PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD ... Y CALIDA… · empresa social del...

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ

PROGRAMA DE AUDITORIA

PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 1

E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA, PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE

LA ATENCION EN SALUD, PAMEC 2015

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PAMEC

2015







Contenido 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................................................. 3 2. GENERALIDADES DE LA ESE ....................................................................................................................................................... 4 3. MARCO LEGAL............................................................................................................................................................................. 10 4. MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................................................................ 11 5. PLATAFORMA ESTRATEGICA .................................................................................................................................................... 14 6. ALCANCE DEL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD ................................................................................................. 21 7. DESARROLLO DEL PAMEC ......................................................................................................................................................... 22 8. DEFINICION DE ORGANIZACIÓN INTERNA ............................................................................................................................... 22 9. METODOLOGÍA PARA LA AUTOEVALUACIÓN ........................................................................................................................... 27 10. FORMATOS ADOPTADOS ........................................................................................................................................................... 27 11. MECANISMOS PARA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA AUDITORIA INTERNA DE LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA .......................................................................................................................................................................................... 29 12. SEGUIMIENTO Y REVISIÓN DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA ................................................................................................. 32 13. RESULTADOS AUTOEVALUACIÓN VIGENCIA 2014 .................................................................................................................. 33 14. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR ................................................................................................................................. 35 15. PRIORIZACIÓN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO ............................................................................................ 37 16. CONSOLIDADO PLAN DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIÓN 2015 ............................................................ 38 17. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA .................................................................................................................................. 39 18. CLIENTE EXTERNO ..................................................................................................................................................................... 43 19. CLIENTE INTERNO ...................................................................................................................................................................... 43







1. INTRODUCCIÓN

Con la implementación de la Ley 100 de 1993 y el Decreto 2003 se incorporo como principio básico la calidad de la atención en salud, por tanto el gobierno nacional ha ido proyectando unas directrices que permitan establecer criterios homogéneos de prestación del servicio, aplicables a todas las instituciones según su complejidad, sin renunciar a criterios generales para todas, sin importar la ubicación geográfica. La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud tiene importantes antecedentes en nuestro país. El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en salud, Decreto 1011 (Abril 03 de 2006), habla de la responsabilidad de implementar el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud; entender la auditoria como una herramienta de gestión de la calidad y a su vez de la gestión gerencial implica la obligación de conocer los elementos básicos así como el saber utilizar las metodologías y los instrumentos armonizándolos y adaptándolos en el programa de mejoramiento de la calidad de la atención en salud (PAMEC).

Dentro de los objetivos estratégicos del Plan indicativo de la alta gerencia se encuentra enmarcar integralmente dentro del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá. En este punto, el PAMEC hace parte del mismo como un componente paralelo dentro del proceso de Acreditación institucional y definitivamente inmerso dentro de la atención centrada en el usuario con el fin de satisfacer sus necesidades, lograr su adhesión teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos.







2. GENERALIDADES DE LA ESE

Ubicación La Empresa Social del Estado Hospital San Rafael se encuentra ubicado en el Municipio de Facatativá Cundinamarca, el cual esta limitado al sur por la carrera segunda, al norte con la carrera cuarta y al occidente con la calle primera este; tiene como nomenclatura la carrera segunda número 1- 80, siendo su único acceso actualmente por la carrera tercera con calle primera para el servicio de urgencias, consulta externa, laboratorio clínico, banco de sangre, Rayos x; farmacia, hospitalización y el área administrativa en general.

El municipio de Facatativá es uno de los ciento dieciséis municipios de Cundinamarca que esta localizado en la cordillera oriental a una altura media sobre el nivel del mar de 2.614 mts, enmarcado por las serranías de los Andes, Aserradero, Mancilla y Manjui con una temperatura que oscila entre los 7 y 14 grados centígrados. Tiene una extensión aprox. de 158 kilómetros cuadrados y limita por el norte con Albán, Sasaima, La Vega y San Francisco; por el sur con Zipacón, Bojaca y Madrid; por el oriente Subachoque y parte de Madrid; por el occidente con Anolaima y parte de Albán. El sector urbano de Facatativá se ha desarrollado en una zona plana del valle del río Chueca y el área rural esta conformada en un 60% por tierras planas y semiplanas y en un 40% en laderas y montañas.

Antecedentes En la antigua casa donde funcionó el asilo de ancianos (hoy demolido) situada en la carrera primera donde se construyo la variante que actualmente atraviesa a Facatativá, en una esquina del lote destinado para el matadero municipal cuya obra se inicio el 5 de Enero de 1.884, el primero de marzo del mismo año se puso la primera piedra de lo que sería más tarde el Hospital conforme al acuerdo número 2 del consejo que creo la Junta Municipal de Beneficencia. Fue promotor y propulsor de esta obra el párroco Fray Pedro Salazar, quién para este fin abrió colecta pública el primero de marzo del mismo año y apropio la limosna de la Iglesia. Por su







parte la municipalidad también contribuye por el acuerdo del 16 de Abril de 1.886 aportes al Hospital con el trabajo personal y el aporte de los juegos públicos.

Por acuerdo número 5 del 30 de Abril de 1.886 se creó el impuesto de plaza el cual por acuerdo 10 del 17 de Julio de 1.887 distribuyo dos terceras partes para el templo y la tercera parte para el Hospital; además se hicieron 7(siete) bazares que aceptaron el fondo para su construcción, luego el Departamento de Cundinamarca por decreto 329 de 1.887 le asigno al hospital la mitad del producto del registró notarial y por ordenanza 4 del 6 de Julio de 1.888 le otorgó 54 acciones del ferrocarril del valor original de $100 pesos cada una de las seis mil que fueron emitidas, además se autorizó el cobro de un cuartillo sobre cada etiquete del ferrocarril de la ruta hacia Bogotá (“El Telegrama” diario de la mañana, serie 20 número 422 Bogotá, miércoles 4 de Julio de 1888).

Siendo presidente de la Junta Municipal de la Beneficencia Don Juan Carlos Quijano Esguerra, se asocio con el párroco se inicio y termino la obra a fines del siglo XIX, el 26 de Abril de 1890, Fray Pedro Salazar lo bautizó bajo el nombre de “San Rafael”. (Boletín de Historia de Antigüedades. Volumen XII, paginas 312/317 “El Hospital de Facatativá, por Gregorio Lara Cortés).

Los planos de este edificio fueron elaborados gratuitamente por el reverendo padre Urbano Loas Junio-1922, posteriormente el Hospital San Rafael inicia el 30 de Julio de 1922 en el terreno donado por el superintendente Emilio Ángel y hermanos junta Distrital de Beneficencia el presidente Luís U. Escobar el Vicepresidente Hipólito Isaza el párroco Urbano Loas. El sindicato Rafael J. Jiménez. Facatativá 10 de Marzo de 1922 Fiesta de trabajadores. El Hospital funciona en dicho edificio hasta el año de 1935 fecha en la cual se traslado a uno nuevo construido con aportes del municipio y de la Beneficencia de Cundinamarca, la edificación donde funcionaba era de dos pisos, con planta en forma de E, adopta el sistema de pabellones que por intercalarse con jardines permite una iluminación y aireación permanentes, posee una fachada principalmente de estilo republicano con lenguaje neoclásico, caracterizada por su rigurosa simetría; destinada a servicios de Hospitalización, se inicio el 30 de Julio de 1922, en terrenos comprados en parte por el Hospital y parte donado por Emilio Ángel y hermanos, siendo los integrantes de la Junta Distrital de Beneficencia los señores: Julio M. Escobar como presidente, Hipólito de vocal y Rafael Jiménez como síndico de la institución. Mediante Ordenanza número 43 del 15 de Mayo de 1936 emanada por la Asamblea de Cundinamarca. En el artículo 4 le dio carácter al Hospital Provincial conjuntamente con los Hospitales de la Mesa, Girardot, Fusagasuga, Ubate, Zipaquirá, Pacho, La Palma y Chocontá. Hay un gran vacío histórico hasta el año de 1949, no se sabe con certeza en que momento se le denomino la categoría del Hospital Distrital. El 28 de Septiembre de 1949, el Gobernador de Cundinamarca con base de la facultad que le delegaron las Juntas Directivas del Hospital con función del presidente, Síndico tesorero, Médico y director establece la presentación de servicios de pensionados de la conformidad de normas legales vigentes. Este acto administrativo es avalado por la resolución 266 del 30 de Noviembre de 1949 del Ministerio de Higiene.

El 23 de Marzo de 1945, el Ministerio de Justicia, mediante resolución 0695, reconoce personería jurídica al Hospital Distrital “San Rafael” de Facatativá, con domicilio en el municipio del mismo nombre reconoce el







Síndico. Tesorero como representante legal de la Institución (Diario Oficial, folio 819, Miércoles 10 de Junio de 1955). Mediante acuerdo 6 del 27 de Septiembre de 1966, la Junta Directiva del Hospital San Rafael de Facatativá adoptada las normas estatutarias, que regulan el régimen interno de las relaciones del Hospital con las demás personas naturales o jurídicas y define el carácter del Hospital como una “Institución de asistencias pública y utilidad común. El objeto primordial es la atención completa dentro del territorio de su jurisdicción” y le señala fines de servicio, educación a la comunidad, adiestramiento del personal e investigaciones científicas y socioeconómicas con el fin de fijar tarifas diferenciales para contribuir a su funcionamiento; él articulo sexto reafirma la calidad de representante legal al sistema administrativo o Síndico. Este acto administrativo fue aprobado por el Ministerio de Salud pública mediante la resolución 318 del 16 de Noviembre de 1966. El fondo Hospitalario de Cundinamarca, (hoy secretaría de salud) obedeciendo a la reorganización de los servicios de salud en el Departamento, la cual estuvo fundamentada en la política sanitaria que contempla el establecimiento de niveles de atención Médica; el acuerdo 02 de 1970 clasifica al Hospital “San Rafael” de Facatativá como Hospital de nivel Regional; le determino la zona de influencia con las unidades operativas correspondientes y la asigno al Hospital la sede al área programática de salud número II. En 1971 se realizo una ampliación en los servicios de: cocina, lavandería, comedor y el salón de conferencias que se destinaba para depósito del almacén, se construyo la morgue, las habitaciones para los conductores de turno y bacteriólogas y el área de parqueo automotor actualmente reubicadas, por la construcción de la nueva planta física.

Mediante el decreto 2133 del 7 de Septiembre de 1973 por medio de la cual el Gobernador de Cundinamarca organizan la secretaría de salud pública, suprime una dependencia y se dictan otras disposiciones en él articulo 63 numeral 6 y subnumeral 6.3 ubica el Hospital como distrito regional de Facatativá, en su articulo 11 dispone que los distritos regionales están constituidos por las siguientes unidades operacionales (1) Hospital Regional (2) Hospitales locales (3) Hospitales periféricos, puestos de salud (4) Entidades de asistencia social. En él articulo 12 determina las funciones del distrito regional de salud; el articulo 13 de función al director del Hospital Regional la del jefe de la organización del respectivo distrito regional de salud. El mismo decreto en su artículo 17 suprime el fondo Hospitalario de Cundinamarca e integra su participación al Departamento de Cundinamarca (secretaría de salud). En el mes de Julio de 1977 se reafirma su condición de sede de la Unidad Regional, asumiendo la responsabilidad científica y administrativa de los puestos y centros de salud de su área de influencia. Se resalta en la misma resolución, la Misión de la Institución en su artículo primero, en los siguientes términos “El Hospital sede de la unidad regional de Facatativá, es la entidad adscrita al Sistema Nacional de salud que tiene por fin dar atención médica integral a las personas y proporcionar atención al medio ambiente dentro de su nivel, a toda la comunidad de su área de influencia y servir de centro de referencia de pacientes de los organismos del área adscritos o vinculados, para dispensar atención especializada. Además será un medio para el adiestramiento y formación del personal de salud investigación biosocial y educación en salud a la comunidad”. Se le da la calidad de “Organismos de Dirección Nacional de Salud a Nivel Regional” y se le asigna la responsabilidad de Centros y Puestos de Salud de su área de influencia desde el punto de vista técnico y administrativo, quedando bajo su dependencia en calidad de consultorios periféricos se establece la estructura administrativa y en el artículo 7 determina el perfil del Director como jefe de la Unidad Regional y la







confiere la representación legal, relevando de esta función el asistente administrativo o Síndico. En sus demás artículos más que en estatuto es un reglamento. Este acto administrativo fue aprobado por el Ministerio de Salud mediante resolución número de 9561 del 6 de Octubre de 1978.

En 1978 se constituyo y puso en funcionamiento el área de la consulta externa la que le permite a la institución una planta física más adecuada para la prestación de los servicios médicos absolutos. La resolución 115 del 30 de Marzo 1982, el Médico director del Hospital Regional San Rafael de Facatativá, expide los estatutos que a su vez son aprobados por las resoluciones números 1787 del 19 de Agosto de 1982 emanada por el servicio Seccional de Cundinamarca y la resolución número 11731 del 30 de Septiembre de 1982, emanada por el Ministerio de salud.

En su artículo establece que el Hospital es de orden privado, adscrito al servicio Nacional de Salud, con aportes de Salud en los términos establecidos por la ley y control fiscal ejercido por la Contraloría General de la República. En él articulo trigésimo noveno determina el personal que labora en el Hospital estará sujeto a la situación legal y reglamentaria de los empleados públicos de conformidad de los Decretos 694 de 1975 y 1968 de 1979 y ajustados a las demás normas del sistema nacional de salud. Años después, específicamente en 1986 se inicia la construcción del área administrativa, urgencias, apoyo diagnóstico, saneamiento ambiental con un área de 2240 metros cuadrados cuyo bloque se denomino “Jorge Hernando Rico Duque” y puesta al servicio en Noviembre de 1991.

En 1992 se inicia la construcción de este edificio de Pediatría en un área de superficie de 600 metros cuadrados, la cual se pone en funcionamiento el 16 de Julio de 1995 mediante el acta número 8 del 12 de Julio de 1990 el consejo de Monumentos Nacionales estudió la documentación del Hospital San Rafael de Facatativá y determino que sus valores y calidades estéticas cumple con las exigencias del Monumento Nacional y así mediante la resolución 011 del 13 de Noviembre de 1992 del consejo de Monumentos Nacionales por la cual se propone la declaratoria como Monumento Nacional del Hospital San Rafael, ubicado en el municipio de Facatativá - Cundinamarca.

Mediante el decreto 1931 del 24 de Septiembre de 1993 el Presidente de la República de Colombia declaro como Monumento Nacional el Hospital San Rafael de Facatativá y en su artículo segundo precisó que las restauraciones, refacciones, remodelaciones y obras que deben efectuarse en el Hospital San Rafael deberá contar con el permiso previo de Monumentos nacionales en 1993 bajo la Dirección Dr. Jorge Eliécer Conde Salcedo, se inicio la construcción de la planta física del nuevo Hospital, durante la administración del Gobernador de Cundinamarca Dr. Manuel Infante Braiman.

En Diciembre de 1995 siendo Gerente del Hospital el doctor Olegario González Vargas consigue recursos de remodelación y ampliación de los servicios de urgencias y consulta externa, inauguración a realizarse el 15 de Abril de 1996. Los planos de este edificio fueron elaborados gratuitamente por él reverendo padre urbano Loas Junio-1922. Posterior a esto la asamblea de Cundinamarca mediante Ordenanza 025 del 22 de Marzo de 1996, sancionada por la señora Gobernadora, Doctora Leonor Serrano de Camargo, ordena la transformación del Hospital San Rafael de Facatativá en una Empresa Social del Estado prestadora de Servicio de Salud de Entidad Pública y Descentralizada Del Orden Departamental, dotada de Personería Jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, adscrita a la Dirección Departamental de Seguridad Social en Salud de







Cundinamarca o quien haga sus veces, integrante del Sistema General de Seguridad Social en Salud sometida al régimen jurídico existente previsto en él capitulo III, artículos 194, 195 y 197 de la ley 100 de 1993.

Mediante el acta número 002 de la Junta Directiva del 16 de Noviembre de 1996 se estudió, aprobaron los acuerdos 001 y 002 de la misma fecha por medio de las cuales se adaptó el estatuto General y el estatuto de contratación de la E.S.E Hospital San Rafael de Facatativá. El 21 de Noviembre de 1996, a las 4:30 p.m. en el sector de juntas del desapruebo de la Gobernación de Cundinamarca se inician la 1 reunión de la Junta Directiva de E.S.E – Hospital San Rafael de Facatativá (decreto 001) y en el mes de Diciembre de 1.996 se inicia obras pendientes a la remodelación del cubierto del edificio viejo del Hospital; al mismo tiempo se inician obras de remodelación del mismo edificio, tales como la construcción del área para el Almacén (Lugar donde existía el servicio de Rayos X).

Mediante el acta # 003 de la Junta Directiva del 13 de Diciembre de 1996 sé infundió y aprobó el decreto # 004 de la misma fecha por medio de la cual se adoptó el reglamento interno de trabajo de la E.S.E - Hospital San Rafael de Facatativá, el 12 de Febrero de 1997, se inaugura el área de vacunación y luego en Febrero de 1997 se termina el mejoramiento del parqueadero del Hospital por acuerdo No. 002 de Febrero de 2000 se modifica el artículo 13 del acuerdo 001 de Diciembre de 1996, por el cual se adopta la estructura funcional de la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá.

Mediante decreto 01878 del departamento de Cundinamarca firmado por el Gobernador Andrés González Díaz, Presidente de la Junta Directiva, se aprueba el acuerdo No 009 de Junio de 2000, en el que modifica la planta de personal y el mes de Julio de 2001 por acuerdo 006 se establece el manual específico de funciones y requisitos para los diferentes empleos de la planta de personal de la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá.

En el mes de Mayo de 2.001, la Secretaria de Obras del Departamento de Cundinamarca hace entrega de las nuevas instalaciones a la dirección de la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativa y en septiembre del mismo año se da comienzo a la prestación de servicios de Laboratorio y Terapias en las mismas. En mayo 27 de 2002 se inician en las nuevas instalaciones las actividades en Sala de Partos. Tres meses después en agosto del mismo año, en sus 6 salas de cirugía se comienza a prestar los servicios a los usuarios que así lo requieren y a finales del año 2003 se terminan de trasladar todos los equipos y áreas hacia las nuevas instalaciones. En mayo de 2004 se pone en funcionamiento la unidad de cuidado intermedio UCIM, se amplían las salas de observación en urgencias y se abre el servicio de cafetería a los usuarios. Para el año 2008 toda la planta del Hospital se encuentra en funcionamiento, en un proceso de estudio y análisis para el establecimiento de otros servicios alternos de III nivel como la UCI Neonatal y la unidad renal, así como las mejoras constantes de los servicios existentes como la UCI adultos y demás servicios que prestan atención al usuario en pro de la calidad de la institución y el bienestar de la comunidad, de la misma manera existen nuevas especialidades como neurología, fisiatría, cardiología, dermatología, cirugía pediátrica, neurocirugía, cirugía plástica y otras no existentes anteriormente. Alterno a la apertura de nuevos servicios y especialidades la E.S.E y en el afán a los cumplimientos y mejoras para la institución se realiza el proceso de Habilitación de Establecimientos de Salud, en el contexto de la







reforma, la modernización del sector salud, la política nacional de salud y la descentralización, impulsados por la imperante necesidad de diseñar y aplicar normativas de regulación dirigidas a evaluar los aspectos de infraestructura, organización, dotación de equipos y recursos humanos en las IPS-S., esto con el fin de reforzar la seguridad sanitaria en el Marco del Sistema de Garantía de la Calidad. Actualmente la E.S.E Hospital San Rafael de Facatativa se encuentra en la primera etapa del proceso de acreditación que otorga el Ministerio de Protección Social. Este proceso ha permitido a la institución evaluar las diferentes áreas que la constituyen y tomar acciones para su mejor funcionamiento. El sistema Único de Acreditación SUA lleva como misión; “Desarrollar e implementar la gestión de calidad de las organizaciones de salud mediante un proceso voluntario de auto evaluación y evaluación externa, con unos estándares óptimos factibles, para mejorar la salud de los colombianos”. Lo anterior le permite a la nuestra institución un actual desarrollo dinámico que busca el mejoramiento continuo de los procesos y procedimientos centrados en la vida, la salud y la seguridad de los usuarios. PORTAFOLIO DE SERVICIOS

CCIIRRUUGGIIAA YY PPAARRTTOOSS

HHOOSSPPIITTAALLIIZZAACCIIOONN

UURRGGEENNCCIIAASS YY

CCUUIIDDAADDOO CCRRIITTIICCOO

SSEERRVVIICCIIOOSS

AAMMBBUULLAATTOORRIIOOSS

DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO

YY TTEERRAAPPEEUUTTIICCOO

CCIIRRUUGGIIAA

PPAARRTTOOSS

RREEHHAABBIILLIITTAACCIIOONN

LLAABBOORRAATTOORRIIOO CCLLIINNIICCOO

IIMMÁÁGGEENNEESS DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAASS

BBAANNCCOO DDEE SSAANNGGRREE

FFAARRMMAACCIIAA

PPAATTOOLLOOGGIIAA

CCOONNSSUULLTTAA EEXXTTEERRNNAA

CCEENNTTRROOSS DDEE

SSAALLUUDD

UUCCII

UURRGGEENNCCIIAASS

NNEEOONNAATTOOSS

GGIINNEECCOOBBSSTTEETTRRIICCIIAA

PPEEDDIIAATTRRIIAA

QQUUIIRRUURRGGIICCAASS

MMEEDDIICCIINNAA IINNTTEERRNNAA

RREEFFEERREENNCCIIAA YY

CCOONNTTRRAARREEFFEE -- RREENNCCIIAA







3. MARCO LEGAL Ø Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social y sus resoluciones reglamentarias. Ø Resolución 2003 de 2014 por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad y se dictan otras disposiciones. Ø Resolución 123 de 2012 por la cual se establece los estándares del sistema único de acreditación en salud. Ø Resolución 1446 de 2006, por la cual se define el sistema de información para la calidad y se adoptan indicadores de monitoreo del sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en salud. Ø Circular 030 de 2006, Donde se establecen las instrucciones en materia de indicadores de calidad para evaluar oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad para la prestación de los servicios de salud en las Instituciones prestadoras de Servicios de salud (Autoevaluación de la red prestadora y atención al usuario.)







4. MARCO TEÓRICO

Ø Garantía de la Calidad: Se entiende por Garantía de la Calidad el conjunto de acciones que deliberada y sistemáticamente realizan los individuos, las organizaciones y la sociedad, para generar, mantener o mejorar la calidad. Construir un sistema de garantía de calidad implica el conjunto de acciones sistemáticas, continuas y deliberadas, dirigidas a evitar, prevenir o resolver oportunamente situaciones que puedan afectar de manera negativa la obtención de los mayores beneficios posibles para los pacientes, con los menores riesgos. Estas acciones se relacionan con el diseño del sistema de salud, con la gestión que se lleve a cabo para que este diseño cumpla sus objetivos, con la información que se recoja para mirar su desempeño y con las acciones que se emprendan para corregir sus deficiencias. El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país. Ø Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) y atención centrada en el cliente: El mejoramiento continúo (MCC) es una filosofía y un sistema gerencial, el cual involucra los gerentes, el primer nivel directivo y los profesionales de la salud en el mejoramiento continúo de los procesos, para alcanzar mejores resultados en la atención para sus clientes/ usuarios y sus familias. Este enfoque introduce métodos estadísticos y herramientas gerenciales que reducen el desperdicio, la duplicación y el trabajo innecesario. Cuando se aplica el MCC, la meta es identificar y exceder las expectativas y necesidades de los usuarios, de sus familias, del nivel directivo, de los profesionales de la salud y de la comunidad. Para el éxito en la implementación del MCC, la organización debe orientar sus acciones hacia los clientes, a satisfacer sus necesidades y expectativas. Esta transición de los prestadores de servicios de atención hacia el enfoque de satisfacer a sus clientes, implica un compromiso continúo de la organización para hablar con ellos, entenderlos, traducir esas necesidades en productos y servicios y finalmente verificar si los resultados de la atención cumplieron con dichas expectativas. Como en cualquier reorientación o readaptación de una institución, adaptarse a este enfoque implica cambios en la filosofía y cultura de la institución, en el tipo de liderazgo, en la planeación y compartir el conocimiento del negocio, en hacer cambios significantes en el trabajo diario, en los roles y apoderamiento de las personas y en las relaciones y coordinación del trabajo entre los profesionales dentro de la organización. Ø Sistema único de acreditación: Es el conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y procedimientos de auto evaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadores de Servicios de salud, de las Entidades Promotoras de Salud.







El Sistema único de acreditación se orientará por los siguientes principios:

· Confidencialidad. · Eficiencia. · Gradualidad.

Ø Sistema de información para la calidad : Estimula la competencia por calidad entre los agentes del sector y al mismo tiempo permite orientar a los usuarios en el conocimiento de las características del sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales. Tiene como funciones:

· Monitorear. · Orientar. · Referenciar. · Estimular.

Es importante y necesario valorar tanto por proveedores como por los clientes la naturaleza de los productos y resultados con métodos apropiados. El concepto de nivel profesional óptimo debe entenderse como la interacción de un conjunto de factores estructurales y de procesos orientados a la obtención de un resultado.. Durante estos años el concepto de calidad ha ido evolucionando, hoy se tiende a involucrar a todos los individuos de la organización en la atención de sus clientes ( internos y externos) y los sistemas de calidad se encaminan en la prevención de fallas o eventos adversos , disminución de la variación de los procesos y control de costos todo en caminado a la seguridad del paciente . Ø Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad: Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad complementarios a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:

1. La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios. 2. La comparación entre Calidad Observada y la Calidad esperada, la cual se define mediante guías y

normas técnicas, científicas y administrativas. 3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones

detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos. Las entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de los servicios de Salud, operarán los siguientes niveles:







1. AUTOCONTROL. 2. AUDITORIA INTERNA. 3. AUDITORIA EXTERNA.

El proceso de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:

· ACCIONES PREVENTIVAS: Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoria sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

· ACCIONES DE SEGUIMIENTO: Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de

auditoria, que deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.

· ACCIONES COYUNTURALES: Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoria

que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de la salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su recurrencia.







5. PLATAFORMA ESTRATEGICA

VISION:

Ser al 2020 una Empresa Social del Estado, reconocida como cabeza funcional de referencia de la red del Occidente de Cundinamarca con mayor especialización en la prestación de servicios de salud de alta complejidad, con altos estándares de calidad, garantizando auto sostenibilidad financiera, impactando positivamente en las condiciones de vida del paciente y su familia.

MISION: El Hospital San Rafael de Facatativá es una Empresa Social del Estado ubicada en el occidente de Cundinamarca, que presta servicios de salud de baja, mediana y alta complejidad, con la tecnología apropiada, el recurso humano idóneo, que brinda calidez y trato humanizado, trabajando siempre en función del paciente y su familia, enmarcado dentro de los principios y valores institucionales, contribuyendo con el mejoramiento de su calidad de vida.

PRINCIPIOS Y VALORES CORPORATIVOS:

Entendiéndolos con el conjunto de ideas fundamentales que orienten el comportamiento, en la interacción asertiva con nuestros usuarios, pacientes y compañeros en todos los niveles organizacionales de la empresa, dentro del marco de la ética y la calidad en la prestación de los servicios. PRINCIPIOS

Ø RESPETO Ø CALIDAD Ø EQUIDAD Ø ÉTICA Ø RESPONSABILIDAD

VALORES

Ø DEVOCIÓN POR EL PACIENTE Ø COMPROMISO Ø VOLUNTAD DE SERVICIO Ø SOLIDARIDAD Ø CALIDEZ Ø TRABAJO EN EQUIPO







POLÍTICAS

CALIDAD

Ofrecer servicios de salud con los más altos estándares de calidad a nuestra población usuaria, promoviendo el mejoramiento continuo, generando el menor costo posible, y la mayor rentabilidad financiera y social.

SEGURIDAD DEL PACIENTE La Política de Seguridad del Paciente en el HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ, es considerada por la alta dirección y administración, como uno de los valores fundamentales para mantener muy en alto la calidad de la atención, por esa razón promueve permanentemente una cultura de la seguridad dentro del personal de planta y de contrato, así como en sus proveedores, otros colaboradores, los pacientes y sus familias, desarrollando acciones de identificación, mitigación ( cuando no se ha podido hacer otra cosa), corrección, prevención, y en general gestión del riesgo en todo el proceso de atención asistencial.

SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

EL HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ se compromete a dar cumplimiento a las disposiciones legales vigentes de conformidad al decreto 614 de 1984 y Resolución 1016 de 1989 con tal fin se establece la política en salud ocupacional así: Lograr un alto nivel de bienestar físico, social y mental de los trabajadores, buscando reducir o eliminar la exposición a los riesgos ocupacionales generados por las diferentes operaciones normales de los procesos; por tal razón apoyara los siguientes principios.

Ø Cumplimiento de todas las normas vigentes.

Ø Responsabilidad de todos los niveles de dirección por proveer un ambiente sano y seguro de trabajo,

por medio de equipos procedimientos y programas.

Ø Mejorar las condiciones de trabajo de los agentes de riesgo presentes en el ambiente y la organización que puedan producir accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

Ø Desarrollar intervenciones en el bienestar y equilibrio de los trabajadores protegiéndolos de los

riesgos generados por el ambiente y la organización de trabajo.

Ø Lograr la participación activa de los trabajadores en el desarrollo de los diferentes subprogramas.







GESTIÓN AMBIENTAL

La ESE Hospital San Rafael de Facatativá, orientará sus esfuerzos hacia el control de los impactos ambientales, cumpliendo con los estándares Nacionales e Internacionales de medio ambiente, introduciéndolos en todos los procesos que se adelanten. Las Normas y Procedimientos que se implementen en el desarrollo del programa Gestión Ambiental serán acatadas de manera integral por los usuarios y bajo responsabilidad jurídica por parte de todos los trabajadores del hospital, los contratistas, cooperativas o aquellos que llegaren a celebrar algún convenio o contrato de servicios con la institución. Las directivas del Hospital, velaran por el cumplimiento de las disposiciones en Gestión Ambiental contenidos en el PGIRH, que sean aplicadas, así como garantizar que todos los trabajadores de la organización mantengan un nivel de conocimiento uniforme y una buena práctica de la disposición final de los residuos hospitalarios. Todo nuevo proyecto que se adelante deberá contemplar los conceptos técnicos del área de Gestión Ambiental que garanticen el mejoramiento continúo de estos. La Gerencia destinará los recursos profesionales, administrativos, financieros y logísticos necesarios para garantizar el adecuado desarrollo de los programas y actividades de Gestión Ambiental contenidas en el PGIRH.

ADMINISTRACIÓN DEL TALENTO HUMANO

La ESE Hospital San Rafael de Facatativá, se compromete a dar cumplimiento a lo establecido en la Ley 909 de 2004 y en el artículo 7 del Decreto 3622 de 2005, por tal motivo establece las políticas de administración del personal, y se compromete a poner en práctica las siguientes tres acciones fundamentales: Actividades de ingreso: Tienen que ver con todo el proceso de vinculación e inducción del personal, de acuerdo a lo establecido en la Ley 909 de 2004 y a las directrices emitidas por la Comisión Nacional del Servicio Civil. Actividades de permanencia: En esta fase se encuentran los procesos de capacitación, evaluación del desempeño y plan de incentivos. Actividades de retiro: En esta fase se encuentran los procesos encaminados a la preparación del funcionario próximo a pensionarse (prepensionables), la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá cuenta con un programa de Preparación para la Jubilación.







ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO

La Empresa Social del Estado Hospital San Rafael de Facatativá, coherente con su política de calidad, con los subsistemas, componentes y elementos que define el Modelo Estandar de Control Interno bajo la norma MECI 1000:2005 y con los lineamientos del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad para la Atención en Salud, busca proteger a sus usuarios de los potenciales riesgos asociados a la prestación del servicio; así mismo se compromete a establecer los mecanismos necesarios para evitar, reducir, compartir y asumir los riesgos relacionados con el desarrollo de sus procesos y que pudieran afectar negativamente a las personas, las instalaciones, los bienes y los equipos; para tal efecto realizará la identificación, análisis, valoración, intervención, definición y aplicación de las políticas de administración de los riesgos inherentes al quehacer institucional, contribuyendo de esta manera al logro de los objetivos corporativos, a la Misión y visión de la Empresa, bajo el esquema que le enmarcan los principios y valores institucionales.

POLÍTICAS DE OPERACIÓN

Contar con un sistema que garantice la calidad en los procesos, generando estándares de mejoramiento continuo sobre las voces de cliente interno, cliente externo y referencia competitiva de pares y no pares que superen las expectativas de los clientes; a través de Sistemas de Gestión de Calidad de tal forma que se promuevan los mejores productos o servicios, a los menores costos posibles, buscando la mayor cobertura e impacto social.





E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA, PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD, PAMEC

2015

OBJETIVOS CORPORATIVOS:

PERSPECTIVADESCRIPCIÓN DE OBJETIVO

CORPORATIVODESCRIPCIÓN OBJETIVO ESPECIFICO

Lograr punto de equilibrio financiero.

Mejorar y mantener el flujo de caja que garantice el desarrollo de las actividades en la prestación de servicio.

Garantizar el uso de la capacidad instalada como mínimo en un 90%

Fortalecer el crecimiento de ventas de servicios en todos lo regímenes que conforman el SGSS.

Diversificar el mercado de aseguradores, ARP, régimen subsidiado, régimen contributivo y Medicina Prepagada.

Definir e implementar estrategias que garanticen la continuidad de la relación comercial con los diferentes entes responsables de pago.

Garantizar la prestación del servicio de salud con altos estándares de calidad que genere un alto grado de la satisfacción de nuestros clientes y usuarios.

FACTORES O ASPECTOS CLAVES DE ÉXITO

FINANCIERA

MARGEN DE UTILIDAD NETA

RELACIÓN PRODUCCIÓN VS CAPACIDAD INSTALADA

FLUJO DE CAJA

PARTICIPACIÓN EN EL MERCADO

NUEVOS CLIENTES

RETENCIÓN CLIENTES

SATISFACCIÓN DE CLIENTES Y USUARIOS

Propender por la auto sostenibilidad financiera y

rentabilidad social.

Garantizar estandares superiores de calidad en la prestacion de servicios de salud generando satisfaccion en los usuarios y permanencia en el mercado.

CLIENTE






2015



HABILITACIÓNGarantizar el cumplimiento de los estándares definidos en el sistema único

de Habilitación.

SISTEMA DE INFORMACIÓN

Propender por que el resultado de los indicadores sistema de información para la calidad estén dentro de los rango definidos por el Ministerio de Salud

y Protección social

ACREDITACIÓN Cumplir con el ciclo de preparación para el sistema único de acreditación

PAMECCumplir con el programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad

definido por la ESE Hospital San Rafael.

Mantener el plan integral de gestión de residuos hospitalarios.

Mantener el cumplimiento de los subsistemas del Modelo Estándar de Control Estándar.

Mantener la certificación en BPE de unidosis para la farmacia

PROCESOS INTERNOS

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA

CALIDAD

Mantener el sistema obligatorio de garantia de la calidad y los

sistemas integrados de gestion desarrollados en la ESE


GESTIÓN AMBIENTAL

MECI

INVIMA






2015



Formular y desarrollar un plan institucional de capacitación orientado al desarrollo de las capacidades, destrezas, habilidades, valores y

competencias fundamentales.

Formular y desarrollar el programa de bienestar social.

Medir el clima organizacional y definir planes de mejora derivados de los resultados.

Garantizar el cumplimiento del desempeño laboral y contractual de la institución.

Garantizar el cumplimiento del programa de seguridad y salud ocupacional definido para la ESE y aplicable a las partes interesadas.

Adquirir y mantener una plataforma tecnológica, asistencial y administrativa que garantice la prestación de servicios de salud de alta complejidad.


SALUD OCUPACIONAL

PLATAFORMA TECNICOCIENTIFICA

APRENDIZAJE Y CRECIMIENTO

PROGRAMA DE CAPACITACIÓN

BIENESTAR SOCIAL

CLIMA ORGANIZACIONAL

SEGUIMIENTO AL DESEMPEÑO

Fortalecer e implementar políticas y procesos del talento humano, la

plataforma tecnológica, asistencial y administrativa que garantice el

desarrollo y la prestación de servicios de salud de alta

complejidad.





E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA, PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD, PAMEC 2015

6. ALCANCE DEL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

El PAMEC implica el acompañamiento al desarrollo de estándares superiores a los mínimos, que se manejan en el Sistema Único de Habilitación, como son los del Sistema Único de Acreditación, teniendo dentro de su sustrato lo aportado por el Sistema de Información para la Calidad, de ahí que se articule de manera directa el PAMEC y el Sistema Único de Acreditación en la medida en que los estándares de acreditación se convierten en los referentes en la autoevaluación y en que se utiliza la metodología de acreditación para realizar las calificaciones cuantitativas y cualitativas. Este programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en la atención “PAMEC”, se documentó siguiendo los pasos de la ruta crítica para el desarrollo de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud propuestos por el Ministerio de la Protección Social, en donde con base en una autoevaluación institucional se establecerá los subprocesos prioritarios a mejorar, con el único fin de acercar la institución a los usuarios satisfaciendo sus necesidades y expectativas, con la intención de generar acciones planificadas y sistemáticas en las cuales la participación de la dirección asegura la viabilidad de las acciones de mejoramiento y a su vez guía el proceso institucional de desarrollo hacia un objetivo corporativo de calidad La duración de la implementación del PAMEC 2015 para la ESE Hospital San Rafael de Facatativá, se estima de acuerdo a los planes de mejoramiento y las políticas institucionales para el 31 de Diciembre de 2015.

OBJETIVO GENERAL

Realizar acompañamiento a los miembros de la institución en la toma de decisiones que propendan por la mejora de los resultados a través de una herramienta de evaluación sistemática que permita el mejoramiento continuo de la calidad desde la perspectiva de la acreditación institucional y la seguridad del paciente.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Diseñar el programa de auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud (PAMEC) que agrupe los procesos prioritarios a ser auditados (calidad observada) y con planes de mejoramiento continuo hacia la calidad esperada (estándares de acreditación) para el año 2015.

2. Socializar el plan de auditorias al 100% de los funcionarios responsables de los procesos

prioritarios a través del plan de comunicaciones.

3. Desarrollar las autoevaluaciones periódicas al cumplimiento de las acciones de mejoramiento programadas en cada grupo priorizado para la vigencia 2015.

4. Ejecutar el 100% del plan de auditorías para el mejoramiento continuo de la calidad y velar

por la ejecución del 100% de los planes del mejoramiento continuo.







7. DESARROLLO DEL PAMEC Desde la parte gerencial se diseña el plan operativo anual aplicado a todos los servicios tanto administrativos como asistenciales, todos enfocados al cumplimiento de los objetivos institucionales. Estos planes son desarrollados por los líderes y coordinadores de cada área y evaluados de manera trimestral por la gerencia a través del cuadro de mando integral (balance score card), el cual nos aporta los indicadores cuantificables de seguimiento y control. Durante el 2015 el plan operativo anual tiene como uno de sus objetivos estratégicos “Implementar y mantener un sistema de gestión de la calidad que supere los estándares mínimos obligatorios exigidos en el sistema obligatorio de garantía de la calidad” y este a su vez dentro de sus objetivos específicos tiene el “Implementar el programa de auditoría de la calidad”. Otro de los objetivos específicos es el de “Mantener los requisitos del sistema único de habilitación” que se enmarca en el cumplimiento de las condiciones mínimas de calidad para el buen funcionamiento de nuestra institución. La E.S.E. se encuentra en un proceso de fortalecimiento que se enfoca hacia lograr la acreditación institucional, en ese orden de ideas el PAMEC se convierte en la herramienta más sencilla y productiva para realizar el acompañamiento y auditoría a los procesos que han sido priorizados mediante la metodología de la hoja radar en la que se estudia el enfoque, la implementación y el resultado y se han tomado como calidad observada y que deben ser desarrollados a través de unos planes de mejoramiento en busca del cumplimiento de los estándares de acreditación que para este caso será nuestra calidad esperada. Es por lo anterior que se ha decidido que el PAMEC de nuestra institución tenga como alcance el proceso de acreditación que adelanta la empresa. Existe un plan integrado con todas las áreas de la institución, en su mayoría cuentan con estrategias, cuya ejecución está conduciendo a cumplir la misión y alcanzar la visión a través de la implementación del PAMEC, la institución toma este punto y eleva las metas para llevar a la institución a la acreditación como parte de la visión institucional. En relación con los Centros y Puestos periféricos estos se encuentran representados en todos los estándares que tiene relación con los servicios que se prestan en cada uno de ellos y específicamente con los estándares de IPS ambulatorias integradas en red. La Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad dirige su atención en tres aspectos fundamentales: v Atención centrada en el usuario v Auditoria de la buena práctica profesional v Mejoramiento continuo de la calidad (MCC)

8. DEFINICION DE ORGANIZACIÓN INTERNA Con base en las directrices dadas por el Ministerio de Salud y Protección Social en el acompañamiento técnico en primera instancia se definen los equipos de trabajo, funciones y roles, de la siguiente forma: EQUIPO DE PLANEACIÓN Y LIDERAZGO DE LA ACREDITACIÓN







· EQUIPO DE PLANEACIÓN Y LIDERAZGO Y ROLES: El equipo para la planeación y

liderazgo del ciclo de preparación del Sistema Único de Acreditación del Hospital San Rafael de Facatativá lo constituyen:

INTEGRANTES: ROL

Jairo Martínez Cruz Gerente, diplomado en Sistema Único de Acreditación en

salud

Nohra Amparo Cortez Avila Subgerente de servicios de salud, Diplomado en Sistema

Único de Acreditación, Icontec

Misael Antonio Gil Subgerente Administrativo y financiero, Diplomado en Sistema

Único de Acreditación, Icontec

Fernando Charris Líder De Programa Apoyo Dx, Con Diplomado Relacionado

Del Icontec

Fabio Villarraga Líder De Programa Servicios Ambulatorios, Con Diplomado

Relacionado Del Icontec

Nelly Bayona Lemus Líder De Programa Hospitalización, Con Curso Acreditación U

Bosque Oscar Alberto Pernia

Maldonado Líder De Programa De Salas De Cirugia Y Sala De Partos.

Nidia Gabriela Garzón Coordinador De Auditores De Calidad, Con Curso

Acreditación

Fredy Corredor Asesor De Desarrollo Organizacional, Con Curso Acreditación

U Bosque Yaneth Rincón Auditora SOGC, Con Diplomado En Acreditación.

Este equipo de planeación define y coordina técnicamente la metodología de autoevaluación con estándares del Sistema Único de Acreditación, la implementación de planes de mejoramiento continuo de acuerdo con la Ruta de preparación establecida en la Resolución 123 de 2012. El grupo de auditores de la calidad actúa como aseguradores de la Calidad y acompaña a los equipos de autoevaluación por grupos de estándares facilitando la comparación entre la calidad esperada (Estándares de Acreditación) y la calidad observada

El objetivo de éste equipo de planeación y liderazgo es garantizar la medición sistemática con estándares de Acreditación mediante el acompañamiento técnico a los líderes de los grupos de estándares en el establecimiento de la brecha entre la calidad esperada y la observada. Por tanto asesora la calificación del estándar contemplando el desarrollo en el enfoque, implementación y resultado, el levantamiento de los planes de mejoramiento continuo, su seguimiento y cierre de ciclos que permitan pasar a la fase crítica de la Acreditación que supone la solicitud de evaluación externa en Acreditación, después de determinar que tras las autoevaluaciones sistemáticas y periódicas con los estándares de Acreditación el Hospital se encuentra preparado para la postulación

El equipo de planeación y liderazgo de la Acreditación reporta los resultados obtenidos a la Gerencia del Hospital a través del área de Desarrollo Organizacional.







La socialización se realizará a través de los grupos establecidos para tal fin

CONFORMACIÓN DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACIÓN POR GRUPOS DE ESTÁNDARES DEL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN

Las siguientes son las reglas básicas para la conformación de los equipos de autoevaluación:

· Contar con la presencia de Colaboradores con poder de toma de decisiones o con la competencia jerárquica para liderar el equipo de autoevaluación correspondiente

· Integración del equipo por Colaboradores líderes del proceso evaluado y por Colaboradores operativos del proceso en evaluación tanto misionales como de apoyo

· Capacidad de cada integrante de contribuir con sugerencias y críticas para alcanzar las metas y objetivos

· Acompañamiento a cada equipo autoevaluador de un profesional de equipo para la Planeación y Liderazgo del Ciclo de Preparación del Sistema Único de Acreditación del Hospital San Rafael de Facatativà.

· Colaboradores comprometidos y motivados por la calidad.

· Cada equipo en primera instancia debe elegir un líder afín a los estándares a evaluar y un secretario.

FUNCIONES: Funciones del Líder

· Velar por la participación y cumplimiento en la oportunidad de entrega de Informes, análisis de información , entre otros del equipo de autoevaluación

· Dirimir las dificultades en el consenso del entendimiento y la interpretación del estándar · Mantener motivado al equipo en el cumplimiento de las tareas generadas · Velar por el seguimiento y cumplimiento de los planes de mejoramiento · Consolidar la información del estándar para la postulación y evidencia de autoevaluación

Funciones del Secretario

· Llevar actas de reunión y listado de asistencia del equipo · Unificar la redacción del informe de autoevaluación de los estándares · Custodiar la evidencia que generen las actuaciones del equipo · Recordar la asistencia a las reuniones de autoevaluación · Consolidar la información del estándar y la evidencia de autoevaluación

Funciones del Participante







· Asistir puntualmente a las reuniones de autoevaluación · Participar activamente en la discusión y calificación de los diferentes estándares, con la mayor

honestidad, siempre soportándose en evidencia física o sistematizada · Participar en la evaluación externa de acreditación · Verificar la realización de las mejoras requeridas para cerrar la brecha entre la calidad

observada y la evaluada siendo parte de los equipos de mejoramiento que se designen. Con base en los grupos de estándares a evaluar en este proceso se definen el número de equipos de autoevaluación y de acuerdo a lineamientos recibidos en la asesoría técnica del Ministerio de Salud y Protección Social, a la estructura orgánica y funcional del hospital, se establece la composición de dichos equipos. La conformación de los equipos de autoevaluación es la siguiente:

GRUPOS DE ESTANDARES

GRUPO DE ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL Subgerente de servicios de salud Líder del programa de Hospitalización Líder del programa de Servicios Ambulatorios Líder del programa de Cirugía y sala de partos Líder del programa de Apoyo Diagnostico Epidemiologia Participación social Coordinador de Rehabilitación Jefe oficina Financiera Médico de Urgencias y Hospitalización Enfermera del Servicio de Urgencias Enfermero del servicio de Hospitalización Coordinadora de Farmacia Representante de Nutrición y Dietética GRUPO DE ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO Y GERENCIA Gerente Subgerente de Servicios de Salud Subgerente Administrativo Jefe de Control Interno Líder de oficina Financiera Asesor de Desarrollo Organizacional Coordinador de Auditores de Calidad Asesor de Participación Social Integrante de Junta Directiva GRUPO DE ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO Jefe de Recursos Humanos, líder del equipo







Asesor oficina Jurídica Contratación Profesional de Recursos Humanos para procesos de capacitación Profesional de Salud Ocupacional Profesional de la salud Profesional del equipo líder de Acreditación GRUPO DE ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO Líder oficina Apoyo Logístico Profesional de Salud Ocupacional Representante del comité de infecciones Ingeniero Biomédico o quien haga sus veces Profesional del equipo líder de Acreditación Coordinador de Farmacia GRUPO DE ESTÁNDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIÓN Líder oficina de Sistemas Jefe de Control Interno Coordinador de Estadística Líder proceso asistencial Coordinador de Mantenimiento Ingeniero de sistemas soporte Profesional del equipo líder de Acreditación GRUPO DE ESTÁNDARES DE GESTIÓN DE TECNOLOGÍA Subgerente Administrativo Líder de oficina Financiera Líder oficina Apoyo Logístico Representante área asistencial Profesional representante de las sedes periféricas Ingeniero Biomédico o quien haga sus veces Coordinador de Mantenimiento Profesional del equipo líder de Acreditación GRUPO DE ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Auditores de Calidad Jefe de Control Interno Asesor de Desarrollo Organizacional Profesional del equipo líder de Acreditación







9. METODOLOGÍA PARA LA AUTOEVALUACIÓN La autoevaluación con estándares de Acreditación se realizará sistemáticamente durante los días 1 y 2 de Junio de 2015, con un seguimiento orientado a evidenciar cierre de brechas para las oportunidades de mejora priorizadas. La siguiente es la metodología:

1. Leer todos los estándares antes de empezar la calificación con el fin de entender la globalidad y facilitar el proceso de calificación del estándar individual.

2. Leer el estándar que se quiere calificar y realizar por consenso del equipo la interpretación del estándar

3. Registrar todas las fortalezas que el equipo considere que están relacionadas enfocándose en la frase estándar.

4. Una vez discutidas todas las fortalezas hay que determinar qué soportes pueden encontrarse en la institución.

5. Redactar todas las oportunidades de mejora identificadas en el estándar 6. Definir acciones de mejoramiento para las oportunidades de mejora de acuerdo a la guía de la

mejora continua y PAMEC 7. Calificar el estándar por consenso del equipo. Para esta calificación se utilizará la escala de

calificación de la hoja radar con la definición del avance del enfoque, implementación y resultados y sus diferentes variables

8. El secretario transcribirá el informe final que debe ser entregado en el lapso de dos (2) días hábiles posterior a la autoevaluación

Ésta metodología se operativizará de la siguiente forma:

· Se informará con antelación a los líderes de grupos de estándares acerca de la actividad, con el fin de facilitar el alistamiento de los participantes y de hacer los ajustes necesarios para garantizar su asistencia este día y durante todo el proceso.

· Las fechas para realizar las jornadas de trabajo de autoevaluación de los estándares serán el dia1 y 2 de Junio en el salón de conferencias de la institución, por tanto se proyecta que el día Lunes 13 de junio se haya concluido la etapa de autoevaluación y diseño de planes de mejoramiento de los estándares y se haga entrega del documento final a la oficina de Desarrollo Organizacional a mas tardar el día 21 de Junio de la presente vigencia.

10. FORMATOS ADOPTADOS

El formato adoptado para la Autoevaluación de los Estándares del sistema Único de Acreditación es el presentado en la Gráfica No. 1. El formato adoptado para el levantamiento de los Planes de Mejoramiento continuo es el presentado a continuación







Formato Autoevaluación

Formato PMC







11. MECANISMOS PARA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA AUDITORIA INTERNA DE LA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA

El Programa de Auditoria se implementará a partir de los siguientes mecanismos:

1. Auditoria de acuerdo a las directrices de la Norma ISO 19011:2012 2. Modelo Autoevaluativo de acuerdo a las directrices del Sistema Obligatorio de garantía de la

Calidad 3. Auditorias de Control Interno, de acuerdo a las directrices del MECI 1000:2005

Todos los mecanismos de implementación del programa, dependen de varios principios. Éstos hacen de la auditoría ó autoevaluación sea una herramienta eficaz y fiable en apoyo de las políticas y controles de gestión, proporcionando información sobre la cual la ESE Hospital San Rafael de Facatativá puede actuar para mejorar su desempeño. La adherencia a esos principios es un requisito previo para proporcionar conclusiones de la auditoría ó autoevaluación que sean pertinentes, suficientes y para permitir a los auditores trabajar independientemente entre sí para alcanzar conclusiones similares en circunstancias similares. Los principios a seguir son: a) Conducta ética: el fundamento de la profesionalidad La confianza, integridad, confidencialidad y discreción son esenciales para auditar. b) Presentación ecuánime: la obligación de informar con veracidad y exactitud. Los hallazgos, conclusiones e informes de la auditoría reflejan con veracidad y exactitud las actividades de la auditoría. Se informa de los obstáculos significativos encontrados durante la auditoría y de las opiniones divergentes sin resolver entre el equipo auditor y el auditado. c) Debido cuidado profesional: la aplicación de diligencia y juicio al auditar Los auditores proceden con el debido cuidado, de acuerdo con la importancia de la tarea que desempeñan y la confianza depositada en ellos por el cliente de la auditoría y por otras partes interesadas. Un factor importante es tener la competencia necesaria. Los principios que siguen se refieren a la auditoría, la cual es por definición independiente y sistemática. d) Independencia: la base para la imparcialidad de la auditoría y la objetividad de las conclusiones de la auditoría. Los auditores son independientes de la actividad que es auditada y están libres de sesgo y conflicto de intereses.







Los auditores mantienen una actitud objetiva a lo largo del proceso de auditoría para asegurarse de que los hallazgos y conclusiones de la auditoría estarán basados sólo en la evidencia de la auditoría. e) Enfoque basado en la evidencia: el método racional para alcanzar conclusiones de la auditoría fiable y reproducible en un proceso de auditoría sistemático. La evidencia de la auditoría es verificable. Está basada en muestras de la información disponible, ya que una auditoría se lleva a cabo durante un período de tiempo delimitado y con recursos finitos. El uso apropiado del muestreo está estrechamente relacionado con la confianza que puede depositarse en las conclusiones de la auditoría. El programa de auditoría incluye auditorias, dependiendo de la naturaleza y la complejidad de los procesos desarrollados en la ESE, la normatividad aplicable. El programa de auditoría también incluye todas las actividades necesarias para planificar, organizar el tipo y número de auditorías, y para proporcionar los recursos para llevarlas a cabo de forma eficaz y eficiente dentro de los plazos establecidos. Dentro de la responsabilidad de gestionar el programa de auditoría está:

a) Establecer, implementar, realizar el seguimiento, revisar y mejorar el programa de auditoría.

b) Identificar los recursos necesarios y asegurarse de que se proporcionan.

c) Cumplir con los requisitos del perfil de auditor interno con mínimo 24 horas de formación con base a los requisitos que establece la norma ISO 19011 y la guía DAFP.







La Implementación del Programa de Auditoria ó Autoevaluación seguirá el ciclo PHVA (Planear – Hacer – Verificar – Ajustar), para asegurar que el ciclo se realice en cada proceso de Auditoria o Autoevaluación, la ESE Hospital San Rafael de Facatativá desarrolló el siguiente esquema:

- Planificación de la Auditoria – Autoevaluación Se realiza a través de la Documentación del Plan de Auditoria (R-673), Allí se describe el Objetivo de la Auditoria, alcance y criterios a verificar durante la misma, los Planes de Auditoria pueden tener alcance a un único servicio o a varios servicios a la vez, de acuerdo a los criterios ó estándares que les aplique a cada uno de ellos: Los planes de auditoria pueden tener como Criterios de Auditoria o Autoevaluación los siguientes: 1) Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad

a) Sistema único de Acreditación

- Ejecución de la Auditoria – Autoevaluación Se realiza con las siguientes etapas:

1) Revisión documental previa de la documentación a auditar. 2) Elaboración de las listas de chequeo a aplicar 3) Reunión de apertura con el Grupo a auditar (confirmación de objetivo-alcance y tiempos de

auditoria) 4) Ejecución de la Auditoria en Campo – Aplicación de las listas de chequeo. 5) Consolidación de hallazgos de Auditoria – Autoevaluación 6) Reunión de cierre con presentación de las conclusiones de Auditoria

- Verificación del proceso

Durante la reunión de cierre se verifica que los criterios de auditoria o autoevaluación se hayan verificado, así como el alcance previsto. Durante la redacción del Informe de Auditoria o de Autoevaluación se verifica que las No conformidades encontradas o las Oportunidades de Mejora detectadas se encuentren soportadas de manera adecuada con los hallazgos descritos en las Listas de chequeo. Posterior a la entrega del Informe de Auditoria, se aplica una evaluación a los auditores, que es diligenciada por los auditados.

- Establecimiento de Acciones de Mejora En la etapa de Actuar (del ciclo PHVA) se realiza el análisis y consolidación de los aspectos por mejorar que se derivan de las evaluaciones aplicadas al proceso de Auditoria o Autoevaluación. Si hay necesidad se diligencia la Acción Correctiva pertinente si se detectan No conformidades asociadas al proceso de Auditoria.







De otra parte se actúa en cada proceso o servicio en el que se encontraron Oportunidades de mejora o No conformidades bajo la responsabilidad del Jefe de área y con la supervisión del Coordinador de Calidad y Planeación.

12. SEGUIMIENTO Y REVISIÓN DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA

La implementación del programa de auditoría debería seguirse y revisarse a intervalos apropiados para evaluar si se han cumplido sus objetivos y para identificar las oportunidades de mejora. Los resultados deberían comunicarse a la alta dirección. Deberían utilizarse indicadores de desempeño para el seguimiento de características tales como: La aptitud de los equipos auditores para implementar el plan de auditoría, la conformidad con los programas y calendarios de auditoría, y la retroalimentación de los clientes de la auditoría, de los auditados y de los auditores. La revisión del programa de auditoría debe considerar: a) los resultados y las tendencias del seguimiento, b) la conformidad con los procedimientos, c) las necesidades y expectativas cambiantes de las partes interesadas, d) los registros del programa de auditoría, e) las prácticas de auditoría alternativas o nuevas, y f) la coherencia en el desempeño entre los equipos auditores en situaciones similares.





E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA, PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD, PAMEC 2015

13. RESULTADOS AUTOEVALUACIÓN VIGENCIA 2014

DIRECCIÓN DESARROLLO DE SERVICIOS

CONSOLIDADO MATRIZ AUTOEVALUACIÓN SUA 2014

ESTANDARES %

CUMPLIMIENTO POR ESTANDAR

CLIENTE ASISTENCIAL 2,12

DIRECCIONAMIENTO 2,75

GERENCIA 2,74

TALENTO HUMANO 2,22

AMBIENTE FÍSICO 2,66

TECNOLOGÍA 2,59

INFORMACIÓN 2,34

CALIDAD 2,30

PROMEDIO 2,47






CONSOLIDADO DEL RESULTADO PLAN DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIÓN VIGENCIA 2014

ESTANDARES METAS EJECUTADAS METAS PROGRAMADAS

% CUMPLIMIENTO POR

ESTANDAR

Direccionamiento 5 5 100%

Gerencia 11 11 100%

Cliente asistencial 120 134 90%

Sedes en red 7 7 100%

Talento humano 32 35 91%

Ambiente físico 16 19 84%

Tecnología 10 11 91%

Información 40 43 93%

Mejoramiento 5 5 100%

Total metas 246 270

Porcentaje cumplimiento 91,1%






14. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

Clasificación de los Procesos en la ESE Hospital San Rafael de Facatativá

Ø Direccionamiento Ø Misionales Ø Apoyo (administrativo) Ø Procesos de evaluación

Direccionamiento: Están vinculados al ámbito de las responsabilidades de la dirección. Se refieren fundamentalmente a los procesos de planeación, establecimiento de políticas y estrategias, fijación de objetivos, medios y métodos de comunicación, direccionamiento del talento humano entre otros que se consideran ligados a factores claves o estratégicos. El Hospital San Rafael de Facatativá ha definido los siguientes macro-procesos de direccionamiento: • MACRO-PROCESO DE DESARROLLO ORGANIZACIONAL • MACRO-PROCESO GESTIÓN JURÍDICA Misionales Están ligados directamente a la prestación de los servicios de salud, en cumplimiento del objeto o razón de ser del Hospital San Rafael de Facatativá.







Los macro-procesos misionales definidos por la Institución son: • MACRO-PROCESO DE URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO: • MACRO-PROCESO DE SERVICIOS AMBULATORIOS: • MACRO-PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN: • MACRO-PROCESO DE CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO • MACRO-PROCESO DE SERVICIOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS Apoyo administrativo Suministran los recursos, servicios e información necesarios a los demás procesos para el cumplimiento de los objetivos de cada uno. Están ligados directamente al apoyo administrativo y financiero. Los siguientes son los macro-procesos definidos: • MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO • MACRO-PROCESO FINANCIERO • MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO • MACRO-PROCESO SISTEMAS • MACRO-PROCESO ARCHIVO Y SUMINISTROS Evaluación: Incluyen aquellos procesos necesarios para evaluar y medir la gestión de los procesos con el fin de establecer acciones de mejora. Dentro de los procesos de evaluación y mejora pueden distinguirse actividades de verificación como la evaluación independiente, el seguimiento a la revisión por la alta dirección y las actividades de actuación que retroalimentan a los procesos gerenciales, misionales y de soporte. Los macro-procesos de evaluación son: • MACRO-PROCESO CONTROL INTERNO • MACRO-PROCESO AUDITORÍAS Niveles de los Procesos: Debido a la complejidad en cuanto a tamaño y unidades desconcentradas que conforman la Institución y la disponibilidad de recursos, igualmente a los diferentes niveles de autoridad y responsabilidad de tipo estratégico, táctico y operacional, El Hospital San Rafael de Facatativá establece una priorización de procesos, así: Macro-procesos (Procesos de primer nivel):. Determinan las directrices para el desempeño institucional de los procesos según la formulación estratégica y constituyen el mapa de proceso de la institución. Procesos (Procesos de segundo nivel)







Debido a la complejidad de algunas actividades de los macro-procesos es necesario hacer un desglose de los mismos en unos procesos de segundo nivel que corresponden al nivel táctico institucional y se evidencian a través de la cadena de valor de los mapas de procesos de segundo nivel. Sub-procesos (Procesos de tercer nivel) Son los procesos que conforman el desdoblamiento de actividades de los procesos de segundo nivel, forman parte de la cadena de valor de los mapas de procesos de tercer nivel y comprenden el nivel operacional del Hospital. El alcance del PAMEC para la ESE Hospital San Rafael de Facatativá, es la preparación para la acreditación, se evidenciar la correlación de los grupos de estándares de acreditación con los procesos del mapa de procesos anteriormente mencionados y con los que se establecieron en la distribución de los grupos de trabajo para la autoevaluación de la entidad; es así que se puede evidenciar el compromiso de cada proceso institucional con la implementación de los estándares de calidad superior que aplican al Hospital. Con base en lo anterior y tomando como base la metodología establecida por el Ministerio de Salud y la protección social para la priorización de los estándares del sistema único de acreditación se determino que

15. PRIORIZACIÓN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO

Los planes de mejora se originan de las oportunidades de mejoramiento identificadas en la Autoevaluación de los estándares de Acreditación por grupo de estándares. Las Oportunidades de mejoramiento se priorizaron por variables de alto riesgo, alto volumen y alto costo, las cuales se aplican así: • Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes internos, si no se lleva acabo el mejoramiento. • Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento. • Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio). El detalle de las oportunidades de mejoramiento se anexan al presente documento en archivo adjunto. Planes de Mejoramiento De acuerdo a los estándares de Acreditación se deben formular planes de mejora para cada grupo de estándares, esto es, la IPS debe tener planes de mejoramiento separados y de acuerdo a los que les aplique, para:

Ø Cliente Asistencial Ø Direccionamiento Ø Gerencia Ø Talento Humano Ø Ambiente Físico






Ø Tecnología Ø Información Ø Calidad

Anexo al presente documento se adjuntan los planes de mejoramiento definidos para la vigencia 2015 tomando como base las oportunidades de mejora priorizadas con base en los procesos anteriormente descritos y a continuación se muestra un resumen de las oportunidades de mejor a priorizadas y a las cuales se les establecen acciones de mejoramiento para desarrollar en el periodo 2015.

16. CONSOLIDADO PLAN DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIÓN 2015

ESTANDARES METAS

EJECUTADAS METAS

PROGRAMADAS

% CUMPLIMIENTO POR ESTANDAR

Direccionamiento 0 3 0%

Gerencia 0 3 0%

Cliente asistencial 0 73 0%

Talento humano 0 25 0%

Ambiente físico 0 14 0%

Tecnología 0 17 0%

Información 0 32 0%

Total metas 0 167

Porcentaje Cumplimiento 0%







17. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA Teniendo en cuenta que el alcance del PAMEC es la preparación para la acreditación, se muestra a continuación, a qué nivel de la calificación cuantitativa de los estándares de acreditación se espera llegar en el período de implementación para la vigencia 2015. Para esto se toma como base la autoevaluación que se desarrollo en la presente vigencia y que se tomo como base para la definición la priorización y posterior definición de acciones de mejoramiento.

CONSOLIDADO MATRIZ AUTOEVALUACIÓN SUA

ESTANDARES CALIDAD OBSERVADA CALIDAD ESPERADA

CLIENTE ASISTENCIAL 1,86 2,00 DIRECCIONAMIENTO 2,78 3,00 GERENCIA 2,92 3,20 TALENTO HUMANO 1,81 2,00 AMBIENTE FÍSICO 2,16 2,70 TECNOLOGÍA 2,52 3,00 INFORMACIÓN 1,52 2,00 CALIDAD 2,30 3,00 PROMEDIO 2,23 2,61

Teniendo en cuenta el MANUAL DE ACREDITACION EN SALUD AMBULATORIO Y HOSPITALARIO COLOMBIA, se han determinado otros indicadores para medir el impacto de los planes de mejora en la institución y que según cada grupo de estándares son:

1. ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL:

Derechos y Deberes: Contamos con una declaración de derechos y deberes de los pacientes incorporada en el Plan de Direccionamiento estratégico que aplica al proceso de atención al cliente.

Seguridad del paciente: Tenemos formulada, implementada y evaluada la política de Seguridad de Pacientes y garantizamos su despliegue en toda la organización.

Atributo de calidad a mejorar

Indicadores del mejoramiento Medición inicial Medición esperada

Aceptabilidad Tasa de satisfacción global 98% 96%

Pertinencia % socialización de derechos y deberes a cliente interno

75% 90%

Pertinencia % socialización de derechos y deberes a cliente externo

64%

80%







Acceso: Garantizamos el acceso de los usuarios según las diferentes particularidades y características de los usuarios. Se evalúan las barreras de acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.



Oportunidad Oportunidad en la atención de consulta de Medicina General

2.6 3 Días

Oportunidad Tiempo de espera en la realización de cirugía general programada

5.5 30 Días

Seguridad % de adherencia a lista de chequeo de seguridad quirúrgica R 477 V1

0 100%

Registro e ingresos: Tenemos estandarizado el proceso de asignación de citas registro, admisión y preparación del usuario, mediante el que se oriente sobre qué debe hacer durante la atención. Se evalúa su cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario.



Oportunidad % de usuarios informados sobre aspectos administrativos

0% 100%

Oportunidad % de usuarios que no cumplen con documentación y presentan problemas a la hora de su salida

0% 100%

Evaluación de necesidades al ingreso: Identificamos, evaluamos y damos respuesta a las necesidades educativas de los usuarios.



Oportunidad % de pacientes devueltos ambulatoriamente por muestras

1.33% 10

Accesibilidad % de usuarios no atendidos ambulatoriamente

5.6

10

Oportunidad Tiempo de espera para la toma de muestras

20 20 minutos

Referencia y Contrareferencia: En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre instituciones.

Atributo de calidad a Indicadores del mejoramiento Medición inicial Medición



Seguridad Proporción de vigilancia de eventos adversos

100% 100%

Pertinencia Tasa de infección intrahospitalaria (por cada 100 pacientes hospitalizados)

0.95 0.95%

Efectividad Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados

2.7% 2.7%







mejorar esperada

Oportunidad % de pacientes remitidos y aceptados en otro nivel de atención

55% 100%

Oportunidad % de pacientes aceptados de niveles inferiores de atención.

35%

50% *

Oportunidad Tiempo de aceptación de remisiones especiales (oncología, psiquiatría, unidad coronaria, hematologia)

15 días 24 horas

* Sujeto a disponibilidad de camas y especialistas.

Salida y Seguimiento: Contamos con un proceso estandarizado para el egreso de los pacientes, que garantiza al usuario y su familia la adecuada finalización de la atención y su posterior seguimiento.



Continuidad Seguimiento a pacientes que egresan por Dx Diabetes Mellitus de la Institución

0% 100%

EJECUCION DEL TRATAMIENTO: Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el análisis de riesgo y las necesidades del paciente y su familia mediante la adecuada articulación del equipo interdisciplinario requerido para tal fin.

Atributo de calidad a

mejorar Indicadores del mejoramiento Medición inicial

Medición esperada

Oportunidad Tiempo de espera para interconsulta con especialista en el servicio de urgencias

0 30

Planeación de la atención: contamos con un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el tratamiento para cada paciente, el cual incluye implementación, desarrollo y seguimiento del plan de tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio que se presta.



Pertinencia Adherencia a guías 0% 100% Mejoramiento de la calidad: Realizamos gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares. Atributo de calidad a


Medición esperada

Eficiencia % cumplimiento de PAMEC 69% 100% Eficiencia % cumplimiento del POA 98% 100%







2. Direccionamiento:



Eficiencia % de cumplimiento del programa de auditoría interna de calidad trimestral

69% 90%

Eficiencia % de cumplimiento del programa de auditoría interna de gestión trimestral

75% 100%

Eficiencia % de cumplimiento de objetivos corporativos trimestral

92.7%

100%

Gerencia de la información:



Eficiencia % de cobertura de dinámica en procesos institucionales

90% 85%

Eficiencia Porcentaje de la historia clínica sistematizada

95% 100%

Gerencia del ambiente físico: Atributo de calidad a


Medición esperada

Seguridad % cumplimiento de programas de trabajo seguro derivados del PFR

100% 100%

Seguridad % cumplimiento de actividades programadas según el Plan de emergencias y desastres

100% 100%

Gestión de la tecnología: Atributo de calidad a


Medición esperada

Seguridad % Capacitación de manejo de nueva tecnología

100% 100%

Gerencia del Recurso Humano: Atributo de calidad a


Medición esperada

Competencia % cumplimiento de evaluación del desempeño

100%

100%

Coordinación % cumplimiento de actividades relacionadas con clima organizacional de la ESE HSRF

80% 100%







En cada uno de estos se encuentran los valores que se tomaron como la calidad observada y la calidad esperada, trazando así la meta que tenemos como base para evaluar si realmente el desarrollo del PAMEC y de los planes de mejoramiento están impactando en la organización o si por el contrario deben ser replanteados, ya sean los mismos planes o el indicador.

18. CLIENTE EXTERNO

En relación con la voz del cliente externo se tomaron los datos que la oficina de participación social condensó de acuerdo a las inconformidades manifestadas por nuestros usuarios, estos datos nos dan una idea de los puntos que deben ser atendidos con mayor prioridad.

ATRIBUTO DE LA CALIDAD

I SEMESTRE 2014

I SEMESTRE 2015

Accesibilidad 0 0 Oportunidad 82.81% 80.03% Seguridad 0 0 Pertinencia 0 18.2% Continuidad 0 0 Actitud 38.7% 25.37%

19. CLIENTE INTERNO

La voz del cliente interno se manifiesta en la priorización que de cada uno de los grupos de estándares realizaron las subgerencias, los líderes de departamento, coordinadores de área y funcionarios que de alguna manera sobresalían por su proactividad, sentido de pertenencia e iniciativa. Es importante precisar que la institución cuenta con funcionarios que han sido capacitados, incluso por el propio Ministerio de la Protección Social y el ICONTEC, lo que nos brinda un recurso humano importante e idóneo para trabajar.

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD ... Y CALIDA… · empresa social del...

Documents

Transcript of PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD ... Y CALIDA… · empresa social del...