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ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPANOLA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERALÓRGANO OFICIAL DEL CENTRO INTERNACIONAL VIRTUAL DE INVESTIGACIÓN EN NUTRICIÓN

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPANOLA DE NUTRICIÓNÓRGANO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL

ÓRGANO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE SOCIEDADES DE NUTRICIÓN, ALIMENTACIÓN Y DIETÉTICA

NutriciónHospitalaria

SUPLEMENTOS

Vol 6 (1) Mayo 2013DOI: 10.3305/nh.2013.6.supl 1.6655

Nutr Hosp Suplementos. 2013;6(1):1-77 • ISSN: 1888-7961 • S.V.R. 28/08-R-CM

www.nutricionhospitalaria.com

PROFUNDIZANDO EN CONOCIMIENTOS PRÁCTICOS SOBRE

LA NUTRICIÓN CLÍNICACoordinadora:

Mercè Planas Vila

Oviedo, 8 de mayo de 2013

ISS

N

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00. PORTADA Supl. 1-2013_00. PORTADA Supl. 2/09 22/04/13 12:13 Página I

Vol 6(1) Mayo 2013DOI: 10.3305/nh.2013.6.supl 1.6655

Vol 6(1) • Mayo 2013

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28008 MadridTel.: 913 576 609 - Fax: 913 576 521

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Soporte válido: 19/05-R-CMISSN (Versión papel): 0212-1611

ISSN (Versión electrónica): 1699-5198

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Tarifas de suscripción:Profesional .................................... 201,87 € + IVAInstitución ...................................... 207 € + IVA• Por teléfono:

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© AULA MÉDICA EDICIONES (Grupo Aula Médica, S.L.) 2013 Reservados todos los derechos de edición. Se prohíbe la reproducción

o transmisión, total o parcial de los artículos contenidos en este número, ya sea por medio automático, de fotocopia o sistema de grabación,

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SUPLEMENTOS

S U P L E M E N T O SÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN

PARENTERAL Y ENTERALÓRGANO OFICIAL DEL CENTRO INTERNACIONAL VIRTUAL

DE INVESTIGACIÓN EN NUTRICIÓNÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPANOLA DE NUTRICION

ÓRGANO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL


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01. STAFF Supl. 1-2013_01. STAFF supl. 2/09 22/04/13 12:22 Página III

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• Enlace con la Web Oficial de laSociedad Española de NutriciónParenteral y Enteral

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Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral

Órgano Oficial del Centro InternacionalVirtual de Investigación en Nutrición

Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nutrición

Órgano Oficial de la Federación LatinoAmericana de Nutrición Parenteral y Enteral

Órgano Oficial de la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación

y Dietética

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICION PARENTERAL Y EN

REVISIÓN. REVIEW

• Estabilidad de vitaminas en nutrición parenteralVitamins stability in parenteral nutrition

• Suplementación oral nutricional en pacientes hematológicosOral nutritional supplementation in hematologic patients

ORIGINALES. ORIGINALS

• Factores de riesgo para el sobrepeso y la obesidad en adolescentes de una universidad de Brasil: un estudio de casos-controlRisk factors for overweight and obesity in adolescents of a Brazilian university: a case-control study

• Indicadores de calidad en cirugía bariátrica. Valoración de la pérdida de pesoQuality indicators in bariatric surgery. Weight loss valoration

• Euglucemia y normolipidemia despúes de derivación gástrica anti-obesidadEuglycemia and normolipidemia after anti-obesity gastric bypass

• Efecto del balón intragástrico como método alternativo en la pérdida de peso en pacientes obesos.Effect of intragastric balloon as an alternative method for weight loosing in obese patients

• Estado nutricional y características de la dieta de un grupo de adolescentes de la localidad rural de Calama, BoliviaNutritional status and diet characteristics of a group of adolescents from the rural locality Calama, Bolivia

• Comparación del diagnóstico nutritivo, obtenido por diferentes métodos e indicadores, en pacientes con cáncerComparison of the nutritional diagnosis, obtained through different methods and indicators, in patients with cancer

• Fiabilidad de los instrumentos de valoración nutritiva para predecir una mala evolución clínica en hospitalizadosAccuracy of nutritional assessment tools for predicting adverse hospital outcomes

• Valoración de la circunferencia de la pantorrilla como indicador de riesgo de desnutrición en personas mayoresAssessment of calf circumference as an indicator of the risk for hyponutrition in the elderly

• Impacto de la introducción de un programa de nutrición parenteral por la unidad de nutrición clínica en pacientes quirúrgicosImpact of the implementation of a parenteral nutrition program by the clinical nutrition unit in surgical patients

• Complicaciones inmediatas de la gastrostomía percutánea de alimentación: 10 años de experienciaImmediate complications of feeding percutaneous gastrostomy: a 10-year experience

• Evaluación del índice de adecuación de la dieta mediterránea de un colectivo de ciclistas jóvenesAssessment of the Mediterranean diet adequacy index of a collective of young cyclists

• Efecto de una dieta con productos modificados de textura en pacientes ancianos ambulatoriosEffect of texture modified diets in elderly ambulatory patients

9770212161004

01801

ISSN 0212-1611

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Nutr Hosp. 2009;(1)24:1-110 • ISSN: 0212-1611 • CODEN NUHOEQ • S.V.R. 318

Incluida en EMBASE (Excerpta Medica), MEDLINE (Index Medicus), Chemical Abstracts, Cinahl, Cochrane plus, Ebsco,Indice Médico Español, preIBECS, IBECS, MEDES, SENIOR, ScIELO, Science Citation Index Expanded (SciSearch), Cancerlit, Toxline, Aidsline y Health Planning Administration

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERALÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN

ÓRGANO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERALÓRGANO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE SOCIEDADES DE NUTRICIÓN, ALIMENTACIÓN Y DIETÉTICA


Vol. 24. N.º 1. Enero-Febrero 2009

ÍNDICE COMPLETO EN EL INTERIOR

NUTRICIÓN HOSPITALARIA

Visítanos en internet

NUTRICION HOSPITALARIA

Esta publicación recoge revisiones y trabajos originales, experi-mentales o clínicos, relacionados con el vasto campo de lanutrición. Su número extraordinario, dedicado a la reunión oCongreso Nacional de la Sociedad Española de Nutrición Pa-renteral y Enteral, presenta en sus páginas los avances más im-portantes en este campo.

Esta publicación se encuentra incluida en EMBASE (ExcerptaMedica), MEDLINE, (Index Medicus), Chemical Abstracts,Cinahl, Cochrane plus, Ebsco, Índice Médico Español, preIBECS,IBECS, MEDES, SENIOR, ScIELO, Science Citation IndexExpanded (SciSearch), Cancerlit, Toxline, Aidsline y HealthPlanning Administration

Director: J. M. Culebras Fernández.Redactor Jefe: A. García de Lorenzo.


VISITANOS EN INTERNET (B-N):VISITANOS EN INTERNET (B/N) 08/03/12 18:01 Página 1

DIRECTORJ. M. CULEBRAS FERNÁNDEZDe la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid. Ac.Profesor Titular de Universidad. Miembro del Instituto Universitario de Biomedicina (IBIOMED).Universidad de León. Apto 1351, 24080 Leó[email protected]

REDACTOR JEFEA. GARCÍA DE LORENZO Y MATEOSJefe Clínico del Servicio de Medicina Intensiva. Serviciode Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Pa-seo de la Castellana, 261. 28046 Madrid. Director dela Cátedra UAM-Abbott de Medicina Crítica. Dpto.de Cirugía. Universidad Autónoma de [email protected]

SUPLEMENTOS



COMITÉ DE REDACCIÓN



SUPLEMENTOS

• ALFONSO MESEJO [email protected]

• ÁNGEL GIL HERNÁ[email protected]

• GABRIEL OLVEIRA [email protected]

• CLEOFÉ PÉREZ [email protected]

• EMMA CAMARERO GONZÁ[email protected]

• GUADALUPE PIÑ[email protected]

• JORDI SALAS SALVADÓ[email protected]

• JUAN CARLOS MONTEJO GONZÁ[email protected]

• JULIA ÁLVAREZ HERNÁ[email protected]

• MAGDALENA JIMÉNEZ [email protected]

• MERCÈ PLANAS VILÀ[email protected]

• MERCEDES [email protected]

• MIGUEL LEÓN [email protected]

• PEDRO MARSÉ MILLÁ[email protected]

• PEDRO PABLO GARCÍA [email protected]

• LAURA FRÍAS [email protected]

SUPLEMENTOS

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLADE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL

ÓRGANO OFICIAL DEL CENTRO INTERNACIONAL VIRTUALDE INVESTIGACIÓN EN NUTRICIÓN

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPANOLA DE NUTRICIÓNÓRGANO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN LATINO AMERICANA

DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERALÓRGANO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE

SOCIEDADES DE NUTRICIÓN, ALIMENTACIÓN Y DIETÉTICA

02. COMITE DE REDACCION_02. NORMAS NUEVAS Y COMITE 22/04/13 12:23 Página 1


DIRECTOR: J. M. Culebras FernándezREDACTOR JEFE: A. García de Lorenzo Y Mateos

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPANOLA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERALÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPANOLA DE NUTRICIÓN



SUPLEMENTOS

Vol 3 (1) Mayo 2010DOI:10.3305/nh.2010.3.supl 1.4796

ISSN

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61

Nutr Hosp Suplementos. 2010;3(1):1-82 • ISSN: 1888-7961 • S.V.R. 28/08-R-CM


PUESTA AL DÍA SOBRE EL PACIENTEDIABÉTICO/SÍNDROME METABÓLICO

Coordinadora:Mercè Planas Vilà

Badajoz, 11-12 de mayo 2010

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ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPANOLA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERALÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPANOLA DE NUTRICIÓN



Vol. 25. SUPLEMENTO 1. Marzo 2010


Nutr Hosp. 2010;(Supl. 1)25:1-228 • ISSN (Versión papel): 0212-1611 • ISSN (Versión electrónica): 1699-5198 • CODEN NUHOEQ • S.V.R. 318

Incluida en EMBASE (Excerpta Medica), MEDLINE (Index Medicus), Chemical Abstracts, Cinahl, Cochrane plus, Ebsco,Indice Médico Español, preIBECS, IBECS, MEDES, SENIOR, ScIELO, Science Citation Index Expanded (SciSearch), Cancerlit, Toxline, Aidsline y Health Planning Administration

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www.senpe.comwww.nutricionhospitalaria.com

www.grupoaulamedica.com

NUTRICIÓN HOSPITALARIA es lapublicación oficial del Órgano Oficial de laSociedad Española de Nutrición Parenteraly Enteral, Órgano Oficial de la SociedadEspañola de Nutrición, Órgano Oficial de laFederación Latino Americana de NutriciónParenteral y Enteral y Órgano Oficial de laFederación Española de Sociedades deNutrición, Alimentación y Dietética.

Publica al año 6 números ordinarios y unaserie de suplementos sobre temas deactualidad, siempre a juicio del Comité deRedacción. Uno de estos monográficos estádedicado a publicar los resúmenesenviados al Congreso anual de la SENPE.



REVISIONES. REVIEWS

• Aceite de oliva, sistema inmune e infección

Olive oil, immune system and infection .....................

..................

..................

..................

.......1

• La terapia de comportamiento en el tratamiento de la obesidad (II): papel de la dieta

mediterránea

Behavioural therapy in the treatment of obesity (II): role of the Mediterranean diet ..........

9

• Utilización del contaje de hidratos de carbono en el tratamiento dietético de la diabetes

mellitus

Use of carb counting in the dietary treatment of diabetes mellitus ..................

..................

....18

• Protocolización de la Nutrición Artificial por vía Parenteral. Bases metodológicas y organizativas para el diseño

y revisión del proceso

Protocolisation of Parenteral Artificial Nutrition. Methodological and organisational bases for process design

and review .....................

..................

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..................

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..................

...........

26

ORIGINALES. ORIGINALS

• Relación del polimorfismo G1359A del receptor endocanabinoide CB1 y la resistencia a la insulina en pacientes

con diabetes mellitus tipo 2

G1359A polymorphism of the cannabinoid receptor gene (CNR1) and insulin resistance in patients with diabetes

mellitus type 2 ..................

..................

..................

..................

..................

..................

..................

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..................

........34

• Efecto del etoricoxib, un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2, sobre la formación de criptas aberrantes y la

apoptosis en un modelo murino de carcinogénesis de colon inducida por 1,2-dimetilhidracina

Effect of Etoricoxib, a Cyclooxygenase-2 selective inhibitor on aberrant crypt formation and apoptosis in 1,2 dimethyl

hydrazine induced colon carcinogenesis in rat model ..................

..................

..................

..................

..................

..................

39

• Nutrición parenteral suplementada con glutamina en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea

Parenteral nutrition supplemented with glutamine in patients undergoing bone marrow transplantation .....................

.....49

• Ensayo clínico aleatorizado con una galleta enriquecida en inulina en el patrón de riesgo cardiovascular

de pacientes obesos

Randomized clinical trial with a inulin enriched cookie on cardiovascular risk factor in obese patients ......................

........53

• Calidad del control de la dieta en pacientes fenilcetonúricos y su relación con la inteligencia general

Quality of dietary control in phenylketonuric patients and its relationship with general intelligence ..................

................

60

• Efecto del bypass gástrico en el síndrome metabólico y en el riesgo cardiovascular

Effect of gastric bypass on the metabolic syndrome and on cardiovascular risk ..................

..................

..................

..............

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ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPANOLA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPANOLA DE NUTRICIÓN



Nutr Hosp. 2010;(1)25:1-178 • ISSN (Versión papel): 0212-1611 • ISSN (Versión electrónica): 1699-5198 • CODEN NUHOEQ • S.V.R. 318

Incluida en EMBASE (Excerpta Medica), MEDLINE (Index Medicus), Chemical Abstracts, Cinahl, Cochrane plus, Ebsco,

Indice Médico Español, preIBECS, IBECS, MEDES, SENIOR, ScIELO, Science Citation Index Expanded (SciSearch), Cancerlit, Toxline, Aidsline y Health Planning Administration

ÍNDICE COMPLETO EN EL INTERIOR DE LA REVISTA

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ISSN 0212-1611 0 1 8 0 1

Páginas: 236 aprox.Tamaño: 21x28 cm.Suplementos Congreso: 1 ó 2Encuadernación: RústicaISSN (Versión papel): 0212-1611ISSN (Versión electrónica): 1699-5198Depósito legal: M-34.850-1982

Páginas: 64 aprox.Tamaño: 21x28 cm.Suplementos: 1 ó 2 aprox.Encuadernación: RústicaISSN: 1888-7961Depósito legal: CR-454-2008


• Número actual

• Número anterior

• Enlaces con la Web Oficial dela Sociedad Española deNutrición Parenteral y Enteral

• Gestión de contenidos

Coordinación editorial

C/ Paseo del Pintor Rosales, 2628008 Madrid

Tel.: 91 357 66 09 - Fax: 91 357 65 21www.grupoaulamedica.com

PUBLICIDAD AREA NUTRICION b/n:Maquetación 1 02/03/12 8:09 Página 1

Coordinadora

• JULIA ÁLVAREZ HERNÁNDEZ. [email protected]

Vocales

• MERCEDES CERVERA [email protected]

• CRISTINA DE LA [email protected]

• JESÚS M. CULEBRAS FERNÁ[email protected]

• LAURA FRÍAS [email protected]

• ALFONSO MESEJO [email protected]

• GABRIEL OLVEIRA [email protected]

• CLEOFÉ PÉREZ [email protected]

• M. DOLORES [email protected]

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL

Comité Científico-Educacional

Coordinador de la página web

• JORDI SALAS SALVADÓ[email protected]

Miembros de honor

• A. AGUADO MATORRAS• A. GARCÍA DE LORENZO Y MATEOS

• F. GONZÁLEZ HERMOSO• S. GRISOLÍA GARCÍA

• F. D. MOORE†• A. SITGES CREUS†• G. VÁZQUEZ MATA

• J. VOLTAS BARO• J. ZALDUMBIDE AMEZAGA

Presidente

• ABELARDO GARCÍA DELORENZO Y MATEOS

[email protected]

Vocales

• JULIA [email protected]

• LORENA [email protected]

• ROSA [email protected]

• PEDRO PABLO GARCÍA [email protected]

• GUADALUPE PIÑEIRO [email protected]

Presidente de honor

• J. M. CULEBRAS FERNÁNDEZ

[email protected]

Tesorero

• PEDRO MARSÉ MILLÁ[email protected]

Vicepresidente

• MERCE PLANAS [email protected]

Secretario

• JUAN CARLOS MONTEJO GONZÁLEZ

[email protected]



SUPLEMENTOS

www.senpe.com

02. COMITE DE REDACCION_02. NORMAS NUEVAS Y COMITE 22/04/13 12:23 Página 2

Nutrición

Hospitalaria


ARTÍCULO ESPECIAL. SPECIAL ARTICLE

• Estudio nutricional en escolares chilenos según la referencia NCHS y OMS 2007

Nutritional status in Chilean school children according to NCHS and WHO 2007 reference ................................................ 1

REVISIONES. REVIEWS

• Anemia del paciente crítico y quirúrgico; tratamiento con hierro intravenoso

Anemia in critically ill and surgical patient; treatment with intravenous iron........................................................................ 7

• Suplementación con ácido fólico y prevención de recurrencia de adenomas colorectales; revisión sistemática

Folic acid supplementation and colorectal adenoma recurrence; systematic review.......................................................... 13

• Envejecimiento y composición corporal; la obesidad sarcopénica en España

Aging and body composition; the sarcopenic obesity in Spain............................................................................................ 22

• Fibra dietética y salud cardiovascular

Dietary fibre and cardiovascular health................................................................................................................................ 31

• Modulación de la expresión de genes de incretinas mediada por nutrientes; revisión sistemática

Gene expression modulation of incretins mediated by nutrients; a systematic review........................................................ 46

• Ácidos grasos trans; un análisis del efecto de su consumo en la salud humana, regulación del contenido

en alimentos y alternativas para disminuirlos

Trans fatty acids; consumption effect on human health and regulation challenges.......................................................... 54

• Dietoterapia en complicaciones gastrointestinales de quimioterápicos

Dietetic management in gastrointestinal complications from antimalignant chemotherapy.............................................. 65

• Los polifenoles, compuestos de origen natural con efectos saludables sobre el sistema cardiovascular

The polyphenols, naturally occurring compounds with beneficial effects on cardiovascular disease ................................ 76

• Revisión sistemática del efecto de los folatos y otros nutrientes relacionados en la función cognitiva

del adulto mayor

Effect of folate and related nutrients on cognitive function in older people; systematic review........................................ 90

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ÓRGANO OFICIAL DEL CENTRO INTERNACIONAL VIRTUAL DE INVESTIGACIÓN EN NUTRICIÓN

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPANOLA DE NUTRICIÓN



Nutr Hosp. 2012;(1)27:1-322 • ISSN (Versión papel): 0212-1611 • ISSN (Versión electrónica): 1699-5198 • CODEN NUHOEQ • S.V.R. 318

Incluida en EMBASE (Excerpta Medica), MEDLINE (Index Medicus), Chemical Abstracts, Cinahl, Cochrane plus, Ebsco,

ico Español, preIBECS, IBECS, MEDES, SENIOR, ScIELO, Science Citation Index Expanded (SciSearch), Cancerlit, Toxline, Aidsline y Health Plann

ÍNDICE COMPLETO EN EL INTERIOR DE LA REVISTA


ISSN 0212-1611

0 1 8 0 1

N U T R I C I O NHOSPITALARIA

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL.

ÓRGANO OFICIAL DEL CENTRO INTERNACIONAL VIRTUAL DE INVESTIGACIÓN EN NUTRICIÓN

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN.

ÓRGANO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL.


Director: J. M. Culebras Fernández.Redactor Jefe: A. García de Lorenzo.

Esta publicación recoge revisiones y trabajos originales,experimentales o clínicos, relacionados con el vasto campo dela nutrición. Su número extraordinario, dedicado a la reunión oCongreso Nacional de la Sociedad Española de NutriciónParenteral y Enteral, presenta en sus páginas los avances másimportantes en este campo.

Esta publicación se encuentra incluida en EMBASE (ExcerptaMedica), MEDLINE, (Index Medicus), Chemical Abstracts,Cinahl, Cochrane plus, Ebsco, Índice Médico Español,preIBECS, IBECS, MEDES, SENIOR, ScIELO, ScienceCitation Index Expanded (SciSearch), Cancerlit, Toxline,Aidsline y Health Planning Administration

P U B L I C A C I O N E SP E R I O D I C A S

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HOSPITALARIA, llame a este teléfono

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2012

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BOLETIN SUSCRIPCION (B-N) 2012:BOLETIN SUSCRIPCION (B/N) 2009 16/04/12 9:13 Página 1

SUMARIO/SUMMARY

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escriba a: NH, aptdo. 1351, 24080 LEÓN

o a: [email protected]

METABOLISMO EN EL AYUNO Y LA AGRESIÓN. SU PAPEL EN EL DESARROLLO DE LA DESNUTRICIÓN RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD

METABOLISM IN FASTING AND INJURY. ITS ROLE IN THE DEVELOPMENT OF DISEASE-RELATED MALNUTRITION ............................................................ 1

Abelardo García de Lorenzo y Mateos y José Antonio Rodríguez Montes

DESNUTRICIÓN Y ENFERMEDAD

DISEASE-RELATED MALNUTRITION ...................................................................................................................................................................................................... 10

Rosa Burgos Peláez

DETECCIÓN PRECOZ DE LA DESNUTRICIÓN Y/O RIESGO DE DESNUTRICIÓN EN NIÑOS

EARLY DETECTION OF MALNUTRITION AND RISK OF MALNUTRITION IN CHILD ....................................................................................................................... 24

Rosa A. Lama More y Ana Moráis López

NUEVAS TECNOLOGÍAS ENFOCADAS A MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL

ARTIFICIAL NUTRITIONAL SUPPORT NEW TECHNOLOGIES DIRECTED TO IMPROVE PATIENT SAFETY ................................................................................ 30

María Victoria Calvo Hernández y María Malpartida

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON ICTUS

NUTRITION FOR STROKE PATIENTS ...................................................................................................................................................................................................... 39

I. Bretón, C. Cuerda, M. Camblor, C. Velasco, L. Frías, I. Higuera, M. L. Carrasco y P. García-Peris

IMPACTO DEL PROGRESIVO ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN EN EL SOPORTE NUTRITIVO DEL PACIENTE. PARTICULARIDADES DEL

ANCIANO EN DIVERSAS PATOLOGÍAS AGUDAS. ANÁLISIS EN SUS DISTINTAS VERTIENTES: HOSPITAL, RESIDENCIAS Y DOMICILIO

EFFECTS OF AGEING ON THE NUTRITIONAL SUPPORT OF ELDERLY PEOPLE. CHARACTERISTICS OF DIFFERENT ACUTE PATHOLOGIES. ANALYSIS IN DIFERENT LEVELS: HOSPITAL, NURSING HOMES AND COMMUNITY ..................................................................................................................... 49

Federico Cuesta Triana y Pilar Matía Martín

NUEVOS SISTEMAS DE IMPLEMENTACIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES DE UCI

IMPLEMENTATION ISSUES FOR NUTRITIONAL SUPPORT IN CRITICALLY ILL PATIENTS ............................................................................................................ 60

Juan Carlos Montejo González y Mercedes Catalán González

LA LUCHA CONTRA LA DESNUTRICIÓN. EVIDENCIAS DE LA EFICACIA DE SU TRATAMIENTO Y COSTE DE LA DESNUTRICIÓN.

UTILIZACIÓN ÓPTIMA DE LOS RECURSOS DISPONIBLES

FIGHTING AGAINST MALNUTRITION. EVIDENCE OF THE EFFECTIVENESS AND COST OF MALNUTRITION TREATMENT. OPTIMAL UTILIZATION OF AVAILABLE RESOURCES ......................................................................................................................................................................... 68

Julia Álvarez Hernández



SUPLEMENTOS

PROFUNDIZANDO EN CONOCIMIENTOSPRÁCTICOS SOBRE LA NUTRICIÓN CLÍNICA

DEEP IN BASIC KNOWLEDGE OF CLINICAL NUTRITION

Coordinadora:Mercè Planas Vila

03. SUMARIO/SUMMARY SUPL. 1-2013_03. SUMARIO SUPL. 2/09 22/04/13 12:27 Página VIII

AGRADECIMIENTOS

La Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral, que tienecomo objetivos desde su fundación el potenciar el desarrollo y la investi-gación sobre temas científicos relacionados con el soporte nutricional,agradece a NUTRICIA su colaboración sin la cual no hubiera sido posi-ble la edición de este suplemento.



SUPLEMENTOS

04. AGRADECIMIENTOS_03. AGRADECIMIENTOS 22/04/13 12:27 Página 1

1

Metabolismo en el ayuno y la agresión. Su papel en el desarrollo de la desnutrición relacionada con la enfermedadAbelardo García de Lorenzo y Mateos1 y José Antonio Rodríguez Montes2

1Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

Resumen

El organismo humano sano dispone de mecanismos deadaptación que le permiten subsistir sin acceso a nutrien-tes exógenos durante largos periodos de tiempo. Estosmecanismos son secuenciales y se caracterizan por puestaen marcha de sistemas de producción de glucosa continua-dos por generación de cuerpos cetónicos, entre otros.Estas modificaciones se plantean en un contexto hormonal“de ahorro o hipometabolismo” y caracterizado por bajosniveles de hormonas anabólicas (insulina) y sin una res-puesta excesiva de las hormonas catabólicas. De cualquierforma, en el contexto de un paciente portador de patologíaaguda, la situación cambia de forma radical y la respuestade “gasto desmesurado o catabólica/hipermetabólica”supera con creces a la respuesta hipometabólica. En elestrés nos encontramos con puesta en marcha de diversosmecanismos como las hormonas contrareguladoras, lasinterleucinas catabólicas, el bloqueo de los receptores, lavía de la ubiquitina-proteasoma, el mTOR… todos ellosdirigidos a la consecución de energía y substratos parapotenciar la curación. Ahora bien, suele ser una respuestaredundante, excesiva y parcialmente descontrolada en laque el individuo pierde substratos y reservas de formarápida, lo que aumenta la morbimortalidad. Ello hace queen aras de una mejor eficiencia debemos tener en mente elabordaje terapéutico, precoz y dirigido a objetivos consoporte nutricional (o nutrometabólico) especializado.

(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):1-9)

Palabras clave: Ayuno. Estrés. Respuesta metabólica.Soporte nutricional especializado.

METABOLISM IN FASTING AND INJURY.ITS ROLE IN THE DEVELOPMENT OFDISEASE-RELATED MALNUTRITION

Abstract

The healthy human body has adaptation mechanismallowing survival without having access to exogenous nutri-ents for prolonged periods of time. These mechanisms aresequential and are characterized by the onset of glucose-producing systems followed by the generation of ketonicbodies, among others. These modifications are set up in thehormonal context of “saving or hypometabolism”, which ischaracterized by low anabolic hormones (insulin) levelswithout an excessive response of catabolic hormones. In anycase, in the context of a patient suffering from an acutepathology, the situation dramatically changes and theresponse of “excessive waste or catabolic / hypermetabolic”response largely surpasses the hypometabolic response.During a stressful condition, several mechanisms are put inplace such as contrarregulatory hormones, catabolic inter-leukins, mTOR, receptors blockade, the ubiquitin-protea-some route, etc., all of them aimed at providing energy andsubstrates to enhance healing. However, it generally is aredundant, excessive, and partially uncontrolled responsein which the subject rapidly losses substrates and reserves,which increases the morbimortality. Therefore, in order toimprove the efficiency, we should keep in mind an earlytherapeutic approach aimed at providing specialized nutri-tional support (or nutrimetabolic).

(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):1-9)

Key words: Fasting. Stress. Metabolic response. Speciali-zed nutritional support.

Nutr Hosp Suplementos. 2013;6(1):1-9ISSN 1888-7961 • S.V.R. 28/08-R-CMNutrición

HospitalariaSUPLEMENTOS

Abreviaturas

AA: Aminoácidos.AAR: Aminoácidos de cadena ramificada.Arg: Arginina.

CARS: Síndrome de Respuesta Contrainflamatoria.Gln: Glutamina.IGF-1: Factor de crecimiento insulínico tipo 1.IL-1: Interleucina tipo 1.LPA: Lesión aguda pulmonar.SDMO: Síndrome de Disfunción Multi Orgánica.SDRA: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo.SFMO: Síndrome de Fracaso Multi Orgánico.SRIS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sisté-

mica.TNF: Factor de necrosis tumoral.

Correspondencia: Abelardo García de Lorenzo y Mateos.Servicio de Medicina Intensiva.Hospital Universitario La Paz.Madrid. España.E-mail: [email protected]

01. Metabolismo_02. SINDROME.qxd 22/04/13 12:31 Página 1

Introducción

El ayuno simple (marasmo) implica el cese total oparcial de la ingesta calórica. Los humanos estamosbien adaptados a periodos cortos o largos de ayuno alliberar los depósitos endógenos de grasas y proteínas.En general, el proceso de adaptación que se presentadurante el ayuno se centra en una disminución del gastoenergético y en la reducción de las pérdidas de proteí-nas corporales. Ahora bien, el ayuno complicado(kwashiorkor) implica inflamación mediada por citoci-nas y hormonas y se asocia a aumento de la permeabili-dad vascular1. Por el contrario, la situación de agresiónimplica un gasto energético exagerado y un uso indis-criminado de substratos; situación que podemos definirde hiper-metabolismo y de hiper-catabolismo (tabla I).

Metabolismo en la situación de ayuno (fig. 1)

Ayuno de corta duración

Durante el ayuno de corta duración la disminuciónen la secreción de insulina conlleva estimulación de laglucogénesis y de la lipólisis lo que resulta en movili-zación de los depósitos grasos (fig. 2A). La hidrólisisde los triglicéridos produce ácidos grasos que sontransportados, ligados a proteínas, a los órganos quecomo el corazón, cerebro y músculo esquelético soncapaces de emplear esta fuente de energía. Se mantie-nen los niveles de glucemia en razón de una glucoge-nólisis incrementada, y ello es de gran importanciadebido a que en los ayunos de corta duración tanto elcerebro como los eritrocitos son completamente

2

Tabla IModificaciones endocrinometabólicas

Ayuno Estrés

Gasto energético basal ↓ ↑

Temperatura corporal ↓ ↑

Respuesta hormonal

• Eje somatropo IGF-1 ↓ GH ↑ IGF-1 ↓ GH ↑

• Eje tireotropo T3↓ rT

3↑ TSH y T

4normal T

3↓ rT

3↑ TSH y T

4normal

• Eje gonadotropo Testosterona ↓ Testosterona ↓

• Eje suprarrenal Cortisol ↑ CRH normal o ↓ Cortisol ↑↑ CRH ↑

• Glucagón ↑ ↑↑

• Catecolaminas Normal o ↓ ↑

Respuesta metabólica

• Proteólisis muscular Ayuno precoz ↑ Ayuno prolongado ↓ De forma mantenida ↑↑↑

• Gluconeogénesis ↑ ↑↑

• Cetogénesis ↑ ↑↑

• Glucemia ↓ ↑

• Excreta nitrógeno ureico ↓ ↑

Fig. 1.—Sucesión de víasmetabólicas que se activanen el ayuno.

OXIDACIÓN DE ÁCIDOS GRASOS

CETOGÉNESIS

GLUCONEOGÉNESIS

GLUCOGENÓLISIS

TIEMPODE AYUNO

FASEPOSTABSORTIVA

ÚLTIMAINGESTA

6 h 16 h 30 h


dependientes de la glucosa. Esta vía metabólica sepone en marcha a nivel hepático desde las primeras10-12 horas de ayuno como complemento de la gluco-neogénesis y la suplanta en su totalidad una vezpasado el primer día de ayuno, de forma que mantieneel aporte de los hidratos de carbono requeridos a nivelcerebral, estimado en unos 150 gramos de glucosa al

día (con necesidades iguales durante los periodosnocturno y de vigilia).

Recientemente se ha referido la siguiente secuenciade eventos: El ayuno disminuye los niveles de gluce-mia; las neuronas sensibles a la glucosa responden acti-vando las neuronas simpáticas; la nor-epinefrina, libe-rada en el estómago, estimula la secreción de grelina;

3

Fig. 2.—A) Ayuno breve (<24 h); B) Ayuno 24-48 h; C)Ayuno prolongado.

A

SNC

60% Glucosa

Hígado

Otros

B

C

SNC

SNC

Hígado

Hígado

Tejido adiposo

Tejido adiposo

Tejido adiposo

Músculo

Músculo

Intestino

Otros

Músculo

Intestino

Otros

Glucosa

Glucosa

LIPÓLISIS

LIPÓLISIS

AlaninaGlutaminaLactato

AlaninaGlutaminaLactato

CetoácidosGlucosa

CetoácidosGlucosa

Cetoácidos

GlicerolAGL

GlicerolAGL

AGL

NEOGLUCOGÉNESIS

CETOGÉNESIS (130 g/día)

PR

OT

EÓ

LIS

ISP

RO

TE

ÓL

ISIS

GLUCOGENÓLISIS(1,8-2,6 mg/kg/min.)


CETOGÉNESIS (130 g/día)


NEOGLUCOGÉNESIS


finalmente, la grelina libera hormona de crecimiento,la cual mantiene los niveles plasmáticos de glucosa2.

Los tres substratos fundamentales para la produc-ción hepática de glucosa son:

– Glicerol, generado por la hidrólisis de los triglicé-ridos junto con los ácidos libres por acción de lalipasa hormonosensible del adipocito.

– Aminoácidos liberados por las proteínas tisulares.– Lactato liberado del músculo a través de la glicóli-

sis anaerobia (ciclo de Cori).

Ayuno de media y larga duración

La estimulación de la gluconeogénesis se expresa conun balance nitrogenado importantemente negativo, consi-derándose que —durante los primeros 5 días de ayuno—aproximadamente 75 gramos de proteínas (300 gramosde músculo húmedo) pueden ser diariamente cataboliza-das. De seguirse en esta tónica, el autocanibalismo afecta-ría a órganos que cumplen importantes funciones vitales3.Para evitar esa posibilidad se ponen en marcha mecanis-mos de adaptación que permiten disminuir el consumo deproteínas y mantener las reservas necesarias para subsistirdurante el ayuno prolongado4 (fig. 2B).

Cuando el ayuno supera las tres semanas, se ha obje-tivado un descenso en la excreta del nitrógeno ureico,reflejo de una disminución de la gluconeogénesis y portanto del catabolismo proteico: tras 2 semanas deayuno se pasa a pérdidas mas razonables de proteínas(unos 20-30 gramos al día). Este hecho implica un des-censo de los niveles de glucosa plasmática que en estafase de ayuno prolongado es sintetizada también por elriñón. La proteolísis se reduce al mínimo necesariopara producir el amonio suficiente para eliminar pororina el exceso de cuerpos cetónicos5.

Como resultado de la beta-oxidación favorecida de losácidos grasos se producen importantes cantidades decuerpos cetónicos. Si el ayuno persiste el cerebro cambiael uso de glucosa al de cuerpos cetónicos (50-75% de laenergía requerida). En este contexto cabe destacar que lareducción del metabolismo de los hidratos de carbonoproduce un déficit de oxalacetato (necesario para intro-ducir los cuerpos cetónicos en el ciclo de Krebs), Por lotanto, la utilización periférica de cuerpos cetónicos dis-minuye y su nivel plasmático se eleva hasta el punto queatraviesan la barrera hematoencefálica y son empleadospor el cerebro como fuente de energía. Otras células(como los hematíes) que no pueden nutrirse a partir decuerpos cetónicos lo hacen a través de la glucólisis anae-robia. Por otra parte, en el músculo esquelético los cuer-pos cetónicos son sustituidos por ácidos grasos librescomo fuente de energía principal.

El ambiente biológico de ayuno provoca un cocienteglucagón/insulina elevado, que facilita la movilizaciónde ácidos grasos libres hacia el hígado, siendo un estí-mulo suficiente para formar cuerpos cetónicos. Se cal-cula que tanto durante la fase de ayuno precoz como

durante la fase de ayuno prolongado, el 30 % de los áci-dos grasos libres liberados del tejido adiposo son con-vertidos en el hígado a cuerpos cetónicos (fig. 2C).

En conclusión: El empleo de fuentes energéticas endó-genas durante el ayuno (aporte de 2/3 de los requerimien-tos energéticos normales en voluntarios jóvenes y sanos)condiciona importantes cambios en la composición cor-poral con pérdidas de 23% del peso, 71% de la masagrasa y 24% de la masa celular corporal. Una de nuestraspreocupaciones, desde el punto de vista terapéutico, debede ser el prevenir (y tratar si hace al caso) el posible desa-rrollo de un Síndrome de Realimentación6.

Metabolismo en la situación de agresión

Ante cualquier agresión el organismo pone en mar-cha una respuesta inflamatoria, mediada por factoreshumorales y celulares, que tiende a limitar el proceso ya conseguir la curación. En algunos casos, ya sea por laintensidad o duración de la noxa, ya por una inade-cuada respuesta del huésped secundaria a polimorfis-mos genéticos, malnutrición u otras causas, se produceun estado de hiperactivación de las células inflamato-rias, con liberación de células inmaduras y activaciónde monocitos y macrófagos, que liberan poderososmediadores proinflamatorios e inducen un estado deinflamación sistémica generalizada o SRIS.

Numerosos procesos pueden dar lugar a esta res-puesta inflamatoria (sepsis, traumatismos, quemadu-ras, pancreatitis, etc) con activación de los sistemasleucocitarios, endoteliales, de la coagulación y de larespuesta neuroendocrina, lo que genera un complejoentramado de mediadores (ubiquitina-proteasoma,citocinas, moléculas de adhesión y factores de creci-miento, entre otros)7 (tabla II).

Clínicamente, la respuesta se caracteriza por infla-mación, anorexia, inmovilidad, aumento en la permea-bilidad vascular que condiciona la aparición de edema,vasodilatación que se acompaña de hipotensión, taqui-cardia e incremento del gasto cardiaco.

Años ha, la Conferencia de Consenso entre el Ameri-can College of Chest Physicians y la Society of CriticalCare Medicine definió tanto el Síndrome de RespuestaInflamatoria Sistémica (SRIS) como el de Fallo/Dis-función Multi-Orgánico (SFMO/SDMO):

– Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica oSRIS: Respuesta inflamatoria sistémica a agresio-nes graves. Se caracteriza por dos o más de lossiguientes signos(1):

– Temperatura > 38º C ó < 36º C.– Frecuencia cardiaca > 90 latidos/minuto.– Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto

o pCO2< 32 mm Hg.

4

(1) Hay que destacar que a nivel pronóstico de mortalidad no es

igual en un SRIS de sólo 2 criterios (7%), que un SRIS de 3 criterios

(10%) o de 4 criterios (17%).


– Leucocitos > 12.000/mm3 ó < 4.000/mm3 ó > 10%de formas inmaduras.

Por otra parte, tampoco se debe olvidar que la defini-ción actual de SRIS lo valora como una forma malignade inflamación intravascular o, lo que es igual, comouna respuesta rápida y ampliada, controlada humoral ycelularmente y desencadenada por la activación con-junta de fagocitos, macrófagos y células endoteliales.El SRIS se caracteriza por una excesiva activación dela cascada inmuno-inflamatoria y puede conducir a unasituación de respuesta contrainflamatoria o CARS quese caracteriza por una reducción generalizada del

aporte de oxígeno, con depleción de ATP, lesión celu-lar y muerte. La persistencia de una situación proinfla-matoria sistémica (SRIS) o la aparición de CARSinduce la aparición del síndrome de disfunción multi-sistémica (fig. 3).

Etiopatogenia y fisiopatología

La sepsis es responsable de casi el 50% de los cua-dros de SRIS: La endotoxina, o lipopolisacárido de lapared bacteriana de los Gram-negativos, activa elreceptor CD14 de la superficie de las células inflamato-rias. Otros agentes bacterianos como el ácido lipotei-coico, los peptidoglicanos y el N-formil-L-metionil-L-leucil-fenilamina (fMLP) de los gram-positivosejercen efectos similares sobre receptores específicos.Además de la endotoxina bacteriana, otras muchassubstancias (detritus celulares, mediadores, substan-cias tumorales, venenos, etc..) pueden desencadenar lacascada inflamatoria8.

Se describen tres fases en el desarrollo del SRIS (fig. 3):

• En la fase I se liberan localmente citocinas que indu-cen la respuesta inflamatoria, reparan los tejidos yreclutan células del sistema retículoendotelial.

• En la fase II, se liberan citocinas a la circulaciónpara aumentar la respuesta local. Se reclutanmacrófagos y plaquetas y se generan factores decrecimiento. Aparece una respuesta de fase aguda,con disminución de los mediadores proinflamato-rios y liberación de los antagonistas endógenos.Estos mediadores modulan la respuesta inflamato-ria inicial. Esta situación se mantiene hasta com-pletar la cicatrización, resolver la infección y res-tablecer la homeostasis (tabla III).

5

Tabla IIEtiología y mecanismos de la respuesta metabólica

al estrés

EstrésPuntos de referencia

Características

Simpato-adrenal Adrenalina, noradrenalina

Hipotálamo-pituitario-adrenal ACTH, cortisol

Inflamatorio Ubiquitina-proteasoma, citocinas,receptores antagonistas de lascitocinas, receptores solubles de lascitocinas, proteínas de fase aguda,proteína C-reactiva, función de lascélulas inmunes, activación de losmarcadores de las células inmunes,tests funcionales de inmunidad

Infeccioso Bacterias, virus y hongos, endotoxinas, sepsis

Oxidativo Especies reactivas de oxígeno, NO,enzimas ex: superoxido dismutasa,nutrientes antioxidantes

Fig. 3.—Secuencia de even-tos. De la agresión al FMO.

AGRESIÓN

RESPUESTA LOCAL

RESPUESTAS PARACRINA/AUTOCRINA

ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS

Citocinas

Fase I

Fase II

Fase III

Macrófagos Cels. Endoteliales

SIRS

HematológicoEndocrino

Cerebro Hígado GI

Corazón Pulmón Renal

Metabólico

MOD/MOF


• Si la agresión es importante y/o se mantiene en eltiempo, aparece la fase III o de reacción sistémicamasiva. Las citocinas activan numerosas cascadashumorales de mediadores inflamatorios que per-petúan la activación del sistema retículo-endote-lial con pérdida de la integridad microcirculatoriay lesión en órganos diversos y distantes.

Algunos órganos son más sensibles a la inflamación:Los pulmones de los pacientes con LPA/SDRA muestranacúmulos leucocitarios en la microcirculación, lo quefavorece su contacto con las moléculas de adhesión y laprogresión de la lesión. El riñón es especialmente sensiblea las modificaciones hemodinámicas. El tracto intestinalmerece especial consideración debido a su enorme cargabacteriana y a su especial vascularización con arterias ter-minales y ello potencia una alterada permeabilidad y —quizás— una translocación aumentada. El cerebro res-ponde en encefalopatía no solo ante el fracaso hepáticosino ante la sepsis. La alteración en los parámetros de coa-gulación es un factor común de lesión. Y finalmente, elsistema metabólico y el inmune son diana ante el estrés

Patrón metabólico de la respuesta al estrés

En la tabla IV presentamos un estereotipo, divididoen diferentes apartados (gasto energético, hidratos decarbono …) de las principales características de la res-puesta a la agresión.

Debe de ser entendida como una imagen didáctica yse debe tener en cuenta que la situación de agresiónaguda en individuo previamente sano, no tiene nadaque ver a la que se objetiva en paciente crónico y/omalnutrido, y que esta última situación difiere clara-mente de la del paciente crítico crónicamente enfermo.

Alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono

La presencia de hiperglucemia y la resistencia a lainsulina son características del síndrome post-agresivo.La hiperglucemia se atribuye a un aumento de la libera-ción hepática de esta hexosa, habiéndose demostradoaumento de glucogenólisis y de neoglucogénesis. En elSRIS, los aminoácidos, el pirúvico y el láctico son los

principales substratos de dicha neoglucogénesis. Seestima en un 50-60% el aumento de producción hepá-tica de glucosa en las fases álgidas del proceso inflama-torio. Esta hiperglucemia coincide con un aumento delos niveles de insulinemia que alcanzan cifras 2-4veces superiores a los normales. Esto es en partedebido a la existencia de una situación de mala utiliza-ción periférica de la glucosa, sobre todo a nivel delmúsculo y del tejido adiposo, a la que contribuye laresistencia a la insulina. En los procesos inflamatorios,esta resistencia se debería al fracaso de la captaciónperiférica de glucosa, dependiente de la insulina, ycorrespondería a un fallo post-receptor que incluiría lasalteraciones del movimiento intracelular del Glut-4(proteína trasportadora de glucosa regulada por insu-lina), en cuya disregulación intervendría directamenteel TNF.

Recientemente se ha cuestionado los efectos deleté-reos de la resistencia a la insulina, considerándose masbien que pueden tener efectos beneficiosos sobre lasupervivencia, debido a su efecto ahorrador de glucosapara diferentes propósitos biosintéticos como la pro-ducción de NADPH, nucleótidos en la vía de las pento-sas fosfato y oxalacetato para la anaplerosis9. La intole-rancia a la glucosa y la resistencia insulínica parecendepender del aumento del cortisol, aunque esta pertur-bación aumenta cuando están aumentadas las tres hor-monas contrarreguladoras (cortisol, glucagón y cateco-laminas). La insulina, la hormona del crecimiento(GH) y el factor de crecimiento insulina-like tipo 1(IGF-1) pueden reducir el catabolismo proteico.

La hiperglucemia es muy constante en el síndromeinflamatorio. Su elevación está en relación con laintensidad de la agresión, por lo que está integradajunto con las pérdidas nitrogenadas, el nivel de láctico,el consumo de oxígeno, la resistencia a la insulina y la3-metil histidina, en la clasificación de la intensidad dela agresión por niveles de estrés. Se relaciona débil-mente con la mortalidad, no siendo buen marcador pro-nóstico, al influirse por numerosas patologías de base ypor las medidas terapéuticas.

6

Tabla IIIFin de la respuesta metabólica post-agresión

• Contribuir con aminoácidos (hígado y lesiones locales).

• Aumento en los precursores de la neoglucogénesis hepática.

• Aporte de ácidos grasos como fuente energética.

Movilización de energía y substratos, desde la masa magra y

los depósitos de grasa, para hacer frente:

inflamación, función inmune y cicatrización

Tabla IVPuntos claves en la respuesta metabólica

al estrés/agresión

• Aumento en el gasto energético.

• Elevada excreta urinaria de nitrógeno.

• Alterado patrón —plasmático y muscular— de AAs.

• Movilización de ácidos grasos y triglicéridos.

• Bajo HDL-colesterol.

• Alterado patrón plasmático de ácidos grasos.

• Moderada cetosis.

• Hiperglucemia con hiperinsulinemia.

• Acidosis láctica.

• Hipervolemia (Na-H2O).

• Pérdidas urinarias de Zn, Mg, P y K.


Alteraciones del metabolismo proteico

En la situación de inflamación, la excreción nitroge-nada urinaria aumenta y aunque en la situación sépticararamente supera los 16-18 g N/d en el contexto delpaciente politraumatizado puede alcanzar y superar los50 g N/d. La captación de aminoácidos (AA) por elmúsculo queda inhibida y se incrementa la hepáticapara la neoglucogénesis por un lado y para la produc-ción de reactantes de fase aguda hepáticos y reparaciónde las heridas por otra. Los suministradores de AA sonpor tanto los músculos, pero también —y esto esimportante— el tejido conectivo y el intestino que noestá estimulado. En la agresión, el 50% del N de los AAliberados por el músculo está suministrado por dos AA:glutamina y alanina. Para soportar las necesidades con-tinuamente elevadas de glutamina es precisa la partici-pación de AA de cadena ramificada (AAR) que se con-vierten en glutamina (Gln). Mientras que la alanina seva a convertir en el hepatocito en glucosa-6-P, la Glnva a constituirse en substrato energético para las célu-las del intestino delgado y grueso, preservando así laintegridad de la pared y evitando la traslocación bacte-riana. Además la Gln es fundamental en la sepsis parael funcionamiento de las células del sistema inmune yaquellas implicadas en la reparación de los tejidos,dado que se produce un incremento por parte de los lin-focitos y macrófagos de sus necesidades como subs-trato energético por oxidación parcial de la misma y aque aumentan tanto el número como la actividad deestas células.

El empleo de glutamina en la agresión parece ser deprimordial interés ya que en ella disminuyen las con-centraciones plasmáticas e intracelulares de este AA.Los principales órganos y células que están ávidos deGln son el hígado, los linfocitos y macrófagos y lascélulas de división rápida. Este fuerte descenso de laGln puede alcanzar decrementos de hasta el 50%. Enestas situaciones se invierten los papeles de algunos delos órganos dadores o receptores de Gln, así el riñón setransforma en dador mientras que el pulmón, sobretodo si se ha desarrollado un distrés respiratorio agudo,se convierte en receptor.

Otro AA de extraordinario interés en la agresión esla arginina (Arg). La arginina es un aminoácido con-dicionalmente indispensable pero habitualmente enpacientes críticos esa categoría pasa a ser de indispen-sable. Su actividad como factor acelerador en la cica-trización de heridas, sus efectos beneficiosos en laexpoliación nitrogenada, y el ser mediador de libera-ción de insulina, catecolaminas y somatostatina sonbien conocidas. Pero aun existe una nueva faceta asi-mismo interesante con respecto a la Arg y es el descu-brimiento de la formación de óxido nítrico en el cursodel metabolismo de este AA en diferentes tipos decélulas: en el endotelio vascular, en células nerviosasy en leucocitos. El óxido nítrico solo puede ser origi-nado a partir de la L-arginina y su tasa de producciónes dependiente de la concentración de la misma,

siendo modulada a su vez por la arginina metiladacomo antagonista y por la inducción de la sintetasadel óxido nítrico mediada por el TNF y otras citocinascomo la IL-1 y la IL-6. La actuación del óxido nítricoformado a partir de la Arg comporta acciones tanimportantes como son la inhibición de la agregaciónplaquetaria, la regulación de la termogénesis, unaclara acción vasodilatadora, así como agente citotó-xico y citostático para diversos gérmenes y para célu-las tumorales.

Alteraciones del metabolismo lipídico

En los pacientes con SRIS, sobre todo en aquélloscuya etiología es la sepsis se comprueba la presencia deun patrón uniforme de elevación de triglicéridos, condescenso de colesterol total, HDL-colesterol y apolipo-proteínas A y B, que tienden a normalizarse al desapa-recer el cuadro inflamatorio. Los cambios en HDL-colesterol y apoproteínas se correlacionan con lasvariaciones de los niveles de albúmina, influyéndosepor su salida al espacio extravascular. Carecen de valorpronóstico, no pudiendo ser utilizados como marcado-res inflamatorios fiables.

El metabolismo de los triglicéridos se altera enpresencia de TNF, IL-1 y lipopolisacáridos. El TNFbloquea la lipoproteinlipasa del adipocito, junto conla acetil-CoA carboxilasa y la sintetasa de ácidos gra-sos, y estimula la lipogénesis hepática. Todo elloconduce a la aparición de una hipertrigliceridemiaque se acentúa en los pacientes con mala evolución,normalizándose en los casos que superan el cuadroinflamatorio. Aunque los pacientes en situación defallo multiorgánico terminal presentan marcadahipertrigliceridemia, sus valores basales no presen-tan valor pronóstico.

El colesterol presenta valores bajos en los pacientescon SRIS. Se ha podido confirmar su valor pronósticoen pacientes sépticos y traumatizados (eminentementelas cifras de HDL-colesterol). Es un buen marcadornegativo de la inflamación, aunque la presencia dehipercolesterolemia o de patología tiroidea previaspueden modificar sus valores.

Alteraciones en el gasto energético

Los pacientes agredidos son, por definición, hiper-metabólicos y se estima el aumento medio en el gastoenergético entre un 20-50% sobre el gasto metabólicobasal (exceptuando el paciente quemado crítico, queaumenta entre el 75-150%). Según nuestra experien-cia con calorimetría indirecta ventilatoria, podemosestimar con acierto las necesidades energéticas tota-les de la mayor parte de los pacientes en situación deagresión, sea esta séptica o traumática10, si multiplica-mos el valor resultante de su ecuación de Harris yBenedict por un solo factor (de agresión) de 1,2 o 1,3.

7


En lo que respecta al patrón de oxidación de substra-tos es importante destacar que mientras que la oxida-ción cuantitativa de las proteínas (que no la cualita-tiva) es prácticamente invariable para agresionesgraves independientemente de su etiología y se estimaen el 20-25% del gasto total energético, el patrón deoxidación de substratos no proteicos está claramenterelacionado con la etiología de la agresión, siendopreferencial la oxidación de grasas sobre la de hidra-tos de carbono en la situación traumática, mientrasque en la séptica ésta oxidación entre lípidos e hidra-tos de carbono está en equilibrio.

Prevención y opciones terapéuticas

La gravedad del SRIS, su posibilidad evolutivahacia disfunciones orgánicas que ensombrecen el pro-nóstico y, la ausencia de un tratamiento específico deprobada eficacia aconsejan extremar las medidas pro-filácticas. Estas consisten en una rápida estabilizaciónhemodinámica, el tratamiento temprano de las lesio-nes (fracturas, esfacelos, secuestros, abscesos, etc..),el soporte nutro-metabólico y la profilaxis de las com-plicaciones infecciosas. Al margen de estas medidasgenerales, es fundamental el diagnóstico precoz dedisfunciones orgánicas y la puesta en marcha demedidas que limiten su fracaso. La LPA y/o el SDRAsuelen ser las más tempranas. Su detección y un ade-cuado manejo de la oxigenoterapia y de la ventilaciónmecánica resultan primordiales evitando, entre otrosproblemas, el del biotrauma asociado a ventilaciónmecánica. El fracaso renal es otra de las primerascomplicaciones y debe de ser prevenido y tratado ini-cialmente; el control de las situaciones prerrenales deriesgo y una monitorización de los niveles de fárma-cos nefrotóxicos resulta esencial.

En cuanto al tratamiento farmacológico del cuadroinflamatorio propiamente dicho, es todavía objeto denumerosas controversias:

– Se debe tener en mente la presencia de insuficien-cia adrenal oculta y aportar esteroides según pro-tocolo.

– Otras medidas importantes son el control metabó-lico (glucemia no superior a 140 mg/dl) e iniciarlo antes posible un soporte nutricional adecuado;se recomienda intentar una nutrición enteral pre-coz y la utilización de dietas con farmaconutrien-tes (glutamina, arginina, antioxidantes, ácidosgrasos omega-3…) que contribuyan a restablecerel funcionalismo de la barrera intestinal sin alterarla respuesta inmunológica (lípidos con relaciónω3/ω6 adecuada). Las altas dosis de ácido lino-léico de algunos soportes nutricionales parentera-les pueden modificar negativamente la respuestainmunológica por lo que se recomienda su sustitu-ción parcial por ácido gamma-linolénico y ácidodocosa-hexaenoico.

– La antitrombina III, el glucagón, la naloxona, lasinmunoglobulinas, la heparina y el trasylol no handemostrado fehacientemente su eficacia.

– Los lazaroides, los captadores de radicales libres ylas diferentes terapéuticas antioxidantes sonobjeto de investigación en estos cuadros.

– Algunos fármacos de uso habitual en pacientescríticos pueden modificar la respuesta inflama-toria. Los AINEs y los bloqueantes H

2son inmu-

nosupresores, al igual que la morfina. El propo-fol reduce la liberación de IL-8 inducida por lasendotoxinas. La dopamina inhibe la liberaciónde prolactina y contribuye a la anergia delpaciente crítico.

En los últimos años existen diversas líneas deinvestigación para modular la respuesta inflamatoria.Con el fin de retirar mediadores inflamatorios en lasfases iniciales de DMO se están aplicando técnicasde depuración extracorpórea, fundamentalmente lahemodiafiltración veno-venosa continua, pero lacapacidad de depuración de mediadores por estastécnicas es cuestionable11. También se realizan ensa-yos clínicos, de base inmunológica, utilizando anti-cuerpos monoclonales frente a las endotoxinas yantagonistas de los mediadores inflamatorios (y desus receptores) del TNFα y de la IL-1. El bloqueo dela síntesis del óxido nítrico intercelular, como media-dor final, se encuentra en fase de experimentación.Finalmente algunos estudios, todavía en fase dediseño, plantean un abordaje terapéutico múltipletras una valoración del estado inflamatorio real delpaciente, con antioxidantes y varios mediadoresantiinflamatorios (IL-1ra, IL-10, IL-13 y factor bac-tericida incrementador de la permeabilidad) en loscasos de SRIS, frente al uso de γ-interferón y factoresestimulantes de granulocitos en los pacientes conCARS.

Indicaciones generales del soporte nutricional en la situación de agresión

Según las recomendaciones de la ASPEN de 1993(revisadas en 1999 por la National Guideline Clearing-house y actualizadas —junto a la SCCM12— en 2009),así como a las guías del Grupo de Trabajo en Metabo-lismo y Nutrición de la SEMICYUC-SENPE de 201113

para el soporte nutricional de los pacientes crítica-mente enfermos:

1. Se debe realizar una valoración nutricional pre-coz en todo paciente crítico, agredido y/o séptico.La evaluación nutricional debe incluir considera-ciones sobre la situación premórbida (enferme-dad hepática, abuso de alcohol, fracaso renal,insuficiencia cardiaca, neoplasia, obesidad ymalnutrición geriátrica (Grado de Recomenda-ción A).

8


2. Los requerimientos nutricionales deben de sercalculados empleando estándares aceptados o pormensuración (calorimetría indirecta). En pacien-tes no obesos los requerimientos energéticos dia-rios deben suponer 20-30 kcal/kg, aunque serecomienda el empleo de ecuaciones predictivas.Los hidratos de carbono deben aportarse a unadosis de hasta 4 mg/kg.min recomendándose elaporte de insulina para mantener una glucemiamenor de 180 mg/dl (B).

3. El abordaje enteral debe realizarse lo antes posi-ble, tanto en el acto quirúrgico por acceso directocomo por vía nasoentérica. La atonía gástricasecundaria a sepsis puede limitar el uso de la ali-mentación intragástrica directa. En los pacienteshemodinámicamente inestables, con disminucióndel flujo esplácnico, es posible que la alimenta-ción enteral deba de ser limitada. La alimentaciónintragástrica debe de ser cuidadosamente monito-rizada para evitar altos residuos gástricos y labroncoaspiración (B).

4. Se debe administrar alimentación parenteralcuando no se puede obtener un abordaje enteral,cuando la alimentación enteral no cubre losrequerimientos nutricionales, o cuando la ali-mentación enteral está contraindicada. El empleoprecoz de la vía parenteral asegura el aporte ade-cuado de proteínas, grasa, hidratos de carbono yelectrolitos. La transición a nutrición enteral deberealizarse tan pronto como mejore la toleranciagastrointestinal o cuando se obtenga un abordajeenteral (C); por nuestra parte consideramos queel concepto de nutrición disociada puede llegar aser altamente eficaz desde el punto de vista nutro-metabólico.

5. No se cree que la alimentación intravenosa bene-ficie a un paciente que puede ser capaz de tolerarla nutrición enteral a los 6-7 días del inicio de laenfermedad o que presente una agresión de nogran importancia (C).

6. Los aminoácidos glutamina y arginina estánrecomendados en el trauma y en paciente que-mado crítico (B) así como en el paciente quirúr-gico no-séptico (A), respectivamente. Otrosnutrientes específicos (ácidos grasos) como elEPA y GLA junto con antioxidantes tienen bene-ficio terapéutico en la LPA y el SDRA (A).

7. Debemos estar atentos y ser especialmente cuida-dosos en los pacientes críticos crónicos14.

Para finalizar, debemos habituarnos a manejar algu-nos conceptos nuevos:

• Substratos como farmaconutrientes (nutraceúti-cos). Dosis farmacológicas.

• Econutrición (pre y probiosis).• Aporte de los antioxidantes incluidos en las vita-

minas, minerales, péptidos y glutatión para modu-lar/reducir la lesión por radicales libres y la pero-xidación lipídica.

• Las hormonas anabólicas y los betabloqueantes.• La fibra (soluble), los ácidos grasos de cadena

corta y los fructooligosacáridos.

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10

Desnutrición y enfermedadRosa Burgos Peláez

Coordinadora Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona.

Resumen

La desnutrición relacionada con la enfermedad(DRE) es un problema altamente prevalente, que se haconstituido como uno de los principales problemas deSalud Pública en nuestro Sistema Sanitario. La DRE esun problema de etiología multifactorial muy complejo, enel que intervienen de forma directa la propia enfermedad,sobre la que inciden algunos factores modificables que lapueden modular (hospitalización, profesionales de lasalud y profesionales del Sistema Sanitario) La desnutri-ción tiene un impacto muy directo sobre la evolución de laenfermedad, incrementando la morbilidad, la mortalidady el gasto sanitario generado por la enfermedad. Lasestrategias de intervención deben ser coordinadas, eincluyen Programas de Detección de Riesgo Nutricionalligados a Planes de Tratamiento Nutricional específicos.Una vez implementado el tratamiento nutricional, el Pro-grama debe garantizar el seguimiento y la monitorizaciónde la eficacia del tratamiento en los diferentes niveles asis-tenciales (hospitalización, centros residenciales, atenciónprimaria). Se discuten algunas estrategias de calidadrelacionadas con el éxito en la implementación de dichosprogramas.

(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):10-23)

Palabras clave: Desnutrición relacionada con la enferme-dad. Cribado nutricional. Plan de tratamiento nutricional.

DISEASE-RELATED MALNUTRITION

Abstract

The disease-related malnutrition (DRE) is a highlyprevalent problem that has become one of the majorPublic Health problems in our Health System. The DREis very complex problem with multifactorial etiology,which directly involved the disease itself, accompanied ofmodifiable factors that can modulate it (hospitalization,health care professionals and politics health care profes-sionals) Malnutrition has a very direct impact on theoutcome of the disease, increasing morbidity, mortalityand health expenditure disease-generated. Interventionstrategies must be coordinated, and include NutritionalRisk Screening programs linked to specific NutritionalTreatment Plans. Once implemented nutritional treat-ment, the program must ensure the tracking and moni-toring of treatment efficacy in different levels of care(inpatient, residential centers, primary care). We discusssome quality strategies related to success in the imple-mentation of such programs.

(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):10-23)

Key words: Disease-related malnutrition. Nutritionalscreening. Nutritional treatment plan.



Introducción

La desnutrición relacionada con la enfermedad esuno de los principales problemas de salud pública queafecta a todo el mundo, no sólo en las sociedades másdesfavorecidas a nivel económico, sino también es unproblema grave en los países más desarrollados. Se haestimado que unos 33 millones de personas en Europapueden estar desnutridos o en situación de riesgo nutri-cional1. La desnutrición se relaciona de una forma muyespecial con la enfermedad, siendo en numerosas oca-siones consecuencia de la misma, con el agravante deque puede actuar perpetuando la patología inicial y

empeorando claramente el pronóstico evolutivo delpaciente. Se establece una relación compleja entre laagresión causada por la enfermedad y el ayuno, amboscon consecuencias metabólicas mesurables2. A pesarde que no hay una definición universalmente aceptadade desnutrición, ya que no existen marcadores nutricio-nales altamente sensibles y específicos, numerosassociedades científicas están realizando esfuerzos paraconseguir que se reconozca la desnutrición, se diagnos-tique y se trate3,4,5.

La desnutrición asociada a la enfermedad tieneenormes repercusiones sobre diferentes órganos y sis-temas. Diversos colectivos son especialmente deriesgo: los pacientes ancianos, los pacientes afectos deenfermedad pulmonar obstructiva crónica, los pacien-tes oncológicos,… No obstante, la desnutrición puedeafectar a todos los grupos de edad. Un colectivo espe-cialmente vulnerable a la desnutrición es el de lospacientes ingresados en el hospital y en centros resi-denciales. La desnutrición en el paciente hospitalizado

Correspondencia: Rosa Burgos Peláez.Unidad de Soporte Nutricional.Hospital Universitario Vall d’Hebrón.Paseo Vall d’Hebrón, 117-127.08035 Barcelona. España.E-mail: [email protected]

02. Desnutrición_02. SINDROME.qxd 22/04/13 12:42 Página 10

tiene una elevadísima prevalencia, alrededor del 25-30 %6. En el paciente institucionalizado, esta preva-lencia es aún mayor, pudiendo llegar al 80%. En lacomunidad, se estima que un 10% de los pacientesancianos presentan desnutrición o riesgo de presen-tarla. La desnutrición relacionada con la enfermedadse asocia con un incremento sustancial de complica-ciones, peor calidad de vida, incremento de la estan-cia hospitalaria7,8 e incremento de las necesidades derecursos asistenciales tanto en domicilio como en ins-tituciones. Los pacientes desnutridos, además, tienenuna mayor mortalidad que los pacientes normonutri-dos. El gasto sanitario asociado a la desnutrición enlos hospitales, ha sido recientemente calculado por laEuropean Society for Clinical Nutition and Metabo-lism (ESPEN) sobre unos 170 billones de euros anua-les1. Por otro lado, sabemos que la intervención nutri-cional mejora el pronóstico evolutivo del paciente ennumerosas patologías. El gasto asociado al soportenutricional se ha estimado de menos de un 3% delgasto total generado por la desnutrición, y el ahorroneto de la intervención nutricional es considerable,sobre todo a expensas de la disminución de la estanciahospitalaria y menor necesidad de centros de convale-cencia. Por ello, se impone una política de interven-ción seria y coordinada, con unos objetivos concretosque pasan por implementar métodos reconocidos decribado nutricional al ingreso hospitalario, para poder

implementar en los pacientes de riesgo un plan nutri-cional específico. Este plan nutricional deberá tenercontinuidad en los diferentes niveles asistenciales(Atención Primaria, centros residenciales).

Diagnóstico de la desnutrición

A pesar de que no existe una definición universal-mente consensuada de desnutrición, una de las másaceptadas es la propuesta por Elia como: una deficien-cia de energía, proteínas y otros nutrientes que causaefectos adversos mesurables en la composición y fun-ción de los órganos o tejidos y en la evolución clínica9.Existen múltiples situaciones que pueden desencade-nar desnutrición, las características de la cual depen-derá del tipo de nutrientes afectados.

Para diagnosticar la desnutrición deben combinarsedatos extraídos de la anamnesis del paciente, explora-ción física y parámetros analíticos. En la tabla I se resu-men los criterios diagnósticos de desnutrición.

Fisiopatología de la desnutrición

La desnutrición asociada a la enfermedad es unasituación desencadenada por diferentes situaciones clí-nicas que determinan:

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Tabla IClasificación de la desnutrición según la severidad de la alteración de los parámetros nutricionales

Valor Desnutrición Desnutrición Desnutriciónnormal leve moderada grave

IMC 18,5-25 17-18,4 16-16,9 < 16

Porcentaje peso habitual < 95% 94,9- 85% 84,9- 75% < 75%

% pérdida de peso– 1 semana < 1% 1-2% 2% > 2%– 1 mes < 2% 5% 5% > 5%– 2 meses < 3% 5% 5-10% > 10%– 3 meses < 7,5% 10% 10-15% > 15%

Medidas antropométricas > p15 < p15 < p10 < p5

Albúmina (g/dl) 3,6-4,5 2,8-3,5 2,1-2,7 < 2,1

Transferrina (mg/dl) 250-350 150-200 100-149 < 100

Prealbúmina (mg/dl) 18-28 15-17,9 10-14,9 < 10

RBP (mg/dl) 2,6-7 2-2,6 1,5-2 < 1,5

Linfocitos (cel/mm3) > 2.000 1.200-2.000 800-1.200 < 800

Colesterol (mg/dl) ≥ 180 140-179 100-139 < 100

Valoración global subjetivaA B C C

Sin riesgo Posible riesgo Riesgo nutricional Riesgo nutricional

NRS 0 1-2 3 3

MUST 0 1 2 2

NRS: Nutricional Risk Screening

MUST: Malnutrition Universal Screening Tool


a) Una ingesta de alimentos insuficiente.b) Una digestión y absorción alterada.c) Un aumento de las necesidades energéticas y

proteicas.d) Un aumento de las pérdidas por una situación

catabólica.

La principal causa de desnutrición en la enferme-dad es el aporte energético-proteico insuficiente pordiferentes factores: anorexia, náuseas, vómitos, altera-ciones del gusto, dificultades para comer o tragar, die-tas restrictivas, problemas en la obtención o prepara-ción de la comida. Algunos factores sociales (soledad,aislamiento, falta de recursos) y psicológicos (ansie-dad, depresión) pueden tener un importante rol en lareducción de la ingesta. En el medio hospitalario, enresidencias geriátricas o en el medio socio-sanitario ladieta puede resultar poco atractiva y puede empeorar laanorexia causada por la enfermedad.

La fisiopatología de la desnutrición está muyligada a los cambios metabólicos de las situaciones deayuno y estrés metabólico. Los cambios metabólicosaparecen dependiendo de la causa desencadenante dela desnutrición, manifestándose con un aumento delmetabolismo basal en las situaciones catabólicas,(traumatismo, sepsis), desencadenado por aumentode citocinas inflamatorias, aumento de catecolami-nas, cortisol, glucagón, presentándose una situaciónde resistencia a la insulina. Hay un aumento de la pro-teolisis, de la neoglucogénesis y movilización deltejido graso para una utilización de los ácidos grasoslibres (fig. 1). Por el contrario en la desnutrición cau-

sada por enfermedades que suponen restricción deenergía se ponen en marcha mecanismos adaptativosque conducen a un estado hipometabólico sin eleva-ción de las citocinas inflamatorias ni de hormonas decontraregulación. En esta situación el tejido graso esmovilizado como en las situaciones de ayuno para lautilización de los ácidos grasos libres y formación decuerpos cetónicos.

En la desnutrición asociada a enfermedad estassituaciones de hiper e hipometabolismo se puedensolapar y se manifestarán según cuál sea el componentepredominante.

Desnutrición en el paciente hospitalizado

Definición

La desnutrición del paciente hospitalizado, antesdenominada desnutrición hospitalaria, es una entidadpropia cuyo término empezó a acuñarse en los años70 a raíz de los estudios realizados por Bistrian, enlos que se ponía en evidencia la elevada prevalenciade desnutrición en los pacientes ingresados en el hos-pital. Se define como la desnutrición que afecta a lospacientes hospitalizados, de causa multifactorial. Enel año 1974, Butterworth denominó el problema“desnutrición yatrogénica” para describir los trastor-nos de la composición corporal del paciente hospita-lizado ocasionado por las acciones (u omisiones) delequipo médico10, y documentó una serie de prácticasque contribuían al deterioro nutricional de los

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Fig. 1.—Mecanismos de de-sarrollo de desnutriciónasociada a enfermedad.Adaptado de Kyle2, CurrOpin Clin Nutr Metab Care2005.

Enfermedad crónica

Astenia, depresión

Disfagia

Dolor

Malabsorción, fístula

diarrea

Infección (SIDA, TBC), etc.

Inmovilización

CatabolismoRelacionado

con la agresión

Anorexia

Ayuno Desnutrición

Respuestainflamatoria

Infección

Alteración de la función intestinal

Alteración en la cicatrización

Función muscular alterada

Enfermedad aguda

Infección

Traumatismos

Quemaduras

Hemorragia

Pancreatitis

Cirugía

Radioterapia

Quimioterapia


pacientes ingresados en hospitales de agudos, inclu-yendo dilución de responsabilidades para el cuidadonutricional del paciente, uso prolongado de suerote-rapia endovenosa, déficit de observación o registrode la ingesta dietética del paciente durante el ingreso,e inexistencia de un soporte nutricional planificado.Desde entonces, se ha ido profundizando en su cono-cimiento, incluyendo su estrecha relación con lascomplicaciones postoperatorias, el incremento deestancia hospitalaria, la morbilidad global y la morta-lidad, así como la constatación de que el soportenutricional tiene un efecto beneficioso sobre susrepercusiones.

Etiología

La etiología de la desnutrición hospitalaria es mul-tifactorial. Si bien la propia enfermedad es un impor-tante factor condicionante de la desnutrición, es unerror considerar a la desnutrición como un factor inhe-rente a la enfermedad y, por tanto no tratable. Así lodemuestran numerosos estudios de intervención nutri-cional en diversas patologías que logran revertir enparte esta condición y modular sus repercusiones.

En la tabla II se resumen los factores etiológicosdetectados de desnutrición en el paciente hospitali-zado11.

Causas derivadas de la propia enfermedad

Es el principal factor causante de desnutrición enlos países desarrollados. Cualquier enfermedad, biensea aguda o crónica, tiene un potencial de provocar oagravar la desnutrición previamente existente. Las cau-sas son multifactoriales, y podríamos agruparlas en:

• Disminución de la ingesta. • La respuesta a la agresión, infección o inflama-

ción puede alterar el metabolismo, apetito, absor-ción o asimilación de los nutrientes, con el resul-tado neto de un menor aporte de nutrientes.

• Las obstrucciones mecánicas del tracto gastroin-testinal pueden reducir la ingesta por náuseas ovómitos, dolor o disconfort provocado por elpaso de alimentos.

• Algunos fármacos utilizados durante el ingresopueden presentar efectos secundarios (quimiote-rapia, mórficos, antibióticos, sedantes, neurolép-ticos, digoxina, anti-histamínicos,…) que puedenprovocar anorexia o interferir con la ingesta dealimentos.

• En pacientes geriátricos otros factores como lademencia, inmovilización, anorexia, mal estadobuco-dental, pueden empeorar la situación.

• Incremento de los requerimientos, tanto energéti-cos como proteicos.

• Incremento de las pérdidas.• Estado inflamatorio. Los efectos catabólicos de

diversos mediadores como algunas citocinas(interleukina 1, interleukina 6, Factor de necrosistumoral alfa), hormonas (glucocorticoides, cate-colaminas), y algunos factores identificados en lapatogenia del síndrome de caquexia cancerosacomo el Factor Inductor de la Proteólisis o el Fac-tor Movilizador de Lípidos.

Algunas patologías conllevan un riesgo elevado dedesnutrición: neoplasias, hepatopatía crónica, cardio-patía crónica, insuficiencia renal, infección por el virusde la inmunodeficiencia humana, enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica, enfermedad inflamatoria intes-tinal, fibrosis quística, enfermedades neurodegenerati-vas, etc., por lo que debería incluirse en los protocolosde atención la valoración y el soporte nutricional.

Causas derivadas de la propia hospitalización

La propia hospitalización contribuye al deterioronutricional del paciente ingresado, interactuando deforma compleja con la patología que ha motivado elingreso hospitalario. A continuación se detallan algu-nos de los factores que pueden atribuirse al propioingreso en el hospital.

– Cambio de hábitos. Durante la hospitalización elpaciente va a estar sometido a unos hábitos dietéticos

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Tabla IIFactores etiológicos detectados de desnutrición

en el paciente hospitalizado

Causas derivadas de la propia enfermedad– Disminución de la ingesta– Respuesta a la agresión– Obstrucción mecánica tracto gastrointestinal– Fármacos– Geriatría– Incremento de requerimientos– Incremento de pérdidas– Estado inflamatorio

Causas derivadas de la propia hospitalización– Cambio de hábitos– Situación emocional reactiva– Exploraciones complementarias– Tratamientos quirúrgicos– Fármacos– Quimioterapia-Radioterapia– Hostelería

Causas derivadas del equipo médico– Abuso de ayunos terapéuticos– Falta de valoración nutricional del paciente– Falta de monitorización de la ingesta– Dilución de responsabilidades

Causas relacionadas con las autoridades sanitarias– Falta de Nutricionistas– Falta de Unidades de Nutrición– Falta de reconocimiento de los Dietistas-Nutricionistas


que pueden ser muy diferentes a los que realizaba en sudomicilio. No es infrecuente que al ingreso se le pres-criba una dieta restrictiva impuesta por la enfermedad.Por otro lado, por motivo de organización de las coci-nas hospitalarias, a menudo los horarios de las comidasestán muy concentrados durante el día, dejando unaamplia franja horaria sin ninguna toma de alimentosprevista.

– Situación emocional reactiva. Es indiscutible queel ingreso hospitalario tiene un impacto importantesobre la situación emocional del paciente. Los miedos,incertidumbres, e interrogantes que se plantea acerca deldesenlace del ingreso contribuyen negativamente en laingesta alimentaria, sobre todo disminuyendo el apetito.

– Exploraciones complementarias. El pacientedurante el ingreso será sometido a exploraciones,muchas de las cuales condicionan un ayuno previo y enocasiones una preparación previa (que puede ser dieté-tica, ej. Dieta pobre en residuos antes de una colonos-copia, o mecánica: protocolo de limpieza de colon concatárticos y enemas) Deben racionalizarse los ayunosprevios a algunas exploraciones, y limitarlos a untiempo razonable que dependerá de cada prueba, peroque en ningún caso debe ser impreciso y exagerado enel tiempo, teniendo en cuenta los horarios y la disponi-bilidad de la prueba. Por otro lado, el hospital debegarantizar que después de la prueba el paciente puedarecibir la dieta hospitalaria que se ha pospuesto pormotivo de la exploración.

– Tratamientos quirúrgicos. El paciente que va aser sometido a una intervención quirúrgica tambiéndeberá cumplir un protocolo de ayuno preoperatorio.Al igual que con las exploraciones complementarias,debe racionalizarse la duración de este ayuno, y no pro-longarlo más de lo estrictamente necesario. En cirugíadigestiva, los nuevos protocolos quirúrgicos de abor-daje multimodal (o cirugía fast-track) han demostradoque el ayuno prolongado previo a la cirugía es innece-sario e incluso contraproducente. Se ha puesto demanifiesto que es suficiente con un ayuno previo de 4horas y que el paciente se beneficia de una última tomaa base de carbohidratos, que es capaz de modular laresistencia a la insulina que se produce durante la agre-sión quirúrgica.

Durante el postoperatorio inmediato, el pacientetambién estará en ayunas con una duración variablesegún el tipo de cirugía. En los últimos años, en el áreadonde se han realizado cambios más importantes hasido en cirugía digestiva. En estos casos, se han podidoconocer mejor los factores causantes o perpetuantes delíleo post-quirúrgico, a la vez que se han podido com-probar las ventajas de la nutrición oral o enteral precoz.

Por otra parte, se ha podido comprobar que la nutri-ción oral o enteral precoz (a las pocas horas de la ciru-gía) es segura, por lo que no debería prolongarse elayuno postoperatorio más de lo debido. Otro factorimportante es que se ha desmitificado la necesariedadde oír el peristaltismo intestinal previamente al iniciode la dieta oral como condición para iniciarla.

– Otros tratamientos durante la hospitalización.Numerosos fármacos tienen un enorme impacto sobreel estado nutricional del paciente, bien por interferen-cia con el apetito, o bien por efectos secundarios gas-trointestinales. Entre ellos, destacaríamos los quimio-terápicos y algunos antibióticos. Otros tratamientos nofarmacológicos como la Radioterapia también puedenimpactar en el estado nutricional del paciente, bien pordisminución de la ingesta o por incremento en las pér-didas de nutrientes.

– Hostelería (oferta de menús, presentación, tem-peratura, horarios) El servicio de alimentación del hos-pital tiene una enorme responsabilidad en el trata-miento y en la prevención del deterioro nutricional delpaciente durante el ingreso, y así se constató en laResolución del Comité de Ministros del Consejo deEuropa12. En ella, se considera que la alimentaciónordinaria por vía oral debe ser la primera opción paracorregir o prevenir la desnutrición de los pacientes, y elservicio de alimentación del hospital debe garantizaresta opción. En la resolución, se tratan factores relacio-nados con la hostelería que tienen impacto en la ingestadietética del paciente, y que deben ser cuidados conprofesionalidad. Entre ellos, se incluyen instruccionesacerca de la organización del servicio de alimentacióndel hospital, del servicio de comidas, temperatura ehigiene de los alimentos, de mejoras específicas en lasprácticas de los servicios de alimentación para prevenirla desnutrición, de los menús y dietas hospitalarias, elpatrón de comidas y la monitorización de la ingesta dealimentos.

Causas derivadas del equipo médico que atiende al paciente

– Abuso de ayunos terapéuticos, y de sueroterapiacomo único aporte hídrico y nutricional. Esta práctica,que a menudo se indica en pacientes al ingreso en esperade pruebas diagnósticas, no debe perpetuarse en eltiempo, y se debe instar al equipo médico responsabledel paciente para que decida el soporte nutricional másadecuado. Si la previsión es de ayuno prolongado, debeniniciarse los pasos adecuados para que el paciente puedarecibir soporte nutricional especializado.

– Falta de valoración nutricional del paciente, nial ingreso ni durante el mismo. Este hecho está ligadoa una falta de conocimiento y de entrenamiento delpersonal médico para detectar la desnutrición. Porello, es habitual que no se registren los datos nutricio-nales básicos en la historia del paciente (peso, talla),incluso en patologías en las que el estado nutricionaltiene un enorme impacto sobre el pronóstico evolu-tivo del paciente. La consecuencia inmediata y mesu-rable es que la desnutrición no se diagnostica ni secodifica, lo que tiene un impacto negativo sobre ladefinición de complejidad del paciente y sobre lacategoría de los Grupos Relacionados con el Diagnós-tico (GRD), con implicaciones económicas para el

14


hospital. En la tabla III se reflejan la codificación dela Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC) recientemente consensuada entre la SociedadEspañola de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE)y la Sociedad Española de Documentación Clínica(SEDOM)13.

– Falta de monitorización de la ingesta del paciente.De la misma manera que se monitorizan y registran lostratamientos farmacológicos prescritos al paciente,debería monitorizarse la ingesta oral para detectaraquellos pacientes que no cubren sus requerimientosnutricionales con la dieta prescrita.

– Dilución de responsabilidades a la hora de velarpor el estado nutricional del paciente. En este sentido,no quedan definidas las competencias de cada esta-mento que interviene en el cuidado del paciente(médico, enfermería, personal auxiliar,…) sobre el cui-dado nutricional.

Causas relacionadas con las autoridades sanitarias

– Falta de previsión acerca de los especialistas enNutrición que son necesarios para garantizar la ade-cuada asistencia nutricional en los Hospitales. En laCartera de Servicios de Endocrinología y Nutriciónpublicada en el año 2011 en España14 se establece quese requiere un especialista dedicado a tiempo completoa la Nutrición Clínica por cada 100.000 habitantes opor cada 300 camas de hospitalización o fracción, y undietista por cada 200 camas de hospitalización, ratioque no se cumple en muchos hospitales de la red sanita-ria española. Por otra parte, estos datos deberían actua-

lizarse ya que la actividad de las Unidades de Nutriciónse ha incrementado exponencialmente a expensas notanto de las camas hospitalarias sino de la atención apacientes en Consulta Externa.

– Falta de Unidades de Nutrición en muchos hos-pitales. En este sentido, merece destacar los esfuerzosde algunas Comunidades Autónomas como la Comuni-dad Andaluza en regular la estructura y funciones delas Unidades de Nutrición Clínica y Dietética.

– Ausencia de dietistas-nutricionistas clínicos enel organigrama de la mayoría de hospitales de la redpública española. En Cataluña, el Instituto Catalán deSalud ha reconocido la categoría profesional de losDiplomados en Dietética y Nutrición Humana, primerpaso para su incorporación dentro de los Equipos deSoporte Nutricional, pero no es así en la mayoría decomunidades autónomas de nuestro país.

Prevalencia de la desnutrición asociada a la enfermedad

La prevalencia de la desnutrición hospitalaria es ele-vada, y esta cifra no se ha modificado sustancialmenteen los últimos años a pesar del avance tecnológico, en lasmejoras en el tratamiento observado en algunas enfer-medades con un importante impacto sobre el estadonutricional (ej. SIDA), y en los conocimientos de lasimplicaciones asociadas a la desnutrición. En la tabla IVse resumen algunos de los estudios más amplios realiza-dos en los últimos años a nivel nacional. En la figura 2 semuestran las cifras de prevalencia de desnutrición en loshospitales europeos obtenida mediante diferentes méto-dos de cribado15. Merece destacar la amplia variabilidaden cuanto a la prevalencia obtenida en los estudios, quese deriva fundamentalmente de las diferencias en elmétodo utilizado para realizar la valoración nutricional ylos criterios diagnósticos utilizados para definir desnu-trición, así como al diferente grupo de población dianaestudiado (pacientes médicos ó quirúrgicos fundamen-talmente) De los estudios más recientes, se deduce que laprevalencia de la desnutrición relacionada con la enfer-medad en el entorno hospitalario puede afectar a 1 decada 4 pacientes ingresados.

Consecuencias clínicas de la desnutrición

Los efectos de la desnutrición sobre los diferentesórganos y sistemas son múltiples y variados. Es cono-cido que órganos como el corazón y el hígado puedenperder hasta un 30% de su peso habitual y aunque enmenor intensidad los demás órganos como los riñones,páncreas, bazo también reducen su tamaño.

A nivel funcional también la desnutrición actúasobre los diferentes sistemas del organismo:

– Sistema cardiovascular: la desnutrición provocauna pérdida en la masa muscular cardiaca, en especial de

15

Tabla IIICodificación de la desnutrición según la Clasificación

Internacional de Enfermedades CIE 9 MC13

Desnutrición calórica– Leve 263,1– Moderada 263,0– Grave o severa: 261– Grado no especificado: 263,9

Desnutrición proteica o proteínica– En cualquier grado: 260

Desnutrición mixta o proteicocalórica o proteinocalórica– Leve: 263,8– Moderada: 263,8– Grave o severa: 262– Grado no especificado: 263,9

Desnutrición no especificada– Leve: 263,1– Moderada: 263,0– Grave o severa: 261– Grado no especificado: 263,9

Codificación de procedimientos de soporte nutricional– Nutrición parenteral: 99,15– Nutrición enteral: 96,6


la masa del ventrículo izquierdo, da lugar a una reduc-ción del gasto cardíaco, bradicardia e hipotensión. Lareducción del músculo cardíaco es proporcional a la pér-dida de peso corporal. En casos de desnutrición avan-zada se observa una disminución del número de miofi-brillas y edema intersticial, y en fases terminales puedenaparecer zonas de necrosis e infiltrado inflamatorio.

Se reduce la capacidad de respuesta al ejercicio y ensujetos muy depleccionados pueden presentar insufi-ciencia circulatoria periférica. Déficits específicoscomo el déficit de tiamina pueden causar insuficienciacardiaca, y algunas alteraciones hidroelectrolíticaspueden desencadenar alteraciones del ritmo cardíaco ofallo cardíaco que puede ser la causa final del falleci-miento en pacientes con desnutrición severa.

La depleción de la reserva grasa puede ocasionaruna fragmentación de las miofibrillas del músculo car-díaco lo cual podría desencadenar insuficiencia car-diaca y arritmias. La insuficiencia cardiaca pude sercausa de muerte en la desnutrición grave, pero se debetener especial atención a la renutrición, ya que unareposición rápida no bien monitorizada puede causar elsíndrome de realimentación, con hipopotasemia,sobrecarga de fluidos y alteraciones electrocardiográfi-cas con prolongación del intervalo QT.

– Función renal: La desnutrición condiciona unareducción del flujo plasmático renal y del filtrado glo-merular. La capacidad de excretar sal y agua está dis-minuida y hay un aumento del líquido extracelular, hayuna mayor proporción de agua en la composición cor-poral, lo que se manifiesta con la aparición de edemas.

– Función respiratoria: La depleción proteicaafecta a la estructura y función de la musculatura respira-

toria dando lugar a una reducción de la masa musculardiafragmática y de la fuerza de la musculatura inspirato-ria y espiratoria. Los pacientes presentarán una disminu-ción de la capacidad vital además de un incremento en laresistencia de la musculatura respiratoria y del volumenresidual. El número de macrófagos alveolares dismi-nuye, lo que provoca una mayor susceptibilidad a laagresión y una menor capacidad reparadora pulmonar.Los niveles de surfactante alveolar se encuentran dismi-nuidos, por lo que aumenta de forma secundaria el tra-bajo respiratorio. La disminución de defensas frente a laagresión bacteriana favorece la contaminación traqueo-bronquial del paciente desnutrido.

La reducción de los volúmenes ventilatorios tieneimplicaciones en una menor fuerza de la tos, que juntoa la disminución en los mecanismos de defensa predis-pondrá a un retardo en la recuperación en las infeccio-nes respiratorias, una menor tolerancia y capacidadpara el ejercicio y un alargamiento del tiempo de venti-lación mecánica. El peso del diafragma se correlacionadirectamente y de forma significativa con el peso cor-poral, y pruebas de función pulmonar se correlacionancon el índice de masa corporal y con la masa magra endiferentes grupos de pacientes incluyendo los que pre-sentan EPOC o fibrosis quística. La reducción de lafuerza de contractilidad presente en la desnutriciónpuede revertir con la renutrición.

– Función muscular: la pérdida de peso conllevauna pérdida de masa muscular con cambios funciona-les: aumento de la fatiga y reducción del índice de rela-jación máxima. Además de los cambios morfológicos(atrofia parcial de las fibras musculares no aeróbicastipo II) se especula que existen una serie de cambios

16

Tabla IVEstudios españoles de prevalencia de desnutrición en el paciente hospitalizado

Autor Año Comunidad Pacientes Método VN Prevalencia desnutrición

Gasull 1986 Cataluña 135 Antropométrico 30%

Cabrerizo 1986 Madrid 120 Antropométrico 31%

Ulíbarri 2002 Madrid 6252 CONUT 42%

Cereceda 2003 Galicia 620 VGS 38%

Planas 2004 Cataluña 400VGS 46%

Antropometría 72,7%

Pérez de la Cruz 2004 Andalucía 650Antropometría 13,4%

Bioquímica 65,7%

Martínez-Olmos 2005 Galicia 376 VGS 46,9%

Gómez 2005 Murcia 200 MNA 50%

De Luis 2006 Castilla y León 213 MNA23,9%

Riesgo 50,2%

Lobo 2009 Andalucía 817Antropometría

45,9%Bioquímica

Álvarez 2012 España 1.597 NRS 2002 23,7%

Burgos 2012 Cataluña 796 NRS 2002 28,7%


funcionales a nivel muscular como: alteración de lasconcentraciones intracelulares de electrolitos, micro-nutrientes o compuestos ricos en energía (ATP), defec-tos en los canales de calcio, en la bomba de Na/K, alte-raciones del potencial de membrana, etc.

La desnutrición supone un descenso del nivel de acti-vidad física que puede ser un mecanismo adaptativo deahorro de energía, pero puede tener un efecto indeseableal reducir la movilidad ya que puede aumentar el riesgode úlceras por presión, sobretodo en población anciana.La debilidad muscular predispone a un aumento delriesgo de caídas que pueden tener un efecto deletéreo enpacientes con enfermedad. Por otro lado, la disminuciónde la masa magra se ha identificado como un factor pre-dictivo de complicaciones postoperatorias en pacientessometidos a cirugía gastrointestinal y en ancianos des-pués de una fractura de cadera.

– Estado mental y neurológico: En estados de des-nutrición puede aumentar los síntomas de depresión yansiedad, relacionados con déficits de micronutrientes,con posibilidad de recuperación con la renutrición.Algunos déficits nutricionales específicos como eldéficit de tiamina o de vitamina B

12pueden causar alte-

raciones cognitivas como el síndrome de Wernicke-Korsakoff. También el déficit de cobalaminas puedemanifestarse con sintomatología neurológica comoataxia, espasticidad y alteraciones sensitivas secunda-rias a mielopatía.

– Aparato digestivo: Las células del tubo diges-tivo, enterocitos y colonocitos tienen un recambiorápido que se mantiene con la presencia de nutrientes

en la luz intestinal. En la desnutrición, con la depriva-ción de la ingesta hay un aumento de la permeabilidadintestinal por atrofia de las vellosidades, y una altera-ción de la absorción de lípidos y de glucosa por altera-ción de las disacaridasas. Se produce además unareducción en la producción de secreciones gástricas,pancreáticas y biliares, así como cambios en la florabacteriana intestinal lo cual contribuye también a lamalabsorción, manifestándose en forma de diarrea quepuede empeorar la desnutrición. La función pancreá-tica endocrina aparece preservada. Este mecanismo dealteración de la mucosa y de la flora intestinal puedealterar la función de barrera intestinal, mecanismoinvocado como favorecedor del fallo multiorgánicoque puede aparecer en estos pacientes.

Sobre el hígado, la desnutrición provoca atrofia,hemosiderosis y vacuolización de los hepatocitos. Elmetabolismo de los fármacos puede verse alterado. Lossistemas enzimáticos relacionados con la neoglucogé-nesis aumentan, por el contrario, disminuyen la activi-dad de la mayoría del resto de sistemas enzimáticos.Los cambios hormonales secundarios al ayuno prolon-gado incrementan la producción de cuerpos cetónicos yaumentan la neoglucogénesis a partir de aminoácidos,estando dificultada la movilización de los ácidos gra-sos libres, por lo que se produce esteatosis hepática.

– Termorregulación: La pérdida de peso, el ayunoy la desnutrición crónica altera la respuesta termogé-nica al frío, reduce la respuesta vasoconstrictora y pre-dispone a la hipotermia. Un descenso de temperaturapuede causar confusión, letargia, debilidad muscular y

17

Fig. 2.—Estudios de prevalencia de desnutrición relacionada con la enfermedad en diferentes países15.

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Irán

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disminución del nivel de conciencia. En la situación dedesnutrición grave se puede perder la respuesta febrilincluso en infecciones graves.

– Sistema inmune: La desnutrición es una de lascausas más frecuentes de inmunosupresión, siendo lainfección la principal causa de mortalidad y morbilidaden los pacientes severamente desnutridos. La desnutri-ción puede afectar prácticamente a todos los componen-tes del sistema inmune, pero de forma más particular alsistema inmune celular. La integridad de la barrera cutá-neo-mucosa se encuentra alterada, con un déficit de IgAsecretora. El número de linfocitos en sangre periférica seencuentra disminuido, y se altera el cociente CD4/CD8.La capacidad linfoproliferativa en respuesta a mitógenosse halla disminuida, y se alteran los tests cutáneos dehipersensibilidad retardada. El sistema inmune humoralse afecta en menor medida, pero se ha descrito una dis-minución en la proporción de linfocitos B y un déficit deproducción de anticuerpos en respuesta a la vacunación.La capacidad bactericida y fungicida de los polimorfo-nucleares se encuentra alterada, así como la capacidadpresentadora de antígenos por parte del macrófago. Elsistema del complemento se encuentra afectado, con dis-minución muy marcada de la fracción C3 y de la capaci-dad hemolítica total.

Muchas vitaminas y elementos traza son esencialespara el óptimo funcionamiento del sistema inmune, ysu déficit se halla involucrado en las alteraciones de larespuesta inmune, como el déficit de zinc, cobre, sele-nio y vitaminas A y C.

– Sistema endocrino y metabolismo: En el ayunoprolongado los niveles de insulina están disminuidos, yse aprecia una elevación de la hormona de crecimiento yel glucagón. La glicemia está disminuida, y los cuerposcetónicos y los ácidos grasos libres se hallan elevados.

Para mantener funciones vitales como el metabo-lismo cerebral, se inhiben oras funciones como la capaci-dad reproductiva y la función inmune. Durante el ayunose activa el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, y seinhibe el eje gonadal y tiroideo. Los niveles de testoste-rona y estrógenos están disminuidos, y es frecuente laamenorrea en mujeres y el retraso puberal en niños. Lascifras de T

3y T

4están disminuidas, con lo que disminuye

la tasa metabólica basal y el catabolismo muscular. Desde el punto de vista metabólico, en el ayuno

prolongado se observa una disminución del gasto ener-gético, que afecta a los tres componentes del gastoenergético total: la termogénesis inducida por los ali-mentos, la actividad física y el gasto energético basal.

El agua corporal se encuentra aumentada, especial-mente en los casos en los que predomina la desnutri-ción proteica. Debido a la hipoalbuminemia se produceun trasvase hacia el espacio intersticial, mientras que elvolumen intravascular se encuentra disminuido. Estasituación provoca una situación de hiperaldostero-nismo y de incremento de la hormona antidiurética queagrava la retención hidrosalina. Las concentraciones depotasio, magnesio, fósforo y oligoelementos puedenestar disminuidas.

– Cicatrización: La desnutrición y el déficit devitaminas y algunos micronutrientes se hallan implica-dos en la presencia de alteraciones tróficas de piel yfaneras: piel con falta de elasticidad, atrófica o hiper-queratósica, cabello ralo y quebradizo, con falta de bri-llo, uñas quebradizas.

La desnutrición es un factor con una gran influenciaen el desarrollo de las úlceras por presión (UPP), lo quepuede suponer un aumento de la estancia hospitalaria ysecundariamente aumentar de forma substancial los cos-tes sanitarios. Los factores de riesgo para el desarrollo deUPP son en primer lugar un estado nutricional deficiente,que conlleva una pérdida del tejido graso subcutáneo y elaumento de zonas de presión y fricción por prominenciasóseas, lo que genera áreas de isquemia. Otros factorespredisponentes son la edad, el estado físico, la presenciade vasculopatía periférica o hipotensión, una movilidadlimitada por debilidad muscular, la sarcopenia, y laincontinencia urinaria. La población anciana es un grupode edad con un elevado riesgo de desarrollar UPP pues enella confluyen una gran parte de estos factores. Ademásde la desnutrición energético-proteica en la que se haobservado asociación con el desarrollo de UPP, los défi-cits nutricionales específicos como la deficiencia de vita-mina C, vitamina A, carotenos, vitamina E, y zinc tam-bién han sido descritos en pacientes con UPP.

La cicatrización es un proceso complejo en cuatrofases de cuyo equilibrio dependerá una adecuada cura-ción. En este proceso existen diversos factores influ-yentes, pero el estado nutricional y la ingesta energé-tica y proteica reciente tienen un rol importante en lacuración tanto de las úlceras como de las heridas qui-rúrgicas. Por ello, debe valorarse el estado nutricionaldel paciente en el preoperatorio e intentar una nutriciónprecoz en el postoperatorio.

– Calidad de vida: La calidad de vida depende deaspectos físicos y psicológicos, ambos influenciadospor el estado nutricional. Factores psicosociales comodolor, limitación de la movilidad, preocupación, inca-pacidad para desarrollar los roles familiares y/o socia-les que pueden asociarse a la situación de enfermedadpueden influir en la calidad de vida. Cada vez existeuna mayor conciencia sobre el hecho que un estado dedesnutrición puede tener un impacto relevante en lacalidad de vida. Una adecuada nutrición es esencialpara mantener unas funciones adecuadas y la supervi-vencia, pero no es exclusivamente a este nivel sino quetambién interviene en otros aspectos no menos impor-tantes: la alimentación per se aporta placer organolép-tico, tiene una función de relación social y estructura delas actividades diarias. Se han diseñado diferentesescalas para valoración de la calidad de vida, algunasde valoración general como la escala de Nottingham yotras específicas para la valoración de la calidad devida en pacientes con una determinada enfermedad(cáncer gástrico, esofágico, etc), presentando todosellos limitaciones como extensión, validación para unasituación específica, validez en otros idiomas o formade administración.

18


Consecuencias evolutivas de la desnutrición relacionada con la enfermedad

La desnutrición hospitalaria tiene un enormeimpacto deletéreo en la evolución de la enfermedadque motiva el ingreso, ya que se ha asociado de formaconsistente con un incremento en el riesgo de efectosadversos en la evolución del paciente. Todo ello resultaen un incremento del consumo de recursos sanitarios.

La desnutrición hospitalaria se asocia claramente y deforma independiente con un incremento en la morbilidad.Las complicaciones más frecuentes o que se incrementanen mayor medida por la presencia de desnutrición son lascomplicaciones infecciosas, en especial las infeccionespost-quirúrgicas. En estudios amplios de cohortes, lascifras de albúmina sérica en el preoperatorio son un exce-lente predictor de complicaciones infecciosas en el pos-toperatorio de cirugía mayor16. A pesar de las limitacio-nes que tiene la albúmina para ser considerada un buenmarcador nutricional, en este caso se comporta como unbuen marcador epidemiológico. Las complicacionesinfecciosas postquirúrgicas más frecuentemente asocia-das a la desnutrición son: infección de herida quirúrgica,neumonía, infección del tracto urinario e infección rela-cionada con el catéter.

Los cambios que se producen en la composicióncorporal (pérdida de peso, con disminución de la masagrasa y de la masa muscular tanto esquelética comocardiaca) van a condicionar una disminución en lacapacidad de movilización con predisposición al desa-rrollo de úlceras por presión, caídas frecuentes, dificul-tad en la deambulación y en el autocuidado personal.

La disminución en la masa muscular respiratoriaafecta de forma específica a la musculatura diafragmá-tica, y condicionará una disminución de la movilidadtorácica, con descenso del diafragma e hiperinsufla-ción pulmonar. La capacidad ventilatoria máxima sehalla disminuida. Este hecho, junto con la disminuciónde defensas tanto específicas como no específicas, con-diciona un mayor riesgo de contaminación traqueo-bronquial del paciente desnutrido.

Numerosos estudios demuestran que, además de pre-sentar más complicaciones, los pacientes desnutridospresentan una mayor mortalidad. La mortalidad se incre-menta de forma significativa y proporcional al grado dedesnutrición, en estudios corregidos por edad y por com-plejidad de la enfermedad como factores de confusión.

Por ello, se impone una política de intervenciónseria y coordinada, con una serie de objetivos:

1. Concienciación del problema.2. Docencia en valoración nutricional.3. Desarrollo e implementación de guías de diag-

nóstico y actuación.4. Cribado nutricional obligatorio al ingreso hospi-

talario.5. Programas a nivel nacional de cuidados nutri-

cionales.6. Investigación en nutrición.

Diagnóstico y detección precoz

La desnutrición en el hospital puede diagnosticarseutilizando una combinación de parámetros antropomé-tricos y bioquímicos. Además, existen numerososcuestionarios estructurados para realizar un cribadonutricional, es decir, para realizar valoración inicialencaminada a detectar los sujetos desnutridos o que seencuentran en riesgo nutricional, para remitirlos a unavaloración nutricional más específica y/o implementaren ellos un plan nutricional17. Los métodos de cribadonutricional deben reunir una serie de criterios de cali-dad: debe estar validado y debe ser practicable, ademásdebe ser apropiado para la población que estamos estu-diando. Utilizar un método de cribado no validadopuede conllevar una clasificación incorrecta delpaciente, retrasando o no iniciando una intervenciónnutricional necesaria, o generando consumo de recur-sos en pacientes que no precisan intervención. Losmétodos de cribado nutricional se componen de unaprimera parte sencilla, que consta de 3-4 preguntas,cuya respuesta está ligada a protocolos de actuaciónque incluyen una valoración nutricional más específicaen los casos detectados de riesgo.

Hay numerosos métodos de cribado nutricionalvalidados para detectar la desnutrición relacionada conla enfermedad, en diferentes ámbitos: hospitalización,atención primaria, en el paciente institucionalizado, yen diferentes grupos de edad (edad pediátrica, adultos,geriatría).

No obstante, a pesar de disponer de herramientas decribado nutricional eficaces, la desnutrición no se diag-nostica ni se codifica, de la misma manera que no secodifica la intervención nutricional. Este hecho tieneun gran impacto en términos de gestión hospitalaria, yaque la inclusión de desnutrición en el diagnóstico prin-cipal o secundario o la utilización de técnicas de nutri-ción artificial como procedimientos empleados pararevertirla suponen un cambio de un Grupo Relacionadocon el Diagnóstico (GRD) a otro más complejo y, porlo tanto, una repercusión directa en el consumo derecursos medido como Peso Relativo y más importanteen la complejidad de los pacientes que se atienden en elhospital18,19.

Recomendaciones para la implementación de métodos de cribado en los hospitales

Historia

En el año 2003 se publicó la resolución del Comitéde Ministros del Consejo de Europa sobre la alimenta-ción y la atención nutricional en los hospitales, querecoge el compromiso político de los miembros fir-mantes (18 países). En esta resolución, se subraya queel número de pacientes hospitalizados en Europa esinaceptablemente elevado, y recoge elementos de obli-gada consideración sobre la valoración nutricional, la

19


identificación y prevención de las causas de desnutri-ción, el soporte nutricional, la alimentación convencio-nal y la alimentación artificial. A la vez, incide en ladebida distribución de responsabilidades entre lasautoridades sanitarias, la gerencia hospitalaria, y losclínicos. Esta resolución, aunque carece de la conside-ración de Norma de obligado cumplimiento, hasupuesto un punto de reflexión en muchos centros, y hahecho que se plantee la necesidad de implementarmétodos de cribado nutricional y protocolos de actua-ción nutricional en los hospitales.

En junio de 2009, representantes de los ministeriosde sanidad de los Estados miembros de la UE, la presi-dencia checa de la UE, médicos expertos, oficiales desanidad, representantes de grupos de seguros de lasalud, la ESPEN y la European Nutrition for HealthAlliance (ENHA) proclamaron lo que se ha conocidocomo “Declaración de Praga”, en la que se afirma que“la desnutrición, incluida la desnutrición relacionadacon la enfermedad, es un problema urgente de saludpública y de cuidados sanitarios en Europa” y que“deben tomarse las acciones apropiadas para prevenirla desnutrición porque afecta continuamente a la cali-dad de vida de los pacientes, causa morbilidad y morta-lidad innecesarias y continúa socavando la eficacia delos sistemas sanitarios europeos”20.

En 2010 el tema de la desnutrición relacionada conla enfermedad se elevó al Parlamento Europeo, en unaConferencia en la que expertos en nutrición urgían a losresponsables políticos sanitarios para luchar contra ladesnutrición en Europa integrando la nutrición comoparte de las estrategias políticas de Salud Pública. Asi-mismo, en la conferencia se clamó acerca de la necesi-dad de implementar un cribado nutricional obligatorioa todos los pacientes ingresados en hospital o centrosresidenciales, cribado que debe estar ligado a Guías deactuación nutricional dirigidas a todos los niveles asis-tenciales. En el seno del Parlamento Europeo se hanaprobado resoluciones por las que insta a la ComisiónEuropea a “adoptar un enfoque más holístico sobre lanutrición y la desnutrición, junto con la obesidad, unaprioridad clave en el ámbito de la salud, incorporán-dolo siempre que sea posible en la Unión Europea,financiando la investigación, la educación y la promo-ción de la salud y las iniciativas de colaboración a nivelde la Unión Europea” y a que los “Estados miembros,junto con las autoridades regionales y locales, utilicenlos mecanismos de cooperación para mejorar el inter-cambio de buenas prácticas”, y ha pedido a la Comi-sión “ser proactiva en la elaboración de directrices yrecomendaciones sobre la base de esas buenas prácti-cas”. Estas resoluciones se engloban dentro de la Estra-tegia “Together for Health: a Strategy 2008-2013”.

Sin embargo, casi 10 años después de la publicaciónde la primera Resolución, en España no se ha modifi-cado significativamente las cifras de prevalencia de des-nutrición en el paciente hospitalizado (tabla IV).

En algunas comunidades españolas, los Hospitalesdeben disponer de un método de cribado nutricional

para poder someterse al Proceso de Acreditación deCalidad del Hospital, al igual que sucede en los hospi-tales de Estados Unidos (condición para la acreditaciónpor la Joint Comission) o Canadienses. No obstante,todavía estamos lejos de su implementación generali-zada, tal y como se recoge en una encuesta contestadapor 75 hospitales españoles (la mitad de ellos sin Uni-dad de Nutrición Clínica reconocida en el organi-grama) en los que sólo se dispone de método de cribadonutricional sistemático al ingreso en un 15 % de ellos.Este hecho contrasta con los resultados de la encuestadel Grupo de Gestión de SENPE en la que se interro-gaba acerca de los indicadores de calidad de las Unida-des de Nutrición más relevantes: de los 40 hospitalesconsultados, el indicador de calidad más relevantereconocido fue la existencia de un método de cribadonutricional al ingreso hospitalario21.

Experiencias previas en Europa

El modelo de Reino Unido

Las iniciativas de la British Society for Parenteraland Enteral Nutrition (BAPEN) merecen ser destaca-das por su alto grado de implementación.

Su modelo está basado en 4 estrategias:

1. Crear evidencia: estudiar la prevalencia de des-nutrición y evaluar el coste económico sanitario de ladesnutrición utilizando datos recogidos por BAPEN ypor el Departamento de Salud.

2. Incrementar la concienciación acerca del pro-blema: con el objetivo de llegar a nivel nacional, regionaly local, utilizando campañas informativas, publicacio-nes, reuniones nacionales y regionales, proporcionandolos resultados locales de prevalencia de desnutrición ypromocionando el benchmarking de los resultados.

3. Soporte a la implementación: a través del pro-grama Malnutrition Universal Screening Tool (MUST),basado en la importancia del cribado nutricional, sehan creado Guías Nacionales que contemplan el cui-dado nutricional y el seguimiento del paciente (Natio-nal Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)clinical guidelines).

4. Adopción: para hacer que la desnutrición sea unobjetivo prioritario y cambiar actitudes en los profesio-nales de la salud y trabajadores sociales.

En la figura 3 se ha representado el esquema quesoporta su Programa de Lucha contra la Desnutrición.

El modelo holandés

En Holanda, la Dutch Society for Clinical Nutritionand Metabolism (NESPEN) ha implementado un Pro-grama de Lucha contra la Desnutrición que ha desta-cado por sus elevadas cuotas de cumplimiento y por

20


hacer extensivo el programa a todos los niveles asisten-ciales. Su programa se basa en 10 puntos:

1. Grupo directivo multidisciplinar con personasclave a nivel nacional: formado por profesores, doctores,investigadores y políticos relevantes en temas médicos ynutricionales. En este grupo forman parte profesionalesdel Sistema Nacional de Salud y de la NESPEN.

2. Datos de prevalencia actualizados para crearconcienciación y monitorizar conocimiento. Disponen

de datos de prevalencia de desnutrición relacionadacon la enfermedad en hospitales, centros residencialesy atención domiciliaria desde 2004. Con estos datos,han podido demostrar que la prevalencia de desnutri-ción en los tres ámbitos ha ido disminuyendo progresi-vamente a medida que se implementaba el Programa deLucha contra la Desnutrición.

3. Métodos de cribados rápidos y sencillos liga-dos a plan de tratamiento. En Holanda se ha apostadoclaramente por el método de cribado SNAQ (Short

21

Fig. 3.—Metodología delSistema de BAPEN para im-plementar el Programa deLucha contra la Desnutri-ción relacionada con la en-fermedad.

Evidencia

ConcienciaciónCambio en los conocimientos/actitudes

ImplementaciónGuías/Políticas

AdopciónCambio de práctica

Coste de la Desnutrición relacionada con la enfermedad (Economía de Salud)

Semana del Cribado de Desnutrición (Prevalencia)

Medios de comunicación (TV, radio, online, documentos impresos,…

Página web-MUST Screening Tool

Desnutrición en ancianos en la comunidad (Política)

Repetición de la Semana del Cribado de Desnutrición

Programa de formación online

Documento de prevalencia, costes y guía

MUST incluido en el sistema NHS

Council of Europe: 10 características claves de los Mejores Cuidados Nutricionales

en el Hospital

Departamento de Salud/BAPEN Plan Nacional de Acción Nutricional


Nutritional Assessment Questionnaire)22. Es unmétodo sencillo, que no precisa apenas entrenamientopara implementarlo, y que se centra en interrogarsobre la pérdida de peso, la pérdida de apetito y lanecesidad de utilizar suplementos nutricionales. Elmétodo SNAQ presenta 3 versiones para su uso en elhospital, en centros residenciales y en atención prima-ria/domiciliaria. En el hospital, se caracteriza porobviar las mediciones de peso y talla, interrogandosobre la pérdida de peso en cifras absolutas.

4. Cribado como indicador de calidad obligato-rio. Probablemente es uno de los aspectos que más haimpactado en el alto grado de implementación delPrograma. Se definió la desnutrición como uno de losprincipales objetivos de salud, y en consecuencia elcribado nutricional y el óptimo tratamiento nutricio-nal fueron considerados como objetivos principalesen los hospitales, centros residenciales y atencióndomiciliaria. La implementación del Programa hasido monitorizada por inspectores del Sistema deSalud.

En Holanda se han definido dos indicadores de cali-dad claves:

– Indicador 1: Todos los pacientes deben ser some-tidos a cribado nutricional en el momento delingreso. En 2011, de los 100 hospitales holande-ses, un total de 65 % de los pacientes era cribadoen el momento del ingreso. En 22 hospitales seha conseguido que más del 80 % de pacientes seacribado, y en 41 hospitales, del 60 al 80 % depacientes.

– Indicador 2: los pacientes desnutridos debencubrir sus requerimientos proteicos al 4º día delingreso. En 2011, de los 100 hospitales holande-ses, en un 41 % de los pacientes se consiguiócubrir unas necesidades proteicas calculadasentre 1.2-1.5 g proteína/kg de peso/día al 4º díadel ingreso.

5. Herramientas validadas basadas en la eviden-cia e investigación sobre coste-eficacia: diversaspublicaciones sobre la eficacia y coste-eficiencia delPrograma de Lucha contra la desnutrición en diver-sos ámbitos.

6. Ministerio de Salud como parte interesadaclave. La detección de la desnutrición y su tratamientoóptimo ha sido considerada como un objetivo clave porel Ministerio de Salud. Asimismo, la desnutrición esconsiderada como uno de los cuatro elementos clavedel Sistema Nacional de Seguridad en los HospitalesHolandeses.

7. Implementación de proyectos en todos los nive-les asistenciales: hospitales, centros residenciales yatención primaria/domiciliaria.

8. Kit de herramientas accesible con las mejoresprácticas. El Grupo líder ha desarrollado guías, folle-tos, presentaciones, documentos de información parael paciente, planes de tratamiento, documentos de lasMejores Prácticas, y literatura acompañante que estándisponibles en su página web.

9. Equipos multidisciplinares líderes en el pro-yecto en todas las instituciones. En hospitales y en cen-tros residenciales estos equipos están formados porenfermería, dietistas y médicos, y en atención domici-liaria, los dietistas son las personas claves que lideranel proyecto.

10. Programa de entrenamiento y talleres. El pro-grama de entrenamiento incluye un curso de iniciacióna la implementación del cribado nutricional de 4 horasde duración, una jornada de un día sobre el diagnósticode desnutrición y su tratamiento, y un curso de 4 horassobre seguimiento del paciente e implementación delplan nutricional.

En la tabla V se resumen las recomendaciones parala actuación del Programa de Lucha contra la desnutri-ción holandés.

22

Tabla VRecomendaciones para la actuación según el Programa de Lucha contra la Desnutrición holandés

• Política Nacional de Nutrición dirigida a la desnutrición, así como al sobrepeso/obesidad. • Cribado nutricional rutinario para grupos vulnerable incluido en las políticas nacionales

de nutrición.

Identificar la desnutrición• Uso de métodos de cribado nutricional validados. • Equipamientos adecuados disponibles (básculas, tallímetros). • Acuerdo acerca de quién es el responsable de realizar el cribado nutricional. • Guías basadas en la evidencia (incluyendo planes de cuidados nutricionales) para imple-

mentar y monitorizar el tratamiento después de realizar el cribado.

Prevalencia• Compromiso para medir sistemáticamente la prevalencia de desnutrición. • Herramientas comunes para medir y documentar la desnutrición y el riesgo de desnutri-

ción, permitiendo los estudios comparativos.

Causas• Abordaje basado en la evidencia para realizar los planes de cuidado nutricional teniendo

en cuenta las causas de desnutrición.

Consecuencias

• Concienciación acerca de las consecuencias negativas de la desnutrición en los pacientes,en el sistema sanitario y en la sociedad.

• Programas de cribado nutricional basados en la evidencia utilizados para identificar pre-cozmente la desnutrición y tratarla de forma adecuada.


El modelo español

En España, SENPE está invirtiendo numerosos esfuer-zos en la Lucha contra la Desnutrición, siendo en estosmomentos un objetivo clave de la Sociedad Científica.

Como punto de partida, en 2009 se puso en marcha elprimer estudio a nivel nacional con el objetivo de cono-cer el punto de partida en cuanto a cifras de prevalenciade desnutrición al ingreso en los hospitales de nuestroSistema Sanitario (estudio PREDYCES, acrónimo dePREvalencia de Desnutrición Y Costes Asociados)6. Eneste estudio se puso de manifiesto que un 23 % de lospacientes ingresados en nuestros hospitales presentabandesnutrición o riesgo de desnutrición, siendo estas cifrasmayores cuando se consideraban aquellos pacientes demás de 70 años. Se identificaron además pacientes másvulnerables (oncológicos, diabéticos, pacientes con dis-fagia y polimedicación). Los costes asociados al ingresofueron significativamente mayores en los pacientes des-nutridos, fundamentalmente a costa del incremento de laestancia hospitalaria.

A nivel de las diferentes comunidades autónomas,se dispone de datos locales de prevalencia de desnutri-ción en una gran parte de ellas.

El segundo paso en el Programa de Lucha contra laDesnutrición en España fue conseguir aliados para elevara las Autoridades Sanitarias la necesidad de implementarun programa de cribado nutricional ligado a planes nutri-cionales específicos en los 3 niveles asistenciales: hospi-talización, centros residenciales y atención primaria. Esteobjetivo se consiguió con el Consenso Multidisciplinarsobre el Abordaje de la Desnutrición Hospitalaria enEspaña, que suscribieron 20 Sociedades Científicas y elForo Nacional de Pacientes.

En la actualidad, SENPE se halla trabajando deforma activa con las Autoridades Sanitarias para intro-ducir la lucha contra desnutrición entre las líneas detrabajo de los planes estratégicos del Ministerio deSanidad, y a nivel autonómico con las diferentes Con-sejerías de Salud.

En Catalunya, el Modelo de la Fundación Europeapara la Gestión de la Calidad (modelo de excelenciaEFQM) incluye como criterios de calidad para la Acre-ditación de Centros de Atención Hospitalaria el compro-miso del Centro de que la Organización, de acuerdo consu estrategia, velará para que el estado nutricional de susclientes sea adecuado y se les aporte una alimentaciónequilibrada y adaptada a sus necesidades. Este estándarde calidad incluye la identificación de las necesidadesnutricionales y la adecuación y la monitorización del tra-tamiento nutricional. Este objetivo de calidad precisa deforma implícita la detección del riesgo nutricional, pri-mer paso imprescindible para poder implementar unplan nutricional adecuado y eficaz.

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Detección precoz de la desnutrición y/o riesgo de desnutrición en niñosRosa A. Lama More y Ana Moráis López

Unidad de Nutrición Infantil y Metabolismo. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

Resumen

La desnutrición es frecuente en los niños hospitaliza-dos, está asociada a un aumento de la estancia hospitala-ria y a numerosas prescripciones, por tanto a un aumentodel costo y a mayor número de infecciones. La desnutri-ción durante la infancia ha sido asociada con un pobrecrecimiento, reducidas adquisiciones en la educación yconocimientos y posiblemente tenga implicaciones en lasalud en la edad adulta.

Para prevenir la malnutrición y la malnutrición adqui-rida en el hospital es necesario identificar precozmente alos pacientes desnutridos, incluso en el momento delingreso, también se deberán identificar a los que tienenriesgo de desnutrirse durante la enfermedad, aunqueestas recomendaciones no han podido incluirse en lasrutinas de la practica clónica.

La prevalencia de la malnutrición aguda hospitalariaen lactantes y niños va desde un 6,1% a un 32% depen-diendo de la edad, del tipo de hospital y de la enfermedadporque se ha descrito incluso una prevalencia entre el 40-60% en los niños con enfermedad crónica.

Con la idea de mejorar el cuidado nutricional en losniños la Sociedad Europea de Gastroenterología Hepato-logía y Nutrición (ESPGHAN) ha recomendado el esta-blecimiento de Unidades de Nutrición pediátrica queentre sus objetivos estarían la identificación de pacientesdesnutridos y la instauración precoz de un adecuadosoporte nutricional. Sin embargo en nuestro país hay muypocas Unidades de Nutrición en los Hospitales Infantiles.

En los últimos años se han desarrollado varios herra-mientas de cribado nutricional que son simples y útilesaunque han sido publicadas a partir de sus estudios loca-les sin haber sido probadas por varios autores. Es necesa-rio que se compruebe su aplicabilidad, concordancia yutilidad para que puedan ser útiles.

Es importante que las herramientas puedan ser inclui-das en la práctica clínica para que puedan repercutir en elsoporte nutricional precoz y adecuado.

(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):24-29)

Palabras clave: Malnutrición. Niños. Valoración nutricio-nal. Cribado nutricional. Desnutrición.

EARLY DETECTION OF MALNUTRITIONAND RISK OF MALNUTRITION IN CHILD

Abstract

Malnutrition is associated to increased lenght of stay,more prescriptions and a higher economic cost and rate ofinfections. Iy is common in patients admitted to hospital.The prevention of malnutrition and hospital acquiredmalnutrition needs their early identification, includedthose patients who are undernourished and those with risk,but these recomendations have not been introduced in therutine practice. Malnutrition in children has been associ-ated with poor growth, reduced educational achieve-ments and possible implications for adult health.

The prevalence of acute malnutrition in infants andchildren ranges from 6.1% to 32% and in children whohave underlying disease range increase (40-60%).

In order to improve nutritional care in pediatrics theEuropean Society for Pediatric Gastroenterology Hepa-tology and Nutrition (ESPGHAN) has recomended thestablishment of nutrition support teams, but in Spain thisTeams are scarce now. Teams tasks should include identi-fication of malnutriton risk patients and the provision ofadequate nutritional support.

In the last 10 years several simple and useful nutritionscreening Tools for children have been developed. ThisTools has been tested by their authors in their studieswithout validated in larger cohorts.

It is also very important to include screening Tools aspart as the standard pediatric care and to have the possi-bility to administer nutritional support to malnourishedchildren.

(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):24-29)

Key words: Children. Malnutrition. Nutritional asses-ment. Nutritional screening.



Correspondencia: Rosa A. Lama More.Unidad de Nutrición Infantil y Metabolismo.Hospital Universitario Infantil La Paz.C/ Núñez Morgado, 6, 4.º D.28036 Madrid. España.E-mail: [email protected]

03. Detección_02. SINDROME.qxd 22/04/13 12:48 Página 24

Abreviaturas

FAO: Food and Agriculture Organization.CONUT: Control Nutricional.VGS: Valoración Global Subjetiva.PREDyCES: Prevalencia de la desnutrición y costes

asociados en España.SENPE: Sociedad Española de Nutrición Parenteral

y EnteralNRS 2002: Nutritional Risk Screening 2002.MNA: Mini Nutritional Assessment.IWP: Indice de Waterlow para el peso (peso ideal

para la talla).WFH: Peso ideal para la talla.IWT: Índice de Waterlow para la talla (talla ideal

para la edad).HFA: Talla ideal para la edad.IMC: Índice de masa corporal.PNRS: Pediatric Nutritional Risk Score: Escore de

riesgo nutricional pediátrico.PYMS: Pediatric Yorkhill malnutrition screening:

Cribado de desnutrición Pediátrica Yorkhill.STRONGKIDS: Screening Tool Risk on nutricional

status and growth . Herramienta de cribado de riesgonutricional y de crecimiento.

Introducción

La prevalencia de la desnutrición en los países denuestro entorno se considera inferior al 6% (FAO), sinembargo esta prevalencia aumenta en caso de enferme-dad, siendo un factor que incide en el pronóstico de lamisma, convirtiéndose en un problema de salud impor-tante. La población mas afectada es la población hospi-talaria, en los Hospitales de adultos es un problemareconocido hace muchos años y a pesar de que la tecno-logía del soporte nutricional está muy desarrollada, laprevalencia de la desnutrición hospitalaria no se hamodificado prácticamente1, a pesar de las conclusionesdel Grupo de expertos del Consejo de Europa acorda-das en 2002 y de la Resolución que dicho Consejopublicó en 2003.

En nuestro País en el estudio de validación de laherramienta CONUT (2005)2 se evidenció una preva-lencia de desnutrición hospitalaria moderada-severaentre un 30,2 (CONUT) y un 43% utilizando una herra-mienta de valoración subjetiva (VGS). La prevalenciaefectivamente no ha cambiado a lo largo de los años, enla Rioja en 20013 la prevalencia referida de algún gradode desnutrición fue del 85% (30% moderada-severa) yen Granada en 20114 fue también del 83,9% la preva-lencia de algún grado de desnutrición y un 32% depacientes con desnutrición moderada-severa. Teniendoen cuenta que la desnutrición tiene aparte del costo per-sonal en calidad de vida, un alto costo económico parael sistema de Salud, la Sociedad Española de NutriciónEnteral y Parenteral (SENPE) programó el estudioPREDyCES que ha incluido una muestra representa-

tiva de los hospitales de España. En este estudio se uti-lizaron varias herramientas (NRS 2002, MNA asícomo marcadores antropométricos y bioquímicos)tanto al ingreso como al alta, y se calculó el costo eco-nómico de la desnutrición hospitalaria.

Actualmente se acepta que la desnutrición está entreun 30-60% de la población hospitalaria, dependiendodel tipo de Hospital, de la edad de los pacientes, deltipo de diagnóstico, etc. Se han publicado múltiplesexperiencias en la detección de los pacientes desnutri-dos y de los pacientes que tienen riesgo de desnutrirsedurante el ingreso. Basada en la evidencia publicada5,en 2002 el Comité de práctica clínica de la EuropeanSociety for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)publicó unas guías para herramientas de cribado nutri-cional.

Actualmente se han desarrollado mas de 70 métodosde cribado6. Se han diseñado herramientas para detec-tar a los pacientes con desnutrición, así como parapoder hacer un pronóstico de la enfermedad en cuanto alos tiempos de estancia hospitalaria, complicaciones ypara detectar a los pacientes que requieren soportenutricional, pero en general estas herramientas de cri-bado no están incluidas en la práctica clínica. O’Flyn ycols. han demostrado una reducción de la desnutriciónhospitalaria a lo largo de varios años cuando las herra-mientas se han puesto en la práctica clínica7.

Desnutrición hospitalaria en pediatría

En caso de enfermedad, los niños tienen alto riesgode desnutrición, la desnutrición en estas edades estáasociada a un retraso del crecimiento8, afectación deldesarrollo psicomotor con implicaciones en la salud ycalidad de vida de la edad adulta. Igual que en la edadadulta, es bien conocido que la desnutrición en el niñoes un factor independiente en el pronóstico de la enfer-medad e influye en aumentar el deterioro de un órganoenfermo, con el agravante de que durante la infancialos diferentes órganos y sistemas están en época de cre-cimiento y maduración fisiológica.

En los países de nuestro entorno en los que la desnu-trición general no es un problema por su baja prevalen-cia, sin embargo esta prevalencia aumenta en caso deenfermedad, a pesar de ello esta prevalencia no estábien determinada en los hospitales pediátricos9.

Aunque está bien reconocido el efecto deletéreo dela malnutrición en los niños enfermos y habiendo evi-dencia de que un adecuado soporte nutricional reducecomplicaciones, disminuye la estancia hospitalaria,mejora el bienestar y disminuye la mortalidad de lospacientes desnutridos, en el momento actual en elambiente pediátrico los criterios de detección, diagnós-tico de malnutrición y el tiempo de intervención noestán incorporados en la rutina de cuidado en los Hos-pitales ó Servicios de pediatría.

A pesar de las recomendaciones del Consejo deEuropa y del Comité de nutrición de la Sociedad Euro-

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pea de Gastroenterología, Hepatología y Nutriciónpediátrica (ESPGHAN)10, en nuestro país hay unnúmero escaso de Unidades de Nutrición Pediátricacon dedicación específica a esta actividad, a pesar delgran adelanto técnico diagnóstico y terapéutico de lasdiferentes especialidades Pediátricas aun llamadasÁreas Específicas de Pediatría y los datos de prevalen-cia de la desnutrición hospitalaria son escasos.

Prevalencia de la malnutrición hospitalaria pediátrica

Para determinar la prevalencia de desnutriciónpediátrica hay varios problemas que son importantes ya tener en cuenta. En el momento actual realmente nohay consenso en la herramienta de cribado a utilizar.Los problemas que dificultan la valoración de las dife-rentes herramientas son los siguientes (tabla I):

1. La prevalencia de la desnutrición en los paísesEuropeos difiere según el método de diagnóstico lospuntos de corte y las curvas de crecimiento utilizadas.En nuestro país tenemos las Curvas Españolas de Cre-cimiento11 que son las que habitualmente se usan.

2. Parámetros utilizados en la valoración: El índicemás frecuentemente utilizado es el índice de Waterlow depeso, como porcentaje de peso ideal para la talla(WFH/IWP)12 para la detección de la malnutriciónaguda, e índice de Waterlow de talla (IWT) ó porcen-taje de talla ideal para la edad como marcador de mal-nutrición crónica (HFA/IWT)). Utilizando el IWP <80% Pawellek y cols.13 describen un 6,1% de desnutri-ción moderada-severa en 475 niños no seleccionadosen un Hospital de Munich, y similar resultado encontróHendricks en 268 niños de un Hospital de Boston, sinembargo Moy en UK encontró una prevalencia del14% en una población de 255 niños entre 3 meses y 18años, a diferencia de Hospitales Turcos en los que seencuentra una prevalencia del 27-31%14. También se ha

utilizado el escore Z del índice de masa corporal, aun-que menos frecuentemente en el momento actual.Nosotros en una valoración nutricional completa queincluye historia clínica, antropometría y bioimpedanciarealizada en 250 niños hospitalizados encontramos unaprevalencia del 16% de niños con desnutrición mode-rada-severa en un hospital terciario15. Los métodos utili-zados para validación de las herramientas que son méto-dos de valoración del estado nutricional no estánuniversalmente instaurados. Las fórmulas de composi-ción corporal utilizadas para su análisis clínico son fór-mulas extraídas de la población adulta. Aunque cada vezhay más datos con respecto al uso de la bioimpedancia(BIA) en Pediatría su uso entraña dificultades.

3. En todos los estudios se excluyen a los reciénnacidos, iniciando la evaluación a partir del primer mesde vida. En esta población está incluida los desnutridosintraútero cuyo potencial de crecimiento está dismi-nuido, no quedando la recuperación definitivamenteinstaurada hasta los 24 meses.

4. Con respecto a la ingesta, la referencia subjetivaes de una tercera persona (cuidador), el grado de dismi-nución de la misma puede verse interferida.

5. El peso es diferente con respecto a la edad y alcrecimiento, por tanto es necesario contar con un pesoprevio que no siempre existe. En caso de enfermedadcrónica lo importante es el tipo de curva de peso y talla,no se debe contar con una pérdida de peso.

6. Las implicaciones clínicas de la enfermedad sondiferentes a las del adulto y el impacto de la enferme-dad en la curva de crecimiento es un factor a tener encuenta y puede ser un factor de confusión.

7. Otro aspecto importante es la desnutrición ocu-rrida durante la hospitalización, en el paciente adultoestá demostrado que la ingesta disminuye durante lahospitalización. En el año 2000 Sermet-Gaudelus ycols.16 demostraron en un estudio realizado en 295niños que la pérdida de peso mayor del 2% ocurrió enel 45% de los pacientes. La pérdida de peso fue aso-ciada con una ingesta disminuida en un 50%, el dolor yel tipo de enfermedad de base fueron factores asocia-dos a la pérdida de peso. Es una herramienta con difi-cultades para poner en práctica clínica. En su herra-mienta Sermet intenta no solo detectar la influencia dela disminución de la ingesta, también cuenta con eldiagnóstico de la enfermedad, ambos son los 2 pilaresmas importantes de la etiología de la malnutricióndurante la enfermedad, el aumento de requerimientos yla cobertura de los mismos, sin embargo esta herra-mienta, no tiene en cuenta el estado nutricional previodel paciente.

Herramientas de cribado

En los últimos años se han validado varias herramien-tas de cribado nutricional en Pediatría (tabla II) todasellas basadas en la experiencia de las herramientas decribado del adulto adaptadas al niño, nosotros hemos

Tabla ICaracterísticas del uso de las herramientas

de cribado en el niño

1. El uso de diferentes curvas de crecimiento.

2. Los parámetros utilizados son varios: unos detectan des-nutrición aguda y otros desnutrición crónica en la que seafecta el crecimiento.

3. La Edad de los pacientes determina variaciones en la com-posición corporal y cambios en la relación Peso/talla queen los 2 primeros años es diferente.

4. Los recién nacidos están excluidos siempre del uso deestas herramientas.

5. La Ingesta es referida por los cuidadores y es difícil devalorar.

6. El niño se adapta mal al cambio de comidas en su ingresohospitalario.


validado también una herramienta CRINUTPAZ senci-lla y que en el momento actual está en fase de analizar suaplicabilidad, ya que éste es un aspecto de uso clínico delque carecen las herramientas de cribado actualmentevalidadas. En general ninguna herramienta de cribadopediátrico esta incluida en la rutina de la práctica pediá-trica, por las dificultades en su uso rutinario una veces, ypor los objetivos de las mismas en otras.

En la valoración de las herramientas es importantetener claro:

– Si queremos detectar pacientes desnutridos, – Pacientes con riesgo de desnutrirse ó – Pacientes con riesgo de complicaciones por cau-

sas nutricionales. – Otro factor importante que también es un pro-

blema en el paciente adulto, es detectar a lospacientes que requieren soporte nutricional ya queen el mundo pediátrico en este soporte casi siem-pre es necesario utilizar técnicas agresivas, enmuchas ocasiones de muy difícil aceptación porlos niños o por sus padres.

Aparte del Pediatric Nutritional Risk escore (PNRS)validado por Sermet- Gaudelus que intenta detectar laposibilidad de pérdida de peso durante el ingreso, hayunas herramientas que pretenden detectar además apacientes desnutridos al ingreso, estas herramientaspretenden detectar a los niños con riesgo de malnutri-ción no solo por su enfermedad de base sino por quecuentan con la reducción o no de la ingesta previa alingreso o la posibilidad de disminución posterior alingreso. Hay otras herramientas que pretenden detectarel riesgo de complicaciones secundarias a la nutriciónpara realizar en pacientes en los que no es posible con-tar con peso y talla.

1. Herramientas que intentan detectar a los niñosdesnutridos y con alto riesgo de desnutrición por suenfermedad de base y por la disminución de la ingesta.

1.1. Paediatric Yorkhills malnutrition Screening(PYMS17,18 realizado en 259 pacientes de un Hospital

terciario, en el estudio piloto se valoró la posiblidad deque no genera un elevado número de falsos positivos.El test se validó con una valoración realizada por die-tistas que valoró una detallada historia clínica dietética,medidas antropométricas en los menores de 5 años y enlos mayores de 5 años se realizó una valoración bioe-léctrica de la composición corporal, se realizó ademásun examen físico nutricional, habilidad de los pacien-tes para mantener niveles de energía apropiados para suedad y revisión de las notas médicas. La enfermería desala identificó el 59% de los pacientes etiquetados dealto riesgo por las dietistas, es decir que fueron malcatalogados. Y casi el 40% de los desnutridos no fue-ron captados por la enfermería. Realmente se requiereun entrenamiento para usar el PYMS. PYMS valora 4puntos: IMC, reciente pérdida de peso, cambios en laingesta, y el efecto de la situación médica actual. Cadapunto es evaluado de 0-2, el total de puntos refleja elgrado de riesgo nutricional.

1.2. Screening Tool for the Assessment of malnutri-tion in Pediatrics. (STAMP)19 es una herramienta quevalora 3 puntos o escalones que fue validado en 89pacientes de 2-17 años. Ha sido validado por nosotrosen 250 niños en un Hospital terciario15.

STAMP valora: Peso, ingesta nutricional y diagnós-tico clínico (clasificado por posible implicación nutricio-nal), tanto la valoración del peso como la posible implica-ción nutricional del diagnóstico puede dificultar suaplicabilidad.

1.3. Cribado nutricional Hospital La Paz (CRI-NUTPAZ) (datos no publicados) en el momento actualvalora 3 puntos: Indice de Waterlow para el peso(IWP), Ingesta previa al ingreso, Posibilidad de que lasituación clínica no permita una ingesta óptima durantelos primeros días de ingreso. Validado por 2 pediatrascon experiencia en valoración nutricional: La valora-ción incluyó historia clínica, valoración médica deldiagnóstico y tratamiento, análisis de crecimiento ycomposición corporal por antropometria, Bioimpedan-cia y exploración física.

STAMP ha sido comparado con PYMS y con CRI-NUTPAZ, estas comparaciones entre diferentes méto-dos permiten entender como la prevalencia es diferentesegún el método utilizado PYMS y CRINUTPAZ mos-traron una sensibilidad discretamente mejor queSTAMP y menor número de falsos positivos lo cualreduce el número de pacientes que deben ser controladospor la Unidad de nutrición, de importancia teniendo encuenta que en el momento actual los recursos son muylimitados.

2. Herramientas que detectan complicaciones aso-ciadas a nutrición.

Son herramientas de valoración subjetiva y se rela-cionan con tiempos de estancia hospitalaria

2.1. Valoración Global Subjetiva: Subjetiva Globa-Nutritional Assessment (SGNA) que Secker20,21 ha vali-dado en una población pediátrica sometida a cirugía. Serelaciona muy bien con los tiempos de estancia hospita-laria . El test consiste en un examen físico nutricional

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Tabla IIHerramientas de cribado nutricional validadas

en hospitales pediátricos

1. Herramientas para detectar desnutrición:

1. PYMS: Cribado de malnutrición pediátrica de Yorkhill.

1. STAMP: Herramienta de cribado de malnutrición pediátrica

1. CRINUTPAZ: Cribado nutricional PAZ.

2. Herramientas que detectan riesgo de complicaciones nutri-cionales:

1. Son herramientas de valoración subjetiva.

1. SGNA: Valoración nutricional global subjetiva

1. STRONGKids: Herramienta de cribado de riesgo nutricionaly de crecimiento.


información del peso y talla actual, ingesta dietética, fre-cuencia y duración de los síntomas gastrointestinales,capacidad funcional y recientes cambios. Se ha vali-dado en 175 niños de 1 mes a 17,9 años. Tiene el incon-veniente de que es una valoración compleja querequiere adiestramiento del explorador y requieretiempo en su realización. Esta herramienta fue utili-zada en los pacientes en los que se validó el PYMS yaunque la especificidad resultó muy alta así como elvalor predictivo positivo, la sensibilidad fue muy baja,los autores creen que se trata realmente de un métodode valoración más que un test de cribado.

2.2. Screening Tool Risk On Nutricional status andGrowth (STRONGKIDS)22 Se trata de una herramientade valoración subjetiva. Se ha utilizado por personaladiestrado. Es sencillo y se realiza en corto tiempo. Sebasa en la valoración de cuatro ítems: valoración subje-tiva del estado nutricional, el tipo de enfermedad y suriesgo de malnutrición, la ingesta y las pérdidas digesti-vas y, finalmente, la pérdida o no ganancia de peso. Laherramienta fue probada en 424 niños de 44 Hospitales,los pacientes fueron clasificados según el riesgo de mal-nutrición22. El tiempo de estancia en el hospital de losniños con bajo riesgo fue significativamente menor queel de los niños con alto riesgo de malnutrición .

Aplicaciones de las herramientas de cribado nutricional pediátrico

1. Utilización extrahospitalaria: Todas las aplica-ciones han sido diseñadas y probadas en el ambientehospitalario y dirigidas a detectar la desnutrición y elriesgo de desnutrición que presenta un niño que ingresaen un hospital con una enfermedad aguda o crónica.Sin embargo es necesario que se pudiera aplicar fueradel hospital en pacientes con enfermedad crónica ypara ser aplicados de manera ambulatoria ya que elestado nutricional tiene una gran importancia en la evo-lución de su enfermedad. En pacientes adultos se hanutilizado para detectar la desnutrición en pacientesambulantes con enfermedad renal, hepática, etc. peroen el paciente pediátrico no se ha realizado. Es impor-tante que la herramienta sea sencilla rápida y que puedaser realizada por todos los profesionales que atiendenal paciente: enfermera o médico que atienda la enfer-medad de base del paciente y con poca experiencia ennutrición.

2. Edad: Todas las herramientas han sido validadaspara niños mayores de 1 mes. En el periodo neonatal setiene muy presente el peso y longitud al nacimiento ysu relación con la edad gestacional. Se conocen lasconsecuencias a largo plazo de los pacientes con mal-nutrición intrauterina sin embargo la valoración neona-tal no tiene el mismo sentido que la valoración que serealiza en niños mayores de 1 mes. Las herramientas decribado no se han aplicado a esta población. La meto-dología de análisis de composición corporal tampocoestán bien desarrolladas a esta edad.

3. Enfermedad de base: Los métodos de valoraciónsubjetiva serían muy útiles en pacientes que padecenenfermedades músculo esqueléticas en las que losparámetros objetivos no son fácilmente obtenidos, sinembargo no es aconsejable aplicarlos diferenciando lasdiferentes patologías porque su uso se complicaría enla práctica clínica.

4. Toma de decisiones: Tras la valoración del resul-tado de la exploración por la herramienta es necesariotrazar un plan de cuidado, para ello es necesario que elequipo utilice y se familiarice con un método y es posi-ble tomar decisiones preventivas en caso de riesgo bajoy de enviar al paciente a una Unida de nutrición paraconfirmación por personal con experiencia la necesi-dad de soporte nutricional terapéutico en caso de que seconfirme una desnutrición o un riesgo nutricional altoteniendo en cuenta la enfermedad de base que tenga elpaciente.

Calidad de las herramientas actuales

Validación: Las herramientas de cribado nutricio-nal en pediatría tienen el inconveniente de que se hanvalidado en una población más o menos amplia en unhospital determinado, se han comparado variosmétodos en la misma población para conocer si hayalguna mejora los resultados de sensibilidad perocarecen de haber explorado la aplicabilidad y lareproducibilidad.

La validación en el ambiente pediátrico tiene elinconveniente de que no hay un patrón oro clínico paraque sea el patrón para la validación. En ocasiones,sobre todo en caso de enfermedad la valoración nutri-cional como patrón oro es difícil. En nuestro caso setomó como patrón oro la valoración nutricional com-pleta15 realizada por 2 pediatras expertos en realizarvaloraciones completas con análisis de composicióncorporal por antropometría y por BIA a lo que se aña-den los datos de la historia clínica y la exploraciónpediátrica y nutricional, palpación de masa corporalgrasa y muscular para valorar tamaño y consistencia deambos compartimentos. La exploración fue realizadapor 2 pediatras y se determinó la concordancia deambas exploraciones.

Aplicabilidad: Aparte de la reproducibilidad esnecesario conocer que la herramienta es fácilmenteaplicable y que no resulte en un aumento excesivo deconsultas en la Unidad de nutrición. Debe ser sencillapara ser fácilmente aplicable por personal sanitariofuera de la Unidad de nutrición.

Concordancia: Es necesario demostrar que con lasherramientas de cribado se obtienen resultados concor-dantes entre personal experto y por personal sanitariono experto en nutrición ya que de no ser así la herra-mienta requiere recursos que posiblemente no puedantenerse en todos los ambientes sanitarios.

Valor predictivo en presencia o no de intervencionesnutricionales: Realmente en pediatría las herramientas

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de cribado aun no están tan implantadas para que seasuman como herramientas para indicar un soportenutricional. Los datos que se han publicado con el usode las herramientas que detectan pronóstico por tenerrelación con los tiempos de estancia, complicaciones,etc. realmente son estudios observacionales no hay usode terapéutica nutricional, en el momento actual seusan únicamente como un dato informativo pero loideal sería cambiar el pronóstico incluyendo un soportenutricional.

Conclusiones

– Es muy importante desarrollar y conocer lasherramientas de cribado nutricional.

– Hay herramientas que detectan la desnutriciónpara decidir la terapéutica. Hay herramientas quedetectan el pronóstico y determinan las posiblescomplicaciones nutricionales en la evolución desu enfermedad durante su ingreso.

– A pesar de que conceptualmente deben ser senci-llas aplicables por todo el personal sanitario queatiende al paciente con resultados concordantescon el resultado de los expertos, actualmente nin-guna de nuestras herramientas propuestas para laedad infantil cumple estos requisitos.

– No hay un patrón oro para la validación de lasherramientas.

– Es necesario que las herramientas subjetivas seconozcan con y sin terapéutica nutricional, ya quede momento son únicamente observacionales.

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30

Nuevas tecnologías enfocadas a mejorar la seguridad en la utilizaciónde la nutrición artificialMaría Victoria Calvo Hernández y María Malpartida

Servicio de Farmacia. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

Resumen

La seguridad del paciente es una prioridad en la asisten-cia sanitaria y un derecho mundialmente reconocido. Loserrores de medicación se definen como cualquier incidenteprevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar auna utilización inapropiada de los medicamentos, cuandoéstos están bajo el control de los profesionales sanitarios odel paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estarrelacionados con la práctica profesional, con los procedi-mientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescrip-ción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación,preparación, dispensación, distribución, administración,educación, seguimiento y utilización. Aunque la nutriciónparenteral y la nutrición enteral tradicionalmente no hansido consideradas como medicamentos, constituyen tera-pias que son prescritas, dispensadas, administradas ymonitorizadas como cualquier otro tipo de tratamientofarmacológico. Debido a su elevada complejidad, suempleo se asocia con un riesgo elevado de aparición decomplicaciones y errores de medicación. Se revisan lasnuevas tecnologías que pueden mejorar la seguridad delpaciente en la aplicación clínica habitual de la nutriciónartificial. La prescripción electrónica, los sistemas automa-tizados de preparación de las mezclas, la aplicación de sis-temas inteligentes para la administración y la utilización depreparados comercializados estandarizados, son tecnolo-gías que pueden reducir los errores de medicación e incre-mentar significativamente la seguridad del paciente some-tido a tratamiento con nutrición artificial.

(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):30-38)

Palabras clave: Nuevas tecnologías. Errores de medica-ción. Nutrición parenteral. Nutrición enteral. Seguridad.

ARTIFICIAL NUTRITIONAL SUPPORT NEWTECHNOLOGIES DIRECTED TO IMPROVE

PATIENT SAFETY

Abstract

Patient safety is a key human right recognized and apriority in the heath agendas. The medication errors aredefined as any preventable event that may cause or lead toinappropriate medication use or patient harm, while themedication is under the control of the health care profes-sional, the patient, or the consumer. Such events might berelated to professional practice, health care products,procedures, and systems including: prescribing, ordercommunication, product labeling, packaging and nomen-clature, compounding, dispensing, distribution, adminis-tration, education, monitoring, and use. While parenteralnutrition and enteral nutrition are not traditionally consid-ered medications, they are therapies that are prescribed,dispensed, administered, and monitored similar to medica-tions. Specialized nutritional support is a complex therapythat provides multiple opportunities for medication errors.We review the new technologies as a mean of reducing thechance of human errors in the provision of parenteral andenteral nutrition. Computerized prescriber order entrysystem, automated compounding devices based on hospitalcomputer system, smart pump technology and use ofstandardized commercial parenteral nutrition help toreduce medication errors and prevent patient injury.

(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):30-38)

Key words: New technologies. Medication errors. Paren-teral nutrition. Enteral nutrition. Patient safety.



Abreviaturas

ASPEN: American Society of Parenteral an EnteralNutrition.

ECRI: Emergency Care Research Institute.EM: Error de medicación.

ISMP: Institute for safe medication practice (Insti-tuto para el Uso Seguro de los Medicamentos).

JCAHO: Joint Commission on Accreditation ofHospitals and Health Care Organizations.

NCC MERP: National Coordinating Council forMedication Error Reporting and Prevention.

NE: Nutrición enteral.NP: Nutrición parenteral.OMS: Organización Mundial de la Salud.SEFH: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.SNE: Soporte nutricional especializado.USP: United States Pharmacopeia.

Correspondencia: María Victoria Calvo Hernández.Servicio de Farmacia.Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.Paseo San Vicente, 58-172.37007 Salamanca. España.E-mail: [email protected]

04. Nuevas tecnologias_02. SINDROME.qxd 22/04/13 13:12 Página 30

Introducción

La seguridad del paciente es una prioridad en la asis-tencia sanitaria y un derecho mundialmente recono-cido. Se entiende por seguridad del paciente su protec-ción frente a daños posibles o innecesarios asociadoscon la atención sanitaria. Constituye un componenteclave de la calidad asistencial y ha adquirido gran rele-vancia en los últimos años tanto para los pacientes, quedesean sentirse seguros, como para los profesionalesque desean ofrecer una asistencia sanitaria segura,efectiva y eficiente1. Los efectos no deseados secunda-rios en la atención sanitaria representan una causa deelevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemassanitarios desarrollados, debido fundamentalmente a lacreciente complejidad en la asistencia sanitaria. Estu-dios recientes llevados a cabo en la Unión Europeaindican que los errores afectan a cerca del 10% de lospacientes hospitalizados2. Los daños que se puedenocasionar a los pacientes en el ámbito sanitario y elcoste que supone a los sistemas sanitarios son de talrelevancia que las principales organizaciones de saludcomo la Organización Mundial de la Salud (OMS), elComité de Sanidad del Consejo de Europa, así comodiversas agencias y organismos internacionales handesarrollado estrategias en los últimos años para pro-poner planes, acciones y medidas legislativas que per-mitan controlar los eventos adversos evitables en lapráctica clínica.

En el marco de los países de la Unión Europea, laimportancia de la cultura de la seguridad ha quedadoreflejada en la Declaración de Luxemburgo del año20053, en la que se insta a los diferentes países a crearuna cultura centrada en el aprendizaje, con un carácterconstructivo y no punitivo. En nuestro país la seguri-dad del paciente es un área prioritaria del Plan Nacionalde Calidad del Ministerio de Sanidad, Política Social eIgualdad4, que se viene desarrollando desde el año2005. Este plan persigue los siguientes objetivos:

• Promover y desarrollar el conocimiento y la cul-tura de seguridad del paciente.

• Diseñar y establecer sistemas de información ynotificación de eventos adversos para el aprendi-zaje.

• Implantar prácticas seguras recomendadas en loscentros del Sistema Nacional de Salud.

• Promover la investigación en seguridad del paciente.• Promover la participación de pacientes y ciudada-

nos en las políticas que se desarrollan en seguridaddel paciente.

• Promover la participación de España y aumentarsu presencia en foros internacionales sobre seguri-dad del paciente.

Los errores médicos son causados en su mayoría porfallos en el sistema, como ha sido demostrado con loserrores de medicación o con las transfusiones5. Loserrores no pueden ser ignorados, si no que una vez que

son detectados han de analizarse sus causas, adoptandolas pertinentes medidas preventivas. Para afrontar elreto de la seguridad del paciente es preciso incorporar ala práctica clínica las iniciativas y proyectos que con-templan las diferentes organizaciones sanitarias. Aun-que los errores son humanos, es ineludible la responsa-bilidad de los gestores y profesionales sanitarios en laadopción de estrategias resistentes a los mismos, enca-minadas todas ellas a mejorar la seguridad delpaciente6.

Errores de medicación

El National Coordinating Council for MedicationError Reporting and Prevention (NCC MERP) define alos errores de medicación (EM) como: “cualquier inci-dente prevenible que pueda causar daño al paciente odé lugar a una utilización inapropiada de los medica-mentos, cuando éstos están bajo el control de los profe-sionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estosincidentes pueden estar relacionados con la prácticaprofesional, con los procedimientos o con los sistemas,incluyendo fallos en la prescripción, comunicación,etiquetado, envasado, denominación, preparación, dis-pensación, distribución, administración, educación,seguimiento y utilización”. El NCC MERP clasificalos errores de medicación según la gravedad del dañoproducido7. En la tabla I se muestran las 9 categorías deerrores, agrupadas en 4 niveles de gravedad. Los erro-res de medicación pueden alcanzar hasta un 7% de lospacientes hospitalizados, estimándose que los erroresprevenibles pueden llegar hasta el 70% de los casos8.

Las estrategias para prevenir y disminuir los EMdeben basarse fundamentalmente en intervencionessobre los sistemas, y las nuevas tecnologías son herra-mientas que potencialmente mejoran el uso de losmedicamentos. El informe del American Institute ofMedicine (2000)6 para evitar errores médicos, reco-mienda entre otras: evitar la confianza en la memoria,el uso de guías y procesos encadenados, la simplifica-ción y estandarización de procesos, mejorar el acceso ainformación en tiempo real e implantar mecanismosque permitan el aprendizaje. Por ello parece conve-niente invertir en tecnologías que permitan mejorar laseguridad del paciente.

El Grupo de Evaluación de Nuevas Tecnologías(Grupo TECNO) de la Sociedad Española de FarmaciaHospitalaria (SEFH) entiende por nuevas tecnologíasaplicadas al uso de los medicamentos, los soportes desoftware y hardware integrados con otras bases dedatos del hospital y del paciente, aplicados a los proce-sos de su uso, lo cual integra: selección e información,adquisición, almacenamiento y conservación, pres-cripción, elaboración, dispensación, administración,registro y evaluación de las actividades del farmacéu-tico integrado en los equipos asistenciales de atenciónal paciente9. Las iniciativas propuestas por el Institutopara el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) y la

31


SEFH son, entre otras, la introducción o modificaciónde los procedimientos de trabajo, así como la utiliza-ción de las nuevas tecnologías. En las últimas décadasse ha producido un importante avance en el desarrollode tecnologías aplicadas al ámbito sanitario para mejo-rar la seguridad del paciente, la calidad y eficiencia enlas distintas prestaciones. Las nuevas tecnologías estánsuponiendo una digitalización de la información tantoen el área administrativa como en el área clínica. Lainformación aportada por las tecnologías es una de lasherramientas más eficientes para mejorar la seguridaddel paciente en el ámbito sanitario. Estructurandoacciones, previniendo errores y aportando evidenciacientífica se mejora la atención sanitaria.

Seguridad del paciente en el soporte nutricional especializado

El soporte nutricional especializado (SNE), queincluye la nutrición parenteral (NP) y la nutrición ente-ral (NE), está considerado como una terapia de altacomplejidad, cuyo empleo se asocia con un riesgo ele-vado de aparición de complicaciones. La United StatesPharmacopeia (USP) tiene registrados más de 2.500errores relacionados con la NP en un periodo de 5años10. Más recientemente, se han comunicado 9 muer-tes asociadas con la administración de mezclas de NPcontaminadas11. La USP y el ISMP (Institute for SafeMedication Practices) comunicaron en un periodo de 6años (2000-2006) 24 incidentes asociados a errores enla utilización de nutrición enteral, de los cuales el 33%correspondieron a sucesos centinela (daño permanente,situaciones potencialmente fatales, muerte)12 .

Aunque la NP y la NE tradicionalmente no han sidoconsideradas como medicamentos, constituyen tera-pias que son prescritas, dispensadas, administradas ymonitorizadas como cualquier otro tipo de tratamientofarmacológico. Además, su administración implica lautilización de dispositivos que pueden implicar erroresen su utilización. Los errores potenciales puedenenmarcarse dentro de cualquiera de las categorías men-cionadas en la tabla I, desde no producir daño hasta

causar la muerte del paciente, ej., la administración deNE por un vía intravenosa. La NP está incluída en laclasificación de medicamentos de alto riesgo, es decir,que presenta una probabilidad elevada de causar dañosgraves a los pacientes en caso de utilización inco-rrecta13. La NE tampoco está exenta de complicaciones(mecánicas, infecciosas, gastrointestinales y metabóli-cas) y errores que afectan a la seguridad del paciente.

El SNE es proporcionado con el objetivo de mantenero mejorar el estado nutricional del paciente; sin embargotambién estamos obligados a cumplir con los siguientesrequisitos: minimizar el riesgo para el paciente, prevenirlas complicaciones, reducir la morbi-mortalidad y loscostes asociados a los errores de medicación. La segu-ridad puede ser mejorada con la implicación de equiposmultidisciplinares, la coordinación de todos los agentesimplicados, la eliminación de órdenes escritas y laincorporación de sistemas de monitorización que evi-ten dosificaciones inapropiadas. Los objetivos de segu-ridad del paciente para el año 2013 formulados por laJoint Commission on Accreditation of Hospitals andHealth Care Organizations (JCAHO) incluyen distin-tos aspectos que son aplicables al SNE, tales comoidentificar al paciente correctamente, mejorar la comu-nicación entre los profesionales, utilizar los medica-mentos de forma segura o prevención de infecciones14.

Aplicación de las nuevas tecnologías en el soporte nutricional especializado

El SNE constituye una terapia compleja, de caráctereminentemente pluridisciplinar y amplia utilización.Con el objetivo de mejorar su seguridad y eficiencia seha propuesto la estandarización de todo el proceso,desde la valoración nutricional del paciente hasta lafinalización del tratamiento15-17. Sin embargo, los erro-res todavía ocurren, por lo que es necesario un pro-grama de monitorización continua para asegurar elcumplimiento de las políticas y procedimientos esta-blecidos.

Sacks et al.18, llevaron a cabo un estudio con el objetode valorar la frecuencia y severidad de los errores rela-

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Tabla IDefinición y categorías de gravedad de los errores de medicación

Tipo de error Categoría Definición

Error potencial A Incidentes con capacidad de causar error

Error sin daño B El error se produjo sin alcanzar al pacienteC El error alcanzó al paciente sin causar dañoD El error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o intervención

Error con daño E El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervenciónF El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la hospitalizaciónG El error contribuyó o causó daño permanente al pacienteH El error comprometió la vida del paciente y precisó intervención para mantener su vida

Error mortal I El error comprometió o causó la muerte del paciente


cionados con la prescripción, transcripción, prepara-ción y administración de las formulaciones de NP. Enla tabla II se recogen algunos ejemplos de los erroresque se produjeron con la NP18. Sus resultados indicanque los errores pueden ocurrir en cualquier fase delproceso, aunque la frecuencia fue superior en las fasesde transcripción y administración. En la mayoría de loscasos los errores no causaron daño al paciente, solo el8% de los mismos contribuyó a daños temporales en elpaciente. En un estudio llevado a cabo en nuestra insti-tución, utilizando el sistema de clasificación de loserrores de medicación propuesto por la SEFH19, encon-tramos errores en el 39% de las prescripciones, indi-cando la necesidad de adoptar medidas correctoras20.

La complejidad del SNE ofrece múltiples oportunida-des para la aparición de errores de medicación en sus dis-tintas etapas: prescripción, formulación, elaboración,administración o monitorización del tratamiento. Revisa-remos las nuevas tecnologías que pueden mejorar laseguridad del paciente en su aplicación clínica habitual.

Prescripción

Los elementos de soporte a la decisión clínica constitu-yen uno de los puntos clave para la mejora de la eficienciay seguridad del uso de medicamentos. Los sistemas deinformación compartidos son una herramienta esencialen el ámbito sanitario. La prescripción electrónica es unanueva tecnología que permite la prescripción del trata-miento directamente en un programa informático, evitán-dose la transcripción de las órdenes médicas por el farma-céutico así como el registro de la administración demedicamentos por parte de enfermería. La interconexiónde los sistemas compartidos, como son los sistemas asis-tidos para prescripción electrónica, con otras bases dedatos de información clínica y analítica del paciente faci-lita una prescripción más segura y eficiente.

En el contexto de la NP y NE, el programa de prescrip-ción debe formar parte de un sistema integral de gestiónde medicamentos en el hospital, que permita la prescrip-ción on-line de las órdenes de tratamiento, validación far-macéutica y cálculos de las soluciones de micro y macro

nutrientes necesarios para cubrir las necesidades delpaciente. El software debe procesar la información delas distintas bases con datos del paciente: edad, sexo,peso, talla, datos analíticos relevantes para el ajuste dedosis, datos de las soluciones de nutrientes y bases conprotocolos nutricionales y con nutriciones estándar.Debe emitir informes de fácil comprensión que sustitu-yan a la orden escrita para la elaboración y la administra-ción de la nutrición. El programa tiene que detectarincompatibilidades e inestabilidades físico-químicas,osmolaridades fuera de rango y desajustes de volumen y,puesto que forma parte de un sistema integral de gestióndebe ayudar a la realización de un seguimiento nutricio-nal y a una mejora en la comunicación médico-farma-céutico con el registro de intervenciones.

Al igual que la prescripción de cualquier tratamientofarmacológico, la aplicación el sistema de prescripciónelectrónica de nutrición conlleva ventajas, entre otras:

• El médico prescribe directamente en el ordenador.• La prescripción médica es legible y completa. • El médico dispone de sistemas de ayuda a la pres-

cripción, ya que el programa informa de la dispo-nibilidad de las distintas soluciones comerciales.

• La prescripción es recibida inmediatamente en elServicio de Farmacia, evitando la pérdida de órde-nes médicas.

• Se evita el proceso de transcripción, con sus ries-gos inherentes.

• Todo cambio queda registrado con el profesionalque lo realiza y en el momento que lo hace.

• Las órdenes de tratamiento están bien estructura-das, incluyéndose las cantidades requeridas demacro y micronutrientes, medicamentos para laadministración dentro de la nutrición parenteral,volumen total y vía de administración.

• Se revisan los parámetros analíticos del paciente atiempo real, para la correcta validación del farma-céutico.

• Facilita el seguimiento y selección de protocolosrecomendados.

• Es una herramienta de comunicación farmacéu-tico-medico-enfermería.

33

Tabla IIConsecuencias de algunos ejemplos de errores de medicación asociados con nutrición parenteral18

Error de medicación Intervención

Sal de electrolito incorrectamente añadida a la NP. Exacerbación de preexistente alcalemia. Prolongada estancia en UCI.

Incorrecta velocidad de infusión. Hiperglucemia que prolongó la hospitalización.

Retraso en la prescripción de la NP Alteraciones electrolíticas.

Administración de toda la NP en 12 horas Hiperglucemia que requirió intensiva monitorización.

Administración de NPT total por vía periférica. Irritación de las venas.

No adicción de insulina a la NP. Hiperglucemia que requirió monitorización.


• Posibilidad de la implantación de alertas.• Integración con los sistemas de dispensación del

servicio de farmacia e imputación directa de con-sumos.

• Proporciona información sobre las normas deadministración, tiempo, velocidad de infusión,recomendaciones de conservación.

• Las hojas de administración de enfermería permi-ten el registro electrónico de la administración.

Siguiendo el modelo de las “acciones correctas”, eldiseño de los sistemas de soporte en la toma de decisionesdebería promover: información correcta, para el pacienteadecuado, en el formato correcto, en el canal correcto y elmomento adecuado. Idealmente, el sistema de prescrip-ción electrónica debe estar directamente conectado con eldispositivo de preparación de las mezclas del servicio defarmacia21. Se han publicado diversos estudios quedemuestran las ventajas, fundamentalmente en el campode la seguridad, de la utilización de sistemas inteligentesde prescripción de la nutrición22,23.

Los sistemas inteligentes tienen también puntosnegativos. Requieren mantenimiento constante, sedeben actualizar las bases de datos, deben divulgarseconstantemente la inclusión de nuevos contenidos yfuncionalidades, y es necesario promover la creaciónde grupos de trabajo encaminados a detectar puntosdébiles y a la implantación de mejoras. Campbell et al24

presentaron datos referentes a la dependencia de la tec-nología que generan los nuevos sistemas y sus conse-cuencias en el cuidado del paciente. Debido a la com-plejidad de los sistemas sanitarios, un fallo en elsistema integrado puede tener consecuencias nefastas.Una fisura del sistema en el ámbito de seguridad sepuede producir cuando el sistema está inoperativo porfallos, actualización y/o mantenimiento. La implanta-ción de un sistema de prescripción electrónica conllevala sustitución de múltiples formularios en papel quetradicionalmente han rodeado la asistencia sanitaria.Esto puede ser contraproducente y puede favorecer a laaparición de errores. El papel juega una importantefunción como elemento de supervivencia o de rescateen situaciones de ausencia del soporte informático.Hemos de ser conscientes de que es importante implan-tar sistemas inteligentes, pero siempre teniendo encuenta que éstos no son infalibles y los errores puedenocurrir.

Elaboración

La manipulación y elaboración de preparados far-macéuticos es una práctica básica y fundamental en losservicios de farmacia de un hospital. Las característicasde las mezclas de NP, tales como su complejidad, elelevado número de componentes y los requisitos deesterilidad del producto final, las hacen susceptibles deproducir errores de medicación con consecuencias parael paciente.

Desde un punto de vista técnico, la implantación deun sistema automatizado implica:

• Mejor aprovechamiento de los nutrientes emplea-dos en la nutrición parenteral.

• Una minimización de la manipulación de la bolsa,como de los componentes de la misma, disminu-yendo el riesgo de contaminación relacionado conla elaboración.

• Reducción del tiempo y fatiga de trabajo.• Control y registro de todo el proceso, asegurando la

trazabilidad diaria de los componentes utilizados.

En la elaboración de la nutrición parenteral hay dostecnologías clave que pueden favorecer la disminuciónde errores de medicación, son los sistemas informáti-cos de soporte a la elaboración y los sistemas automati-zados para su preparación. Los primeros son sistemascon una pantalla de ordenador que indica paso a paso altécnico las operaciones que debe realizar. Normal-mente incorporan protocolos de preparación con uncontrol estricto del inventario de productos mediantecódigo de barras y están integrados en el programa degestión. Estos sistemas proporcionan la trazabilidad detodo el proceso de elaboración, para ello tienen un sis-tema de registro y control exhaustivo de cada uno delos procesos de formulación: identificación de materia-les por código de barras, orden de pesada y producto,lote, tara y etiquetado de los preparados finales concódigo de barras. Al acabar la elaboración, se imprimeuna etiqueta con código de barras que contendrá toda latrazabilidad del producto. Como soporte existen progra-mas de software de reconocimiento de voz que permitenal operador firmar las órdenes de preparación a tiemporeal sin necesidad de introducir los datos manualmente,evitando una desconcentración en el proceso de elabora-ción. Hay diversos modelos como Vocollect® de Inter-mec o Verbio® de Speech technologies.

Recientemente se ha comenzado a implantar siste-mas automatizados o semi automatizados para la ela-boración de las nutriciones parenterales. Su introduc-ción está más extendida en Estados Unidos de Américaque en Europa. Hay distintos modelos de sistemasautomatizados, que se diferencian en las técnicas utili-zadas, como TPNStation® de Health Robotics, Micro-Macro® 23 Baxa Compounder y Automix®, Micromix®

de Baxter. Estos sistemas tienen capacidad para pesarmedicamentos y soluciones, reconstituir medicamen-tos liofilizados y dosificar compuestos utilizando unbrazo mecánico. Preparan jeringas, bolsas y dispositi-vos de infusión, y permiten desechar los materialesusados con total seguridad.

En las guías de la práctica clínica de la AmericanSociety of Health-System Pharmacy se determina todoaquello que sea susceptible de cambio, como los reque-rimientos personales y los procedimientos necesariospara optimizar el uso de sistemas automatizados depreparación de mezclas de NP. Estos sistemas automa-tizados presentan limitaciones, por lo que requieren un

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control estricto y seguimiento por parte del farmacéu-tico. Se deben calibrar diariamente y calcular la visco-sidad de los productos utilizados de forma trimestral.Hay algunos sistemas que leen códigos de barras por loque es necesario re envasar los productos que vayan autilizar. También hay que tener en cuenta que los nue-vos sistemas de elaboración hacen que el llenado de lasbolsas sea más lento porque requiere un tiempomínimo de trasvase de líquidos.

El surgimiento de las tecnologías automatizadasconduce a una mejora en la exactitud del compuestofinal (± 5% de desviación máxima permitida)25, unregistro informatizado de todo el proceso de elabora-ción y una disminución del riesgo de superar los límitesconsiderados como aceptables26. Los sistemas automa-tizados minimizan la manipulación y aseguran un buencontrol de calidad. Estos aspectos permiten una ade-cuación a los requisitos legales existentes en cuanto anormas de correcta elaboración y control de calidad defórmulas magistrales, así como la mejora de la calidadasistencial integral27.

Algunos de los sistemas automatizados para la ela-boración de mezclas de NP se basan en dos principiosbásicos del control de calidad, como son el controlvolumétrico y el control de pesada. Con los sistemasautomatizados se realizan controles gravimétricos conbalanza integrada de precisión, midiendo la sustanciadispensada y la sustancia residual. También se realizancontroles cualitativos, mediante el reconocimientoautomático de todos los productos por un código debarras, evitando la contaminación cruzada. La utiliza-ción de un sistema volumétrico asegurará que la nutri-ción se corresponde con lo programado y prescrito, yque la composición esta dentro de los márgenes esta-blecidos. La calibración de estos sistemas es funda-mental. Los volúmenes de los componentes se debenadaptar y ajustar mediante factores de corrección comola viscosidad. Los valores de viscosidad, densidad ycomposición de electrolitos (con rango máximo ymínimo) se deben incorporar al sistema. Las condicio-nes de asepsia están totalmente controladas y disminu-yen el riesgo de contaminación. Aun así se deben hacercontroles microbiológicos para certificar la esterilidady la idoneidad del sistema.

Administración

Aunque los errores de medicación pueden presen-tarse en cualquiera de las fases del proceso de soportenutricional- prescripción, transcripción, elaboracióny administración- diversos estudios han demostradoque la mayor parte de ellos se concentran en la trans-cripción y en la administración, especialmente conNP28. En el programa de notificación de errores demedicación del ISMP España, se han comunicadoerrores bien porque se conectó la bolsa de NPT a unpaciente equivocado, porque se administró la NP porvía periférica cuando se tenía que administrar por vía

central o bien porque se infundió a una velocidaderrónea, por una incorrecta programación de labomba de infusión28. Entre las recomendaciones pro-puestas para reducir los errores en la administraciónse encuentran:

– Etiquetar correctamente las NP y establecer unformato estandarizado que incluya la siguienteinformación: identificación del paciente (con almenos dos identificadores que no sean el númerode cama; p.ej. nombre y apellidos, y número dehistoria clínica), localización, fecha de adminis-tración, composición, calorías, osmolaridad, adi-tivos, velocidad de infusión, volumen, duraciónde la administración, vía de administración (cen-tral o periférica), y caducidad. Recomendacionessimilares para el etiquetado han sido recogidas enlos estándares del farmacéutico de hospital en elsoporte nutricional especializado29.

– Añadir una etiqueta adicional con el texto: “exclu-sivamente para infusión por vía central” en aque-llas bolsas que sólo puedan administrase por estavía.

– Antes de proceder a la administración de unaNPT, la enfermera deberá comprobar la identidaddel paciente y cotejarla con la etiqueta de la NPT.Este procedimiento se verificará por otra enfer-mera, siempre que no se disponga de un sistemaautomatizado en la administración. (p.ej. lector decódigo de barras o radiofrecuencia).

– Cuando se programe la velocidad de administra-ción, otro profesional sanitario deberá tambiénrealizar un doble chequeo independiente paracomprobar que es correcta la velocidad de infu-sión.

– Utilizar bombas de infusión con tecnología inteli-gente, para evitar errores en la velocidad de admi-nistración.

La tecnología de las bombas de infusión inteligenteses un nuevo sistema de seguridad que disminuye loserrores en la administración de medicamentos. Estasbombas han sido desarrolladas en respuesta a los inci-dentes detectados con la programación errónea de lasbombas tradicionales, de alta prevalencia y elevadoriesgo para el paciente. Respecto a un sistema de infu-sión convencional, la característica diferencial de unsistema de infusión inteligente es la incorporación deun software de seguridad que contiene una bibliotecade fármacos que es diseñada específicamente para cadaunidad de hospitalización30. Para cada medicamento seestablecen una serie de parámetros, como unidades dedosificación, concentraciones estándares, dosis máxi-mas y mínimas, ritmos de infusión y límites de dosis decada fármaco, tanto relativos como absolutos. En elcaso de vulnerar los límites aparecerían alertas quedetienen la infusión del fármaco hasta la reprograma-ción de la bomba. Estas bombas requieren una revisióny actualización constante, no sólo en cuanto a la inclu-

35


sión de fármacos sino también en la depuración de loslímites definidos.

La principal ventaja de las bombas de infusión inteli-gentes es que permiten reducir el número de errores deadministración derivados del cálculo erróneo de dosis,aseguran que las unidades de medida son las adecuadasy facilitan un chequeo manual, a la vez que permitenreconocer errores de programación a través de alertas.La posibilidad de integración con los sistemas de pres-cripción electrónica y de administración por código debarras permite optimizar el proceso de administración,incrementando la seguridad para el paciente. A pesarde las ventajas, los inconvenientes también deben servalorados. Estas bombas permiten la programaciónmanual, por lo que al eliminar la biblioteca de medica-mentos los márgenes de administración también despa-recen. Se recomienda restringir al máximo el númerode fármacos y mantener el doble chequeo, así comodefinir las alertas correctamente para minimizar lafatiga en el personal sanitario.

La tecnología de bombas inteligentes está escasa-mente implantada en los hospitales españoles, resul-tando ser la clave del éxito la implicación de un equipopluridisciplinar que elija el sistema que mejor se adaptea sus necesidades. Desafortunadamente, a pesar deestos avances tecnológicos, todavía ocurren errores deadministración derivados de la utilización errónea deestos sistemas, generando la aparición constante derecomendaciones dirigidas a reducir la incidencia deestos efectos no deseados31.

Aunque la NE presenta menor complejidad que laNP, se han reportado errores de medicación con dañograve para el paciente, incluso la muerte, en pacien-tes que reciben este tipo de soporte nutricional. Losproblemas de mayor gravedad siempre han estadorelacionados con las conexiones erróneas que llevana administrar por sonda nasoenteral un medicamentopreparado para vía intravenosa o, por el contrario, aadministrar por vía intravenosa la nutrición enteral oun medicamento preparado para su administraciónpor sonda. Esta última situación es la que mayorriesgo entraña, encontrando en la literatura diversoscasos de muerte producida por este tipo de error,humano en la mayoría de las ocasiones32. Las confu-siones y conexiones erróneas constituyen un pro-blema grave de salud para los sistemas sanitarios,razón por la que distintas instituciones y organiza-ciones tradicionalmente han analizado este tipo deerrores y efectuado recomendaciones para su pre-vención31.

Los errores con las conexiones entre vía enteral yoral se deben, fundamentalmente, a la presencia deconectores universales tipo Luer en la mayoría de lossistemas y sondas. Estos conectores permiten la confu-sión entre sistemas fisiológicamente incompatibles,con resultados desastrosos. Otros factores que contri-buyen a este tipo de errores son: el uso de sondas ycatéteres con fines distintos al cual para el que fuerondiseñados, colocación de sistemas intravenosos y son-

das uno cerca del otro y fatiga del personal sanitario. Elnúmero de errores que pueden ocurrir depende de lasconexiones existentes a lo largo de todo el equipo deadministración.

Cada institución debería realizar un análisis de lostipos de catéteres y sondas en uso identificando la posi-bilidad de errores de conexión y acometer los cambiosnecesarios para evitarlos. Dos cambios sencillos y fáci-les de llevar a cabo son: trazado de las vías desde su ori-gen hasta el punto de conexión para así identificarfácilmente la vía de administración y nunca forzar unaconexión que no ajusta fácilmente. El Emergency CareResearch Institute (ECRI) recientemente ha emitidounas recomendaciones para evitar los errores de cone-xión en la administración de la NE31, entre las que seencuentran:

– Utilizar bombas específicas para la administra-ción de NE.

– Nunca emplear jeringas con conector tipo Luerpara administrar medicamentos orales o NE.

– Orientar las sondas y catéteres con distintos finesen direcciones opuestas.

– Garantizar que el envase de nutrición y el equipode administración estén unidos antes de enviarlosa las unidades clínicas.

– Comprar solo equipos de NE incompatibles conconectores Luer y no adquirir adaptadores.

– Comprar solo preparados de NE cuyo envase seaincompatible con la vía intravenosa.

Recientemente se han introducido en el mercadolos sistemas ENLock y ENPlus desarrollados porNutricia Advanced Medical Nutrition, Nestlé HealthScience y Fresenius Kabi, que son específicos para lanutrición enteral y han sido diseñados para ser incom-patibles con los sistemas de administración intrave-nosa. El sistema ENPlus está pensado para la cone-xión a los recipientes de NE y el sistema ENLock parala conexión con la sonda. En la figura 1 se encuentrauna foto de estos 2 tipos de conectores. Además, losnuevos sistemas de administración incorporan unpuerto de administración totalmente incompatiblecon jeringas tipo Luer o catéteres. Estos nuevosconectores se adaptan a las recomendaciones dediversas organizaciones que durante muchos años hanmostrado su preocupación por la existencia y subsa-nación de los errores de conexión31.

Protocolización de la NP con mezclas comercializadas

En la última década se han introducido en el mer-cado un gran número de mezclas de NP premezcladasen bolsas tricamerales, listas para su uso. Así, dispo-nemos de una amplia gama de productos con diferen-tes aportes de calorías y proteínas. Las ventajas de lautilización de estas mezclas se han agrupado en tres

36


categorías: ventajas de seguridad, ventajas económi-cas y ventajas clínicas. La seguridad se atribuye a lareducción en la manipulación en relación con lasmezclas individualizadas y al consiguiente riesgo decontaminación de las mezclas. Teóricamente al redu-cir la manipulación se reducen los errores en los com-ponentes añadidos a la mezcla, a su vez, como estasmezclas están listas para su uso, se puede reducir elriesgo de contaminación y de infecciones. Estas sonventajas teóricas, aunque no se han realizado estudiosque lo avalen. Las ventajas económicas se asocianfundamentalmente a la reducción en el tiempo de pre-paración, y las ventajas clínicas a la posibilidad dedisponer rápidamente de la mezcla para su adminis-tración al paciente. Esta ventaja clínica potencialpuede ser tal en algunas poblaciones, como los neona-tos, mientras que en otros pacientes es innecesario opuede suponer un riesgo para el paciente.

Las soluciones de NP premezcladas también pre-sentan limitaciones, pues son nutricionalmenteincompletas, es necesario añadir, como mínimo losmicronutrientes, y pueden ser no adecuadas para unaproporción importante de los pacientes que requierenNP. Para la implantación de esta tecnología en la ins-titución es necesario realizar previamente un estudioque analice el tamaño de la misma, el tipo de pobla-ción para la que puede ser apropiada y los costes rea-

les de la preparación de NP33. Antes de su utilizaciónes necesario programar la formación del personalsanitario implicado en su utilización, a fin de infor-mar de las ventajas, riesgos e inconvenientes de laimplantación de estos protocolos34. La revisión de losmodelos de prescripción existentes en la institución, ola identificación de problemas previos, ayudarán a laselección de las mezclas que más ventajas puedenofrecer y sean más idóneas para su inclusión en losprotocolos de NP del hospital.

Notificación de errores de medicación

En el momento actual es frecuente encontrar en lasorganizaciones e instituciones sanitarias programasorientados a generar una cultura de seguridad, comoquedó reflejado en la declaración de Luxemburgo3.Esta cultura se basa en los siguientes elementosclave: confianza para proporcionar información,notificación de los errores, aprendizaje de los erroresy análisis de los mismos, y flexibilidad para reconfi-gurar los procesos en función de la experiencia. Enconsonancia con esta realidad, la ASPEN ha estable-cido una colaboración con el ISMP para la notifica-ción de errores detectados en la utilización delsoporte nutricional. Un objetivo importante de esteproyecto es el desarrollo de estrategias formativaspara la reducción de errores en el soporte nutricionalespecializado. La delegación española del ISMP(www.ismp-espana.org) mantiene un programa denotificación de errores, adherido al programa inter-nacional, al que también podemos comunicar losincidentes detectados en la aplicación del SNE.

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Fig. 1.—Conexiones ENPlus y ENLock específicas para la ad-ministración de nutrición enteral.

Conexión ENPlus entre el sistema de administración y laboquilla del pack de alimentación

Conexión ENLock entre el sistema de administracióny la sonda de alimentación


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Nutrición en el paciente con ictusI. Bretón, C. Cuerda, M. Camblor, C. Velasco, L. Frías, I. Higuera, M. L. Carrasco y P. García-Peris

Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Resumen

La desnutrición es frecuente en los pacientes con ictusy se asocia con un aumento de la morbimortalidad y unmayor riesgo de discapacidad. La disminución de laingesta es uno de los factores etiológicos más importantesde desnutrición en estos pacientes. La disfagia es especial-mente frecuente y origina una alteración de la eficacia y laseguridad de la deglución, que da lugar a un mayor riesgode desnutrición y deshidratación, aspiración, insuficien-cia respiratoria y neumonía.

La valoración del paciente con ictus requiere una eva-luación del riesgo nutricional y de la presencia de disfa-gia. El soporte nutricional incluye la utilización de dietaoral adaptada, suplementos nutricionales orales o nutri-ción enteral, modalidad de elección en los pacientes condisfagia grave.

En este trabajo se revisan los aspectos más relevantessobre el riesgo nutricional de los pacientes con ictus, laspautas diagnósticas y las opciones terapéuticas, tanto enla fase aguda como en la rehabilitación.

(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):39-48)

Palabras clave: Ictus. Desnutrición. Disfagia. Soportenutricional. Nutrición enteral.

NUTRITION FOR STROKE PATIENTS

Abstract

Malnutrition in common in patients with acute strokeand is associated with higher mortality, poor outcomeand disability. Decreased intake is one of the most impor-tant factors leading to malnutrition in stroke patients.Dysphagia is especially common and is responsible of adecrease in safety and efficacy of swallowing that givesrise to an increased risk of malnutrition, dehydration,aspiration, pneumonia and respiratory failure.

Clinical evaluation of stroke patients includes a nutri-tional risk and swallowing capacity assessment. Nutri-tional support may be necessary, with adapted oral diet,oral supplements. Enteral nutrition is needed in patientswith severe dyaphagia.

This article reviews the most relevant aspectsregarding nutritional risk factors in stroke patients, eval-uation and diagnosis and nutritional support, both inacute phase and during rehabilitation.

(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):39-48)

Key words: Stroke. Malnutrition. Dysphagia. Nutritionalsupport. Enteral nutrition.



Abreviaturas

IMC: Índice de Masa Corporal.NE: Nutrición Enteral.PEG: Gastrostomía Endoscópica Percutánea.PG-SGA: Valoración Subjetiva Global generada por

el paciente.VSG: Valoración Subjetiva Global.

Introducción

El ictus constituye un problema importante de saludpública. Es una de las primeras causas de mortalidad enlos países desarrollados, solo superada por la patología

cardiovascular y el cáncer. La incidencia de ictus enEuropa oscila entre 100 y 700 episodios/100.000 habi-tantes/año. Se estima que esta incidencia aumentará enun 12% entre los próximos 5-10 años y hasta en un20% en los estratos sociales menos favorecidos1.

La mortalidad por ictus ha disminuido en los últimos20 años, como consecuencia de una mejor detección ycontrol de los principales factores de riesgo, especial-mente la hipertensión arterial, la presentación de for-mas clínicas más leves y con la mejora en los cuidadosque reciben estos pacientes, en la prevención, diagnós-tico y tratamiento precoces y en la rehabilitación.

El ictus es una causa importante de discapacidad, dehecho constituye la primera causa de discapacidad per-manente en la edad adulta. Incluso con un tratamientoadecuado, más del 30% de los pacientes que sobrevi-ven a un ictus presentan secuelas importantes, quelimitan sus actividades de la vida diaria, requieren confrecuencia cuidados de familiares y otras personas yoriginan un importante gasto sanitario. Hasta un 20%requiere institucionalización a los tres meses.

Correspondencia: Irene Bretón Lesmes.Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.Hospital General Universitario Gregorio Marañón.Calle del Pez Austral, 12, 4.º C.28007 Madrid. España.E-mail: [email protected]

05. Nutrición_02. SINDROME.qxd 22/04/13 13:24 Página 39

La desnutrición es frecuente en los pacientes conictus y se asocia a una mayor morbi-mortalidad y a unmayor riesgo de discapacidad1,2,3.

El objetivo de este trabajo es hacer una revisión de laliteratura sobre los aspectos nutricionales de lospacientes con ictus y ofrecer pautas que ayuden a diag-nosticar y tratar la desnutrición en estos pacientes,tanto en la fase aguda como durante la rehabilitación.

Factores nutricionales y riesgo de enfermedad cerebro vascular

Diversos factores dietéticos se han relacionado conel riesgo de presentar enfermedad cerebrovascular4. Laingesta elevada de sal es uno de los que contribuye enmayor medida5. También se han relacionado con elconsumo elevado de grasa saturada o de hidratos decarbono con mayor índice glucémico. Los sujetos quetienen una menor adherencia a la dieta mediterráneapresentan un mayor riesgo de padecer un ictus. La defi-ciencia de algunos micronutrientes, como la vitaminaD o la hiperhomocistinemia, favorecen también laenfermedad cerebrovascular6

Riesgo nutricional en los pacientes con ictus

Los pacientes con ictus agudo presentan un elevadoriesgo nutricional, que se manifiesta tanto al ingresocomo a lo largo de la hospitalización. Tal como ocurreen otras patologías, la prevalencia de desnutrición enlos distintos estudios es muy variable y depende de lascaracterísticas de los sujetos (edad, patología asociada)del momento en que se realice la evaluación, y espe-cialmente del método utilizado para la valoración y eldiagnóstico.

En una revisión sistemática recientemente publi-cada7 se evaluaron los resultados de 18 estudios y seobservó una prevalencia de desnutrición extremada-mente variable, que oscilaba entre el 6,1% y el 62% delos pacientes. En este trabajo llama la atención que seutilizaron diecisiete métodos distintos para evaluar elestado nutricional y solo 4 estudios utilizaron herra-mientas validadas (VGS, MNA y un herramienta decribado validada previamente). Según el criterio de losautores, un gran porcentaje de la variabilidad en la pre-valencia de desnutrición en el ictus se puede atribuir alos diferentes métodos de evaluación.

Los pacientes con ictus previo, diabetes, patologíacrónica, polimedicación o edad avanzada tienen unmayor riesgo de desnutrición al ingreso8. Hay que teneren cuenta que aproximadamente el 90% de los pacien-tes con ictus tienen más de 65 años.

El ictus hemorrágico se asocia con mayor riesgo dedesnutrición, si bien este hecho no se ha observado entodos los estudios. Las mujeres tienen una mayor pre-disposición a la desnutrición, en parte porque el ictusocurre a una edad más avanzada3. Por el contrario, la

presencia de disfagia en el momento del ingreso no seasocia con un mayor riesgo de desnutrición, aunque sícuando persiste después de la primera semana1.

Se estima que la prevalencia de desnutrición al ingresoestá en torno al 16% y aumenta a medida que trascurre lahospitalización. En un estudio realizado en España9, seobservó desnutrición en el 16,3% de los pacientes alingreso, utilizando varias medidas antropométricas y laalbúmina plasmática. El porcentaje de pacientes desnu-tridos fue aumentando durante la hospitalización: 26,4%a la semana y el 35% a las dos semanas. El pliegue tricipi-tal, que permite estimar el tejido adiposo del paciente,disminuyó de forma significativa a lo largo de la primerasemana. Otros estudios10, han observado una tendenciadiferente, con una prevalencia muy elevada al ingreso(hasta el 49%) que desciende a medida que trascurre eltiempo (19% a los 2-4 meses del alta). Esta discordanciapuede ser debida a los diferentes criterios para diagnosti-car la desnutrición.

Factores etiológicos

La disfagia orofaríngea es una causa frecuente dedesnutrición en los pacientes con ictus, pero no es laúnica. Hay otros factores causales o agravantes queinfluyen en su desarrollo, que deben ser evaluados cui-dadosamente en estos pacientes, tanto en la fase agudacomo en la fase crónica o de rehabilitación. Los facto-res más importantes que favorecen la desnutrición sonla disminución de la ingesta, las alteraciones digestivasy los factores metabólicos, incluyendo el aumento delgasto energético.

La disminución de la ingesta es el más importante yestá condicionada especialmente por la presencia dedisfagia, que afecta al 27%-69% de los pacientes conictus agudo. La disfagia origina una alteración de la efi-cacia y la seguridad de la deglución, que da lugar a unmayor riesgo de desnutrición y deshidratación, aspira-ción, insuficiencia respiratoria y neumonía.

En una revisión sistemática de 8 estudios, se evaluóla interrelación entre disfagia y desnutrición en lospacientes con ictus11. La prevalencia de desnutriciónosciló entre el 8,2 y el 49% de los pacientes, y presenta-ron disfagia el 24,3-52,6%. Los estudios se habían rea-lizado en momentos distintos de la evolución de lospacientes (5 estudios en la primera semana y 3 en lafase de rehabilitación). El riesgo de desnutrición eramayor en los pacientes con disfagia, tanto en la faseaguda como en la rehabilitación.

Existen otros factores que también contribuyen a ladisminución de la ingesta, como son la depresión, eldeterioro cognitivo, la parálisis o paresia de las extre-midades, dificultad para mantener una postura erguidaadecuada, alteraciones del gusto o del olfato, o el efectode los fármacos. Los pacientes con ictus reciben confrecuencia medicación antidepresiva, que puede darlugar a xerostomía, retraso de vaciamiento gástrico odisgeusia. Los síntomas digestivos son frecuentes,

40


especialmente si existe hipertensión intracraneal. Elestreñimiento es especialmente común.

Por último, debemos tener en cuenta que la propiainmovilidad puede dar lugar a pérdida de masa muscu-lar y mayor deterioro funcional. En adultos mayores,diez días de reposo en cama disminuyen la síntesis pro-teica muscular en un 30%, lo cual resulta en una pér-dida de masa muscular en las piernas de un 6% y unadisminución de la fuerza muscular de un 16%12.

Se han descrito alteraciones en el gasto energético enlos pacientes con ictus, que pueden aumentar el riesgode desnutrición. En la fase aguda del ictus, los pacien-tes presentan un aumento del gasto energético, mayorsi se trata de un ictus hemorrágico, llegando a ser equi-valente al que presentan los pacientes con traumatismocraneoencefálico13. En el ictus isquémico este aumentoes mucho menor. Otro estudio longitudinal evaluó elgasto energético mediante calorimetría indirecta losdías 7, 11, 14, 21, y 90 del ingreso14 y observó un incre-mento aproximado del 10% sobre el gasto energéticoestimado mediante la ecuación de Harris Benedict. Eldescenso de la actividad y del tono muscular secunda-rio a la lesión neurológica parece ser responsable deque el gasto energético no esté elevado.

El gasto energético también depende de otros factoresque se deben tener en cuenta a lo largo de la evolucióndel paciente. Por ejemplo, aumenta si existe fiebre oinfección, en relación con la rehabilitación o con la reali-mentación en los pacientes desnutridos o si existe espas-ticidad, y disminuye en relación con la parálisis o paresiade los miembros, en los pacientes desnutridos o que reci-ben fármacos sedantes o relajantes musculares15.

Consecuencias clínicas

La desnutrición origina alteración de la capacidad fun-cional, alteraciones en la inmunidad, en la función diges-

tiva, en la cicatrización, y en otras funciones biológicas,aumenta el riesgo de morbimortalidad y empeora la cali-dad de vida. La disfagia por sí misma incrementa elriesgo de neumonía y morbimortalidad12 (fig. 1).

En el paciente neurológico, la desnutrición puedeexacerbar la atrofia y la disfunción de la musculaturade las extremidades y respiratoria, aumentando por lotanto la disnea y el riesgo de neumonía. La desnutriciónafecta especialmente la función de los músculos deglu-torios (fibras de tipo II) y dificulta la recuperación de ladisfagia. La inmunodeficiencia incrementa el riesgo deinfecciones, entre ellas la neumonía, que es una de lasprincipales causas de mortalidad en estos pacientes. Ladeficiencia de micronutrientes empeora esta inmuno-deficiencia e incrementa la susceptibilidad al desarro-llo de úlceras por presión.

Diversos estudios han puesto en evidencia que ladesnutrición en los pacientes con ictus se asocia con unmayor riesgo de mortalidad, y de complicaciones, talescomo infecciones, úlceras de decúbito, hemorragiadigestiva y aumento de las estancia hospitalaria, ade-más de limitar el efecto de la rehabilitación16,17. Lospacientes desnutridos presentan un mayor riesgo deincapacidad y dependencia tras el ictus, a corto y alargo plazo. En un estudio epidemiológico publicadorecientemente sobre 21.884 pacientes con ictus, lamortalidad a los 5 años fue significativamente superioren los pacientes desnutridos18.

Por otro lado, la presencia de desnutrición energé-tico proteica al ingreso altera los mecanismos respon-sables del daño cerebral y dificulta la recuperación19.En concreto, es capaz de modificar la expresión dedeterminados genes que se asocian con los mecanis-mos de recuperación de la isquemia, e induce cambiosen la estructura, función y plasticidad cerebral.

La deshidratación es frecuente en los pacientes conictus, tanto en la fase aguda como en el periodo de reha-bilitación. En la disfagia neurológica, a diferencia de lo

41

Fig. 1.—Consecuencias clí-nicas de la disfagia en lospacientes con ictus.

Alteración del nivel

de conciencia, ausencia

de reflejo tusígeno

Edad avanzada

Mala higiere oral

Tabaquismo

Anorexia

Fármacos

Depresión

Alt. gastrointestinales

Aspiración Desnutrición Deshidratación

Ictus

Disfagia

Neumonía

Alteración de la seguridadde la deglución

Alteración de la eficaciade la deglución


que ocurre en otras formas de disfagia (por ejemplosecundaria a alteraciones estructurales de la cavidadoral o la faringe) se afecta fundamentalmente la capaci-dad para tragar agua y otros alimentos líquidos. Se haobservado una ingesta hídrica inadecuada en lospacientes con ictus20, que es más evidente cuando elpaciente no está ingresado en una unidad específicapara el cuidado de estos pacientes. La deshidratación esuna consecuencia directa de este problema, puedepasar inadvertida y afecta con mayor intensidad apacientes ancianos.

La deshidratación puede empeorar el pronóstico delictus, ya que origina un descenso de la presión arterial,aumento del hematocrito y de la viscosidad sanguínea.La deshidratación dificulta el alta hospitalaria yaumenta el riesgo de recurrencia en el ictus.

Cribado y evaluación del estado nutricional

Los pacientes con ictus precisan una evaluaciónnutricional precoz, que permita identificar a los pacien-tes desnutridos o con riesgo de desnutrición para poderimplementar un plan nutricional específico. Por otraparte, resulta imprescindible realizar un cribado de dis-fagia antes de iniciar la administración de agua o ali-mentos por vía oral. Según señalan las guías clínicas,esta evaluación debe realizarse en las primeras 24horas del ingreso hospitalario.

No existe una herramienta que por sí misma permitaestablecer un diagnóstico nutricional. Las herramientasde cribado permiten identificar a los pacientes conriesgo nutricional. Las más utilizadas son el MUST, elNRS 2002, el MNA, especialmente útil en pacientesancianos y la Valoración Subjetiva Global (VSG). Losestudios de cribado nutricional en pacientes con ictusson escasos y no existe una recomendación concretapara utilizar una herramienta específica en estospacientes. Cada centro debe diseñar e implantar un pro-tocolo de cribado para su aplicación en todos lospacientes.

La historia clínica y la exploración física recogerándatos sobre la situación nutricional del paciente antesdel ingreso y cómo se ve afectada por la patologíaactual. La antropometría, con medida de pliegues cutá-neos y circunferencias, permite estimar la masa grasa yla masa muscular. Se debe prestar especial atención alestado de hidratación.

En los datos de laboratorio, además de las pruebashabituales, se deben valorar las proteínas viscerales(albúmina, prealbúmina, trasferrina), colesterol total,linfocitos y parámetros que se relacionan con el gradode estrés metabólico, como la proteina C reactiva. Laalbúmina, prealbúmina y transferrina se comportancomo reactantes de fase aguda y se relacionan más conla gravedad de la enfermedad que con el estado nutri-cional. El estudio de Martineau17 no encontró relaciónentre los niveles de albúmina y el estado nutricionalvalorado por la PG-SGA, ni con la albúmina y la estan-

cia media. La hipoalbuminemia no es un indicador fia-ble del estado nutricional en el ictus agudo, aunquepuede constituir un marcador de la gravedad clínica delpaciente. Por este motivo, su utilidad como marcadordel estado nutricional es muy limitada en la fase agudadel ictus. Algunos autores han observado que la hipoal-buminemia, como marcador de gravedad, se asocia conotras variables que incluyen desnutrición, ingesta ina-decuada, estancia media, mortalidad y necesidad deinstitucionalización21. También la prealbúmina se harelacionado con el pronóstico en pacientes jóvenes conictus22. En la fase crónica, sin embargo, las proteínasviscerales constituyen un parámetro útil en la valora-ción del estado nutricional1.

Cribado y evaluación de la disfagia

Las guías clínicas para el tratamiento del pacientecon ictus recomiendan evaluar la seguridad de la deglu-ción en las primeras horas tras el ingreso hospitalario ysiempre antes de iniciar tolerancia con alimentos, líqui-dos o fármacos por vía oral. Se han desarrollado variasherramientas, de diferente grado de complejidad, quepermiten identificar a los pacientes con disfagia23,24. Elinterrogatorio al paciente sobre sus problemas dedeglución no resulta suficiente ya que muchos pacien-tes minimizan su sintomatología o incluso la niegan.Este hecho puede ser debido a que asocian la presenciade disfagia con una mayor gravedad de la patología ensu conjunto. En otras ocasiones, temen no ser capacesde realizar una ingesta de una manera socialmente ade-cuada o generar más cuidados a sus familiares. Lospacientes que son conscientes de sus problemas enrelación con la deglución tienden a hacer una ingestamás adecuada, más cuidadosa que en los que el pro-blema pasa desapercibido. Los síntomas y signos quesugieren la presencia de disfagia orofaríngea se reco-gen en la tabla I.

Se han descrito varios métodos para evaluar la disfa-gia en los pacientes con ictus. La mayor parte de ellos,hacen un especial hincapié en la detección de aspira-ciones silentes, es decir, de alteraciones en la seguridadde la deglución. Pocos evalúan de manera específica la

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Tabla ISíntomas y signos de disfagia

• Ausencia o debilidad de la tos voluntaria.

• Falta de sello labial, masticación no coordinada

• Dificultad para controlar las secreciones orales o la salivación

• Cambios en la calidad o en el tono de la voz

• Carraspera frecuente o aspereza en la garganta

• Disnea durante o después de la comida

• Deglución fraccionada

• Regurgitación nasal

• Pobre higiene oral

• Pérdida de peso, deshidratación


eficacia de la deglución o la eficacia de la ingesta engeneral. Los cuestionarios estructurados de cribado dedisfagia, como el Eat-10, son probablemente más apro-piados para pacientes con enfermedades neurológicascrónicas o con disfagia asociada a la edad.

Una de las herramientas más sencillas es el test delagua. Consiste en solicitar al paciente que beba unacantidad determinada de agua y evaluar si existen sig-nos de alteración de la seguridad, como tos o disnea. Setrata de una prueba sencilla, pero puede no ser suficien-temente sensible y que está dirigida especialmente a laevaluación de la seguridad. Hay que tener en cuentaque en los pacientes neurológicos, hasta el 50% de lasaspiraciones son silentes. Se puede realizar con laayuda de oximetría para valorar si se produce un des-censo de la saturación arterial de oxígeno. Algunosautores proponen utilizar una cantidad menor de agua.La sensibilidad del test del agua es muy variable: oscilaentre el 42-92% en diferentes estudios, con una sensi-bilidad entre el 59 y el 91%1,2.

El Método de exploración clínica volumen-viscosi-dad se utiliza cada vez con más frecuencia en nuestromedio en la evaluación de la disfagia25. Permite evaluarla eficacia y la seguridad de la deglución, utilizandopara ello diferentes viscosidades (néctar, pudding ylíquido) y volúmenes (5-15 ml), siguiendo un proto-colo estructurado. Requiere la utilización de oximetríapara valorar descensos de la saturación arterial de oxi-geno que pueden ser indicativos de aspiración. Estaprueba requiere un entrenamiento del personal que larealiza y ofrece información práctica sobre el tipo deconsistencia que tolerará mejor el paciente por vía oral.

La videofluroscopia se considera el “gold standard”para el diagnóstico de la disfagia orofaríngea. Consisteen la evaluación radiológica de las diferentes fases dela deglución, utilizando también bolos de distinto volu-men y consistencia. Permite identificar penetracioneslaríngeas y aspiraciones silentes. En el paciente conictus agudo, sin embargo, esta prueba tiene algunaslimitaciones, como son la necesidad de trasladar alpaciente al área de radiología y la dificultad para repe-tirla a lo largo de la evolución del paciente.

La laringoscopia (FEES: fiberoptic endoscopic eva-luation of swallowing) permite evaluar de maneradirecta la deglución y los movimientos laríngeos, yvalorar la penetración y/o aspiración, así como los sig-nos de eficacia. En el paciente con ictus agudo tiene laventaja de que se realiza en la cabecera del enfermo yse puede repetir a lo largo de la evolución.

Requerimientos nutricionales en los pacientes con ictus

Los requerimientos energéticos del paciente oscilanentre 20-30 kcal/kg/día. Como en otras situaciones clí-nicas, la calorimetría indirecta constituye el gold-stan-dard, pero no suele estar disponible en la práctica clí-nica. No disponemos de ecuaciones específicas

validadas para este tipo de pacientes. Es importantetener en cuenta que los requerimientos se modifican alo largo de la evolución del paciente, y que se afectanpor numerosos factores, como se ha descrito anterior-mente (parálisis o paresia, espasticidad, rehabilitación,efecto de los fármacos, etc.).

Se aconseja un aporte proteico en torno a 1-1,5g/kg/día en la fase aguda del ictus. Es muy importanteasegurar un aporte hídrico adecuado y prevenir el desa-rrollo de alteraciones hidroelectrolíticas. Las alteracio-nes del metabolismo del sodio son frecuentes y se hanrelacionado con un peor pronóstico26. Se debe vigilar lapresencia de posibles deficiencias de micronutrientes.

Estudios recientes sugieren que la recuperación neu-rocognitiva tras el ictus podría mejorar con interven-ciones nutricionales específicas27. La isquemia agudainduce una reducción en la síntesis proteica, que ocurrede una manera más precoz que las alteraciones en elmetabolismo energético cerebral. La suplementaciónproteica puede mejorar la recuperación tras un ictusagudo, por un efecto directo sobre la síntesis proteicacerebral, al actuar como fuente energética alternativa ala glucosa o bien por medio de la síntesis de neurotrans-misores. Se está evaluando también el posible efecto delos micronutrientes con acción antioxidante sobre larecuperación tras el ictus agudo. El daño cerebral porsobreproducción de radicales libres en los pacientes conictus ha podido ser documentado en humanos y se asociacon un peor pronóstico. Se ha observado un aumento delos productos de peroxidación lipidica y un descenso dede la capacidad antioxidante total y de los niveles plas-máticos de vitaminas A, C y E.

Soporte nutricional en los pacientes con ictus

Una vez realizada la evaluación clínica del paciente,de su estado nutricional y de la eficacia y seguridad dela deglución, es necesario establecer un plan nutricio-nal específico, en el que participe un equipo multidisci-plinar. El objetivo fundamental del soporte nutricionales asegurar un adecuado aporte de energía, nutriente yfluido, minimizando el riesgo de aspiración, de maneraque se pueda prevenir el desarrollo de desnutrición,deshidratación y sus complicaciones.

Las tablas II y III recogen las recomendaciones de laEuropean Society for Clinical Nutrition and Metabolismsobre la disfagia neurológica grave en ancianos28 y lasrecomendaciones de NICE (National Institute for Healthand Clinical Excellence) para los pacientes con ictushttp://www.nice.org.uk/guidance/qualitystandards/stroke/swallowingscreeningandnutritionmanagement.jsp.

La evidencia científica sobre el efecto del soportenutricional, la suplementación con fluidos y el trata-miento de la disfagia en los pacientes con ictus ha sidoevaluada recientemente en una revisión sistemática29.Se revisaron 33 estudios, que incluían 6.779 partici-pantes. El tratamiento de la disfagia incluía técnicas deelectroestimulación. El tratamiento de la disfagia,

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mediante distintos procedimientos, no tuvo un efectosignificativo sobre la mortalidad o sobre mortalidad ydependencia. La suplementación con fluidos tampocodemostró un efecto beneficioso sobre la mortalidad o ladependencia. La suplementación nutricional se asociacon un mayor aporte de energía y proteínas y con unmenor riesgo de úlceras por presión. El análisis de losestudios publicados no permitió demostrar un efectosobre la mortalidad o la discapacidad.

Dieta oral

Cuando el riesgo de aspiración es bajo, se puede ini-ciar dieta oral, adaptada a las características delpaciente. Cada centro debe disponer de un protocoloespecífico sobre la alimentación por vía oral en lospacientes con disfagia. Se debe vigilar en todomomento el nivel de conciencia y el riesgo de aspira-ción, controlar el entorno, evitando distracciones ycomprobar que el paciente mantiene una postura ade-cuada durante la deglución. La dieta se basa en alimen-tos de textura homogénea con líquidos espesados,administrados en tomas de pequeños volumen, segúnla tolerancia individual. Los alimentos fríos pueden

desencadenar espasmos musculares en pacientes conreflejos hipertónicos. Los sabores fuertes favorecen lasalivación, la masticación y la deglución. Es necesariocomprobar si existe residuo de alimentos en la cavidadoral después de la deglución.

El agua y los alimentos líquidos se toleran peor enlos pacientes con disfagia neurológica, de modo que lautilización de gelatinas o espesantes resulta especial-mente útil. Sin embargo, es necesario individualizaresta prescripción y vigilar la ingesta y el balancehídrico, que puede resultar insuficiente. La restricciónabsoluta de líquidos poco densos puede disminuir laingesta total de líquidos y favorecer el desarrollo dedeshidratación. Una ingesta reducida de fluidos se aso-cia con un mayor riesgo de recurrencia del ictus30.

Suplementos nutricionales orales

Los suplementos nutricionales orales permiten incre-mentar el aporte de energía y nutrientes y mejorar lasituación clínica de los pacientes desnutridos. El estudioFOOD, en su primera fase31, evaluó la eficacia de lossuplementos nutricionales orales en los pacientes conictus sin disfagia, utilizados de manera rutinaria, sin que

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Tabla IIRecomendaciones de la ESPEN para el tratamiento de la disfagia neurológica grave en pacientes geriátricos

• Se recomienda el tratamiento con nutrición enteral para asegurar un aporte correcto de energía y nutrientes que permita mante-ner o mejorar el estado nutricional (A).

• En pacientes con disfagia neurológica grave, el tratamiento con nutrición enteral se debe iniciar tan pronto como sea posible (C).

• Cuando el soporte nutricional se realiza a largo plazo, se recomienda la utilización de un gastrostomía endoscópica percutánea(PEG), ya que se asocía con menores fracasos en el tratamiento y un mejor estado nutricional (A) y puede ser más convenientepara el paciente.

• El tratamiento con nutrición enteral se debe acompañar de una terapia intensiva de la deglución hasta que la ingesta oral con unadieta normal sea segura y suficiente (C).

Tabla IIIRecomendaciones NICE para la valoración y el soporte nutricional en los pacientes con ictus

• Al ingreso, se debe realizar un cribado de disfagia en los pacientes con ictus agudo por personal sanitario entrenado antes deadministrar alimentos líquidos o medicación por vía oral.

• Si el cribado indica que existen problemas de deglución, se debe realizar una evaluación formal, preferiblemente antes de 24horas y en un periodo no superior a las 72 horas tras el ingreso.

• Se debe realizar un cribado nutricional en todos los pacientes con ictus agudo al ingreso. Este cribado se debe repetir periódica-mente.

• La herramienta de cribado debe incluir datos relativos al IMC, la pérdida de peso no intencionada, una evaluación de la ingestaprevia y del riesgo de ingesta insuficiencia. Se puede utilizar la herramienta MUST.

• Se debe evaluar el estado de hidratación al ingreso y re-evaluarlo periódicamente para asegurar un balance hídrico adecuado.

• Si existe riesgo nutricional, los profesionales sanitarios deben evaluar la presencia de disfagia, pobre higiene bucal o incapaci-dad para alimentarse por sí mismos.

• Los pacientes con ictus agudo que no son capaces de recibir un aporte adecuado de nutrientes o fluidos por vía oral deben iniciarnutrición enteral antes de 24 horas y deben ser evaluados por personal especializado, que realizará una valoración y soportenutricional individualizado.

• No se recomienda la utilización sistemática de suplementos nutricionales orales en los pacientes que están adecuadamente nutri-dos al ingreso hospitalario.


se observara una disminución de la mortalidad y morbili-dad. Cabe señalar que en este estudio el porcentaje depacientes desnutridos era relativamente bajo (8%) e infe-rior al descrito en otras series. Los suplementos nutricio-nales orales, por lo tanto, no se deben utilizar de manerasistemática, sino en aquellos pacientes en los que la dietaoral no alance los requerimientos nutricionales o enpacientes desnutridos. La utilización de suplementoshiperproteicos en los pacientes con ictus puede favorecersu recuperación32. Esta recuperación neurológica pre-sentó una correlación positiva con la ingesta proteica, ynegativa con el ratio carbohidrato/proteína de la dieta. Enun estudio prospectivo randomizado se observó que lautilización de suplementos nutricionales orales enpacientes desnutridos favorecía la recuperación de lasactividades motoras y el alta al domicilio33. También seha observado que la suplementación nutricional puedemejorar la fuerza muscular valorada por dinamometría yla calidad de vida8. Existe una gran variedad de produc-tos, con diferente densidad energética, aporte de nutrien-tes y características organolépticas.

Nutrición enteral

La nutrición enteral estará indicada en aquellospacientes en los que la vía oral no es posible, segura oresulta claramente insuficiente. El momento de iniciareste tratamiento depende de la situación clínica delpaciente. En los pacientes graves que requieren ingresoen UCI, se recomienda, como en otros pacientes críti-cos, un inicio precoz del soporte nutricional, dandopreferencia a la nutrición enteral. El aumento de la pre-sión intracraneal se asocia con un retraso del vacia-miento gástrico que puede dificultar la tolerancia a laNE. En estos casos, se recomienda la utilización deprocinéticos, colocación de una sonda nasoyeyunal oincluso nutrición parenteral.

En los pacientes con mala situación clínica y dete-rioro del nivel de conciencia, el inicio precoz de lanutrición enteral es más controvertido. En el estudioFOOD se evaluó el beneficio de la nutrición enteralprecoz (antes y después de la primera semana) en ungrupo de 859 pacientes con ictus y disfagia34. Seobservó una reducción del riesgo de mortalidad en elgrupo en el que la NE se inició antes del día 7 (5,8%[95% CI -0,8-12,5] p = 0,09), pero a expensas de unincremento de los pacientes con discapacidad grave.

Existen varios factores que se deben tener en cuentaal elegir la vía de acceso enteral: la capacidad funcionaldel paciente, el riesgo de aspiración, la duración esti-mada del soporte nutricional y la esperanza de vida. Enpacientes con elevado riesgo de broncoaspiración seaconseja utilizar un abordaje postpilórico (sonda naso-duodenal, nasoyeyunal). La historia previa de aspira-ción, el reflujo gastroesofágico, la gastroparesia y elretraso del vaciamiento gástrico (en ocasiones iatrogé-nico) y el deterioro grave del nivel de conciencia conalteración del reflejo tusígeno favorecen esta situación.

La nutrición enteral mediante PEG, comparada con laNE por sonda nasogástrica, se asocia a una menor tasa defracasos y complicaciones del tratamiento, como salidaaccidental o hemorragia digestiva, un mayor aporte deenergía y nutrientes y una mayor concentración de albú-mina plasmática. La PEG constituye por lo tanto la víade acceso de elección para administrar NE a largo plazo.Sin embargo, el estudio FOOD, los pacientes que utiliza-ron PEG durante las primeras 1-2 semanas presentaronuna mayor tasa de mortalidad o mala evolución que losque utilizaron sonda nasogástrica (7,8% [95% IC 0,0-15,5, p = 0,05]). Por este motivo y teniendo además encuenta que un porcentaje importante de pacientes seráncapaces de recuperar la función deglutoria y alimentarsepor vía oral, se aconseja iniciar la nutrición enteral porsonda nasogástrica y plantear la colocación de una PEGpasadas unas 2-4 semanas. Cuando se prevé una evolu-ción desfavorable de la disfagia, se puede colocar la gas-trostomía de manera más precoz35.

En la mayor parte de los pacientes estará indicadauna fórmula polimérica, normo o hiperproteica segúnlos requerimientos y la condición clínica del paciente.En la fase aguda o si existe alguna complicación, elaumento de los requerimientos proteicos puede hacernecesario la utilización de una fórmula hiperproteica.El aporte de fibra es especialmente importante en lafase crónica.

Las complicaciones de la nutrición enteral no soninfrecuentes. Los pacientes con deterioro del nivel deconciencia y del reflejo nauseoso presentan un mayorriesgo de aspiración relacionada con la nutrición ente-ral, que puede dar lugar a neumonía o a insuficienciarespiratoria grave, aumentando de manera importantela morbimortalidad del paciente.

Se debe prevenir el desarrollo de hiperglucemia, quepuede aumentar la morbimortalidad de los pacientescon ictus36 y dificulta la recuperación funcional. Losestudios de intervención, sin embargo, son escasos y noexiste evidencia de que la mejoría del control glucé-mico se asocie con un mejor pronóstico. En los pacien-tes que reciben terapia insulínica intensiva, la nutriciónenteral continua puede facilitar el control glucémico ydisminuir el riesgo de hipoglucemias, en comparacióncon la administración discontinua37. Los pacientes connutrición enteral que desarrollen hiperglucemia se pue-den beneficiar de la utilización de fórmulas específicas,si bien no existen estudios que hayan evaluado su efec-tividad en estos casos.

La figura 2 propone un algoritmo de evaluación ysoporte nutricional en los pacientes con ictus, haciendoespecial referencia a la utilización de suplementosnutricionales orales y a la nutrición enteral.

Nutrición parenteral

La nutrición parenteral estará indicada en aquellospacientes en los que, teniendo indicación de soportenutricional, no es posible utilizar la nutrición enteral,

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bien porque esté contraindicada, porque la tolerancia altratamiento no sea adecuado o porque no se consiga unacceso apropiado. En cualquier caso, es necesario ree-valuar al paciente a lo largo de su evolución para inten-tar utilizar la vía digestiva en cuanto sea posible.

No existen recomendaciones específicas en relacióncon la nutrición parenteral en los pacientes con ictus.Se debe recordar que la hiperglucemia, frecuente en lospacientes que reciben esta modalidad de soporte nutri-cional, empeora la morbimortalidad.

La transición a la dieta oral

Un porcentaje importante de pacientes son capacesde recuperar la posibilidad de alimentarse por vía oral,a medida que mejoran clínicamente. En general, seestima que a los tres meses la disfagia solo persiste enel 30% de los pacientes que la presentaban al ingreso.Por este motivo, es necesario reevaluar la capacidaddeglutoria a lo largo del tiempo para poder reiniciar ladieta oral si es posible.

La identificación de posibles factores pronósticos dela evolución de la disfagia es un asunto de gran impor-tancia, ya que permitirá seleccionar a aquellos pacientesque van a requerir NE prolongada y se podrán benefi-ciar, por lo tanto, de la colocación de una gastrostomíade manera más precoz. Los factores que se asocian conun peor pronóstico son la edad (superior a 80 años), eldeterioro del nivel de conciencia, la causa cardiogénica ola gravedad del ictus, valorada por la escala NIH-StrokeScale. Diversos estudios han puesto en evidencia que lavaloración después de la primera semana tiene unamayor importancia pronóstica que la realizada en elmomento del ingreso38.

La sonda nasogástrica no empeora por sí misma lacapacidad deglutoria en los pacientes con disfagia39,por lo que es posible evaluar la tolerancia oral, supervi-sada y de manera cuidadosa, sin necesidad de retirarla.En cualquier caso, estos pacientes precisan una vigi-lancia clínica estrecha. Antes de suspender la nutriciónenteral, los pacientes deben ser capaces de alcanzar susrequerimientos de energía y nutrientes y realizar unaporte hídrico adecuado. Una deglución segura nogarantiza un aporte nutricional y un equilibrio hidroe-lectrolítico suficiente. La monitorización resulta fun-damental en esta etapa. En general, se recomienda queno se suspenda la NE hasta comprobar que el pacientees capaz de ingerir el 75% de sus requerimientos porvía oral durante 3 días seguidos.

Las sociedades científicas, centros hospitalarios ylas administraciones sanitarias han publicado diversasguías para pacientes y familiares.

Nutrición en la rehabilitación y en la fase crónica del ictus

Los objetivos del tratamiento en la fase crónica delictus son conseguir que el paciente alcance al mayorgrado de independencia que le permita mejorar su cali-dad de vida y la carga familiar y social asociada. Esmuy importante establecer una estrategia de control delos factores de riesgo de recurrencia del ictus. La provi-sión de unos cuidados continuados después del altahospitalaria por parte de personal especializado, pro-duce beneficios tangibles para los pacientes y los cui-dadores.

La “Guía Práctica Clínica para el Manejo de Pacien-tes con Ictus en Atención Primaria”, publicada en el

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Fig. 2.—Algoritmo de eva-luación y soporte nutricionalen los pacientes con ictus.

Evaluación de la disfagia Valoración del estado nutricional

No Sí

Sí No

Sí No

¿Desnutricióno escasa ingesta?

¿Es segura la deglución?

¿Recupera deglución segura y eficaz?

Añadir SNO

Plantear PEG

Vigilanciaperiódica

Dieta oral adaptada NE por SNG

Reevaluación periódica


año 2009, ofrece información y recomendaciones espe-cíficas sobre la evaluación y el soporte nutricional enlos pacientes con ictus en la fase crónica.

La desnutrición limita la efectividad de la rehabilita-ción y aumenta el riesgo de discapacidad. Estudios rea-lizados en este periodo han observado que la desnutri-ción es más frecuente en mayores de 70 años, y enpacientes que no tenían acceso a ayudas sociales. Laintervención nutricional, el control del peso corporal,la atención a la disfagia y la nutrición enteral se asociancon un menor riesgo de desnutrición11.

La calidad de vida se altera de manera importantedespués de un ictus agudo y su recuperación constituyeuno de los principales objetivos del proceso de rehabi-litación.

La desnutrición en estos pacientes deteriora aún másla calidad de vida, ya que aumenta el riego de discapa-cidad y de complicaciones. Se ha diseñado un cuestio-nario de calidad de vida específico para estos pacientes(Stroke-Specific Quality of Life Scale SS-QOL) queincluye cuestiones relacionadas con la preparación dela comida y la necesidad de asistencia40. No incluye, sinembargo, aspectos relativos al papel del soporte nutri-cional o a la NE por sondas u ostomías.

La prevención de la recurrencia del ictus resulta degran importancia. El ictus recurrente es el principal res-ponsable de discapacidad y muerte en los pacientes quehan presentado un ictus. Así, la mortalidad aumenta enmás de un 70% en el caso de un ictus recurrente,pasando de un 20,1% a un 34,7% y la dependencia fun-cional se incrementa casi un 40%, dependiendo de si setrata de un primer ictus o de un ictus recurrente. Porello, la prevención de la recurrencia del ictus, funda-mentalmente a través del control de los factores deriesgo vascular, es fundamental para evitar la discapa-cidad.

Conclusiones

El ictus se asocia con un elevado riesgo de desnutri-ción, condicionada fundamentalmente por la existenciade disfagia, que se asocia a un mayor riesgo de morbi-mortalidad e incapacidad. Es necesario llevar a cabouna valoración del estado nutricional y de la eficacia yseguridad de la deglución en todos los casos, ya quepermite establecer un plan terapéutico específico.

El soporte nutricional permite mantener y mejorar elestado nutricional del paciente, puede favorecer larecuperación funcional y previene alguna de las com-plicaciones, como el desarrollo de úlceras por presión.Son necesarios más estudios que permitan objetivar unefecto beneficioso sobre la mortalidad.

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48


49

Impacto del progresivo envejecimiento de la población en el soporte nutritivo del paciente. Particularidades del anciano en diversas patologíasagudas. Análisis en sus distintas vertientes: hospital, residencias y domicilioFederico Cuesta Triana1 y Pilar Matía Martín2

1FEA Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. 2FEA Endocrinología y Nutrición. Sección de Nutrición. HospitalClínico San Carlos. Madrid. España.

Resumen

El abordaje de la nutrición en el paciente ancianorequiere entender la desnutrición desde un punto de vistageneral. A los cambios fisiológicos que acompañan alenvejecimiento se añaden con frecuencia comorbilidadesque modulan y complican cualquier tipo de intervención.Es por ello que en Geriatría se acepta de forma universaluna aproximación global, que considera tanto los aspec-tos médicos como aquellas vertientes funcionales y socia-les que sin duda intervienen en el soporte nutricional.Igualmente interesa destacar la heterogeneidad de lapoblación anciana en relación con la situación funcional ycognitiva, lo que hace que el estudio del anciano se realiceen los diferentes niveles asistenciales: domicilio, residen-cias de ancianos y hospitales, tanto de agudos como demedia y larga estancia. Este dato es fundamental, pues lascifras de prevalencia de desnutrición varían en funcióndel contexto de estudio, con un incremento relacionadocon el grado de institucionalización. Se sabe que la situa-ción general del individuo, en términos de comorbilidad,situación cognitiva, independencia funcional y situaciónnutricional predice con exactitud el pronóstico en unida-des de larga estancia, especialmente en lo relacionado conla mortalidad.

(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):49-59)

Palabras clave: Anciano. Comorbilidad. Valoración nutri-cional. Valoración geriátrica.

EFFECTS OF AGEING ON THE NUTRITIONAL SUPPORT OF ELDERLY PEOPLE.

CHARACTERISTICS OF DIFFERENT ACUTE PATHOLOGIES. ANALYSIS IN DIFFERENT

LEVELS: HOSPITAL, NURSING HOMES AND COMMUNITY

Abstract

Nutritional intervention in the elderly means under-standing nutrition as a global matter. Not only physiologi-cal changes but also added comorbidity complicates anykind of intervention. This is the reason why medical,functional and social peculiarities are studied andconside red to assess the elderly patient. It is interesting topoint out the heterogeneity of the ageing population indifferent aspects such as functional and cognitive statusthat motivate an assessment in multiple contexts: com-munity, nursing homes and hospitals (including acutecare units and long term care units). This aspect is impor-tant taking into account the prevalence according to theassistant level, with increased values depending on theinstitutionalization degree. Health status of the elderly interms of comorbidity, cognitive status, functional auton-omy and nutritional status predicts long term care prog-nosis, specially related to mortality.

(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):49-59)

Key words: Aged. Comorbidity. Nutritional assessment.Geriatric assessment.



Abreviaturas

MNA-SF: MiniNutritional Assessment Short Form.GLP-1: Péptido similar al glucagón.PP: Polipéptido pancreático.CCK: Colecistoquinina.

SPPB: Short Physical Performance Battery.NRS: Nutritional Risk Screening.MUST: Malnutrition Universal Screening Tool.

Introducción

El capítulo se iniciará con un resumen de los cam-bios fisiológicos que acompañan el proceso de enveje-cer, especialmente focalizados en la esfera digestiva,incidiendo en la correlación clínica que pueda facilitarel enfoque terapéutico habitual en la práctica clínica.

Correspondencia: Federico Cuesta Triana.Servicio de Geriatría.Hospital Clínico San Carlos.C/ Orihuela, 1.28231 Las Rozas. Madrid. España.E-mail: [email protected]

06. Impacto_02. SINDROME.qxd 22/04/13 13:27 Página 49

Se hará una especial mención a la entidad denominadaanorexia del envejecimiento, que permite introducirdiferentes componentes de valoración, como la dismi-nución del gasto energético basal y los cambios en lossentidos del olfato y gusto, sin olvidar el papel del ejer-cicio. Todo ello se integra en el modelo biopsicosocial,en el que se detallarán algunos conceptos de interven-ción social y situación cognitiva (fig. 1). No se debeolvidar el papel de la enfermedad, y por consiguiente elde la polifarmacia que acompaña a estos pacientes, yque dificulta en muchos casos la valoración nutricionaly la intervención. Tanto la enfermedad aguda como larespuesta inflamatoria del individuo contribuyen alagravamiento de la desnutrición. El proceso de enveje-cer produce una serie de cambios que pueden ser rever-sibles, especialmente en lo relativo a composición cor-poral, actividad física e ingesta dietética. Los estudiosepidemiológicos coinciden al presentar la pérdida pon-deral y la disminución en la ingesta calórica como prio-ritarios en el proceso de transición desde la autonomíafuncional a la dependencia.

Los cambios fisiológicos se producen de forma ine-xorable a medida que avanza la edad, con un deterioroaún más marcado a partir de los 70 años. Las proyec-ciones1 para el año 2050 indican que los mayores de 65años constituirán el 30% de la población, por lo que es

urgente promover medidas de prevención de desnutri-ción, dadas las consecuencias en un segmento depoblación en constante crecimiento. En un intento porcomprender si este proceso es del todo irreversible,algunos autores han tratado de ralentizarlo en experi-mentos de base animal, todos ellos basados en modelosde restricción calórica. Recientemente se ha publicadoel diseño del estudio multicéntrico Calerie2 que trata dedefinir si una restricción calórica en humanos no obe-sos, mantenida en el tiempo (periodo de 2 años), serelaciona a largo plazo con un incremento de la super-vivencia. En los estudios realizados en animales la res-tricción calórica protege del deterioro funcional y demuchas de las enfermedades habitualmente relaciona-das con el envejecimiento, como es el caso de los tumo-res, la sarcopenia, los trastornos metabólicos y lasenfermedades neurodegenerativas.

Modificaciones fisiológicas del aparato digestivo

En líneas generales, durante el envejecimiento seproducen cambios en la esfera orofaríngea, en la moti-lidad esofágica, en el vaciamiento gástrico y en la moti-lidad colónica. Otros, como la reserva absortiva intesti-nal, se mantienen en niveles adecuados. Sin embargo,

50

Fig. 1.

PÉRDIDA PONDERAL INVOLUNTARIA

ENFERMEDADES ANOREXIA PATOLÓGICA

ENVEJECIMIENTO

ANOREXIA

MODELO BIOPSICOSOCIAL

MÉDICO

DETERIORO DE INGESTA

ALIMENTARIA

PALATABILIDAD, DISOSMIA, DISGEUSIA

VARIEDAD DIETA

HAMBRE

SACIEDAD

Ingesta energética

FÁRMACOSEfecto

saciantede CCK

Alteraciónde motilidad

gástrica

ALTERACIONESDENTARIAS

FUNCIONAL

• Función - discapacidades

• Aislamiento social• Pobreza• AMBIENTE• Acceso al alimento

• Depresión• Ansiedad• Confusional

SOCIAL

COGNITIVO


existe una reserva disminuida, suficiente en condicio-nes normales, pero sobrepasada en situación de enfer-medad. Es el caso del efecto citoprotector de la mucosagástrica, que queda gravemente comprometido encasos de ingesta de medicaciones gastroerosivas.

– Función orofaríngea. Modificaciones en la fuerzamuscular y en la masticación, junto con una disminu-ción en la presión lingual y un aumento en el tejidoconectivo de la lengua, hacen que para conseguir unbolo alimentario adecuado deban realizarse más movi-mientos linguales. Estos cambios son a menudo silen-tes, pero en esta fase, un mal control de dicha motilidadpuede favorecer la aspiración del alimento. Además, serequieren varias degluciones para conseguir la desapa-rición completa del bolo, lo que enlentece todo el pro-ceso. A la pérdida dental que acompaña al anciano seañade la presencia de una secreción salival de escasacalidad y cantidad (xerostomía). Este fenómeno seagrava ante la ingesta de múltiples medicaciones conefecto anticolinérgico, lo que deteriora la percepcióndel sabor, facilita la disfagia y condiciona sobrecoloni-zación bacteriana. Los trastornos deglutorios son másfrecuentes cuando coexisten alteraciones cognitivas,tanto vasculares (ictus) como degenerativas, como laenfermedad de Parkinson o la enfermedad de Alzhei-mer. Esto no quiere decir que el sujeto sin comorbili-dad no pueda presentar trastornos deglutorios, pues enestudios realizados con videofluoroscopia se han des-crito alteraciones en el transporte del bolo alimentariodesde cavidad oral a la orofaringe en sujetos sin clínicade disfagia. La presión del esfínter esofágico superiorse reduce y se enlentece su relajación en el momento dela deglución, lo que contribuye a facilitar fenómenosde aspiración, a menudo silentes. Por tanto, tanto loscambios fisiológicos como la presencia de enfermeda-des son los responsables de la aparición de cuadros dedisfagia clínicamente relevantes. En función de la ubi-cación del paciente se sabe que hasta el 68% de losancianos institucionalizados en residencias presentandisfagia, y que esta afecta a un 30% en los ingresadosen el hospital. En función de sus características, el por-centaje de ancianos no institucionalizados que sufreneste trastorno puede llegar al 38%3. Los datos sonimportantes, dada su relación con morbimortalidad.

– Motilidad esofágica. Se emplea el término pres-biesofágo para describir una serie de modificacionesfisiológicas como contracciones esofágicas ineficaceso relajación incompleta del esfínter esofágico superior.Aunque la anomalía más común es el incremento en larapidez de propagación de la onda peristáltica por elesófago, junto a la presencia de contracciones simultá-neas. Sin embargo, estas alteraciones de la motilidadson más frecuentes en presencia de algunos fármacos,ya que los cambios anatómicos son mínimos. Losancianos presentan con más frecuencia episodios dereflujo gastroesofágico, probablemente debidos a unareducción de las contracciones esofágicas secundarias,mecanismo de aclaramiento fundamental de las secre-

ciones ácidas. Además, la presentación clínica es atí-pica, con pocos episodios de pirosis y mayor frecuen-cia de tos crónica, asma, odinofagia o dolor torácico, loque retrasa el diagnóstico.

– Función gástrica. Con frecuencia se detecta hipo-clorhidria, agravada por el uso de fármacos inhibidoresde la bomba de protones. Este hecho favorece el sobre-crecimiento bacteriano y la malabsorción de nutrientes.Por otra parte es más frecuente la existencia de reflujogastroesofágico debido a una serie de factores de riesgoentre los que destacan los siguientes: disminución deaclaramiento esofágico de la secreción ácida (menosperistalsis secundaria), vaciamiento gástrico enlente-cido, disminución de la presión del esfínter esofágicoinferior y relajación alterada.

– Función intestinal. – • Intestino delgado. A pesar de una teórica reduc-

ción de la actividad enzimática intestinal, en lapráctica clínica no se observa una disminuciónde la capacidad absortiva intestinal, teniendo encuenta la superficie intestinal disponible. Endiversos estudios se ha descrito absorción alte-rada de vitamina D, ácido fólico, vitamina B

12,

calcio y ácidos grasos. En este sentido, se ha lle-gado a recomendar de forma sistemática lasuplementación con calcio, vitamina B

12y vita-

mina D4.– • Intestino grueso. Muchos autores defienden una

menor motilidad colónica con el envejeci-miento, pero este dato es difícil de demostrar enla práctica clínica. Sí resulta más fácil valorar lapresencia de enfermedad diverticular, procesorelacionado con la existencia de estreñimientocrónico en el contexto de un incremento decolágena en la pared colónica, que favorece laherniación y formación de divertículos. Esteproceso también se relaciona con una disminu-ción de la motilidad colónica y una deficienteingesta de fibra. En los estudios prospectivos sedetecta una mayor incidencia de complicacio-nes relacionadas como la diverticulitis o el san-grado digestivo.

Los cambios morfológicos en páncreas e hígado notienen implicaciones clínicas evidentes.

Anorexia del envejecimiento

Sobre esta base fisiológica se desarrolla la denomi-nada anorexia del envejecimiento, definida a grandesrasgos como una pérdida de apetito que se expresa consensación de saciedad precoz, ingesta alimentaria máslenta y menos variada, con menos necesidad de extrasentre comidas. Se entiende el apetito como un conceptoglobal que incluye diversas conductas alimentarias,como la búsqueda de la comida, la sensación de ham-bre y la capacidad de selección del alimento en funciónde los gustos. Como se puede apreciar, intervienen

51


muchos factores, algunos de ellos psicológicos yambientales, como queda patente en las valoraciones eintervenciones realizadas sobre sujetos con demencia ytrastornos de comportamiento alimentario. En general,se produce una reducción de la ingesta alimentariaentre los 20 y los 80 años. Habitualmente, el descensoen la ingesta está equilibrado con el descenso del gastoenergético por un menor metabolismo basal. Sinembargo, con la edad se acelera esta disminución de laingesta, que finalmente se acompaña de pérdida ponde-ral. En la práctica clínica, ante toda pérdida de peso setratan de establecer tres categorías diagnósticas: pér-dida de peso por falta de ingesta alimentaria —muy fre-cuente en enfermedades agudas o en relación con pro-blemática psicosocial—, pérdida de peso involuntariaen el contexto de caquexia —donde predomina un tras-fondo inflamatorio, muy común en enfermedades cró-nicas—, y pérdida de peso en situaciones de sarcopeniao pérdida de masa muscular —que puede hallarse deforma fisiológica o acompañando a diversos proce-sos—. Esta es la base fisiológica demostrada por el clá-sico estudio de Roberts5, en el que se somete a dos gru-pos de individuos, uno de jóvenes y otro de ancianos, auna restricción de la ingesta de unas 750 kcal diariasdurante un periodo definido de 3 semanas, tras el que sepermite una ingesta alimentaria libre. El sujeto jovenrecupera el peso perdido, pero la pérdida ponderal delanciano es difícilmente recuperable. En la clínica estehecho se expresa como falta de respuesta ponderal antesituaciones de desnutrición aguda. Así, debe llamarse laatención sobre el papel de las dietas restrictivas en elriesgo nutricional en sujetos de edad, que con frecuenciase proponen como una medida de control en el manejode algunas enfermedades crónicas (hipertensión, diabe-tes, insuficiencia cardiaca, dislipemia…). Sobre estosdatos se diseñó un estudio6 prospectivo en el que sevaloró la situación nutricional mediante el MiniNutritio-nal Assessment Short Form (MNA-SF). En el grupo quesiguió dieta restrictiva en los últimos 11 años se objetivóuna probabilidad más alta de valores de MNA-SF infe-riores a 12. En este grupo también se describieron máscasos de pérdida ponderal. En este sentido, debe tenerseen cuenta que en ancianos aquella se produce a expensasde masa celular y de masa muscular.

Profundizando en el proceso de anorexia, y tratandode averiguar qué componentes intervienen, deben rese-ñarse:

• Alteraciones del gusto y el olfato. No queda clarosi se reduce el número de papilas gustativas o se incre-menta el umbral de percepción. Este hecho se acom-paña de un mayor desinterés por la comida, que sevuelve monótona y poco variada, lo que contribuye a laaparición de déficit de micronutrientes. La coexisten-cia de polifarmacia propicia, sin duda, el empeora-miento de dichas percepciones. El empleo de potencia-dores de sabor puede mejorar la ingesta alimentaria. Esfundamental una valoración del estado de la dentadura,puesto que los sujetos edéntulos ingieren comidas

menos calóricas en relación a los sujetos con dentaduraconservada. Además, la capacidad de trituración delalimento está relacionada con la eficacia del olfatoretronasal.

• Alteración de la distensibilidad antral y vacia-miento gástrico enlentecido. Las hormonas liberadasen el tracto gastrointestinal son los reguladores máspotentes del apetito. A grandes rasgos se pueden clasi-ficar como anorexígenas el péptido YY, el péptidosimilar al glucagón (GLP-1), el polipéptido pancreá-tico (PP) y la colecistoquinina (CCK). Otra hormona,la leptina, es también anorexígena, pero se secreta en eltejido adiposo. La única hormona orexígena secretadade forma periférica es la grelina. En los estudios efec-tuados la heterogeneidad de resultados puede deberse ala técnica de medida de la hormona (total o formaactiva). Por ello, los resultados sólo indican la posibili-dad de una menor sensibilidad a esta hormona en elanciano. Con la edad se aprecia un deterioro de la dis-tensión del fundus, lo que provoca un paso aceleradodel contenido al antro, estímulo fundamental para lasecreción de la hormona CCK, que interviene en la sen-sación de saciedad precoz. El PP se secreta en los tra-mos intestinales más distales ante la presencia denutrientes en la luz intestinal, y también está relacio-nada con la motilidad y la sensación de saciedad precozen el anciano. Por último, el péptido YY muestra valo-res normales en situación de ayuno, pero superiores enel periodo postprandial, lo que apoyaría la hipótesis deun incremento en la producción de dicho péptido comofactor predisponente de anorexia en el envejecimiento.

Como se comentaba previamente, las posibilidadesde pérdida ponderal incluyen causas médicas, socialesy psicológicas. Entre las médicas se ha prestado espe-cial atención a patologías agudas y crónicas, más habi-tuales e incapacitantes en el anciano. Sin embargo, elgrupo de causas sociales y psicológicas suele pasardesapercibido en el enfoque de nuestra intervención.Demencia y depresión constituyen dos entidades queobligatoriamente han de descartarse en toda pérdidaponderal. La anorexia y la pérdida de peso están habi-tualmente presentes en las fases avanzadas de lademencia. Su caracterización es importante, dada ladificultad de obtener datos objetivos de ingesta por eldeterioro avanzado de la memoria reciente y la presen-cia en ocasiones de cuidadores de edad avanzada queno facilitan esta tarea. Por otra parte, se sabe que hastael 30 % de los sujetos con pérdida ponderal que vivenen residencia presentan en algún momento criterios dedepresión7.

Cambios de composición corporal

Otro aspecto que implica un cambio en el enfoqueterapéutico del anciano es la modificación de comparti-mentos corporales que se produce con el envejeci-miento. Este aspecto es fundamental, ya que se rela-

52


ciona con la existencia de fragilidad y deterioro funcio-nal. Básicamente consiste en una pérdida de masa mus-cular que afecta a la función, término denominado sar-copenia8. Este proceso se acompaña de una reduccióndel gasto metabólico basal del 2% por década. En estaentidad interviene un deterioro de la síntesis proteica,una reducción de hormonas de perfil anabólico, cam-bios en el metabolismo mitocondrial y un estado proin-flamatorio. En definitiva, esta situación se acompañade alto riesgo de discapacidad con inestabilidad de lamarcha y mayor prevalencia de caídas, junto con undeterioro de la calidad de vida. Por otra parte se detectaun incremento en el componente graso, que llega ainfiltrar las fibras musculares. Este hecho se relacionacon sobrepeso y obesidad, que se traducen en riesgocardiovascular, apnea del sueño, patología osteoarticu-lar y ciertos tipos de patología tumoral, entre otraspatologías. Si coincide un incremento de masa grasacon una disminución del compartimento libre de grasase presenta una entidad denominada obesidad sarcopé-nica, muy relacionada con el deterioro de la funciónfísica.

El envejecimiento ocasiona una resistencia anabó-lica que limita el empleo de las proteínas en la síntesismuscular. Es por ello que se recomiendan unos requeri-mientos proteicos por encima de las recomendacionesclásicas de 0,8 g/kg/día y que llegan a alcanzar 1,2-1,5g/kg/día9. Esta resistencia puede superarse aumentandoel aporte proteico, que debe realizarse de manera regu-lar a lo largo del día para conseguir unos 30 gramos deproteínas en cada comida. El sobrepasar esta cantidadno se acompaña de mejoría en la síntesis muscular.Otro enfoque sería conseguir un aporte apropiado deaminoácidos esenciales10. Así la ingesta de unos 3 g deleucina podría conseguir revertir esta resistencia a lasíntesis proteica. En la práctica es complicado alcanzarestos objetivos con la dieta, por lo que en muchos casosse hace necesaria la suplementación. Otro de los facto-res que favorece esta respuesta anabólica reducida es lapresencia de resistencia insulínica11, que podría redu-cirse en parte integrando el ejercicio en la intervención.

Dieta, envejecimiento y deterioro funcional

A menudo se habla de discapacidad en términos delimitación para realizar actividades básicas o instru-mentales de la vida diaria. Múltiples enfermedadesaumentan el riesgo de padecer deterioro funcionalsevero, como es el caso de los accidentes cerebrovas-culares, la diabetes o la cardiopatía isquémica. Amedida que el sujeto envejece se requiere una menorseveridad de la enfermedad para romper esa escasareserva funcional que mantiene al anciano autónomoen su domicilio.

En el apartado de la intervención, y considerandoexclusivamente la dieta, existen estudios que describenla relación existente entre el consumo de una dieta concaracterísticas próximas a la dieta mediterránea y el

retraso en la aparición de deterioro funcional. El con-sumo de nutrientes de naturaleza antioxidante se acom-pañaría de reducciones significativas en marcadoresinflamatorios como la interleucina y el fibrinógeno. Eseste hecho el que podría explicar la relación existenteentre nutrición y deterioro funcional, además de la dis-minución de la ingesta energética. Clásicamente se hadescrito que el seguimiento de este tipo de dieta se aso-cia a mayor supervivencia, menor riesgo de deteriorocognitivo y depresión, con una reducción en la mortali-dad por enfermedad cardiovascular y cáncer. Sinembargo, hasta el momento no se había relacionado suconsumo con el deterioro funcional. En un estudio12 deseguimiento a 9 años en sujetos no institucionalizados,que forma parte del estudio italiano prospectivoInCHIANTI, se ha correlacionado un score de dietamediterránea con medidas de funcionalidad como elSPPB (Short Physical Performance Battery), queincorpora entre otras medidas la velocidad de la mar-cha. Los niveles reducidos de carotenoides se han rela-cionado con pérdida de fuerza muscular, mientras queconcentraciones elevadas se han asociado a menordeterioro en la velocidad de la marcha y a menos limi-tación en la deambulación13. En definitiva, las interven-ciones dietéticas se deben aprovechar para conseguirun envejecimiento saludable y libre de discapacidad enla medida de lo posible. La desnutrición se acompañade un pronóstico funcional desfavorable, que incluyelimitaciones funcionales y fragilidad, término definidopor la disminución de la reserva del individuo frente afactores estresantes de índole médica o social. Algunosautores como Fried14 han descrito esta entidad, inclu-yendo en ella la pérdida ponderal, la disminución de lafuerza de prensión, la debilidad, la lentitud en la veloci-dad de la marcha y la actividad física reducida, todoello en el contexto de un deterioro funcional con cam-bios en la composición corporal. Incluso se han rela-cionado con este deterioro determinadas deficiencias.Así, el déficit de vitamina D se ha asociado a mayorincidencia de caídas. Su suplementación ha demos-trado aumento de la fuerza muscular en el músculo cuá-driceps, con mejoría funcional. Las deficiencias devitamina E y de magnesio se relacionan con deterioroen la fuerza muscular. En estudios15 como el Women’sHealth and Aging los bajos niveles séricos de carote-noides se han asociado a niveles elevados de interleu-cina 6 (marcador inflamatorio), además de aumentar elriesgo de fragilidad y el deterioro en la marcha. Losniveles reducidos de vitaminas B

6, B

12y de selenio fue-

ron predictores de deterioro funcional a la hora de eje-cutar actividades de la vida diaria en los 3 años deseguimiento.

Los estudios de intervención presentan problemasen el diseño16, entre ellos:

• No se definen adecuadamente los niveles deingesta para los diferentes nutrientes y para lasuplementación en los estudios que la utilizan.Existe la posibilidad de una reducción en la

53


• ingesta global en aquellos ancianos que recibensuplementación.

• En la mayoría de estudios no se analizan la posibleinteracción entre los diferentes nutrientes, la coe-xistencia de factores como inflamación, o el nivelde actividad física.

• Los parámetros estudiados son a menudo factoresintermedios —masa muscular, parámetros bioquí-micos o antropométricos— no variables clínica-mente relevantes.

• El tiempo de seguimiento puede no ser el ade-cuado para obtener variables relevantes, especial-mente en el caso de enfermedades crónicas.

• Los criterios de selección de la población a estudiono son siempre muy específicos.

• Las intervenciones deberían ser multifactoriales,ya que el deterioro funcional también lo es.Incluso entidades como la sarcopenia se conside-ran ya síndromes.

• En todos los estudios se debe considerar la posibi-lidad de falta de cumplimiento y seguimiento,especialmente en la población más frágil, que esaquella que más interesa estudiar.

En la tabla I se han recogido algunos de los objetivosen términos de utilidad clínica e interés académico quedeberían alcanzarse por aquellos profesionales espe-cialmente dedicados a la nutrición en el anciano.

Aspectos socioeconómicos

Teniendo claro lo que supone una alimentación salu-dable, que para muchos autores se basa en la dietamediterránea, se puede defender que el nivel de ingre-sos económicos puede impedir en gran medida lograruna ingesta adecuada de nutrientes considerados“caros” para economías limitadas. Es el caso de las fru-

54

Tabla IObjetivos en términos de utilidad clínica e interés académico que deberían alcanzarse por aquellos profesionales

especialmente dedicados a la nutrición en el anciano

NIVEL CLÍNICO

• Desarrollo de equipos multidisciplinares que evalúen la intervención nutricional con continuidad asistencial, desde el domiciliohasta las residencias, pasando por la hospitalización.

• Evaluar los beneficios de la intervención nutricional.

• Desarrollar guías basadas en la evidencia que permitan protocolizar toda la atención.

• Promover la educación de los cuidadores.

• Promover la investigación con objetivos, tanto clínicos como en términos de calidad de vida.

• Optimizar el manejo de los dietistas en los diferentes ámbitos de atención.

• Colaborar con entidades extrahospitalarias para mejorar la integración sociosanitaria.

NIVEL COMUNITARIO

• Desarrollar los procesos de atención domiciliaria de base comunitaria con una buena formación de los cuidadores.

• Iniciar los procesos de despistaje y valoración nutricional como punto de referencia en todos los niveles asistenciales.

• Trabajar con los diferentes profesionales implicados para mejorar la continuidad asistencial.

• Trabajar con las diferentes organizaciones de mayores para mejorar la atención en diversos grupos de pacientes: diabetes,demencia, parkinson, etc.

• Promover cambios de legislación pertinentes basados en las evidencias científicas.

• Trabajar de forma coordinada en los planes de alta hospitalaria con protocolos establecidos que permitan la continuidad de lostratamientos.

NIVEL ACADÉMICO

• Sensibilizar a los estudiantes en el conocimiento de los aspectos nutricionales del envejecimiento, que engloban no sólo aspec-tos médicos sino también funcionales y sociales.

• Promover el trabajo multidisciplinar con otros profesionales afines.

• Promover investigación multidisciplinar.

• Factores de riesgo de desnutrición en los diferentes contextos: domicilio, hospitales y residencias.

• Profundizar en el estudio de la valoración de calidad de vida relacionada con la nutrición.

• Desarrollar guías de intervención basadas en la evidencia.

• Establecer datos de referencia en los sujetos de mayor edad en cuanto a requerimientos nutricionales y parámetros de valoraciónnutricional.

Modificado de: Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: food and nutrition for older adults: promoting health and wellness. J Acad NutrDiet 2012; 112: 1255-77.


tas o de las verduras, habitualmente más caras que losalimentos ricos en grasas saturadas o azúcares. Otroaspecto a tener en cuenta es la distancia que se deberecorrer para adquirir los alimentos, o el nivel desoporte social que permita un acceso fácil al alimento.Muchos son los ancianos que recurren a servicios decomida a domicilio o se aprovechan de los servicios deatención domiciliaria para disfrutar de varias comidasdiarias. Pero sin duda, es el apoyo de cuidadores infor-males, habitualmente los hijos, el que permite alanciano continuar con una ingesta alimentaria próximaa sus gustos. Sin embargo, este equilibrio se muestramuy inestable. Cualquier deterioro en la situación fun-cional impide hechos tan simples como acceder al fri-gorífico o calentar la comida, e incluso conseguir reali-zar tareas tan sencillas como utilizar los cubiertos deforma eficaz. Por otra parte, el miedo a la incontinenciaurinaria o al dolor ocasionado por los episodios deartritis al movilizarse en el domicilio, se relaciona conmenores ingestas de líquidos y riesgo de deshidrata-ción, que se suma a los efectos secundarios ocasiona-dos por la polifarmacia y a las situaciones de confusiónen el contexto de infecciones, cuadros depresivos odemencias establecidas. En los estudios17 realizadoscon ancianos hospitalizados se describen como facto-res de riesgo de desnutrición la edad avanzada, la pluri-patología y el aislamiento social, sin olvidar, aunquecon menor significación, el nivel educativo.

Envejecimiento, enfermedad y desnutrición

En los apartados previos se ha comentado la impor-tancia que tienen las modificaciones fisiológicas a lahora de favorecer la desnutrición. A continuación serevisarán aquellas entidades relevantes por su preva-lencia en la población de mayor edad.

Como ha quedado establecido, dos patologías -losaccidentes cerebrovasculares y la demencia- destacanpor su elevada prevalencia en el anciano. Ambaspatologías comparten factores de riesgo relacionadoscon la desnutrición como la presencia de disfagia. Lospacientes con accidentes cerebrovasculares sufreneste trastorno en un 30-65% de los casos18. Muchos deellos recuperan la capacidad deglutoria en el primermes, pero otros presentan dificultades pasados 6meses. Este hecho se relaciona con mayor probabili-dad de presentar neumonías, desnutrición, deshidrata-ción, peor pronóstico clínico, mayores estancias hos-pitalarias (a corto y a largo plazo, considerando lanecesidad de recuperación funcional) y por consi-guiente, mayor consumo de recursos, sin olvidar laelevada mortalidad y los efectos sobre la calidad devida y la sobrecarga del cuidador. Incluso en sujetoscon datos de isquemia silente en ganglios de la base,se detectan alteraciones deglutorias con microaspira-ciones silentes y en muchos casos neumonía. En lafase inicial es fundamental conocer la situación nutri-cional previa, que se deteriora durante el ingreso hos-

pitalario y especialmente en los periodos posterioresal ingreso en la unidad de agudos, dedicados a la recu-peración funcional. En este subgrupo de pacientes seeleva la mortalidad, dada la frecuencia de neumoníasde origen aspirativo hasta en un tercio de los pacien-tes. Recientes estudios19 indican que el paciente condisfagia en la fase posterior al ictus tiene un riesgotres veces mayor de presentar neumonía, lo que serelaciona con hospitalizaciones más prolongadas,mayor riesgo de presentar desnutrición y mayor dis-capacidad en los 6 meses siguientes. Un estudio20 ale-atorizado y controlado, diseñado para estudiar elefecto de un programa individualizado que incluíauna suplementación durante la estancia hospitalariaconcluía que dicho enfoque se asociaba con preven-ción de desnutrición, mejoría de pérdida ponderal ytambién incremento de la fuerza muscular cuantifi-cada mediante fuerza de prensión. Además, obteníamejores puntuaciones en medidas de calidad de vida.

La existencia de riesgo de desnutrición se relacionade forma positiva con un gran número de síndromes21

geriátricos: depresión, demencia, dependencia funcio-nal y comorbilidad. El riesgo se eleva de forma impor-tante en aquellos pacientes con alteraciones cognitivas,dependencia funcional y neoplasias.

En los pacientes con demencia también se objetivauna deglución enlentecida con riesgo de broncoaspi-ración, muchas veces agravada por el empleo de fár-macos de tipo neuroléptico. En este caso la valoraciónde la ingesta alimentaria es más complicada, ya quecoexisten trastornos deglutorios con alteración deconducta alimentaria y apraxia deglutoria. Además, elpaciente no tiene capacidad para expresar los datosbásicos de la anamnesis y se debe confiar en la infor-mación obtenida del cuidador. Por este motivo se handesarrollado una serie de escalas que pretenden valo-rar todos estos ámbitos de una forma reglada, lo quepermite establecer intervenciones en diferentes nive-les: consistencia de la dieta, medicación, empleo deayudas técnicas, educación del cuidador, medidasambientales o intervenciones de índole social. En lossujetos no institucionalizados la presencia de disfagiase relaciona directamente con mayor riesgo de pre-sentar neumonías y una mayor mortalidad tras dichoproceso.

Otro grupo, el de los trastornos extrapiramidales,representado en la mayoría de los casos por la enferme-dad de Parkinson y el parkinsonismo vascular, suponetambién un incremento en el riesgo de presentar desnu-trición debido a la presencia de anorexia, la alteraciónde los sentidos del gusto y el olfato, el deterioro de lasdestrezas necesarias para alimentarse y el aumento delos requerimientos energéticos, junto con una mayorprevalencia de disfagia, estreñimiento y vaciamientogástrico enlentecido22. En estos casos la intervenciónnutricional se debe completar con medidas rehabilita-doras dirigidas por terapeutas ocupacionales, fisiotera-peutas y logopedas para conseguir una mejoría tantoclínica como de la calidad de vida del paciente.

55


Desnutrición en los diferentes niveles asistenciales

Como se ha comentado previamente, los datos de des-nutrición son diferentes en función del contexto. Así, enrecientes artículos23 españoles se describen prevalenciasde desnutrición del 41%, según el cuestionario MNA enancianos con demencia moderada-severa institucionali-zados, y un 56% en situación de riesgo nutricional. Lasituación empeora cuando se consideran las Unidades demedia y larga estancia24, que albergan hasta un 76% desujetos en situación de desnutrición leve moderada y un5,6% de sujetos con desnutrición severa. En el grupo deno institucionalizados25 los datos indican claramenteuna situación diferente, con un 13% de los pacientesque acuden a consultas en situación de riesgo y un1,1% en situación de desnutrición. En estudios26 másamplios que utilizan como medida el cuestionarioMNA, la prevalencia global de desnutrición fue del22,8%, con 50% de sujetos desnutridos en unidadesde rehabilitación, 38% en hospitales, 13% en residen-cias y casi un 6% de los sujetos no institucionaliza-dos. Obviamente la población en situación de riesgoes claramente superior: 47% de sujetos hospitaliza-dos, 53% de ancianos institucionalizados en residen-cias y 32% de los sujetos no institucionalizados. Lascifras tan dispares se deben a las diferentes metodolo-gías utilizadas para valorar la desnutrición y al tipo deingreso —urgente o programado—.

Interesa especialmente el enfoque de aquellos ancia-nos desnutridos, o en riesgo, que viven institucionali-zados en residencias. Su perfil viene determinado poruna situación de fragilidad que motiva su ingreso,como es el caso del deterioro funcional tras una inter-vención quirúrgica o una patología médica (fractura decadera, accidente cerebrovascular, etc). Otra causadeterminante de institucionalización viene dada portrastornos cognitivos como la demencia, especialmentesi coexisten trastornos conductuales. Por último, lafalta de soporte social puede ser la responsable final deeste tipo de ingresos. Lógicamente el abordaje debe deser personalizado en cada situación, pero se puedenofrecer una serie de datos que ayudan a sistematizar elenfoque diagnóstico y terapéutico en este subgrupo depoblación.

La primera idea es considerar que el ingreso en resi-dencia puede suponer un cambio crítico en la forma devida del anciano y muchas veces del familiar responsa-ble. En este momento se mezclan sentimientos de culpae inutilidad por la incapacidad para poder continuar loscuidados en el domicilio habitual. Por ello se debeplantear la intervención del cuidador en nuestro plan deactuación. Por otra parte, se considera que existe unperiodo inicial de adaptación en el que la dieta no seráadecuada y por ello el riesgo de desnutrición será máselevado. Dos detalles serán cruciales en la fase delingreso: la cuantificación de la dieta y la medición delpeso. Las opciones para cuantificar la dieta dependeránde los protocolos establecidos en la residencia. Existenmultitud de opciones, desde el cuestionario de 24 horas

hasta el registro de 7 días. En cualquier caso dependeráde las costumbres de cada residencia y la posible coe-xistencia de deterioro cognitivo. Será fundamentalvalorar la ingesta real sobre el total de comida adminis-trada, considerando que cumple teóricamente con losrequerimientos calculados. Si esta es superior al 75%de la comida administrada se analizará la evoluciónponderal en las semanas siguientes, de tal forma que sise objetiva una disminución ponderal del 5% en el pri-mer mes o del 10% en los 6 meses siguientes, se plantearáya la búsqueda de factores de riesgo, con la intenciónde iniciar una intervención nutricional si procede. Eneste punto es importante destacar que el empleo aisladode parámetros antropométricos puede conducir a error,ya que no siempre son buenos marcadores de composi-ción corporal. Por otra parte, el empleo de cuestiona-rios de valoración de riesgo de desnutrición y desnutri-ción, como el MNA, facilitan esta tarea. En el ámbitoresidencial es deseable que sea el propio profesionalque conoce al paciente el que complete todos los apar-tados, dada la frecuencia de alteraciones cognitivas quelimitan la realización de la entrevista. Entre los factoresde riesgo habituales destacan los siguientes:

• Edad. En todos los estudios se considera que laedad se comporta como factor de riesgo para sufrirdesnutrición.

• Salud bucodental. En este apartado se incluyenfalta de piezas dentarias que dificultan la mastica-ción, el dolor en diferentes puntos de la cavidadoral, la posibilidad de infecciones o enfermedadesperiodontales, la escasa higiene y la presencia dexerostomía.

• Disfagia.• Falta de habilidades para comer de forma indepen-

diente.• Comorbilidades: demencia, depresión, enferme-

dad cerebrovascular, infecciones, neoplasias…• Polifarmacia.

En esta fase, y antes de plantearse una nutriciónenteral, se deberán revisar las posibles interferencias delos factores detectados. Interesa igualmente destacaraspectos relacionados con la presentación del alimentoy factores ambientales. Respecto a las característicasdel alimento, se debe analizar la forma de presentaciónasí como la temperatura. En los casos de disfagia semodificará inicialmente la consistencia del alimentosegún la tolerancia del paciente. Diversos estudios handemostrado una mejoría en la ingesta calórica utili-zando saborizantes27. En cuanto a los factores ambien-tales, se consideran la localización del comedor, loscompañeros de mesa, la organización de las mesas, elempleo de cubiertos adaptados, el ruido ambiente en elcomedor y el tiempo empleado por los profesionalespara la alimentación del sujeto. Como se sabe, este esun punto esencial, ya que supone una oportunidad pararesponsabilizar al familiar más directo en la recupera-ción del paciente, al mismo tiempo que permite entre-

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nar al cuidador en diferentes destrezas como ofreceruna dieta de disfagia, dar líquidos o enfrentarse alpaciente con demencia que sufre trastornos del com-portamiento alimentario. Una vez valoradas estasopciones se planteará la posibilidad de nutrición ente-ral en aquellos pacientes que mantengan un tractointestinal funcionante y puedan ser alimentados por víaoral con ayuda de suplementación o con sonda naso-gástrica/gastrostomía.

En el entorno hospitalario se describen factores deriesgo de desnutrición similares, pero se coincide enque la ingesta alimentaria es claramente insuficiente apesar de los esfuerzos realizados en tareas básicascomo la detección y la intervención. Según algunosautores28 el 45-70% de los ancianos ingresados nocubren los requerimientos energéticos. En la búsquedade factores de riesgo destacan la mala situación buco-dental, la existencia de deterioro cognitivo, la presen-cia de trastornos depresivos, la anorexia y la necesidadde asistencia para alimentación. Patologías médicascomo las infecciones y las neoplasias se asocian conuna menor ingesta alimentaria. En el hospital cobra unaespecial importancia la existencia del cuadro confusio-nal, especialmente al inicio del ingreso, y el deteriorofuncional. De todos ellos anorexia, cuadro confusionaly deterioro funcional requieren otras medidas aparte dela simple indicación de suplementación oral, que porotra parte es la intervención más frecuente en el ámbitohospitalario. Además, hasta un 30% de los pacientesestán desnutridos ya en el momento del ingreso hospi-talario. Este mismo hecho se destaca en el estudioPredyces29, con cifras de desnutrición hospitalaria quellegan al 23%, especialmente en sujetos ancianos queingresan por urgencias con diagnóstico de neoplasia,patología pulmonar o cardiovascular. En este estudiose destacaron los siguientes resultados:

• Según el cuestionario Nutritional Risk Screening(NRS) 2002 el 23% de los pacientes admitidos enel hospital están en situación de riesgo de desnutri-ción. La situación se agrava en los sujetos de másde 70 años, especialmente en el grupo de mayoresde 85 años, con cifras de desnutrición del 47% alingreso y 50 % al alta hospitalaria. A ello contri-buye de forma clara la presencia de comorbilidad.

• De aquellos pacientes no desnutridos al ingreso,un 9,6% se desnutren como consecuencia delperiodo de hospitalización.

• Las estancias medias se prolongan, con los consi-guientes costes, en el grupo de pacientes desnutri-dos, especialmente en el grupo de pacientes que sedesnutren durante el ingreso hospitalario par-tiendo de una situación sin desnutrición.

Curiosamente, el proceso de despistaje de riesgonutricional no se incluye en la práctica clínica hospita-laria de forma rutinaria como lo acreditan algunos estu-dios30, a pesar de que la desnutrición se expresa comoestancias hospitalarias prolongadas, mayor porcentaje

de reingresos y mayor posibilidad de institucionaliza-ción al alta hospitalaria. En el hospital es fundamentalincluir todo el proceso de valoración en el protocolohabitual de enfermería, para que sea valorado de formarutinaria31. Recientemente se han publicado los resulta-dos de un consenso32 multidisciplinar que trata de esta-blecer la necesidad de valoración e intervención deforma sistemática para los pacientes en entorno hospi-talario y en Atención Primaria. En la tabla II se señalanlos aspectos más importantes en los apartados de des-pistaje y valoración nutricional.

La mayoría de los pacientes que se trasladan a unida-des de media y larga estancia con finalidad rehabilita-dora están en situación de riesgo nutricional o se consi-deran ya desnutridos33. En estas unidades el problemade la detección y la intervención es si cabe más necesa-ria, ya que de ello dependerá una adecuada evoluciónfuncional que permita al anciano regresar a su domici-lio. Se sabe que el paciente desnutrido supone un 20%más de gasto, considerando el mismo grupo relacio-nado de diagnóstico y unas estancias a priori más pro-longadas. Habitualmente procede de una unidad deagudos hospitalaria, donde la situación nutricional seha deteriorado, y además se precisa de un esfuerzo adi-cional, dada la necesidad de un programa de ejerciciofísico que trata de mejorar la situación de sarcopeniacon intención rehabilitadora.

Aunque el anciano no institucionalizado presentamenor riesgo de desnutrición, las intervenciones sonmás complicadas. En primer lugar es más difícil el con-tacto con el paciente en su domicilio, tanto en tareas dediagnóstico como a la hora de plantear una interven-ción, como lo demuestra un estudio34 aleatorizado ycontrolado que no consiguió mejorar medidas funcio-nales, fuerza de prensión ni ingesta energética, optimi-zando la dieta mediante la asistencia de dietistas quetrabajaban en centros de Primaria durante un periodode 6 meses. En estos casos el enfoque multidisciplinares fundamental. Otro dato que apoya esta dificultad esla presencia de disfagia35 no detectada, y por tanto notratada, que supone en el seguimiento un mayor riesgode desnutrición y deterioro funcional. Por otra parte,intervenciones habituales basadas en las dietas restric-tivas36 suponen un mayor riesgo de desnutrición en estesubgrupo de población. Por tanto, aunque este tipo dedietas sea fundamental en algunas fases de la enferme-dad, su recomendación a largo plazo tiene consecuen-cias negativas en la población anciana. En algunosestudios37 se puntualiza la importancia del síndromedepresivo, que ocasiona pérdida ponderal en hasta el90% de los sujetos. Además, se llama la atención sobrela importancia de valorar la capacidad funcional, espe-cialmente en lo relacionado con la preparación de lascomidas.

En conclusión, el envejecimiento supone un reto a lahora de reconocer que diversos factores, no sólo médi-cos, sino también funcionales y sociales, pueden inter-ferir en el diagnóstico y las posibilidades de interven-ción del anciano desnutrido o en riesgo de estarlo.

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Desde las modificaciones del aparato digestivo, hastalos cambios en la percepción del sabor y el olor, todascontribuyen al deterioro de la situación nutricional denuestros ancianos. Merece la pena destacar que enmuchas ocasiones el abordaje vendrá de la mano de unaintervención social o de una mejora de la situación fun-cional que retrase en la medida de lo posible la institu-cionalización del paciente.

Se han hecho muchos esfuerzos para mejorar la detec-ción del riesgo en la práctica clínica en un intento porestandarizar la atención. Queda mucho camino por reco-rrer, como lo indica la escasa expresión de la situaciónnutricional en los informes de alta hospitalarios, quedetallan la pluripatología existente, olvidando el papel dela desnutrición establecida, de forma que se impide elcorrecto seguimiento en otros niveles asistenciales.

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Tabla IIAspectos más importantes de despistaje y valoración nutricional en diferentes contextos

Nivel asistencial Grado de recomendación

Despistaje• Se debe utilizar algún método de despistaje para sujetos en los que se sospeche • situación de riesgo¶.• Se recomienda en este contexto la herramienta denominada MUST38. Aunque el • cuestionario MNA-SF39 sería el más adecuado para la población anciana.• El despistaje debería realizarse por profesionales de la salud entrenados y en

Atención primaria • contacto con el paciente. Nivel D• Se debería repetir a los 6 meses como mínimo, o antes si las condiciones médicas • lo requieren.

Valoración• Debería realizarse por profesionales adecuadamente entrenados en todos aquellos • sujetos en los que se ha detectado una situación de riesgo, y en función de la evidencia • existente en cada momento.

Despistaje• Se debería realizar al ingreso en el centro, y en cualquier momento si existe sospecha • clínica de desnutrición.• El despistaje debería realizarse por profesionales de la salud entrenados y en contacto • con el paciente.

Residencia • Se debería repetir a los 6 meses como mínimo o antes si las condiciones médicas Nivel D • lo requieren.

Valoración• Debería realizarse por profesionales adecuadamente entrenados en todos aquellos • sujetos en los que se ha detectado una situación de riesgo, y en función de la evidencia • existente en cada momento.

Despistaje• Se debe realizar en las primeras 24-48 horas del ingreso hospitalario • (nivel de evidencia Ib).• Consigue reducir morbimortalidad durante el ingreso, así como costes relacionados • con reducción de estancia media.• Cada centro seleccionara la escala adecuada a su práctica clínica. Como mínimo

Hospital al ingreso• indicará IMC < 18,5 kg/m2, modificaciones ponderales involuntarias (> 5% en 3 meses

Nivel A• o > 10% en 6 meses) y alteración en la ingesta alimentaria durante el último mes. • El despistaje debería realizarse por profesionales de la salud entrenados y en contacto • con el paciente.

Valoración• Tras la detección del riesgo se realizarán una adecuada valoración nutricional de acuerdo • a la evidencia disponible y una adecuada intervención nutricional.

• El riesgo nutricional se valorará al menos cada semana según las condiciones

Durante el ingreso• del paciente.

Nivel D• Cada hospital definirá los criterios de desnutrición así como los protocolos de • diagnóstico e intervención.

• En aquellos pacientes desnutridos que precisen de intervención, esta se señalará Al alta hospitalaria • de forma clara en el informe de alta para facilitar su comprensión, seguimiento Nivel D

• y codificación.

¶La sospecha incluye: pérdida ponderal involuntaria con pérdida de masa muscular y grasa, anorexia, problemas de ingesta alimentaria, alteraciones deglutorias, problemas

de maldigestión, malabsorción, incremento de pérdidas digestivas y comorbilidad asociada. MUST: Malnutrition Universal Screening Tool. MNA-SF: MiniNutritional

Assessment-Short Form.


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Nuevos sistemas de implementación del soporte nutricional en pacientes de UCIJuan Carlos Montejo González y Mercedes Catalán González

Hospital Universitario 12 de Octubre. Servicio de Medicina Intensiva. Madrid. España.

Resumen

La nutrición enteral (NE) es la vía de aporte denutrientes preferible en los pacientes críticos. No obs-tante, su aplicación no es una tarea fácil dado que existendiversos problemas que limitan el empleo de NE en lospacientes críticos. Dichos problemas se encuentran encasi todas las fases del proceso: indicación de la NE, vía deacceso seleccionada para el aporte de nutrientes, métodode administración de la dieta, seguimiento de la técnica ycontrol de complicaciones y eficacia de la misma.

Los condicionantes de la eficacia del soporte nutricio-nal deben ser conocidos con vistas a poner en marchadiferentes medidas correctoras que permitan una mayorfrecuencia de aplicación de la NE y una mejor eficacia dela misma. Las complicaciones gastrointestinales relacio-nadas con la NE representan uno de los problemas princi-pales. La definición de las complicaciones es imprescindi-ble para el adecuado manejo de las mismas mediante unprotocolo específico en cada caso. La introducción decambios sencillos en el proceso, como el incremento dellímite del residuo gástrico desde 200 ml hasta 500 ml, pue-den conseguir que la NE no sea inadecuadamente suspen-dida en los pacientes.

El empleo de protocolos de aplicación de la NE es unaherramienta de gran valor en la práctica clínica. Los sis-temas automatizados de información clínica pueden sertambién de gran ayuda en la valoración y seguimiento deldéficit calórico de los pacientes.

(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):60-67)

Palabras clave: Paciente crítico. Nutrición enteral. Nutri-ción parenteral. Complicaciones de la nutrición artificial.Requerimientos nutricionales.

IMPLEMENTATION ISSUES FOR NUTRITIONALSUPPORT IN CRITICALLY ILL PATIENTS

Abstract

Enteral nutrition (EN) is the preferred route for nutri-ent administration in critically ill patients. Nevertheless,daily implementation of EN is not an easy issue. Severalproblems exists that difficult EN application in clinicalpractice. These problems are present in every step: indi-cation, route of access for nutrient administration, dietinfusion, complications management and nutrition effi-cacy of EN.

It is necessary to copy with factors that limit nutri-tional efficacy of EN. Knowledge of these factors is themain issue for preventive and corrective measures. Gas-trointestinal related complications are probably the mainproblem that needs attention. Adequate definitions ofthese complications, together with specifically directedmanagement protocols, are of capital importance in thisfield. Implementation of simple changes, as the increasein gastric residual volume to 500 ml, can be followed byan increase in the nutritional efficacy of EN.

Protocols and nomograms are practical tools that alsocan achieve a more adequate application of EN. Comput-erized clinical information systems are of great impor-tance to detect, follow and manage another fundamentalproblem with EN in critically ill patients: the caloric debt.

(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):60-67)

Key words: Critically ill patient. Enteral nutrition. Paren-teral nutrition. Artificial nutrition related complications.Nutritional requirements.



Abreviaturas

DANE: Diarrea asociada a la nutrición enteral.IMC: Índice de masa corporal.NE: Nutrición enteral.NP: Nutrición parenteral.

SEMICYUC: Sociedad Española de Medicina Inten-siva, Crítica y Unidades Coronarias.

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

Introducción

Actualmente se considera que el soporte nutricionaly metabólico debe formar parte de las medidas habitua-les de tratamiento que reciben los pacientes críticos.Junto a otras medidas ampliamente aceptadas como“fundamentales” en estos pacientes (estabilización

Correspondencia: Juan Carlos Montejo González.Hospital Universitario 12 de Octubre.Servicio de Medicina Intensiva.Glorieta de Málaga, s/n.28041 Madrid. España.E-mail: [email protected]

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hemodinámica, tratamiento de la insuficiencia respira-toria, corrección de alteraciones hidroelectrolíticas,tratamiento precoz de la sepsis, etc…), la atención a losproblemas nutricionales se engloba dentro del con-cepto de “resucitación metabólica” e igualmente debeser considerado en la atención inicial a los pacientescríticos.

Además de su función primordial, el aporte denutrientes al organismo, el soporte nutricional seacompaña de efectos beneficiosos (como la modula-ción de la respuesta inflamatoria) que pueden tenerefectos significativos sobre la evolución de los pacien-tes, condicionando resultados como la frecuencia decomplicaciones infecciosas (infección asociada a loscuidados sanitarios), el tiempo de ventilación mecá-nica, la estancia hospitalaria o la mortalidad. No obs-tante, cabe señalar que si bien es importante el plantea-miento de un soporte nutricional, no lo es menos laconsideración del modo en el que éste debe realizarse.

De acuerdo con la práctica habitual y con las reco-mendaciones de diferentes sociedades científicas, elaporte de nutrientes por vía enteral es el preferible enlos pacientes críticos. La nutrición enteral (NE) cuentacon ventajas como el mantenimiento de la estructura yla función de la barrera intestinal y un menor índice decomplicaciones metabólicas ligadas al aporte denutrientes (hiperglucemia). Los pacientes críticos quereciben NE presentan ventajas importantes frente a losque son tratados con nutrición parenteral: menor fre-cuencia de complicaciones infecciosas, menor estanciahospitalaria e, incluso, menor mortalidad1.

Desde un punto de vista práctico, el tratamientonutricional se ve interferido por diferentes factores quelimitan la eficacia del aporte de nutrientes. Las dificul-tades afectan de modo especial a la nutrición enteralque, en el momento actual, se muestra todavía ineficazen la consecución de un aporte correcto de los requeri-mientos calóricos calculados. Debido a ello, el trata-miento nutricional, especialmente con NE, requiere unalto grado de seguimiento por parte de los profesiona-les implicados en el cuidado de los pacientes críticos,tanto para detectar la presencia de aporte inadecuadode nutrientes como para poner en marcha las medidasnecesarias para corregir el déficit y evitar sus efectosdeletéreos sobre los pacientes.

En el presente artículo se revisa el estado actual de laeficacia de la nutrición artificial en el aporte de nutrien-tes a los pacientes críticos y los condicionantes dedicha eficacia, presentando propuestas dirigidas a unamejora en la aplicación del soporte nutricional.

Capacidad de aporte de los requerimientos nutricionales con nutrición artificial

Es imprescindible conocer los requerimientos nutri-cionales de los pacientes a la hora de ajustar el aportede nutrientes. En condiciones ideales, el aporte energé-tico que deben recibir los pacientes críticos para cubrir

sus requerimientos se determina mediante calorimetríaindirecta. Si bien ésta es la técnica de referencia, habi-tualmente no está disponible en las unidades de pacien-tes críticos. Debido a ello, los requerimientos son esti-mados, en la práctica clínica habitual, mediante algunade las fórmulas disponibles para el cálculo del gastoenergético.

El paso siguiente al cálculo de los requerimientosdebe ser la monitorización del aporte que realmente hasido recibido por los pacientes. Es llamativo el hechode que hasta recientemente no se ha prestado atención aeste aspecto, dando por sentado que los pacientes esta-ban recibiendo la totalidad de los requerimientos quehabían sido pautados. Como se ha demostrado envarias investigaciones, la realidad es muy diferente;muchos factores pueden intervenir para limitar la canti-dad de nutrientes que los pacientes recibirán en eltranscurso del día.

La eficacia en el aporte de nutrientes se determinamediante la relación entre el volumen de nutrientesrecibido por los pacientes y el volumen que ha sidoprescrito de acuerdo a los cálculos realizados:

Volumen nutricional administradoEficacia nutricional = x 100

Volumen nutricional pautado

La eficacia nutricional de la nutrición parenteral eshabitualmente del 100%, dado que la facilidad de apli-cación de la técnica de infusión intravenosa consigueque se administre la totalidad de los requerimientos enla gran mayoría de los pacientes que son tratados connutrición parenteral.

Por el contrario, la eficacia nutricional de la nutri-ción enteral es inferior al 70% en la mayoría de loscasos. El aporte calórico medio obtenido con NE puedeestar comprendido entre el 50% y el 80% de los reque-rimientos energéticos estimados si tenemos en cuentalos resultados publicados por diversos autores (tabla I).

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Tabla IEficacia de la nutrición artificial en el aporte

de requerimientos nutricionales en pacientes críticos

Porcentaje medio de aporteAutor (año) calórico sobre los

requerimientos estimados

Adam (1997) 76%

McClave (1999) 51%

De Beaux (2001) 51% ± 38%

De Jonghe (2001) 71%

Heyland (2003) 58%

Krishnan (2003) 50%

Rice (2005) 50%-70%

Reid (2006) 81%

Hise (2007) 56%

Montejo (2010) 84%

De Waele (2012) 95%


Los motivos de este déficit en el aporte de requerimien-tos son variados2,3,4: inadecuada prescripción (cálculode requerimientos infravalorado), problemas en laadministración de la dieta (sistemas inadecuados, pro-blemas mecánicos), presencia de complicaciones de lanutrición enteral, interrupciones del aporte de la dieta acausa de diferentes procedimientos (pruebas analíticas,pruebas diagnósticas, maniobras terapéuticas) o sus-pensión “sin motivo justificado”.

La dificultad para el aporte completo de los requeri-mientos nutricionales ha sido descrita desde hace añospero sigue presente en la actualidad. DeWaele y cols.5,en un reciente estudio, notifican que el 48% de ungrupo de pacientes con ventilación mecánica recibie-ron un aporte inferior a sus requerimientos energéticos.

Las complicaciones de la NE son quizá el principalfactor condicionante del descenso en la eficacia nutri-cional. Entre las diversas complicaciones que puedenaparecer, las complicaciones gastrointestinales son,por su elevada frecuencia (entre el 50% y el 70% de lospacientes las presentan) y por las medidas que debeninstaurarse para el control de las mismas, las querequieren más atención.

Las incidencias que tienen lugar durante la adminis-tración de la NE a los pacientes (pruebas analíticas,procedimientos diagnósticos, cuidados de enfermería,etc..) se acompañan también de un descenso en elaporte de nutrientes dado que en la mayoría de loscasos las “incidencias” conducen a una suspensióntransitoria de la dieta enteral. En una revisión recienteKim y colsvi identifican los factores que explican que elsoporte nutricional por vía enteral sea inadecuado enlos pacientes críticos. La lista de causas es amplia eincluye aspectos como el retraso en el inicio de la NE,el inicio de la administración de la dieta de modo pro-gresivo, la prescripción inadecuada, o las interrupcio-nes frecuentes de la NE.

Como puede apreciarse, son muchos los elementosque pueden confluir en la disminución de la cantidad denutrientes aportada “efectivamente” a los pacientes crí-ticos. Los efectos relacionados con este déficit energé-tico están siendo comunicados en los últimos años. Noobstante, en el momento actual no están aún bien esta-blecidas las consecuencias y el modo de prevención deeste “déficit calórico” que afecta con frecuencia a lospacientes críticos, a pesar del tratamiento nutricional.

Efectos del déficit energético en los pacientes críticos

Diferentes autores han estudiado las consecuenciasdel déficit energético en pacientes críticos. La mayoríade los datos indican que dicho déficit incide negativa-mente en la evolución de los pacientes7,8.

Villet y cols.9, en un estudio prospectivo observacio-nal llevado a cabo en 48 pacientes críticos, durante 669días de nutrición, apreciaron un balance calórico nega-tivo con un valor medio de -12.600 ±10.520 kcal. El

cálculo de los requerimientos energéticos fue realizadocon calorimetría indirecta en el 69% de los casos. Elbalance calórico negativo se relacionaba de modo sig-nificativo con la presencia de complicaciones, espe-cialmente complicaciones infecciosas, y con la estan-cia en UCI.

Dvir y cols.10, en otro estudio similar sobre 50 pacien-tes durante 566 días, utilizando calorimetría indirectapara el cálculo de los requerimientos energéticos, apre-ciaron igualmente un balance calórico acumulado nega-tivo de 4.767 kcal (rango + 4.747 a -17.274). El déficitenergético se relacionaba también con la presencia decomplicaciones en los pacientes.

Alberda y cols.11 han publicado un estudio observa-cional, multicéntrico e internacional en 167 UCI de 21países, reclutando un total de 2.772 pacientes. Losresultados indicaron que un menor aporte calórico seacompañaba de un aumento significativo en la mortali-dad y un descenso en los “días libres de ventilaciónmecánica”. El efecto estaba relacionado con el índicede masa corporal (IMC) de los pacientes, de modo quelos pacientes más afectados por el déficit calórico eranlos que tenían un IMC entre 25 y 35 kg/m2.

Como puede apreciarse, las investigaciones publica-das indican claramente que el déficit energético seacompaña de efectos deletéreos, (incremento de lamorbilidad, mayor estancia hospitalaria, mayor coste ymayor mortalidad) en los pacientes críticos.

¿Cómo conseguir los objetivos nutricionales en los pacientes críticos?

La constatación de que los métodos actuales deadministración y seguimiento del soporte nutricionalno son totalmente eficaces, obliga a buscar solucionesen diferentes aspectos del proceso. La mejora de la efi-cacia en el aporte de nutrientes está centrada actual-mente en varias líneas de actuación: 1) definición deguías de práctica clínica procedentes de sociedadescientíficas, 2) diseño de protocolos de aplicación delsoporte nutricional dirigidos a incidir especialmente enlos puntos débiles del proceso y 3) metodologías avan-zadas para la valoración y el seguimiento del balancenutricional.

Papel de las guías de práctica clínica en la mejora del proceso del soporte nutricional

Las guías de práctica clínica permiten incorporar laactualización científica a la práctica clínica, separan losprocedimientos validados de los especulativos y per-miten unificar las actuaciones médicas ante situacionesclínicas concretas.

Diferentes sociedades científicas12,13,14 han trabajadoen la elaboración de recomendaciones y guías de prác-tica clínica para definir las actuaciones más apropiadasen el soporte nutricional de los pacientes críticos. Las

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recomendaciones están elaboradas siguiendo un pro-ceso ya establecido de investigación en la literatura,valoración de los resultados, revisión por expertos ydecisión final por consenso entre los grupos de trabajoen cada tema. La principal fortaleza de las guías depráctica clínica es el consenso alcanzado entre expertossobre el abordaje de situaciones clínicas concretas y laayuda que ello supone en la toma de decisiones clíni-cas. Por el contrario, la principal debilidad es la falta dehomogeneidad entre las diferentes guías que se apreciacuando se compara el modo de acción recomendadoante situaciones clínicas concretas; en muchos casoslas recomendaciones difieren sensiblemente.

Debe tenerse en cuenta que las diferentes recomen-daciones de las sociedades científicas deben ser utiliza-das como “herramientas” más que como “fin” en símismas. Como línea general, deben servir para mante-nerse en el camino más correcto (desde el punto devista científico) a la hora de la toma de decisiones. Nodeben ser empleadas bajo la consideración de que loque debe hacerse es lo que figura en las recomendacio-nes (y sólo lo que figura en ellas) y de la misma maneraen la que está redactado. Consideraciones de carácterlocal, rutinas de trabajo, cultura de los hospitales, his-toria del grupo y otras similares deben ser tenidas enconsideración para matizar la aplicación práctica de lasrecomendaciones en caso necesario.

Recientemente, el Grupo de Trabajo de Metabolismoy Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Inten-siva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) hapublicado la actualización de sus recomendacionesxv.Con la consideración de que éstas han sido elaboradas enun entorno de trabajo homogéneo (las UCI de hospitalesespañoles) puede considerarse que son posiblemente lasmás apropiadas para la toma de decisiones en el mismoentorno en el que se han desarrollado.

Papel de los protocolos de aplicación del soportenutricional en la mejora del proceso

La nutrición parenteral es un proceso sencillo y biendefinido en sus diferentes fases: prescripción, elabora-ción y administración a los pacientes.

Por el contrario, la nutrición enteral es un procesocomplejo y que consume mucho tiempo, especialmenteen la fase de administración a los pacientes, para conse-guir que todos los elementos del mismo sean aplicadosadecuadamente. Las variaciones en la práctica clínicade administración de NE a los pacientes críticos son lohabitual, tanto entre diferentes UCI de un mismo paíscomo en la comparación internacional16. Al contrarioque la NP, la NE requiere obligatoriamente un esfuerzode protocolización para unificar las rutinas de trabajoen el mismo equipo y para administrar de manera efi-caz este tipo de tratamiento nutricional.

Las principales cualidades que debe cumplir un pro-tocolo de soporte nutricional son la garantía de la segu-ridad del paciente, la fácil aplicabilidad y la claridad en

la recomendación de las actuaciones. Considerandotambién criterios de coste, debe permitir igualmente lamayor efectividad en la aplicación del soporte nutricio-nal. Diferentes autores han mostrado que el empleo deprotocolos de soporte nutricional en pacientes críticospromueve el empleo de la NE precoz, aumenta la efica-cia en el aporte de requerimientos, disminuye el déficitcalórico y tiene efectos positivos sobre la evolución delos pacientes17,18.

Algoritmos y nomogramas en la aplicación del soporte nutricional

Un paso más avanzado hacia la integración de la teo-ría y la práctica clínica es la conversión de los protoco-los en algoritmos y nomogramas sencillos que permi-tan la rápida consulta y la toma de decisiones anteproblemas concretos. Esto es refrendado por los pro-pios profesionales que refieren que el empleo de “faci-litadores”, como los algoritmos, permite una mejor ymás amplia aplicación de las recomendaciones de prác-tica clínica en el entorno de trabajo habitual19.

Cabe destacar el hecho de que los algoritmos son unaexcelente herramienta para que la NE se aplique demanera eficaz y unificada por los profesionales queestán en contacto más directo con el paciente crítico: elpersonal de enfermería. El disponer de nomogramas yalgoritmos que permitan una rápida toma de decisionesante problemas concretos en el soporte nutricional per-mite que los pacientes se beneficien de una más rápidaconsecución de los objetivos nutricionales20,21.

El Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición dela SEMICYUC ha trabajado también en este sentidodesarrollando una serie de algoritmos para el soportenutricional de los pacientes críticos22. Los algoritmoscomprenden las diferentes fases del proceso de soportenutricional tanto desde el punto de vista general (indi-caciones, vías de acceso,), como en el caso concreto decada técnica nutricional, (desarrollando separadamentelos diversos aspectos del soporte parenteral o enteral) oen función de diferentes estados patológicos.

Papel de los protocolos, y algoritmos en el manejode situaciones concretas en el soporte nutricional

La suspensión inadecuada de la NE es el principalproblema que debe ser abordado con el fin de incre-mentar la eficacia de la NE en el aporte de nutrientes.En la práctica clínica es frecuente que se recurra a lasuspensión de la dieta ante procedimientos diagnósti-cos o terapéuticos, complicaciones diversas o motivosno bien definidos, sin tener en cuenta que dicha suspen-sión repercutirá en un déficit calórico para el paciente.Por ello, los protocolos y algoritmos que están dirigi-dos a problemas concretos pueden mostrarse muy efi-caces en la prevención del descenso del aporte calóricoa los pacientes.

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Los protocolos y algoritmos son más eficaces cuandose dirigen al manejo de los problemas más frecuentes enlos procesos que deben ser controlados. En el caso de laNE, el principal problema en la práctica clínica es la fre-cuencia de complicaciones asociadas. Entre las diversascomplicaciones que pueden aparecer (tabla II), las com-plicaciones gastrointestinales son, por su elevada fre-cuencia y por las medidas que deben instaurarse para elcontrol de las mismas, las que requieren más atención. Enmuchos casos, condicionan la correcta aplicación de latécnica y el aporte de los requerimientos nutricionales.

El aumento del residuo gástrico es la complicaciónmás frecuente en los pacientes que reciben la dieta a travésde una sonda gástrica. Es debida a la presencia de muchosfactores que influyen en la disminución del vaciamientogástrico en los pacientes críticos (entre los que puedendestacarse fármacos como los sedantes y las alteracionesinducidas por la enfermedad de base). El manejo delaumento del residuo gástrico se limita habitualmente atres actuaciones consecutivas: suspensión transitoria de lanutrición enteral, empleo de fármacos procinéticos y

colocación de sonda transpilórica. Una nueva línea deactuación se ha abierto en los últimos años y consiste en lavaloración de la definición del residuo gástrico.

El residuo gástrico normalmente descrito en los proto-colos como valor “normal” es muy variable: oscila entre50 y 500 ml. En esta situación se han puesto en marchaalgunos estudios para valorar el efecto sobre la eficacia deaporte de nutrientes de una definición aumentada para elARG (aumento residuo gástrico). El estudio REGANE23

fue diseñado para comparar los resultados de modificar ladefinición del volumen tolerable de residuo gástrico enpacientes críticos tratados con NE por sonda nasogástrica.De manera multicéntrica y prospectiva se incluyeron 321pacientes ingresados en 28 UCI. Los pacientes fueron ran-domizados para ser incluidos en el grupo control (volu-men de residuo gástrico de 200 ml) o en el grupo estudio(volumen de residuo gástrico de 500 ml) y las variablesanalizadas fueron las de seguridad (frecuencias de com-plicaciones de la NE y neumonías) y eficacia (volumeneficaz de dieta recibido por los pacientes). Los resultadosindicaron que los pacientes del grupo estudio presentaronsimilar incidencia de complicaciones (salvo, lógicamente,de aumento de residuo gástrico) y una mayor eficacia en elaporte de la dieta, lo que permitió concluir que utilizar unadefinición de 500 ml para el volumen de residuo gástricoera segura para los pacientes y más eficaz en el aporte dela dieta. Diversos protocolos han incorporado posterior-mente esta definición de volumen residual gástrico a lapráctica clínica habitual.

En otra aproximación al problema, otros autores hanpublicado recientemente los resultados de un estudiodiseñado para valorar la hipótesis de que no es necesariodeterminar el volumen de residuo gástrico dado que conello no se pone en riesgo al paciente (no incrementa lafrecuencia de infección respiratoria) al mismo tiempoque se incrementa el aporte de dieta (ya que no existensuspensiones relacionadas con “elevados residuos gástri-cos”)24. En un estudio multicéntrico en 9 UCI francesas,incluyeron 449 pacientes que fueron randomizados entreel grupo control (protocolo habitual de medida del resi-duo gástrico) y el grupo estudio (no medida de residuogástrico). Ambos grupos mostraron una incidencia simi-lar de infección respiratoria (neumonía asociada ventila-ción mecánica). No obstante, la proporción de pacientesque recibieron el 100% de los requerimientos calóricos fuesignificativamente mayor en el grupo estudio. A pesar deestos resultados, la conclusión de los autores es prudenteen el sentido de que interpretan sus resultados en el sen-tido de concluir la “no inferioridad” de una técnica frentea otra pero no recomiendan el abandono de la práctica demedición del volumen de residuo gástrico (práctica habi-tual actualmente en las UCI). El valor del estudio estribaen que permite abrir nuevos caminos, que habrá queseguir explorando, en la búsqueda de un aumento en laeficacia nutricional de la NE en pacientes críticos.

Otra complicación que resulta con frecuencia en lasuspensión temporal de la dieta y puede contribuir al des-censo en la eficacia de la NE es la diarrea asociada a lanutrición enteral (DANE). Los dos factores principales

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Tabla IIComplicaciones de la Nutrición Enteral (NE)

A. Complicaciones relacionadas con la sonda de nutricióna) Lesiones nasalesb) Lesiones esofágicasc) Lesiones pared abdominald) Perforación gástricae) Hemorragia digestivaf) Obstrucción intestinalg) Neumoperitoneoh) Infusión intrabronquiali) Obstrucción de la sondaj) Autoretirada de la sondak) Desplazamiento de la sonda

B. Complicaciones infecciosasa) Sinusitisb) Otitis mediac) Colonización traqueald) Neumonía aspirativae) Peritonitisf) Contaminación de la dietag) Gastroenteritish) Sepsis grave

C. Complicaciones metabólicasa) Hipo-hiperglucemiab) Hipo-hiperpotasemiac) Hipo-hipernatremiad) Hipo-hiperfosfatemiae) Sobrecarga hídricaf) Deshidratacióng) Hipercapnia

D. Complicaciones gastrointestinalesa) Aumento del residuo gástricob) Estreñimientoc) Diarread) Distensión abdominale) Vómitosf) Regurgitación de la dieta


que condicionan la suspensión de la dieta en los pacientesque presentan DANE son la definición de la misma y laatribución de la etiología. En relación con la definición,es de gran importancia contar con una definición objetivade diarrea, de modo que puedan separarse los episodiosde DANE de lo que realmente sería un patrón normal dedeposición en estos pacientes. La definición más exten-dida en pacientes críticos es la que considera DANEcuando aparecen 5 o más deposiciones líquidas en unperiodo de 24 horas o cuando se aprecian más de dosdeposiciones con un volumen estimado superior a 1.000ml en 24 horas. Respecto a la etiología, la DANE es atri-buida con frecuencia a la propia dieta, lo que motiva sususpensión. No obstante, existen un gran número de cau-sas, diferentes de la dieta enteral, que pueden producirdiarrea en pacientes críticos. Pueden destacarse entreellas la medicación que reciben los pacientes y la enfer-medad de base, que serían el origen de la diarrea en casi el80% de los casos. El disponer de protocolos adecuadospara el manejo de la DANE consigue mantener la NE enmuchas ocasiones.

El estreñimiento ocurre con mayor frecuencia que ladiarrea en pacientes críticos tratados con NE. Es general-mente atribuido al empleo de dietas pobres en residuos, eluso de fármacos que disminuyen la motilidad intestinal,el reposo prolongado en posición supina o a diferentesalteraciones hidroelectrolíticas. En cualquier caso, la sus-pensión de la NE en los pacientes con estreñimiento no esuna medida adecuada en la gran mayoría de los casos.

Las complicaciones gastrointestinales de la NE obli-gan a un manejo protocolizado dirigido a prevenir la pre-sencia de complicaciones pulmonares (broncoaspiraciónde la dieta), problemas en el manejo de enfermería delpaciente (caso de la DANE) o complicaciones intestina-les secundarias (si se trata del estreñimiento o la disten-sión abdominal). Es importante también asegurar que elpaciente recibe sus requerimientos nutricionales (recu-rriendo a la NP en caso necesario). Diversos tratamientosfarmacológicos (procinéticos, laxantes, etc…), modifica-ciones en la técnica de administración de la NE y cambiosen las vías de acceso al tubo digestivo son los componen-tes básicos para controlar las complicaciones gastrointes-tinales y permitir, en muchos casos, que la NE puedaseguir siendo administrada a los pacientes.

Además de las complicaciones gastrointestinales dela NE, existen otros factores que contribuyen al des-censo en el aporte de nutrientes.

McClave y cols.25 en un clásico estudio contribuyerona detectar este efecto en un estudio observacional. Pudie-ron apreciar que la prescripción del volumen de dieta erainadecuada en muchos casos (la prescripción media eradel 65% del objetivo calórico) y que los pacientes reci-bían, como media, el 51% del volumen prescrito. Lo inte-resante de su observación fue que la suspensión transito-ria de la dieta tenía lugar en el 87% de los pacientes querecibían NE pero que dicha suspensión era inadecuada(no obedecía a motivos razonables) en el 66% de loscasos. La suspensión de la NE por criterios “de enferme-ría” (aseo, cambios posturales, etc…) o por procedimien-

tos diagnósticos o terapéuticos era la causa principal desuspensión de la dieta.

El mismo grupo publicó posteriormente los resulta-dos de la aplicación de un protocolo dirigido a mejorarla prescripción y la aplicación de la NE, prestandoatención también a las suspensiones inadecuadas de ladieta. Pudieron apreciar que dicho protocolo disminuíalas suspensiones relacionadas con los cuidados deenfermería26. Resultados similares fueron descritosmás recientemente por Petros y cols.27, que refieren unainterrupción de la dieta en el 32% de los días de NE conla consiguiente repercusión sobre el descenso en elaporte del objetivo calórico.

En general, la conclusión de los estudios publicadossobre este tema indica que la NE en pacientes críticoses interrumpida un tiempo medio comprendido entre 2y 7 horas por día en cada paciente o, analizado de otromodo, la NE está suspendida entre el 20% y 32% deltiempo disponible para la NE.

El efecto de los cuidados de enfermería sobre la sus-pensión de la dieta enteral y la disminución del aportecalórico a los pacientes fue investigado en un estudioprospectivo realizado por un grupo de enfermeras28. Losresultados de la encuesta que fue diseñada para este fin yen la que intervinieron 376 profesionales de enfermeríade UCI llegaban a la conclusión de que los cuidados deenfermería incluían algunas prácticas que podían contri-buir al descenso en el aporte de nutrientes de los pacien-tes críticos tratados con NE. El control y la influencia delas enfermeras que trabajan con pacientes críticos sobreel manejo de la NE es considerable, como lo es la capaci-dad de decisión para afrontar situaciones concretas eneste sentido. Por ello, el conocimiento y la implicacióndel personal de enfermería en la aplicación “a pie decama” de la NE es un factor fundamental que requiere,además de la constatación de este hecho, la puesta enmarcha de programas educacionales y el diseño de proto-colos de actuación que unifiquen las rutinas de trabajo yconsigan la mayor eficacia nutricional de un proceso engran parte dependiente de enfermería, como es la NE.

Los protocolos deben contemplar de manera clara laactuación que debe seguirse ante situaciones concretas(como la presencia de complicaciones gastrointestina-les) haciendo énfasis en la prevención de la suspensión“inadecuada de la NE”. En la tabla III se indican algu-nos ejemplos de lo que podría considerarse suspensiónadecuada o inadecuada de la NE. A modo de ejemplo,puede señalarse la influencia de los estudios radiológi-cos en el descenso del aporte de nutrientes. La reco-mendación habitual es la de suspender la dieta 6-8horas antes de un procedimiento que requiera que elpaciente se coloque en decúbito supino, debido alriesgo de aspiración. No obstante, lo que es aplicableen general no parece ser necesario para pacientes críti-cos con sonda nasogástrica colocada y con aislamientode la vía aérea por el tubo traqueal. En estos pacientessería suficiente la suspensión de la dieta inmediata-mente antes del procedimiento, con drenado gástricoprevio al mismo, para prevenir el riesgo de aspiración

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incluso teniendo en cuenta la posibilidad de extubaciónaccidental. La diferencia entre un manejo “rutinario”(el mismo que el recomendado para todas las explora-ciones) y un manejo selectivo como el indicado estribaen el efecto sobre el aporte de nutrientes, que es casiinexistente con el manejo selectivo.

Además de los cuidados de enfermería, se han detec-tado otros factores “de organización” que pueden consti-tuir importantes barreras para que los pacientes recibanadecuadamente la NE. Esto ha sido investigado en unaencuesta reciente publicada por Cahill y cols.29 realizadaen un grupo de 138 enfermeras de 5 hospitales nortea-mericanos. Las respuestas identificaron cinco compo-nentes principales que podían influir negativamente enla NE de los pacientes críticos: 1) prioridad de “otrosaspectos” del cuidado del paciente sobre la NE, 2)número insuficiente de bombas de NE, 3) dieta prescritano disponible en la propia unidad, 4) dificultad paracolocar una vía de acceso transpilórica en pacientes queno toleraban NE por vía gástrica y 5) ausencia de dietistadurante fines de semana y festivos. Además de ello, laencuesta permitió conocer la existencia de problemas enlas diferentes fases del proceso de la NE (indicación,seguimiento de guías de práctica clínica, implementa-ción, recursos dedicados, aspectos del proveedor de loscuidados y aspectos del paciente). El detectar debilida-des en las diferentes fases del proceso de la NE en unentorno en particular, y poner en marcha intervencionespara evitar su incidencia, es fundamental para el buendesarrollo de la NE en estos pacientes en un entorno detrabajo concreto30. La implicación de todos los profesio-nales sanitarios en el diseño y la implementación de pro-tocolos de soporte nutricional en el paciente crítico es unfactor clave en el éxito del proceso31.

Metodologías avanzadas para la valoración y el seguimiento del balance nutricional

Los dos factores fundamentales para el éxito delsoporte nutricional en los pacientes críticos son: 1) la

prescripción adecuada y precoz de los requerimientosnutricionales de manera individualizada y 2) el segui-miento adecuado del cumplimiento de los objetivosnutricionales. Ambos aspectos pueden ser mejoradoscon la intervención de metodologías avanzadas.

El cálculo de los requerimientos calóricos de lospacientes se realiza habitualmente mediante fórmulasde estimación. En muchas ocasiones los pacientes reci-ben una cantidad fija de kcal en función del peso,siguiendo las recomendaciones de las guías de prácticaclínica. No obstante, las diferencias entre las estima-ciones y la determinación mediante calorimetría indi-recta han sido repetidamente notificadas en la litera-tura32, de modo que existe unanimidad en considerar ala calorimetría indirecta como la técnica de referenciaque debería utilizarse para calcular con fiabilidad losrequerimientos energéticos de los pacientes críticos. Sibien la técnica de determinación es relativamente sen-cilla, el coste del equipamiento requerido para la calo-rimetría indirecta es el principal obstáculo para la gene-ralización de esta práctica en la rutina clínica.

El seguimiento del cumplimiento de los objetivosnutricionales se lleva a cabo habitualmente a través de losregistros de enfermería, en los que consta el balancehídrico de entradas y salidas. Sin embargo, así como elbalance hídrico forma parte de la rutina básica de determi-naciones diarias, el balance energético no es reflejado enlos registros de enfermería y pocas veces en los comenta-rios de evolución. Esto es una práctica aún no incorporadaa la rutina clínica pero que debería serlo, teniendo encuenta su relevancia en el conocimiento del estado diariode la adecuación nutricional de los pacientes33.

Los sistemas de información clínica pueden ser utili-zados para un seguimiento de la eficacia de la nutriciónen el cumplimiento de los objetivos nutricionales. Tam-bién identifican el valor calórico de fuentes que habitual-mente no se consideran en los cálculos (como las solu-ciones de glucosa o las infusiones lipídicas asociadas apropofol). La presentación informatizada y la visualiza-ción del estado del soporte nutricional (balance energé-tico) “día a día” permiten ajustar el tratamiento nutricio-

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Tabla IIIAlgunas incidencias que pueden motivar la suspensión de la NE en pacientes críticos con intubación traqueal

Motivos de suspensión adecuada Motivos de suspensión inadecuada(Se considera que la suspensión transitoria de la dieta es una (Se considera que la suspensión transitoria de la dieta puede serindicación correcta) innecesaria en estos casos)

Endoscopia digestiva Fibrobroncoscopia

Preparación para traqueotomía Preparación para cirugía

Previa a extubación traqueal Suspensión “programada” (6-8 horas antes de procedimientos)

Cuidados de enfermería (aseo, cambios posturales) (en función del paciente) Cuidados de enfermería (aseo, cambios posturales) (en función del paciente)

Manejo protocolizado de complicaciones gastrointestinales de la NE Inestabilidad hemodinámica

Complicaciones de la sonda de nutrición Alta del paciente

Ecocardia transesofágica Alteraciones analíticas (hiperglucemia, hiponatremia, etc.)Ausencia de ruidos peristálticosAgitación del pacienteSin razón documentada…


nal. En la experiencia de algunos autores34, la inclusiónde un protocolo informatizado de variables nutricionalesen un sistema de información clínica proporciona unamayor eficacia en el logro de los objetivos nutricionalesde cada paciente. El principal inconveniente, no obs-tante, como ocurre con los calorímetros, es el coste delos sistemas de información clínica, lo que puede condi-cionar la implantación de esta herramienta. No obstante,los entornos de trabajo que dispongan de estos sistemasde información deberían incluir una página de variablesy balances nutricionales.

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Introducción

La Nutrición Clínica (NC) es una disciplina joven, queha experimentado un importante desarrollo científico-tecnológico y ha establecido un cuerpo de doctrina que

comparte los fines de la Medicina Moderna1. Podríamosdecir que la desnutrición centra el origen de la NC ya quefue precisamente el estudio de Studley HO2, en la primeramitad del siglo pasado, el que sentó las bases para estanueva disciplina. Este estudio destacaba el impacto que lapérdida de peso involuntaria tiene como indicador deriesgo quirúrgico en los pacientes intervenidos de úlcerapéptica. A pesar de haber transcurrido 77 años desde lapublicación de este trabajo, el porcentaje de pérdida depeso respecto al peso habitual continúa siendo el mejoríndice de riesgo asociado a desnutrición 3.

Correspondencia: Julia Álvarez Hernández.Servicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital Universitario Príncipe de Asturias.Alcalá de Henares. Madrid.E-mail: [email protected]

La lucha contra la desnutrición. Evidencias de la eficacia de su tratamientoy coste de la desnutrición. Utilización óptima de los recursos disponiblesJulia Álvarez Hernández

Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Resumen

La Desnutrición relacionada con la enfermedad(DRE) constituye un problema socio-sanitario, universal ,altamente prevalente, infradiagnosticado e infratratado.Complica la evolución de los pacientes, alarga su estanciahospitalaria y aumenta el número de reingresos prematu-ros con el consiguiente aumento en la utilización de recur-sos sanitarios lo que eleva su coste. Se estima que enEuropa hay 33 millones de personas en riesgo de desnu-trición lo que supone un coste de 170 billones de euros. LaEuropean Nutrition For Health Alliance (ENHEA) se haconstituido como un grupo de presión que trabaja con elobjetivo de mejorar la atención nutricional de los pacien-tes en Europa mediante la promoción activa de la imple-mentación de la detección del riesgo nutricional enEuropa; la conciencia pública; las políticas apropiadas dereembolso y la formación a los equipos sanitarios. Con elmismo impulso se han venido desarrollando en los últi-mos años distintas iniciativas en países europeos de nues-tro entorno con la implementación de programas y planesde Lucha Contra la Desnutrición. En el texto el modeloHolandés es revisado con más detalle analizando los fac-tores que han hecho posible cosechar éxitos poco tiempodespués de su implantación. El uso adecuado de los recur-sos nutricionales permite definir fórmulas de ahorro. Lasuplementación oral es una terapia actica no invasiva enel abordaje de la DRE en todos los niveles asistenciales.Mejora la ganancia de peso y previene su pérdida enpacientes en riesgo de desnutrición. Su utilización estádirectamente relacionada con reducción de morbimorta-lidad de pacientes desnutridos.

(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):68-77)

Palabras clave: Desnutrición relacionada con la enferme-dad. Costes. Eficiencia. Consenso.

FIGHTING AGAINST MALNUTRITION.EVIDENCE OF THE EFFICIENCY OF TREATING

IT AND MALNUTRITION COSTS. OPTIMALUTILIZATION OF THE AVAILABLE RESOURCES

Abstract

Disease-related malnutrition (DRM) represents auniversal, highly prevalent social and health problem, whichis underdiagnosed and undertreated. It complicates the clin-ical course of the patients, prolongs their hospital staying,and increases the number of early re-admissions with thesubsequent increase in health resources usage, increasingthe costs. It is estimated that in Europe 33 million people areat risk for malnutrition, representing a cost of € 170 billion.The European Nutrition For Health Alliance (ENHEA) hasbeen created as a lobbying group working with the aim ofimproving the nutritional care of European patients byactively promoting the implementation of detection of nutri-tional risk in Europe; public awareness; appropriate reim-bursement policies, and heath teams training. In the lastyears, several initiatives have been developed in neighborEuropean countries with the implementation of programsand plans to Fight Against Malnutrition. In this manuscript,the Dutch model is reviewed in more detail by analyzing thefactors that have made possible its success in a short timeafter its implementation. Appropriate usage of nutritionalresources allows defining ways for saving. Oral supplemen-tation is an active, rather than invasive, therapy in themanagement of DRM at all health care levels. It improvesweight gaining and prevents weight loss in patients at riskfor malnutrition. Its usage is directly related with a reducedmorbimortality rate in malnourished patients.

(Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):68-77)

Key words: Disease-related malnutrition. Costs. Effi-ciency. Consensus.

08. LA LUCHAs_02. SINDROME.qxd 22/04/13 13:36 Página 68

Tras esta llamada de atención en la literatura cientí-fica se sucedieron otras en los años 70 significando lasdimensiones de la desnutrición y el impacto que éstatiene sobre la evolución de la enfermedad en términosde morbimortalidad4-6. La realidad es que se ha mante-nido hasta la actualidad un interés especial en el estudiode la desnutrición y de las consecuencias de la mismaen términos de prevalencia, morbimortalidad, calidadde vida e impacto socio-económico7-10.

Pero llama la atención que tras conseguir tanta evi-dencia científica estemos casi igual que hace más demedio siglo y algunos autores pongan todo el énfasis enla pregunta ¿Por qué no se reduce la prevalencia de des-nutrición cuando la Nutrición como ciencia ha avan-zado hasta el punto de emplear nutrientes como fárma-cos (nutracéuticos) y plantear la personalización de ladieta según el genotipo (nutrigenómica)?11. Hoy,cuando la innovación tecnológica nos permite hablarde medicina personalizada y predictiva12, empleandotérminos como nanotecnología, nutrigenética, nutrie-pigenética, metabolómica y proteómica, seguimoscontemplando casos de pacientes gravemente desnutri-dos por no haber sido identificados a tiempo y tratadosde forma adecuada. Sin olvidar que nos planeamoscontinuamente una mejor gestión de nuestros recursospara asegurar la sostenibilidad del sistema sanitario sintener en consideración la bolsa de ineficiencia quesupone ignorar la desnutrición.

Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE)

Todos estamos de acuerdo en que la desnutrición con-diciona enfermedad y la enfermedad empeora la desnu-trición, por eso tiene interés analizar el binomio “Desnu-trición-Enfermedad”. Definir la desnutrición no resultafácil como demuestra los distintos intentos que expertosen la materia vienen haciendo desde hace varios años.Una de las definiciones más aceptadas ha sido la del Prof.M Elia “se trata de un estado de nutrición en el que unadeficiencia de energía, proteínas y otros nutrientes causaefectos adversos medibles en la composición y funciónde los tejidos/órganos y en el resultado clínico”13,14.

Clásicamente se han distinguido tres tipos de desnutri-ción: calórica tipo marasmo; proteica tipo Kwashiorkor,y mixta proteico-calórica o kwashiorkor marasmático.Esta clasificación define las características de los distin-tos tipos de desnutrición de la edad pediátrica en paísesen vías de desarrollo, fundamentalmente en un entornode falta de alimentos15. De ahí la necesidad de adaptar losconceptos a la realidad de los pacientes con desnutriciónen un contexto de enfermedad también en los países desa-rrollados. De cualquier manera, el interés en revisar latipología de las formas de desnutrición tiene que ver conel planteamiento de una determinada estrategia terapéu-tica según los requerimientos de cada paciente.

Por ello en 2010, un grupo de expertos de ASPEN(American Association of Parenteral and Enteral Nutri-

tion) y ESPEN (European Society for Clinical Nutritionand Metabolism) publicaron un Consenso que clasifica laDRE. Se trata de una clasificación etiológica que tiene enconsideración tanto el ayuno como la inflamación en laenfermedad aguda y crónica16. Debe ser considerada conuna visión dinámica ya que los pacientes varían su diag-nóstico atendiendo al momento evolutivo y las medidasadoptadas. En cualquier caso pretende ayudar a orientarmejor el abordaje de la desnutrición atendiendo la inte-racción del ayuno y la inflamación tanto en la enferme-dad crónica como en los eventos agudos.

La clasificación propuesta en el Consenso ASPEN-ESPEN distingue:

1. Inanición crónica pura sin inflamación (ej: condi-ciones médicas como la de los pacientes con ano-rexia nerviosa).

2. Enfermedades crónicas o condiciones que pre-sentan inflamación en grado leve o moderado (ej:fallo de algún órgano, cáncer de páncreas, artritisreumatoide u obesidad sarcopénica).

3. Enfermedad aguda o estado lesional que cursacon una marcada respuesta inflamatoria (ej:infección grave, quemados, traumas o trauma-tismo cráneo encefálico cerrado)

En el desarrollo de la DRE se distinguen varios factoresimplicados relacionados con el ayuno y la propia enfer-medad. Ésta, en si misma, condiciona periodos de falta deingesta, mal aprovechamiento de nutrientes o aumento derequerimientos relacionados con un sustrato inflamatorio.Sin olvidar otros, no menos importantes, como los ayunosterapéuticos, la falta de formación de los profesionales ysensibilidad de las instituciones que no estandarizanmedidas de identificación de pacientes en riesgo parapoder prevenir el problema o abordarlo adecuadamentecon la precocidad deseada. De ahí la necesidad de aunaresfuerzos para desarrollar Planes Integrales de de Luchacontra la Desnutrición Relacionada con la Enfermedad.

Queda claro que la Desnutrición Relacionada con laEnfermedad (DRE) no es un problema novedoso. Setrata de una patología altamente prevalente que altera laestructura y función de órganos y sistemas de los indivi-duos que la padecen lo que tiene consecuencias deleté-reas aumentando su morbimortalidad, las necesidadesde cuidados, alargando la estancia hospitalaria y conse-cuentemente aumentando también los costes asociados,con un impacto en el sistema sanitario nada desprecia-ble. En definitiva la DRE tiene graves consecuenciassocio-sanitarias a las que la comunidad científica y lasautoridades sanitarias no deben ser ajenas omitiendo suresponsabilidad en la solución del mismo.

Lucha contra la desnutrición: iniciativas europeas

La DRE constituye un problema universal preocu-pante del que no escapan los países europeos. Se estima

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que hay 33 millones de personas en riesgo de desnutri-ción en Europa lo que supone un coste de 170 billonesde €17.

Afecta a todos los grupos de edad, siendo especial-mente sensibles las personas mayores de 65 años, enellos el riesgo de desnutrición es un 40% mayor. Losestudios demuestran que uno de cada cuatro pacientesingresados en un centro hospitalario y más del 90% deresidentes institucionalizados y en la comunidad está enriesgo de desnutrición. Éste es especialmente prevalenteen pacientes con algunas patologías como el cáncer.

La DRE complica la evolución de estos pacientes,alarga la estancia hospitalaria y aumenta el número dereingresos prematuros con el consiguiente aumento enla utilización de recursos sanitarios lo que eleva sucoste. En Reino Unido, en 2007, se estimó que el gastode la desnutrición relacionada con la enfermedadascendía a 15 billones de €unos 13 billones de £ anua-les, lo que corresponde aproximadamente al 10% deltotal de su gasto en servicios sociosanitarios. El costede la obesidad y el sobrepeso contribuyen solamente ala mitad del coste de la DRE 18.

La DRE es un problema de salud universal que aúnsigue siendo ignorado, no detectado ni tratado, resultaser altamente costoso para los individuos y la sociedad.Es importante entender que necesita ser abordado a dis-tintos niveles: por los gobiernos, los proveedores decuidados socio-sanitarios, los profesionales y los pro-pios ciudadanos.

La European Nutrition For Health Alliance (ENHEA)está formada por la asociación de varias entidades:European Nurse Directors Association (ENDA); Inter-national Longevity Center- UK (ILC); European Hos-pital and Healthcare Federation (EHHF); EuropeanUnion Geriatric Medicine Society (EUGMS); Euro-pean Society for Clinical Nutrition and Metabolism(ESPEN); European Federation of the Associations ofDietitians (EFAD); Medical Nutrition InternationalIndustry (MNI); Association Internationale de laMutualité (AIM) ; International Association of Geron-tology and Geriatric (IAGG); Pharmaceutical Group ofEuropean Union (PGEU). La ENHA se ha constituidocomo un grupo de presión que trabaja con el objetivode mejorar la atención nutricional de los pacientes enEuropa mediante la promoción activa de la imple-mentación de la detección del riesgo nutricional enEuropa; la conciencia pública; las políticas apropiadasde reembolso y la formación a los equipos sanitarios.

Así la ENHA junto a representantes de los Ministe-rios de Sanidad de los Estados miembros de la unióneuropea (UE), bajo la presidencia checa de la UE,médicos expertos, representantes de las administracio-nes sanitarias y de grupos de seguros sanitarios yESPEN (European Society for Clinical Nutrition andMetabolism), firmaron el 11 de junio de 2009 la Decla-ración de Praga, concluyendo de forma unánime que laDRE es un problema urgente de salud pública y de cui-dados sanitarios en Europa. En dicha declaración sehace especial énfasis en la importancia de adoptar las

acciones apropiadas para prevenir la desnutrición, cau-sante de una morbilidad y una mortalidad innecesarias.Para ello se debe ayudar al progreso de la eficacia delos sistemas sanitarios europeos y mantener un com-promiso continuo para la mejora de la calidad de vidade los pacientes19.

Las acciones para luchar contra la DRE deben estarintegradas en la estrategia sanitaria de la UE (“Toget-herforhealth: a StrategicApproachforthe EU 2008-2013”)20 continuando en la línea de recomendacionespropuestas en la resolución sobre Alimentación y Cui-dado Nutricional en los hospitales, promulgada por elComité de Ministros del Consejo de Europa en 200321.En esta resolución ya se ponía de manifiesto la impor-tancia de la desnutrición en los hospitales, así comomedidas encaminadas a su prevención y tratamiento.

Desde hace varios años distintos grupos de trabajode las Sociedades Científicas nacionales federadas enESPEN de países como Gran Bretaña, Holanda, Bél-gica, Alemania, España, Polonia, Italia, y Grecia entreotros comunican las acciones propuestas en su particu-lar Lucha contra la desnutrición. El MNI convocaanualmente desde 2008 un premio a la mejor iniciativaen la Lucha contra la Desnutrición. Los ganadores hansido BAPEN (British Association Parenteral and Ente-ral Nutriton) en 2008; DAPEN (Danish AssociationParenetral and Enteral Nutrition) y el Consejo Danésde Salud en 2009; NESPEN (Ducth Society Parenteraland Enteral Nutrition) en 2010; SENPE (SociedadEspañola de Nutrición Parenteral y Enteral) en 2011 yGRESPEN (Greek Society Parenteral and Enteral Nutri-tion). Todos ellos han hecho un largo recorridos con pro-puestas que van desde campañas institucionalizadas dedetección precoz de pacientes en riesgo de desnutrición,formativas a personal sociosanitario, elaboración dedocumentación ad hoc y evaluaciones económicas, queentre otras acciones han permitido, en la mayoría de loscasos, acceder a las agendas de los políticos de cadaterritorio, los profesionales, la prensa y el público engeneral. Toda la información relacionada con estas ini-ciativas europeas está disponible en la web del MNI(http://www.medicalnutritionindustry.com/mni-grant).

Un modelo interesante a seguir resulta ser la experien-cia Holandesa “The DUTCH approach : Malnutritionscreening and treatment in the Netherlands and itspotential exploitability elsewhere” liderado por Prof.Dr Hinke Kruizenga lider del Proyecto Dutch Malnut-rition Steering Group. Los autores resumen en 10pasos sus acciones con el objetivo de Lucha contra laDesnutrición22.

1. Formar un grupo directivo multidisciplinar, querepresente a todas las disciplinas involucradasen la detección y tratamiento de la desnutrición,con autoridad académica y sea el referente enmateria de DRE.

2. Crear conciencia del problema de la desnutri-ción relacionada con la enfermedad para reali-zar una recogida de los datos de prevalencia.

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3. Desarrollar e implementar el uso de herramien-tas de detección rápida y fácil, conectado a unplan de tratamiento.

4. Establecer el cribado nutricional en los distintosniveles asistenciales como indicador de calidadobligatorio.

5. Desarrollar estudios de coste efectividad.6. Llegar a las autoridades sanitarias y tener al

Ministerio de Salud como un actor clave parareforzar el mensaje.

7. Desarrollar Proyectos Piloto de detección y tra-tamiento de la desnutrición.

8. Promocionar el uso del kit de herramientas decribado nutricional para su uso en todos losniveles asistenciales, disponibles en varios idio-mas, que se puedan descargar de la web oficialdel proyecto (www.fightmalnutrition.eu) gra-tuitamente.

9. Implementar la presencia de equipos multidisci-plinares en proyectos relacionados en las distin-tas instituciones.

10. Desarrollar e implementar programas de capaci-tación y talleres formativos.

Los principales logros hasta ahora conseguidos porel “Ducth Malnutrition Steering Group” se resumenen los siguientes puntos:

– Participación política para que la desnutrición semencione en los acuerdos de diferentes progra-mas.

– Se ha establecido la obligatoriedad para el cribadonutricional en todos los centros sanitarios.

– Se ha podido obtener una importante colección dedatos relacionados con la desnutrición que se reto-alimenta con nuevas investigaciones.

– La DRE se ha incluido en la lista de principalesindicadores de calidad en la atención en salud delholandés.

– Se han definido los objetivos a alcanzar en energíay proteínas de los pacientes desnutridos.

– La DRE se reconoce como un problema de saludtan importante como la obesidad.

– La DRE se define como uno de los cuatro temasde Gestión de Seguridad Nacional para todos loshospitales holandeses.

– El riesgo de desnutrición se ha convertido en unaindicación oficial de reembolso de nutriciónmédica en planes básicos de seguros de salud.

En los últimos 5 años los esfuerzos conjuntos paracombatir la desnutrición en Holanda han conseguidodisminuir la prevalencia de desnutrición en todos losentornos asistenciales (hospitales, residencias geriátri-cas y comunidad) gracias al esfuerzo conjunto del GrupoDirectivo de Desnutrición Holandés (DMSG), la Socie-dad Holandesa de Nutrición Parenteral y Enteral(NESPEN), el Ministerio de Salud Holandés y Regis-tro Anual de los problemas asistenciales (LPZ). En la

tabla I recogemos los factores clave de éxito del pro-yecto holandés.

Desde 2007 el 50% de los de todos hospitales holan-deses han participado en su programa de aplicaciónprogresiva para mejorar la detección y el tratamientode la desnutrición hospitalaria. Otros hospitales se hanido uniendo posteriormente a esta iniciativa. Comoresultado, al 80% aproximadamente de todos lospacientes hospitalizados en los Paises Bajos se les harealizado un cribado nutricional en las primeras 24 hdel ingreso en el hospital. Alrededor de la mitad deellos satisfacen sus necesidades nutricionales a los 4días del ingreso. Han desarrollado un sistema de reco-gida continua de datos y de retroalimentación de losmismos para mejorarlos. Incluso este proyecto de eje-cución en su conjunto ha ganado el premio al mejorproyecto de aplicación en el sector sanitario holandés.

Además en el ámbito de las residencias geriátricashan conseguido implementar la identificación de per-sonas mayores en riesgo de desnutrición con la aplica-ción del cuestionario SNAQrc (Cuestionario Breve deEvaluación Nutricional en Residencias Geriátricas) alingreso y a los 6 meses de estancia en el centro.

El DMSG ha evidenciado claras áreas de mejora enla atención domiciliaria ya que una primera aproxima-ción demostró en 2007 que sólo se evaluaban el 16% delos pacientes atendidos en atención primaria (AP). En2008 se inició un proyecto de 3 años con varias fasesque incluía:

– Desarrollo de un instrumento de cribado ágil yfácil de aplicar para su uso en AP.

– Elaboración de una guía de manejo de la desnutri-ción (protocolo, libro, dípticos para pacientes).

– Proyecto piloto de aplicación de estas herramien-tas en algunos lugares de los Países Bajos.

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Tabla IFactores claves de éxito en la experiencia holandes

• El conocimiento de las tasas de prevalencia de la desnutri-ción mediante la medición anual de los problemas de aten-ción.

• Reconocimiento del DMSG como la autoridad referentepara temas de DRE en los Países Bajos.

• Enfoque multidisciplinario.

• Implicación y participación activa del Ministerio de Salud,otras administraciones públicas y grupos políticos.

• Obligatoriedad del cribado nutricional universal en todoslos establecimientos sanitarios.

• Notificación obligatoria de las mejores prácticas en loshospitales.

• Disponer de un sitio web interactivo abierto con documen-tación, datos de estudios, experiencias etc. para poderreproducir la experiencia holandesa en otros países.

• Desarrollo de Kits de herramientas de cribado nutricional,en varios idiomas, disponibles en la web oficial del pro-yecto de forma gratuita.


– Desarrollo del “Acuerdo Nacional de Coopera-ción para combatir la Desnutrición en AtenciónPrimaria”.

– Desarrollo de estudios coste eficacia.

En resumen las Iniciativas de DMSG desarrolladasen su amplio proyecto de Lucha contra la desnutriciónha conseguido mejorar claramente, de forma continuaen los últimos 4 años, los indicadores de resultadosdesde su puesta en marcha. En 2011 más de un millónde personas fueron cribados a su ingreso (80%). Losresultados sobre el tratamiento óptimo son menos posi-tivos, casi el 50% de los pacientes desnutridos recibie-ron al menos 1,2 g de proteínas/día al cuarto día delingreso.

El DMSG comparte en su web estos datos, las refle-xiones y las experiencias desarrolladas, en definitivatodo el conocimiento, facilitando la labor de gruposafines que quieran seguir este modelo de iniciativas enla lucha contra la Desnutrición22.

Lucha contra la desnutrición en España

En España, la prevalencia de desnutrición de lospacientes hospitalizados se ha estimado entre el 30% y el50%, y como en estudios de otros países hemos visto queestas cifras aumentan a medida que se prolonga la estan-cia hospitalaria. Sin embargo, es importante destacarque estos datos son resultados de trabajos en poblacionesbien definidas, en ámbitos restringidos, bien por áreageográfica, por el tipo de servicio en los que se realiza opor la patología de base de los pacientes seleccionados,siendo estas circunstancias las que nos no permitenconocer la verdadera magnitud del problema en cuanto ala prevalencia y el coste asociado23.

SENPE consciente de la gravedad del problemalleva trabajando desde hace muchos años con el obje-tivo de luchar contra la DRE. Muchos de sus miembroshan contribuido con el desarrollo de un arsenal dedocumentos como el Libro Blanco de la DesnutriciónClínica en España24; El Consenso SENPE –SEDOMpara la Codificación de le Desnutrición Hospitalaria enEspaña25 o el libro de Indicadores de Calidad de Unida-des de Nutrición26. Todos estos documentos resultanser de gran interés como carta de presentación antenuestras autoridades sanitarias.

Abundando en esta línea de trabajo y atendiendo lasrecomendaciones que la Asociación de Economía de laSalud apunta, para llamar la atención de las autoridadesen la toma de decisión de las políticas sanitaria, sediseñó el estudio PREDYCES® (Prevalencia de la Des-nutrición Hospitalaria y Costes Asociados en España).Un estudio que nos permite ver la foto real de la preva-lencia de la desnutrición en nuestro país y hacer unaaproximación certera a sus costes asociados.

PREDYCES® fue realizado en 1.597 pacientes de 31centros hospitalarios, representativos del mapa sanita-rio en todo el territorio nacional y en condiciones de

práctica clínica habitual. Los resultados mostraron queel 23% de los pacientes ingresados en un hospital espa-ñol están en riesgo de desnutrición (según criterios detest de cribado NRS 2002). Los pacientes mayores de70 años presentan significativamente más riesgo nutri-cional que el resto (37% vs 12,3%; p < 0,001). Tanto alingreso como al alta, la mayor prevalencia de desnutri-ción se concentró en el grupo etario de mayores de 85años, con un 47% de desnutrición al ingreso y un 50%al alta. El peor escenario se presentaba en un 9,6% delos pacientes que se desnutrían durante la estancia hos-pitalaria, mientras que el 28,2% que ingresan desnutri-dos son dados de alta sin criterios de desnutrición. Lamayor prevalencia de desnutrición la presentaronpacientes con algunas condiciones como neoplasias,enfermedad respiratoria, cardiovascular o neurológica,con diabetes o disfagia. Los pacientes polimedicadospresentaron una prevalencia del doble de desnutriciónque los no polimedicados. La desnutrición hospitalariase asoció a un incremento de la estancia hospitalaria,especialmente en aquellos pacientes que ingresaron sindesnutrición y que presentaron desnutrición al alta(15,2 vs 8,0 días; p < 0.001), con un coste adicionalasociado de 5.829 € por paciente. Permitiendo concluira modo de eslogan publicitario en referencia a lospacientes desnutridos en nuestros centros hospitalarios“son uno de cada cuatro y nos cuestan un 50% más”27.

Los datos de este estudio nos han permitido llamar laatención una vez más, si cabe ahora con más fuerza, aprofesionales y autoridades sanitarias. Debemos sensi-bilizarles ante la necesidad de identificar los pacientesen riesgo estableciendo cribado universal en todos loscentros con el objetivo de implementar los cuidados ytratamientos nutricionales que permitan evitar y tratarla desnutrición lo más precozmente posible.

Durante 2010 y 2011, SENPE lideró junto con repre-sentantes de 21 sociedades científicas que englobanmás de 30.000 profesionales sanitarios (AsociaciónEspañola de Cirujanos ; Asociación Española de Die-tistas-Nutricionistas; Asociación Española de Gastro-enterología; Española de Cardiología; Sociedad Espa-ñola de Documentación Médica; Sociedad Española deEndocrinología y Nutrición; Sociedad Española deFarmacia Hospitalaria; Sociedad Española de Geriatríay Gerontología; Sociedad Española de Medicina deFamilia y Comunitaria; Sociedad Española de Medi-cina Interna ; Sociedad Española de Médicos de Aten-ción Primaria; Sociedad Española de Médicos de Resi-dencias; Sociedad Española de Nefrología;SociedadEspañola de Neumología y Cirugía Torácica; SociedadEspañola de Nutrición; Sociedad Española de Oncolo-gía Médica; Sociedad Española de Oncología Radiote-rápica; Sociedad Española de Patología Digestiva;Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad;, laFundación de Nutrición y el Foro del paciente) el pro-yecto de redacción del Consenso Multidisciplinar deAbordaje de la Desnutrición Hospitalaria en España(CMADHE)28. En este documento se establecen 30recomendaciones para la prevención y el manejo de la

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desnutrición hospitalaria. Abordan la actuación clínicaen prevención, cribado, diagnóstico, tratamiento yseguimiento de la DRE en el ámbito hospitalario. Lasrecomendaciones se extienden a otros niveles asisten-ciales como la comunidad (atención primaria) y las ins-tituciones socio-sanitarias (residencias).

Con todas estas aportaciones SENPE ha enriquecidosus herramientas para colocar en la agenda de nuestrospolíticos (diputados de los parlamentos de las CCAA,diputados generales, senadores y miembros de los dis-tintos grupos políticos) las medidas necesarias paradesarrollar un Plan Integral de Lucha contra DRE simi-lar a los desarrollados en Reino Unido y Holanda. Alcierre de esta edición hemos conocido que se ha pre-sentado a la Mesa del Congreso de los Diputados una“Proposición no de Ley sobre la prevención en los ser-vicios de salud de la desnutrición” para su debate en laComisión de Sanidad y Servicios Sociales. En estepunto podríamos considerar, sin riesgo a equivocarnos,que estamos yendo por el camino correcto para comba-tir la DRE en nuestro país.

Coste de la desnutrición

El coste de una enfermedad se puede interpretarcomo el beneficio que obtendría la sociedad si la enfer-medad fuese erradicada o como el límite máximo debeneficios que pueden obtenerse con la prevención dela enfermedad. ¿Cuánto nos cuesta un paciente condesnutrición versus otro sin desnutrición con la mismapatología de base?, ¿cuánto nos ahorraríamos si fuése-mos capaces de erradicar la desnutrición de nuestroshospitales, centros socio-sanitarios y de la comuni-dad?, ¿cuánto nos costaría erradicar la desnutrición?

En nutrición como en otras áreas de la medicinacuando analizamos la idoneidad de tal o cual procedi-miento diagnóstico o terapéutico valoramos si el proce-dimiento puede funcionar, esto es lo que hacemoscuando hacemos un Ensayo Clinico Controlado, perolo hacemos en una situación claramente experimental(Medicina Basada en la Evidencia). En ocasiones valo-ramos si realmente funciona, es decir hacemos estudiosobservacionales, en las condiciones habituales (Medi-cina Basada en la Asistencia). Y por último evaluamossi vale la pena, estudiamos la eficiencia, lo que nosayuda a tomar decisiones extendiéndolo a toda lapoblación, y lo hacemos desarrollando los estudios decoste efectividad como ya hemos visto (MedicinaBasada en la Eficiencia). En definitiva la buena prác-tica clínica es la que combina la MBE con la MCE.

Los estudios de coste de la enfermedad tienen comoobjetivo cuantificar en unidades monetarias los efectosque produce una enfermedad en el bienestar de lasociedad. En la evaluación económica de estos estu-dios de intervenciones sanitarias se distinguen tresgrandes tipos de costes. Costes directos, indirectos eintangibles. Los primeros, los costes directos, son losque asocian el valor de los recursos sociales que se uti-

lizan como consecuencia de la enfermedad. Por ejem-plo si quisiéramos hacer referencia al coste directo dela utilización de nutrición enteral domiciliaria debería-mos hacer referencia en este punto al coste de recursoshumanos y técnicos, al coste del producto (fórmulaenteral escogida), material fungible utilizado, procedi-miento de colocación de acceso digestivo, recoloca-ción de sondas, monitorización bioquímica etc.

En segundo lugar los costes indirectos intentanrepresentar la pérdida que provocan sobre el aparatoproductivo la mortalidad y la morbilidad de la enferme-dad en estudio. Por último, deberíamos considerar loscostes intangibles que están asociados a la pérdida debienestar de los pacientes y sus familiares. La dificul-tad relacionada con su medida hace que no suelan serincluidos en los análisis económicos29.

En la actualidad se reconocen cuatro métodos de uti-lidad en el análisis económico: estudios de coste identi-ficación o minimización de costes, coste efectividad ycoste utilidad que son cada día más empleados para ate-sorar evidencia en NC. En los últimos años ha aumen-tado la producción científica de estudios de costes ennutrición clínica que nos acercan a nuestra realidad tan-gible y nos permiten organizarnos y planificar conéxito las intervenciones nutricionales de manera efi-ciente con el objetivo de mejorar la calidad y la seguri-dad asistencial.

La mayoría de las referencias hechas al coste de ladesnutrición se relacionan con el coste de las complica-ciones asociadas, la prolongación de la estancia hospi-talaria y la elevada tasa de reingresos precoces, las visi-tas a los médicos de cabecera etc., por tanto con elconsumo de recursos de los pacientes desnutridos ver-sus los no desnutridos.

Guest y cols.30, mostraron como los pacientes desnu-tridos en la comunidad tienen más comorbilidades y eldoble de necesidades que los no desnutridos. Duplicanel número de frecuentaciones a la consulta de sumédico de cabecera, a la enfermera, al propio hospitaltanto al servicio de urgencias como a los servicios clí-nicos, etc. En definitiva, el consumo de recursos sociosanitarios es más elevado para los pacientes con DREque para los no desnutridos. Con un incremento decoste mayor del 34% cuando se refiere a las consultasdel médico de cabecera o las admisiones hospitalarias oa las prescripciones farmacológicas.

Distintos estudios ponen de manifiesto la carga eco-nómica que supone la DRE en la población de paísescomo Holanda, Alemania, Reino Unido o Irlanda(tabla II). En 2003, el gasto anual estimado en elmanejo de pacientes desnutridos y en riesgo de desnu-trición en el Reino Unido era al menos de 7,3 billonesde £ (10,5 billones de €); 3,8 billones de ellos se debíanal tratamiento de pacientes en hospitales de agudos y2,6 billones en larga estancia. Una pequeña proporcióndel gasto se debía a la asistencia de pacientes por elmédico de cabecera y la necesidad de soporte nutricio-nal en la comunidad. La mayor parte del coste, casi 5billones de £ era gastado en la atención a pacientes

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mayores de 65 años. En una reciente publicación RStratton recuerda que este gasto ha aumentado. A fechade 20 de marzo de 2012, la estimación del gasto enDRE había sido de 15,63 billones de € anuales (calcu-lado con datos poblacionales 2007 registrando unapoblación de 60 millones de personas)31.

Además de Stratton y Elia, Russell ha estudiado elimpacto económico de la desnutrición. Esta autoraseñala que el incremento de costes o costes adicionalesdel manejo de pacientes con DRE moderada o gravecomparado con los pacientes desnutrición leve o nor-monutridos se estima que es mayor de 5,3 billones de £.La mayor parte de este gasto se debe a que resulta máscostoso el enfermo ingresado en un centro de agudos ydespués en un centro de crónicos frente a la frecuenta-ción de la consulta del médico de cabecera. Estos resul-tados deben hacer reflexionar sobre las políticas deimplementación del soporte nutricional32.

En nuestro país, si tomáramos como referencia losresultados del estudio PREDYCES y trasladáramos lascifras de prevalencia y coste de la desnutrición de lamuestra a la totalidad de pacientes registrados en elCMBD de 2009 (año en el que se realizó el trabajo decampo del estudio), podríamos decir que el coste poten-cialmente atribuible a la Desnutrición Hospitalaria enEspaña estaría entre 911 y 1697 millones de € conside-rando distintos escenarios (desnutrición al ingreso, des-nutrición al alta y desnutrición durante el ingreso).

Eficacia y eficiencia terapéutica en nutrición clínica

Se calcula que entre el 20% y el 40% del gasto sanita-rio total se pierde por la ineficiencia. La DRE es conside-rada como una de esas bolsas de ineficiencia a las quehay que prestar atención si queremos conseguir un sis-tema sanitario sostenible. Existe una fuerte tendenciainternacional hacia la adopción del criterio de eficienciacomo elemento de priorización en sanidad. Tomar con-ciencia con esta realidad, siempre y más aun en situacio-nes de crisis, convierte la búsqueda de las eficiencias esun deber inexcusable e imprescindible para manteneruna mejora continua de la calidad asistencial.

Todos los planes estratégicos de lucha contra la des-nutrición ponen de manifiesto la necesidad de invertir en

las medidas de detección precoz mediante la realizacióndel cribado nutricional universal que identifique a lospacientes en riesgo nutricional. Estos pacientes son losque más beneficios obtendrán de las medidas de soportenutricional adecuadas. Los efectos del cuidado nutricio-nal se traducen en tiempos de estancia, cambios en elpeso y porcentaje de aumento de peso durante la hospita-lización, reducción de riesgo de úlceras por presión,infecciones, cargas de enfermedad y de muerte, así comomejora la calidad de vida. Kruizenga ha demostrado quela inversión de 75 €en la realización de un cribado nutri-cional reduce la estancia hospitalaria en 1 día, redu-ciendo claramente el coste22.

Existen evidencias que muestran los beneficios ensalud que suponen una adecuada atención nutricionalde los pacientes hospitalizados. Alvarez J.29 en un aná-lisis de las dimensiones económicas de la desnutrición,revisa distintos trabajos que ponen en valor la eficaciay eficiencia del cuidado y tratamiento nutricional endistintos escenarios asistenciales.

En el Nutritional Care Management Institute (Geor-gia) un grupo de economistas y gestores hospitalariosamericanos demostraron que una atención nutricionalde alta calidad en los centros sanitarios ahorra costes.Decidieron evaluar el consumo de recursos de un hos-pital con un equipo de soporte nutricional. Para ellorevisaron 19 hospitales incluyendo en el trabajo 2.337pacientes, con una estancia media de más de 7 días.Estudiaron 1.767 pacientes de los que el 94% (1.672pacientes) presentaban al menos 1 de 8 factores deriesgo nutricional: pérdida de peso, enfermedad debase, fiebre, cirugía, niveles de albúmina etc. Califica-ron la atención nutricional de los pacientes como baja,media o alta calidad de cuidados nutricionales. Bajacalidad nutricional hacía referencia a intervenciónnutricional tardía o no intervención, infrecuente pre-sencia de servicio de nutrición clínica, uno o combina-ción de varios factores. Calidad media nutricional seentendía como precoz intervención nutricional o fre-cuentes servicios de cuidados alimentarios, uno u otropero no ambos. Y alta calidad nutricional significabaintervención precoz, con aumento de aportes, uso desuplementación oral, soporte nutricional con nutriciónenteral y parenteral en caso necesario y monitarización.

Sólo el 7,5% de los pacientes gozaban de un cuidadonutricional de alta calidad, para el 27,3% era de media

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Tabla IICostes de la desnutrición (Fuente Oral Nutritional Supplements to tackle Malnutrition, MNI, 2012)

País Población (aprox.) Coste estimado de la desnutrición

Reino Unido 60,8 millones 15 billones de €en 2007

Irlanda 4,1 millones 1,4 billones de €en 2007

Holanda 16,8 millones 1,9 billones de €en 2011

Alemania 82,4 millones9 billones de €

11 billones de €en 2020

Europa 738,2 millones 170 billones de €


calidad y para el 65,1% de los pacientes presentaban uncuidado de baja calidad y tenían peor estancia hospita-laria aumentando en más de dos días (12,2 vs 14,4). Losautores estiman un ahorro de coste en 1.778.143 dóla-res si se hubiera aplicado la alta calidad de atenciónnutricional al 100% de los pacientes desnutridos.

Otros estudios de intervención nutricional másactuales como el del grupo suizo de Starke y cols., tam-bién consideran el impacto económico en positivo de laalta calidad de atención nutricional. Se estudiaron 132pacientes en riesgo nutricional o desnutridos que eranasignados a un grupo control (GC) o a un grupo deintervención (GI). Los del GC recibieron los cuidadosnutricionales habituales del centro que incluía pres-cripción de suplementación oral estandarizada y sifuera necesario terapia nutricional prescrita por un clí-nico, mientras que el GI recibían un abordaje indivi-dualizado e integral de su tratamiento nutricionalhaciendo una valoración nutricional al detalle, con cal-culo de requerimientos, suplementación con alimentosnaturales, fortificación de determinadas comidas conmaltodextrinas, aportes grasos o proteínas y además seañadían “snacks” y suplementos orales. Los resultadosmostraron que el GI presentó menos complicaciones,necesitó menos reingresos y menos tratamientos anti-bióticos. Se comprobó que en el GI las ingestas diariasde energía y proteínas fueron mayores lo que hizo posi-ble mantener el peso corporal mientras que los pacien-tes del GC perdieron peso.

Son varios los trabajos que han demostrado que lapresencia de Equipos de Soporte Nutricional (ESN) escoste efectiva en la atención nutricional de los pacien-tes desnutridos o en riesgo, mostrando reducción decomplicaciones metabólicas, estancia hospitalaria y lareducción del uso inapropiado de la NP. Igualmente hademostrado ser coste efectivo, en los hospitales anglo-sajones, tener una enfermera en los ESN implicándoseen los cuidados de los pacientes portadores de catétercentral. Esta medida asegura una reducción de la tasade infecciones a catéter del 24% al 0%, así como com-plicaciones mecánicas del 33,5% al 3,7%. Podríamosconcluir que existe evidencia de que la alta calidad enel cuidado nutricional que incluye la presencia de equi-pos de soporte nutricional (ESN) es eficiente.

No debemos olvidar que la mayoría de los pacientesidentificados en riesgo de desnutrición o desnutridospueden ser atendidos utilizando la vía oral adecuando sualimentación (modificaciones de texturas, fortificacio-nes, toma de tente en pie extras, etc.) y a veces con latoma de suplementos orales. El especial cuidado y aten-ción a la alimentación natural de pacientes geriátricosinstitucionalizados ha demostrado tener un impacto eco-nómico positivo.

En la última década se han publicado varias revisio-nes sistemáticas, metaanálisis y “revisiones de revisio-nes”, con el objetivo de demostrar que la utilización delos suplementos orales (SO), en algunas situacionesclínicas, pueda considerarse una medida coste efectivapor su impacto sobre la morbimortalidad de los pacien-

tes tratados. La estancia hospitalaria y las readmisioneshan sido otras de las variables clínicas estudiadas conresultados también muy positivos relacionados con latoma de SO, así como la calidad de vida.

Russell y cols. realizaron un metanalisis con el obje-tivo de analizar el ahorro neto de costes por el uso desuplementos nutricionales en pacientes sometidos acirugía abdominal . Los resultados son consistentes afavor de que el uso de suplementos nutricionales escapaz de reducir los costes de los cuidados hospitala-rios. Todos los pacientes tenían menos complicacionesy el coste medio atribuido a las complicaciones, en losdistintos estudios, era de 350 £. El uso de suplementosorales produjo una media de ahorro de unas 700 £ porpaciente basado en el coste cama/día y unos 200 £ máspor costes de las complicaciones. Se concluye que lautilización de SO en pacientes quirúrgicos es costeefectiva32.

El MNI ha publicado recientemente un extensodocumento donde revisa de forma exhaustiva el papelde los SO, su eficacia y eficiencia como herramienta aluso en la prevención y tratamiento de la DRE. Repre-sentantes de organizaciones europeas como ESPEN,EUGMS and European Society for Paediatric Gastro-enterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)declaran que comparten los datos y las opiniones verti-das en dicho docuemento33.

La mayoría de los estudios que se han realizado conSO aportan entre 250-600 kcal más a la ingesta de ali-mentos naturales y tenían una composición variablesiendo de gran interés la calidad y cantidad de macro ymicronutrientes, especialmente los aportes proteicos.Los periodos de suplementación estudiados han sidomuy variados desde 1 semana hasta 2 años, aunque en lamayoría el periodo de tratamiento no ha sido superior a 3meses. También las patologías eran muy variadas.

Son muchos los beneficios descritos tras la utiliza-ción de los SO en pacientes mayores como ganancia depeso, de masa y fuerza muscular lo que facilita la mobi-lidad de los pacientes y una mejora funcional para lasactividades de la vida diaria lo que afecta positiva-mente su calidad de vida, especialmente aquellos quevan a ser trasladados a su domicilio. Hay evidenciascientíficas robustas que demuestran que el soportenutricional con SO, en pacientes institucionalizados yen la comunidad, es de gran utilidad para alcanzar lacobertura de los requerimientos energético-proteicosde cada paciente, cuando el paciente no puede consu-mir una mayor cantidad de alimentos naturales. Los SOtienen efectos positivos en su salud, siendo esa una cir-cunstancia especialmente importante en los grupos deancianos.

También han demostrado su eficacia en la evoluciónde la fractura de cadera34 y su eficiencia en la preven-ción de ulceras por presión35. La suplementación enpacientes con fractura de cadera sugiere que los SO conelevado contenido proteico frente a los que no aportanproteínas reducen significativamente las complicacio-nes y la mortalidad, demostrando ser una terapia coste

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efectiva. Los SO han demostrado ser capaces de redu-cir mortalidad en un 24% cuando se comparan con loscuidados generales estandarizados.

Además de considerar los beneficios en salud es deespecial interés conocer el impacto que tiene el uso deSO sobre los costes sanitarios. La BAPEN (BritishAssociation of Parenteral and Enteral Nutrition) en unode sus informes económicos elaborados en 2003 referíaque el coste ahorrado en determinados grupos depacientes hospitalizados era de 850 £ por paciente(1.022 €a 20 de marzo de 2012) concluyendo que eluso de SO es coste efectiva en pacientes con cirugíagastrointestinal y ortopédica. Así mismo el uso de SO yde nutrición enteral completa es también coste efectivaen la prevención de ulceras por presión en los pacientesen riesgo suponiendo un ahorro neto desde 5 £ (6 €) hasta460 £ (553 €) por paciente con úlceras en estadio I al IVrespectivamente36.

Además de los estudios que evalúan la eficacia decuidados en la alimentación natural y los SO nos pareceimportante considerar la eficacia de distintos tipos desoporte nutricional, nutrición enteral versus nutriciónparenteral. En esta línea un reciente estudio de inter-vención prospectivo de Jie y colaboradores37, desarro-llado en el John Hopkins Hospital de Baltimore y en 2hospitales universitarios de Beijing (China), evalúa elimpacto de las medidas de soporte nutricional al uso encada centro administradas a pacientes. Mediante laaplicación del test de cribado NRS 2002 se identifica-ron un 45,2% de pacientes en riesgo de desnutrición deun total de 1.831 evaluados, esta identificación eraciega para los clínicos del estudio. Los pacientes sedividieron 3 grupos. Un grupo a los que no se les hacíaningún tipo de soporte, un segundo grupo que utilizabaNE (nutrición enteral) y un 3 grupo que utilizaba NP(nutrición parenteral). Se evaluaron las complicacionesinfecciosas y no infecciosas. Los hallazgos mostraronque los pacientes tratados con NP y NE presentaronuna menor tasa de complicaciones comparados con losque no recibieron ningún tipo de soporte nutricional.Además las complicaciones infecciosas eran menoresen número en el grupo de NE que en el grupo de NPcuando se comparaba con los pacientes sin soportenutricional. La aplicación de la metodología de análisiseconómico en estudios similares permitirá objetivar elahorro intuido del uso racional de las distintas técnicasde soporte nutricional en los pacientes desnutridos y en

riesgo nutricional como ya hemos comentado anterior-mente con los estudios que desde hace una década rei-vindican la normalización de los equipos de soportenutricional en los centros sanitarios.

El National Institute for Health and Clinical Exce-lence (NICE ) en el Reino Unido ha publicado una guíadonde revisa las medidas aconsejadas para conseguirahorro de costes sanitarios. Entre las 4 primeras reco-mendaciones se encuentra la atención nutricional ade-cuada (incluyendo cuidados en la alimentación, SO,NE y NP). La guía deja claro que si los pacientes estánbien nutridos se podría permitir un ahorro en complica-ciones como infecciones pulmonares secundarias,úlceras por presión, abcesos de heridas y fallo cardiaco.Así mismo una reducción de la estancia, readmisioneshospitalarias o visitas al médico de cabecera. Este aho-rro ha sido cifrado en 28.472 £ (34.166 €) por 100.000personas38.

La utilización de suplementos orales en Reino Unidoha permitido ahorrar 1.000 €por paciente en relación ala reducción de estancia hospitalaria. Los pacientesmayores que están en su domicilio han disminuido demanera relevante sus visitas al médico de cabecera. Porúltimo se han reducido los reingresos hospitalarios enun 30% en los pacientes que toman SO con elevadoaporte proteico33. En la tabla III se recogen algunosejemplos de estudios que demuestran el ahorro regis-trado en la utilización de la suplementación oral.

Podríamos concluir diciendo que los suplementos ora-les son una terapia activa no invasiva en el abordaje de ladesnutrición relacionada con la enfermedad en todos losniveles asistenciales. Mejora la ganancia de peso y pre-viene su pérdida en pacientes en riesgo de desnutrición.Su utilización está directamente relacionada con reduc-ción de morbimortalidad de pacientes desnutridos.

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Tabla IIIAhorro por la utilización de suplementos orales (Fuente Oral Nutritional Supplements to tackle Malnutrition, MNI, 2012)

País Centro asistencial Población Ahorro

Holanda Hospital Cirugía Abdominal 252 €

Reino Unido Hospital Cirugía/Mayores con Ictus1.002 € (849 £) cirugía

352 € (298 £) (costes de las complicaciones)

Francia Comunidad Personas mayores de 70 años 195 €

Alemania Comunidad Pacientes en riesgo de DRE 234 €-257 €


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