PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA

COMUNIDAD DE ARAGÓN

Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca

ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005

PÉPTIDOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOSNATRIURÉTICOS

La familia de los péptidos La familia de los péptidos natriuréticosnatriuréticos

Estructura con 17 aa en comúnEstructura con 17 aa en común Degradación en comúnDegradación en común TiposTipos

– ANP (Péptido atrial o auricular)ANP (Péptido atrial o auricular) El primero conocido El primero conocido Secreción en la aurículaSecreción en la aurícula Acción lentaAcción lenta

– BNP (Péptido Cerebral) Secreción por miocitos del ventrículo. Y en pequeña Secreción por miocitos del ventrículo. Y en pequeña

parte riñón y cerebroparte riñón y cerebro Acción más rápida y más efectiva que ANPAcción más rápida y más efectiva que ANP

– CNP (Péptido C)CNP (Péptido C) Acción fundamentalmente a nivel cerebralAcción fundamentalmente a nivel cerebral

ESTIMULO (Estrés miocárdicoESTIMULO (Estrés miocárdico)

SÍNTESIS DE Pre-ProBNPSÍNTESIS DE Pre-ProBNP

SECRECIÓN ProBNPSECRECIÓN ProBNP

BNPBNP(activo)

NT-pro BNPNT-pro BNP(inactivo, Vm más larga)

CÉLULAS DIANA CÉLULAS DIANA CON RECEPTORESCON RECEPTORES

DETERMINACION DETERMINACION BIOQªBIOQª

FurinaFurina

Receptores Receptores – Tipos A, B, C Tipos A, B, C – Comunes a varios péptidos natriuréticosComunes a varios péptidos natriuréticos– Guanilato ciclasa – GMPcGuanilato ciclasa – GMPc

Riñón

Vasos

Suprarrenal

Cerebro (sobre todo el péptido

tipo-C)

Internalización y degradación

(endopeptidasa)

ℝ-Aℝ-B

ℝ-C

ACCIONES DEL BNPACCIONES DEL BNP

Angiotensina II, norepinefrina y endotelina-IAngiotensina II, norepinefrina y endotelina-I

Regulador hormonal (Regulador hormonal ( Aldosterona y renina) Aldosterona y renina)

Fibrosis miocardica y proliferación de músculo Fibrosis miocardica y proliferación de músculo liso liso

Acciones sobre el SNCAcciones sobre el SNC

A dosis altas: A dosis altas: TA (efecto sobre barorreceptores) TA (efecto sobre barorreceptores)

Acciones sobre el riñónAcciones sobre el riñón

Vasodilatador arterial y venoso

GMPc en células

mesangiales

Acción sobre túbulos renales

DIURESIS DIURESIS NATRIURESISNATRIURESIS

Superficie filtración

Vasodilatador de arteriola aferente

Presión filtración glomerular

Vasoconstrictor de la eferente

Ya empezamos, Ya empezamos, mucha teoría…y mucha teoría…y

poca prácticapoca práctica

¿Esto lo voy a ¿Esto lo voy a usar yo alguna usar yo alguna

vez en mi vez en mi vida??vida??

Utilidades del BNPUtilidades del BNP

Valor Valor diagnósticodiagnóstico

Valor Valor pronósticopronóstico: valvulopatías, : valvulopatías, Cardiopatía isquémica, I.C., etc.Cardiopatía isquémica, I.C., etc.

SeguimientoSeguimiento

Valor Valor terapéuticoterapéutico

DiagnósticoDiagnóstico

¡¡OJO!!¡¡OJO!! Variación de sus niveles y puntos de Variación de sus niveles y puntos de

cortecorte en función de:en función de:– EdadEdad– SexoSexo– IMCIMC– Fibrilación Auricular sí o noFibrilación Auricular sí o no– No variaciones en DMellitus, HTANo variaciones en DMellitus, HTA– ¿algo más?¿algo más?

BNPBNP

– Menos influenciado por Menos influenciado por la edad y función renalla edad y función renal

– Vida media más cortaVida media más corta

– Test disponible y puntos Test disponible y puntos de corte validadosde corte validados

NT-proBNPNT-proBNP

– Vida media más larga: Vida media más larga: ¿test más accesible?¿test más accesible?

– Más influenciado por la Más influenciado por la función renalfunción renal

– Se estudia como posible Se estudia como posible marcador de función marcador de función renal en un futurorenal en un futuro

– Test disponible y Test disponible y estudios validadosestudios validados

En UrgenciasEn Urgencias:: diferenciar la disnea de diferenciar la disnea de origen cardiaco de la deorigen cardiaco de la de origen origen respiratoriorespiratorio– Puntos de cortePuntos de corte ((Bayés-Genis A. NTproBNP circulante, un

nuevo biomarcador para el diagnóstico del paciente con disnea aguda. Rev Esp Cardiol. 2005;58(10):1142-4)

300 pg/ml:300 pg/ml: IC altamente improbableIC altamente improbableEntre dos valores de corte:Entre dos valores de corte: IC poco probableIC poco probable

(pruebas adicionales)(pruebas adicionales) 450 pg/ml450 pg/ml – pacientes – pacientes 50 años 50 años 900 pg/ml900 pg/ml – pacientes 50-75 años – pacientes 50-75 años 1800 pg/ml1800 pg/ml – pacientes – pacientes 75 años 75 años

IC IC altamente altamente probableprobable

– ¿¿Y las formas mixtas??¿¿Y las formas mixtas??

¡¡DEBERÁ PRIMAR SIEMPRE LA ¡¡DEBERÁ PRIMAR SIEMPRE LA HISTORIA CLÍNICA, ANAMNESIS Y HISTORIA CLÍNICA, ANAMNESIS Y

EXPLORACIÓN!!EXPLORACIÓN!!

Atención PrimariaAtención Primaria– No rentable en screening ni diagnóstico en

población general (variaciones en la bibliografía, selección de población)

Seguimiento y pronósticoSeguimiento y pronóstico I. CardiacaI. Cardiaca

Eficacia de tratamientoEficacia de tratamiento Ajuste de tratamientoAjuste de tratamiento Valor pronósticoValor pronóstico

ValvulopatíasValvulopatías C. IsquémicaC. Isquémica

Picos bifásicos en fase aguda y/o estrés Picos bifásicos en fase aguda y/o estrés mecánico mecánico

Títulos más elevados en la angina inestableTítulos más elevados en la angina inestable Predictor precoz de mortalidad, depresión del Predictor precoz de mortalidad, depresión del

Ventrículo Izquierdo, remodeladoVentrículo Izquierdo, remodelado Valor pronósticoValor pronóstico

“Heart Attack”

Tratamiento (BNP recombinante, Tratamiento (BNP recombinante, “Nesiritide”“Nesiritide”))

Se barajó como útil en potencia en I. Cardiaca (+/- I. Se barajó como útil en potencia en I. Cardiaca (+/- I. Renal)Renal)

Estudios a favor:Estudios a favor:– Corto plazoCorto plazo– Defectos de diseñoDefectos de diseño

NO admitido en las guías de práctica clínicaNO admitido en las guías de práctica clínica de de Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca

Topol EJ. Nesiritide-Not Verified. N Engl J Med. July Topol EJ. Nesiritide-Not Verified. N Engl J Med. July 2005. 353;2:113-116.2005. 353;2:113-116.– Aumento de efectos adversos a los 30 días frente Aumento de efectos adversos a los 30 días frente

a placeboa placebo– Deterioro de la función renal frente a placeboDeterioro de la función renal frente a placebo– Aumento de mortalidadAumento de mortalidad

Estudios en marchaEstudios en marcha

Cor Pulmonale crónicoCor Pulmonale crónico EPOCEPOC Relación con marcadores de I. RenalRelación con marcadores de I. Renal Relación con otros marcadores Relación con otros marcadores

serológicos en I. Cardiacaserológicos en I. Cardiaca Valor pronóstico en I. Cardiaca Valor pronóstico en I. Cardiaca

sistólica y diastólicasistólica y diastólica Monitorización de la efectividad de Monitorización de la efectividad de

tratamiento tratamiento

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

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