Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980...
Transcript of Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980...
![Page 1: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/1.jpg)
Profilaxis de la
infección
en el TPH
Javier López-Jiménez
![Page 2: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/2.jpg)
PROFILAXIS ANTIBACTERIANA:
¿Cómo … y si… abordarla?
![Page 3: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/3.jpg)
1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología
Hasta 1980•Gram neg.•Baja tasa resistencias
1980-1990•Aumento Gram pos.•Baja tasa resistencias
Quinolonas
2015•Aumento Resistencias:
oGram neg (BLEA, Carbapenemasa)
oGram pos: MRSA, VRE•Aumento C. difficile•Alteración microbiota
Uso“extensivo” atb
Atb no absorbibles“Septrim”---P. jirovecii
![Page 4: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/4.jpg)
¿Profilaxis con quinolonas?
Quinolonas No Profil. p
Neutrop. febril 73% 93% <0.001
Bacteriemia 22% 33% 0.04
Uso Carbapen. 36% 14% <0.001
Resist. a quinolonas
6.77 3.02 0.03
BLEAs 1.27 0.3 0.08
El grupo de quinolonas presentó:Menos días con antibióticosMenos días de hospitalización
![Page 5: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/5.jpg)
3.¿Profilaxis con quinolonas?
Quinolonas No Profil. p
Neutrop. febril 73% 93% <0.001
Bacteriemia 22% 33% 0.04
Uso Carbapen. 36% 14% <0.001
Resist. a quinolonas
6.77 3.02 0.03
BLEAs 1.27 0.3 0.08Aumento sóloen Hematología
Aumento sóloen pacientes conquinolonas
![Page 6: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/6.jpg)
Puedo perder un diente… …pero no la sonrisa
![Page 7: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/7.jpg)
4.Tto empírico inicial cuenta…y resistencias hacen fallar en el tto inicial…
![Page 8: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/8.jpg)
5.Aumento Bacterias G (-)MultiresistentesEstrategia: ¿Escalar o des-Escalar?
ESCALADA DES-ESCALADA
•Escalada/Desescalada es por situación clínica… NO POR FIEBRE•“Rotar” antibióticos, sólo por fiebre, tampoco es apropiado•Filosofía “KISS”: Keep it Simple and Smart
![Page 9: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/9.jpg)
5.Tratamiento con carbapenemes
¡Cuidado con el uso indiscriminado de carbapenemes!:-Resistencias (Carbapenemasas)-C. difficile-Hongos
![Page 10: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/10.jpg)
5.Elegir bien ESTRATEGIA, según el riesgo clínico
¡¡¡En profilaxis y tratamiento….…más no siempre es mejor!!!
![Page 11: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/11.jpg)
PROFILAXIS ANTIFUNGICA:
¿Cómo … y si… abordarla?
![Page 12: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/12.jpg)
Las micosis en estospacientes tienen evoluciones rápidas
4 hours afterinoculation
Pulmonaryalveolar macrophagesphagocyting a conidia…
Hope,AAC-2010
![Page 13: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/13.jpg)
24 HOURSGalactomannanand b-D-Glucanconcentrationsbegan to rise …
48-96 HOURSThe delay in starting antifungaltherapy >48h isassociated wtih a suboptimaloutcome…
TOO LATE!!!
Las micosis en estospacientes tienen evoluciones rápidas
![Page 14: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/14.jpg)
1.Fluconazol en profilaxis de TPH
![Page 15: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/15.jpg)
2.Epidemiología: Hongos implicados
Candida
Asperg
Fusarium
Zygo
PCP
Neofytos, CID: 2009
¡¡¡EICH!!!
![Page 16: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/16.jpg)
17 Noviembre 2011
Alo No-Relacionado
o Mismatch: 8%
Alo Relacionado
y Match: 5.8%
Auto: 1.2%
3.Profilaxis antifúngica: ¿En quién?
¡¡¡EICH!!!IFI Previa
TSCUCordónFallo injerto
![Page 17: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/17.jpg)
4.Profilaxis IFI en Guías Clínicas
Neutropenia prolongada en LAM/SMD con QT intensiva
Fluconazol/Itraconazol/Voriconazol/Posaconazol
![Page 18: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/18.jpg)
17 Noviembre 2011
5.Ensayos clínicos con profilaxis “óptima”“Vori vs Fluco” y “Vori vs Itra”
Todos los pacientes
Ensayos clínicos con antifilamentosos de “Segunda Generación”
Vori vs Fluco Vori vs Itra
N 600 503
%TPH familiar+Relac 56% 57%
IFI (Probada/Probable) 4.6% vs 8.1% 1.3% vs 2.1%
IFI pre-injerto Aprox. 30% NR
EICH Agudo 16% NR
IFI postinjerto y sin EICH** 3% vs 5% NR
Comentarios •Doble ciego•No incluye “minis”•Galactom. Seriados•IFI presunta•NNT: 1/26 (?)
•No cordón casi
•Abierto•Incluye “minis”•No Galactom. Seriados
•Niveles de fármaco subóptimos: 12-36%•No cordón
![Page 19: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/19.jpg)
17 Noviembre 2011
Ensayos clínicos con profilaxis “óptima”Profilaxis en pacientes de alto riesgo
Gergis,2010 Ullmann,2007
EICH
5.Profilaxis antifúngica en TPH: ¿Con qué?
![Page 20: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/20.jpg)
6. Niveles con Posaconazol comprimidos
Niveles con 2 dosis
![Page 21: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/21.jpg)
6.SITUACIONES ESPECIALES EN PROFILAXIS
Micafungin*
Liver disease?Vincristine?Sirolimus?Drugs-QT interval?Impaired liver function?
Yes
NebulizedLipidic
Amphotericin
IntermitentLipidic
Amphotericin
Vázquez,Rev Esp Quimioter-2012
Isavuconazole
¡NoAprobmuchos!
![Page 22: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/22.jpg)
6.Paciente de alto riesgo en SITUACION ESPECIAL“Bridging” con equinocandinas
Fungal-Free Survival
Posaconazole
Micaf ± Posaconazole
55% aloTPHMedia: 15 díasMica: 100 mg
Gomes, 2013
![Page 23: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/23.jpg)
6.Paciente de alto riesgo en SITUACION ESPECIALPolienos intravenosos
![Page 24: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/24.jpg)
6.Ambigard
![Page 25: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/25.jpg)
6.Inhaled lipidic Amphotericins
ABCL
ABCLABCLABCLABCLABCLABCLABCLABCL
ABCLABCLABCLABCLABCLABCLABCLABCL
Absorción por macrófagos,Liberación lenta
Niveles sostenidos en pulmóndurante 1-2 semanas
Absorbed by macrophages,With slow liberation
Good lung levels during 1-2 weeks
No interaction with surfactant
![Page 26: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/26.jpg)
Anfotericina B inhalada:-4.4% de todas las profilaxis-Fundamentalmente en LAL (14%)
34%
66%
Eficaz y segura Necesidad más estudios
¿Eficaz y segura la Anfo inhalada?
6.Polienos inhalados
![Page 27: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/27.jpg)
6.Paciente de alto riesgo en SITUACION ESPECIALPolienos inhalados
LAM: Mientras recibían fármacoTPH: GVHD con esteroides. Cohortes, separado en tiempo**
![Page 28: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/28.jpg)
Profilaxis infección
VÍRICA:
¿Cómo abordarla?
![Page 29: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/29.jpg)
Virus Herpes: Conceptos
•Herpes simplex y zoster:Profilaxis desde periTPH inmediato…… hasta al menos un año postTPH…… sabiendo que el Zoster se “postpone”---VACUNAS
•EBV:Asociado con linfoma postTPH…… sólo en ciertos tipos de TPH
•CMV (UN GRAN AVANCE EL MANEJO DE ESTE VIRUS):
Infección NO es enfermedad
Profilaxis:oAciclovir a altas dosis, ValacicloviroSe impone el TTO ANTICIPADO: Guiado por PCRo¿Vuelta a la profilaxis?
![Page 30: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/30.jpg)
Citomegalovirus: Conceptos
Agradecimiento al Dr. de la Cámara
Infección#EnfermedadInfecc: PreemptiveReducción enf (5%)Pulmón----G.Intest Efectos indirectos
EICHTRMAum. infecciones
Toxicidad antiCMVGCV: MielosupresiónFoscarnet: I. Renal
![Page 31: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/31.jpg)
85-95%
UL54
Ganciclovir
Cidofovir
Foscarnet
Antivirals: mechanism of action and resistance
Lurain NS. Clinical Microbiology Reviews 2010; 23:689
Cortesía Dr. de la Cámara
UL56Corte/empaquetado
UL97Empaquetado/Salida
MaribavirLetermovir
![Page 32: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/32.jpg)
Citomegalovirus: Antivirales “alta potencia”
¡¡¡¡Éxito del tratamiento depende de:AntiviralEstado inmune (Ojo a esteroides, ttos prolongados…)Toxicidad (I. Renal, Mielosup)Ojo a la insuficiencia renal!!!
![Page 33: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/33.jpg)
Last… but not least
1. Virus hepatitis B:1. ¡¡¡Cuidado en anti-HBc aislado!!!
2. Virus respiratorios:a. Mejor prevenir que curar:
a. Vacunas
b. No exponer al paciente
b. Tratamiento precoz:
a. Osetalmivir: 75-150 mg/12h oral
b. Zanamivir: En resistencias (inhalado; iv):a. Resistencia clínica: No mejora en 5 díasb. Tests microbiológicos resistencia H275Y
c. 10 días de tto en lugar de los 5 del inmunosuprimido
d. Retrasar quimioterapia/acondicionamiento
![Page 34: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/34.jpg)
Hepatocito
Mecanismo Reactivación VHB en TPH
•HBsAg +: Profilaxis/Tratamiento•antiHBc aislado: Ver DNA, Prob. profilaxis•antiHBc + y antiHBs +: Monitorizar ALT
![Page 35: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/35.jpg)
Last… but not least
1. Virus hepatitis B:1. ¡¡¡Cuidado en anti-HBc aislado!!!
2. Virus respiratorios:a. Mejor prevenir que curar:
a. Vacunas
b. No exponer al paciente
b. Tratamiento precoz:
a. Osetalmivir: 75-150 mg/12h oral
b. Zanamivir: En resistencias (inhalado; iv):a. Resistencia clínica: No mejora en 5 díasb. Tests microbiológicos resistencia H275Y
c. 10 días de tto en lugar de los 5 del inmunosuprimido
d. Retrasar quimioterapia/acondicionamiento
![Page 36: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/36.jpg)
Virus respiratorios y TPH
Renaud, 2011
Parainfluenza
VRS
Influenza
Adenovirus
Metapneumovirus
Rhinovirus
Coronavirus
![Page 37: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/37.jpg)
…manos limpias salvan vidas…
![Page 38: Profilaxis de la infección en el TPH - SEFH1.Profilaxis y la CAMBIANTE epidemiología Hasta 1980 •Gram neg. •Baja tasa resistencias 1980-1990 •Aumento Gram pos. •Baja tasa](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022042204/5ea667c8442077716c74e2c1/html5/thumbnails/38.jpg)
Siete amigas encontré
que me enseñaron cuanto sé:
dónde, cuándo, cómo, “con qué”,
para qué, “a quién” y por qué
¡¡¡Muchas gracias!!!