogren General
Suecia
477 68 14
Schroll y Munck
General
Dinamarca
666 60 16 13 14,3
Leng General Escocia 1.592 55-74 18,2
Zheng General
EEUU
15.106 45-65 (54) 3,3 2,3
Newman Ancianos alto
riesgo
EEUU
187 61-89 26 28 26,7
Vogt General
EEUU
1.492 65-93 (71) 5,5
Newman General
EEUU
5.084 65 13,8 11,4 12,4
Murabito General
Framingham
EEUU
3.313 40 (59) 3,9 3,3
McDermott Ancianos
discapacitados
EEUU
847 65 (78) 30
ESTIME General
España
745 55 (70) 10,2 6,3 8,5
Vicente General
España
1.001 60-79
(69)
3,6 3,6 3,8
Ramos General
España
6.262 5,2 3,6 3,9 4,5
Forés General
España
3.789 49 (65) 7,6
56
Anexo II. Recomendaciones dietéticas en el tratamiento de la
arterioesclerosis23.
57
AnexoIII.a.Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en hombres24.
58
Anexo III.b. Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en mujeres24.
59
Anexo III.c. Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en hombres diabéticos24.
60
Anexo III.d. Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en mujeres diabéticas24.
61
Anexo IV. Tabla de riesgo cardiovascular SCORE24.
62
Anexo V. Tabla de riesgo cardiovascular FRAMINGHAM25.
63
Anexo VI. Cuestionario de Edimburgo para el diagnóstico de Enfermedad
Arterial Periférica26.
CIV: Claudicación Intermitente Vascular
64
Anexo VII. Algoritmo diagnóstico de la úlcera arterial21.
65
Anexo VIII. Piramide de jerarquización de necesidades humanas de Abraham
Maslow14.
N. DE AUTO-REALIZACIÓN
N. DE UTOESTIMA
N. DE ACEPTACIÓN SOCIAL
N. DE SEGURIDAD
N. FISIOLÓGICAS
66
7. BIBLIOGRAFÍA
1. Ben Romdhane H, Damasceno A, Ebrahim S, Escobar C, Gueyffier F,
Jackson R, et al. Prevención de las enfermedades cardiovasculares:
Directrices para la evaluación y el manejo del riesgo cardiovascular
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(OPS); 2007. [citado 27 Mar 2015]. Disponible en:
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2. AlósVillacrosa J. Amputaciones del miembro inferior en cirugía vascular:
Un problema multidisciplinar [Internet]. Barcelona: Glosa, S.L.; 2008.
[citado 28 Abr 2015]. Disponible en:
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71
ÍNDICE RESUMEN...........................................................................................pág. 2 1. INTRODUCCIÓN......................................................................................pág. 3
2. OBJETIVOS............................................................... ...........................pág. 5
Objetivo general..................................................... ............................pág. 5
Objetivos específicos..........................................................................pág. 5
3. METODOLOGÍA......................................................................................pág. 6
4. MARCO TEÓRICO..................................................................................pág. 7
4.1 Enfermedad Arterial Periférica.....................................................pág. 7
4.1.1 Epidemiología................................................................pág. 7
4.1.2 Etiología........................................................................pág. 8
4.1.3 Síntomas.......................................................................pág. 9
4.1.4 Factores de riesgo......................................................pág. 11
4.1.5 Diagnóstico.................................................................pág. 13
4.1.6 Tratamiento.................................................................pág. 18
4.2 Proceso de Atención de Enfermería (PAE)...............................pág. 27
4.2.1 PAE .............................................................................pág. 27
a) Valoración............................................................pág. 28
b) Etapa diagnóstica.................................................pág. 33
c) Planificación.........................................................pág. 36
d) Ejecución..............................................................pág. 38
e)Evaluación.............................................................pág. 38
4.3 Caso clínico...............................................................................pág. 40
4.3.1 Descripción del caso...................................................pág. 40
4.3.2 Proceso de atención de enfermería:
Plan de cuidados...................................................................pág. 42
5. CONCLUSIONES..................................................................................pág. 53
6. ANEXOS................................................................... ..........................pág. 55
Anexo I: Resultados de diversos estudios de prevalencia de EAP en
distintas poblaciones........................................................................pág. 55
Anexo II: Recomendaciones dietéticas en el tratamiento de la
arterioesclerosis................................................................................pág. 56
Anexo III.a: Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en
hombres............................................................................................pág. 57
72
Anexo III.b: Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en
mujeres.............................................................................................pág. 58
Anexo III.c: Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en hombres
diabéticos..........................................................................................pág. 59
Anexo III.d: Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en mujeres
diabéticas..........................................................................................pág. 60
Anexo IV: Tabla de riesgo cardiovascular SCORE..........................pág. 61
Anexo V: Tabla de riesgo cardiovascular FRAMINGHAM................pág. 62
Anexo VI: Cuestionario de Edimburgo para el diagnóstico de Enfermedad
Arterial Periférica..............................................................................pág. 63
Anexo VII: Algoritmo diagnóstico de la úlcera arterial......................pág. 64
Anexo VIII: Pirámide de jerarquización de necesidades humanas
de Abraham Maslow.........................................................................pág. 65
7. BIBLIOGRAFÍA.....................................................................................pág. 66
73
