Proceso Enfermero(caso clínico)

Centro De Estudios Tecnológicos Del Estado De

México Proceso enfermero

(Preclamsia)

Ana Lilia Garcia SánchezLorena Sánchez Valdés

Ficha De Identificación

• La Sra. A.D.G genero femenino, 13 años edad, unión libre, menarca a los 11 años, inicio de vida sexual 13 años, gesta 1 , partos 0, cesáreas 0, abortos 0, profesa la religión católica, su nivel escolar equivale a 1ro de secundaria, se dedica al hogar.

• Diagnostico medico: Embarazo de 8 SDG. Con antecedentes inmunológicos completos, quirúrgicos transfusionales, alérgicos y otros negados.

Historia Clínica General

Somatometría Y Signos Vitales

• Su peso es de 43 kg, talla 1.53; I.M.C 17.6 , dieta indicada: hiposódica normal, bajo peso de acuerdo a la ganancia de peso siendo 7.74 aumento máximo peso esperado 49.900 kg. Indicando dieta 1900 kilocalorías, t/a 130/80, T.a 36, frec.81 x1, frecuencia respiratoria 19 x1.

Hematología inmunológica BH.- “B” positivo.QS.- (glucosa 81 , urea 15.0, creatinina 7.0, acido úrico 4.4, triglicéridos 4.4).EGO normal.

Exámenes de laboratorio

Listado de datos significativos

Análisis y agrupación

Deducción Identificación de DxE o P.I.

Asignación de los DxE o P.I.

2.- Patrón nutricional/ metabólico.

Realiza comida y cena

Asignación de los DxE o P.I

DxE Riesgo Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) ND09-11: 75

4.- Patrón actividad / ejercicio.

No realiza actividad física

Informes sobre hábitos de vida caracterizados por el bajo nivel de actividad física.

DxE Riesgo Sedentarismo (00168)ND09-11: 130

10.- Patrón afrontamiento del estrés.

Intolerancia ante cualquier situación

Incertidumbre sobre acciones diversas que impliquen riesgo o perdida.

DxE Bienestar Conflicto de decisiones (00083) ND09-11:289

Planeación Ejecución Evaluación Resultados esperados

Intervenciones independientes e interdependientes

Indicaciones de enfermería

fundamentación Resultados alcanzados

Replanteamiento del plan

Clasificación NOCEstablecerá un patrón dietético con una ingesta de calorías adecuadas para conservar el peso adecuado.

D.I: 2

Clasificación NIC Atención integra de los trastornos alimentarios.

¿Qué valorar?Proporcionar comidas poca abundantes frecuentes y nutricionalmente densas y tentempié complementarios según su necesidad.

¿Qué hacer ?Establecer objetivos mínimos de pesos y requerimiento tos nutricionales diarios.

Se puede reducir una dilatación gástrica si la alimentación es demasiada rápida tras un periodo de dieta hambre .

Proporcionar unos valores de referencia para comprobar la eficacia del tratamiento.

D.I.: 2D.A: 4 N/A

DxE: 00002 desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades.R/C Incapacidad para ingerir los alimentos, M/P Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas y peso corporal inferior en un 20 % o mas al peso.

Planeación Ejecución Evaluación Resultados esperados



fundamentación Resulta- dos alcanzados

Replantea-miento del plan

¿Qué educar?Ofrecer un menú selectivo y permitir a la paciente que controle sus elecciones todo lo posible.

¿ Que informar?Pactar con la paciente. El cumplimiento del programa terapéutico y alcanzar necesidades y objetivos dietéticos específicos.

La paciente que gana confianza en si misma y siente que controla el entorno es mas probable que coma sus alimentos favoritos.

Cuando la paciente acuerda un pacto se fomenta el éxito individual.

Resultados esperados





Clasificación NOCIdentificara las medidas de seguridad necesarias y técnicas de autosupervición.

Clasificación NIC Fomento del ejercicio.

¿Qué valorar?Identificar alternativas a un programa de actividad determinado.

¿Qué hacer ?Identificar las barreras al ejercicio

Fomentar la continuidad del programa.

El temor a la discriminación o el ridículo puede limitar la voluntad del paciente a realizar ejercicio en publico.

Planeación Ejecución Evaluación

DxE: 00168 Sedentarismo: R/C Falta de interés, M/P demuestra falta de condición física y verbaliza preferencia por actividades con poca actividad física.






¿Qué educar?Recomendar realizar una grafica de la actividad a medida que avanza el programa de ejercicio.

¿ Qué informar?Recomendar al enfermo que busque un compañero de ejercicio

Proporcionar un registro visual del progreso y un refuerzo positivo a los esfuerzos .

Proporcionar apoyo y compañía, aumentando las posibilidades del cumplimiento del programa.







Clasificación NOCReducirá las referencias de ansiedad a un nivel manejable.

Clasificación NIC Reducción de ansiedad.

¿Qué valorar?La expresión de los sentimientos y temores negaciones , depresión e ira.

¿Qué hacer ?Explicar los objetivos de las pruebas y procedimientos; pruebas de estrés.

Los sentimientos sin expresar pueden crear confusiones interna y afectar a la propia imagen.

Reduce la ansiedad atribuible al temor a los diagnósticos y pronósticos desconocidos.


DxE:00083 Conflicto de decisiones: R/C Falta de experiencias en la toma de decisiones, M/P Verbaliza sentimientos de distrés mientras se intenta tomar una decisión y verbaliza incertidumbre sobre las elecciones.






¿Qué educar?Limitar crisis futuras y aumentar la estabilidad.

¿ Que informar?Animar a familiares y amigos a tratar al paciente como siempre.

Aumentar la confianza en el programa medico para integrar la capacidad de percepción de uno mismo.

Asegurar al paciente que su rol en la familia y el entorno laboral no ha cambiado.


Biografía

¡¡¡GRACIAS!!!

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