En enero de 2003, el liderazgo de la infeccin quirrgica Medicare Nacional Proyecto de Prevencin acogi el quirrgico Prevencin de infecciones Directriz Escritores de grupo de trabajo (SIPGWW) reunin. Los objetivos fueron revisar reas de acuerdo entre las directrices ms recientemente publicadas para la profilaxis antimicrobiana quirrgica, para hacer frente a inconsistencias, y para discutir temas que no se abordan actualmente. Los participantes incluyeron autores de la mayora de los grupos que han publicado directrices para la profilaxis antimicrobiana de Amrica del Norte, as como los autores de varios colegios de la especialidad. Se utiliz proceso de grupo nominal para redactar un documento de consenso que fue ampliamente circulado para hacer comentarios. Las posiciones de consenso de SIPGWW incluyen que la infusin de la primera a los antimicrobianos dosis debe comenzar dentro de 60 minutos antes de la incisin quirrgica y que los antimicrobianos profilcticos debe ser descontinuado dentro de 24 h despus del final de la ciruga. Esta declaracin de asesoramiento proporciona una visin general de otra cuestiones relacionadas con la profilaxis antimicrobiana, incluyendo sugerencias especficas respecto a la seleccin de antimicrobianos.Infecciones del sitio quirrgico (ISQ) son la segunda causa ms comn de las infecciones nosocomiales [1, 2]. Hasta 2% - 5% de los pacientes sometidos a operaciones abdominales adicionales limpias y hasta 20% de someterse abdominal intra operaciones desarrollarn un SSI [3]. Los Centros para el Control de Enfermedades y Prevencin (CDC) estima que ~500,000 ISQ ocurren anualmente en los Estados Unidos [4]. Los pacientes que desarrollan infecciones del sitio quirrgico presenta hasta un 60% de ms probabilidades para pasar tiempo en una unidad de cuidados intensivos, 5 veces ms probabilidades de ser readmitido en el hospital, y 2 veces ms probabilidades de morir que los pacientes sin un SSI [5]. Los costos de la atencin en salud se incrementan sustancialmente en los pacientes que desarrollar ISQ [1, 5-8].En agosto de 2002, los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid y el CDC implementaron el Proyecto nacional de Prevencin de Infecciones Quirrgicas (SIP) [9]. La objetivo del proyecto SIP es disminuir la morbilidad y mortalidad asociada con ISQ postoperatoria mediante la promocin la seleccin y el calendario de administracin apropiada de antimicrobianos profilcticos. Un panel de expertos en la prevencin de la infeccin quirrgica, del control infeccin hospitalaria y epidemiologa desarroll 3 medidasd de rendimiento para la vigilancia nacional y mejora de la calidad[9]. Estas medidas son(1) la proporcin a los pacientes con la profilaxis antimicrobiana parenteral iniciado dentro de 1 h antes de la incisin quirrgica, (2) proporcionan profilctico a los pacientes con agente antimicrobiano que es consistente con la directrices actuales publicadas, (3) la interrupcin terapia profilctico antimicrobiana se dentro de 24 h despus del final de la ciruga. Para los fines de vigilancia nacional, el proyecto se centra SIP sobre las operaciones comnmente realizados en pacientes de Medicare y para los cuales no hay controversia sobre la la necesidad de profilaxis antimicrobiana. Estas operaciones incluir ciruga de revascularizacin coronaria; otra openchest ciruga cardaca, con exclusin de la ciruga de trasplante; ciruga vascular, incluida la reparacin de un aneurisma, tromboendarterectoma, y bypass de vena; ciruga colorrectalabdominal general; artroplastia de cadera y rodilla (con exclusin de las revisiones); y abdominal y la histerectoma vaginal [9].Varias directrices para la profilaxis antimicrobiana en ciruga se han publicado [10-16]. Aunque existe una considerable acuerdo en las recomendaciones para la seleccin de los antimicrobianos y tiempo (tabla 1), existen inconsistencias, y varios importantes cuestiones que no se abordan. En enero de 2003, el liderazgo de la proyecto nacional SIP organiz una reunin de la infeccin quirrgica Prevencin Directriz Escritores de grupo de trabajo. Autores de la mayora de los grupos que han publicado directrices norteamericanas y representantes de varias sociedades de especialidades adicionales interesados en la prevencin de la infeccin quirrgica asisti a la reunin.Los objetivos de la reunin fueron revisar las reas de acuerdo, para abordar los problemas de inconsistencia, y para discutir cuestiones no Actualmente abordado en las directrices publicadas.Esta declaracin de asesoramiento resume la reunin del grupo de trabajo y las discusiones posteriores, ofrece una visin general de la corriente directrices sobre la profilaxis antimicrobiana, y proporciona experto consenso sobre las cuestiones que son inconsistentes o no abordados en las directrices. Las recomendaciones especficas con respecto a la medidas nacionales de desempeo y la profilaxis antimicrobiana para Se discuten las operaciones dirigidas en el proyecto nacional SIP.Este artculo no pretende ser una revisin exhaustiva de la la literatura de la profilaxis antimicrobiana para la ciruga, ya que public directrices proporcionan esos exmenes y porque el grupo de trabajo discusiones se limitan generalmente a ser operaciones evaluadas en el proyecto nacional.RECOMENDACIONES GENERALESEl momento de la primera dosis de la terapia antimicrobiana. El objetivo de profilaxis antimicrobiana es lograr que el suero y tejidos excedan los niveles de las drogas , por la duracin de la operacin, los pases de renta media para los organismos que puedan presentarse durante la operacin.Ya en 1961, Burke [18] demostr que, cuando antimicrobianos se administraron antes de la incisin, incisiones experimentales contaminado con Staphylococcus aureus no poda distinguirse de las incisiones que no haban sido contaminados. l encontraron que los antimicrobianos son eficaces en la reduccin de tamao de la lesin si se administra a ms tardar 3 horas despus de que se introdujo la contaminacin bacteriana. En 1969, Polk y Lpez-alcalde [19] inform un ensayo aleatorio de la profilaxis antimicrobiana administrada a pacientes sometidos a ciruga electiva tracto gastrointestinal que demostraron una reduccin significativa en la incidencia de la herida y sepsis intraabdominal entre las personas tratadas. En 1976, Stone et al. [20] demostraron las tasas de ISQ ms bajos entre los pacientes someterse a operaciones gastrointestinal, biliar y colon cuando antimicrobianos se administraron dentro de 1 h antes de la incisin. Administracin de la primera dosis antimicrobiano dado lugar despus de la operacin en SSI tasas casi idnticas a las de los pacientes que no recibieron profilaxis [20]. Idealmente, el antimicrobiano debe ser administrado con tiempo tan cerca de la incisin como sea posible para lograr bajas tasas de ISQ [18-26].Sobre la base de la evidencia publicada, el grupo de trabajo aprob la medida nacional de rendimiento que la infusin de la primera dosis antimicrobiana debe comenzar dentro de 60 minutos antes de la incisin.Sin embargo, cuando se indica una fluoroquinolona o vancomicina, la infusin debe comenzar dentro de 120 minutos antes de la incisin para prevenir las reacciones a los antibiticos asociados. Aunque la investigacin tiene demostrado que la administracin del antimicrobiano en el tiempo de induccin de la anestesia es seguro y se traduce en una adecuada los niveles en suero y tejido de drogas en el momento de la incisin, hay consenso de que la infusin se debe completar antes de la incisin.Cuando se requiere un torniquete proximal, sin embargo, la dosis antimicrobiana todo se debe administrar antes de la torniquete es inflado.Duracin de la profilaxis antimicrobiana. La mayora de evidencia publicada demuestra que la profilaxis antimicrobiana despus del cierre de la herida es innecesaria, y la mayora de los estudios comparando una dosis nica de la profilaxis con la profilaxis de dosis mltiple no han demostrado beneficio de dosis adicionales [3, 10-14, 27-29].El uso prolongado de antibiticos profilcticos se asocia con aparicin de cepas bacterianas resistentes [30-32]. Para la mayora de las operaciones que est siendo evaluado en el proyecto SIP, la directrices citadas en este artculo recomiendan que los fines de profilaxis dentro de 24 h despus de la operacin. La nica excepcin directriz es el rgimen preferido de la profilaxis antimicrobiana para cardiotorcica ciruga recomendada por la Sociedad Americana de Salud-Sistema de Farmacuticos (ASHP), que recomienda continuar profilaxis para un mximo de 72 horas despus de la operacin [12].Esta recomendacin ASHP se bas en la opinin de expertos, y sus autores sugieren que la profilaxis de? 24 h puede ser apropiado [12]. Sobre la base de la evidencia publicada, el grupo de trabajo respaldado la medida nacional de rendimiento que profilctica antimicrobianos se debe interrumpir el plazo de 24 horas despus de la final de la ciruga.La deteccin de la alergia b-lactmicos. Aunque muchos pacientes han tenido alergias a medicamentos documentadas en su historial mdico, el sntomas o circunstancias asociadas con las alergias son raramente documentado. Varios estudios han demostrado que la la incidencia de la verdadera "alergia" a la droga es inferior a la registrada en expedientes mdicos [33-35]. Debido a los antimicrobianos b-lactmicos menudo representar a los agentes de eleccin para la profilaxis, el historial mdico debe ser adecuada para determinar si el paciente probablemente tena una verdadera alergia (por ejemplo, urticaria, prurito, angioedema, broncoespasmo, hipotensin, o arritmia) o una reaccin adversa grave de drogas (Por ejemplo, el sndrome de hipersensibilidad inducida por drogas, fiebre medicamentosa, o necrlisis epidrmica txica) [36].En las operaciones para las que cefalosporinas representan una apropiada profilaxis, los antimicrobianos alternativos deben ser proporcionados a los que tienen una alta probabilidad de reaccin adversa grave o alergia sobre la base de la historia del paciente o pruebas de diagnstico tales como prueba de la piel. Sin embargo, la incidencia de reacciones adversas a cefalosporinas en pacientes con alergia a la penicilina reportado es raro, y pruebas cutneas de penicilina no predicen la probabilidad Las reacciones alrgicas a las cefalosporinas de pacientes que informaron de la alergia a penicilina. Enfoques prcticos a los pacientes con antecedentes de alergia a los antibiticos han sido publicados previamente [36-38].Eleccin antimicrobiana para la alergia a b-lactmicos. Recomendaciones para los pacientes con alergia a b-lactmicos confirmado se proporcionan en la discusin de operaciones especficas que siguen. En operaciones en las que la profilaxis se dirige principalmente a los grampositivos cocos, en tales como operaciones ortopdicas con reemplazo de la articulacin, operaciones cardiotorcica, o en general, vascular, y intervenciones de neurociruga con implantes, las alternativas a las cefalosporinas para los pacientes con alergia a b-lactmicos son vancomicina y clindamicina [13]. La decisin de utilizar la vancomicina o clindamicina debe implicar el examen de resistencia a los antimicrobianos locales y la incidencia institucional de infecciones causada por organismos tales como Clostridium difficile y Staphylococcus epidermidis [39]. Sobre la base de espectro antimicrobiano datos, la vancomicina y clindamicina son alternativas apropiadas a b-lactmicos, aunque hay pocos datos que apoyen el uso de ya sea para la profilaxis de rutina. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). El Comit Asesor de Prcticas de Control de Infeccin Hospitalaria directriz sugiere que cuando hay "alta" frecuencia de la infeccin por MRSA en una institucin debe influir en el uso de la vancomicina para profilaxis [13]. Sin embargo, no hay consenso acerca de lo que que constituye una "alta" prevalencia de la resistencia a la meticilina. Adicionalmente, no hay evidencia de que el uso rutinario de vancomicina para profilaxis en las instituciones percibidas con altas tasas de MRSA la infeccin se traducir en menos ICQ que hacer agentes como cefazolina.En un estudio de la ciruga cardaca en una institucin percibida con una alta tasa de infeccin por SARM, Finkelstein et al. [40] 885 pacientes aleatorizados a la profilaxis con cefazolina o vancomicina. No hubo diferencias en las tasas de SSI entre el 2 grupos (ISQ se observaron en el 9,0% y el 9,5% de los pacientes que recibi cefazolina y vancomicina, respectivamente; Pp.8) .Sin embargo, pacientes que recibieron cefazolina y ms tarde desarrollaron un SSI tenan ms probabilidades de estar infectados con SARM. Los pacientes que desarrollado un SSI despus de profilaxis con vancomicina tenan ms probabilidades de estar infectados con sensible a meticilina S. aureus. La eleccin del antimicrobiano cambi la flora de las infecciones que ocurrido, pero no alter las tasas de infeccin. Del mismo modo, Manian et al. [41] recientemente demostraron que 2 factores postoperatorios (recibo del tratamiento antibitico postoperatorio de 11 das y la descarga a un centro de atencin a largo plazo) se asociaron con el desarrollo de MRSA ISQ. La falta de profilaxis vancomicina era no asociado con el riesgo de MRSA SSI [41].Para los pacientes con colonizacin MRSA conocida, la vancomicina debe ser considerado como el agente antimicrobiano apropiado para la profilaxis. La Sociedad para la Salud Epidemiologa de Amrica recomend recientemente cultivos de vigilancia de rutina en el momento de la admisin al hospital para pacientes de alto riesgo para el transporte de MRSA [42]. Las tasas de MRSA colonizacin puede ser mayor entre los pacientes que han pasado previamente 15 da en un ambiente institucional, entre ellos a largo plazo o acutecare centros de [42-45].Limitacin de agentes adicionales. El objetivo de los antimicrobianos La profilaxis es prevenir la infeccin de la herida debido a organismos ms probable encontrar para ese tipo de operaciones.Para la mayora de las operaciones, un solo antimicrobiano es suficientepara prevenir infecciones del sitio quirrgico. Sin embargo, puede haber casos en que una improbable contaminante est presente o se sospecha (por ejemplo, en los casos de coexistencia infeccin) y para los cuales es necesario cobertura adicional. Para procedimientos de limpieza, se recomienda para tratar o eliminar otros fuentes de infeccin antes de una operacin electiva [13]. Si es no es posible posponer la operacin, la profilaxis antimicrobiana especfico para las bacterias sospechosas y apropiado para el Se recomienda sitio quirrgico. Mupirocina intranasal ha sido estudiado en una variedad de operaciones para evaluar su impacto en la ISQ. Aunque el uso de mupirocina intranasal ha sido eficaz en la reduccin de portador nasal de S. aureus, la mayora de los estudios no demuestran una reduccin en las tasas de ISQ [46-48].Dosificacin antimicrobiana. No estn limitados los datos publicados en la dosificacin antimicrobiana apropiada para la profilaxis. La droga debe ser proporcionado en una dosis adecuada sobre la base de paciente el peso corporal, el peso de dosificacin ajustada, o el ndice de masa corporal, y la administracin se debe repetir durante la operacin si la operacin todava est en curso 2 vidas medias despus de la primera dosis de asegurar niveles adecuados de antimicrobianos hasta cierre de la herida. En un estudio de pacientes obesos sometidos a gastroplastia, la sangre y el tejido niveles de cefazolina fueron consistentemente por debajo de los pases de ingresos medios para profilaxis contra organismos gram-positivas y gram-negativas en los pacientes que recibieron una dosis de 1 g antes de la operacin [49].Aquellos pacientes que recibieron 2 g de cefazolina tenan una incidencia de SSI que fue menor que entre los que recibieron una dosis de 1 g [49]. Los estudios de pacientes sometidos gastrointestinal, biliar, y operaciones cardacas han demostrado que la dosificacin sucesiva con antimicrobianos con vidas medias cortas se asocia con menores tasas de SSI [50-52]. Dosis inicial sugerido, tiempo de infusin, y el tiempo para redosificacin para comnmente recomendado profilctica antimicrobianos se resumen en la tabla 2.Nonantimicrobial mtodos de prevencin de la infeccin. Reciente datos sugieren que la atencin a la temperatura intraoperatoria el control y la administracin de oxgeno suplementario junto con la reanimacin con lquidos agresivos puede reducir las tasas de infeccin [56- 59]. Se requiere investigacin adicional antes de ofrecer recomendaciones definitivas puede ser hecho [60]. Existe evidencia considerable que el control perioperatorio agresiva de azcar en la sangre con intravenosa la insulina para los pacientes sometidos a operaciones cardacas reduce las tasas de ISQ [61-63]. El riesgo de SSI parece estar relacionado a la presencia de hiperglucemia en lugar de a un diagnstico de diabetes mellitus.Antimicrobiano especficoRECOMENDACIONESNo hay evidencia publicada para apoyar el uso de muchos regmenes profilctica antimicrobianos adems de los incluidos en este declaracin de asesoramiento o de las directrices existentes. Sin embargo, factores tales como el costo, la vida media, la seguridad, y el favor resistencia a los antimicrobianos el uso de agentes de ms edad con un espectro relativamente estrecho. La uso de medicamentos nuevos y de amplio espectro que son teraputica de primera lnea agentes deben evitarse en la profilaxis quirrgica para reducir aparicin de cepas bacterianas que son resistentes a estos antimicrobianos.Ginecolgica y ciruga obsttrica. Para abdominal histerectoma vaginal, se prefiere cefotetan, pero las alternativas razonables son cefazolina y cefoxitina [10-12, 14-16, 64]. Metronidazol monoterapia est incluido en el Colegio Americano de Obstetras y Prctica Boletn del gineclogo como alternativa para los pacientes sometidos a histerectoma, aunque puede ser menos eficaz como un nico agente para la profilaxis [15]. En casos de alergia b-lactmicos, el grupo de trabajo recomienda el uso de una de los siguientes regmenes: clindamicina combinada con gentamicina, aztreonam o ciprofloxacina; metronidazol combinado con gentamicina o ciprofloxacina; o monoterapia clindamicina.Una dosis nica de 750 mg de levofloxacino puede ser sustituido por ciprofloxacina.Los pacientes sometidas a cesrea se pueden dividir en grupos de bajo y alto riesgo para la infeccin postoperatoria [65]. Los pacientes de alto riesgo incluyen aquellos sometidos a partos por cesrea despus de la rotura de las membranas y / o inicio del parto, as Como con las operaciones de emergencia para los que la limpieza preoperatoria puede haber sido insuficiente. Aunque la profilaxis antimicrobiana se recomienda tanto para los grupos de riesgo, los beneficios son mayores para los pacientes de alto riesgo. Un rgimen antimicrobiano de espectro reducido similar a la recomendada para la histerectoma ofrece profilaxis adecuadas [66, 67]. En los Estados Unidos, el antimicrobiano por lo general no se administra hasta que el cordn umbilical se sujeta. Aunque no hay evidencia para apoyar el retraso en la administracin, es una prctica habitual y es preferido por neonatlogos debido a la preocupacin de enmascarar manifestaciones spticas en el recin nacido [68].Total de la articulacin ortopdica artroplastia (cadera y rodilla). La antimicrobianos preferidos para la profilaxis en pacientes sometidos cadera o artroplastia de rodilla son cefazolina y cefuroxima [10-12, 14, 16]. La vancomicina o clindamicina se pueden usar en pacientes con alergia grave o reacciones adversas a los b-lactmicos. Varios estudios que comparan corto con mayor duracin a los antimicrobianos profilaxis para la artroplastia total han demostrado ninguna ventaja para la profilaxis prolongados [3, 69-74]. El grupo de trabajo recomienda que la profilaxis antimicrobiana suspenderse dentro de 24 h despus del final de la operacin [3, 10-12, 14, 16, 69-74]. Si se utiliza un torniquete proximal, el antimicrobiano debe ser completamente infundido antes de la inflacin. No hay evidencia de que la continuacin de antimicrobianos hasta que todos catteres y drenajes se retiran bajar las tasas de infeccin. Sin embargo, el uso de drenajes se ha asociado con numerosos complicaciones, incluyendo infeccin, retencin de drenaje, y tejidos blandos problemas [75-77]. La necesidad de drenajes para articular total artroplastia es controvertido [76-84]. Con el tiempo, hay un aumento de la colonizacin bacteriana de la punta de drenaje y la migracin de los organismos de la piel en la herida [85-87].A pesar de los beneficios potenciales de hueso impregnado de antibitico cemento para la artroplastia, siguen siendo polmicas respecto su uso. No hay pautas establecidas para el uso de stos agentes como profilaxis. Premezclada antibitico disponible comercialmente cementos seos se indican slo para uso en el segundo etapa de la revisin de 2 etapas para la artroplastia total de la articulacin despus de la eliminacin de infeccin activa. Estos productos no son actualmente aprobado para la profilaxis.Cardiotorcica y ciruga vascular. El recomendado antimicrobianos para operaciones cardiotorcica y vascular incluyen cefazolina o cefuroxima [10-12, 14, 16]. Para los pacientes con alergia grave o reaccin adversa a los b-lactmicos, la vancomicina es apropiada, y clindamicina puede ser una alternativa aceptable [13]. El grupo de trabajo reconoci la preocupacin de algunos cardiovascular cirujanos ms de descontinuar el antimicrobiano antes todos se quitan lneas invasivas y desages. Aunque un nmero de los estudios no han encontrado ventajas de mayor duracin profilaxis ms corta duracin profilaxis para los pacientes sometidos ciruga cardiotorcica, las consecuencias de esternal profunda infecciones o prtesis infectadas son devastadores. Longerduration La profilaxis se ha asociado con mayores tasas de organismos resistentes cuando se produce SSI [30]. El consenso de el grupo de trabajo es que la administracin de la profilaxis de? 24 h es aceptable y que no hay pruebas de que la provisin de antimicrobianos para perodos ms largos reducirn las tasas de ISQ (tabla 3). A la espera de una revisin sistemtica de la literatura por su Comit en Medicina Basada en la Evidencia, la Sociedad de Trax Cirujanos actualmente recomienda que la profilaxis antimicrobiana Continuar por 24 a 48 h.Ciruga colorrectal. Profilaxis antimicrobiana para colorrectal operaciones pueden consistir en un antimicrobiano administrado por va oral preparacin intestinal, un antimicrobiano parenteral preoperatoria, o la combinacin de ambos. Recomendada por va oral profilaxis consta de neomicina ms eritromicina o neomicina ms metronidazol, iniciada no ms de 18 a 24 h antes de la operacin, junto con la administracin de un mecnico la preparacin intestinal. Cefotetan o cefoxitina Se recomiendan para la profilaxis parenteral [10-12, 14, 16], y la combinacin de cefazolina parenteral y metronidazol tambin se recomienda como una alternativa rentable [88, 89]. Aunque un estudio reciente sugiere que la combinacin de la profilaxis oral con parenteral profilaxis antimicrobiana pueden resultar en tasas ms bajas de SSI, este no se especifica en ninguna directriz publicado [17]. Una encuesta de cirujanos colorrectales encontrado que la combinacin oral y parenteral profilaxis es prctica comn en los Estados Unidos [90]. Para los pacientes con alergia confirmada o reaccin adversa a b-lactmicos, se recomienda el uso de uno de los siguientes regmenes: clindamicina combinada con gentamicina, aztreonam, o ciprofloxacina; o metronidazol combina con gentamicina o ciprofloxacina. Una dosis nica de 750 mg de levofloxacino puede ser sustituido para la ciprofloxacina.Control de Infecciones y Epidemiologa, Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica, The Medical Letter, Premier, Sociedad para Estadounidense de Epidemiologa Hospitalaria, Sociedad de Cirujanos Torcicos, y la Sociedad de Infecciones Quirrgicas.Las siguientes organizaciones han tenido la oportunidad de revisar y comentar sobre esta declaracin de asesoramiento: Americana Colegio de Obstetras y Gineclogos, Hospital Americano Asociacin, Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades Conjunta Comisin de Acreditacin de Salud y VHA. Descargo de responsabilidad. Los anlisis sobre la que esta publicacin es basado fueron realizados bajo el contrato nmero 500-99-P619, Utilizacin titulado "Control de Calidad y Peer Review Organization para el estado de Oklahoma, "patrocinado por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el Departamento de EE.UU. de Salud y Servicios Humanos (DHHS). El contenido de esta publicacin no refleja necesariamente las opiniones o polticas de el DHHS, ni la mencin de nombres comerciales, comercialproductos, u organizaciones implica la aprobacin por el Gobierno de Estados Unidos.Los autores asumen plena responsabilidad por la exactitudy la integridad de las ideas presentadas. Este artculo es unaresultado directo del Programa de Cuidado de la Salud Mejoramiento de la Calidadiniciada por la CMS, que ha animado a la identificacin de la calidadproyectos de mejora derivadas de los anlisis de los patrones decuidar, y por lo tanto se requiere ninguna financiacin especial por parte deeste contratista. Las ideas y las contribuciones a los autores en relacin conexperiencia en la participacin de las cuestiones que se presentan sonbienvenidaConflicto de intereses. R.A.B. ha recibido recientemente la investigacinfinanciacin de AstraZeneca, Pfizer, Ortho McNeil, y Mercky es miembro de la oficina de Wyeth Pharmaceuticals de los altavoces,Merck, y Ortho-McNeil. J.H.C. ha recibido recientementefinanciacin de la investigacin de Basilea Pharmaceutica, Pharmacia-Upjohn, y Wyeth-Ayerst. E.P.D. ha recibido recientementefinanciacin de la investigacin de AstraZeneca, Wyeth-Ayerst, Bristol-MyersSquibb y Parke Davis y es consultor de Pfizer,AstraZeneca, Pennsula, cubista, Bayer, Ortho-McNeil, Versicor,Intermune, Merck, Sharpe & Dohme. D.E.F. tiene recientementefinanciacin de la investigacin recibido de Eli Lilly y Pfizer, es un consultorpara cubista, Eli Lilly y Merck, y es miembro debur de oradores de Pfizer. W.R.J. es consultor de Kimberly-Clark y Becton, Dickinson and Company. J.T.L. es unconsultor para 3Mand Pfizer. K.M.O. es miembro de los altavoces 'Mesa de AstraZeneca, Wyeth, Bristol-Myers Squibb, yTAP Pharmaceuticals.