Proceso fractura de cadera arquitectura 4 sep 09

$: Proceso fractura de cadera arquitectura 4 sep 09$
Unidad de desarrollo e Implementación de Procesos Asistenciales: Proceso Fractura de cadera en Ancianos

Subdirección Médica.

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PROCESO FRACTURA DE CADERA EN ANCIANOS:

ARQUITECTURA 4

Coordinadores:

Dra. Marina Tirado Reyes. Jefa de Servicio de Medicina Física y

Rehabilitación.

Dr. Francisco Collado Torres. FEA Traumatología y Ortopedia.

Implantadores:

Dr. Jaime López Ojeda. Jefe de Servicio de Radiología.

Dr. Guillermo Quesada. Jefe de Servicio de UCI y urgencias.

Dr. Mariano Castilla. Jefe de Servicio de Anestesia.

Dr. Francisco Villanueva. Jefe de Servicio de Traumatología y

Ortopedia.

Dra. Ana Isabel Hinneger. Jefa de Servicio de Hematología.

Dr. Ricardo Guijarro. Jefe de Sección. Servicio de Medicina

Interna.

Dr. Manuel Muñoz Pérez. FEA Servicio de Hematología.

Dra. Emilia Rosa Martín Ruiz. FEA Servicio de Rehabilitación.

Dra. Mª José Curto López. FEA Sº Rehabilitación.

Dra. Raquel García López. FEA Servicio de Rehabilitación.

Dra. Lourdes Raya. Subdirección de Calidad.

Dª Inmaculada Vicente. Enfermera de Enlace.

Dª Almudena García. Supervisora de rehabilitación.

Dª Ana Ríos Pérez. Supervisora de Traumatología.

Dª Sonia Castillo. Unidad de calidad asistencial de Enfermería

ÍNDICE:

1º Actuaciones en Urgencias.

2ª Hospitalización Prequirúrgica.

3º Tratamiento Quirúrgico.

4º Protocolo para el tratamiento

rehabilitador: posquirúrgico:

o Algoritmo rehabilitación

intrahospitalaria.

5º Protocolo para seguimiento

rehabilitador extrahospitalario:

o Algoritmo de rehabilitación

extrahospitalaria

6º Subproceso Cuidados de Enfermería.

7º Subproceso Hematología.

8º INDICADORES.



2

D. Carlos Bretón Rivera. Trabajador Social.

D. Manuel Cabrera Rubio. Fisioterapeuta.



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SUBPROCESO RESPONSABLE DONDE ACTUACIÓN OBSERVACIONES

PREVENCIÓN Atención Primaria

Asistencia Social

Centros De

Salud

Valoración Geriátrica

Estimación Riesgo

Fractura

Cuidados Sociales

LUGAR DE LA

CAIDA Y

TRASLADO AL

HOSPITAL

Dispositivos 061 Ambulancia Medicalizada

Estabilización Y

Traslado

- Reconocer los signos de sospecha de una FC (dolor en región

cadera, historia de caída previa y acortamiento y rotación externa

de la extremidad.

- Historia Clínica

- Evitar sondaje vesical

- Iniciar analgesia

- El transporte al hospital debe realizarse lo antes posible (< 1h)

1º

URGENCIAS

Servicio CC Y

Urgencias (SCCU)

Área

Urgencias

Hospital

Valoración Inicial

Confirmar

Diagnóstico

Avisar COT

Protocolo ingreso

y preoperatorio

- Hacer Primera Valoración Médica a ser posible en la primera hora

tras la llegada al SCCU

- Evaluación lo más completa posible: dolor (analgesia intravenosa,

morfina si precisa), cognitiva, funcional, comorbilidad, fármacos,

nutrición e hidratación, riesgo de úlceras por presión, constantes

vitales (presión arterial, temperatura corporal), pulsioximetría,

analítica (hemograma, bioquímica urgente y colinesterasa)

- Evaluación del riesgo de úlceras por presión iniciando prevención

si es elevado.

- RX caderas (pelvis, ambas caderas incluyendo fémur proximal).

Repetir, si hay duda (una rx normal no excluye fx de cadera en un

paciente sintomático).



4


2º

Hospitalización

Prequirúrgica

Servicio COT

Enfermería Hospitalización

Unidades

Hospitaliza

ción: 4ª

izda

preferente

mente

Preparación Quirúrgica

Según Protocolo

Cuidados Preoperatorios

Protocolizados

Obtener Consentimiento

Informado

- La atención multidisciplinaria por geriatría produce

beneficios reduciendo el tiempo de espera para la cirugía,

la estancia media y la mortalidad a los 30 días (A). - No se recomienda la tracción (esquelética o cutánea) en

el preoperatorio. Usar férula acanalada en fxs.

pretrocantereas inestables (A). - Prevención de úlceras por presión. Usar colchones de

espuma en pacientes con riesgo de úlceras por presión(A). - Fluidoterapia: optimizar. No existen evidencias sobre el

tipo de infusión más adecuado (D). - Prevención de enfermedad tromboembólica (A): 1.- Todos deben recibir hbpm a dosis de muy alto riesgo

desde 12 h antes o 6 horas después de la intervención

hasta 27-35 días tras el alta. en su lugar, puede

administrarse heparina no fraccionada o Fondiparinux

durante 28 días, o inhibidores de la vitamina k (inr = 2,0-

2,7) (A).- 2.- Asociar ácido acetilsalicílico a bajas dosis (160 mg/día)

hasta 35 días después del ingreso, sobre todo si hay

factores de riesgo o enfermedad cardiovascular asociada

(A). 3.- El AAS solo no se recomienda (D). 4.- A los pacientes con contraindicación de anticoagulación

o antiagregación se les realizará compresión mecánica

intermitente. No hay evidencia de la eficacia de las

medias de compresión elástica gradual (A).



5


3º

Tratamiento

QUIRÚRGICO

Servicio

Anestesia

Servicio COT

Enfermería

Quirófano COT

Quirófa

no COT

Y URP

Valoración

Anestésica

Tratamiento

Quirúrgico

- Momento de la cirugía: en las primeras 24 h, incluyendo el fin de semana, excepto

comorbilidad que lo contraindique. El retraso aumenta la estancia media, morbilidad (úlceras

por presión, neumonía y confusión), mortalidad y deterioro funcional. La cirugía de emergencia

por la noche puede aumentar la mortalidad (D). - (A) Todos los paciente sometidos a cirugía por fx de cadera deben recibir profilaxis antibiótica:

- Dosis de 2g de Cefazolina IV 30 minutos antes de la cirugía. Administrar una segunda dosis

de 2g IV si cirugía >2 h. Mantener 24 h 1 g/8h.

- En alergia a las penicilinas, vancomicina, 1g IV antes cirugía y 1g/12 h hasta 24h.

- La bacteriuria no es indicación de demora de la cirugía - Se recomienda anestesia regional (raquídea) a anestesia general. movilidad más temprana

y disminución de la mortalidad, trombosis venosa profunda, delirium, hipotensión e hipoxemia inicial

- anticoagulación, antiagregación y anestesia raquídea: Demorar anestesia raquídea 10-12 h tras la última dosis de hbpm profiláctica o 24 h si las dosis son

terapéuticas. Si la heparina es no fraccionada demorar 4 h.

Reiniciar hbpm 6-8 h después de la cirugía

Catéter epidural: movilizar 10-12 h tras última dosis de hbpm y, en todo caso, como mínimo 2 h

después.

1. No contraindicar ni demorar la cirugía en caso de administración de AINEs y Ac. C. Salic.

2. Derivados tiepiridínicos: demorar la cirugía 7 días si clopidrogrel, 10-14 días si ticlopidin.

Inhibidores gp iib/iiia: 4-8 h para abciximab, y 24-48 h si tirofiban o eptifibatide.

3. valorar de forma individualizada a los pacientes con terapia combinada.

4. valorar cambiar el tipo de antiagregante a aine-ácido acetilsalicílico por menor riesgo de

complicaciones hemorrágicas para evitar retrasar la cirugía.

5. el ácido acetilsalicílico a bajas dosis sólo debe interrumpirse si el riesgo de hemorragia supera

al riesgo cardiovascular. Mínimo aumento de transfusión en el grupo tratado con ácido

acetilsalicílico, sin aumentar complicaciones mayores ni mortalidad.

6. El Ac. A. Salicílico disminuye el riesgo de Enf. T. E. V. en la fractura de cadera



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SUBPROCESO RESPONSABLE DONDE ACTUACION OBSERVACIONES

3º

Tratamient

o quirúrgico

Traumatólogo

Quirófano

COT

PLANIFICAC

ION

ASISTENCI

AL

UNA VEZ TERMINADA LA INTERVENCION QUIRÚRGICA, EL

TRAUMATOLOGO PROCEDERÁ EN EL MISMO ACTO:

1º RELLENAR LA HOJA DE INTERVENVECNIÓN QUIRURGICA.

2º SOLICITAR ESTUDIO DE CONTROL RADIOLÓGICO.

3º SOLICITARÁ HEMOGRAMA DE CONTROL PARA LAS 24 HORAS

SIGUIENTES.

4º CURSARÁ HOJA DE INTERCONSULTA PARA EL MEDICO

REHABILITADOR.



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SUBPROCESO RESPONSABLE DONDE

TIPO DE

CIRUGÍA OBSERVACIONES

3º

Tratamiento

Quirúrgico

Servicio COT

Quirófanos

COT

Quirófano

COT

FRACTURAS

INTRACAPS

ULARES

o Beneficio del tratamiento quirúrgico frente al conservador (mayor movilidad, menos complicaciones (D)

No desplazadas (Garden I- II) - Estabilización interna con múltiples tornillos a compresión en paralelo (D) Desplazadas (Garúen III - IV) - Debe valorarse antes de la intervención: edad, movilidad, estado mental y enfermedad ósea Previa (B): A) Anciano de menor edad (<75 años) y activo: fijación interna con tornillos paralelos a compresión

B) Anciano activo con expectativa vida > 5 años: fijación interna, hemiartrolastia o prótesis total de

cadera

C) Anciano supervivencia esperada < 5 años o bajo nivel actividad: hemiartroplastia

D) Anciano encamado: tratamiento conservador

Hemiartroplastia - Indicada en Garden II, III y IV, con edad avanzada (>75 años), limitados funcionalmente y con

esperanza de vida corta (<5 años) (B) - Las prótesis cementadas se recomiendan si no hay riesgo de complicaciones cardiovasculares (C): - Mayor movilidad y menor dolor postoperatorio. Riesgo de hipotensión y embolia grasa

- Se recomienda el acceso anterolateral y no posterior (menos luxaciones de cadera en el post QX) (C) - No hay beneficio de artroplastia unipolar frente a bipolar (B)

Prótesis total de cadera Expectativa de vida > 5 años, con buena funcionalidad (D) En pacientes > 65 años en los que no se haya podido reducir la fractura o que presenten

coxartrosis, artritis reumatoide, tumores o fracaso de la osteosíntesis (D)

Quirófano

COT

FRACTURAS

EXTRACAPS

ULARES

Deben tratarse quirúrgicamente: menor deformidad, menor estancia media hospitalaria y

mejora la rehabilitación (B) Técnicas de osteosíntesis: El objetivo básico es la carga precoz. Valorable con el grado de

estabilidad conseguido en la cirugía.

Fracturas estables --> Síntesis Periférica (DHS, Gotfried), o Intramedular

Fracturas Inestables --> Síntesis Intramedular (PFNA)

Abordaje quirúrgico en fracturas extracapsulares No hay diferencias en las vías de acceso

quirúrgicas (B) Drenajes : No hay beneficio de colocar drenajes cerrados por succión (B)



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4º PROTOCOLO REHABILITADOR POSTQUIRURGICO: ALGORITMO REHABILITACIÓN HOSPITALARIA:

INTERVENCION

QUIRURGICA

SALA HOSPITALIZACION

INTERCONSULTA

A RHB

NO TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

FISICO

Médico

Rehabilitador

Alta hospitalaria del

paciente

Área

terapéutica

Sº de RHB

Fisioterapeuta

Terapeuta

ocupacional

Médico

COT

Informe de

alta



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Consideraciones previas

Reseñar que una vez revisada la bibliografía existente, no se han encontrado guías de práctica para el tratamiento rehabilitador de los

pacientes ancianos con fractura de cadera tratada en sus distintas modalidades. De igual modo, no hay evidencia suficiente en los

ensayos clínicos encontrados ni en los estudios de metaanálisis de la literatura científica respecto a la efectividad de un determinado

tipo de tratamiento rehabilitador, y ello por tres razones principales:

La ausencia de randomización.

La deficiente metodología empleada.

La diversidad en el tipo de estudios y de pacientes incluidos en los mismos, lo que hace imposible su comparación.

Tratamiento rehabilitador:

1. Valoración inicial del paciente:

A realizar antes de la prescripción de la rehabilitación por el facultativo especialista. Incluirá sistemáticamente:

- Antecedentes y calidad de vida previa: estado cognitivo y funciones superiores, AVD básicas (Indice de Barthel), entorno

sociofamiliar.

- Antecedentes patológicos: afecciones traumatológicas e I.Q. previas, reumatológicos, cardiovasculares y pulmonares, neurológicos,

urinarios, digestivos y otros, especialmente diabetes e HTA.

- Examen físico: Estado general y exploración cardiorrespiratoria básica, inspección, palpación, balance articular, balance muscular

(fundamentalmente del miembro inferior contralateral y de los miembros superiores), y examen neurológico.

- Pruebas complementarias: Ver hemograma y bioquímica básica, examen radiológico.

2. Tratamiento rehabilitador:

Fase postoperatoria inmediata: Incluye: Explicación de los movimientos prohibidos: elevación del miembro intervenido con rodilla

en extensión y trabajo del glúteo medio.

Cuidados posturales según las necesidades antálgicas y ortopédicas.



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Contracciones estáticas (isométricos) para mantener la calidad de la contractilidad muscular.

Simulación del esquema cinético de la marcha.

Cinesiterapia activo asistida de flexión de cadera conjunta con flexión de rodilla (evitar el efecto leva).

Cinesiterapia libre de los músculos del miembro contralateral, MM.SS. y tronco.

Cinesiterapia respiratoria (ejercicios respiratorios abdomino-diafragmáticos).

Fase de rehabilitación precoz: el objetivo es el retorno a la posición vertical y la marcha. Incluye:

Ejercicios de equilibrio de tronco en sedestación.

Cambios posturales y transferencias.

Ejercicios de equilibrio en bipedestación desplazando el centro de gravedad hacia delante, mediante técnicas de estimulación

asistida.

El retorno a la posición vertical puede hacerse en plano inclinado y en piscina.

Reeducación de marcha en paralelas y con ayuda de andador y bastones de descarga.

5º Seguimiento rehabilitador extrahospitalario.

CONSIDERACIONES PREVIAS

Una vez se produce el alta hospitalaria del paciente, el destino del mismo puede ser:

1. Institucionalización previa.

2. Hospital de media estancia (crónicos), para tratamiento de pluripatología y/o continuación del tratamiento fisioterápico.

3. Domicilio del paciente.



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En este nivel es de especial importancia la valoración multidisciplinar del paciente y el apoyo social y familiar, que

condicionará los resultados finales funcionales del proceso (Grado de evidencia A).

Fase de readaptación:

Ganancia de amplitud articular a través de cinesiterapia activa, asistida y libre.

Potenciación muscular a través de ejercicios en cadena cerrada, para restitución del esquema cinético habitual.

Adaptación funcional, mediante entrenamiento de gestos de la vida diaria y terapia ocupacional, lo más similar posible a las

condiciones de vida previas (habituales) del paciente, en caso de que tenga indicación.

El tratamiento descrito es aplicable a los casos en que el apoyo del miembro afecto es precoz (en las primeras 48 horas tras la

cirugía).

En el caso de apoyo diferido (prótesis no cementadas) el tratamiento rehabilitador incluirá, además de las técnicas anteriores, la

enseñanza del apoyo contacto, del apoyo simulado y del paso virtual en descarga.

A esta fase del subproceso Rehabilitación se le ha denominado de seguimiento extrahospitalario.



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SUBPROCESO REHABILITACIÓN: SEGUIMIENTO EXTRAHOSPITALARIO

Definición global: Engloba el tratamiento rehabilitador (si procede) del paciente con implante de cadera una vez se produce el alta

hospitalaria y el seguimiento asistencial en coordinación con Atención Primaria.

Definición funcional: Subproceso por el que tras el alta del paciente se realiza:

Continuación del tratamiento rehabilitador en medio extrahospitalario.

Comprobación de disponibilidad de los medios de tratamiento.

Seguimiento, junto con el E.A.P. del proceso de recuperación funcional y reintegración del paciente a su medio.

Valoración final funcional del paciente y alta definitiva.

Límites

Límite de entrada: Alta hospitalaria del paciente.

Límites marginales: Reingreso del paciente o complicación extrahospitalaria que no requiera ingreso.

Límite final: Alta definitiva del paciente.

Responsable del proceso: Médico especialista en Rehabilitación. Médico de Atención Primaria.



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(I). ACTIVIDADES

Actividad Proveedor Situación temporal Ubicación Método Tratamiento

fisioterápico tras el

alta hospitalaria

(si procede)

Médico especialista en

RHB

Fisioterapeuta

En la semana siguiente

al alta

Instalaciones del Sº

de RHB

Centro de Salud

Prescripción

específica de

Rehabilitación en el

informe de alta al

médico de Atención

Primaria

Valoración del

paciente por el médico

rehabilitador


Rehabilitación

A los dos meses del

alta hospitalaria

Consulta de

Rehabilitación

Centro de Salud

Exploración clínica del

paciente

Evaluación de

exploraciones

complementarias

Información a

paciente y

familiares


rehabilitación

Tras valoración del

paciente

Consulta de

Rehabilitación

Centro de Salud

Información verbal y

escrita para el E.A.P.

Valoración social y

familiar

Médico Rehabilitador

E.A.P.

Trabajador Social

A la conclusión del

tratamiento

rehabilitador

Centro de Salud Valoración adaptación

familiar

Grado de autonomía

Necesidad de

adaptaciones / ayuda

domiciliaria



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(II) PROFESIONALES

En caso de prescripción de tratamiento rehabilitador en régimen ambulatorio, éste se podrá realizar indistintamente en las instalaciones

para Fisioterapia de Atención Especializada o Atención Primaria, atendiendo a la disponibilidad de dichas instalaciones en la Z.B.S. del

paciente y a la situación clínica del paciente.

Profesionales que

intervienen

Actividades Criterios de calidad


Rehabilitación

Prescripción de tratamiento fisioterápico y

farmacológico en el informe de alta hospitalaria

del paciente

Descripción balance funcional al alta hospitalaria

Demora máxima de dos semanas en tratamiento

rehabilitador ambulatorio

Prescripción de transporte y ayudas técnicas

Coordinación interniveles

Fisioterapeuta (Atención

especializada o Atención

Primaria)

Aplicar tratamiento prescrito por el médico

rehabilitador

Demora máxima de dos semanas

Comunicar incidencias o complicaciones al médico

rehabilitador y/o al médico de Atención Primaria

Médico de Atención

Primaria

Valoración entorno del paciente

Seguimiento evolución

Coordinación interniveles

Trabajador Social Valoración entorno social y familiar Informe social

Guía de recursos personalizada



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(III). RECURSOS y UNIDADES DE SOPORTE

Recursos Características generales de los

recursos: Criterios de calidad

Papelería

(aprobada por Comisión Historias

clínicas)

Documento de interconsulta

Hoja de tratamiento fisioterápico

Hoja de registro e incidencias de fisioterapia

Talonarios de recetas médicas

Talonarios de prescripción ortoprótesis

Talonarios de prescripción de transporte

Informe de alta

Equipamiento e instalaciones

(homologado y registrado en

Dirección de Compras)

Sala de Rehabilitación en el Hospital

Sala de Rehabilitación en Centro de Salud

Sala de Terapia Ocupacional (AVD)

Mesas de tratamiento y equipos específicos para

cinesiterapia y electroterapia

Equipamiento para reeducación de bipedestación, carga

y marcha

Sillas de ruedas autopropulsables

Andadores y bastones de descarga

Sala de Consulta

Material fungible

(homologado y registrado en

Dirección de Compras)

Material de curas de Atención Primaria

Personal

Médico especialista en Rehabilitación

Médico de Atención Primaria

Fisioterapeuta (A. Especializada o Atención Primaria)

D.U.E. Atención Primaria

Trabajador Social

Celador

Unidades de soporte Entradas

Biblioteca

Hemeroteca

Revistas médicas (soporte papel o

informático)

Acceso a bases de datos médicas

Búsquedas bibliográficas

Sociedades científicas Congresos y reuniones científicas

Elaboración de recomendaciones para la

práctica profesional

Sº de Radiología Realización de exploraciones

complementarias

Sº de Laboratorio Realización de exploraciones

complementarias

Sº de Compras y Almacén Reposición de material y reposición /

adquisición de equipos en cantidad,

especificación y tiempo

Servicio de Admisión Gestión y control de citas e interconsultas

Unidad de Control de Gestión

Informes periódicos : actividad acumulada

Análisis comparativos de efectividad y

eficiencia

Seguimiento y evaluación de cumplimiento

de objetivos

Informes periódicos de consumos. Cuenta

de resultados



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ALGORITMO REHABILITACION EXTRAHOSPITALARIA

Alta hospitalaria

Hospital de

crónicos

Institucionalización

(Residencia asistida o

similar)

Domicilio. Prescripción

tto. Domiciliario si

procede

Valoración por

Médico

Rehabilitador

Prescripción tratamiento

Sala

Fisioterapia Fisioterapeuta

Seguimiento y

evaluación

incidencias

Informe (secuelas si

existen) Alta definitiva

E.A.P.

Trabajador

social

Adaptación

domicilio,entorno y

cuidador



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6º Subproceso Cuidados de Enfermería

INDICE

1.- INTRODUCCIÓN.

2.- OBJETIVO GENERAL.

3.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

4.- POBLACIÓN DIANA.

5.- DESARROLLO DE LA ATENCIÓN.

5.1.- INGRESO/ACOGIDA.

5.2.- ESTANCIA.

5.3.- ALTA.

6.-RECURSOS SANITARIOS NECESARIOS

7.- INDICADORES DE CALIDAD.

8.- EXPECTATIVAS.

9.- CONCLUSIONES.

10.- ANEXOS.

10.1.- VALORACIÓN INICIAL.

10.2.- PLAN DE CUIDADOS FRACTURA DE CADERA.

10.3.- REGISTRO PERIOPERATORIO.



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1.- INTRODUCCIÓN La fractura de cadera, sobre todo en el anciano, representa no sólo un problema médico importante por su alta prevalencia y

morbimortalidad, sino también, un problema social de gran magnitud por el elevado coste de las nuevas tecnologías sanitarias

que se aplican y la gran dependencia de cuidados que estos pacientes suponen para el Sistema Sanitario.

No es sólo una patología quirúrgica, sino que los problemas de patología médica que lleva asociada y las repercusiones

psicológicas, funcionales y sociales hacen que trascienda del marco ortopédico puro.

En nuestra actuación profesional, estamos obligados a buscar la activa colaboración del paciente y su familia para lograr

entre todos una eficaz acción terapéutica. Para garantizar una atención de calidad, además de estar preparados

científicamente, debemos mostrar una constante preocupación por mejorar la capacitación en las relaciones humanas, con el

fin de dar un trato individualizado unido a un profundo respeto por la dignidad de cada persona. Con este subproceso se

pretende coordinar de forma óptima nuestros recursos para evitar costes, demoras, duplicidad de acciones, insatisfacciones,

etc., además de acciones ineficaces e inefectivas. De esta manera podremos alcanzar una secuencia de actividades

encaminadas a conseguir la implementación de la estructura 4 del Proceso Asistencial de Fractura de Cadera.

2.- OBJETIVO GENERAL. Incorporación del paciente anciano a su entorno con la máxima recuperación funcional y social posible.

3.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS. -Enlazar al paciente dentro de otros procesos y/o programas de salud.

-Mejorar su calidad de vida, controlando no sólo la enfermedad sino los factores de riesgo, complicaciones y secuelas.

-Mantener sus capacidades residuales para reintegrar al anciano al medio natural, dotando de la confianza necesaria en la

capacidad para sus autocuidados.



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4.-POBLACIÓN DIANA: Paciente anciano de entre 55 y 70 años que sufre fractura de cadera y es ingresado en la Unidad de Cirugía Ortopédica y

Traumatología (Unidad de Cadera) desde el Servicio de Urgencias del HRU Carlos Haya.

5.- DESARROLLO DE LA ATENCIÓN 5.1.-Ingreso/acogida:

A su llegada a la unidad de hospitalización el paciente será recibido por una enfermera y auxiliar de enfermería.

Auxiliar de enfermería:

- Acompañar al paciente a la habitación adjudicada

- Entregar útiles de aseo y pijama

- Explicar funcionamiento de cama, luz y timbre

- Colocar pulsera identificativa

- Apertura de Registro de Cuidados Básicos de Enfermería.

- Entregar tríptico de Información general al ingreso (teléfono de contacto con la Unidad, responsables, horarios,

información médica, Voluntades Vitales Anticipadas, segunda Opinión Médica)

- Solicitar dieta al Servicio de Cocina

Enfermera:

- Recoger datos mediante entrevista con el paciente y familia (identificación de la cuidadora principal, alergias,

antecedentes de interés y patologías asociadas).

- Cumplimentar registro de Valoración Inicial focalizada (Necesidades de V. Henderson), incluyendo las escalas

clinimétricas validadas (Barthel, Braden, riesgo de caídas, Pfeiffer, escala de dolor).

- Registrar en la Hoja de Tratamiento enfermero la medicación domiciliaria para su posterior prescripción

facultativa.

- Vigilar constantes y estado de conciencia.

- Instaurar los métodos diagnósticos y terapéuticos prescritos (profilaxis antibiótica y antitrombótica).



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- Monitorizar los requerimientos posquirúrgicos (vías, drenajes, apósito de herida, sondaje, sangrado).

- Considerar la prevención del estreñimiento, y evitar los sondajes urinarios salvo en circunstancias especiales.

- Revisar el Registro Perioperatorio para la obtención de datos durante la fase operatoria y postoperatorio inmediato.

- Vigilar el estado del miembro inferior intervenido (movilidad, pulso, sensibilidad).

- Controlar el dolor, no sólo con tratamiento farmacológico pautado, si no, en caso necesario, readaptar la postura del

paciente, garantizar un ambiente tranquilo, atención rápida y directa para el alivio del dolor, restringir visitas, etc.

- Realizar Plan de Cuidados individualizado haciendo énfasis en el riesgo de caídas y el riesgo de deterioro de la

integridad cutánea (colocación de barandillas y superficie de presión alternante).

- Captar pacientes frágiles para su posterior derivación a la enfermera gestora de casos o trabajador social.

5.2.- Estancia.

Auxiliar de enfermería:

- Suplencia o ayuda en el déficit de autocuidados (alimentación, higiene, movilización, eliminación).

- Arreglo de cama ocupada.

- Vigilancia del estado de la piel.

- Realización de cambios posturales y aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados para el mantenimiento de la

integridad cutánea.

- Seguimiento de la indicación para la colocación correcta del pañal para incontinencia (doblez para no cubrir la herida

quirúrgica).

- Mantenimiento de los dispositivos de ventilación y aerosolterapia.

- Adhesión a los protocolos para la prevención de infecciones nosocomiales (5 momentos-lavado de manos).

- Colaboración con el resto del equipo en la aplicación del protocolo para el tratamiento rehabilitador posquirúrgico.

- Registro de la temperatura, heces, diuresis, prestando atención a los posibles signos de alerta.

Enfermera:

- Proporcionar cuidados específicos para la fractura de cadera (cura de la herida quirúrgica, retirada de drenaje,

salinización y posterior retirada de vía periférica).



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- Realizar extracción de analítica para control de anemia posquirúrgica (transfusión según protocolo, instaurar y vigilar

la transfusión y control analítico postransfusional).

- Continuar con los métodos diagnósticos y terapéuticos prescritos.

- Controlar balance hidroelectrolítico.

- Evolucionar el Plan de Cuidados.

- Colaborar con el resto del equipo en la aplicación del protocolo para el tratamiento rehabilitador posquirúrgico

(derivación a la sala de fisioterapia de los pacientes seccionados por el médico rehabilitador)

- Contactar y coordinar la atención integral necesaria con otros profesionales sanitarios (enfermera gestora de casos

y/o trabajo social en caso necesario).

- Adecuar la alimentación según necesidades mediante petición de dieta personalizada al Servicio de Nutrición y

Dietética.

- Educar al paciente y cuidador/a: el enfermo y la familia son la unidad a tratar, debemos enseñar y formar a la familia.

- Informar sobre accesibilidad y recursos del hospital.

- Crear y favorecer un ambiente de respeto, confort, apoyo y comunicación, tanto al paciente como a la cuidador/a.

5.3.- Alta.

Auxiliar:

- Retirar ropa, menaje y material usado.

- Asegurar que el mobiliario, los equipos y útiles de eliminación quedan en perfectas condiciones de uso.

Enfermera:

- Registrar el alta en el programa informático del hospital (Novahis).

- Implementar el Informe de Continuidad de Cuidados en el que consten los cuidados necesarios derivados de la

intervención, así como el momento en el que puede comenzar la bipedestación y que la derivación al servicio de

rehabilitación está asegurado, así mismo se debe valorar la existencia en el domicilio de los recursos materiales

necesarios y de un cuidados apropiado

- Enviar informe de Salud Responde para garantizar el seguimiento de los cuidados durante los días festivos.



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- Transferir el alta a la enfermera gestora de casos de los pacientes frágiles ya valorados.

- Entregar de Recomendaciones al alta, que incluye consejos sobre adaptaciones del domicilio, recursos sanitarios

disponibles, manejo de dispositivos de apoyo, técnicas de movilización, prevención de nuevas caídas.

- Fomentar medidas de prevención ante los problemas que puedan surgir derivados del cansancio en el desempeño del

rol del cuidador, tales como favorecer el descanso del cuidador, apoyo psicológico, información clara, expectativas.

- Adiestrar al paciente y/o cuidadora para la administración de la profilaxis ATVP.

- Entregar/Recoger Encuesta de Satisfacción hospitalaria.



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7º FRACTURA DE CADERA EN ANCIANOS: SUBPROCESO HEMATOLOGIA:

TROMBOPROFILAXIS

Los pacientes sometidos a Cirugía de Fractura de Cadera (CFC), se consideran pacientes de muy alto riesgo para Tromboembolismo

Venoso (TEV) y siguiendo las recomendaciones internacionales para la Prevención del TEV (ACCP 8ª ed.) recomendamos:

1. Fondaparinux 2,5mg/24h por vía subcutánea (SC), iniciando de 6-8 h después de la cirugía (grado 1A).

2. Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) SC (grado IB).

a. Pautas de administración de riesgo muy alto:

i. Bemiparina (Hibor) 3500 UI Anti-Xa /24h SC, iniciando 6 horas después de la cirugía.

ii. Enoxaparina (Clexane) 60 mg/24h SC, iniciando 6-8 h después de la cirugía, siguiendo con 1mg/Kg/día SC.

b. Pautas de administración de riesgo alto:

i. Bemiparina (Hibor) 3500 UI Anti-Xa /24h SC, iniciando 6 horas después de la cirugía.

ii. Enoxaparina (Clexane) 40 mg/24h SC, iniciando 8-12 h después de la cirugía, siguiendo con la misma dosis cada 24h.

3. Otros: Heparina No Fraccionada (HNF, grado IB) y Anticoagulantes Orales (ACO, grado IB)

Duración de la tromboprofilaxis: se recomienda que se amplíe la tromboprofilaxis con HBPM más allá de 10 días y hasta 35 días después

de la cirugía (Grado 1A).

En los pacientes sometidos a CFC en los cuales la cirugía es probable que se retrase, se recomienda que se inicie tromboprofilaxis con

HBPM durante el periodo entre el ingreso y la cirugía (Grado 1C).

No recomendamos el uso de la AAS solo como tromboprofiláxis de TEV (grado 1A).

Recomendamos que los métodos mecánicos de tromboprofilaxis se utilicen principalmente en pacientes con alto riesgo de sangrado

(grado 1A) y cuando el alto riesgo de sangrado disminuya, recomendamos que la tromboprofilaxis farmacológica sustituya o se añada a la

tromboprofilaxis mecánica (grado 1C).



24

ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN

Es cada vez más frecuente que los enfermos y especialmente los pacientes ancianos reciban tratamiento con anticoagulantes (ACO) o

antiagregantes (AA), fármacos que aumentan el riesgo de complicaciones hemorrágicas relacionadas con la cirugía. Por otra parte, la

supresión temporal de la terapia antitrombótica puede ocasionar episodios de tromboembolia. La necesidad de suspender o no estos

tratamientos y la forma de hacerlo deben individualizarse en cada caso, en función de los factores de riesgo de tromboembolismo y de

hemorragia del paciente, así como de su condición clínica general. En términos generales recomendamos:

1. Pacientes anticoagulados con Acenocumarol (Sintrom) o Warfarina (ALdocumar): se les retirará el fármaco y se sustituirá por

HBPM pudiendo ser intervenidos cuando la coagulación se normalice (INR <1,5), habitualmente entre el 2º y 4º día (según se trate

de Acenocumarol o Warfarina respectivamente). En pacientes que requieran la interrupción temporal de los ACO antes de una

cirugía y cuyo INR sea todavía elevado (es decir,> 1,5) 1 a 2 días antes de la cirugía, les sugerimos la administración de vitamina K

oral en dosis bajas (es decir, 1 a 2 mg) para normalizar el INR (Grado 2C). Se recomienda la administración de la última dosis de

HBPM 24 h antes de la cirugía y a mitad de dosis (Grado 1C).

a. Cambio de ACO a HBPM en Cirugía Mayor Programada:

-Administrar profilaxis con HBPM según riesgo que corresponda, comenzando al día siguiente de la última dosis de ACO.

-Reiniciar ACO a dosis habituales a las 12-24h tras la intervención según riesgo hemorrágico (grado 1C).

-Mantener HBPM hasta 24 horas después de constancia de dos INR en rango.

a. Anticoagulación y Cirugía Urgente:

-En pacientes que están recibiendo ACO y requieren revertir el efecto anticoagulante por una cirugía urgente u otros

procedimientos invasivos, recomendamos la administración de vitamina K a bajas dosis (2,5 a 5,0 mg) IV u oral de (Grado

1C).



25

-Para obtener una reversión inmediata del efecto anticoagulante, recomendamos el tratamiento con plasma fresco

congelado u otro concentrado de factores del complejo protrombínico, y bajas dosis de vitamina K oral o IV de (Grado 2C).

2. Pacientes con antiagregación: para los pacientes que están recibiendo antiagregantes antiplaquetarios, AAS, ticlopidina,

clopidogrel, etc., no hay ningún agente farmacológico que pueda revertir el efecto antitrombótico de estos fármacos.

-Recomendamos que se les retire el fármaco antiagregante desde el ingreso, pero que no se demore la intervención por

este motivo.

-En caso de que corra riesgo su vida por la hemorragia perioperatoria sugerimos transfusión de plaquetas o administración

de otros agentes prohemostáticos como el ácido ε-aminocaproico y ácido tranexámico, que son agentes antifibrinolíticos, y

DDAVP, (Grado 2C)

-Recomendamos la reanudación de AAS o Clopidogrel a las 24 h (o a la mañana siguiente) después de la cirugía cuando haya

una hemostasia suficiente (Grado 2C).

-En los pacientes con alto riesgo de eventos cardíacos (con exclusión de los stents coronarios) le sugerimos continuar con

la AAS más allá del momento de la cirugía (Grado 2C).

TRANSFUSIÓN PERIOPERATORIA

Las fracturas de cadera precisan un elevado consumo de hemoderivados. Además de los aspectos derivados de los costes

relacionados y de disponibilidad de sangre, existe una preocupación creciente respecto a la relación entre la transfusión sanguínea

alogénica y una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias, mayor estancia hospitalaria e infecciones (efecto

inmunomodulador). Estos aspectos hacen aconsejable la utilización de criterios restrictivos en la indicación de transfusión, así como



26

medidas adicionales de ahorro de sangre. Los criterios transfusionales de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos (SETS)

son los siguientes:

1.- Anemia pre y peroperatoria:

Hay que señalar que no existe una cifra de Hb o hematocrito determinada, por debajo de la cual no se pueda practicar una anestesia

general. Pueden servir de orientación las siguientes pautas transfusionales:

Paciente quirúrgico normovolémico sin signos de descompensación cardiopulmonar, se transfundirá si la cifra de Hb es inferior a 7

g/dl.

En los enfermos con síntomas de enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o respiratorios crónicos, está justificada la

transfusión preoperatorio con el objeto de aumentar la cifra de Hb por encima de 8 g/dl.

2.- Anemia postoperatoria:

En situaciones de estabilidad hemodinámica (paciente normovolémico) y sin evidencias de sangrado, en adultos jóvenes, es difícil

justificar transfusiones de hematíes con niveles de Hb superiores a 7-8 g/dl.

Los pacientes con signos de enfermedad vascular cerebral o coronaria, respiratorios crónicos, mayores de 65 años, sépticos, etc.,

requieren generalmente niveles más altos de Hb (9-10 g/dl).

UTILIZACIÓN DE HIERRO INTRAVENOSO.

Al ingreso, en el área de urgencias, si Hb < 13 g/dl en hombre ó < 12 g/dl en mujer, se administrará 200 Mg. iv de hierro sacarosa.

Posteriormente se podrá repetir esta dosis, cada 48 h. En función de controles de hemograma.



27

Proceso FRACTURA DE CADERA EN ANCIANO Indicador Resultado

2008

Fuente datos y metodología:.

Intervenciones

Urgencias

Nº pacientes intervenidos < 24h x 100 / Nº total pacientes con fx

cadera

49,8% Hª Clínica

Informe alta Hospitalaria,

Profilaxis

Tromboembólica

Nº pacientes que reciben profilaxis según criterios x 100 / Nº total

pacientes con fx cadera

100% Hª Clínica

Informe alta Hospitalaria,

Satisfacción del

paciente

Nº reclamaciones recibidas durante el proceso / Nº total pacientes

con fx cadera x 100 < 1%

1,2 % Registro Hojas reclamación recibidas en

el Servicio

OTROS

INDICADORES

Tasa Infección herida Quirúrgica 0,32 % Hª Clínica

Informe alta Hospitalaria

Tasa Transfusión sanguínea 1,60 % Hª Clínica

Informe alta Hospitalaria Estancia hospitalaria total 14,11 dias Hª Clínica

Informe alta Hospitalaria Estancia preoperatorio 2,66 dias Hª Clínica

Informe alta Hospitalaria Estancia postoperatoria 11,45 dias Hª Clínica

Informe alta Hospitalaria Tasa mortalidad 2,57 % Hª Clínica

Informe alta Hospitalaria Neumonía 0,64 % Hª Clínica

Informe alta Hospitalaria Úlceras de decúbito 1,28 % Registro Hospitalario de Ulceras por

Presión (UPP)

Porcentaje intervenidos fx cadera con plan de medidas de

recuperación funcional personalizado

Se

adjuntará



28

INDICADORES DE EVALUACION DE PROCESO

REHABILITACION

FORMULA DE CALCULO

Porcentaje de pacientes a los que se indicó RHB en régimen de

hospitalización

Nº de pacientes tratados en el Hospital (1)

Nº total de pacientes vistos por RHB

Idem para pacientes a los que se indicó RHB ambulatoria al alta

hospitalaria

Nº de pacientes con RHB ambulatoria*100

(1)

Duración media de tratamiento RHB en régimen de hospitalización Nº de días tratamiento en Hospital

Nº total de pacientes tratados

Duración media de tratamiento RHB ambulatorio Nº de días de trat. ambulatorio

Nº total de pacientes tratados



29

INDICADOR ACTIVIDADES DE CALIDAD FÓRMULA FUENTE LS LI

Nº de reclamaciones por

trato recibido

· Adiestramiento de situaciones conflictivas

· Promoción de habilidades sociales

· Visión integral del paciente

· Análisis de reclamaciones para identificación de áreas de

mejora

Nº de reclamaciones X

100/total de pacientes

atendidos

Agora 3 0

Índice de utilización de

estancias (IUE)<=1

· Agilizar pruebas complementarias Y notificar con la mayor

brevedad posible Incidencias para agilizar actuaciones

· Evitar duplicidades, perdidas y demoras en algunas actuaciones

· Ordenar correctamente las historias clínicas

· Detectar carencias y problemas sociales que impiden el alta.

· Formar a las cuidadoras para su capacitación previa al alta

(Talleres de cuidadoras)

Estancia Media

Observada/Estancia

Media Esperada

CMBD

(CIE9-MC)

Si

No

Actividades de prevención

y control para reducir el

nº de infecciones de

herida quirúrgica

· Presentación de un Plan de control de herida quirúrgica.

Cualitativo S M.P. Si No

Tasa de infección de la

herida quirúrgica en los

pacientes con fractura de

cadera

· Aplicación de protocolos de curas de heridas y lavado de manos.

· Recogida y envío de muestra para cultivo al Laboratorio de

Microbiología.

Nº de pac. con cultivo

positivo X 100/total de

Pac. intervenidos FC

Med. Prev.

Valoración del riesgo de

Ulceras por presión (UPP)

· Utilización de la Escala de Braden para determinar el riesgo de

UPP

Nº de pacientes

valorados con escala

validad X100/total de

pacientes con FC

U. Calidad y

Cuidados

Auditoría

de HHCC

80 60

Tasa de Úlceras por

Presión

· Aplicación del protocolo. Importante las medidas de prevención.

Nº de UPP X 100/total

de pac. ingresados

U. Calidad

Y Cuidados

2%

4%

Cumplimentación del

Registro Perioperatorio de

Enfermería

· Protocolo de preparación preoperatiria

Nº de pacientes con

RPQ X 100/total de

pac. Con Intervención

Auditoría

de HHCC

70 60



30

quirúrgica programada

Implantación del Plan de

Cuidados del paciente con

fractura de cadera

· Seguimiento de las normas de calidad: valoración inicial,

NANDA, NIC y NOC.

Nº de pac. con plan de

cuidados FC X

100/total de Pac. con

FC

U. Calidad

Y Cuidados

Auditoría

de HHCC

90

80

Valoración del riesgo de

caídas (RC)

· Aplicación de la Escala de Caídas Múltiples.

Nº de pac. valorados

con escala validad X

100/total de Pac. FC

U. Calidad

Y Cuidados

Auditoría

De HHCC

80 60

Derivación de pacientes

con fractura de cadera a

Enfermera gestora de

Casos

· Mantener el nivel de derivación en la cifras del año anterior

2008

Cualitativo U. Calidad

Y Cuidados

Si

No

Derivación de pacientes a

Salud Responde (SR)

· Seguimiento de pacientes frágiles intervenidos de fractura de

cadera en

fin de semana, festivos y vísperas.

Nº de pacientes

enviados a SR X

100/total de altas

en los días definidos

U. Calidad

Y Cuidados

35

25

Continuidad de cuidados

enfermeros al alta

· Remisión del Informe de Continuidad de cuidados al Alta (ICCA)

en menos

de 48 horas a Primaria

Nº de pacientes con

ICCA X 100/total de

altas

de pacientes

U. Calidad

Y Cuidados

80 60

Proceso fractura de cadera arquitectura 4 sep 09

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