Profilaxis tromboemblica en pacientes quirrgicosRoberto Marn GilS. FarmaciaJunio 2005

Fisiopatologa:Triada de VirchowTrombosis venosaEstasisHipercoagulableLesin Vascular

Evolucin ETVDisolucin por sistema fibrinolticoIncorporacin a pared venosaDesprendimiento y embolizacinEvolucin clnica-TVP asintomtica (proximal o distal)-TVP sintomtica-Sd. post-trombtico-Embolia pulmonar fatal o no

Factores de riesgo

Abordaje profilaxis ETVSignos o sntomas precoces70-80% EP fatales no diagnosticados Diagnstico sistemticoMtodos costosos / invasivosSobrediagnsticoValoracin individualGrupos de riesgo y protocolos

Grupos de riesgo

Riesgo / Incidencia

MtodosMecnicosFarmacolgicosMedias compresin gradualCompresin neumtica intermitenteFiltros vena cavaHeparina No Fraccionada (HNF)Heparinas Bajo Peso (HBPM)Fondaparinux

Mtodos mecnicosMenor eficaciaNo reducen mortalidadCarencia potencial hemorrgicoCoadyuvantesFiltros vena cava-Proteccin inicial (-75% riesgo 12 das)-Incremento del riesgo posterior (se duplica)

Mecanismo de accin

Trombina

???Plaquetas

TrombopeniaProtenas

BDMacrfagos

t 1/2Osteoblastos

Osteoporosis

Inicio DuracinHBPM-12 h antes C. Ortop.-2 h antes C. Gral.Fondaparinux-6 h despus7-10 das-3 semanas ms en mximo riesgoPosologa IR grave Clcr < 30 ml/min HBPM 20 mg Fondaparinux 1.5 mg

ATCETV sintomticasNNT=36Profilaxis hospitalaria4.2%p

AASNo utilizar soloInformacin limitaciones metodolgicas:Antiplatelet Trialists Collaboration1/3 aas solo1/3 mtodos adecuados diagnsticoBeneficio dudosoHemorragias

AVKCiruga ortopdica: EEUU

INR: 2-3. Noche pre/postoperatorioInicio accin diferidoHemostasia

Eficacia/HBPM

Respuesta

Monitorizacin

Interacciones

DesirudinaPrtesis de cadera o rodillaInhibidor directo trombinaEficacia > HBPMPrecioSeguridad???15 mg / 12 h. 9 - 12 d.

RecomendacionesRiesgo bajo Movilizacin precoz

Riesgo moderado

Riesgo alto o muy alto HBPM dosis bajas (eleccin)HNF c/12 hHBPM dosis altas (eleccin)HNF c/8 hPentasacridoACO (mantener INR: 2 3)

Hematoma epidural1997 FDA: 41 casos hematoma perirraqudeo con enoxaparina + anestesia raqudea/epidural90 % en ATC / ATR / CFC1 o + factores de riesgo hemorrgicosManipulacin catterCompatible con precauciones:* Introduccin y retirada con mnimo efecto anticoagulanteCircular 10/2001 de la AEM indica que deben transcurrir al menos 12 h entre administracin de heparina fraccionada y la insercin o retirada del catter y una vez insertado o retirado el catter debern transcurrir al menos 4 h hasta la administracin de una nueva dosis de heparina. * Retrasar si aspirado hemorrgicoNo datos fondaparinuxAVK efecto imprevisible

Ensayos clnicos: diagnsticoVenografaMuy sensibleVariabilidad moderadaCoste/disponibilidadInvasivaNo repetitivaEco-DopplerMenor sensibilidadMayor variabilidad interobservadorDisponibilidadNo invasivaControl continuo

Ensayos clnicos: eficaciaTVP flebogrficaMortalidad globalRelevancia clnicaMedicinCorrelacin: 1-5 a 1-10Riesgos tto. AnticoagulanteCombinacin:Fase II y III: eficacia biolgicaFase III: valor clnico

Ciruga ortopdica

Xi/MelagatranP=0.053P= n.s.ETV total: TVP prox o distal, EP y muerte ETV mayor: TVP prox, EP y muerte*N=2788

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