Proceso de Evaluación de Pacientes AOP · d) El lugar donde se documenta el proceso de evaluación...

Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos

Hoja: 1 de 29

Subdirección Médica Código: UCySAM/MP/015/V.2/2017

Manual General de Procesos Revisión: 21/06/2017

Evaluación de Pacientes AOP Fecha de elaboración:

20/10/2015

Integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente Dra. Sara Gómez Romero. Lic. Enf. Susana García Osorio. Mtra. Ana Laura Lerma Cruz Enf. Esp. Rosa Esther Pérez Paredes. Unidad de Calidad y Seguridad de Atención Médica UCySAM

Dr. Javier Benítez Beltrán Subdirector Médico

Dr. Roberto Arturo Baños Tapia Director

Elaboró Revisó Aprobó

Proceso de Evaluación de Pacientes

AOP


Hoja: 2 de 29




20/10/2015





Contenido

I. Objetivo ................................................................................................................................................ 3 II. Políticas de operación………………………………………………………………………………………..3

AOP 1.1 III. Del proceso de evaluación inicial para identificar necesidades específicas de atención……... 3 Del proceso de evaluación inicial para el paciente hospitalizado.....……………………………….5

a) Los elementos o criterios a evaluar. b) Los profesionales de la salud que realizaran estas evaluaciones. c) Las competencias específicas del personal que realiza la evaluación. d) El lugar donde se documenta el proceso de evaluación inicial. e) El momento de la primera evaluación. f) La periodicidad de las revaluaciones. g) Las poblaciones de pacientes y situaciones especiales para las cuales se personaliza el proceso de evaluación inicial.

IV. De la Historia Clínica en pacientes hospitalizados. (AOP 2)……………………..……..…………....8 V. Del proceso de evaluación de enfermería en pacientes hospitalizados (AOP 3)...……..................8

VI. Del proceso de evaluación inicial para el paciente ambulatorio. (AOP. 3)…………………………10

a) Los elementos o criterios a evaluar. b) Los profesionales de la salud que realizaran estas evaluaciones. c) Las competencias específicas del personal que realiza la evaluación. d) El lugar donde se documenta el proceso de evaluación inicial. e) El momento de la primera evaluación. f) La periodicidad de las revaluaciones. g) Las poblaciones de pacientes y situaciones especiales para las cuales se personaliza el proceso de evaluación inicial.

VI. Del proceso de evaluación de enfermería en pacientes ambulatorios (AOP 3)………….………….11 VII. Del proceso de evaluación del dolor (AOP. 4) ……………………………………………………………13 VIII. Del proceso de evaluación de factores de riesgo social (AOP. 5)...…………………………………..17 IX. Evaluación (criterios) de valores costumbres y creencias de cada paciente (AOP. 6)……….…...20 X. Del proceso de evaluación de los criterios factores psicológicos (AOP 7)…...……………...........20 XI. Criterios de evaluación nutricional para una evaluación más exhaustiva (AOP. 8)……….………20 XII. Criterios para identificar pacientes que requieren evaluación especializada ( AOP. 9)....…..….21 XIII. Criterios para identificar planeación temprana Del alta (AOP 10)……………………………………..21 XIV. Del proceso de revaluación del paciente ……………………………………………………….……......21 XV. De las necesidades específicas de educación del paciente y su familia (PFE)…………...….….....22

XVI. De las barreras para el aprendizaje (PFE)..………………………………………………..…………………23 XVII. Descripción y diagrama de flujo: De la evaluación inicial …………………………………...…….....24

XIX. Registros………………………………………………………………………………………………….………26 XX. Referencias……………………………………………………………………………………..………..……....27 XXI. Glosario…………………………………………………………………………………………………………...28 XXII. Relación de anexos……………………..…………………………………………………………………......28 XXIII. Resumen de cambios ………………………………….………………………………………….…………..28 XXIV. Anexos……………………………………………………………………………………….………..………….29


Hoja: 3 de 29




20/10/2015





I. Objetivo

Establecer un proceso de evaluación del paciente, multiprofesional, efectivo, que permita líneas de comunicación

adecuadas, toma de decisiones de manera oportuna y asertiva para planificar la atención, tomando en cuenta las

necesidades específicas de atención y lo que el paciente manifiesta querer conocer.

II. Políticas de operación

1. Es responsabilidad de Dirección y Subdirección Médica la aprobación de los procesos establecidos para

llevar a cabo la evaluación inicial en todos los pacientes.

2. Es responsabilidad de los Coordinadores y Jefes de Servicios el supervisar el cumplimiento de todas las

evaluaciones realizadas a los pacientes.

3. Es responsabilidad de los profesionales de la salud (Médicos, Enfermeras, Trabajadoras sociales) solicitar

la información específica que se requiera al ingreso del paciente y los procedimientos para obtenerla

dependerán de la necesidad del mismo y del área en la cual se está proporcionando la atención.

4. Es responsabilidad del médico tratante informar y hacer participar al paciente y a su familiar de los resultados

de las evaluaciones y revaloraciones.

5. Es responsabilidad del médico tratante informar sobre procedimientos de riesgo y dar toda la información

necesaria, en relación a los riesgos, beneficios y alternativas así como recabar el consentimiento informado

correspondiente.

6. Será responsabilidad del personal de salud (Médicos, Enfermeras, Trabajadoras sociales) obtener la

información mediante entrevista directa del paciente; en caso de niños y pacientes con alteraciones del

estado de conciencia se obtendrá con el familiar o responsable legal.

7. Será responsabilidad de los integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente con liderazgo y guía del servicio de apoyo nutricio la elaboración de criterios para identificar riesgo nutricional a todos los pacientes hospitalizados.

III. Del proceso de evaluación inicial para identificar necesidades específicas de atención (AOP 1 y 1.1) El proceso de evaluación inicial aplica desde el momento en que ingresa y es hospitalizado el paciente, para ello el personal médico y de enfermería inician con una serie de intervenciones las cuales dan inicio al proceso de atención, para ello los profesionales médicos y de enfermería cuentan con los formatos establecidos (hoja de notas médicas, hoja de registros clínicos de enfermería, cedula de evaluación inicial, cedula de valoración inicial social entre otras) los cuales oportunamente identifican factores de riesgo reales o potenciales que pudiera presentar el paciente durante su proceso de atención o bien al momento del egreso. Al ingreso del paciente, se identifican las necesidades específicas de cada paciente para comenzar el proceso de atención, para ello el personal Médico; Médico adscrito, Médico residente y/o Medico interno inician la historia clínica con los datos que proporciona el propio paciente y familiares, sobre los antecedentes heredo familiares, estilo de vida como puede ser el sedentarismo, alergias, entre otras y que pudieran ser un factor de riesgo para paciente y complicar su estado de salud, derivado de ello el medico dicta un diagnóstico inicial así como tratamiento a seguir, esta historia clínica forma parte del proceso de evaluación inicial del paciente. El personal de enfermería desde el momento de hospitalización del paciente, realiza una medición de las constantes vitales, verifica el diagnóstico médico, lleva a cabo indicaciones médicas y aplica el proceso atención enfermero, identifica el o los diagnósticos de enfermería contemplando intervenciones específicas para el proceso de atención, por ejemplo; cuidados para un paciente totalmente dependiente que se encuentra sedado y con apoyo ventilatorio


Hoja: 4 de 29




20/10/2015





el cual requerirá de asistencia para ministrar alimentación parenteral, movilización, aspiración de secreciones, practicas higiénicas entre otras, quedando evidencia en la hoja de registros clínicos de Enfermería. En relación a la valoración inicial social, la trabajadora social, contempla la identificación de factores de riesgo a nivel familiar, como por ejemplo la existencia o carencia de redes de apoyo necesarios para que el personal Médico y de Enfermeria pueda tomar decisiones importantes en relación al paciente en caso de una urgencia médica, o bien factores de riesgo económico por ejemplo; habitar una casa que no cuente con los servicios básicos indispensables de agua o luz, o bien la convivencia con perros, gatos, aves o fauna nociva que pudieran intervenir en la recuperación del paciente o en la continuidad del tratamiento posterior a su ingreso. Dentro de la valoración social inicial se contempla además informar si fuera el caso al paciente y familia derechos humanos, altas voluntarias entre otras, la valoración de trabajo social queda registrada en un formato llamado “valoración inicial social” que contempla los puntos más importantes a identificar en el paciente y que pueden arrojar un factor de riesgo, dicha valoración se encuentra disponible conjuntamente con la cedula de evaluación inicial, la hoja de registros clínicos de enfermería e indicaciones médicas, en las áreas destinadas como son; acrílicos destinados a cada paciente o bien en las carpetas de cedula de evaluación inicial que se encuentran en los controles de enfermería. Cabe mencionar que el personal de trabajo social realiza una nota sobre los puntos más importantes encontrados durante su valoración, la cual queda registrada en el expediente clínico, así mismo se lleva un registro por día y turno de los pacientes que se les ha realizado la valoración inicial social. A pacientes con reingresos menores a 6 meses, si se detecta que no ha presentado cambios en su dinámica social hecha en un ingreso anterior, el personal de trabajo social registrara la leyenda de “Reingreso, ya cuenta con valoración social inicial”, en la cedula de evaluación inicial en el rubro destinado para su registro. Durante la evaluación inicial del paciente, la identificación de las necesidades específicas del paciente permite: a) Entender la atención que el paciente necesita.

b) Seleccionar el mejor entorno de atención para el paciente, c) Formular un diagnóstico inicial, y d) Comprender la respuesta del paciente a cualquier atención previa.

Durante el proceso de atención de un paciente se requiere la intervención de otros profesionales de la salud como lo son: Inhalo terapistas, Psicólogos, Nutriólogos, entre otras ramas Médicas y Paramédicas, para ello el H.R. Lic. Adolfo López Mateos diseñó un instrumento llamado cédula de evaluación inicial, con el objetivo de identificar factores de riesgo como son:

1. Factores de riesgo social. 2. Valores, costumbres y creencias. 3. Factores de riesgo psicológicos. 4. Evaluación nutricional. 5. Criterios para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones especializadas adicionales. 6. Criterios para identificar a los pacientes que requieren una planeación temprana del alta (que

inicie dentro de las primeras 24 horas). 7. Necesidades específicas de educación (PFE). 8. Barreras para el aprendizaje (PFE).

Además del proceso de evaluación inicial del paciente hospitalizado también incluye:

1. Historia Clínica. 2. Evaluación de enfermería. 3. Evaluación del dolor. 4. Evaluación del riesgo de caídas (MISP.6).


Hoja: 5 de 29




20/10/2015





Si el paciente se encuentra en el área de Urgencias Adultos y su estancia por su condición clínica se verá prolongada, se deberá realizar la evaluación requisitando la cédula de evaluación inicial, previo a cumplir las 24 horas de ingreso del paciente en dicha área, con el fin de que el personal profesional involucrado en su atención este informado oportunamente de la atención que requiere el paciente. El lugar destinado al conjunto único de información de datos personales de un paciente, valoración, estudios diagnósticos, diagnóstico médico, tratamiento etc. Es el expediente clínico, el cual en su conjunto deberá estar apegado a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, y en relación a la gestión de la comunicación e información, de los estándares del Consejo de Salubridad General.

Paciente hospitalizado: Del proceso de evaluación inicial: a) Elementos o criterios a evaluar.

1. Historia Clínica 2. Evaluación de enfermería 3. Evaluación del dolor 4. Evaluación del riesgo de caídas (MISP.6) 5. Factores de riesgo social 6. Valores, costumbres y creencias 7. Factores de riesgo psicológicos 8. Evaluación nutricional 9. Criterios para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones especializadas adicionales 10. Criterios para identificar a los pacientes que requieren una planeación temprana del alta (que

inicie dentro de las primeras 24 horas) 11. Necesidades específicas de educación (PFE) 12. Barreras para el aprendizaje (PFE)

b) Los profesionales de la salud que realizarán estas evaluaciones. Es responsabilidad de los médicos residentes de primer y segundo año de todas las especialidades, personal de enfermería, trabajo social, médicos adscritos de apoyo nutricio y médicos tratantes realizar la evaluación inicial del paciente dentro de las primeras 24 horas.

Es responsabilidad de los médicos adscritos y tratantes del paciente revisar la evaluación y conocerla para realizar la planificación de la atención y para comunicarse con otros profesionales durante el proceso de atención del paciente.

Es responsabilidad de los supervisores por Coordinación (médicos adscritos, líderes por coordinación) la supervisión continua de la evaluación inicial a todos los pacientes.

Es responsabilidad del Coordinador implementar las medidas necesarias para garantizar la evaluación inicial a todos los pacientes.

c) Las competencias específicas del personal que realiza la evaluación.

La historia clínica la realizarán los médicos internos de pregrado o médicos residentes bajo la supervisión de un médicos adscrito.

La evaluación de enfermería la podrán realizar auxiliares de enfermería supervisadas por la Jefe de servicio, Enfermeras Generales, Enfermeras Especialistas y Licenciadas en Enfermería.


Hoja: 6 de 29




20/10/2015





La evaluación del dolor la podrán realizar auxiliares de enfermería supervisadas por la jefe de servicio, enfermeras generales, enfermeras especialistas y licenciadas en enfermería.

La evaluación del riesgo de caídas la podrán realizar auxiliares de enfermería supervisadas por la jefe de servicio, enfermeras generales, enfermeras especialistas y licenciadas en enfermería.

La evaluación de Factores de riesgo social la podrán realizar licenciadas en trabajo social, trabajadoras sociales, técnicas en trabajo social y pasantes de licenciatura bajo su supervisión.

La evaluación de valores, costumbres y creencias la podrán realizar los médicos residentes de todas las especialidades, auxiliares de enfermería supervisadas por la o el jefe de servicio, enfermeras generales, enfermeras especialistas y licenciadas en enfermería.

La evaluación de factores de riesgo psicológico: médicos residentes bajo la supervisión de un médicos adscrito.

La evaluación nutricional médicos residentes bajo la supervisión de un médicos adscrito y cuando se considere una evaluación adicional se realizara por médicos especialistas del servicio de apoyo metabólico nutricio.

La evaluación de criterios para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones especializadas adicionales médicos residentes bajo la supervisión de un médicos adscrito auxiliares de enfermería supervisadas por la jefe de servicio, enfermeras generales, enfermeras especialistas y licenciadas en enfermería.

La evaluación de los criterios para identificar a los pacientes que requieren una planeación temprana del alta (que inicie dentro de las primeras 24 horas) médicos residentes bajo la supervisión de un médicos adscrito.

La evaluación de necesidades específicas de educación (PFE) médicos residentes bajo la supervisión de un médicos adscrito, auxiliares de enfermería supervisadas por la jefe de servicio, enfermeras generales, enfermeras especialistas y licenciadas en enfermería.

La evaluación de barreras para el aprendizaje: médicos residentes bajo la supervisión de un médico adscrito, auxiliares de enfermería supervisado por la o el jefe de servicio, enfermeras generales, enfermeras especialistas y licenciada en enfermería.

d) El lugar donde se documenta el proceso de evaluación inicial.

Será responsabilidad del personal de salud que interviene en la atención del paciente documentar toda la información del punto 1al 12 en apego a la NOM 004 SSA3-2012 Del Expediente Clínico de acuerdo a lo siguiente. 1. Historia Clínica: Formato de historia clínica, formato de exploración física aprobado por el Subcomité de

evaluación a la calidad del expediente clínico. 2. Evaluación de enfermería: Formato de registros clínicos de enfermería. 3. Evaluación del dolor: Formato de registros de enfermería. 4. Evaluación del riesgo de caídas (MISP.6): Formato de registros de enfermería. 5. Factores de riesgo social: Hoja inicial de trabajo social. 6. Valores, costumbres y creencias: Cédula de evaluación inicial. 7. Factores de riesgo psicológicos: Cédula de evaluación inicial. 8. Evaluación nutricional: Cédula de evaluación inicial. 9. Criterios para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones especializadas adicionales: Cédula

de evaluación inicial. 10. Criterios para identificar a los pacientes que requieren una planeación temprana del alta (que inicie dentro

de las primeras 24 horas): Cédula de evaluación inicial. 11. Necesidades específicas de educación (PFE): Cédula de evaluación inicial. 12. Barreras para el aprendizaje (PFE): Cédula de evaluación inicial.


Hoja: 7 de 29




20/10/2015





e) El momento de la primera evaluación Todas las evaluaciones se realizarán dentro de las primeras 24 horas.

1. Historia Clínica dentro de las primeras 24 horas. 2. Evaluación de enfermería; dentro de la primera hora del paciente ingresado. 3. Evaluación del dolor; dentro de la primera hora del paciente ingresado. 4. Evaluación del riesgo de caídas (MISP.6) dentro de la primera hora del paciente ingresado. 5. Factores de riesgo social dentro de las primeras 24 horas. 6. Valores, costumbres y creencias dentro de las primeras 24 horas. 7. Factores de riesgo psicológicos dentro de las primeras 24 horas. 8. Evaluación nutricional dentro de las primeras 24 horas. 9. Criterios para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones especializadas adicionales dentro

de las primeras 24 horas. 10. Criterios para identificar a los pacientes que requieren una planeación temprana del alta (que inicie dentro

de las primeras 24 horas). 11. Necesidades específicas de educación (PFE) dentro de las primeras 24 horas. 12. Barreras para el aprendizaje (PFE) dentro de las primeras 24 horas.

f) La periodicidad de las revaluaciones 1. Historia Clínica; se realizará cada 30 días su actualización. 2. Evaluación de enfermería; una vez por turno. 3. Evaluación del dolor; al menos una vez por turno y de acuerdo al estado de paciente. 4. Evaluación del riesgo de caídas (MISP.6) al menos una vez por turno y cuando cambie área , servicio y

estado fisiológico del paciente. 5. Factores de riesgo social; si las condiciones sociales dificultan el proceso de atención del paciente se

realizará estudio social. 6. Valores, costumbres y creencias; si hay discrepancia durante el proceso de atención. 7. Factores de riesgo psicológicos: si hay cambios o alteraciones psicológicas durante el proceso de

atención. 8. Evaluación nutricional: si hay cambios o alteraciones durante el proceso de atención y cuando lo

considere el servicio de apoyo nutricio en la evaluación exhaustiva. 9. Criterios para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones especializadas adicionales. Si se

detectan factores de riesgo adicionales no identificados. 10. Criterios para identificar a los pacientes que requieren una planeación temprana del alta (que inicie dentro

de las primeras 24 horas) si el internamiento del paciente se prolonga a más de 15 días. 11. Necesidades específicas de educación (PFE) Si la condición clínica del paciente se modifica durante el

proceso de atención (por ejemplo ante el nuevo diagnóstico a una enfermedad crónica o terminal). 12. Barreras para el aprendizaje (PFE) Si la condición clínica del paciente se modifica durante el proceso de

atención (por ejemplo ante el nuevo diagnóstico a una enfermedad crónica o terminal).

g) Las poblaciones de pacientes y situaciones especiales para las cuales se personaliza el proceso de evaluación inicial.

Historia Clínica; se realizarán modificaciones al paciente neonato, pediátrico, paciente obstétrica y para el adulto mayor valorado por el servicio de geriatría se realizará la valoración geriátrica multidimensional

Evaluación de enfermería; se realizarán cambios para el paciente en estado crítico y paciente postquirúrgico peri operatorio.

Evaluación del dolor; se realizará escalas de evaluación para el paciente consiente, inconsciente, neonato.


Hoja: 8 de 29




20/10/2015





IV. De la Historia Clínica en pacientes hospitalizados, (AOP. 2) La evaluación inicial forma parte de la historia clínica que se lleva a cabo con el fin de comprender las necesidades del paciente identificadas por el personal médico (Médico adscrito, Médico residente y/o Medico interno). La Historia Clínica debe contener al menos los siguientes elementos: a) interrogatorio: Nombre del paciente, edad, sexo, sala, cama, Número de expediente, servicio, antecedentes hereditarios, antecedentes personales no patológicos, antecedentes patológicos, padecimiento actual, interrogatorio por aparatos y sistemas; aparato respiratorio, circulatorio, urinario, genital, nervioso, órganos de los sentidos. b) exploración física: Estatura, peso actual, pulso, respiraciones, temperatura, inspección general, cabeza, cuello, tórax, abdomen, si es el caso tacto rectal y/o vaginal, condición de las extremidades. Síntomas generales. c) resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros: impresión diagnóstica requerida según condición clínica, en pacientes obstétricas deberá contener si corresponde parto grama. d) diagnósticos o problemas clínicos e) pronóstico f) indicación terapéutica: con fecha, nombre del Médico, cedula profesional y firma. El Hospital Regional. Lic. Adolfo López Mateos define que la historia clínica estará personalizada según el servicio por ejemplo: Historia clínica obstétrica, contendrá los datos importantes Gineco obstetras, la historia clínica neonatal deberá contener los datos importantes del paciente neonato, la historia clínica pediátrica deberá contener lo relacionado al paciente pediátrico, la historia clínica psiquiátrica todo lo referente al área de psiquiatría, entre otras y deberá contener los elementos de importancia que el medico a cargo de la especialidad considere relevantes para su diagnóstico y tratamiento. V. Del proceso de evaluación de enfermería en pacientes hospitalizados (AOP. 3) Al ingreso del paciente se realiza una evaluación del estado general, plasmando las observaciones en el formato de registros clínicos de Enfermería, siendo los siguientes: Nombre completo del paciente No. De Expediente Sexo Edad No. De Cama Fecha de Nacimiento Peso Talla Fecha de ingreso Fecha Días de Estancia Servicio Diagnóstico Médico Tipo de Dieta Alergias

Paciente vulnerable. (Pacientes pediátricos, embarazadas, personas con capacidades diferentes, pacientes comatosos, adultos mayores, pacientes psiquiátricos)


Hoja: 9 de 29




20/10/2015





Transcripción de signos vitales por turno (Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, tensión arterial, tensión arterial media, presión venosa central, llenado capilar, saturación de oxígeno, glicemia capilar, perímetro abdominal, presión intraabdominal, perímetro cefálico) con tinta asignada para cada turno, (tinta azul turno matutino, tinta verde turno vespertino y tinta roja turno nocturno). Estado de conciencia (orientado, desorientado consiente, somnoliento, inconsciente).

Movilidad (total, disminuida, muy limitada, inmóvil, activo/reactivo, hipo activo) en los turnos matutino, vespertino y nocturno.

Estado emocional (tranquilo, ansioso, indiferente, temeroso, irritable, negativo, agresivo) en los turnos matutino, vespertino y nocturno.

Hidratación (Hidratado, deshidratado) en los turnos matutino, vespertino y nocturno. Coloración de tegumentos (rosado, pálido, marmóreo, cianosis, ictérico, rubicundo) en los turnos matutino,

vespertino y nocturno. Ventilación (espontánea, asistida) en los turnos matutino, vespertino y nocturno. Evolución de heridas: tipo de herida, dimensión: longitud /cm, ancho/cm, profundo /cm, compromiso:

epidermis, dermis, músculo, fascia, órgano, características del tejido: necrótico seco, necrótico húmedo, M. fibrinoide, tejido de granulación, tejido de epitelización, exudado: color, cantidad, olor, piel circundante: Integra, lacerada, macerada, eccema, roja, caliente, en los turnos matutino, vespertino y nocturno.

Localización de la herida. Tratamiento local, pruebas complementarias, evolución, observaciones en los turnos matutinas, vespertinas

y nocturno. Valoración escala del dolor (hora, puntuación, localización, escala empleada) matutino, vespertino y nocturno. Valoración de signos neurológicos: Glasgow (hora, respuesta ocular, respuesta verbal, respuesta motora,

puntuación, localización, escala empleada) en los turnos matutino, vespertino y nocturno. Valoración del riesgo de caída (hora, puntuación, tipo de riesgo: alto, mediano, bajo, semáforo). Valoración de úlceras por presión Escala de Braden (hora, percepción sensorial, exposición a la humedad,

actividad, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones, puntuación, tipo de riesgo: alto, mediano, bajo). Accesos vasculares (catéter periférico, catéter central) tipo de catéter, calibre, sitio de inserción (derecho,

izquierdo), fecha de instalación, instaló, días de permanencia, fecha de curación, responsable de la curación, fecha de retiro, se realiza cultivo (si, no).

Sondas y drenajes (tipo de sonda, tipo de drenaje, tipo de estoma, calibre, fecha de instalación, instaló, días de permanencia, fecha de retiro, causa de retiro).

Tipo de estoma. Practicas higiénicas (baño: regadera, esponja, aseo parcial, manos, bucal, genital, otros) en los turnos

matutino, vespertino y nocturno. Cavidad oral (gingivitis, gingivorrea, estomatitis) piezas dentales (completas, incompletas) placa dental (móvil,

fija) masticación (adecuada, con problema) en los turnos matutino, vespertino y nocturno. Meta 4 Procedimientos correctos: marcado del sitio anatómico (si/no o bien si no aplica) sitio anatómico,

tiempo fuera (si/no) procedimiento. Post operado, número de días. Estudios realizados, hora, destino de transferencia, responsable de la transferencia. Alimentos (desayuno, comida, cena, colación). Ruidos respiratorios (normales, estertores, crepitantes, sibilancias, roncus, características de secreciones) en

turno matutino, vespertino y nocturno. Ruidos cardiacos (rítmicos, arrítmicos, soplo, otros) Ruidos abdominales (presentes, ausentes, aumentados, disminuidos, distención abdominal) en turno

matutino, vespertino y nocturno. Motivo del ayuno (cirugía, estudio, examen de, otros) en los turnos matutino, vespertino y nocturno.


Hoja: 10 de 29




20/10/2015





Posición (libremente escogida, Fowler, semifowler, Rosiere, otras) en los turnos matutino, vespertino y nocturno.

Oxígeno suplementario : fase I ; flujo libre ( litros por minuto), puntas nasales (litros por minuto ), cámara cefálica (litros por minuto ),mascarilla con reservorio ( litros por minuto ) nebulizador ( % ) fase II y III; modalidad: Fi o2, PEEP, PIP, ciclado, R 1:E en los turnos matutino, vespertino y nocturno.

Inhalo terapia (micro nebulizaciones ) Evacuación (características) en los turnos matutino, vespertino y nocturno. Orina (Características) en los turnos matutino, vespertino y nocturno. Vómito (Características) en los turnos matutino, vespertino y nocturno. Drenaje (características) en los turnos matutino, vespertino y nocturno. Medicamentos (fármaco y frecuencia, cantidad, presentación, dosis, vía, ingresos parenterales en los turnos

matutino, vespertino y nocturno, medicamentos de alto riesgo (Meta 3), doble verificación, ingresos medicamentos por turno, ingresos medicamentos 24 horas, soluciones parenterales, ingresos soluciones parenterales por turno, ingresos soluciones parenterales 24 horas).

Sangre y componentes sanguíneos ( ingresos por turno, Meta 4 Procedimientos correctos ,tiempo fuera, ingresos componentes sanguíneos por turno, ingresos componentes sanguíneos 24 horas).

Ingresos orales en los turnos matutino, vespertino y nocturno, ingresos vía oral 24 horas, total de ingresos por turno, total ingresos 24 horas.

Egresos ( evacuación, orina, vómito ,drenajes ,succión ,perdidas insensibles en los turnos matutino, vespertino, nocturno, egresos de los turnos matutino, vespertino, nocturno, egresos totales 24 horas, ingreso 24 horas, egreso 24 horas, positivo +, negativo -).

Plan de cuidados de Enfermería, requisito alterado, diagnóstico, actividades, observaciones y evolución del paciente en el turno matutino, vespertino y nocturno, nombre completo y firma de enfermera responsable de cada nocturno.

Estas evaluaciones lo deberán realizar enfermeras generales, enfermeras especialistas y licenciadas en enfermería y lo pueden realizar auxiliares de enfermería supervisadas por la jefe de servicio.

VI. Paciente ambulatorio: Del proceso de evaluación inicial:

Se realizará las siguientes evaluaciones en los siguientes servicios: Unidad de Cirugía Ambulatoria, Hemodiálisis, servicio de Endoscopía, Servicio de Oncología Médica. a) Los elementos o criterios a evaluar.

1. Historia Clínica. 2. Evaluación de enfermería, si reciben algún tratamiento. 3. Evaluación del dolor, si se someten algún procedimiento invasivo. 4. Evaluación del riesgo de caídas (MISP.6) si se someten a procedimientos. 5. Notas de valoración médica; médico adscrito o médico interno o residente bajo supervisión. 6. Notas de interconsulta en caso de requerir valoración por especialidades; médico adscrito o médico

interno o residente bajo supervisión. 7. Resultados de estudios de estudios de laboratorio y gabinete de acuerdo a la especialidad; responsable

de laboratorio clínico. 8. Consentimiento bajo información en caso de procedimientos de riesgo; médico adscrito, interno de

pregrado o residente bajo supervisión del Médico Adscrito. b) Los profesionales de la salud que realizarán estas evaluaciones. 1. Historia Clínica: Médicos residentes, Internos de pregrado, supervisados por el Médico Adscrito. 2. Evaluación de enfermería: personal de enfermería.


Hoja: 11 de 29




20/10/2015





3. Evaluación del dolor: personal de enfermería. 4. Evaluación del riesgo de caídas (MISP.6) personal de enfermería. c) Las competencias específicas del personal que realiza la evaluación

La historia clínica la realizarán los médicos internos de pregrado o médicos residentes bajo la supervisión de un médicos adscrito.

La evaluación de enfermería la podrán realizar auxiliares de enfermería supervisadas por la jefe de servicio, enfermeras generales, enfermeras especialistas y licenciadas en enfermería.

La evaluación del dolor la podrán realizar auxiliares de enfermería supervisadas por la jefe de servicio, enfermeras generales, enfermeras especialistas y licenciadas en enfermería.

La evaluación del riesgo de caídas la podrán realizar auxiliares de enfermería supervisadas por la jefe de servicio, enfermeras generales, enfermeras especialistas y licenciadas en enfermería.

d) El lugar donde se documenta el proceso de evaluación inicial

Historia Clínica: Formato de historia clínica, formato de exploración física aprobado por el Subcomité de evaluación a la calidad del expediente clínico.

Evaluación de enfermería: Formato de registros clínicos de enfermería.

Evaluación del dolor: Formato de registros clínicos de enfermería.

Evaluación del riesgo de caídas (MISP.6): Formato de registros clínicos de enfermería.

e) El momento de la primera evaluación

Historia Clínica dentro de la evaluación por consulta externa o en las primeras 2 evaluaciones al primer contacto con el paciente.

Evaluación de enfermería; dentro de la primera hora del paciente ingresado a tratamiento o valoración.

Evaluación del dolor; dentro de la primera hora del paciente ingresado a tratamiento o valoración.

Evaluación del riesgo de caídas (MISP.6) dentro de la primera hora del paciente ingresado a tratamiento o valoración.

f) La periodicidad de las revaluaciones

Historia Clínica: al menos cada 6 meses una actualización.

Evaluación de enfermería: de acuerdo al estado de paciente.

Evaluación del dolor: acorde al estado del paciente.

Evaluación del riesgo de caídas (MISP.6): al menos una vez por turno y cuando cambie área, servicio y estado fisiológico del paciente.

g) Las poblaciones de pacientes y situaciones especiales para las cuales se personaliza el proceso de evaluación inicial.

Historia Clínica; se realizarán modificaciones al paciente neonato, pediátrico, paciente obstétrica y para el adulto mayor valorado por el servicio de geriatría se realizará la valoración geriátrica multidimensional.

VI. Del proceso de evaluación de enfermería en pacientes ambulatorios (AOP. 3) La organización define que al ingreso del paciente a la Unidad de Cirugía Ambulatoria, oncología médica, hemodiálisis, reumatología, oftalmología, urología, dermatología, hematología y servicio de endoscopía se realiza evaluación por parte del profesional de Enfermeria asignado al área y plasmando las observaciones en la Hoja de registros clínicos de Enfermería con los siguientes rublos:


Hoja: 12 de 29




20/10/2015





Nombre, sexo, edad, no. de cama ,días de estancia, tipo de dieta, fecha, fecha de nacimiento, diagnóstico, número de expediente, valoración del dolor, escala de intensidad del dolor ( calificación :1-10) signos vitales (horario, temperatura ,pulso, respiración, presión arterial ), medicamentos (cantidad, presentación, dosis, nombre genérico, vías, oral, parenteral, otras ) accesos vasculares ( catéter periférico, catéter largo, catéter yugular, venodisección,, subclavio, región miembros torácicos ( derecho, izquierdo, permeabilidad, instalada,) cantidad ( solución y medicamentos, ministrada en turno, se entrega), conceptos : estado de conciencia (consiente, inconsciente), estado de salud ( muy grave, grave, delicado, mejorado) posición (libremente escogida, Fowler otras ), motivo de ayuno ( cirugía, estudios especiales, exámenes de laboratorio, otras ), visitas médicas ( rutina, especialidad), postoperado de : días, valoración de riesgo de caídas (bajo, medio, alto), sondas ( cerrada, drenando), oxígeno ( apoyo ventilatorio, puntas nasales, mascarilla, nebulizador, micro nebulizador), prácticas higiénicas (baño, regadera, esponja, parcial ), valoración del riesgo de ulceras por presión ( bajo, medio, alto), cuidados especiales ( curación, glicemia capilar, cistoclisis, aseo de traqueostomía, aseo de colostomía, presión venosa central), excretas ( vómito, micciones, enemas, evacuaciones) en los turnos: matutino, vespertino y nocturno, alimentación ( desayuno, comida, merienda, cena, otros) hora, intervenciones de enfermería, nombre con apellidos completos y firma, enfermera turno matutino, enfermera turno vespertino, enfermera turno nocturno.

Al ingreso del paciente postoperado al servicio de Recuperación post-anestésica inmediata la enfermera asignada al área continúa el registro de evolución en la hoja de registros clínicos de Enfermería con los siguientes rubros:

Nombre, fecha, camilla/recuperación, número de cama piso, días de estancia, edad, sexo, número de expediente, cirugía realizada, estado de conciencia ( somnoliento, reactivo), estado de salud (muy grave, grave, delicado)signos vitales ( hora, temperatura, pulso, respiración, tensión arterial), saturación, presión venosa central), ingresos, soluciones parenterales, hemoderivados (sangre, plaquetas, plasma), egresos, vómito, orina, evacuación, drenaje, medicamentos ( hora, nombre, dosis, vía ), escala de valoración del dolor (escala de rostros), Escala de Valoración Análoga, valoración del riesgo de caídas ( alto, medio, total ) en los turnos matutino, vespertino, nocturno, valoración del riesgo de úlceras por presión ( alto, medio, bajo) en los turnos matutino, vespertino y nocturno, ingresos, egresos, total, balance, posición (Fowler, semifowler, otra), motivo de ayuno ( cirugía, estudios especiales, otras ), visitas médicas ( rutina, especialidad, otra), valoración alta recuperación, sondas ( cerrada, drenando ), oxígeno ( apoyo ventilatorio, puntas nasales, mascarilla, nebulizador c / mascarilla, micro nebulizador ), prácticas higiénicas ( baño, regadera, esponja, parcial ), movilización y frecuencia, cuidados especiales ( glicemia capilar, curación, drenovack, cistoclisis, drenaje cavidad pleural, aseo de traqueotomía, aseo de colostomía, pen rose ), nombre completo, apellidos y firma de la enfermera, turno matutino, turno vespertino, turno nocturno, intervenciones de enfermería.

La organización define que al ingreso del paciente al servicio de hemodiálisis, se realiza evaluación por parte del profesional de enfermería asignado al área plasmando las observaciones en la Hoja de registros clínicos de Enfermería con los siguientes rublos:

Nombre, edad, género, fecha, número de expediente, fecha de nacimiento, diagnóstico, talla, peso seco, peso de ingreso, peso a remover, porcentaje de peso, peso de egreso, serología ( negativo,, positivo VHC, positivo VHB, positivo HIV, sin panel viral ), ingresos vía oral, ingresos vía parenteral, total, tipo de acceso vascular, (temporal, permanente, dializador, numero de máquina), tiempo de diálisis, líquido dializante, temperatura de máquina, heparina/ enoxoparina (bolo intravenoso, infusión intravenosa, dosis total intravenosa ) , sangre total procesada, eritropoyetina (Alpha/Beta) , hierro dosis, transfusiones, número de serie, número de paquetes, estudios de laboratorio, aclaramiento de urea obtenido, perfil de ultrafiltración, perfil de sodio, escala de valoración del dolor (escala de rostros), Escala de Valoración Análoga, hora, temperatura axilar, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, flujo diálisis, flujo sanguíneo, tensión arterial, tensión venosa,


Hoja: 13 de 29




20/10/2015





sangre procesada, sodio, ultrafiltración, medicamentos ( vía, dosis, nombre), valoración de ingreso ( referencia, estado de conciencia ), piel ( características, integridad, hidratación, prurito ), valoración del riesgo de úlceras por presión ( bajo, medio, alto), deambulación, valoración del riesgo de caídas ( bajo, medio, alto) , edema grado (+, ++,+++), localizado, características del acceso vascular ( yugular, subclavio, inguinal, fístula arteriovenosa radial, cubital, humeral derecho, izquierdo, Trhill presente, ausente), signos ( hipotensión, hipertensión ), cefalea, náuseas/ vómito), disrritmias, disnea, dolor, fiebre, escalofríos, calambres, reacciones de hipersensibilidad, fallas técnicas ( conexión, máquina), acciones de Enfermería, condiciones de egreso, entrega de paciente, insumos utilizados ( dializador, líneas arteriovenosas, bicarbonato, ácido dializante ( 0- K, 2- K), agujas para fístula, solución fisiológica ( 1000 cc, 500 cc. ), nombre completo y firma de la enfermera, turno matutino, turno vespertino.

Al ingreso del paciente al servicio de Oncología médica se realiza evaluación por parte del profesional de enfermería plasmando las observaciones en el formato de registros clínicos de enfermería oncológica en consulta externa con los siguientes rublos:

Nombre, edad, sexo, número de expediente, diagnóstico oncológico, médico, fecha de inicio de quimioterapia, cirugía, fecha, ostomía funcional ( si, no ), piel perilesional, características de las heces, fecha, hora, número de ciclo, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión arterial, peso, talla, índice de masa corporal, tipo de acceso, medicamento, dosis, duración, reacciones secundarias ( broncoespasmo, rash, neumopatía, vómito) , reacciones adversas ( extravasación, bronco aspiración), observaciones de Enfermería, ciclo 1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, nombre de la enfermera.

VII. Del proceso de evaluación del dolor (AOP.4)

Escalas de evaluación del dolor que se utilizan en el Hospital Regional Lic. Adolfo López mateos por el personal de salud (Médico y de Enfermería).

Las escalas utilizadas para los diferentes grupos de población que se atienden en el Hospital, serán aplicadas cuando menos una vez por turno a todos los pacientes. Una valoración arriba de arriba de 4 se tendrá que informar al Médico Adscrito y Residente, para que valore la prescripción de algún fármaco para el dolor. La revaloración del dolor después de haberse aplicado un fármaco será a los 30 minutos, si éste mejora se valorará nuevamente al finalizar el turno; si después de 30 minutos no mejora el paciente, se informará al Médico Adscrito y Residente para que vuelva a valorar prescripción y si es necesario escale la escalera terapéutica. En los pacientes conscientes y comunicativos se utiliza Escala visual analógica (EVA).

Escala visual analógica del dolor (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros.


Hoja: 14 de 29




20/10/2015





La valoración será: 1 Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de 3. 2 Dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7. 3 Dolor severo si la valoración es igual o superior a 8.

Escala Susana Givens Bell. La ausencia de expresión verbal del dolor ha hecho que la observación clínica de las reacciones del lenguaje corporal y alteración de los signos vitales (FC, FR, PA y SaO2) sean los medios más eficaces hasta el momento para reconocer el dolor en el prematuro y neonato. La escala más propicia para la evaluación del dolor en neonatología es la descrita por la enfermera norteamericana Susana Givens Bell del Children’s Hospital in St. Petersburg, Florida, basada en la escala de Attia (midiendo la respuesta del dolor en niños sometidos a tratamiento quirúrgico). Las variables van de 0 a 2, donde 0 es ausencia de dolor y 2 máxima expresión de dolor, obteniéndose en total una puntuación de 0 a 20 donde: (< 4 no dolor). (5-8 dolor moderado). (>9 dolor intenso).


Hoja: 15 de 29




20/10/2015





SIGNOS CONDUCTUALES

2 1 0

1. Duerme durante la hora precedente

Ninguno Duerme entre 5 y 10 minutos

Duerme más de 10 minutos

2. Expresión facial de dolor

Marcado constante Menos marcado intermitente

Calmado, relajado

3. Actividad motora espontánea

Agitación incesante o ninguna actividad

Agitación moderada o actividad disminuida

Normal

5. Consuelo Ninguno después de 2 minutos

Consuelo después de 1 minuto de esfuerzo

Consuelo en menos de 1 minuto

6. Llanto Llanto vigoroso Quejido No llora ni se queja

SIGNOS FISIOLÓGICOS

2 1 0

7. Frecuencia cardiaca > 20% aumento 10-20% aumento Dentro de la normalidad

8. Presión arterial (sistólica)

>10 mmHg de aumento 10mmHg de aumento Dentro de la normalidad

9. Frecuencia respiratoria y cualidades

Apnea o taquipnea Pausas de apnea Dentro de la normalidad

10. SaO2 >10% aumento de FiO2 ≤ al 10% aumento de FiO2 Ningún aumento de FiO2

Escala visual análoga de expresiones faciales, se utiliza en niños. De 3 a 7 años colaboradores: Escala de caras de Wong-Baker.

Escala de la expresión facial (Faces Pain Scale [FPS]). Fue desarrollada por Bieri en 1990 para su uso en niños. Está compuesta por rostros con diferentes expresiones que representan a una persona que está feliz porque no siente dolor o que está triste porque siente algo de dolor o mucho dolor. A cada rostro se le asigna una puntuación. Se pide al paciente que seleccione el rostro que describe mejor cómo se siente. Al no requerir lectura, escritura o capacidad expresiva, puede ser muy útil para valorar el dolor en pacientes con incapacidad para describirlo o para comprender las formas de valoración, como los niños menores de 3 años, las personas analfabetas, los pacientes con deterioro cognitivo y los más ancianos, con datos aceptables de fiabilidad y validez (Herr et al, 1998; Stupy, 1998). Los resultados del estudio de Laurie et al de 2002 demuestran que la FPS permite medir componentes tanto afectivos como sensoriales del dolor.


Hoja: 16 de 29




20/10/2015





0: no dolor; 2: Dolor leve; 4 -6: Dolor moderado; 8; Dolor intenso; 10: máximo dolor imaginable De 3 a 7 años colaboradores: Escala de caras de Wong-Baker. Escala conductual Behavioral Pain Scale (BPS).

Es la primera escala conductual creada para pacientes en las UCI sedados. Fue creada por Payen y col. en 200138 en base a los hallazgos de Puntillo y col. de 1997. Estos últimos autores resaltaron la relación entre ciertos comportamientos y el dolor referido por el paciente. Payen y col. utilizaron estos indicadores en la creación es esta escala.

El instrumento valora del 1-4 la expresión facial, la movilidad y conducta de las extremidades superiores y la presencia o no de lucha contra el ventilador. Esta escala fue utilizada y validada en una población de 30 pacientes críticos postquirúrgicos, aunque recientemente ha sido empleada y validada sobre población general de pacientes críticos con sedación profunda. Ahlers y col. (2010) informó que la escala es igualmente válida para pacientes en estado de sedación consciente (donde el nivel de dolor referido por el paciente puede no ser confiable).

Las 3 subescalas del BPS contribuyen a la evaluación del dolor; siendo la mayor contribución la expresión facial, siguiendo con el movimiento de los miembros superiores y por último, la adaptación a la ventilación mecánica. Son comportamientos de dolor: muecas, frente fruncida, rigidez, retracción, párpados cerrados y apretados, nariz fruncido, labio superior levantado, verbalización, puños cerrados. La aceptación de la ventilación mecánica puede ser afectada por la hipoxemia, el broncoespasmo y las secreciones.

La puntuación va de un mínimo de 3 (relajado y tolerando movimientos) hasta un máximo de 12 (haciendo muecas, miembros superiores totalmente retraídos y con imposibilidad de controlar el ventilador). Si la puntuación es ≥6, se considera inaceptable.27 Chanques y col. (2006) definen dolor como un valor de BPS ≥6 y dolor severo como BPS >7.


Hoja: 17 de 29




20/10/2015





Escala BPS Puntaje

EXPRESIÓN FACIAL Relajada 1 Parcialmente tensa 2 Totalmente tensa 3 Haciendo muecas 4 MOVIMIENTOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES Relajado 1 Parcialmente flexionados 2 Totalmente flexionados 3 Totalmente contraído 4 VENTILACIÓN MECÁNICA Tolerando movimientos 1 Tosiendo, pero tolerando durante la mayor parte del tiempo

2

Luchando contra el ventilador 3 Imposibilidad de controlar el ventilador 4

Escala de dolor en demencia avanzada PAINAD.

Esta herramienta se utiliza para detectar conductas relacionadas con el dolor y evaluar el dolor en los adultos que tienen demencia o deterioro cognitivo, incapaces de comunicar su dolor de manera fiable.

Instrucciones: Observar durante 3-5 minutos al paciente antes de evaluar cada actividad. Asigne puntaje a cada actividad de acuerdo a la tabla a continuación. El paciente puede observarse durante diferentes situaciones. (Ej. Durante el reposo o una actividad placentera, y después de la administración de medicación de dolor).

Graduación del dolor

Presencia de dolor ≥ 6 Dolor inaceptable > 7

OBJETIVO < 6


Hoja: 18 de 29




20/10/2015





Evaluación: El puntaje total varía entre 0-10 puntos. Una interpretación posible de los puntajes es: 1-3=dolor leve. 4-6=dolor moderado. 7-10=dolor severo.

VIII. Del proceso de evaluación (criterios) de valores, costumbres y creencias de cada paciente. (AOP. 6)

Religiosos (Testigos de jehová, musulmanes, cristianos, judíos, mormones necesidad de misas o prácticas religiosas por usos y costumbres) Alimentación (vegetarianos estricto, lacto vegetarianos, semivegetarianos, veganos) Uso de relicarios, amuletos o artefactos de “suerte o magia”. Socio cultural especificas por regiones (Región 3) Guerrero, Oaxaca, Morelos. (Acompañamiento del esposo en caso de revisiones ginecológicas, colocación de listón rojo, seguros metálicos en el abdomen de la mujer embarazada)


Hoja: 19 de 29




20/10/2015





Será responsabilidad del personal de enfermería (Licenciadas en enfermería, enfermeras especialistas, generales tituladas y enfermeras técnicas bajo supervisión de la jefe de servicio o de alguna enfermera general) identificar alguna creencia o valor que pueda interferir o modificar el proceso de atención del paciente como los criterios antes mencionados;

Podrán llevarlo a cabo, pasantes y estudiantes de enfermería siempre bajo la supervisión de la Licenciada en enfermería, especialista o general.

En caso de detectar alguno como por ejemplo: Religioso: Dar las facilidades con apoyo del servicio de trabajo social para permitir el ingreso en caso de prácticas religiosas Alimentación: identificarlo para informar al paciente o familiar de los riesgos de la alimentación y solicitar valoración por el servicio de apoyo metabólico para el manejo conjunto del paciente y limitar el riesgo Uso de amuletos: Se deberán de respetar a menos que considere el área médica riesgo de infección en caso de la cercanía con algún dispositivo o procedimiento quirúrgico, por lo que se informa al paciente y familiar y se retirara de ser necesario, pero se entregará al paciente o familiar para su reguardo de acuerdo al caso.

IX. Del proceso evaluación de factores de riesgo psicológico. (AOP. 7)

El objetivo es: Identificar si el paciente puede hacerse daño a sí mismo o daño a los demás identificando si está: a) ansioso, e) Requiere valoración psicológica adicional b) temeroso, c) indiferente, d) agresivo;

La identificación de los anteriores criterios se llevará a cabo por: Médicos residentes y/o internos de pregrado bajo supervisión del médico adscrito. En caso de identificar alguna conducta de los criterios establecidos se solicitará la evaluación por el servicio de psicología o psiquiatría con la solicitud de interconsulta correspondiente, siendo responsabilidad de todo el equipo de atención la vigilancia de la evolución permanente del paciente.

X. De los criterios de evaluación nutricional para realizar una evaluación más exhaustiva (AOP. 8) A todos los pacientes se realizará la evaluación inicial del estado nutricional. Será criterios de tamizaje, evaluados por el médico tratante, médico interno o residente bajo supervisión para una evolución nutricional más exhaustiva por el servicio de apoyo nutricio cuando se cumplan con dos o más criterios según lo siguiente: 1. IMC <18 o > a 35kg/m2; 2. Laboratorios: Albúmina (<3g/dl), Transferrina (<150ng/dl) y Colesterol (<100mg/dl).

con el 60% de sus requerimientos vía oral que requieran complementación y suplementación vía oral, enteral, parenteral o mixta. Procesos quirúrgicos: nutrición peri operatoria, onco-quirúrgicas, neuro-quirúrgicas, complicaciones relacionadas con los mismos (fístulas de alto gasto, dehiscencias, etc.). Obesidad sin respuesta a tratamiento nutricional mínimo de 6 meses sin resultados por parte del servicio de dietética y nutrición de clínica correspondiente o HRLALM. Enfermedad renal crónica en etapa pre dialítica descompensada o con terapia sustitutiva (diálisis peritoneal, hemodiálisis, trasplante renal). Enfermedad hepática crónica descompensada. Enfermedades relacionadas al embarazo (enfermedades hipertensivas, diabetes gestacional, nefropatía lúpica). Para el área de pediatría de acuerdo a la edad del menor deberá anotar el percentil y el IMC que corresponde. La fórmula para calcular Índice de masa corporal es: IMC= Peso (Kg) dividido por el resultado de estatura en metros al cuadrado.


Hoja: 20 de 29




20/10/2015





XI. De los criterios para identificar a aquellos pacientes que requieren evaluaciones especializadas adicionales. (AOP. 9)

Siendo prioridad institucional y por ser la población del instituto de mayor riesgo, la evaluación será llevada a cabo por el médico tratante, médico interno o residente bajo supervisión

1. A toda mujer con vida sexual activa se le llevara a cabo el interrogatorio para investigar si se ha realizado su citología cervico vaginal para determinación de Infección por VPH por método de PCR, si no se la ha realizado se invita a tomársela (si las condiciones de la paciente lo permiten), si la paciente no lo desea o no está en condiciones se invita y se deriva a su unidad de medicina familiar para la toma.

2. En el caso de los hombres mayores de 50 años si no se lo ha realizado se invita (si las condiciones del paciente lo permiten), y se deriva a su unidad de medicina familiar para la toma.

XIII. De la Evaluación de criterios para identificar a los pacientes que requieren la planeación temprana del

alta (dentro de las primeras 24 horas) (AOP. 10)

1. Se hará con base a los siguientes criterios; Pacientes que requieran:

a. Tramite de ambulancia para su traslado a su domicilio

b. Licencia médica

c. Trámite de Oxígeno en domicilio

d. Familiar responsable con identificación oficial (IFE, pasaporte, cédula profesional)

Lo realizarán el médico tratante, médico interno o residente bajo supervisión con tiempo de anticipación en caso de que el paciente requiera ambulancia para su traslado y oxígeno en su domicilio para facilitar su disposición en tiempo y forma.

XIV. Del proceso de revaluación del paciente. (AOP. 11)

La revaloración se hará de la siguiente manera:

1. Historia Clínica la cual deberá contener: Interrogatorio, Exploración física, Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y gabinete, Diagnósticos o problemas clínicos, Pronóstico, Indicación terapéutica. Se realizará de acuerdo a las necesidades específicas de información de cada uno de los pacientes con base a la NOM 004-SSA3-2012 Del Expediente Clínico. 2. Evaluación de enfermería. Al menos una vez por turno y de acuerdo a la necesidad del estado de salud del paciente. 3. Evaluación del dolor. Al menos una vez por turno y de acuerdo a la necesidad del estado de salud del paciente. 4. Evaluación del riesgo de caídas (MISP.6) Cada cambio de turno, área, servicio y estado fisiológico del paciente 5. Factores de riesgo social. Al menos una vez al internamiento y de acuerdo a las necesidades del paciente y cuando se vea comprometido el proceso de atención del paciente. 6. Valores, costumbres y creencias. Al menos una vez al internamiento y de acuerdo a las necesidades del paciente y cuando se vea comprometido el proceso de atención del paciente. 7. Factores de riesgo psicológicos Al menos una vez al internamiento y de acuerdo a las necesidades del paciente y cuando se vea comprometido el proceso de atención del paciente. 8. Evaluación nutricional Al menos una vez al internamiento y de acuerdo a las necesidades del paciente y cuando se vea comprometido el proceso de atención del paciente. 9. Criterios para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones especializadas adicionales. Al internamiento.


Hoja: 21 de 29




20/10/2015





10. Criterios para identificar a los pacientes que requieren una planeación temprana del alta (que inicie dentro de las primeras 24 horas) Al menos una vez al internamiento y de acuerdo a las necesidades del paciente y cuando se vea comprometido el proceso de atención del paciente. 11. Necesidades específicas de educación (PFE) Durante todo el proceso de atención del paciente. 12. Barreras para el aprendizaje (PFE) Durante todo el proceso de atención del paciente.

XV. De las necesidades específicas de educación del paciente y su familia (PFE)

Durante el proceso de atención del paciente, el paciente tiene del derecho de expresar sus dudas y sus

necesidades de educación.

Cuando corresponde, el personal de salud proporcionará educación en temas relacionados con:

El uso seguro y efectivo de los medicamentos que toma el paciente

El uso seguro y efectivo de equipo médico

Dieta y nutrición

Manejo del dolor

Técnicas de rehabilitación

Planeación familiar

Violencia familiar

Enfermedades crónico-degenerativas

Patologías oncológicas

Fomento a la lactancia materna

Lo realizarán todos los profesionales de la salud que tengan intervención con el paciente: Médicos residentes bajo

la supervisión de médicos adscritos, nutriólogos, trabajadoras sociales, inhalo terapistas, terapistas, psicólogos,

Médicos residentes y/o internos de pregrado bajo supervisión del médico adscrito. Personal de enfermería

Licenciadas en enfermería, enfermeras especialistas, generales tituladas y técnicas; podrán llevarlo a cabo

auxiliares de enfermería, pasantes y estudiantes siempre bajo la supervisión de la Licenciada en enfermería,

especialista, general o técnica.

XVI. Barreras para el aprendizaje (PFE)

El proceso de educación al paciente y su familia inicia con la detección de las barreras de aprendizaje y las necesidades específicas de educación de cada paciente en las primeras 24 horas con el fin de planear la atención, seleccionar el entorno y comprender la respuesta del paciente facilitando su participación activa fomentando la prevención de complicaciones durante su estancia hospitalaria y posteriormente en su hogar, facilitándole la adherencia a su tratamiento, mediante la búsqueda intencionada de dudas en las primeras 24 horas por parte del equipo de salud. En el Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos se consideran las siguientes barreras para el aprendizaje:

a) Los valores, costumbres y creencias contenidas en la Cédula de Evaluación Inicial punto 2: Religión, creencia o valor que influye en el proceso de atención médica como: el no aceptar una transfusión sanguínea, utilizar un seguro en el caso de embarazo, colocarse una cinta roja en el abdomen, solicitar que esté presente el esposo durante una exploración ginecológica, portar una imagen religiosa durante su hospitalización, etc.

Adicciones

Enfermedades prevenibles por

vacunación

Datos de alarma en embarazadas

Prevención de caídas

Higiene de manos

Cirugía segura

Cuidados paliativos

Manejo del Dolor


Hoja: 22 de 29




20/10/2015





b) Nivel de alfabetización, nivel educativo e idioma: la población a la que brinda atención la organización proviene de estados de la República con diferentes estratos educativos y distintas lenguas indígenas mismos que pueden ser factores de comunicación (lengua Náhuatl, Mixteca, Tlapaneca, Zapoteca, Mixteca, Amuzga, Tlapaneca) para lo cual se solicita apoyo de un familiar que hable el idioma español para facilitar la comunicación con el paciente que habla lengua indígena.

c) Las barreras emocionales y motivacionales que el paciente pueda presentar durante su estancia hospitalaria son factores que influyen en su participación, este rublo está contenido en la Cédula de Evaluación Inicial punto 4, Evaluación de los factores de riesgo psicológico: ansioso, temeroso, agresivo, indiferente, otro, pudiera hacerse daño así mismo, pudiera hacerle daño a los demás, requiere valoración psicológica adicional.

d) Las limitaciones físicas y cognitivas del paciente que pudieran ser determinantes en el proceso de educación como: la presencia de patologías limitantes en el contexto físico y / o cognitivo que no permitan brindar la educación de forma directa y sea necesario proporcionarla a un tercero.

e) Disposición para aprender del paciente f) La habilidad para realizar un procedimiento: esta evaluación determina no sólo qué hay que aprender,

sino cuál es la mejor manera de obtener este aprendizaje , el profesional de la salud brindará la educación al paciente y su familia mediante diversos elementos: plática informativa, plática educativa, material impreso, actividad presencial con el fin de facilitar el proceso de aprendizaje y la adquisición de habilidades y destrezas para realizar un procedimiento por parte del paciente o su familia y con ello reducir el riesgo de complicaciones.

La identificación de barreras de aprendizaje podrán llevarla a cabo Médicos residentes y/o internos de pregrado

bajo supervisión del médico adscrito. Personal de enfermería Licenciadas en enfermería, enfermeras especialistas,

generales tituladas y técnicas; podrán llevarlo a cabo auxiliares de enfermería, pasantes y estudiantes siempre

bajo la supervisión de la Licenciada en enfermería, especialista, general o técnica.


Hoja: 23 de 29




20/10/2015





XVIII. Descripción y diagrama de flujo: De la evaluación Inicial

Responsable

Médico tratante y/o

médico residente

bajo su supervisión

Enfermera

Otros profesionales

para valoraciones

más exhaustivas

Inicia el Procedimiento

1. Recibe a paciente y mediante

entrevista recaba información para

requisar los 12 apartados de la evaluación

inicial

Paciente consiente?

1.1 NO. Pregunta a familiar

responsable o responsable legal

1.2 Si. Recaba información

2. Envía a enfermería para sus

valoraciones correspondientes. Y

comunica evaluaciones

3. Valora criterios de tamizaje y envía a

otro profesional en caso de necesitar

evaluación más exhaustiva

4. Continua el Procedimiento

1

A

2

4

1

1

No Sí

1.1

1.2

1

3


Hoja: 24 de 29




20/10/2015





Descripción y diagrama de flujo. De la evaluación Inicial

Actividad

Responsable

Médico tratante y/o

médico residente

bajo su supervisión

Enfermera

Otros profesionales

para valoraciones

más exhaustivas

5.Realiza valoración y lo registra en el

formato

6.Revisa formato y se comunica con el

médico tratante

7. Revisa formato e informa a familiar y

paciente sobre el proceso de evaluación

8.Planifica atención del paciente durante

su proceso de atención y lleva a cabo

capacitación y educación del paciente

durante su proceso hasta el alta y

comunica con los otros profesional que

intervienen

9. lleva a cabo capacitación y educación

del paciente durante su proceso de

atención hasta el alta y comunica con los

otros profesionales que intervienen

10. lleva a cabo capacitación y educación

del paciente durante su proceso de

atención hasta el alta y comunica con los

otros profesionales que intervienen

11.Continua proceso de atención hasta el

alta

Termina procedimiento

7

9

8

6

10

A

5

11


Hoja: 25 de 29




20/10/2015





XVIX. Registros

Nombre del

registro

Medio de

Almacenamiento

Clasificado

por

Tiempo de

retención Protección Disposición

Archivos de la

Unidad de

calidad y

Seguridad de

Atención

Médica

Impreso y

electrónico Tipo y fecha 5 años

Reguardo en la

UCySAM Permanente

XX. Referencias

1. Novaes MA, Knobel E, Bork AM, Pavao OF, Nogueira-Martins LA, Ferraz

MB. Stressors in ICU: perception of the patient, relatives and health care

team. Intensive Care Med. 1999; 25:1421-6.

2. Aissaoui Y, Zeggwagh AA, Zekraoui A, Abidi K, Abouqal R. Validation of a

behavioral pain scale in critically ill, sedated, and mechanically ventilated

patients. Anesth Analg. 2005; 101:1470-6.

3. C. Pardo1; T. Muñoz2; C. Chamorro3 y Grupo de Trabajo de Analgesia y

Sedación de la SEMICYUC Monitoring pain. Recommendations of the

Analgesia and Sedation Work Groupof SEMICYUC

Med.Intensiva v.30 n.8 Barcelona nov. 2006

XXI. Glosario

ACONTECIMIENTO ADVERSO POR MEDICAMENTOS (AAM): Daño, leve

o grave, causado por el mal uso de un medicamento o por la falta de uso.

Pueden ser AAM prevenibles: causados por un error de medicación. AAM no

prevenibles: daños sin error, por ejemplo, reacciones adversas o efectos

adversos.

CALIDAD DE LA ATENCIÓN: el grado en que los servicios de salud para

pacientes y poblaciones aumentan la probabilidad de obtener los resultados

deseados y son coherentes con el conocimiento profesional actual. Las

dimensiones del desempeño incluyen lo siguiente: cuestiones de perspectiva

del paciente, seguridad del entorno de atención, y accesibilidad, idoneidad,

continuidad, efectividad, eficacia, eficiencia y oportunidad de la atención.

COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE (COCASEP).

Órgano de carácter técnico-consultivo, que vincula y conduce la calidad y la

seguridad del paciente, es un comité integrador de otros comités dedicados a

la calidad, evitando dispersión de esfuerzos y la atomización e incomunicación

de las propuestas de mejora continua que se desarrollan en los


Hoja: 26 de 29




20/10/2015





establecimientos de atención médica. Fuente: Instrucción 171/2009,

SICALIDAD

MEDICAMENTO: todo medicamento recetado, muestras de medicamentos,

remedios herbales, vitaminas, productos nutracéuticos, medicamentos de

venta libre, vacunas, agentes de diagnóstico y contraste empleados o

administrados a personas para diagnosticar, tratar o prevenir enfermedades u

otros trastornos anormales, medicamentos radiactivos, tratamientos de

terapia respiratoria, nutrición parenteral, hemoderivados y soluciones

intravenosas (simples, con electrolitos y/o fármacos).

MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO: aquellos fármacos que conllevan un

riesgo de error que puede conducir a resultados adversos importantes.

METODOLOGÍA RASTREADOORA: Es la metodología de evaluación que

utiliza el Consejo de Salubridad General para auditar a establecimientos de

atención médica; se analizan los sistemas de una organización, mediante el

seguimiento de pacientes individuales a través del proceso de atención

médica del establecimiento, en la secuencia experimentada por los pacientes.

Dependiendo del entorno de atención médica, esto puede requerir que los

evaluadores visiten múltiples unidades de atención, departamentos o áreas

dentro de una organización o una única unidad de atención para “rastrear” la

atención prestada a un paciente:

Rastreo de un paciente: metodología para evaluar la experiencia total de

atención de un paciente en particular dentro de un establecimiento de atención

médica.

Rastreo del sistema: sesión durante la evaluación en el centro dedicada a

evaluar cuestiones de suma prioridad referidas a la seguridad y calidad de la

atención, en todo el sistema del establecimiento. Entre los ejemplos de dichas

cuestiones se incluyen la prevención y control de infecciones, el manejo de

medicamentos, y el uso de la información.

PACIENTE: persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Para los

estándares, el paciente y la familia son considerados una sola unidad de

atención.

PERSONA CALIFICADA: una persona o miembro del personal que pueden

participar en una o todas las actividades o servicios de atención del

establecimiento. La calificación es determinada por lo siguiente: educación,

capacitación, experiencia, competencia, habilitación correspondiente, leyes o

reglamentaciones, registro o certificación.


Hoja: 27 de 29




20/10/2015





PERSONAL: según sea adecuado a sus roles y responsabilidades, todas las

personas que brindan atención, tratamiento y servicios en el hospital (por ej.,

el personal médico y el de enfermería), incluidos los asalariados (por ej,

personal permanente, temporal y de medio tiempo, al igual que empleados

contratados), los voluntarios y los estudiantes de profesiones sanitarias.

PERSONAL CLÍNICO: el que proporciona atención directa al paciente

(médicos, enfermeras, etc.)

PROCESO: una serie de acciones (o actividades) que transforman los aportes

(recursos) en resultados (servicios). Por ejemplo, un programa de educación

sanitaria rural requerirá que el personal elabore una estrategia educativa,

materiales educativos y que imparta las sesiones educativas.

PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE: el acto de proporcionar espacio,

comodidad y tratamiento a una persona. Esto implica la responsabilidad por

la seguridad, incluido el tratamiento, los servicios, la habilitación, la

rehabilitación y demás programas que la organización o la red soliciten para

la persona.

PROFESIONAL DE LA SALUD: toda persona que haya completado estudios

y esté capacitado para trabajar en un campo de la atención médica. Esto

incluye a médicos, odontólogos, enfermeras y profesionales de la salud

relacionados. Los profesionales de la salud a menudo poseen una habilitación

emitida por un organismo gubernamental o están certificados por una

organización profesional.

XXII. Relación de anexos 1. Cédula de evaluación Inicial

XXIII. Resumen de cambios

Este instrumento es de nueva creación con base en lo estipulado por la Ley del ISSSTE publicada en el Diario

Oficial de la Federación, el 31 de marzo de 2007 y del Estatuto Orgánico del Instituto el 31 de diciembre de 2008.

La cédula de Evaluación Inicial fue actualizada acorde a los Estándares para Certificar Hospitales 2015 3ra.

Edición.


Hoja: 28 de 29




20/10/2015





XXIV. Anexos


Hoja: 29 de 29




20/10/2015





Proceso de Evaluación de Pacientes AOP · d) El lugar donde se documenta el proceso de evaluación...

Documents

Transcript of Proceso de Evaluación de Pacientes AOP · d) El lugar donde se documenta el proceso de evaluación...