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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD “PAMEC”

Versión: 1 Página: 1 de 33 Emitido a: Colaboradores de la ESE san Antonio de Rionegro


Año 2013



TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIÒN 2. OBJETIVO GENERAL

2.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS 3. MARCO CONCEPTUAL

3.1. DEFINICIONES 3.2. PRINCIPIOS DE AUDITORIA

4. PERFIL DE LA ORGANIZACIÒN 4.1 DESCRIPCIÒN BÀSICA

4.1.1. HISTORIA 4.1.2. UBICACIÒN GEOGRÀFICA 4.1.3. SERVICIOS OFRECIDOS 4.1.4. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

4.2. ASPECTOS ESTRATÈGICOS 4.2.1. MISIÒN 4.2.2. VISIÒN 4.2.3. PRINCIPIOS Y VALORES 4.2.4. OBJETIVOS

5. METODOLOGÌA GENERAL PARA LA ELABORACIÒN DEL PAMEC 6. PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

ATENCIÒN EN SALUD – PAMEC 6.1. OBJETIVOS DEL PAMEC 6.2. ALCANCE DEL PAMEC 6.3. REALIZACION DE LAS ACTIVIDADES DE LA RUTA CRITICA 6.4. AUTOEVALUACION 6.5. SELECCIÓN DE PROCESOS 6.6. PRIORIZACION DE PROCESOS 6.7. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA 6.8. MEDICION DE LA CALIDAD OBSERVADA 6.9. DEFINICION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO 6.10. EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCION 6.11. EVALUACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO 6.12. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Y NUEVA AUTOEVALUACIÓN

7. MARCO NORMATIVO 8. EQUIPO DE TRABAJO 9. RECURSOS 10. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 11. SEGUIMIENTO Y MEDICION

11.1. PROGRAMA DE AUDITORIA 11.2. PLAN DE AUDITORIA 11.3. LISTA DE VERIFICACIÓN 11.4 INFORME DE AUDITORIA



1. INTRODUCCION

La calidad de la atención en salud es un tema de gran interés y actualidad en el mundo entero. En nuestro contexto a raíz de los evidentes problemas de ausencia de cobertura y de dificultades para brindar una atención de calidad en salud a nuestros usuarios; el gobierno nacional a través del Ministerio de Protección Social estableció el conjunto de normas que componen el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, reglamentado mediante el decreto 1011 de Abril del 2006, es por eso que en cumplimiento del titulo IV de este mismo decreto, el Sistema de Gestión de Calidad por medio de la ley 872 de 2003 y el control de los fines esenciales del Estado y la misión constitucional por medio del Modelo Estándar de Control Interno MECI 1000:2005 que para efectos del cumplimiento de cada uno de estos sistemas de calidad coherentes, pero con aspectos diferenciadores en cada uno de ellos, es por esto, que se ha diseñado el presente programa de auditorias para el mejoramiento de la calidad en la prestación de los servicios de salud como uno de los primeros pasos para el logro del manejo de los riesgos y la implementación de los estándares de acreditación. Conscientes de las implicaciones que trae esta reglamentación en cuanto al fortalecimiento de la gestión de calidad en la prestación de los servicios y mejoramiento de los procesos asistenciales y administrativos de la E.S.E. San Antonio, elaboramos el plan de gestión de la calidad de la atención en salud de nuestra institución. El presente plan tiene como propósito, unificar criterios de evaluación en cada uno de los servicios tanto de promoción y prevención así como de servicios asistenciales que ofrecemos a la comunidad del Municipio de Rionegro. El objetivo es mejorar constantemente y en forma gradual, los servicios de salud que presta nuestra institución, por medio de la identificación de problemas y de la formulación de normas, informando, orientando y dando elementos prácticos a los profesionales de la salud y personal administrativo que integran nuestro equipo de trabajo, con el fin de estandarizar los procesos y resultados de cada uno de los servicios, para alcanzar niveles cada día más elevados de calidad. Este programa es una declaración pública de que, a nosotros, a quienes formamos parte de los servicios de salud, nos preocupa la calidad de los servicios que prestamos. Además que nuestros profesionales sientan que esta trabajando para lograr un objetivo moral alto, es decir, proveer atención médica de alta calidad al paciente.



2. OBJETIVO GENERAL Contar con un instrumento que nos permita de manera estructurada, sistemática y organizada fortalecer la calidad de los procesos institucionales prioritarios, tendiendo en cuenta los principios de calidad establecidos, enmarcados siempre en la satisfacción de nuestros usuarios con la optimización de los recursos disponibles. 2.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS: - Establecer una metodología de trabajo que permita a partir de la habilitación alcanzar niveles superiores de calidad. - Realizar actividades de evaluación y seguimiento a los procesos prioritarios. - Comparar la calidad observada vs la calidad esperada. - Adoptar medias tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos. - Servir de herramienta para la gestión de la calidad. - Estructurar un modelo de evaluación de los procesos prioritarios dentro de la estrategia del mejoramiento continuo de la calidad para el logro de los objetivos propuestos. - Promover el desarrollo de planes de mejoramiento que conduzcan a la organización al logro de niveles superiores.

El programa para el mejoramiento de la calidad (PAMEC) se realiza bajos los estándares de acreditación en salud para la ESE San Antonio de Rionegro. La institución ha definido como responsable para liderar la implementación del PAMEC a la persona encargada al asesor de Calidad.. Para la respectiva implementación del programa se asignaron los líderes quienes tienen la responsabilidad de representar y orientar la ejecución de cada uno de los grupos de estándares de acreditación de la siguiente manera:

1. Estándares de Direccionamiento y gerencia: Gerencia. 2. Estándares de Cliente Asistencial: Jefe de enfermería. 3. Estándares de Ambiente Físico: Mantenimiento. 4. Estándares de Gestión de la Tecnología: Mantenimiento 5. Estándares de Gerencia de Talento Humano: Oficina de Talento Humano 6. Estándares de Gerencia de la Información: Ingeniero de Sistemas. 7. Estándares de Mejoramiento: Jefe de Enfermería.



3. MARCO CONCEPTUAL

3.1. Definiciones Acciones preventiva: Son acciones previas a la atención de los usuarios Acciones de seguimiento: Son acciones realizadas en lo más cercano al tiempo real a la ejecución de los procesos, con el objetivo de conocer el desempeño de los mismos. Acciones coyunturales: Son acciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y la prevención de su recurrencia. Acción de Mejora: Acción tomada para aumentar la capacidad de cumplir con los requisitos, surge del seguimiento a un proceso y presentación de sugerencias de mejora. Atención en Salud: Es el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población. Brechas de Calidad: Corresponde a l a diferencia entre calidad observada y la calidad esperada, obtenida como resultado de la medición de los procesos y auditorias. Calidad de la atención en salud: la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa a través de un nivel profesional óptimo teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios. Calidad observada: Es el resultado del desempeño de los procesos de la organización. Calidad esperada: corresponde a los criterios y estándares de calidad a través de los cuales se medirá el desempeño de los procesos prioritarios o críticos. Mejoramiento contínuo de la Calidad: La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es un componente de mejoramiento continuo en el sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud. 3.2. Principios que orientan la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención Los principios rectores en los que se fundamenta la auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud son: 3.2.1. Promoción del Autocontrol: La auditoría debe contribuir para que cada individuo adquiera las destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos en los cuales participa, se planeen y ejecuten de conformidad con los estándares adoptados por



la organización, y para dar solución oportuna y adecuada a los problemas que se puedan presentar en su ámbito de acción. 3.2.2. Enfoque Preventivo: La auditoría busca prever, advertir e informar sobre los problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstáculos para que los procesos conduzcan a los resultados esperados. 3.2.3. Confianza y Respeto: La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del compromiso serio y demostrado de las instituciones, para desarrollar, implantar y mejorar los procesos de mejoramiento institucional, y en la aceptación de los compradores de servicios de salud, de la autonomía institucional dentro de los términos pactados. 3.2.4. Sencillez: Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoría deben ser claramente entendibles y fácilmente aplicables para que cada miembro de la organización pueda realizar, en forma efectiva, las actividades que le corresponden dentro de estos procesos. 3.2.5. Confiabilidad: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud deben garantizar la obtención de los mismos resultados, independientemente de quien ejecute la medición. 3.2.6. Validez: Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de auditoría deben reflejar razonablemente el comportamiento de las variables objeto de evaluación.

4. PERFIL DE LA ORGANIZACIÓN 4.1. DESCRIPCION BASICA 4.1.1. Historia

LA ESE SAN ANTONIO DE RIONEGRO SANTANDER, es una institución prestadora de servicios de salud IPS, de naturaleza pública; nació debido a la urgente necesidad de un centro hospitalario, que brindará atención médica y asistencial a las personas de la Región, los antecedentes muestran que en 1888 las enfermedades tropicales y la fiebre amarilla azotaban a los agricultores de la región, haciéndola famosa en todo el departamento por inhospitalidad, aquí en estas regiones las Fiebre Palúdicas no perdonaban a los forasteros visitantes, generando grandes problemas de salud pública en esta región. Debido a esta situación el cura FRAY JUAN ANTONIO NEPOMUCENO RAMOS, se apropió de esta necesidad social y decidió comprar una finca ubicada a la salida del pueblo, conocida como la meseta, la cual transformo y adecuó como un hospedaje para los enfermos, creando de esta manera el primer centro de atención médica de la región. A transcurrir el tiempo el cura Fray Juan Antonio Nepomuceno Ramos fue mejorando



las instalaciones e hizo una plaza-parque al frente y una capilla, colocando sobre ella la imagen de San Antonio de Padua, en honor a este predicador Franciscano, religioso de la caridad.

En la institución dirigieron con positivos logros, un grupo de hermanas Terciarias Capuchinas, quienes dejaron perenne legado por sus enseñanzas y demostraciones de bondad y servicio a la gente.

En 1.962 el Senador de la República, Doctor Carlos Lleras Restrepo, dirigió un aporte oficial por Un Millón de Pesos Moneda Corriente ($1.000.000), valor que se invirtió en la reconstrucción total del centro hospitalario, quedando con modernas y funcionales instalaciones, reconocida como una de las mejores del departamento de Santander.

Paralelo al acelerado desarrollo de la región, en los últimos quince años, el Hospital Integrado San Antonio fue creado oficial y jurídicamente mediante ACUERDO MUNICIPAL 048 del 10 de Diciembre de 1995.

LA ESE SAN ANTONIO Es una entidad del orden municipal, descentralizada, con personería jurídica, autonomía administrativa y capital independiente, vinculada al ministerio de la protección social.

CON EL ACUERDO No. 021 de Noviembre 25 de 1993 expedido por el Honorable Concejo Municipal se ratifica al Hospital Integrado San Antonio de Rionegro como establecimiento público.

Con el Acuerdo 021 de Diciembre 9 de 1.994 expedido por el Honorable Concejo Municipal se transforma el Hospital Integrado San Antonio de Rionegro Santander en EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO SAN ANTONIO DE RIONEGRO SANTANDER.

FUNDAMENTO LEGAL: De acuerdo a la Constitución Política de 1991, en sus artículo 49; la atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. “Corresponde al Estado organizar y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, además establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control.” 4.1.2. Ubicación geográfica La ESE San Antonio se encuentra ubicado en el municipio de Rionegro Santander. Su cabecera municipal está localizada a los 07°16’22” de latitud norte y 73°09’13” de longitud oeste. Ubicada a 690 m.s.n.m., con una temperatura media de 25°C. Posee una precipitación media anual de 1.531 mm. Su fundación se remonta al año de 1.805 por José Gutiérrez Calderón, Facundo y José Mutis, Andrés Ortiz y Enrique Puyana, aún cuando el caserío existía desde 1.545.



4.1.3. Servicios Ofrecidos La ESE San Antonio es una institución que ofrece servicios de baja complejidad en el municipio de Rionegro Santander. Los servicios que presta a los usuarios son: Actualmente el Hospital cuenta con Recursos Tecnológicos, suficientes para satisfacer la demanda en los diferentes servicios de salud de bajo Nivel de Atención, como también con el personal Profesional y Auxiliar, idóneo para la prestación de servicios de alta pertinencia técnica y científica. Los servicios ofertados por la E.S.E. son:

AREA SERVICIOS PRODUCTOS

ATENCIÓN AMBULATORIA

Consulta Paramédica -Consulta de Enfermería -Control de Enfermería

Consulta Médica

-Consulta Médica General -Control por Médico General

Atención odontológica -Acción preventiva odontológica (Educación, motivación, prevención, examen Clínico Odontológico, control de placa, Fluorización). -Consulta Odontológica.

Consulta de Trabajo Social

-Consulta individual -Consulta Grupal -Visita domiciliaria

Consulta Nutricional -Consulta individual -Consulta grupal

SERVICO DE URGENCIAS

Atención médica de urgencias

-Triage -Consulta medicina general de urgencias - Observación

Atención de Enfermería -Aplicación de medicamentos. - Curaciones y procedimientos de enfermería -Sala ERA -Sala EDA

SERVICIO DE INTERNACION

Hospitalización:

-General Adultos -General pediátrica -Obstetricia

Derecho sala de partos. -Atención del parto -Atención al Recién Nacido

ATENCIÓN Y APOYO A

PROGRAMAS DE SALUD PÚBLICA

Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Atención a Programas de Salud Pública Nacional y Departamental

-Atención a la gestante. -Atención al menor de 1 año -Atención y apoyo a programas de vigilancia epidemiológica.

SERVICIO DE Servicio farmacéutico. Despacho de fórmulas médicas



APOYO A LOS SERVICOS

ASISTENCIALES

Laboratorio clínico Toma de muestras Procesamiento de Muestras Entrega de reportes de laboratorio

Toma de Electrocardiograma

EKG

Referencia y contrarreferencia

transporte de atención básica

PROTECCION ESPECÍFICA

NORMA CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO POBLACIÓN OBJETO RECURSO

HUMANO 1. Vacunación según esquema del Programa Ampliado de Inmunización –PAI

Vacunación: Biológico, según esquema Nacional de Vacunación.

. Niños (as) menores de 5 años. . Mujeres edad fértil . Mujeres embarazadas . Población mayor de 1 año.

. Vacunador

2. Atención Preventiva en Salud Bucal.

. Control y remoción de placa bacteriana. . Aplicación de flúor . Aplicación de sellantes a fosetas y fisuras. . Detartraje supragingival.

. Población mayor de 2 años.

. Población de 5 a 19 años.

. Población de 3 a 15 años.

. Población mayor de 12 años.

. Odontólogo . Auxiliar de Odontología.

3. Atención en Planificación Familiar

. Consulta de primera vez por medicina general. . Consulta de control por medicina general. . Consulta de control por enfermero. . Aplicación de DIU . Esterilización Quirúrgica femenina. *

. Hombres y Mujeres en edad fértil. . Hombres y Mujeres en edad fértil. . Mujeres edad fértil. . Mujeres edad fértil. . Mujeres con paridad satisfecha.

. Medicina General . Enfermería . Auxiliares de Enfermería.

4. Atención del Parto

. Atención Parto Vaginal

. Atención de la madre y el recién nacido. . Serología a la madre.

. Mujeres gestantes en trabajo de parto.

. Medico General . Auxiliar de Enfermería.

5. Atención al recién nacido

. Consulta médica de control al recién nacido.

. Niños, niñas (a las 72 horas después del nacimiento)

.Médico General

DETECCION TEMPRANA

NORMA CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO

POBLACIÓN OBJETO

RECURSO HUMANO

1. Detección temprana de las alteraciones

. Consulta de primera vez por médico general.

. Niños y niñas menores de 10 años.

. Médico General

. Enfermero

. Auxiliar Enfermería.



de crecimiento y desarrollo.

. Consulta de control por enfermería.

. Nutrición

. Trabajo Social 2. Detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven.

. Consulta de primera vez por medicina general. . Hb, Hto . Colesterol, HDL . VDRL . Citología Cervicouterina

. Adolescentes y jóvenes entre 10 y 29 años.

. Médico General . Bacteriólogo

3. Detección de las alteraciones del adulto.

. Consulta de primera vez por medicina general. . Glicemia * . Perfil lipídico . Creatinina . Uroanálisis

. Personas mayores de 45 años.

. Médico General . Bacteriólogo

4. Detección temprana de las alteraciones del embarazo.

. Consulta primera vez por medicina general. . Consulta de control por médico general. . Consulta de control por enfermería. . Hb - Hto. . Hemoclasificación . Serología . Uroanálisis . Glicemia . F.F.V.

. Mujeres gestantes. . Médico General -Enfermera . Auxiliar Enfermería.

5. Detección temprana del cáncer de cuello uterino.

. Citología Cérvico - Uterina

. Mujeres entre 25 y 69 años. . Mujeres menores de 25 años con vida sexual activa.

. Enfermero . Auxiliar Enfermería

6. Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual.

. Toma de agudeza visual.

. Niños de 4 años.

. Adolescentes de 11 y 16 años. . Adultos de 45, 55, 65 y más años.

. Médico General



4.1.4. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

4.2. ASPECTOS ESTRATEGICOS La calidad del servicio y la satisfacción de nuestros usuarios son políticas fundamentales en nuestra institución y para lograrlas es necesario contar con personal enfocado en la atención al cliente. La utilización racional de los recursos se realiza en cada uno de los servicios de esta institución con la finalidad de disminuir el gasto en razón de eliminar el desperdicio. La planeación de la prestación de los servicios basada en el logro de la satisfacción de las necesidades y expectativas del cliente ha permitido que la accesibilidad a los servicios se mejore, el conmutador telefónico permite a nuestros usuarios solicitar la fecha y hora en que desean ser atendidos. 4.2.1. Misión La Empresa Social del Estado San Antonio de Rionegro es una entidad descentralizada del orden municipal que ofrece servicios de prevención de la enfermedad, promoción de la salud y servicios asistenciales integrales de primer Nivel de atención a la población del municipio de Rionegro Santander y su área de influencia.



4.2.2. Visión La Empresa Social del Estado San Antonio de Rionegro será en el año 2016 un modelo de institución pública de primer nivel de atención por sus logros en promoción y prevención y en rentabilidad social, financieramente viable y altamente comprometida con los estándares de la calidad de atención en salud. 4.2.3. PRINCIPIOS y VALORES CORPORATIVOS Los principios corporativos de la Empresa Social del Estado San Antonio de Rionegro son normas o leyes generales y objetivas que rigen el comportamiento y las acciones institucionales. Honestidad: Actuamos en forma recta, honrada y veraz desempeñando nuestra labor en forma responsable y conservando los recursos institucionales. Respeto: Garantizamos el respeto Por la vida y la salud; la dignidad humana y las características individuales de nuestros clientes internos y externos. Servicio: Prestamos servicios de salud de primer nivel integrales con calidad y calidez centrados en las necesidades de nuestros usuarios. VALORES CORPORATIVOS Los valores corporativos de la Empresa Social del Estado San Antonio de Rionegro son elementos que identifican y caracterizan a los clientes internos y a la institución ante la comunidad en general. Responsabilidad Cumplimos con nuestros objetivos y deberes institucionales respondiendo en forma oportuna y eficaz a las necesidades en salud de la comunidad Rionegrana. Trabajo en equipo Compartimos conocimientos, experiencias y esfuerzos aportando lo mejor de cada uno para la conseguir los objetivos de la ESE San Antonio de Rionegro. Amabilidad Desarrollamos una cultura institucional basada en el buen trato dentro de un ambiente de cordialidad, respeto, solidaridad y tolerancia.



4.2.4. OBJETIVOS INSTITUCIONALES Mejoramiento del Sistema Obligatorio de garantía de la Calidad

- Implementar y Desarrollar un sistema de gestión de calidad por procesos en las diferentes áreas funcionales de la institución que permita garantizar al Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en salud y el mejoramiento continuo, en la Empresa Social del Estado San Antonio de Rionegro – Santander.

Viabilidad financiera

- Administrar eficientemente los recursos e incrementar y diversificar la generación de ingresos dentro del marco misional, que permitan el funcionamiento, la viabilidad financiera y competitividad de la Empresa Social del Estado San Antonio de Rionegro – Santander.

Talento Humano Competitivo

- Planear y desarrollar una política del talento humano para los empleados y prestadores de servicios de La Empresa Social del Estado San Antonio de Rionegro que permita el desarrollo del talento humano en las fases de ingreso, permanencia y retiro; con el fin de tener un personal motivado, capacitado y comprometido con el logro de los objetivos institucionales y personales.

Plataforma Tecnológica

- Aplicar y renovar los recursos tecnológicos y capacitar al personal en nuevas tecnologías, orientadas al cumplimiento y mejoramiento de la prestación de servicios de salud.

Sistema de información y comunicación Institucional

- Desarrollar e Implementar una política de gestión de la información y comunicación Institucional eficaz, mediante la gestión de un sistema de información y comunicación confiable, oportuna, segura y con un adecuado despliegue que le permita ser conocida y utilizada por los grupos de interés de la ESE San Antonio de Rionegro Santander.

Atención integral de Servicios de Salud

- Prestar servicios integrales de salud de baja complejidad mediante el fortalecimiento de la capacidad técnico-científica adhesión, manejo y aplicación de las guías clínicas con evidencia científica y la implementación de Estrategias de prevención y promoción de acuerdo al perfil epidemiológico del municipio de Rionegro.



Atención integral a la población Materno infantil

- Fortalecer las estrategias IAMI y AIEPI institucional y comunitaria con el fin de brindar una atención integral a la población materna infantil del Municipio de Rionegro

Compromiso con el medio ambiente

- Promover e implementar tecnologías que protejan el medio ambiente y fortalecer la cultura institucional del cuidado y uso racional de los recursos naturales.

5. METODOLOGIA PARA LA ELABORACIÓN DEL PAMEC El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC se realiza con base en los lineamientos establecidos por el Ministerio de la Protección Social, la metodología empleada fue la estructura de la ruta crítica para el manejo descrita a continuación, con base en los estándares del Sistema Único de Acreditación. La auditoria para el mejoramiento de la calidad forma parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS), el cual no puede implementarse de manera desarticulada y tiene que ser concordante con el modelo de gestión del sistema único de acreditación en salud. 6. PROGRAMA DE AUDITORIA 6.1. Objetivos del PAMEC: • Estructurar un modelo de evaluación de los procesos prioritarios, dentro de la estrategia del mejoramiento continuo de la calidad, hacia el aseguramiento de los resultados esperados en la atención, centrados en el usuario. • Generar un proceso permanente de seguimiento a los procesos prioritarios que conduzca, a través de la retroalimentación, al aprendizaje organizacional. • Promover el desarrollo de planes de mejoramiento que conduzcan a la entidad al logro de niveles superiores de calidad en sus procesos de atención. • Estimular y propiciar la participación amplia de todos y cada uno de los miembros de la entidad para favorecer la cultura de calidad y el autocontrol. • Facilitar el desarrollo de las etapas siguientes del proceso de acreditación institucional.



6.2. Alcance del PAMEC El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad definirá con precisión las acciones a realizar, a fin de evaluar cada uno de los procesos que se consideren como prioritarios en la entidad y las orientará hacia la detección de desviaciones de la calidad observada frente a la calidad esperada, para promover la construcción de planes de mejoramiento costo-efectivos que permitan superarlas y lograr la modificación de procesos en favor del usuario. 6.3. REALIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA RUTA CRÍTICA La realización de las actividades de la ruta crítica del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad PAMEC en la ESE San Antonio de Rionegro se llevó a cabo en las siguientes etapas: AUTOEVALUACION “Los programas de auditoria deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación.”

Decreto 1011 de 2006

El programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad “PAMEC”, se documentó siguiendo los pasos de la ruta crítica propuesto por el Ministerio de la Salud y la Protección Social, en donde con base en una autoevaluación institucional se definen los procesos prioritarios a mejorar, generando acciones planificadas y sistemáticas en las cuales la participación de la dirección asegura la viabilidad de las acciones de mejoramiento y a su vez guía el proceso institucional de desarrollo hacia un objetivo corporativo de calidad. La Ruta critica es la herramienta utilizada para el desarrollo del programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC esta ruta critica se evidencia en el siguiente esquema; la cual será desarrollada en cada una de sus etapas para evidenciar el PHVA de esta herramienta:



NIVELES DE AUDITORIA Auditoria del Autocontrol: Se realiza en la medida que los líderes de la organización realizan actividades de:

- Diseño y estandarización de procesos de manera participativa. - Capacitación y entrenamiento al equipo de trabajo en sus tareas del día a día. - Empoderamiento a los colaboradores para que realicen cambios permanentes. - Realización de planes de mejoramiento contínuo por proceso.

Auditoria del Autocontrol: También llamada auditoria de primer orden, es una evaluación sistemática realizada en la misma institución por una instancia externa al proceso que se audita. Su proceso es contribuir a que el proceso adquiera cultura del autocontrol. El procedimiento para las auditorias internas de calidad esta descrito para lo cual se han definido los siguientes tipos:

- Auditorias internas de calidad. - Rondas de Seguridad. - Auditoria del Paciente Trazador.

Auditoria Externa: Auditoria realizada por entes externos con el fin de verificar el cumplimiento de requerimientos y estándares previamente definidos.

AUDITORIA DEL AUTOCONTROL

AUDITORIA DE PRIMER ORDEN

AUDITORIA DE SEGUNDO ORDEN

AUDITORIA DE TERCER ORDEN

AUDITORIA INTERNA

AUDITORIA EXTERNA

AUDITORIA EXTERNA



Dentro de la Organización

Dentro de la Organización Cliente Certificador /

Acreditación Objetivos: Generar competencias para controlar su trabajo, detectar desviaciones y efectuar correctivos para el adecuado cumplimiento de los resultados que se esperan en el ejercicio de su función, con fundamento en los principios institucionales.

Objetivos: Identificar las brechas del desempeño entre la calidad esperad y la calidad observada.

Objetivos: Evaluar la adecuación de para cumplir eficazmente los requisitos de sistema de calidad pactado entre clientes y proveedores. Verificar la aplicación de disposiciones contractuales.

Objetivos: Evaluar la capacidad para cumplir los requisitos mínimos del SUH y SUA.

Para: Generar cultura organizacional individual y colectiva hacia el mejoramiento continuo. Disminuir los costos de no calidad y reprocesos.

Para: Evaluar la eficacia del sistema de calidad.

Para: Evaluar y seleccionar proveedores. Ejecutar evaluación de proveedores. Mantener relaciones gana-gana.

Para: Obtener Certificación Acreditación Reconocimiento por un tercero.

El programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad utiliza el ciclo de mejoramiento ó PHVA como plataforma que sustenta el modelo y allí se encuentra cada una de las etapas para estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados del proceso. La otra opción es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada. 6.4. AUTOEVALUACIÓN REFERENTE ESTÁNDARES DEL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN. Para la realización de la autoevaluación se siguió la metodología propuesta por el Ministerio de Salud y la Protección Social en donde la ESE abordo cada uno de los estándares establecidos en la resolución 0123 de Enero de 2012 en el anexo técnico No 1 y por medio de los parámetros especificados en el anexo técnico No 2 de la misma resolución. Se realizó la calificación y esta queda evidenciada según anexo 1 del presente documento.



El primer paso consiste en establecer qué es lo que puede mejorar (identificación del problema) para ello se debe realizar una autoevaluación interna, es decir, un diagnóstico básico general de la institución que pretende identificar los problemas o brechas de calidad que afectan a la organización. La Autoevaluación se realiza bajo los estándares de acreditación desde dos perspectivas Forma cualitativa: esta basada en las fortalezas y en las oportunidades de mejora que presenta la organización tendiendo en como referentes los criterios del Sistema único de Acreditación. Forma Cuantitativa: en esta forma los equipos conformados, evaluaran de manera numérica la organización desde el enfoque, la implementación y los resultados.

AUTOEVALUACION

La evaluación cualitativa se establecen fortalezas y oportunidades de mejora; en adelante (OM). Se definen como fortalezas, políticas, procedimientos, procesos, acciones o servicios donde la organización ha conseguido resultados de su implementación y que se constituyen en factores potenciales de éxito ante el entorno. La fortaleza implica tener un enfoque, una implementación y unos resultados desarrollados o en desarrollo, y de igual forma tener desarrollado mejoras ante los resultados obtenidos. En la redacción de las fortalezas, se debe describir de manera clara como se ha desplegado el enfoque y cuantificar los resultados que demuestran la mejora. Se deben retomar las palabras del estándar. Oportunidad de mejora: Se presenta cuando existen vacíos o brechas encontradas entre la calidad esperada y la calidad observada. Para la redacción de la oportunidad de mejora se debe tener en cuenta:

- Inicia en verbo infinitivo que indica acción. - Siempre definirla en positivo - Identificar procesos o servicios a mejorar. - Orientarla al cumplimiento del estándar y el enfoque. - Ser clara y concisa.

CUANTITATIVO

ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADOS

CUALITATIVO

FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA



Las fortalezas y oportunidades de mejora son el eje de la evaluación. Forma cuantitativa: en esta forma los equipos conformados, evaluarán de manera numérica la organización dese las dimensiones de: enfoque, la implementación y los resultados.

Se refiere a las directrices, métodos y procesos que la institución

Se refiere a la aplicación del enfoque, a su alcance y extensión dentro de la institución

Despliegue en la institución: se refiere a la incorporación en la vida cotidiana del enfoque; es decir, como se evidencia el enfoque en el desempeño de los procesos.

Despliegue a los usuarios: corresponde al grado en que el usuario participa de manera activa en su proceso de atención.



Se refiere a los logros y efectos de la aplicación de los enfoques 6.5. SELECCIÓN DE PROCESOS Para el desarrollo del programa de auditoría se identificaron los procesos que deberían ser intervenidos para el mejoramiento de la calidad de la atención de los pacientes de la ESE San Antonio de Rionegro (mapa de procesos). Como resultado de la auto evaluación, la ESE San Antonio de Rionegro identificó una lista de procesos candidatos a mejorar que deberían ser priorizados. La Alta dirección del Hospital determino con base en la metodología expuesta por el Ministerio de la Protección Social para el Programa de Mejoramiento continuo con enfoque en Acreditación y dado que la Acreditación se otorga para toda la organización y no para procesos individuales y que la preparación con estándares del Sistema Único de Acreditación supone el mejoramiento integral y armónico tanto de los procesos misionales o asistenciales como los de Direccionamiento estratégico y los de apoyo, por ende la ESE San Antonio de Rionegro prioriza los procesos asistenciales con base en la autoevaluación de los estándares de acreditación. 6.6. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS En el SUA, los estándares de Mejoramiento de la Calidad establecen que la determinación de prioridades considera las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud y que esa prioridad se asigna sobre las oportunidades de mejora identificadas en la autoevaluación de acuerdo con criterios de alto riesgo, alto costo y alto volumen.

La ESE San Antonio de Rionegro establece la calificación de cada una de sus oportunidades de mejora con los siguientes criterios que se califican de 1 – 3 – 5: especificados de la siguiente manera:



CALIFICACION

RIESGO COSTO VOLUMEN

1

Cuando la institución, el usuario y/o los clientes internos no corren ningún riesgo o existe un riesgo leve si no se efectúa la acción de mejoramiento.

Si al no realizarse el mejoramiento no se afectan o se afectan levemente las finanzas y la imagen de la institución.

Si la ejecución del mejoramiento no tendría una cobertura o alcance amplio en la institución o en los usuarios internos o externos o el impacto es leve.

3

Cuando la institución, el usuario y/o los clientes internos corren un riesgo medio si no se efectúa la acción de mejoramiento.

Si al no realizarse el mejoramiento se afecta moderadamente las finanzas y la imagen de la institución.

Si la ejecución de la acción de mejoramiento tendría una cobertura o alcance medio en la institución o en los usuarios internos o externos.

5

Cuando la institución, el usuario y/o los clientes internos corren un riesgo alto o se puede presentar un evento adverso o incidente si no se efectúa la acción de mejoramiento.

Si al no realizarse el mejoramiento se afecta notablemente las finanzas y la imagen de la institución.

Si la ejecución de la acción de mejoramiento tendría una cobertura o alcance amplio en la institución o en los usuarios internos o externos.

• Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes internos, si no se lleva

acabo el mejoramiento. • Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento. • Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio). La auto evaluación nos permitió disponer de un diagnostico básico de los estándares de calidad que impactan en la prestación del servicio hacia el usuario, por ende los estándares con mayor riesgo, volumen y costo son los priorizados en los procesos en los cuales aplique. La priorización se obtiene multiplicando el riesgo por el costo por el volumen quedando priorizadas las oportunidades de mejoramiento con calificaciones más altas (el máximo valor será de 125) para cada grupo de estándares de Acreditación. Las oportunidades de mejora con una calificación igual o superior a 75 ptos serán priorizadas en el “PAMEC”. Esa calificación de criticidad de las oportunidades de mejora para cada grupo de estándar se correlaciona con el listado de los procesos a mejorar que se identificó en el paso dos de ésta ruta crítica y se establece a qué procesos corresponden las oportunidades de mejora con una calificación más alta.



Los procesos en los que se enfocan el programa de auditorías para el mejoramiento de la calidad corresponden a los procesos con mayores oportunidades de mejora, que lleven a costos importantes de la no calidad y que impacten en la calidad de la atención y satisfacción del usuario. Los procesos definidos como prioritarios corresponden a

- Todos los procesos de atención en los diferentes servicios. - Proceso de apoyo que afectan de manera directa la atención al usuario.

• Gestión Administrativa y financiera. • Gestión de Recursos Materiales. • Gestión de Información.

Como se trabaja bajos los estándares de acreditación no se priorizan procesos sino oportunidades de Mejora y de esta manera se impactan todos los procesos como es lógico producto de la autoevaluación pueden salir múltiples oportunidades de mejora y muchos estándares a mejorar, por lo cual seria imposible trabajar en todas las oportunidades de Mejoramiento al tiempo, por esta razón, es que se recomienda realizar una priorización. La priorización se realiza con el fin de focalizar esfuerzos en una oportunidad de mejora considerada como la más importante de trabajar en orden de prioridad ya que puede impactar más en el proceso y mejorar la satisfacción del usuario. Si la cantidad de oportunidades de mejora a analizar es pequeña y su complejidad es baja, la priorización puede hacerse basada en el juicio de líderes conocedores del proceso. La priorización se debe realizar teniendo en cuenta criterios de riesgos, costo y volumen. 6.7. DEFINICION DE CALIDAD ESPERADA La ESE San Antonio define que su calidad esperada es el aumento en la calificación de cada una de las variables propuestas en el Enfoque, Implementación y Resultado (Hoja radar) con base en la auto evaluación realizada para el grupo de estándares, todo ello, en cumplimiento de los estándares de Acreditación. Con ésta calidad esperada se asegura que toda su mejora se oriente al logro de la Acreditación. Esto implica definir criterios a través de los cuales se medirá el desempeño de los procesos críticos para garantizar la presentación de los servicios, significa entonces, definir la forma como se espera que se desarrollen los procesos (plataforma documental: estándares, documentos de apoyo, procedimientos operacionales, guías, protocolos). Los indicadores permiten evaluar como la organización avanza de manera firme hacia el logro del objetivo del estándar, dentro de estos indicadores se establecen las metas que se convierten en referentes a alcanzar (calidad esperada). Definir los indicadores significa planea la calidad en forma cuantitativa. Los indicadores son una herramienta esencial para la ejecución de la auditoria para el mejoramiento de la



calidad de la atención en salud, para poder monitorear y hacer seguimiento a los resultados en la ejecución y mejora. 6.8. MEDICIÓN DE LA CALIDAD OBSERVADA La medición inicial de los estándares priorizados, permite obtener la calidad observada, la cual nos mostrará la práctica actual en los procesos de la organización y asi poder identificar la brecha existente entre lo esperado y lo observado. Para la medición del desempeño de los procesos se han diseñado bases de datos y para la captura de datos, se hace seguimiento a los indicadores, se realizan auditorias internas para medir los procesos establecidos en la institución. En la calidad observada también se incluyen los resultados de la medición de los indicadores definidos en la calidad esperada, estableciendo también la brecha con los resultados. 6.9. ELABORACIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO El plan de mejoramiento continuo de la calidad consiste en la definición de acciones relacionada con las oportunidades de mejora identificadas y priorizadas, de tal forma que se implementen los estándares del Sistema Único de Acreditación hasta la obtención de los resultados favorables para el usuario y la institución. Los planes de acción generalmente anteceden a una metodología de análisis y solución de problemas, un plan permite visualizar el proceso de mejora utilizando análisis causa efecto. Los planes de mejora deben:

- Establecer metas de mejoramiento realistas y alcanzables. - Definir estrategias con sus respectivas actividades orientadas a la eliminación de las

causas de las oportunidades de mejora de acuerdo con el análisis. - Asignación de responsables frente a las actividades definidas. - Identificar los recursos necesarios para la ejecución de las actividades, priorizando

el reordenamiento de los existentes, sobre las soluciones que requieran nuevas inversiones costosas, difíciles de apropiar y en los cuales las dificultades para su obtención eventualmente puedan neutralizar el proceso.

Para la formulación de los planes de mejora se utilizan los siguientes elementos:

- PAMEC - Plan de Mejoramiento por proceso. - Plan de trabajo de comités. - Reporte de oportunidades de mejora a nivel de cliente interno (entre procesos),

cliente externo (quejas y reclamos) y reportes de auditorias y las correcciones se utiliza las OM.



6.10. EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCION En esta fase se desarrolla el diseño de las estrategias especificas, la divulgación, capacitación y entrenamiento planteados en el plan de mejoramiento, cada líder de proceso esta en libertar de elegir la divulgación de acuerdo a las características de su equipo de trabajo y al presupuesto disponible pueden ser utilizadas metodologías con componentes lúdicos y creativos que permitan la fácil introyección de los conceptos. Es necesario identificar y garantizar los recursos necesarios para la correcta implementación de las acciones planeadas, así mismo hacerle un seguimiento a la implementación con el fin de evaluar si las estrategias planteadas en el plan están siendo efectivas o requieren un ajuste. Los planes no son estáticos, durante su ejecución se puede identificar necesidad de realizar modificaciones al mismo, las cuales deben ser sustentadas en el mismo plan. Para la ejecución del plan la Alta Dirección y todo el talento humano de la ESE realizaran las actividades establecidas para minimizar la brecha encontrada en la autoevaluación y formuladas en los planes de mejoramiento con enfoque a la acreditación. Con base en las oportunidades de mejoramiento priorizadas por la ESE y con lo definido en los estándares de Mejoramiento de la calidad del Sistema Único de Acreditación, se implementarán los planes de mejoramiento para cada grupo de estándares, de acuerdo al formato propuesto. Anexo No 2. 6.11. EVALUACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO Cada uno de los procesos posee diferentes mecanismos para la evaluación y mejoramiento. Para el seguimiento a oportunidades de mejora identificadas como producto de auditorias internas, rondas de calidad, paciente trazador y otras identificadas en la ejecución de los procesos, y que son reportadas a través de los mecanismos definidos por la organización; o que se registran como plan de mejoramiento por procesos, el equipo de calidad de manera periódica y de acuerdo a las fechas definidas en los planes realiza seguimiento y cierre de ciclos. En esta fase también se incluyen todas las técnicas de auditoria de procesos desarrollada por el equipo de calidad en el procedimiento de auditorias internas. Las actividades a desarrollar una vez identificada una oportunidad de mejora son: Seguimiento de oportunidades de Mejora: Periódicamente el equipo de calidad realiza seguimiento a los planes de mejoramiento por proceso y las oportunidades de mejora registradas en el plan de mejora.



Cerrar ciclos de Mejoramiento: Luego del seguimiento a las acciones implementadas y según las evidencias encontradas en las revisiones, el equipo de calidad debe hacer cierre de dichas oportunidades de mejora, si se da el caso que aun no se observa mejora en dicha debilidad se puede hacer reporte de la misma nuevamente con el fin de iniciar un nuevo ciclo. 6.12. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL Y NUEVA AUTOEVALUACIÓN La realización de la autoevaluación, priorización, establecimiento de un plan de mejoramiento inicial, definición de indicadores y el seguimiento de esos indicadores, la auditoria a los procesos, el seguimiento a los eventos adversos entre otras acciones de seguimiento y coyunturales, hace que la organización identifique nuevas oportunidades de mejora y por lo tanto es necesario la aplicación de metodologías que le permita desarrollar mejoramientos continuos y sistemáticos frente a los hallazgos encontrados. El objeto de esta etapa es el cierre de ciclos, una vez se han logrado los resultados esperados, siendo un buen mecanismo de estandarización y entrenamiento al personal de las acciones de mejora implementadas y aprobadas como efectivas. Se presentan herramientas de capacitación, entrenamiento y despliegue de la calidad en equipo para obtener una visión compartida:

- Reentrenamiento. - Estandarización de procesos. - Acciones de mejora y ajuste a indicadores.

La ESE se compromete a desplegar y retroalimentar al interior de la organización la experiencia, la socialización de los avances, capacitar para contribuir en la interiorización de los logros obtenidos y por lo tanto la estandarización de los procesos. Tabla # 1. ETAPAS DE ELABORACIÓN DEL PAMEC Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS

Etapa del PAMEC

(Basada en la Ruta crítica) Metodología / Herramienta técnico – científica

PLA

NE

AR

1. AUTOEVALUACIÓN • Autodiagnóstico basado en los estándares del Sistema Único de

Acreditación. • Entrevistas a usuarios de servicios y personal de la institución.

2. SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

Para la priorización de los procesos en relación al sistema Único de Acreditación SUA se tomo cada uno de los grupos de estándares aplicables a la ESE y con base en el Riesgo, costo y volumen se calificó cada uno de los estándares para así con ello seleccionar los que tuvieran un puntaje igual o superior a 75 ptos de calificación. Para identificar los procesos prioritarios relacionados con el Programa para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC con enfoque en acreditación se seleccionaron las oportunidades de mejora que mayor calificaron según el criterio de Riesgo, costo y volumen a mejorar con base en los estándares que son aplicables en cada uno de los mismos.

3. DEFINICIÓN DE LA Teniendo en cuenta que se utilizaron los estándares del Sistema Único



CALIDAD ESPERADA de Acreditación como base para la auto evaluación y que la intencionalidad es de orientar el proceso de mejoramiento hacia niveles superiores de calidad y adherencia de los usuarios, dichos estándares se convierten en la calidad esperada en términos cuantitativos, de los procesos de atención incluidos en este programa. Adicionalmente, la caracterización de los procesos de la entidad elaborada como parte de la implementación del Sistema de Gestión de Calidad, complementa esta calidad esperada, en términos del cumplimiento de requisitos en los productos o servicios generales, conforme a lo dispuesto. Los indicadores de evaluación a utilizar corresponden a los adoptados en los planes de mejoramiento de los procesos priorizados por la entidad en el Programa para el mejoramiento de la calidad PAMEC, estos Indicadores determinarán la calidad esperada en términos cuantitativos, buscando alcanzar y mantenerlos en el nivel esperado.

HA

CE

R

4. MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS

• Sistema Único de Información (Resolución 1446 de 2006 – Anexo Técnico).

• La ESE realizará la medición y evaluación del PAMEC basado en: la revisión de los resultados de los estándares obtenidos (autoevaluación) y en los indicadores del plan de mejoramiento.

• La Autoevaluación, será realizada según el cronograma establecido en el Plan de Acción propuesto y estará a cargo de cada uno de los responsables de las acciones de mejora.

• Posteriormente se realizará una evaluación por parte del encargado de Control Interno, para evidenciar el grado de avance del Plan de acción propuestas en las acciones de mejora.

5. PLAN DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONADOS

• Metodología de definición de problemas • Técnica de Lluvia de ideas. • Para cada oportunidad de mejora priorizada se crean las acciones

de mejora necesarios para cubrir esta oportunidad, y se desarrollan de acuerdo a cronograma registrado en el formato de plan de mejoramiento.

6. EJECUCION DEL PLAN

La Gerencia de la ESE, garantiza la ejecución de las actividades contenidas en el plan de acción.

VE

RIF

ICA

R

7. EVALUACIÓN DE MEJORAMIENTO

• El seguimiento y evaluación de los planes de mejoramiento estará liderado por la oficina de calidad y la oficina de control interno de la institución, adicional a esto se formaran a los lideres de las unidades funcionales en técnicas de auditoria para que sean estos lo que realicen las auditorias internas de calidad requeridas en cada uno de los servicios.

• La persona encargada de control interno revisará la semaforización de los planes de acción y formulara los respectivos informes.

• Los líderes de las unidades funcionales ejercerán el autocontrol de su propio proceso.

• El comité de procesos será el encargado de tomar las decisiones necesarias para asegurar el cumplimiento del cronograma del plan de acción de cada grupo de estándares.



AC

TU

AR

8. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

La ESE se compromete a desplegar y retroalimentar al interior de la organización la experiencia, la socialización de los avances, capacitar para contribuir en la interiorización de los logros obtenidos y por lo tanto la estandarización de los procesos.

Partiendo del principio que en toda organización debe existir una gestión por calidad basada en procesos y que el Sistema Único de Acreditación reúne muchas ventajas y constituye prácticamente el modelo a seguir, hemos decidido utilizarlo como marco de referencia para definir los estándares y criterios para realizar la autoevaluación. Las actuaciones y procesos que se desarrollan dentro del Sistema Único de Acreditación deben procurar la productividad y el mejor aprovechamiento de recursos disponibles con miras a la obtención de los mejores resultados posibles, lo cual al materializarse en resultados tangibles para la institución producen un gran impacto en: • El incremento de la probabilidad de que el usuario sea atendido con el pleno

cumplimiento de sus derechos. • Incrementar la efectividad clínica de los servicios que se presten. • Disminuir el riesgo para el paciente. • Incrementar la eficiencia clínica en lo referente a la adecuación en la utilización de los

recursos. • Incrementar la satisfacción del usuario. 7. MARCO NORMATIVO

• Constitución Nacional • Constitución Nacional • Ley 100 de 1993 • Ley 715 de 2001 • Ley 1122 de 2007 • Decreto 1011 de 2006 • Resolución 1043 de 2006 (Habilitación) • Resolución 0123 de 2012 (Acreditación) • Resolución 1446 de 2006 (Sist.Información) • Circular 049 de 2006 SNS • Pautas y guías indicativas de auditoria del MPS 8. EQUIPOS DE TRABAJO Responsable del PAMEC



El responsable del diseño, orientación, coordinación e implementación del Programa de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad PAMEC es el asesor de Calidad. Responsables de la autoevaluación Los equipos de autoevaluación están conformados por grupos interdisciplinarios que buscan de manera cuantitativa y cualitativa evaluar los grupos de estándares aplicables a la ESE San Antonio de Rionegro. Responsable del seguimiento Los responsables del seguimiento a la implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad PAMEC es el comité de procesos y el facilitador de calidad de la ESE San Antonio de Rionegro 9. RECURSOS DEL PAMEC Actualmente el Hospital cuenta con Recursos físicos, tecnológicos, financieros y de infraestructura para el desarrollo del programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC.



10. Cronograma de actividades El cronograma de actividades se inicia desde el mes de Enero de 2013

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Definición del Equipo Técnico

Autoevaluación Identificación de ProcesosPriorización de ProcesosDefinición de la Calidad EsperadaDefinición del equipo operativoImplementación de las Acciones propuestas.Planeación de las Auditorias de Calidad.Ejecución de Auditorias

Plan de Mejoramiento

Ejecución del Plan de Mejoramiento

Evaluación del Plan de Mejoramiento

SEMANA SEMANA SEMANA SEMANAACTIVIDAD

SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANASEMANA



11. SEGUIMIENTO Y MEDICION La E.S.E. realizará el seguimiento y medición al programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad apoyado en los siguientes formatos de auditoria. 11.1. PROGRAMA DE AUDITORIA: El Programa de Auditoria hace referencia al número global de auditorias que se realizaran en un periodo determinado.

11.2. PLAN DE AUDITORIA: El Plan de Auditoria hace referencia al detalle que debe tener cada una de las auditorias programadas en el formato.



11.3. LISTA DE VERIFICACION En la lista de verificación se establecen los estándares, criterios (Cliente, ley y/o Organización) ha establecido en el plan de mejoramiento a auditar, este instrumento lo realiza el auditor antes de hacer la auditoria in situ.



11.4. INFORME DE AUDITORIA En el informe de auditoria se consignan los hallazgos (fortalezas, riesgos y/o No Conformidades) presentadas en la Auditoria.



DOCUMENTOS RELACIONADOS. Procedimiento auditoria Interna de Calidad

ANEXOS. nexo 1: Formato de plan de mejoramiento. Autoevaluación. Planes de Mejoramiento.

CONTROL DE MODIFICACIONES

No. Versión Fecha de Actualización Descripción del cambio

1 Noviembre de 2012

Cambio de los estándares del Sistema Único de Acreditación en Salud Res 0123 de Enero 26 de 2012.

APROBACION

ELABORO: Asesor de Calidad REVISO Y APROBO: Gerente

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