Profilaxis de Virus Respiratorios en Neonatología …...•GB, Hb, recto plaquetas, SGOT, SGPT,...

Profilaxis de Virus Respiratorios en Neonatología

¿Cuándo y a quién?

Dra. Giannina Izquierdo Copiz

Hospital Exequiel González Cortés

Comité Consultivo Infecciones Neonatales – SOCHINF

XXV Congreso Chileno de Infectología – Noviembre 2018

• Declaro no tener conflictos de interés

Infecciones Respiratorias Virales (IRV) en Neonatología

• Prevalencia de IRV en UCIN en la era de biología molecular: variable

• Diagnóstico diferencial de sepsis tardía (6,8 – 8%)

• Subdiagnóstico o diagnóstico tardío:

• Síntomas inespecíficos: alto índice de sospecha

• Asociadas a momentos epidemiológicos (brotes comunitarios)

• Fundamental el diagnóstico etiológico:

• Medidas de control de infecciones

• Control de antimicrobianos

Pichler et al. Front. Microbiol. 9:2484. 2018Ronchi et al. J Pediatr 2014;

Importancia IRV en UCIN: morbilidad, aumento de estadía hospitalaria y costos

Zinna et al. Pediatrics. 2016;138(5):e20161675

Etiología de las infecciones virales en UCIN

Zinna et al. Pediatrics. 2016;138(5):e20161675Pichler et al. Front. Microbiol. 9:2484. 2018

¿Cuándo puedo considerar el uso de profilaxis en virus respiratorios en una Neo?

Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 1053–1070.

Brote influenza Neo

Lunes 5/09/2016

Influenza A H1N1

Síntomas respiratorios

Contacto Influenza

Cupo limpio Inicia síntomas el 4/09Caso social

UTI 1 Intermedio 1

UTI 2 UTI 3 Intermedio 2

Intermedio 3

Mínimo

Martes 6/09/2016

Influenza A H1N1

Contacto Influenza

Cupo limpio

2 Altas con profilaxis


RPC a las dos salas intermedio

*

Miércoles 7/09/2016

Influenza A H1N1 con tratamiento

Contacto Influenza con profilaxis

Cupo sin influenza

Traslado de intermedio por apneas 6/09


Jueves 8/09/2016

Influenza A H1N1 con tratamiento

Contacto Influenza con profilaxis

Cupo sin influenza

Traslado de Influenzas a sala intermedio

*2 altas con profilaxis

Screening PCR a Intensivo


Cohorte Influenza

Cohorte contacto

Cohorte contacto

• 6 casos

• Sin pacientes graves por influenza

• Sólo un caso con apnea (CPAP)

• 6 recibieron tratamiento con oseltamivir(5 días)

• Tiempo de excreción viral: 7 días (PCR H1N1 negativa)

En resumen

Profilaxis

• 23 contactos• 23 profilaxis (10 días)• 1 discontinúa profilaxis por aumento de transaminasas• Ningún contacto con profilaxis desarrollo influenza

• Tasa de ataque de 5,45• Sin letalidad

Influenza en neonatología

• Brotes descritos son escasos: en relación a brotes comunitarios

• Infección de bajo impacto • Asintomáticos en < 6 meses • Protección por anticuerpos maternos y por lactancia materna

• Reportes de casos con mortalidad descrita• RN termino: neumonia Influenza A Pediatr Infect Dis J 1997; 16(11): 1065 – 1068

• RNPT 29 semanas: Neumonia por influenza B Pediatr Infect Dis J 2001; 20(1): 82 – 84

• 27 sem, Sd. Hemofagocítico Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:449-454

• Fundamental la vacunación en la embarazada – personal de salud

Tabla Resumen Brotes Influenza A H1N1 en UCIN: Adaptado de Pichler et al. Front. Microbiol. 9:2484. 2018

RN afectados Síntomas Días de vida (días) Tratamiento o profilaxis

Milupi et al. 2012UK

3 RNP28,30 y 31 sem

Bradicardia, desaturacióny apneas

21 (13-28) Oseltamivir tratamientoCohorte

Precauciones gotita

Tsagris et al. 2012 Grecia

3 RNP 24, 28 y 35 sem

Apnea, pirexia y rinitis 67 (47-84) Oseltamivir tratamientoOseltamivir profilaxis

CohortePrecauciones gotita

Pannaraj et al.2011USA

11 RN 26 -40 sem

Flu-like 72 (5-192) Oseltamivir tratamientoOseltamivir profilaxis

CohortePrecauciones gotita

Vij et al. 2011USA

3 RNP 25,28 y 29 sem VM, aumento de secreciones y

requerimientos de O2

29 (16-51) Precauciones de gotitas, cohorte*

Rocha et al. 2010Portugal

12 RN 28 -40 sem Aumento apoyo ventilatorio

18 (3-38) Oseltamivir tratamientoOseltamivir profilaxis

Cohorte

Brotes de Influenza en UCIN (era de RPC)

• Metabolito activo: oseltamivir carboxilato• Metabolización hepática (esterasas) y excreción renal (filtración glomerular y secreción

tubular)

• Aprobado para ≥ 1 año antes del 2009• Preocupación por seguridad

• Pandemia H1N1 2009• Aprobación de emergencia por FDA en < 1 año

• Inicialmente la dosis por edad • 12 mg/dosis, 2 veces al día (independiente del peso)

Acosta E et al. JID 2010:202 (4):563-566

Uso de oseltamivir en neonatología

• Brote UCIN 35 pacientes, Los Angeles CA. USA• 3 RN sintomáticos: Influenza A

• Screening a todos los RN por brote

• Tratamiento y profilaxis con dosis standard: • 12 mg cada 12 hrs/24 hrs, no por kilo

• Búsqueda activa de RAM: GI, dermatológicas, neurológicas o renales

• Estudio de laboratorio a los día 5 y 10• GB, Hb, recto plaquetas, SGOT, SGPT, bili y FA

Tabla 1. RN que reciben TRATAMIENTO con OSELTAMIVIR. Adaptado de J Perinatology 2011;31:487-493

Caso EG Peso actual Clínica Test Dosis/kilo Eventos adversos

1 37 3765 Tos PCR (+) 6,6 Aumento transaminasas

2 38 3020 Fiebre, polipnea PCR (+) 4.0 Exantema, aumento transaminasas

3 27 5289 Fiebre, polipnea, VM PCR (+) 3,5 No

4 26 2645 Asintomático PCR (+) 7,6 Aumento de transaminasas

5 34 3105 Requerimientos de O2 PCR (-) 6,4 No

6 39 3775 Asintomático IFD (+) 5,9 No

7 40 3720 Fiebre PCR (-) 3,2 No




11 36 3445 Fiebre, requerimientos de O2 PCR (-) 7,6 No

Resumen Tabla 2. RN que reciben PROFILAXIS con OSELTAMIVIR. Adaptado de J Perinatology 2011;31:487-493

Contactos Profilaxis Completan profilaxis

Dosis /kilo Eventos adversos (transitorios)

21 Oseltamivir 17 2,1 – 15,5 Aumento transaminasas, vómitos, diarrea

Ninguno presentó influenza

Estudios PK en RN

• Kimberling et al. (CASG 114 NIH) 2009: • Estudio PK de oseltamivir en diferentes edades con 3 mg/kg

(12–23 meses, 9–11 meses, 6–8 meses, 3–5 meses y 0–2 meses)

• Acosta et al. University of Alabama at Birmingham (CASG 119 NIH):

• Prematuros: ¿dosis menores?• Menor Cl renal• Biodisponibilidad oral variable• Inmadurez de enzimas hepáticas

• Diseño de un estudio PK en RNPT: extremadamente difícil • Toma de muestras de sangre• Múltiples muestras• Casos de influenza en Neo (brotes aislados)

Acosta E et al. JID 2010:202 (4):563-566

• Personal de salud Influenza A H1N1

• 32 RN contactos• Oseltamivir profilaxis 1,5

mg/kg/cada 12 hrs por 10 días• Niveles a la 5ª dosis: AUC

• 20 de 32 RN fueron evaluados PK• 9 se fueron de alta• 2 rechazaron la profilaxis• 1 rechazó el estudio

*8 menores de 1.000 g2 menos de 500 gr

** Ninguno presentó influenza ni efectos adversos a Oseltamivir

Acosta E et al. JID 2010:202 (4):563-566

Dosis en menores de 38 semanas: 1 mg/kg cada 12 hrs

Sin efectos adversos serios al oseltamivir tanto en tratamiento como profilaxisSin casos en los contactos

Acosta E et al. JID 2010:202 (4):563-566

Paciente EG PN Edaddías

Vacunación materna


TratamientoOseltamivir

PCR negativa control

1 25 888 130 si Congestiónnasal

3 mg/kg cada 12 Alta

2 28 970 64 si Congestión nasal

3 mg/kg cada 12 Alta

3 28 1212 64 si Congestión nasal

Si Alta

4 38 2694 5 meses Sin registroRNI

Fiebre, congestión

nasal

3 mg/kg cada 12 Negativa H1N1 a los 7 días

5 30 1478 Sin registro RNI

Apnea - CPAP 1 mg/kg cada 12 Negativa a los 7 días

6 28 916 si Asintomático 1 mg/kg cada 12 Negativa a los 7 días

Síntomas y uso de oseltamivir en tratamiento Brote Neo CABL

From: Antivirals and the Control of Influenza OutbreaksClin Infect Dis. 2007;45(10):1362-1368. doi:10.1086/522661

Clin Infect Dis | © 2007 by the Infectious Diseases Society of America

¿Qué tan efectiva es la profilaxis en caso de brote?

¿Qué tan efectiva es la profilaxis en caso de brote?

Davinder Singh et al. Infection Control & Hospital Epidemiology (2018), 0, 1–6

Por cada día de demora de inicio de profilaxis aumenta el riesgo de un nuevo caso de influenza en 33%

Resumen: Medidas de prevención y control del brote Influenza

1. Vacunación personal - embarazada

2. Estudio etiológico

3. Medidas de control de infección

4. Tratamiento antiviral casos (c/12hrs)

5. Quimioprofiláxis (c/24 hrs)• AAP: Considerar riesgo vs beneficio

• Reportes de brotes: • No hay mayor riesgo demostrado en su uso

• Los contactos que usaron profilaxis: no presentaron influenza

a. Precauciones estándar Higiene respiratoria

a. Aislamiento gotitas

b. Aislamiento en cohorte

a. Restricción de visitas y docencia

Brote VRS Neo SE 34 19 de Agosto 2018

Domingo 19 de agosto

Cupo limpio

UCI 1 UTI 1UCI 2 UCI 3 UTI 2 UTI 3

Mínimo

VRS

Contacto de VRS

19/8 IFI + traslado HEGC, caso primario

Cohorte VRS

Precauciones de contacto y gotita

Miércoles 22 de agosto

Cupo limpio


Mínimo

VRS

Contacto de VRS

Síntomas22/8 PCR +, caso índice

Cohorte VRS

Se solicita PCR a toda la sala

Jueves 23 de agosto

Cupo limpio


Mínimo

VRS

Contacto de VRS PCR (-)

22/8 PCR+caso índice

Cohorte VRS

23/8 PCR +23/8 PCR +

Se solicita PCR a toda la sala

Se indica PVZ a los contactos

Viernes 24 de agosto

Cupo limpio


Mínimo

VRS

Contacto de VRS

22/8 PCR + caso índice

Cohorte VRS

23/8 PCR +

23/8 PCR +

24/8 PCR +

Cohorte contacto


Viernes 24 de agosto

Cupo limpio


Mínimo

VRS

Contacto de VRS

22/8 PV + caso índice

Cohorte VRS

23/8 PV +

23/8 PCR +

24/8 PCR +

Cohorte contacto

Traslado UPC Indisa


Lunes 27 de agosto

Cupo limpio


Mínimo

VRS

Contacto de VRS

22/8 PCR + caso índice

Cohorte VRS

23/8 PCR +

24/8 PCR +

Cohorte contacto

27/8 PCR +

Cohorte contacto

Se indica PVZ pacientes de riesgo UCI

Martes 28 de agosto: no hubo más casos

Cupo limpio


Mínimo

VRS

Contacto VRS

22/8 caso índice, Pamela Gonzalez

Cohorte VRS

23/8 PCR + Joyce ortega

24/8 PCR + RosseMary

Cohorte contacto

27/8 PCR +Karina Alarcón

Cohorte contacto

Ningún caso en UCI

En resumen

Aislamiento de cohortePersonal exclusivoPrecauciones de gotita y contacto

PVZ

PVZ a los pacientes de riesgo

Cero casos nuevos en Neo1 caso en HEGC: contacto que no recibió PVZ por edad

Casos VRS B Brote CABL

CasosVRS +

EG/ Peso Patologías Días de vida Síntomas PCR/IFI Tiempo excreción

viral

Evolución

1Caso

primario

36SPN 2800

RN36S AEG Atresia intestinal

117 días 19/8 tos, coriza 19/9 IFD (+) 19/8 traslado HEGC bronquiolitis

2Caso

índice

38S PN 2158

RNPT 33 PEG Sd. Down

36 días 22/8 tos, coriza, 27/8 apremio respiratorio

22/8 PCR(+) 4/9 PCR (-)13 días

27/8 se conecta a CPAPBronquiolitis

3 40SPN 1028

RNPT 28S AEGHgia pulmonar HPV bilateral

86 días 23/8 aumento requerimientos de oxigeno

23/8 PCR(+) 4/9 PCR (-)12 días

27/8 se conecta a CPAP BronquiolitisNeumonía

4 40SPN 1360

RNT 29 S ECN

39 días 24/8 apnea a repetición se conecta a CPAP

23/8 PCR(+) 25/8 traslado C. IndisaBronquiolitis

5 46SPN 1119

RNT 28S AEG Asfixia neonatal

127 días 24/8 irritable, tos 24/8 PCR(+) 4/9 PCR (-)10 días

Bronquiolitis

6 37SPN 2840

RNT 37S AEGCaso social

13 días 23/8 coriza26/8 tos, congestión

24/8 PCR (-)27/8 PCR (+)

4/9 PCR (+)8 días (+)

Infección Respiratoria Alta

7 38SPN3300

RNT 38S AEGCaso social

12 días Se va de alta el 29/8 sin clínica.

10/9 PCR(+) HEGC

Neumonía mixta multifocal HEGC

(Contacto en la Neo, sin PVZ)

Tasa de ataque: 9,2% - Letalidad 0

ContactosVRS

EG (semanas)Peso nacimiento (gr)

Patologías Estudio PCR Síntomas Uso de Palivizumab

1 29, 1070 EMH, DBP, Sd. Apnéico 20/8 PCR (-) Usuario de O2, sin síntomas SI

2 40, 3840 Sospecha ICN 23/8 PCR (-) Sin clínica NO

3 38, 4030 MAR. Fistula vésico-rectal 23/8 PCR (-) Sin clínica SI

4 40, 3570 Sospecha ICN, hipoglicemia NO Sin clínica SI

5 38, 2930 Ictericia NO Sin clínica NO

6 28, 744 PEG severo, SDR NO Sin clínica SI

7 30, 1614 SDR, Sospecha ICN NO Sin clínica SI

8 28, 1055 EMH, apnea en tto, madre VIH NO Sin clínica SI

9 32, 1840 Obs coriamnionitis NO Sin clínica SI

10 27, 1056 EMH, DBP, Sd. Apnéico 27/8 PCR (-) Usuario de O2, sin síntomas SI

11 38, 3290 AEG, hijo de madre VIH NO Sin clínica SI

12 37, 2440 Hijo de madre adicta cocaína 24/8 PCR (-) Sin clínica NO

13 38, 3640 AEG, hijo de madre VIH 29/8 PCR (-) Sin clínica SI

14* 38, 3300 Caso social NO Sin clínica NO

15 36, 2480 Caso social NO Sin clínica SI

16 29,1364 Obs. TORCH 24/8 PCR (-) Sin clínica SI

17 38, 2600 PEG. Hijo de madre VIH 24/8 PCR (-) Sin clínica SI

18 37, 2420 Sífilis congénita NO Sin clínica NO

Pacientes en UCI

EG(semanas)

Peso nacimiento (gr) Patologías Uso de Palivizumab

Infección por VRS

1 28 884 SDR, Obs. ICN SI NO

2 25 816 SDR, Obs. ICN, Hijo madre VHB +, enfisema pulmonar, neumotórax derecho, ITU por Candida albicans

SI NO

3 30 953 SDRT, EMH SI NO

4 24 770 EMH, obs. ICN SI NO

5 25 902 DNN, SDR, obs. ICN, HPV bilateral SI NO

6 28 1100 EMH, SDRT, ECN perforada SI NO

7 28 1298 DNN, SDRT, obs. ICN, trast. metabólico SI NO

8 38 2570 Síndrome hipoplasia corazón derecho SI* NO

9 26 930 EMH, Onfalocele, miocardiopatía hipertrófica, HPP

SI NO

10 25 650 EMH. ATL masiva derecha. Obs. Enfermedad pulmonar crónica, NAVM

SI NO

Mediana EG 27 Rango 25 -38

Mediana Peso 916Rango: 650 - 2570

Ningún caso con infección por VRS

Pediatrics. 1998;102:531–7

Estudio multicéntrico, doble ciego, caso-controlN =1502 prematuros < 35 semanas y/o DBPPalivizumab o placeboObjetivo 1º: hospitalización por VRS

*<32 semanas

*

Uso de Palivizumab en prematuros

MINSAL 2018 - Ley N°20.850 AAP 2018¥

Prematuros < 29 semanas sin DBP SIHasta los 9 meses de vida

SIHasta los 12 meses

Prematuros < 32 semanas o < 1.500 gr con DBP* (30 días de vida) y su hermano gemelo

SIHasta 1 año de vida

SIHasta 2 años de vida**

Cardiopatía congénita significativa& NO SI

Síndrome de Down NO NO

BROTES UCIN ? No hay datos rigurosos en el control de brotes

Tratamiento VRS NO NO

Momento de la indicación Al menos 72 hrs antes del alta en el período de máxima circulación viral

Al menos 72 hrs antes del alta en el período de máxima circulación viral

Dosis 15 mg/kg cada 30 días por 5 dosis 15 mg/kg cada 30 días por 5 dosis

¥ Pediatrics. 2014;134(2):e620–e638 *DBP: Requerimiento de O2 >21% al día 28 de vida** si sigue con requerimientos de O2 o terapia esteroidal& Repetir dosis después de Circulación extracorpórea o ECMO

Tabla Resumen Brotes VRS en UCIN: Adaptado de Pichler et al. Front. Microbiol. 9:2484. 2018

Estudios RN afectados Síntomas Días de vida (días)

Palivizumab Infecciones por VRS orstuso de Palivizumab

Hammound et al. 2016Kuwait

13 RNP26- 33 sem

+++ 38 (10-160) PVZ casos (tto)Palivizumab a toda la UCIN

(77)

4 desarrollaron VRS (período de incubación)

O´Conell et al. 2011 Irlanda

4 RNP +++ 22 (31-59) Palivizumab a toda la UCINPrecauciones contacto-

gotitaCohorte

0 casos

Cofre F et al. 2017Chile

6 RN +++ PVZ a los contactosPrecauciones contacto –

gotitas, cohorte

0 casos

Halasa et al. 2005USA

9 RNP 30-36 sem

+++ 34 (11-69) PVZ a los contactosPrecauciones de contacto -

gotitas, cohorte*

0 casos

Silva et al. 2012Brasil

10 RN25 – 34 sem

+++ 6/10 26-97 PVZ casos (tto) y profilaxis a todos los contactos

0 casos

Brotes de VRS en UCIN (era de RPC)

PVZ

Silva et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2012, 1:16

Tasa de protección infección sintomática: 67% (12/18)

RNPT 27 sem – DBPSíntomas respiratorios

Recibe PVZ

Caso índice

VRS IFD (+)

36 sem

3 casos nuevos sintomáticos

1 caso nuevo

1 caso

23 contactos Palivizumab IM

Rev. Ped. Elec. [en linea] 2017, Vol 14, N° 1.

Día 0 Día 4Día 2 Día 5

Cero casos nuevos

Precauciones de contacto y gotitasBox aislamiento

Aislamiento en cohortePersonal exclusivo

Resumen comparativo brote VRS BROTE INFFLUENZA 2016 BROTE VRS 2018

Fuente Personal de salud Personal de salud

Numero de casos 61 caso CPAP

76 con apoyo VMNI o VM

Número de contactos 23 18

Duración brote 1 semana 3 semanas

Tasa de ataque 5,45 9,2

Letalidad NO NO

Medidas de control de infecciones Precauciones gotitasAislamiento cohorte

Restricción de visitas y docencia

Precauciones de contactoAislamiento cohorte

Restricción de visitas y docencia

Tratamiento SI NO

Profilaxis SISin casos en los contactos con

profilaxis

SISin casos en los contactos con

profilaxis

Conclusiones

• Virus respiratorios si cobran un rol importante en las UCIN

• Las medidas de control de infecciones son la principal medida de control de un brote

• Evidencia de uso de profilaxis: reportes en caso de brotes con éxito en control de brote, sin estudios RCT• Considerar la quimioprofilaxis en situaciones especiales (brotes en unidades

de alto riesgo):• Influenza

• VRS

Agradecimientos a Laboratorio de Biología Molecular Hospital Lucio Córdova,EU Carla Bravo y Dra. Carolina Guerra

Profilaxis de Virus Respiratorios en Neonatología …...•GB, Hb, recto plaquetas, SGOT, SGPT,...

Documents

Transcript of Profilaxis de Virus Respiratorios en Neonatología …...•GB, Hb, recto plaquetas, SGOT, SGPT,...