Prof. Dr. Héctor Rubén Hernández Garcés.Prof. Dr. Héctor Rubén Hernández Garcés.

Instituto de Gastroenterología.2009

DEFINICIÓN

Inflamación crónica del páncreas

causada por mecanismos

autoinmunes documentados en su

histopatología. Presencia de altos niveles de Ac. Ig G. Adecuada respuesta a esteroides. Puede asociarse o no a otras

enfermedades autoinmunes.

Sinónimos

Pancreatitis Esclerosante. Pancreatitis Inflamatoria Primaria. Pancreatitis Esclerosante Linfoplasmocitíca. Pancreatitis con estenosis difusa e irregular del

conducto Pancreático. Pancreatocolangitis Esclerosante. Pancreatitis Pseudotumoral. Pancreatitis crónica tumefactiva idiopática.

FISIOPATOLOGÍA

Es compleja , involucra:

Predisposición genética, Exposición previa a antígenos (autoantígenos), Presencia de factores desencadenantes , Defectos en la inmunorregulación.

EPIDEMIOLOGÍA

Reportada en Japón, Europa y Corea.Pocos reportes en USA.

Edad : Corea 45 - 75 a Japón: 28 - 78 a Italia ≈ 42 a Sexo : Corea- Japón : Masculino >>> Femenino Italia 1 : 1

La incidencia, prevalencia y relación con factores raciales, son todavía desconocidos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Síntomas :

- - Sintomatología leve o ausente- Heterogéneos: Ictericia obstructiva sin dolor ( 65 – 80 % ) Dolor abdominal leve ( 35 % ) Como pancreatitis aguda ( < 25 % ) Perdida de peso ( 35% ) Diabetes Mellitus inicio / esteatorrea Sospecha malignidad bilio-pancreática Asociación ocasional con otras

enfermedades autoinmunes.

ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Síndrome de Sjögren Colangitis esclerosante Enfermedad inflamatoria intestinal Fibrosis retroperitoneal Lupus eritematoso sistémico Tiroiditis de Hashimoto ó Enf. de Graves Artritis reumatoidea Cirrosis Biliar Primaria Vasculitis, uveítis autoinmune, etc.

Criterios Diagnostico para Pancreatitis AutoinmuneCriterios Diagnostico para Pancreatitis Autoinmune ((Japan Pancreas SocietyJapan Pancreas Society))

Hallazgos en las Imágenes Hallazgos en las Imágenes Radiográficas (Uno Requerido)Radiográficas (Uno Requerido)

Hallazgos Serológicos e Histológicos Hallazgos Serológicos e Histológicos (Uno Requerido)(Uno Requerido)

ImágenesImágenes en en cortes cortes transversalestransversales

ERCP o MRCPERCP o MRCP Análisis Análisis SerológicoSerológico

Análisis Análisis Histológico Histológico Pancreático BiliarPancreático Biliar

Análisis Análisis HistológicoHistológico no no GastrointestinalGastrointestinal

Pancreas Pancreas aumentado aumentado difusamentedifusamente

Estrechamiento Estrechamiento ductal ductal pancreático pancreático segmentariosegmentario

IgG4 IgG4 elevadoselevados Fibrosis o Fibrosis o infiltración infiltración linfoplasmocitario linfoplasmocitario periductalperiductal

Nefritis Nefritis tubulointersticial tubulointersticial con depósitos con depósitos inmunes en la inmunes en la membrana basal membrana basal tubulartubular

Incremento de la Incremento de la hipoatenuación hipoatenuación del anillo del anillo periférico “halo”periférico “halo”

Estrechamiento Estrechamiento ductal ductal pancreático focalpancreático focal

IgG elevados o IgG elevados o gamma gamma globulinasglobulinas

Flebitis obliterativaFlebitis obliterativa Infiltración Infiltración linfoplasmocitario linfoplasmocitario intersticial intersticial pulmonar con pulmonar con IgG4 positivo en IgG4 positivo en plasmocitosplasmocitos

Masa de baja Masa de baja atenuación en la atenuación en la cabeza del cabeza del páncreaspáncreas

Estrechamiento Estrechamiento ductal ductal pancreático pancreático difusodifuso

Presencia de Presencia de ALA, ACA II, ALA, ACA II, ASMA, o ANAASMA, o ANA

Plasmocitos con Plasmocitos con IgG4 positivo en el IgG4 positivo en el tejidotejido

Sialadenitis Sialadenitis crónica con crónica con plasmocitos con plasmocitos con IgG4 positivoIgG4 positivo

Criterios Diagnóstico para Pancreatitis Criterios Diagnóstico para Pancreatitis Autoinmune en Asan Medical CenterAutoinmune en Asan Medical Center

Criterios de Inclusión Criterios de Inclusión

Criterio I. Imágenes pancreáticas (esencial)Criterio I. Imágenes pancreáticas (esencial)1.1. TC: Agrandamiento difuso (tumefacción) del páncreas, yTC: Agrandamiento difuso (tumefacción) del páncreas, y 2.2. ERCP: Estrechamiento irregular difuso o segmentario del ducto pancreático ERCP: Estrechamiento irregular difuso o segmentario del ducto pancreático

principalprincipal

Criterio II. Hallazgos de laboratorioCriterio II. Hallazgos de laboratorio1.1. Niveles elevados de IgG y/o IgG4. oNiveles elevados de IgG y/o IgG4. o 2.2. anticuerpos detectadosanticuerpos detectados

Criterio III. Hallazgos histopatológicos: Fibrosis e infiltración Criterio III. Hallazgos histopatológicos: Fibrosis e infiltración linfoplasmocitarialinfoplasmocitaria

Criterio IV. Respuesta a los esteroidesCriterio IV. Respuesta a los esteroides

Diagnóstico definitivo: Criterio I y cualquiera de los criterios II-IVDiagnóstico definitivo: Criterio I y cualquiera de los criterios II-IV

Criterios Diagnostico para Pancreatitis Criterios Diagnostico para Pancreatitis AutoinmuneAutoinmune por elpor el Italian Italian GGrouproup

1. Histología y citología

Histología es la prueba de oro en el Dx. A. Ducto pancreático con infiltración LP y fibrosis

B. Venulitis y fibrosis perivenular

C. Fibrosis intersticial e infiltrado LP difuso

D. Ducto pancreático rodeado de infiltracion LP

2. Asociación con otras enfermedades autoinmunes

(Principalmente TGI : CUI, Crohn, CEP, CBP)

3. Respuesta a esteroides

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- Amilasas – lipasas : normal ó discreto aumento

- Perfil hepático colestásico (frecuente)

- Aumento Ig G ó hipergamaglobulinemia (Ig. G4 más Ig. G4 más específica)específica)

- Autoanticuerpos ANA Anti-LF (Antilactoferrina) Anti- ACA-II (Anticuerpo antianhidrasa carbónica) * Anticuerpo Antimicrosomales. Factor Reumatoide. Anticuerpos Anti-ML (Músculo liso).

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS

ECOGRAFÍA: glándula difusamente hipoecogénica con áreas hiperecogénicas.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL:

- Se observan zonas de baja densidad en las fases tempranas tanto en las lesiones focales como en la cápsula pancreática, mientras que en las fases tardías estas lesiones están bien realzadas respecto al parénquima normal, lo cual es indicativo de fibrosis y atrofia acinar.- Densidad tipo anillo pericapsular.- Masa en páncreas con agrandamiento difuso (sin

infiltración grasa peripancreática, cambios flemonosos, calcificaciones ó pseudoquistes).

RESONANCIA MAGNÉTICA

Masa que obstruye el conducto pancreático en el cuerpo-cola del páncreas.

CPRE:- Estrechez difusa o segmentaria del CPP.

- Estrechez ó estenosis de la VBP en su porción intrapancreática.

- No dilatación ó mínima pre- estenótica.

- CPRE “ patrón esclerosante “.

- Forma focal : estenosis localizada y dilatación pre-

- Espectro : focal → segmentaria → difusa

Tratamiento: Corticoides

La administración estará guiada por el monitoreo de la IgG 4 sérica se suspenderán si la IgG4 sérica es baja, se continuarán si permanece en una meseta o se aumentarán cuando la IgG4 aumenta.

INDICACIÓN:

- Estenosis ductal CPP y/o CBC

- Anormalidad inmunoserológica ó Enf. Autoinmune asociada

BENEFICIO:

- Mejoría ictericia y dolor abdominal

- Mejoría estenosis CPP y CBC

- Mejoría anormalidades laboratorio

- Mejora pronóstico al evitar extensión y deterioro funcional

DOSIS: - Prednisolona 30 – 40 mgs / día 1- 2 meses

- Disminuir 5 mgs c/ 2 – 4 semanas

- Mantenimiento 5 -10 mgs/ día . Cuánto tiempo ?

- Respuesta en : 2 – 4 semanas

OTROS TRATAMIENTOS

Stent biliar: Ictericia por obstrucción Vía Biliar Principal .

Ac. Ursodeoxicólico..

PRONÓSTICO Buena respuesta a los esteroides. Algunos mantenimiento bajas dosis esteroides. Bajo % recurrencia. Mejora con retratamiento. No se asocia a desarrollo Ca. Páncreas. Baja incidencia insuficiencia exocrina ( esteatorrea ). Baja incidencia insuficiencia endocrina (DM ) < 20 %. Infrecuente calcificaciones ó pseudoquiste.

CONCLUSIONES

PCA es un tipo distintivo de PC por su respuesta a esteroides.

Criterios diagnósticos son sugeridos (Japón e Italia ), su valor lo determinarán estudios posteriores.

La prueba Dx de oro es su histopatología, difícil de obtener en muchos casos. Importante la clínica, laboratorio e imágenes (CPRE ).

Su etiopatogenia no es clara. Se sugiere base autoinmune.

Su estudio ayudará a una mejor clasificación y diseño de métodos nuevos de Dx. Ej : Ig G4, Anticuerpos AC II.

En su diagnóstico los japoneses dan valor a la CPRE y los europeos a la histopatología.