Profilaxis Cirugía Cardiaca

Dr. MICHEL SERRI V. Hospital FACH

Hospital San Juan de Dios Clínica Tabancura

Tipo de Procedimiento Antibiótico Recomendado

Alternativa Evidencia

Bypass A. Coronaria Cefazolina Cefuroxima

Clindamicina Vancomicina

A

Inserción Dispositivos cardiovaculares

Cefazolina Cefuroxima

Clindamicina Vancomicina

A

Dispositivo de asistencia ventricular

Cefazolina Cefuroxima

Clindamicina Vancomicina

A

Am J Health-Syst Pharm 2013

Introducción

• ISQ en cardiocirugía es una complicación seria

• Incidencia 0,25-6,0% • Mediastinitis (0,25%-2%)

• Asociada a • Prolongación de hospitalización

• Mayores costos

• Alta morbilidad y mortalidad (30%)

• Reducción satisfacción del paciente

Factores de Riesgo de Infección: Infección superficial y Mediastinitis

Asociado al pacientes: • Diabetes

– Hiperglicemia peri-Qx

• Obesidad (IMC >30) • Enfermedades crónicas

– EPOC, renal, EVP, ICC

• Colonización S. aureus nasal

• Edad avanzada • Sexo masculino • Hipertrofia mamaria

Asociado a Cirugía: • NNISS Score ≥ 2 • CRM

– + CRV

• Uso arterias mamarias internas – Uso 2 AMI

• Tiempo cirugía prolongada

• Reintervención • Taponamiento o derrame

pericárdico

Ann Thorac Surg 2006 J Infect Hosp 2006 Infect Control Hosp Epidemiol 2005

Agentes Involucrados

• Cocaceas Gram Positivo 60% – S. aureus

– S. coagulasa negativo

– Enterococcus sp, Propinobacterium acnes

• Bacilos gram negativo 30% – Enterobacterias: Ecoli, KLB, Enterobacter sp

– Pseudomonas aeruginosa

– Acinetobacter sp

• Hongos: Candida albicans y otras candidas

Ann Thorac Surg 2006 Infect Control Hosp Epidemiol 2005

Qué ocurre en Chile?

Infome IAAS MINSAL 2012

Infecciones de la herida operatoria en by pass coronario adultos

Qué antibiótico usar?

• Cefalosporinas son elección como profilaxis

– C1ºG: cefazolina

– C2ºG: cefuroximo

• Han demostrado disminución de ISQ

• Cobertura adecuada a CGP y algunos BGN

• No existe diferencias entre C1ºG y C2ºG

• No cubre SAMR

¿Blactámicos o Glicopéptidos?

BMJ 2013

Glicopéptidos v/s B-lactámicos

CID 2004

¿Profilaxis con Vancomicina?

• Estudios han mostrado: – Mayor riesgo de ISQ con uso de Vancomicina v/s

Blactámico

– Menor riesgo de ISQ por CGP resistente a Blactámico

– Menor riesgo ISQ por SAMR

• Por lo tanto: • Uso de vancomicina NO está recomendado como

profilaxis habitual

• SI estaría recomendado en colonizados SAMR

Uso de Cefalosporina + Vancomicina?

• Resultados variables

– Vancomicina + otro antibiótico (incluido Blactámico)

• Es significativamente protector de ISQ por CGP (RR 0.22, 0.09-0.55)

– Vancomicina + Blactamico

• Tendencia a más ISQ CGP (1.19, 0.99-1.45)

• Recomendación: variable, podría usarse en centros con alta endemia SAMR

Cobertura BGN: Más que

Blactámicos?

J Antimic Chemother 2012

Antibiótico: Resumen

• Cefalosporinas 1º o 2º generación • Cefazolina

• Cefuroximo

• Alergicos B lactámicos • Vancomicina o clindamicina

• Adicionar anti BGN: aminoglicócido, Fluoquinolona o aztreonam

• Cefalosporina + vancomicina: SAMR?

Ann Surg 2011 Ann Thorac Surg 2008 Clin Infect Dis 2004

¿Mupirocina intranasal?

• Metaanálisis han mostrado • Disminución de ISQ x SAMS-SAMR

• Variables resultados para CGP

• Esquemas variables (2-3 veces/d por 5- 7 días)

• ¿Implica buscar portación nasal? • Se ha demostrado efectividad para S aureus independiente de

buscar portación

• ¿Existe aumento resistencia a mupirocina? • No se ha demostrado una mayor resistencia

• Resistencia variable <15%

• Se recomienda vigilar evolución de resistencia

BMJ 2013 Cochrane Database Systematic Reviews 2008 Infec Control Hosp Epidemiol 2005

Uso de Des-colonización con Mupirocina

BMJ 2013

Antibióticos tópicos

• Estudios variables en calidad con uso de: • Gentamicina tópica

• Tobramicina tópica

• Vancomicina tópica

• Vancomicina + gentamicina

– No han demostrado ser eficaces en prevenir ISQ

• Implantes de colágeno-gentamicina CRM • No demostró prevención ISQ

Eklund A, Valtonen M, Werkkala K. J Hosp Infect 2005

Colágeno-gentamicina en sitio quirúrgico

Duración de terapia

• Existen pocos estudios adecuados como para validar un tiempo específico de profilaxis: dosis única-24hrs-48 hrs o más 48 hrs

– Está claro qué la duración de la profilaxis no debería depender de presencia de drenajes, pero se realiza.

• Profilaxis dosis única:

– No se ha demostrado que sea efectiva

Prolongación profilaxis: <24 hrs?

J Antimic Chemother 2012

Duración

• Profilaxis ≥ 24 hrs sería efectiva en disminuir • ISQ superficiales (RR 1.38, 1.13-1.69)

• ISQ profundas (RR 1.68, 1.12-2.53) – Ojo que los estudios son heterogeneos

• Por lo tanto:

– Podría ser adecuado profilaxis por 24-48 hrs

– No depende de presencia de drenajes

Ann Thorac Surg 2006 Ann Surg 2011 J Antimicrob Chemother 2012

Dispositivos LVAD

• Mayor incidencia de infección por S aureus. También BGN como P aureginosa y Candidas sp

• Infección con alta morbi-mortalidad

• Estudios variables en profilaxis: • Uso de cefalosporinas

• Adicionar vancomicina para SAMR

• Antifúngicos para grupos de riesgo

• Profilaxis 48-72 hrs.

• Mupirocina intranasal preoperatoria.

Nalin M, Solim R, Tsui S. Int Cardiovasc Thor Surg 2012

Procedimientos Endovasculares

• Infecciones son poco frecuentes (<1%) • Más asociada a complicación punto entrada

• Pocos estudios de análisis, más observacionales – No se recomienda profilaxis por ser procedimiento

estéril • Evaluar en punción múltiple o antecedente de

complicación infecciosa

• Dudoso paciente con hospitalización o infección reciente

Catheter and Cardiovascular Intervention 2008

Pediatría: ¿son adultos pequeños?

• Factores de riesgo:

– Edad extrema: recién nacidos y adolescentes

– Mayor estadía en UCI

– Cirugía urgencia o reintervención

– Tiempo quirúrgico prolongado

– Talla baja

– Uso transfusión intra-cirugía

Ann Thorac Surg 2002 Am J Infect Control 2005

Pediatría: SAMR

• Menor incidencia que adultos

• Factores de riesgo:

– Infección o colonización

– Neonatos menores 1 mes o menores 3 meses con hospitalización previa

• Uso de mupirocina intranasal ha disminuido portación SAMR

Semin Thorac Cardiovasc Surg 2004 Crit Care Med 2007

Pediatría: Profilaxis

• Esquema similar a los adultos

• Dosis:

– Cefazolina 25-50 mg/kg

– Vancomicina 10-20 mg/kg

– Gentamicina 2,5-5,0 mg/kg

En resumen

• Profilaxis:

– Blactámico: C1ºG o C2ºG

• Vancomicina: alergia o asociar si riesgo SAMR

– Mupirocina: Si, pero esquema?

– Antibióticos tópicos: No recomendado

– Tiempo profilaxis: 24-48 hrs

– Procedimientos EV: no requieren