PIEL NORMAL

Proceso de cicatrizaciónde las heridasIsabel Bielsa Marsol

Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.Badalona. Barcelona. España.

La cicatrización o curación de las heridas es un proce-so fisiológico de gran complejidad que tiene la finalidadde restaurar la integridad de la piel y evitar, así, cual-quier anomalía en su función barrera, lo cual resultafundamental para mantener la homeostasis y el bienes-tar general de cualquier individuo.

Todos los cambios clínicos, visibles con el ojo desnu-do, que tienen lugar desde que ocurre una herida hastasu completa curación, traducen la puesta en marcha deuna serie de reacciones celulares y moleculares de unagran complejidad1,2. El objeto de esta revisión es descri-bir, de forma breve y sencilla, todos estos fenómenosque, de manera fisiológica, acontecen tras cualquier he-rida en la piel. Con el fin de facilitar su lectura, en la tabla I se recogen todas las abreviaturas utilizadas en eltexto.

Aunque resulte artificial, el proceso de curación de lasheridas se divide en 3 fases: la fase inflamatoria, la faseproliferativa y la fase madurativa o de remodelación1

(tabla II). Si bien cada una de estas fases tiene una dura-ción en el tiempo y siguen un orden más o menos estable-cido, es preciso recordar que se trata de un proceso con-tinuo, en el que existe un claro solapamiento entre ellas.

FASE INFLAMATORIA

Hemostasia

La curación de una herida se inicia con la hemostasia,que se manifiesta en la clínica por el blanqueamiento lo-cal de la piel circundante, la formación de un coágulo yel cese del sangrado. Desde el punto de vista celular, losmediadores más importantes de la hemostasia son la fi-brina, las plaquetas y los vasos sanguíneos. Así, las pla-quetas y la fibrina forman el coágulo, al mismo tiempoque los vasos sanguíneos se contraen durante 10-15 mintras la agresión, gracias a la acción de aminas vasoacti-vas que, como las prostaglandinas y los tromboxanos,son liberadas por las propias células lesionadas3.

El coágulo es algo más que sangre seca. Constituyeuna matriz dinámica y viable de proteínas y células quecontribuye no sólo a la hemostasia sino también a la lle-gada de células inflamatorias, fibroblastos y factores decrecimiento indispensables para que tenga lugar el pro-ceso de cicatrización. Así, la fibrina es capaz de inducirla subsiguiente fase inflamatoria de la cicatrización trasunirse a receptores que, como el CD11b, se encuentranen la superficie de los monocitos y los neutrófilos, y sir-ve de reservorio de ciertos factores de crecimiento,como el fibroblast growth factor-2 (FGF-2) y el vascu-lar endothelial growth factor (VEGF), y de citocinasque estimulan la proliferación de los fibroblastos y laangiogénesis4. La fibrina se forma a partir del fibrinóge-no bajo la acción de la trombina. Los monómeros inso-lubles de fibrina se entrecruzan gracias al factor XIII, ala vez que se unen a las plaquetas para formar el coágu-lo5. Las plaquetas se activan también por medio de latrombina. Esta activación condiciona el incremento enel número de receptores de superficie, la liberación delos gránulos citoplasmáticos y la agregación. Estos grá-nulos contienen proteínas activas que participan en to-das las fases de la cicatrización, como la selectina P, elfibrinógeno o la albúmina, que ayudan en la formacióndel coágulo y la matriz extracelular inicial, y diversosfactores de crecimiento que tienen influencia sobre mu-chas células, como los queratinocitos, los fibroblastos ola célula endotelial (fig. 1)6.

207

Piel. 2006;21(4):207-12

Correspondencia: Dra. I. Bielsa Marsol.Molas, 8. 08302. Mataró. Barcelona. España.Correo electrónico: ibielsa.germanstrias@gencat.net

149.959

TABLA I. Abreviaturas utilizadas en el texto (por orden alfabético)

CTGF: connective tissue growth factor

Cyr61: cystein riche 61

EGF: epidermal growth factor

FGF: fibroblast growth factor

GM-CSF: granulocyte- macrophage colony-stimulating factor

GRO-α: growth related oncogen

HB-EGF: heparin-binding epidermal growth factor

HGF: hepatocyte growth factor

IGF: insulin-like growth factor

MCP: macrophage chemoattractant protein

MIP: macrophage inflammatory protein

NGF: nerve growth factor

PDGF: platelet-derived growth factor

sAPP: secretory domain of β-amyloid precursor protein

S1p: sphingosine-1-phosphate

TGF: transforming growth factor

uPA: urokinase plasminogen activator

VEGF: endothelial growth factor

TABLA II. Fases de la cicatrización

Fase inflamatoriaHemostasiaInflamación

Fase proliferativaMigraciónProducción de la matriz extracelularAngiogénesisEpitelización

Fase madurativa

12 207-212 NORM 2607 10/4/06 09:05 Página 207

208

Bielsa Marsol I. Proceso de cicatrización de las heridas

Piel. 2006;21(4):207-12

InflamaciónTras la hemostasia sobreviene la inflamación, que se

manifiesta en la clínica por la aparición de eritema, hin-chazón y dolor, clara consecuencia de la vasodilatacióny el aumento de la permeabilidad de unos capilares que,inicialmente, habían presentado vasoconstricción paraconseguir la hemostasia. La vasodilatación y el incre-mento de la permeabilidad facilitan la extravasación delas proteínas del suero al interior de la herida, así comola diapédesis de células inflamatorias. Ambos fenóme-nos están claramente influenciados por la estimulaciónde nervios sensoriales7, la liberación de histamina y leu-cotrienos por parte de los mastocitos8, la producción deprostaglandinas8, la trombina y factores del complemen-to que, como el C3 y el C5a, estimulan la vasodilatacióny atraen células inflamatorias con la perpetuación delproceso inflamatorio9.

Los polimorfonucleares son las primeras células infla-matorias que llegan al lugar de la herida, atraídas por di-versos factores de crecimiento y citocinas como el pla-telet-derived growth factor (PDGF), la interleucina (IL)-8y el growth related oncogen (GRO)-α/CXCL1 quimiocina4.Si la herida no se infecta, el tiempo de estancia de lospolimorfonucleares es corto, y el máximo pico de pobla-ción se alcanza a las 24-48 h3. Durante este tiempo actúancomo eficaces barrenderos, y eliminan detritus celulares,partículas extrañas y bacterias10. Los monocitos llegan ala herida poco tiempo después, donde se activan y setransforman en macrófagos10,11. Los macrófagos, comolos polimorfonucleares, también eliminan detritus, partí-culas extrañas y bacterias12, pero alcanzan el pico máxi-mo de población más tarde, a las 48-72 h, permanecen

más tiempo, días a semanas, y participan en fases mu-cho más complejas de la curación de la herida1. Así,perpetúan el proceso inflamatorio a través de la libera-ción de citocinas proinflamatorias (IL-1α, IL-1β, IL-6,factor de necrosis tumoral [TNF]-α), estimulan la producción de colágeno por parte de los fibroblastos(FGF-2, transforming growth factor [TGF]-β, insulin-like growth factor [IGF]), la angiogénesis (FGF-2,VEGF-A, TGF-β) y liberan factores de crecimiento queinfluyen en el proceso de epitelización (TGF-α, FGF-2,IGF-1)4. Las citocinas y los factores de crecimiento queinducen la llegada de los macrófagos a la herida se re-cogen en la figura 2.

Otras células que llegan a este escenario de la repara-ción de la herida juegan asimismo un papel importante.Por un lado, están las diferentes subpoblaciones de linfo-citos T como los CD4+, CD8+ y γ/δ, las cuales parecentener un papel determinado en la cicatrización13,14; cabedestacar la participación de las células T γ/δ epidérmi-cas, que producen factores de crecimiento como FGF-7 yFGF-10, que contribuyen a la proliferación de los querati-nocitos15, o bien connective tissue growth factor (CTGF)que estimula a los fibroblastos e induce en ellos la expre-sión de colágeno tipo I, fibronectina y la integrina α5

16.Por otro lado, están los fibrocitos, una población de cé-lulas circulantes, recientemente descrita17, que incre-menta durante la cicatrización su capacidad de sintetizarcolágeno I, así como de liberar diversas quimiocinas(macrophage inflammatory protein [MIP]-1α, MIP-β,macrophage chemoattractant protein-1 [MCP-1], IL-8,GRO-α, factores de crecimiento [IL-6, IL-10] y granulocy-te-macrophage colony-stimulating factor [GM-CSF])18.

Figura 1. Elementos celulares y mediadores que intervienen en la hemostasia e inicio de la fase inflamatoria en la cicatrización (véase abrevia-turas en tabla I).

Fibrina

Polimorfonucleares

Coágulo

Plaquetas

Fibroblastos

Queratinocito

Monocitos

CD11/CD18

TGF-β

FGF-2

VEGF

HGF

IGF

EGF

S1p

FGF-2VEFGIGF-1

Integrina αvβ3

P-Selectina

Fibrinógeno

Albúmina

Factor V

Factor XIII

12 207-212 NORM 2607 10/4/06 09:05 Página 208

FASE PROLIFERATIVAEn la fase proliferativa de la cicatrización, que ocurre

aproximadamente a los 4 días de la herida, tienen lugar2 eventos fundamentales: la formación de un tejido degranulación y el restablecimiento de una epidermis in-tacta sobre el mismo o proceso de epitelización10. La gé-nesis del tejido de granulación implica la migración y laproliferación de fibroblastos, la producción de una ma-triz extracelular y la formación de nuevos capilares (an-giogénesis) que, en conjunto, conducirán finalmente a laregeneración de una dermis funcional1. El tejido de gra-nulación contiene además macrófagos que, como ya seha mencionado antes, gracias a la producción de unagran variedad de factores de crecimiento y citocinas,sirven de puente entre la fase inflamatoria y la prolifera-tiva, y ayudan a orquestar con éxito la completa cura-ción de la herida (fig. 2)10.

MigraciónDiversas citocinas y factores de crecimiento liberados

en la fase inflamatoria estimulan la migración y la proli-feración de los fibroblastos (PDGF, nerve growth factor[NGF], TGF-β, CTGF, cystein riche 61 [Cyr61] y fibro-nectina)4,19. Estos fibroblastos proceden, al menos, de 2 poblaciones celulares; la primera está formada por cé-lulas ya diferenciadas residentes en la proximidad de laherida3, mientras que la otra está formada por célulasmesenquimales indiferenciadas que son estimuladaspara transformarse en fibroblastos, gracias a la acciónde diversos productos liberados por los macrófagos20.La migración de los fibroblastos, lejos de realizarse alazar, se produce de una forma ordenada y dirigida, de la

misma manera que un tren circula sobre los raíles. Así,los fibroblastos circulan entre la matriz extracelularbajo la dirección, por un lado, de las integrinas que seexpresan en su superficie celular21, que interaccionancon los diversos componentes de la matriz (fibrina, fi-bronectina, vitronectina y ácido hialurónico)22, y, porotro, de las metaloproteinasas (MMP), en concretoMMP1, MMP-2, MMP-3 y MMP-19, unas enzimas capacesde degradar cualquier componente de la matriz extrace-lular y eliminar, así, cualquier obstáculo que se interpon-ga en la migración ordenada de estas células mesenqui-males23. Las MMP son un grupo de enzimas quepertenecen a una gran familia de enzimas dependientesdel cinc. Se han identificado al menos 24 MMP diferen-tes que se agrupan en 6 familias: las colagenasas, las es-tromolisinas, las metaloelastinas, las matrilisinas, lasmetaloproteinasas tipo matriz (MT-MMP) y las gelatina-sas24. Además de tener un papel importante en la inva-sión tumoral y las metástasis, las MMP constituyen unelemento clave en el desarrollo, la angiogénesis y la mi-gración de los fibroblastos en el proceso de curación delas heridas25. Por todo ello, estas enzimas disponen demecanismos muy precisos de regulación. En primer lu-gar, sólo algunas MMP se expresan de forma constituti-va, por lo que un primer nivel de regulación viene deter-minado por la expresión de los genes que codifican cadauna de las MMP. En segundo lugar, todas las MMP sonsecretadas por las células en forma de proenzimas o zi-mógenos, cuya activación está controlada por compo-nentes extracelulares. Finalmente, la forma activa de lasMMP está controlada por la acción de unas proteínasinhibidoras (TIMP)26. Es probable que el desequilibrio

209

Bielsa Marsol I. Proceso de cicatrización de las heridas

Piel. 2006;21(4):207-12

Figura 2. Papel de los macrófagos en la curación de una herida (véase abreviaturas en tabla I).

Polimorfonucleares

Coágulo

Fibroblastos Queratinocito

Monocitos

Macrófagos

Célula endotelial

IL-1αIL-1βIL-6TNF

FGF-2TGF-βIGFI

FGF-2TGF-αIGF-1

Citocinas y factores de crecimientoque inducen la llegada de los macrófagos

FibronectinaElastinaC3a, C5aTrombinaTGF-β

PDGFVEGFTGF-αIGF-1

NGFTGF-βMCP-1MIP-1α

FGF-2VEGF-αTGF-β

12 207-212 NORM 2607 10/4/06 09:05 Página 209

en la ratio MMP/TIMP sea el responsable de procesos enlos que se da una fibrosis aberrante como la formaciónde queloides, cicatrices hipertróficas1 o en la escleroder-mia27.

Producción de la matriz extracelularEl fibroblasto es la célula mesenquimal más importan-

te en el proceso de curación de las heridas, ya que nosólo actúa como fábrica en la elaboración de la matrizextracelular, sino también como maquinaria especializa-da que permitirá, gracias a sus propiedades contráctiles,reaproximar los bordes de la herida durante la fase ma-durativa de la cicatrización. Entre los productos que ela-bora están los componentes de la matriz extracelularpermanente, que incluiría el colágeno, los glucosamino-glucanos y los proteoglucanos, así como diversas citoci-nas y factores de crecimiento que regulan otras fases dela cicatrización, como el FGF-7 que participa en la acti-vación de los queratinocitos4. La síntesis de colágeno seinicia hacia el tercer o quinto día de la herida, estimu-lada por la acción de numerosos factores de crecimien-to (PDGF, TGF-β, epidermal growth factor [EGF], IGF-1, FGF-2, CTGF, Cyr61 y sphingosine-1-phosphate[S1p])3,4,28. En el interior de los fibroblastos se producela formación de las cadenas de polipéptidos, tambiénllamadas procolágeno, que finalmente se liberan a lamatriz extracelular donde tiene lugar su agregación yformación de las fibrillas de colágeno3. Para que estaagregación extracelular tenga lugar con éxito, en primerlugar, es necesaria una correcta hidroxilación de los re-siduos lisina y prolina de las cadenas polipeptídicas enel interior del retículo endoplasmático de los fibroblas-tos, y, en segundo lugar, la participación de los proteo-glucanos en el ensamblaje del procolágeno29. En la der-mis normal y en las cicatrices maduras, la proporción decolágeno tipo I (80-90%) es mayor que la de colágenotipo III (10-20%). Por el contrario, en una herida recientela proporción de colágeno tipo III se incrementa hastaen un 30%30. El colágeno formado no sólo sirve paraconferir fuerza a la cicatriz, sino que también facilita elmovimiento de otras células, como las de los endoteliosy los macrófagos.

Los proteoglucanos, cuya síntesis se lleva también acabo por los fibroblastos, son cadenas de polipéptidosque se unen a los glucosaminoglucanos, de distinta es-tructura y longitud, como el ácido hialurónico, el derma-tansulfato, el condroitinsulfato y el heparinsulfato. Lascadenas de proteoglucanos, unidas a sus correspondien-tes glucosaminoglucanos resultan clave como mensaje-ros de información en la interacción entre las célulasque, a través de citocinas, factores de crecimiento yotras proteínas solubles, ocurre dentro de la matriz ex-tracelular31. Un claro ejemplo de ello es la interacciónque existe entre el heparinsulfato y el FGF-2, un potenteestimulador de la angiogénesis. En ausencia de heparin-sulfato, este factor de crecimiento es incapaz de estimu-lar la célula endotelial32. Por otro lado, la expresión delos diferentes glucosaminoglucanos es un proceso diná-mico que va oscilando en las distintas fases de la cura-

ción de una herida. En un principio predomina la expre-sión de ácido hialurónico, que rompe las interaccionesadhesivas entre las células y la matriz de colágeno conel fin de facilitar la migración de diferentes células. Mástarde aumenta la expresión de condroitinsulfato y der-matansulfato, que resultan fundamentales para asistir laadecuada polimerización de las moléculas de colágenoen fibrillas maduras1.

La elastina, componente habitual de la dermis normal,no se produce durante la cicatrización de una herida. Laausencia de este componente de la matriz extracelularde la dermis normal podría explicar la firmeza y la faltade elasticidad de las cicatrices30.

AngiogénesisLa angiogénesis, que se inicia hacia el segundo día

tras la herida, es el proceso por el que los vasos sanguí-neos dañados son sustituidos por brotes de capilaresnuevos procedentes de los vasos intactos de la vecindadde la herida. Estimulan la angiogénesis, en primer lugar,los cambios locales que se producen en el tejido daña-do, como el incremento en lactato y el descenso del pHy de la presión de oxígeno1; en segundo lugar, las diver-sas citocinas y los factores de crecimiento que se libe-ran durante la fase inflamatoria (VEGF, FGF, angiopoye-tina, TGF-β); cabe destacar el papel del TGF-β, que nosólo estimula la migración endotelial, su diferenciacióny la formación de túbulos, sino que además amplifica elproceso33. Por último, no hay que olvidar el papel en laangiogénesis de los proteoglucanos y glucosaminogluca-nos (sindecanos 1 y 4, heparinsulfato), las metaloprotei-nasas (MMP-1, MMP-2, MMP-9, MT-MMP y MMP-19) yotros componentes de la matriz extracelular (fibronecti-na, colágeno, vitronectina, lamininas 8 y 10), que en con-junto dirigen, como ya se ha comentado en la migraciónde los fibroblastos, la migración de la célula endotelial,en cuya superficie es necesario que expresen, para estefin, determinadas integrinas (αvβ3)

26,31,34.

EpitelizaciónDurante el proceso de epitelización, que se inicia a las

24-48 h de la herida, ocurre, en primer lugar, la elimina-ción de cualquier costra o residuo y, finalmente, el resta-blecimiento de una epidermis intacta sobre el tejido degranulación3. Para ello, los queratinocitos procedentesde la proximidad de la herida y también del bulbopiloso35, dispuestos a migrar y proliferar, sufren una se-rie de alteraciones fenotípicas. Éstas incluyen la retrac-ción de los tonofilamentos intracelulares, la disoluciónde los desmosomas y hemidesmosomas (encargados demantener la cohesión entre los queratinocitos y entreéstos y la membrana basal) y, finalmente, la formaciónde filamentos de actina que permiten el movimiento delas células10. A medida que el proceso de epitelizaciónprogresa, una masa de queratinocitos en forma de cuñase desplaza cruzando el tejido de granulación. El extre-mo en cabeza de esta cuña está constituido por querati-nocitos que migran y dejan en su camino una capa estra-tificada de queratinocitos que proliferan. Este proceso

210

Bielsa Marsol I. Proceso de cicatrización de las heridas

Piel. 2006;21(4):207-12

12 207-212 NORM 2607 10/4/06 09:05 Página 210

continúa hasta que los queratinocitos de los extremosopuestos de la herida restablecen el contacto1. Numero-sas citocinas y factores de crecimiento favorecen la mi-gración y proliferación de los queratinocitos (fig. 3)4,36, ala vez que éstos expresan en su superficie integrinas(α5β1, α5β5, α5β6), que permiten su interacción con los di-versos elementos de la matriz extracelular (fibrina, fi-bronectina, vitronectina), y liberan enzimas que degra-dan diversos componentes de esta matriz (urokinaseplasminogen activator [uPA] y MMP), con el fin de alla-nar el camino de los queratinocitos que migran37-39.

FASE MADURATIVA O DE REMODELACIÓNFinalmente, en la fase madurativa tiene lugar la con-

tracción de la cicatriz, al tiempo que disminuye el enro-jecimiento, el grosor y la induración de ésta y se incre-menta su resistencia. Este proceso, que tiene lugardurante un período de semanas, meses e incluso años,solapa su inicio con la formación del tejido de granula-ción en la fase proliferativa. Por tanto, los fibroblastos ysus productos, como el colágeno y las metaloproteina-sas, son, junto con los vasos sanguíneos, los principaleselementos en la maduración de las heridas.

La contracción de la herida se inicia a los 4-5 días y seproduce gracias a la transformación de los fibroblastosen miofibroblastos, que deben su capacidad contráctil ala presencia de filamentos de actina3. La transformaciónde fibroblastos en miofibroblastos se inicia gracias a laacción de 2 factores de crecimiento, PDGF y TGF-beta4.

El incremento de la resistencia y la disminución en elgrosor que la cicatriz adquiere con el tiempo se deben a

la disminución progresiva en la síntesis de colágeno,que ocurre aproximadamente hacia la tercera semana, ysu posterior remodelación. La producción de colágenose autorregula por el propio incremento de colágenoque ocurre durante las primeras semanas en la matrizextracelular, y por el efecto inhibidor de factores de cre-cimiento como el interferón-γ (INF-γ) y el TNF-α40,41. Elproceso de remodelación consiste básicamente en lafragmentación del colágeno formado y el reordenamien-to de sus fibrillas, a la vez que disminuye la proporciónde colágeno III y se incrementa la de colágeno I. Tam-bién disminuye la cantidad de proteoglucanos y deagua1. En la fragmentación del colágeno participan, enperfecto equilibrio, determinadas metaloproteinasas ysus correspondientes inhibidores25. En una cicatriz re-ciente, las fibras de colágeno se encuentran dispuestasal azar, lo que explica que resulte poco resistente, a pe-sar de su elevada concentración de colágeno. Con eltiempo, las fibrillas aumentan su grosor, se incrementanlas uniones interfibrilares y se organizan de manera or-denada, con lo que se maximiza su resistencia. Todoeste proceso de remodelación ocurre de forma más acti-va durante los primeros 6 meses30.

La cicatriz, a medida que madura, se torna menos roji-za debido a que disminuye la densidad de capilares. Así,muchos de los vasos sanguíneos formados durante lafase proliferativa se desintegran como resultado de unfenómeno de apoptosis. Esta muerte celular programa-da está probablemente regulada por una variedad demoléculas de la matriz, como las trombospondinas 1 y 2,y diversos factores antiangiogénicos, como la angiostati-

211

Bielsa Marsol I. Proceso de cicatrización de las heridas

Piel. 2006;21(4):207-12

Figura 3. Citocinas y factores de crecimiento que favorecen la migración y proliferación de los queratinocitos (véase abreviaturas en tabla I).

FGF-2FGF-7FGF-10TGF-β

NGFHGF

HB-EGFHGFNGFGROα/CXCL-1IL-6GM-CSFÓxido nítricoLeptinasAPP

+ Epitelización

+ Migración

+ Proliferación

12 207-212 NORM 2607 10/4/06 09:05 Página 211

212

Bielsa Marsol I. Proceso de cicatrización de las heridas

Piel. 2006;21(4):207-12

na, la endostatina y la angiopoyetina 210. Asimismo, dis-minuye el número de fibroblastos y es característica laausencia de apéndices cutáneos. Se especula que la au-sencia de pelo en la cicatrices se debe a que en el tejidocicatricial no se reproduce el «microambiente» o «ni-cho» necesario para que viva la célula madre responsa-ble de la formación de estos apéndices42.

BIBLIOGRAFÍA

1. Baum CL, Arpey CJ. Normal cutaneous wound healing: clinical correlationwith cellular and molecular events. Dermatol Surg. 2005;31:674-86.

2. Yamaguchi Y, Yoshikawa K. Cutaneous wound healing: an update. J Dermatol.2001;28:521-34.

3. Lawrence WT. Physiology of the acute wound. Clin Plast Surg. 1998;25:321-40.4. Werner S, Grose R. Regulation of wound healing by growth factors and cyto-

kines. Physiol Rev. 2003; 3:835-70.5. Mosesson MW, Siebenlist KR, Meh DA. The structure and biological features

of fibrinogen and fibrin. Ann N Y Acad Sci. 2001;936:11-30.6. Ofosu FA, Nyarko KA. Human platelet thrombin receptors. Roles in platelet

activation. Hematol Oncol Clin North Am. 2000;14:1185-98.7. Kim LR, Whelpdale K, Zurowski M, Pomeranz B. Sympathetic denervation im-

pairs epidermal healing in cutaneous wounds. Wound Repair Regen. 1998;6:194-201.

8. Hebda PA, Collins MA, Tharp MD. Mast cell and myofibroblast in wound hea-ling. Dermatol Clin. 1993;11:685-96.

9. Fernández HN, Henson PM, Otani A, Hugli TE. Chemotactic response to hu-man C3a and C5a anaphylatoxins. I. Evaluation of C3a and C5a leukotaxis invitro and under stimulated in vivo conditions. J Immunol. 1978;120:109-15.

10. Singer AJ, Clark RA. Cutaneous wound healing. N Engl J Med. 1999;341:738-46.11. Provvedini DM, Deftos LJ, Manolagas SC. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 promo-

tes in vitro morphologic and enzymatic changes in normal human monocytesconsistent with their differentiation into macrophages. Bone. 1986;7:23-8.

12. Werb Z, Banda MJ, Jones PA. Degradation of connective tissue matrices bymacrophages. I. Proteolysis of elastin, glycoproteins and collagen by proteina-ses isolated from macrophages. J Exp Med. 1980;152:1340-57.

13. Efron JE, Frankel HL, Lazarou SA, Wasserkrug HL, Barbul A. Wound healingand T-lymphocytes. J Surg Res. 1990;48:460-3.

14. Davis PA, Corless DJ, Aspinall R, Wastell C. Effect of CD4(+) and CD8(+) celldepletion on wound healing. Br J Surg. 2001;88:298-304.

15. Jameson J, Ugarte K, Chen N, Yachi P, Fuchs E, Boismenu R, et al. A role forskin gammadelta T cells in wound repair. Science. 2002;296:747-9.

16. Workalemahu G, Foerster M, Kroegel C, Braun RK. Human gamma delta-Tlymphocytes express and synthesize connective tissue growth factor: effect ofIL-15 and TGF-beta 1 and comparison with alpha beta-T lymphocytes. J Im-munol. 2003;170:153-7.

17. Bucala R, Spiegel LA, Chesney J, Hogan M, Cerami A. Circulating fibrocytesdefine a new leukocyte subpopulation that mediates tissue repair. Mol Med.1994;1:71-81.

18. Chesney J, Metz C, Stavitsky AB, Bacher M, Bucala R. Regulated productionof type I collagen and inflammatory cytokines by peripheral blood fibrocytes.J Immunol. 1998;160:419-25.

19. Postlethwaite AE, Keski-Oja J, Balian G, Kang AH. Induction of fibroblast che-motaxis by fibronectin. Localization of the chemotactic region to a 140,000-molecular weight non-gelatin-binding fragment. J Exp Med. 1981;153:494-9.

20. Ross R, Everett NB, Tyler R. Wound healing and collagen formation. VI. Theorigin of the wound fibroblast studied in parabiosis. J Cell Biol. 1970;44:645-54.

21. Xu J, Clark RA. Extracellular matrix alters PDGF regulation of fibroblast inte-grins. J Cell Biol. 1996;132:239-49.

22. Greiling D, Clark RA. Fibronectin provides a conduit for fibroblast transmi-gration from collagenous stroma into fibrin clot provisional matrix. J Cell Sci.1997;110:861-70

23. Hieta N, Impola U, López-Otin C, Saarialho-Kere U, Kahari VM. Matrix meta-lloproteinase-19 expression in dermal wounds and by fibroblasts in culture. JInvest Dermatol. 2003;121:997-1004.

24. Nagase H, Woessner JF Jr. Matrix metalloproteinases. J Biol Chem. 274:21491-425. Soo C, Shaw WW, Zhang X, Longaker MT, Howard EW, Ting K. Differential

expression of matrix metalloproteinases and their tissue-derived inhibitors incutaneous wound repair. Plast Reconstr Surg. 2000;105:638-47.

26. Raza SL, Cornelius LA. Matrix metalloproteinases: pro- and anti-angiogenicactivities. J Investig Dermatol Symp Proc. 2000;5:47-54.

27. Kuroda K, Shinkai H. Gene expression of types I and III collagen, decorin, ma-trix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in skin fi-broblasts from patients with systemic sclerosis. Arch Dermatol Res. 1997;289:567-72.

28. Vogler R, Sauer B, Kim DS, Schafer-Korting M, Kleuser B. Sphingosine-1-phosphate and its potentially paradoxical effects on critical parameters of cu-taneous wound healing. J Invest Dermatol. 2003;120:693-700.

29. Veis A, Anesey J. Modes of intermolecular cross-linking in mature insolublecollagen. J Biol Chem. 1965;240:3899-908.

30. Monaco JL, Lawrence WT. Acute wound healing an overview. Clin Plast Surg.2003;30:1-12.

31. Gallo RL. Proteoglycans and cutaneous vascular defense and repair. J InvestigDermatol Symp Proc. 2000;5:55-60.

32. Rapraeger AC, Krufka A, Olwin BB. Requirement of heparan sulfate for bFGF-mediated fibroblast growth and myoblast differentiation. Science. 1991;252:1705-8.

33. Kim KY, Jeong SY, Won J, Ryu PD, Nam MJ. Induction of angiogenesis by ex-pression of soluble type II transforming growth factor-beta receptor in mousehepatoma. J Biol Chem. 2001;276:38781-6.

34. Li J, Zhang YP, Kirsner RS. Angiogenesis in wound repair: angiogenic growthfactors and the extracellular matrix. Microsc Res Tech. 2003;60:107-14.

35. Taylor G, Lehrer MS, Jensen PJ, Sun TT, Lavker RM. Involvement of follicularstem cells in forming not only the follicle but also the epidermis. Cell. 2000;102:451-61.

36. Kummer C, Wehner S, Quast T, Werner S, Herzog V. Expression and potentialfunction of beta-amyloid precursor proteins during cutaneous wound repair.Exp Cell Res. 2002;280:222-32.

37. Larjava H, Salo T, Haapasalmi K, Kramer RH, Heino J. Expression of integrinsand basement membrane components by wound keratinocytes. J Clin Invest.1993;92:1425-35.

38. Plow EF, Haas TA, Zhang L, Loftus J, Smith JW. Ligand binding to integrins. JBiol Chem. 2000;275:21785-8.

39. Pilcher BK, Dumin JA, Sudbeck BD, Krane SM, Welgus HG, Parks WC. The ac-tivity of collagenase-1 is required for keratinocyte migration on a type I colla-gen matrix. J Cell Biol. 1997;137:1445-57.

40. Granstein RD, Murphy GF, Margolis RJ, Byrne MH, Amento EP. Gamma-inter-feron inhibits collagen synthesis in vivo in the mouse. J Clin Invest. 1987;79:1254-8.

41. Buck M, Houglum K, Chojkier M. Tumor necrosis factor-alpha inhibits colla-gen alpha1(I) gene expression and wound healing in a murine model of cache-xia. Am J Pathol. 1996;149:195-204.

42. Watt FM, Hogan BL. Out of Eden: stem cells and their niches. Science. 2000;287:1427-30.

12 207-212 NORM 2607 10/4/06 09:05 Página 212