Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias-pdf

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Coordinador Luis Puente Maestu Autores María Jesús Rodríguez Nieto Felip Burgos Rincón Jordi Giner Donaire Julia García de Pedro Francisco García Río Jesús Molina París Programa formativo EPOC Módulo 3. Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias Consell Català de Formació Continuada Professions Sanitàries S

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Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias. Curso Acreditado

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Coordinador

Luis Puente Maestu

Autores

María Jesús Rodríguez NietoFelip Burgos RincónJordi Giner Donaire

Julia García de PedroFrancisco García Río

Jesús Molina París

Programa formativo EPOC

Módulo 3.Espirometría y otras pruebas

funcionales respiratorias

Consell Catalàde Formació ContinuadaProfessions SanitàriesS

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Índice

Programa formativo EPOC

Coordinador

Luis Puente Maestu

Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servicio de NeumologíaHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Universidad Complutense de Madrid

Autores

Módulo 3. Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias

María Jesús Rodríguez NietoLaboratorio de Función Pulmonar

Servicio de NeumologíaFundación Jiménez Díaz-Capio. Madrid

Felip Burgos RincónCentro Diagnóstico Respiratorio

Servicio de Neumología (ICT)IDIBAPS - Universitat de Barcelona

Hospital Clínic. Barcelona

Jordi Giner DonaireServicio de Neumología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Julia García de PedroMédico Adjunto. Servicio de Neumología

Hospital General Universitario Gregorio Marañón Madrid

Francisco García RíoServicio de Neumología

Hospital Universitario La Paz. MadridFacultad de Medicina

Universidad Autónoma de Madrid. IdiPAZ. Madrid

Jesús Molina ParísEspecialista en Medicina Familiar y ComunitariaCentro de Salud «Francia». Fuenlabrada. Madrid

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Índice III

Introducción VII

Parte TEÓRICA 1

El sistema respiratorio 3Luis Puente Maestu

Introducción 3Estructura 3Músculos respiratorios 6Propiedades estáticas 6Dinámica pulmonar 7Compresión dinámica 9Atrapamiento aéreo 10Obstrucción de las vías aéreas centrales 11Mecanismos de protección de los pulmones contra los agentes inhalados 12Bibliografía 14

Generalidades de la espirometría 15María Jesús Rodríguez Nieto

Objetivos 15Terminología de la espirometría 15Maniobra espiratoria forzada 17Papel diagnóstico y pronóstico de la espirometría en las enfermedades respiratorias 18Bibliografía 19

Espirometría de calidad 20Felip Burgos Rincón

Introducción 20Tipos de espirómetros. Espirómetro de oficina frente al de laboratorio 21Calibraciones de los equipos 23Factores ambientales y técnicos relevantes 23Control de la infección 23Precisión y reproducibilidad 23Control de calidad 24Bibliografía 26

Índice

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratoriasIV

Técnica de la espirometría 28Jordi Giner Donaire

Preparación del equipo 28

Preparación del sujeto 28

Posición del sujeto 29

Datos atmosféricos y antropométricos 29

Realización de la prueba 29

Valoración de la maniobra, aceptabilidad 29

Valoración de la maniobra reproducibilidad 32

Calidad de las maniobras 33

Guardar registros 34

Bibliografía 34

Interpretación de la espirometría 35Julia García de Pedro

Introducción 35

Valores de normalidad 37

Parámetros espirométricos necesarios para la interpretación de la espirometría 38

Patrones espirométricos 39

Estrategia de interpretación de la espirometría 45

Bibliografía 45

Evaluación de los cambios en la espirometría 46Francisco García Río, Elizabet Martínez Cerón, Delia Romera Cano

Prueba de broncodilatadores 46

Evaluación en la EPOC 51

Evaluación en el asma 51

Evaluación en las enfermedades intersticiales 52

Evaluación en las enfermedades neuromusculares 52

Bibliografía 52

La espirometría en atención primaria 54Jesús Molina París

Manejo de pacientes respiratorios en atención primaria. Papel de la espirometría 54

La espirometría como herramienta de detección (screening) 56

Variables a considerar en la espirometría en atención primaria. Papel del FEV6 58

Organización de la espirometría en atención primaria 59

Conclusión 63

Bibliografía 63

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VÍndice

Otras pruebas funcionales 65Luis Puente Maestu, Rosa Gómez García, Julio Vargas Espinal, Jorge Chancafe Morgan

Introducción 65

Flujo máximo espiratorio 65

Gasometría arterial 66

Difusión de monóxido de carbono por respiración única 67

Presiones respiratorias máximas 75

Pruebas de provocación bronquial 77

Pruebas farmacológicas 77

Medición del óxido nítrico exhalado 80

Prueba de marcha de 6 minutos y desaturación de oxígeno durante el ejercicio 81

Ergoespirometría 81

Bibliografía 82

Test de evaluación 87

Parte PRÁCTICA 93

Generalidades de la espirometría 95María Jesús Rodríguez Nieto

Espirometría de calidad 97Felip Burgos Rincón

Técnica de la espirometría 99Jordi Giner Donaire

Interpretación de la espirometría 101Julio García de Pedro

Evaluación de los cambios en la espirometría 104Francisco García Río, Elizabet Martínez Cerón, Delia Romera Cano

La espirometría en atención primaria 107Jesús Molina París

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VIIÍndice

La medición de la función pulmonar es una parte fundamental del diagnósti-co de los pacientes con sospecha de

enfermedades respiratorias, que además per-mite definir su gravedad, la capacidad para tolerar intervenciones en las que puedan ocu-rrir complicaciones pulmonares o en las que se espere la pérdida de función respiratoria y monitorizar la evolución de los procesos res-piratorios. La información que obtendremos mediante el estudio de la función del aparato respiratorio es objetiva, precisa, reproducible y, por lo tanto, fiable. En los últimos tiempos se está poniendo énfasis en el manejo del paciente basándose en sus síntomas, en parte debido a que nos hemos dado cuenta de que la situación funcional de un paciente depende de una serie compleja de factores y no siempre guarda una relación suficien-temente estrecha con una única variable de función pulmonar, en parte porque estas últi-mas no tienen resolución suficiente para de-tectar cambios que sí son consistentemente apreciados por el paciente, como mejoría en sus síntomas en la práctica y en los ensayos clínicos. Sin embargo, aunque la función pul-monar no sea el único factor a considerar, los síntomas del paciente tampoco pueden ser el único criterio diagnóstico o que dirija nuestras decisiones terapéuticas, pues sabemos que muchos pacientes minimizan o exageran sus síntomas, y la discrepancia entre síntomas y función puede darnos la pista de la existencia de procesos concomitantes.

Son numerosas las pruebas funcionales res-piratorias (PFR), cada una tiene sus indicacio-nes precisas y su utilidad. Las que podemos

denominar como PFR básicas son la espiro-metría y la curva flujo-volumen forzadas, la prueba broncodilatadora y la gasometría arte-rial, pero otras pruebas, como la espirometría lenta, la determinación de presiones respi-ratorias máximas, la medición de la fracción espirada de óxido nítrico, el test de difusión pulmonar y la valoración de la capacidad de esfuerzo son sumamente útiles en muchos pacientes y cualquier profesional que mane-je pacientes con enfermedades respiratorias debe tener conocimiento de ellas. Otros test, como la determinación de los volúmenes pulmonares y las pruebas de broncoprovoca-ción, son muy útiles en situaciones precisas.

Para la realización de todas estas mediciones necesitamos distintos equipos que deben cumplir los requisitos técnicos que se esta-blecen en las normativas vigentes. Igualmen-te es imprescindible la calibración adecuada de los aparatos previa a su uso de acuerdo a las especificaciones del fabricante, así como seguir las normas de control de la infección e higiene establecidas. El personal que realiza las pruebas debe estar familiarizado con los equipos y tener la experiencia suficiente en su realización para obtener unos resultados de calidad. Precisamente, la falta de recono-cimiento de la importancia de los controles de calidad y de la necesidad de que quien haga e interprete las pruebas funcionales, en particular la espirometría, tenga la formación y experiencia necesarias subyace en el paten-te fracaso en su implantación generalizada, incluso en países como el nuestro, con recur-sos económicos para implantar una prueba tan esencial.

Introducción

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratoriasVIII

Precisamente, el contribuir a la formación y difusión de la espirometría en particular y de las pruebas funcionales respiratorias en ge-neral es la razón de ser de esta obra, en la que hemos podido contar con un nutrido gru-po de las autoridades en este campo.

Luis Puente MaestuJefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopia.

Servicio de Neumología

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Universidad Complutense de Madrid

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Parte TEÓRICA

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3El sistema respiratorio 3

Introducción

Las células del cuerpo requieren producir sin cesar la energía necesaria para crecer, repa-rarse y mantener sus funciones vitales y, para ello, necesitan un suministro continuo de oxí-geno; de hecho, una persona puede vivir sólo unos pocos minutos sin este elemento. El oxí-geno procede de la capa gaseosa que envuel-ve la Tierra, la atmósfera; los niveles en los que se desarrolla la vida, la biosfera, contie-nen un 20,946% de oxígeno, un 78,084% de nitrógeno y, aproximadamente, 1% de vapor de agua, 0,934% de argón, 0,046% de dióxi-do de carbono y otros gases nobles en menor proporción, además de partículas en suspen-sión; a esta mezcla la llamamos aire.

La función principal del sistema respirato-rio es, por un lado, extraer oxígeno del aire y transferirlo a la sangre, la cual a su vez lo transporta a las células, y, por otro, excretar a la atmósfera el dióxido de carbono produci-do en el metabolismo; los puntos donde tiene lugar este proceso son los alveolos (parénqui-ma pulmonar). El intercambio de gases ocu-rre de forma pasiva a favor de los gradientes de presión y químicos que existen entre el gas alveolar y la sangre de los capilares pulmo-nares e implica tanto la difusión a través de la membrana alveolocapilar como la combi-nación o disociación química con la hemog-lobina presente en los capilares pulmonares. Al proceso conjunto de la difusión a través de la membrana alveolocapilar más la combina-

ción química con la hemoglobina lo denomi-namos «transferencia de gases».

Para mantener esta transferencia, el gas al-veolar debe renovarse periódicamente con el aire que circula por las vías aéreas (la nariz y la boca, la faringe, la tráquea y los bronquios), el cual tiene que llegar en las cantidades nece-sarias, limpio, húmedo y a 37 °C (temperatura corporal). El motor de esta renovación del gas alveolar, llamada ventilación, son los músculos respiratorios (diafragma e intercostales, auxilia-res de la respiración, abdominales y faríngeos) (fig. 1). Una persona en reposo respira alrede-dor de 6 litros de aire por minuto (l/min). En un ejercicio intenso la cantidad puede aumentar a más de 75 l/min. Durante una jornada de 8 ho-ras de actividad moderada, la cantidad de aire que se respira puede ser de hasta 8,5 m3 [1]. Además, en el proceso de transporte a y des-de las células al pulmón también están involu-crados la sangre, el sistema cardiocirculatorio y el cerebro. La sangre lleva el oxígeno desde los pulmones al resto del cuerpo y devuelve el dióxido de carbono para ser eliminado, el co-razón genera la fuerza para mover la sangre a la velocidad y presión adecuadas en todo el cuerpo y, finalmente, el buen funcionamiento de todo el sistema está dirigido por el cerebro y el sistema nervioso autónomo.

Estructura

El aire entra por la boca o la nariz, pasa por la faringe (garganta) y de ahí baja a la trá-

El sistema respiratorio

Luis Puente MaestuJefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servicio de NeumologíaHospital General Universitario Gregorio Marañón. MadridUniversidad Complutense de Madrid

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias4

quea. Al llegar a los pulmones, la tráquea se divide en dos, los bronquios principales, uno hacia cada pulmón. A su vez, los bronquios se bifurcan dicotómicamente en varias oca-siones en bronquios cada vez de menor ca-libre, que a su vez se dividen en ramas más pequeñas llamadas bronquiolos. En conjun-to, los bronquios y bronquiolos se denominan «árbol bronquial», debido a que su aspecto es similar a la ramificación de un árbol inver-tido. Después de un total de 23 divisiones, los bronquiolos terminan en los conductos alveolares, que contienen grupos de alveolos; son las zonas donde el oxígeno y el dióxido de carbono son finalmente transferidos a la circulación sanguínea [2,3] (fig. 2).

La tráquea y, aproximadamente, la prime-ra docena de divisiones de los bronquios, tienen anillos o, al menos, láminas de car-tílago en sus paredes que impiden que se colapsen [2]. El resto de las vías aéreas y los alveolos no tienen cartílago y son de-

formables, variando su calibre cuando los pulmones se expanden y se contraen. Los vasos del sistema arterial pulmonar acom-pañan a bronquios y bronquiolos, y también se van ramificando hasta terminar en capi-lares, que están en contacto directo con los alveolos formando tupidos ovillos (fig. 3).La transferencia pasiva de gases, sobre todo la del oxígeno, es un proceso relativamente ineficiente, por lo que, para conseguir extraer suficiente oxígeno, la superficie alveolar de los pulmones es muy grande (28 m2 en repo-so y llega hasta 100 m2 en una respiración profunda o en el ejercicio) [2,4]. Esta dimen-sión es incluso insuficiente para difundir la cantidad de oxígeno necesaria a la sangre en situaciones extremas, como es el caso de los deportistas a máximo rendimiento y, especialmente, a cierta altura sobre el nivel del mar, lo que se pone en evidencia porque la diferencia entre las presiones alveolar y arterial de oxígeno se eleva con respecto a la de reposo y la sangre no se satura [5]. Cier-

Figura 1 El sistema respiratorio

Nariz

Boca

Bronquios

Pulmón izquierdo

Lóbulo superior

izquierdo

Lóbulo inferior

izquierdo

Laringe

Tráquea

Pulmón derecho

Lóbulo medio

Lóbulo iInferior derecho

Lóbulo superior derecho

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5Parte TEÓRICA El sistema respiratorio

Figura 2 Diagrama esquemático de la vía aérea

EstructuraDiámetro

(mm)Cilios Cartílago

Músculo liso

Células caliciformes

Laringe 35-45 +++ +++ 0 +++

Tráquea 20-25 +++ +++ Forma de C

+ +++

Bronquios principales 12-16 +++ +++ Anillos

++ ++

Bronquios lobulares 10-12 +++ +++ Láminas

++ ++

Bronquios segmentarios

8-10 +++ ++ Láminas

++ ++

Otros bronquios

1-8 +++ ++ Láminas

++ +

Bronquiolos 0,5-1 ++ 0 +++ +

Bronquiolos terminales < 0,5 ++ 0 +++ 0

Figura 3 Alveolos con su vascularización

Vena pulmonar

Bronquiolo

Arteria pulmonar

Alveolo

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias6

tas enfermedades pulmonares que afectan a los alveolos, los capilares o a la hemoglobi-na, pueden interferir con la difusión y reducir la cantidad de oxígeno que llega al torrente sanguíneo. La necesidad de una superficie de intercambio tan grande tiene dos impli-caciones importantes: en primer lugar, como la estructura pulmonar es la repetición del diseño básico del que evolucionó, es decir, un saco (alveolo) con un conducto (vía aé-rea) en el que no se produce intercambio de gases, obliga a un exceso de capacidad ven-tilatoria (volumen de aire que entra en los pulmones en 1 min), parte de la cual (aproxi-madamente un 15% en ejercicio y un 35% en reposo) entra y sale sin haber participado en el intercambio gaseoso (espacio muerto) [6] y, en segundo lugar, aumenta la exposición del sistema respiratorio al daño causado por inhalación de materiales tóxicos e irritantes o a amenazas biológicas, como alérgenos, inmunógenos y agentes infecciosos [2].

Músculos respiratorios

Para mover el aire desde el exterior del orga-nismo a las unidades de intercambio debe ha-cerse la fuerza suficiente para vencer la elas-ticidad e inercia del sistema respiratorio, y que la cavidad torácica se expanda para crear una presión negativa (inferior a la atmosféri-ca) en el alveolo que produzca una corriente de aire hacia el interior de los pulmones (ins-piración). Normalmente, la fuerza se genera por contracción de los músculos inspiratorios (el principal es el diafragma), pero, en circuns-tancias especiales, puede ser un sistema de soporte ventilatorio (un respirador). En cual-quier caso, el volumen de gas que llega a los alveolos para una determinada presión viene determinado por las propiedades mecánicas de la pared torácica, el parénquima pulmonar y las vías aéreas.

Durante una inspiración máxima, el diafrag-ma se contrae hacia abajo, presionando las vísceras abdominales; para hacer palanca

hacia arriba, mueve las costillas, lo que au-menta el diámetro de la cavidad torácica (los músculos intercostales externos tienen el mismo efecto al contraerse durante la inspi-ración). Cuando se necesitan ventilaciones extremadamente elevadas o cuando hay di-ficultad respiratoria también pueden actuar como músculos inspiratorios los escalenos y los esternocleidomastoideos del cuello [2]. La espiración es básicamente un proceso pasivo, como veremos más adelante, pero, cuando se necesitan ventilaciones elevadas, por ejemplo, al hacer ejercicio, los músculos intercostales internos y los músculos abdo-minales se contraen para reducir el volumen pulmonar al final de la espiración (volumen teleespiratorio), más allá de lo que lo hace en reposo, consiguiendo por un lado que el volu-men corriente (el volumen movilizado duran-te una respiración) sea mayor sin aumentar la resistencia elástica y, por otro, almacenar fuerza como en un resorte, ya que, por debajo del 60% de la capacidad vital, la tendencia de la caja torácica es expandirse (o sea, inspira-toria) [1].

Propiedades estáticas

Tanto los pulmones como la pared torácica son estructuras elásticas que, de forma sim-plificada, pueden considerarse como globos, porque al igual que éstos, se requiere cierta presión para distenderlos y, cuando se deja de aplicar, se desinflan hasta recuperar la for-ma original [1,2,7-10]. En condiciones fisioló-gicas ambas están perfectamente acopladas por la presión pleural, que mantiene los pul-mones expandidos contra la pared torácica, de forma que, en ausencia de cambios en el contenido sanguíneo del interior del tórax, las variaciones de volumen de ambos son idénti-cos [8]. Las presiones que se necesitan para inflar y desinflar el tórax se pueden derivar de la relación descrita en la figura 4. Los mús-culos inspiratorios son los responsables de inflar el tórax por encima del punto de equi-librio (también llamado capacidad funcional

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7Parte TEÓRICA El sistema respiratorio

residual o FRC, en las siglas internacionales) y, como hemos dicho, los músculos espirato-rios son capaces de llevar al tórax por debajo de la FRC [1,2,7-10]. Estos conceptos sobre la elasticidad del sistema respiratorio son útiles, porque permiten deducir los cambios funcionales en pacientes con alteraciones restrictivas, sea por causa de debilidad de los músculos respiratorios, por alteraciones de la pared torácica o por mayor elasticidad (rigidez) de los pulmones (tabla 1).

Dinámica pulmonar

Para que el aire entre a los pulmones, los músculos respiratorios han de vencer no sólo la elasticidad del sistema, sino también su inercia y la de del gas que entra, así como la

resistencia al paso del aire por el árbol bron-quial. A diferencia de la elasticidad, que no se afecta por el movimiento, las fuerzas que se requieren para vencer la resistencia y la inercia están marcadamente influidas por la velocidad del flujo de aire y, por tanto, las con-sideramos propiedades dinámicas [2,11]. En circunstancias normales, las fuerzas inercia-les son despreciables y no hablaremos más de ellas –pese a que tienen cierta relevancia en los pacientes con síndrome de obesidad-hipoventilación– y nos centraremos en las resistencias. En un fluido con flujo laminar el flujo (F) depende de la diferencia de presión entre el principio y el final del tubo (ΔP) y de la resistencia (R):

F = ΔP / R (fórmula 1)

Figura 4 Relaciones presión-volumen del sistema respiratorio (línea continua) obtenidas añadiendo las presiones elásticas del pulmón y de la pared torácica (línea discontinua)

Cap

acid

ad p

ulm

onar

tota

l (%

)

–40

100

75

50

25

0–20 0 20 40

Presión elástica (cmH2O)

Volumen residual

Pared y pulmón

Pared Pulmón

FRC

100

75

50

25

0

Cap

acid

ad v

ital (

%)

FRC: capacidad funcional residual.

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias8

Esta ecuación es relevante para interpretar la espirometría, porque nos viene a decir que cualquier medición de flujo como, por ejemplo, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), puede estar dismi-nuido, tanto si aumentan las resistencias de la vía aérea como si disminuye la diferencia de presión entre el alveolo y la boca. Cuan-do el pulmón es menos elástico (o más dis-tensible, la distensibilidad es la inversa de la elasticidad), como ocurre en el enfisema, también disminuyen los flujos espiratorios, ya que el pulmón tiene menor elasticidad y genera menor presión en el alveolo [1,2,11-14]. Volviendo a la resistencia, si el flujo es laminar, dependerá del número, longitud y sección global de las vías aéreas y de la viscosidad del gas. En la mayor parte de las vías respiratorias, los flujos son lamina-res, pero a flujos en la boca mayores de 0,5 l/s–1 empiezan a aparecer turbulencias en las vías aéreas centrales. Cuando el flujo es turbulento, la resistencia también depende de la densidad y el número de bifurcaciones [2,11], pero la modelización de los flujos tur-bulentos es muy compleja y, en definitiva, sólo afecta a la magnitud de la relación en-

tre ΔP y flujo –pero no cambia los conceptos generales del modelo de flujo laminar expre-sado por la fórmula 1, por lo que no entrare-mos en más detalles–.

La longitud de la vía aérea varía con el ciclo respiratorio de una persona a otra y, tam-bién, en una misma persona; sin embargo, dado que la resistencia aumenta de forma proporcional a la cuarta potencia del radio, el calibre de las vías aéreas es, con mucho, el factor más importante que determina las re-sistencias. El calibre de la vía aérea depende de la rigidez de su pared, del tono muscular liso, de la tracción radial ejercida por los al-veolos vecinos (por los que se verá afectada por la elasticidad y el volumen del pulmón) y de la presencia de moco, edema, secreciones o compresiones de la pared.

Una propiedad importante para comprender el fenómeno de atrapamiento aéreo es el comportamiento de las resistencias con el volumen. Las vías aéreas aumentan aproxi-madamente un 60% su diámetro y un 40% su longitud desde la máxima espiración (vo-lumen residual) a la máxima inspiración (ca-

Tabla 1 Causas de restricción

Pérdida de fuerza muscular respiratoria

— Esclerosis lateral amiotrófica

— Distrofia muscular de Duchenne

— Distrofia miotónica de Steinert

— Alteraciones hidroelectrolíticas severas

— Miastenia gravis

— Poliomielitis

— Secciones medulares altas

Aumento de la rigidez del tórax

— Grandes quemados

— Esclerodermia

— Cifoescoliosis

— Espondilitis anquilopoyética

— Toracoplastia

— Fibrotórax

Aumento de la elasticidad pulmonar

— Enfermedades intersticiales

— Edema de pulmón

Pérdida de volumen pulmonar

— Cirugía con resección

— Derrame pleural

— Neumotórax

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9Parte TEÓRICA El sistema respiratorio

pacidad pulmonar total). En ausencia de tono muscular liso, prácticamente todo el aumen-to del diámetro se ha producido ya a FRC, a partir de la cual la mayor parte del aumento de resistencia se debe al alargamiento de las vías aéreas. Esto hace que las resistencias aumenten relativamente poco al expulsar aire desde capacidad pulmonar total hasta FRC y drásticamente por debajo de FRC, dando una relación hiperbólica entre la resistencia de la vía aérea y el volumen [2].

Compresión dinámica

La compresión dinámica es un fenómeno de gran importancia para entender la maniobra espirométrica. La presión que empuja el aire fuera de los pulmones durante la espiración es la alveolar, que es la suma de la presión originada por la retracción elástica espontá-nea del pulmón (Pst) y la presión transmitida al espacio pleural por el efecto de la contrac-ción de los músculos espiratorios y la retrac-ción elástica de la pared torácica (Ppl) y viene descrita por la siguiente fórmula:

Palv = Pst + Ppl (fórmula 2)

Pst es siempre positiva1, mientras que la pre-sión pleural es habitualmente negativa en respiración corriente, aunque se hace posi-tiva en las espiraciones vigorosas. Por tanto, durante la espiración forzada la presión al-veolar es la suma algebraica de dos valores positivos, y es la presión que se disipa en vencer las resistencias desde el alveolo a la boca, donde la presión es 0 [1]; por tanto, como vemos en la figura 5, debe haber un punto en el que la presión dentro de la luz de las vías aéreas sea igual a la presión que las rodea; este punto en el que las presiones dentro y fuera de la vía aérea se igualan, se denomina «punto de igual presión» [1,2,9,11-14]. Proximal a este punto, la presión dentro

de la vía aérea es menor que la externa y se produce una compresión.

Se ha podido determinar empíricamente que hay un punto a partir del cual los aumentos de presión pleural (hacer más fuerza espiratoria) no se traducen en aumentos de flujo espirato-rio, es decir, el esfuerzo extra no consigue que se expulse el aire a mayor velocidad. La expli-cación más probable es que dichos esfuerzos espiratorios, al aumentar la presión pleural, por un lado aumentan la presión alveolar, pero por otro aumentan la compresión de la vía aé-rea, que eleva la resistencia en una magnitud equivalente y se cancelan [1,2,9,11-14]. En es-tas condiciones, la presión que empuja el gas alveolar en la región distal al punto de igual presión es Palv – Ppl que, como podemos de-ducir de la fórmula 2, es Pst, y las resistencias

Figura 5 Diagrama esquemático del concepto de punto de «igual presión»

Punto de igual presión

5

10

15+10 +10

+10+10

+10

+10

20

Ppl = 10 cmH2O

Pst = 10 cmH2O

Palv = 10 cmH2O

A un determinado volumen durante la espiración forzada, la pre-sión pleural (Ppl) y la presión elástica del pulmón (Pst) son iguales a 10 cmH2O. La presión alveolar (Palv) es, por tanto, de 20 cmH2O. Esta es la presión que empuja el gas alveolar hacia la boca (donde la presión es 0), gas que se disipa circulando por los bronquios en este paso. En consecuencia, habrá un punto en el recorrido por las vías aéreas en el que la presión dentro y fuera de la pared será de «igual presión». Próxima al punto de igual presión, la vía aérea se comprime, al ser la presión externa superior a la interna.

1 Cabe recordar que en fisiología respiratoria se usa como referencia la presión atmosférica; así, decimos que una presión es positiva cuando es mayor que la atmosférica y negativa cuando es menor.

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias10

son las ofrecidas por las vías aéreas entre los alveolos y el punto en el que se inicia la com-presión a partir del cual la velocidad de salida del aire está limitada, no puede ser mayor por mucha fuerza que hagamos.

Esta limitación explica la reproducibilidad de los flujos espiratorios en la espirometría, pues no depende de la colaboración del pa-ciente, que, si ha realizado el llenado máximo inicial de los pulmones (lo que maximiza Pst) obtiene aproximadamente el mismo FEV1, ya que la espiración es un proceso pasivo resul-tante de la tendencia natural a la retracción (elasticidad o retracción elástica) del pulmón y la pared torácica expandidos y de las resis-tencias de las vías aéreas distales al punto de igual presión, o sea que, si el llenado pulmo-nar ha sido máximo, la mayor o menor fuerza espiratoria mejora algo el pico de flujo máxi-mo, pero no el FEV1. Otra consecuencia del punto de igual presión es que, a medida que el pulmón se desinfla, la Pst baja, al estar los alveolos menos distendidos la compresión de la vía aérea ocurre más y más distal, por lo que los flujos a bajos volúmenes pulmonares son lo más representativo de las vías aéreas más periféricas. A diferencia de la espiración, la entrada del aire en la inspiración no está limitada, pues durante la inspiración la Ppl es negativa y cuanto más esfuerzo inspiratorio se hace más se distiende la vía aérea. Por este motivo, las enfermedades de la vía aérea sobrecargan los músculos inspiratorios, ya que la adaptación fisiológica a una reducción en el flujo espiratorio es intentar prolongar la espiración y el flujo máximo espiratorio no se puede aumentar más, reduciendo el tiempo que dura la inspiración; para ello, se aumenta la velocidad de la inspiración, lo que obliga a una contracción más rápida y enérgica de los músculos inspiratorios, que pueden llegar a fatigarse [1,2,9,11-14].

Si el pulmón es más distensible (menos elástico) de lo fisiológico, como ocurre en el enfisema, se vuelve menos capaz de volver a su tamaño normal durante la espiración, produciendo una mayor limitación al flujo espiratorio indistinguible de un aumento de la resistencia de la vía aérea a la espiración. Si el pulmón se hace menos distensible (en-fermedades inspiratorias) se facilita la espi-ración, pero hay que hacer más trabajo para aumentar el volumen (inspirar) [1].

Atrapamiento aéreo

La limitación al flujo espiratorio también pue-de afectar a los volúmenes pulmonares. La mayoría de las enfermedades pulmonares in-cide de forma heterogénea en distintas zonas del pulmón y, por tanto, su elasticidad y la re-sistencia de las vías aéreas a las que están unidos también se afectan heterogéneamen-te. Tanto al aplicar presión para llenar los pul-mones como al vaciarlos el volumen aumenta o disminuye de una forma exponencial (más rápido al principio y más lento al final) y la velocidad depende de la elasticidad y, sobre todo, de la resistencia2 [1,11]. La curva volu-men/tiempo de la espiración forzada tiene forma exponencial, al ser la suma de los com-portamientos de todas las unidades alveola-res (fig. 6); algunas unidades de vaciado muy lento pueden no tener tiempo suficiente para vaciarse en una espiración normal. En con-secuencia, al contener más gas alveolar del fisiológico al final de la espiración, el volumen residual es mayor y la capacidad vital menor, lo que hace que la capacidad vital pueda es-tar disminuida por factores dinámicos y, por tanto, no ser siempre un buen reflejo de la capacidad pulmonar total (TLC), por lo que el «patrón restrictivo» en la espirometría debe confirmarse con la medición de la TLC o con un cuadro clínico compatible.

2 En sistemas que siguen la fórmula 1, y asumiendo una resistencia (R) y una compliancia (C) fijas, la ecuación que describe el cambio de volumen con el tiempo es: V(t) = Palv · C · e–t/RC, donde V(t) es el volumen en un momento dado de la espiración y RC la constante de tiempo, es decir, el determinante de la velocidad.

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11Parte TEÓRICA El sistema respiratorio

Obstrucción de las vías aéreas centrales

Aunque estas lesiones eran raras en el pasa-do, hoy en día se ven con alguna frecuencia casos de estenosis de las vía aéreas centra-les (tráquea y bronquios principales) por tu-mores como consecuencia de intubaciones prolongadas, traqueotomías, reflujo o enfer-medades reumáticas. En general hay dos ti-pos de obstrucciones, las fijas y las variables, que pueden ser intra- o extratorácicas. En sujetos normales, los flujos inspiratorios son mayores que los espiratorios, por lo que el flujo espiratorio al 50% de la capacidad vital es aproximadamente el 0,8 del inspiratorio.

Esto se debe a que, como explicamos ante-riormente, durante la inspiración se produce una distensión de la vía aérea, mientras que durante la espiración se produce una com-presión. En pacientes con obstrucción varia-ble extratorácica, el estrechamiento produci-do por la estenosis empeora en inspiración, porque la disminución de presión dentro de la vía aérea causa que la presión atmosférica que la rodea la comprima; durante la espi-ración el sitio de la obstrucción se dilata al haber una presión mayor que la atmosférica dentro de la vía aérea. En consecuencia, el flujo espiratorio al 50% de la capacidad vital llega a ser mayor de 2 veces el inspiratorio. En pacientes con obstrucción variable intra-

Figura 6 Diagrama esquemático del vaciamiento de las unidades alveolares

100

75

50

25

0

Normal

Lenta

Muy lenta

100

75

50

25

0

100

75

50

25

0

0 2 4 6 8 10

Volu

men

esp

irato

rio (%

)

El vaciado de las unidades alveolares no es instantáneo y sigue un patrón exponencial decreciente, como el que vemos en la figura. Una unidad normal se vacía rápidamente y en 1 s se ha vaciado del 80 al 85%. Las unidades más lentas tardan más tiempo y a los 6 s (línea discontinua), el tiempo mínimo que dura una espiración correcta en una maniobra de espirometría forzada aún tiene cierta cantidad de gas. Este fenómeno se llama atrapamiento aéreo. A medida que la espiración es más breve, como ocurre cuando el paciente muestra taquipnea, como en el ejercicio, no se pueden vaciar más unidades y el volumen de las unidades lentas es cada vez mayor (línea de puntos). Este fenómeno se denomina «hiperinsuflación dinámica».

Tiempo espiratorio (s)

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias12

torácica ocurre lo contrario. Al generar pre-sión negativa intratorácica se dilata la estre-chez, que empeora cuando la presión pleural es positiva, como ocurre en la espiración; así, la relación flujo espiratorio al 50% de la capacidad vital llega a ser menor de 0,3. Cuando la obstrucción es fija o se localiza en el opérculo torácico afecta tanto en inspira-ción como en espiración [2].

Mecanismos de protección de los pulmones contra los agentes inhaladosLos contaminantes en el aire pueden ser en forma de gases (vapores), líquidos (aerosoles o nieblas) o sólidos (humos y polvos). Los pro-ductos químicos tóxicos y los materiales irri-tantes que se inhalan pueden dañar el árbol bronquial o los pulmones y causar daños en otras partes del cuerpo, al permitir los pulmo-nes el paso de algunas moléculas químicas a la sangre [2].

La primera línea defensiva está en las vías aé-reas, que impiden la llegada de todas, salvo de las partículas más pequeñas, a alveolos. Las partículas de tamaño mayor de 10 µm se depositan en la nariz [2]. Para poner esta cifra en perspectiva diremos que normal-mente podemos ver a simple vista partícu-las menores de 50 µm (media décima de mi- límetro). Las partículas de 10 µm sólo son perceptibles al microscopio, aunque a veces se pueden ver cuando la luz se refleja en ellos (los clásicos haces de luz que se filtran por la ventana). La deposición de las partí-culas en el aparato respiratorio depende de su tamaño, masa y forma. Las que se depo-sitan en los alveolos tienen un diámetro ae-rodinámico entre 0,5 y 2 µm, las partículas mayores se depositan en los bronquios por sedimentación o inercia [2], y las menores lo hacen por difusión, ya que son sensibles a los movimientos brownianos de los gases del aire. El movimiento de las moléculas de

gas en las vías aéreas terminales no es por convención, sino que se produce básica-mente por difusión entre el gas de las vías aéreas y el de los alveolos; esta difusión es varios órdenes de magnitud menor para las partículas pequeñas y se produce también radialmente, con la diferencia de que las partículas quedan atrapadas en la pared y el oxígeno y el anhídrido carbónico fluyen hacia o desde la sangre [2,15].

Los pulmones tienen varios mecanismos para protegerse de la contaminación por par-tículas y agentes infecciosos. El vello de la na-riz proporciona la primera barrera mediante la filtración de las partículas grandes de pol-vo y otros materiales. Sin embargo, cuando las personas hacen ejercicio o trabajan duro, tienen que respirar por la boca para coger aire suficiente, imposibilitando así el filtrado nasal [2]. Siempre que los materiales irritan-tes toquen las paredes de las vías respirato-rias, se desencadena tos refleja, que fuerza al gas en los pulmones a salir rápidamente, lo que generalmente expulsa el irritante. Ade-más, toda la superficie de la nariz, la tráquea, los bronquios y los bronquiolos más grandes está recubierta de células ciliares, que tienen unas finas vellosidades en su superficie y es-tán cubiertas con una fina capa de moco que atrapa material extraño. La capa de moco está compuesta de una doble capa sol-gel en la superficie del epitelio: la capa pegada es líquida sol y la más externa está formada por placas más viscosas e impermeables, para impedir la deshidratación de los cilios. Éstos se mueven rítmicamente hacia la laringe en la capa sol del moco y sus puntas rozan por debajo las placas de moco viscoso despla-zándolas y, con ellas, las partículas que haya atrapado. Este proceso se denomina «ascen-sor mucociliar» (fig. 7) [2,3].

Los macrófagos alveolares fagocitan las partí-culas que se depositan más allá del límite de los cilios y se mueven proximalmente hasta

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13Parte TEÓRICA El sistema respiratorio

alcanzar dicho límite para «coger» el ascensor mucociliar. Los macrófagos también vuelven a entrar en el intersticio para volver a salir por los bronquiolos, presumiblemente en los puntos en los que se encuentran los agrega-dos linfáticos de la unión entre los bronquios y los bronquiolos terminales; ocasionalmente entran en los linfáticos, desde donde pueden distribuirse por todo el organismo. Cierta evi-dencia sugiere que esto sólo ocurre cuando la carga de partículas es muy grande y des-borda la capacidad del tráfico superficial e in-tersticial hacia el ascensor mucociliar [2]. Las partículas bioactivas desencadenan una res-puesta inflamatoria que también contribuye a su eliminación, aunque con frecuencia deja secuelas estructurales y funcionales. La tos generalmente elimina las partículas irritantes al instante y el ascensor mucociliar puede precisar unas pocas horas; sin embargo, en

las áreas más distales de los pulmones pue-de necesitar mucho más tiempo para limpiar las partículas extrañas [2].

En los pulmones sanos, la exposición tem-poral a partículas o materiales irritantes au-menta la producción de moco y macrófagos alveolares según sea necesario para eliminar la materia extraña, para luego volver a niveles normales. Cuando los pulmones se enfrentan a una exposición prolongada o repetida de contaminantes del aire, al final pueden verse desbordados y, como consecuencia, se acu-mulan los contaminantes, causando las en-fermedades pulmonares por exposición [2].

El hábito de fumar contribuye a la enfermedad pulmonar de diversas maneras: daña meca-nismos de defensa naturales, inhibiendo los macrófagos y el movimiento ciliar; activa los

Figura 7 Representación esquemática del funcionamiento del epitelio ciliado

En este esquema se observan los cilios moviéndose sincronizadamente, formando olas que baten la lámina mucosa líquida (SOL). Las puntas de los cilios golpean la superficie interna de las placas de GEL moviéndolas hacia la laringe.

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias14

macrófagos, induciendo reacciones inflamato-rias en el intersticio y en la vía área que cam-bian su estructura, y aumenta la producción de moco de los pulmones, irritando las vías respiratorias, y la inhibición de la obra de los macrófagos y la escalera mucociliar [2].

Bibliografía1. Younes M. Determinants of thoracic excursions du-ring exercise. En: Whipp BJ, Wasserman K, eds. Exercise: pulmonary physiology and patophysiology. New York: De-kker; 1991. p. 1-56.

2. Murray JF. Respiration. En: Smith-Thier, eds. Pathophy-siology: the biological principles of disease. Philadelphia: Saunders; 1981. p. 921-1071.

3. Horsfield K. The structure of the tracheobronquial tree. En: Scadding JG, Cumming G, Thurlbeck WM, eds. Scientific foundations of respiratory medicine. London: Heinemann; 1981. p. 54-77.

4. Warren PM. Gas exchange between alveolus and ca-pillary. En: Scadding JG, Cumming G, Thurlbeck WM, eds. Scientific foundations of respiratory medicine. London: Heinemann; 1981. p. 138-47.

5. Hughes JMB. Diffusive gas exchange. En: Whipp BJ, Wasserman K, eds. Exercise: pulmonary physiology and patophysiology. New York: Dekker; 1991. p. 143-66.

6. Whipp BJ, Wasserman K. Coupling of ventilation to pulmonary gas exchange during exercise. En: Whipp BJ, Wasserman K, eds. Exercise: pulmonary physiology and patophysiology. New York: Dekker; 1991. p. 271-300.

7. Konno K, Mead J. Static volume-pressure characteris-tics of the rib cage and abdomen. J Appl Physiol. 1968; 24(4):544-8.

8. Agostoni E. Mechanics of the pleural space. Physiol Rev. 1972;52(1):57-128.

9. Mead J. Mechanical properties of lungs. Physiol Rev. 1961;41:281-330.

10. Rahn H, Otis AB. The pressure-volume diagram of the thorax and lung. Am J Physiol. 1946;146(2):161-78.

11. Green M, Pride NB. Normal respiratory mechanics. En: Scadding JG, Cumming G, Thurlbeck WM, eds. Scien-tific foundations of respiratory medicine. London: Heine-mann; 1981. p. 113-29.

12. Mead J, Turner JM, Macklem PT, Little JB. Significan-ce of the relationship between lung recoil and maximum expiratory flow. J Appl Physiol. 1967;22(1):95-108.

13. Pedley TJ, Schroter RC, Sudlow MF. Energy losses and pressure drop in models of human airways. Respir Phy-siol. 1970;9(3):371-86.

14. Pride NB, Permutt S, Riley RL, Bromberger-Barnea B. Determinants of maximal expiratory flow from the lungs. J Appl Physiol. 1967;23(5):646-62.

15. Chang HK, Cheng RT, Farhi LE. A model study of gas diffusion in alveolar sacs. Respir Physiol. 1973;18(3): 386-97.

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15Parte TEÓRICA El sistema respiratorio

Objetivos

Los objetivos de este capítulo son: a) conocer los parámetros que se utilizan de forma ruti-naria en las espirometrías y ser capaces de identificar dónde se realizan estas medidas, y b) establecer el valor diagnóstico y pronós-tico de esta prueba en la evaluación de los pacientes respiratorios.

Terminología de la espirometría

La espirometría es una prueba que mide, en condiciones controladas, el volumen de aire (litros) que un sujeto puede inspirar y espirar en función del tiempo.

Es importante recordar los distintos volúme-nes y capacidades pulmonares, tal como está representado en la figura 1. Se trata de un gráfico donde vemos el volumen que movi-liza un sujeto en función del tiempo, siendo la línea ascendente la inspiración y la des-cendente la espiración. Al principio, el sujeto respira en reposo, movilizando una cantidad de aire en cada ciclo que denominamos «vo-lumen corriente» (VC) o «volumen tidal» (VT); después, se le indica que expulse todo el aire hasta vaciarse y, desde esta situación, que llene completamente el pecho. La cantidad de aire que queda en el pulmón tras una espi-ración al máximo o forzada se llama «volumen residual» (RV), el cual no se puede medir con una espirometría. El volumen de aire que en-tra o sale del pulmón, al inspirar desde RV o

espirar desde la situación en la que el pulmón está completamente lleno, se conoce como «capacidad vital inspiratoria o espiratoria» (VC ins o esp). El volumen de reserva espiratorio es la cantidad de aire que se expulsa desde la espiración a Vc hasta RV, y el volumen de re-serva inspiratorio es la cantidad de aire que se introduce en el pulmón desde la inspiración a Vc hasta el punto de máxima inspiración. El volumen de aire que contiene el pulmón en el punto de máxima inspiración es la capacidad pulmonar total (TLC). El volumen de aire que contiene el pulmón al final de la espiración a Vc es la capacidad residual funcional (FRC). Estos dos volúmenes (TLC y FRC) tampoco se pueden medir con una espirometría. Los valores espirométricos se obtienen de una maniobra espiratoria forzada de capa-cidad vital, que requiere que el paciente ex-pulse el aire rápidamente desde el punto de máxima inspiración. De esta maniobra espi-ratoria forzada se obtienen los parámetros más importantes de la espirometría. Estos parámetros son:

• Capacidad vital forzada (FVC). Es el volu-men de aire que el sujeto exhala en una maniobra espiratoria forzada después de una inspiración máxima. Se expresa en litros en condiciones BTPS (Body Tempe-rature and Pressure Saturated with water vapor), es decir, corregido para la tempera-tura corporal y presión ambiental saturada con vapor de agua.

Generalidades de la espirometría

María Jesús Rodríguez NietoLaboratorio de Función Pulmonar. Servicio de NeumologíaFundación Jiménez Díaz-Capio. Madrid

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias16

• Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). Es el máximo volumen de aire exhalado en el primer segundo de una espiración máxima, realizada después de una inspiración máxima. Se expresa tam-bién en litros (BTPS)

• Estandarización del FEV1 sobre la FVC (FEV1/FVC). Es el porcentaje de la FVC que el paciente puede espirar en el primer se-gundo de una espiración forzada, realiza-da después de una inspiración máxima. Se expresa en %. Está característicamente disminuido en la patología obstructiva.

• Pico de flujo espiratorio (PEF). Es el flujo más alto alcanzado en la espiración for-zada, comenzando la maniobra sin pausa desde una inspiración máxima. Se genera antes de haber expulsado el 15% de la

FVC. Se expresa en litros por segundo (l/s) o en litros por minuto (l/min). Este paráme-tro se puede medir también de una forma sencilla con unos dispositivos portátiles utilizados, sobre todo, en el tratamiento del asma (peak flow meter).

• FEF25-75%. Es el flujo espiratorio forzado medio entre el 25 y el 75% de la FVC; tam-bién se conoce como flujo mesoespirato-rio. Se expresa en l/s. Este parámetro es sensible pero no específico de la patología obstructiva.

• Volumen espiratorio forzado a los 6 s (FEV6). Es el máximo volumen de aire ex-halado a los 6 s de una espiración máxima realizada tras una inspiración máxima. Se expresa en litros (BTPS). Se puede utilizar en vez de la FVC y para normalizar el FEV1

Figura 1 Trazado del volumen que moviliza un sujeto en función del tiempo, con los distintos volúmenes y capacidades pulmonares

Volumen corriente

Volumen de reserva espiratorio

Volumen de reserva inspiratorio

Capacidad vital inspiratoria

Volumen residual

Capacidad residual funcional

Capacidad pulm

onar total

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17Parte TEÓRICA Generalidades de la espirometría

(FEV1/FEV6). Es reproducible y supone un menor esfuerzo para los pacientes, pero su empleo está menos extendido.

Además de estos valores, el informe de las es-pirometrías contiene un gráfico con los flujos espiratorios (a veces también inspiratorios) en función del volumen (curva flujo-volumen). Este gráfico aporta información valiosa sobre la mecánica respiratoria del sujeto y permite identificar algunos errores en la maniobra. Como veremos ahora, en esta curva apare-cen la mayoría de estos parámetros.

Maniobra espiratoria forzada

Trazados volumen-tiempo y flujo-volumen

El resultado de la espirometría se represen-ta de forma gráfica con dos trazados: curva volumen-tiempo y curva flujo-volumen (fig. 2). La curva volumen-tiempo de un sujeto normal permite ver cómo la mayor parte de la FVC se exhala en el primer segundo, con una pro-nunciada caída del volumen al principio de la maniobra. En este gráfico podemos compro-

bar los errores de la maniobra en cuanto a su finalización: para que sea correcta, el sujeto debe mantener la espiración más de 6 s o que en el trazado se observe una meseta, es decir, que espira < 0,025 l en 1 s. La curva flujo-volumen, como hemos comentado an-tes, nos informa de la mecánica respiratoria, cambiando claramente su morfología en la patología obstructiva. La evaluación del tra-zado de esta curva es sensible a problemas para aceptarla como correcta en cuanto al inicio (el pico de flujo debe estar al principio de la maniobra) y problemas durante la ma-niobra, que limitan el flujo espiratorio y hacen que el resultado no sea aceptable (cierre de glotis, tos, esfuerzo submáximo u obstrucción de la boquilla). Para una correcta evaluación de la espirometría es necesario disponer de estos dos trazados, ya que se complementan en la información que aportan.

Identificación de los diferentes parámetros en los trazados

En la figura 3 vemos ambas curvas para un sujeto normal. La FVC se identifica bien en las dos, ya que es el punto de mayor volu-

Figura 2 Curvas flujo-volumen y volumen-tiempo de una maniobra espiratoria forzada de capacidad vital de un sujeto sano

Volu

men

Tiempo

Curva flujo-volumen

Fluj

o

Volumen

Curva volumen-tiempo

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias18

men espirado. Es fácil ver el FEV1 en la curva volumen-tiempo, pero no en la flujo-volumen. Actualmente, la mayoría de los equipos mar-ca un punto en el trazado de la curva flujo-volumen, cerca de la FVC en sujetos norma-les, que corresponde al FEV1. El PEF sólo se ve en la curva flujo-volumen y, como ya se ha comentado, cabe estar atentos a que esté al comienzo de la espiración forzada.

En la figura 4 está representado el cálculo del flujo mesoespiratorio, que sería Vm/Tm.

Papel diagnóstico y pronóstico de la espirometría en las enfermedades respiratorias

La espirometría desempeña un papel im-portante y diferencial en el cuidado de los pacientes con enfermedades respiratorias y, también, en su prevención. Ofrecen infor-mación objetiva de la función del pulmón, la cual se debe interpretar junto con los datos clínicos del paciente –que muchas veces son subjetivos, p. ej., la disnea–. Además, pro-porciona información reproducible, compa-rable en el tiempo, que permite controlar el curso o el tratamiento de estas enfermeda-des. Es realmente importante, porque como

todos sabemos, los síntomas respiratorios correlacionan pobremente la gravedad de la enfermedad y su progresión. También son importantes para establecer el pronóstico tanto los valores basales (p. ej., en la enfer-medad pulmonar obstructiva crónica, EPOC), como los cambios a lo largo del tiempo. Así, en la fibrosis pulmonar hay estudios que de-muestran que cambios en 6-12 meses en la FVC (disminución de la FVC > 10%) predicen peor pronóstico.

Figura 3 FVC, FEV1 y PEF en curvas espirométricasVo

lum

en

TiempoFl

ujo

Volumen

PEF

FEV1

FVC

FEV1

FVC

6 s

Figura 4 Cálculo del flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capacidad vital

Volu

men

Tiempo

tm

Vm

FEF25-75% = Vm/tm

VC

75%

25%

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19Parte TEÓRICA Generalidades de la espirometría

En la tabla 1 se resumen las numerosas indi-caciones de la espirometría. Es esencial en el diagnóstico de algunas enfermedades, como el asma y la EPOC y, siendo estas enfermedades tan prevalentes, la utilización de espirometría intenta ampliar al ámbito de la atención prima-ria con el objetivo de diagnosticarlas mejor.

Las enfermedades obstructivas (asma, EPOC, enfisema) muestran un patrón espirométrico diferente de las restrictivas (fibrosis, altera-ciones de la pared torácica, patología pleural, etc.). En el caso de un patrón obstructivo, se puede realizar una prueba broncodilatadora, administrando después de la espirometría ba-sal un broncodilatador y, tras unos minutos, repetir la espirometría. Esta prueba se defi-ne como positiva si mejora un 12% y 200 ml el FEV1 y/o la FVC. Sirve para poner de mani-fiesto la presencia de hiperreactividad bron-

quial, presente en enfermedades de la vía aé-rea y necesaria para el diagnóstico de asma.

La espirometría es una técnica segura, barata y rápida comparada con otras pruebas diagnósti-cas, pero requiere la cooperación del paciente para que los datos sean válidos. El técnico que la realiza debe adquirir unos conocimientos y habilidades concretos para obtener pruebas válidas y familiarizarse con los equipos. Todas estas razones hacen que a veces sea difícil de implementar en atención primaria.

Bibliografía

Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al.; ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26:319-38.

Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strate-gies for lung function test. Eur Respir J. 2005;26:948-68.

Tabla 1 Indicaciones de la espirometría

Diagnóstico

— Evaluación pulmonar

• Motivada por síntomas: tos, sibilancias, disnea

• Motivada por signos físicos: sibilancias, crepitantes, tiempo espiratorio alargado, cianosis, acropaquias, alteración en la caja torácica, alteración en la mecánica diafragmática, patrón respiratorio o fre-cuencia respiratoria alterados

• Motivada por otras pruebas diagnósticas: alteración en los gases sanguíneos, alte-raciones radiológicas o en la oximetría

— Evaluación en enfermedades no pulmonares

• Enfermedades neuromusculares, sobre todo si hay debilidad muscular

• Enfermedades inflamatorias, incluidas las conectivopatías y la enfermedad inflama-toria intestinal

— Enfermedades por exposición

• Profesional

• Medioambiental

• Fármacos con toxicidad pulmonar

• Radioterapia (pulmón, cuello, cabeza y parte superior del abdomen)

Control y seguimiento

— Enfermedades pulmonares: beneficio del tra-tamiento, progresión, pronóstico, detección de cambios subclínicos.

— Enfermedades sistémicas con afectación pulmonar

Cribado

— Fumadores > 45 años o fumadores con sínto-mas respiratorios

— Personas expuestas en su trabajo

— Estudios de salud pública

Evaluación de la incapacidad

Estudio preoperatorio

— Resección pulmonar

— Cirugía toracoabdominal

Estudios epidemiológicos de salud

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias20

Introducción

La espirometría forzada (EF) es una prueba esencial en el diagnóstico, control y manejo de las enfermedades respiratorias [1,2]. Diversas guías clínicas [3-5] nacionales e internacionales ponen el acento en la utilización extensiva de la espirometría como instrumento básico para la detección precoz de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esto es especialmente importante al constatarse que una gran proporción de pacientes con EPOC están sin diagnosticar, incluso en fases relativa-mente avanzadas de la enfermedad.

La utilización de la espirometría está incremen-tándose día a día y de manera muy importante en diversos ámbitos externos a los laboratorios de función pulmonar (LFP), como la asistencia primaria. Diversos estudios han puesto énfasis en la importancia de garantizar la calidad de la espirometría en el ámbito de la atención pri-maria. Eaton et al. [6] evaluaron 30 centros en Nueva Zelanda y observaron que en el grupo de centros con entrenamiento se realizaban un mayor número de espirometrías correctas que en los centros sin adiestramiento; no obs-tante, los autores sugieren que, además de un aprendizaje específico en la realización de la espirometría, se deberían efectuar programas continuados de control de calidad.

La problemática que se presenta en la reali-zación de la espirometría en atención prima-ria puede ser minimizada con la implementa-ción de nuevos espirómetros que contengan

un software que permita un empleo más sencillo y apropiado que los diseñados en la actualidad. Los espirómetros deberían incluir mensajes cuando las maniobras no cumplan los criterios de calidad exigidos por las nor-mativas y que permitieran al personal que la realiza mejorar la calidad de la espirometría. Aunque esta calidad todavía no se ha alcan-zado, es un objetivo asumible, tal como se ha demostrado en estudios epidemiológicos [7,8]; no obstante, la falta de estrategias glo-bales no ha permitido su generalización.

Por lo tanto, es posible aspirar a una espiro-metría de calidad en todos los ámbitos asis-tenciales, incluso, en medios no sanitarios, como el domicilio del propio paciente y las farmacias [9]. Diversos autores han demos-trado que un modelo centralizado [10-14] y con tecnología, basado en web, puede garan-tizar altos niveles de calidad [14]. En definiti-va, el objetivo de conseguir una espirometría de calidad requiere la integración de estrate-gias diversas: formación [15,16], definición de estándares para la transmisión de la infor-mación [17], requerimientos técnicos en las adquisiciones de aparatos [17] y modelos de control de calidad centralizados [14].

El impacto creciente de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) en medici-na son una realidad, y no cabe duda de que la espirometría no será ajena a estos cambios tecnológicos; es preciso que esté en la anam-nesis como se merece, por historia y utilidad clínica: sólo integrando la función pulmonar

Espirometría de calidad

Felip Burgos RincónCentro Diagnóstico Respiratorio. Servicio de Neumología (ICT) IDIBAPS - Universitat de BarcelonaHospital Clínic. Barcelona

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21Parte TEÓRICA Espirometría de calidad

en los registros informáticos podremos garan-tizar un adecuado control de calidad.

Tipos de espirómetros Espirómetro de oficina frente al de laboratorio

La espirometría se conoce desde 1846, cuan-do John Hutchinson presentó el primer equi-po para medir los volúmenes pulmonares en la publicación «On the capacity of the lungs and on the respiratory functions, with a view of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer» (fig. 1); en ella describía que la capacidad vital se re-lacionaba directamente con la altura e inver-samente con la edad del individuo.

Actualmente podemos dividir los espiró-metros por la tecnología que emplean para medir los volúmenes pulmonares (tabla 1),

Figura 1 Espirómetro de agua John Hutchinson (Museo de Historia de la Medicina, Londres) Espirómetros volumétricos

De agua

Secos

Pistón

Medidores de flujo

Fleisch

Lilly

Pitot

Turbina

Ultrasonidos

Filamento caliente

Tabla 1 Tipos de espirómetros

Page 31: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias22

pero cada vez más se utiliza la división entre equipos de laboratorio y equipos de atención primaria (espirómetros de oficina); esta divi-

sión no debería implicar una menor calidad de éstos por ser pequeños y más baratos, sino que todos ellos deberían cumplir con las

Figura 2 Jeringa de calibración de 3 litros

Figura 3 Calibración con jeringa de 3 litros

Page 32: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

23Parte TEÓRICA Espirometría de calidad

recomendaciones ERS/ATS (European Res-piratory Society/American Thoracic Society), 2005 [18].

Calibraciones de los equipos

Los espirómetros, como cualquier equipo de control y/o diagnóstico, pueden generar valo-res erróneos y, por tanto, información clínica sesgada; por ello, debemos calibrar o com-probar (check) para minimizar dichos errores. Una buena calibración debe realizarse diaria-mente con una jeringa de 3 l, y la desviación debe ser inferior a ± 3,5% (2,895 l - 3,105 l) (fig. 2).

Para realizar la calibración deben seguirse la normas de cada fabricante, pero, como nor-ma general, deberían efectuarse 2-3 despla-zamientos de la jeringa para homogeneizar la temperatura entre el sensor y la jeringa, y entre 3 y 5 maniobras de calibración con un error inferior a ± 3,5% (fig. 3).

Factores ambientales y técnicos relevantes

La temperatura es un elemento importante a tener en cuenta, dado que se utiliza para efec-tuar la corrección a valores BTPS (Body Tem-perature and Pressure Saturated with water vapor) en los que expresaremos los resulta-dos finales de la EF; asimismo, se deberían introducir los valores de presión atmosférica y de humedad relativa (fig. 4). Actualmente muchos equipos incorporan sensores de es-tos parámetros.

Control de la infección

No hay evidencia científica de que la espiro-metría pueda producir transmisión infeccio-sa, aunque se puede especular que el ries-go de transmisión de microorganismos es inversamente proporcional a la frecuencia de limpieza y de cambio de las partes contami-nables de los equipos.

Como norma general deberíamos: a) usar bo-quillas desechables; b) desmontar, limpiar, desinfectar y secar perfectamente las piezas, tubos, etc., no desechables; c) evitar la acu-mulación de vapor de agua en los sensores y los tubos (fig. 5); d) cambiar, entre pacien-tes, las pinzas; e) limpiarnos las manos des-pués de cada exploración y entre pacientes, y f) si se utilizan filtros, desecharlos entre pa-cientes.

Precisión y reproducibilidad

La precisión de los equipos debe cumplir los requerimientos de estandarización ERS/ATS [18]:

«El espirómetro debe ser capaz de acumu-lar volumen durante ≥ 15 s (se recomiendan tiempos más largos) y medir volúmenes ≥ 8 l (BTPS) con una precisión de, por lo menos, ± 3% del valor o ± 0,050 l –el mayor de los dos valores–, con flujos entre 0 y 14 l/s–1. La

Figura 4 Condiciones ambientales

• Temperatura °C

• Presión atmosférica mmHg

• Humedad %

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias24

resistencia total al flujo de aire a 14 l/s–1 debe ser < 1,5 cmH2O/l–1/s–1 (0,15 kPa/l–1/s–1

(v. Recomendaciones mínimas para equipos de espirometría). La resistencia total debe ser medida con cualquier tubo, válvulas, fil-tros previos, etc., que pueda colocarse entre el sujeto y el espirómetro. Algunos equipos pueden mostrar cambios en la resistencia de-bidos a la condensación de vapor de agua, y los requerimientos de precisión deben cum-plirse bajo condiciones BTPS hasta 8 manio-bras de FVC consecutivas, realizadas en un periodo de 10 minutos sin inspiración, desde el instrumento».

En resumen, los criterios de repetitividad en-tre maniobra son:

• Después de obtener 3 maniobras acepta-bles, aplicar los siguientes criterios:— Los dos valores más altos de FVC no de-

ben diferir más de 0,150 l.— Los dos valores más altos de FEV1 no

deben diferir más de 0,150 l.• Si ambos criterios se cumplen, la prueba

puede concluirse.• Si ninguno de los dos criterios se cumple,

continuar la prueba hasta que:

— Ambos criterios se cumplen al analizar las maniobras aceptables adicionales, o

— Se han realizado un total de 8 manio-bras (opcional), o

— El paciente/sujeto no puede o no debe continuar.

• Guardar, como mínimo, las 3 maniobras satisfactorias (fig. 6)

Control de calidadUn aspecto fundamental para conseguir un buen control de calidad es que todos los pro-fesionales relacionados con la medición de la EF estén formados. Por lo tanto, es crucial di-señar una formación reglada, como se ha pro-puesto en Cataluña y en Europa a través del Plan Director de Enfermedades Respiratorias (PDMAR) y la European Respiratory Society (ERS) [15,16], respectivamente, para entrenar profesionales que sean capaces de obtener espirometrías de calidad.

Figura 6 Algoritmo de selección de la espirometría [18]

Guardar e interpretar

No

No

No

(máximo 8 maniobras)

Realizar la maniobra de FVC

¿Cumple los criterios de aceptabilidad?

¿Se han logrado 3 maniobras aceptables?

¿Se cumplen los criterios de repetibilidad entre maniobras?

Determinar el mayor FVC y FEV1

Seleccionar la maniobra con la mayor suma FVC + FEV1 para determinar otros índices

Figura 5 Vapor de agua depositado en el sensor

Vapor de H2O

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25Parte TEÓRICA Espirometría de calidad

Sin lugar a dudas, el primer control de calidad que cabe realizar es calibrar los espirómetros diariamente; asimismo, deberíamos realizar una comprobación semanal de la linealidad, con, al menos, 3 rangos de flujo diferentes (alto, medio y bajo) (fig. 7).

Para un control de calidad óptimo son útiles tanto la presentación en pantalla de flujo-volumen como las de volumen-tiempo, y los profesionales que realizan la EF deberían ins-peccionar visualmente la ejecución de cada maniobra, para controlar su calidad, antes de proceder a una nueva maniobra (fig. 8). Esta

inspección requiere que los trazados cum-plan los requerimientos de tamaño mínimo y resolución que se establecen en los estánda-res ERS/ATS [18].

En resumen, para garantizar una espirome-tría de calidad debemos diseñar una estrate-gia global que incluya: a) formación reglada; b) definición de estándares para la transmi-sión de la información; c) requerimientos técnicos en las adquisiciones de aparatos que cumplan con criterios de conectividad, y d) diseño de modelos de control de calidad centralizados.

Figura 7 Ejemplo de control de la linealidad a tres flujos diferentes

Page 35: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias26

Bibliografía1. Becklake MR. Evaluation of tests of lung function for screening for early detection of chronic obstructive lung diseases. En: Macklem PT, Permutt S, eds. The lung in the transition between health and disease. New York/Basel: Dekker; 1979. p. 345-65.

2. Celli BR. The importance of spirometry in COPD and asthma: effect on approach to management. Chest. 2000;117:S15-9.

3. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J. 2008;31:143-78.

4. Peces-Barba G, Barbera JA, Agustí A, et al. Diagno-sis and management of chronic obstructive pulmonary disease: joint guidelines of the Spanish Society of Pul-monology and Thoracic Surgery (SEPAR) and the Latin American Thoracic Society (ALAT). Arch Bronconeumol. 2008;44:271-81.

5. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive sum-mary. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:532-55.

6. Eaton T, Withy S, Garrett JE, et al. Spirometry in pri-mary care practice: the importance of quality assuran-ce and the impact of spirometry workshops. Chest. 1999;116:416-23.

7. Pérez Padilla R, Vázquez García JC, Márquez MN, Me-nezes AM. Spirometry quality-control strategies in a mul-tinational study of the prevalence of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care. 2008;53:1019-26.

8. Enright PL, Skloot GS, Cox-Ganser JM, et al. Quality of spirometry performed by 13,599 participants in the World Trade Center worker and volunteer medical scree-ning program. Respir Care. 2010;55(3):303-9.

9. Castillo D, Guayta R, Giner J, et al.; FARMAEPOC group. COPD case finding by spirometry in high-risk customers of urban community pharmacies: a pilot-study. Respir Med. 2009;103(6):839-45.

10. Bonavia M, Averame G, Canonica W, et al. Feasibility and validation of telespirometry in general practice: the Italian «Alliance» study. Respir Med. 2009;103:1732-7.

11. Bellia V, Pistelli R, Catalano F, et al. Quality control of spirometry in the elderly. The SARA (SAlute Respi-ration nell’Anziano) study. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1094-100.

12. Spirometry Monitoring Technology - SPIROLA. NIOSH - Spirometry in Occupational Medicine. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, National Institute for Occu-pational Safety and Health. Disponible en: http://www.cdc.gov/niosh/spirometry/spirola.html

13. Masa JF, González MT, Pereira R, et al. Validity of spi-rometry performed online. Eur Respir J. 2011;37:911-8.

Figura 8 Gráficas volumen-tiempo y flujo-volumen

Curva flujo-volumen Curva volumen-tiempo

En la curva volumen-tiempo, el punto más elevado del trazado corresponde a la FVC. Si se traza una línea vertical en el primer segundo, puede verse dónde corta la curva, el volumen correspondiente es el FEV1. La curva de volumen permite ver la correcta finalización de la maniobra (meseta o plateau).

La curva fujo-volumen permite ver el correcto inicio de la maniobra y su transcurso con una buena visualización, pero es bastante ineficaz para ver la finalización.

Fluj

oVolumen

PEF

FEV1

FVC

Volu

men

Tiempo

FEV1

FVC

6 s

Page 36: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

27Parte TEÓRICA Espirometría de calidad

14. Burgos F, Disdier C, López de Santamaría E, et al.; e-Spir@p Group. Telemedicine enhances quality of forced spirometry in primary care. Eur Respir J. 2012;39(6): 1313-8.

15. Escarrabill J, Roger N, Burgos F, et al.; Grupo de Fun-ción Pulmonar y equipo directivo del PDMAR. Diseño de un programa de formación básico para conseguir espiro-metrías de calidad. Educ Med. 2012;15(2):103-7.

16. Cooper BG, Steenbruggen I, Mitchell S, et al.; HER-MES Spirometry: the European Spirometry Driving Licen-ce. Breathe. 2011;7:258-64.

17. Salas T, Rubies C, Gallego C, et al. Requerimientos técnicos de los espirómetros en la estrategia para garan-tizar el acceso a una espirometría de calidad. Arch Bron-coneumol. 2011;47(9):466-9.

18. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standar-disation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26 (319-38).

Page 37: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias28

Para la correcta realización de una espirome-tría nos basaremos en las recomendaciones que la ATS (American Thoracic Society) y la ERS (European Respiratory Society) propu-sieron el año 2005 [1] y que, posteriormente, Levy et al. [2] universalizaron. También nos guiaremos por los «Procedimientos» que en su día propuso la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) [3].

En primer lugar, es necesario disponer de un espacio reservado y exclusivo, lo que significa que, durante su realización, no debe compar-tirse con otro tipo de pruebas, ya que será ne-cesario dar una orden firme (grito, estímulo) para conseguir un buen inicio de la maniobra y, posteriormente, continuar incitando al pa-ciente hasta el final. Además, es conveniente que éste se siente en un sillón amplio, cómo-do y con brazos, ya que, aunque no es habi-tual, puede sufrir un pequeño síncope debido al esfuerzo que se le pide al realizar la manio-bra; los brazos del sillón asegurarán que el paciente no caiga.

Preparación del equipo

Además del espirómetro, es necesario dispo-ner de un tallímetro y una báscula para reco-ger los datos antropométricos, una estación meteorológica para obtener los datos atmos-féricos (presión, temperatura y humedad), una pinza nasal, el contenedor de filtros y boquillas y una jeringa de calibración. Como todo equipo de medición, el espirómetro re-quiere asegurar la medida que realiza; para

ello, el primer paso que debe realizarse dia-riamente es la calibración, o, en su defecto, la comprobación de la medición (en los equi-pos que no permiten realizar la calibración) con una jeringa de 3 litros de volumen. Así, se realizarán 3 maniobras de espiración e inspiración a flujos distintos (fig. 1), hasta que el equipo nos indique que está calibra-do. Una vez conformado, ya está listo para su utilización.

Preparación del sujeto

Para la realización de la espirometría infor-maremos al paciente que: no debe fumar en las horas previas, debe evitar comidas

Técnica de espirometría

Jordi Giner DonaireServicio de Neumología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Figura 1 Calibración, 3 emboladas adiferentes flujos (rápido, lento y me- diano), el orden no tiene mayor impor- tancia

Page 38: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

29Parte TEÓRICA Técnica de la espirometría

copiosas o bebidas abundantes, debe con-trolar previamente la medicación bronco-dilatadora y procurar no realizar ejercicio con anterioridad; es conveniente que no lleve ropa ajustada que pudiera dificultar la realización de maniobras máximas.

Con respecto a los fármacos broncodilatado-res, se advertirá al paciente evitarlos, si es posible, durante el periodo de tiempo ade-cuado a cada uno (tabla 1), para obtener los datos de su estado basal. En algunos casos, por indicación médica o por imposibilidad del paciente para mantenerse sin tomar la me-dicación, la espirometría puede realizarse sin suspenderlos. En tal caso se registrará el nombre del fármaco, el tiempo que hace que lo ha tomado y el número de inhalaciones –en principio, no es preciso suspender los corticosteroides inhalados–.

Posición del sujeto

Para la realización de la espirometría, el su-jeto estará cómodamente sentado, con la espalda apoyada en el respaldo del sillón y se vigilará que durante la maniobra no se incline hacia delante; para ello, se apoyará la mano sobre su hombro impidiendo la in-clinación.

Datos atmosféricos y antropométricos

Antes de realizar la espirometría introducire-mos los datos atmosféricos. Esta acción se realiza constante y automáticamente si el espirómetro dispone de una estación meteo-rológica incorporada; en caso contrario, será suficiente con entrarlos para el proceso de calibración, ya que se mantendrán hasta la siguiente calibración. El siguiente paso es la introducción de los datos antropométricos: fe-cha de nacimiento (edad según los modelos) y sexo, para que el equipo calcule los paráme-tros de referencia. Además, junto a los datos antropométricos, siempre deberá identificar-se la persona que ha dirigido la espirometría y que es, por tanto, el responsable directo; en general, todos los programas tienen una identificación del «técnico» que ha realizado la prueba.

Realización de la prueba

Se darán al sujeto las instrucciones nece-sarias, que deberán ser precisas, claras y concisas, para obtener su máxima colabora-ción. Se le indicará que: a) coja todo el aire que pueda; b) que se coloque la boquilla en la boca, mordiéndola pero sin deformarla, y c) se le pedirá que sople fuerte, seguido y sin parar hasta que se le indique. Uno de los problemas más habituales en la realización de la espirometría es que el paciente pare la espiración ante su sensación de que no le queda más aire, pero se le debe advertir que, aunque tenga tal impresión, debe continuar hasta que se le indique –y que será verificado por el técnico a través de la gráfica–.

Valoración de la maniobra, aceptabilidad

Para realizar una valoración de las manio-bras, en primer lugar deberán observarse las gráficas, tanto la de flujo-volumen (esta

Tabla 1 Tiempo de espera aconsejado para realizar la espirometría después de haber tomado medicación bronco- dilatadora

Fármaco Horas

Agonistas b2 de acción corta 6

Agonistas b2 de acción larga 12

Anticolinérgicos de acción corta 6

Anticolinérgicos de acción larga 24

Teofilinas retardadas 36-48

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias30

curva nos dará una muy buena información del inicio y del final de la maniobra, pero escasa del transcurso) como la de volumen-tiempo (de la que podemos obtener muy buena información del inicio y transcurso de la maniobra y muy escasa del final), ya que la información que nos facilitan es com-plementaria, como puede apreciarse en la figura 2, para tener en cuenta la aceptabi-

lidad de las maniobras, es decir, que éstas no contengan errores. Los errores pueden ocurrir en el inicio, en el transcurso o/y en la finalización de la maniobra:

• El inicio de la maniobra debe ser rápido, brusco y sin vacilaciones. Un indicativo de ello es el volumen extrapolado, que debe ser inferior a 150 ml o el 5% de la capa-

Figura 2 Obsérvese cómo algunos de los posibles errores en las maniobras pueden o no apreciarse según se visualice con la maniobra de flujo-volumen o de volumen-tiempo

6

5

4

3

2

1

0

2 4 6 8 10 12 14

(l)

(s)

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

Figura 3 Ejemplos de maniobra mal iniciada y bien iniciada

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

Maniobra mal iniciada Maniobra bien iniciada

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31Parte TEÓRICA Técnica de la espirometría

cidad vital forzada (FVC) (este parámetro lo calcula habitualmente el espirómetro). En la mayoría de los equipos, cuando no se cumple esta condición, se indica con un aviso de «error de extrapolación» (EX). En la figura 3 se representan ejemplos de maniobras, una con un mal inicio y otra con buen inicio. La extrapolación retrógra-da es el procedimiento para determinar el punto cero de tiempo y de volumen o flujo (inicio calculado de la maniobra). En la fi-gura 4 puede apreciarse cómo se calcula

en una maniobra espirométrica de volu-men-tiempo: se prolongan las líneas base de tiempo y volumen (en color negro), y el punto donde se cortan es el punto de tiempo «cero» extrapolado. Otra forma de evaluar el inicio es que el peak flow rigth (PFR) se encuentre en los 120 primeros milisegundos de la maniobra; en caso contrario, el equipo nos avisa de que se ha producido un error (fig. 5).

• El transcurso de la maniobra debe ser una curva continua y sin artefactos. Para verificarlo, deberemos observar la manio-bra de flujo-volumen –en la de volumen-tiempo es muy difícil de observar, a me-nos que éste sea muy evidente–. Sobre todo, debe procurarse que estas altera-ciones, generalmente por tos durante la espiración, no se produzcan en el primer segundo, ya que podría alterar la medi-ción del FEV1 (fig. 6).

• El tercer y último punto en la inspección de la maniobra es la finalización, que debe ser suave, sin cambios en el último segundo, como se aprecia en la figura 7. Igual que al inicio, el equipo indica que el final no es correcto con el mensaje de «error final de la prueba» (FP) o simi-

Figura 5 Maniobras sin error de extrapolación pero con el PFR posterior a los primeros 120 milisegundos

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

Figura 4 Cómo se calcula, por extra-polación retrograda, el inicio de la ma- niobra

Punto de tiempo 0

Volumen extrapolado

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias32

lar. Además, el tiempo de la maniobra debería ser igual o superior a 6 s (3 s en los menores de 10 años). Cuando no se cumple este criterio, el equipo indica «error tiempo de la prueba» (TP) (fig. 8). Este último requisito muchas veces es difícil de conseguir, sobre todo en indivi-duos sanos y en jóvenes.

Valoración de la maniobra, reproducibilidad

Una vez obtenido un mínimo de tres manio-bras aceptables, sin errores, se verificará la reproducibilidad de las maniobras; para ello es necesario un mínimo de dos maniobras en que las diferencias entre las mejores FVC

Figura 6 Ejemplos de un transcurso de la maniobra incorrecto y correcto

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

Transcurso de la maniobra incorrecto Transcurso de la maniobra correcto

Figura 7 Ejemplo de maniobra mal finalizada (el flujo se interrumpe bruscamente) y bien finalizada

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

Maniobra mal finalizada Maniobra bien finalizada

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33Parte TEÓRICA Técnica de la espirometría

y FEV1 sean inferiores a 150 ml (100 ml si la FVC es inferior a 1 l). Para conseguir unas buenas maniobras, éstas deben ser acepta-bles (sin errores) y entre ellas, además, ser reproducibles. La figura 9 muestra ejemplos de reproducibilidad.

Calidad de las maniobras

La evaluación final de la espirometría debe realizarse desde tres vertientes diferentes: la gráfica, el grado de calidad y, finalmente,

los valores espirométricos. Actualmente, el grado de calidad de la espirometría es poco utilizado, pero cada día es más frecuente en estudios epidemiológicos y debería exten-derse como un dato adicional de la prueba. El grado de calidad de la espirometría no tiene una definición universal; diferentes autores han utilizado distintas propuestas pero, si partimos de las recomendaciones de la ATS/ERS-2005 [1], los que utilizan Pérez-Padilla et al. [4] en el estudio Platino parecen los más coherentes. Los definió de la siguiente forma:

• Grado A: tres maniobras aceptables (sin errores) y, entre las dos mejores FVC y FEV1, una diferencia inferior a 150 ml.

• Grado B: tres maniobras aceptables (sin errores) y, entre las dos mejores FVC y FEV1, una diferencia entre 150 y 200 ml.

• Grado C: dos o tres maniobras acepta-bles (sin errores) y, entre las dos mejores FVC y FEV1, una diferencia entre 201 y 250 ml.

• Grado D: dos o tres maniobras aceptables (sin errores) y, entre las dos mejores FVC y FEV1, una diferencia superior a 250 ml.

• Grado E: una sola maniobra aceptable (sin errores).

• Grado F: ninguna maniobra aceptable (sin errores).

Figura 8 Ejemplo de maniobra mal finalizada, tiempo de la maniobra in- ferior a 6 s, sólo puede apreciarse en la curva volumen-tiempo

6

5

4

3

2

1

0

2 4 6 8 10 14

(l)

(s)

12

Figura 9 Ejemplo de maniobras reproducibles

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

M1 M2 M3

Parámetro M1 (%) M2 (%) M3 (%) REF

Mejor FVC

Mejor FEV1

MFEV1/MFVC

FVC

FEV1

FEV1/FVC

PEF

FEF50%

FEF25%-75%

(l)

(l)

(%)

(l)

(l)

(%)

(l/s)

(l/s)

(l/s)

3,77

3,15

83,57

3,77

3,15

83,57

10,68

5,77

4,18

89

99

89

99

111

125

147

142

3,77

3,15

83,57

3,65

3,03

83,18

11,14

5,75

4,06

89

99

86

95

110

131

147

137

3,77

3,15

83,57

3,58

3,00

83,66

10,49

5,76

3,92

89

99

85

94

111

123

147

133

4,22

3,18

4,22

3,18

75,50

8,53

3,92

2,95

Page 43: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias34

Guardar registros

De las tres maniobras sin errores se escogerá siempre la mejor FVC y el mejor FEV1, aunque se encuentren en maniobras distintas. En el caso de que estos valores se obtengan de una maniobra con errores, deberá indicarse. El resto de parámetros se seleccionarán de la maniobra con mayor suma de FVC y FEV1.

Bibliografía1. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardiza-tion of spirometry. Eur Respir J. 2005;26:319-38.

2. Levy ML, Quanjer PH, Booker T, et al. Diagnostic spi-rometry in primary care. Proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European Respiratory Society recommendations. A Ge-neral Practice Airways Group (GPIAG)1 document, in as-sociation with the Association for Respiratory Technology & Physiology (ARTP) and Education for Health. Prim Care Respir J. 2009;18(3):130-47.

3. Casan P, Burgos F, Barberà JA, Giner J. Procedimien-tos de evaluación de la función pulmonar. Manual de procedimientos n.º 3. Madrid: Luzán 5; 2002. p. 4-15.

4. Pérez-Padilla R, Vázquez-García JC, Márquez MN, Me-nezes AMB; PLATINO Group. Spirometry quality-control strategies in a multinational study of the prevalence of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care. 2008;53(8):1019-26.

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35Parte TEÓRICA Interpretación de la espirometría

Introducción

La espirometría es una prueba funcional res-piratoria básica, pero es la de mayor utilidad en el estudio de la función pulmonar. Es una exploración sencilla, reproducible, no invasi-va, que consiste en el análisis, bajo circuns-tancias controladas, de la magnitud absoluta de los volúmenes pulmonares y la rapidez con que éstos pueden ser movilizados (flujos aéreos). Cuando hablamos de espirometría solemos referirnos a la espirometría forzada, que es la de mayor utilidad en la práctica clí-nica, pero no tenemos que olvidarnos de la espirometría lenta, que nos da una informa-ción complementaria a la forzada.

En capítulos anteriores ya se ha explicado la técnica de realización de la espirometría y los criterios de aceptabilidad, así como sus indi-caciones y contraindicaciones. En este capí-tulo vamos a interpretarla partiendo de que la maniobra es aceptable y reproducible, que son los primeros pasos, e imprescindibles, para su interpretación.

Los resultados de la espirometría se deben expresar tanto en valores numéricos (en valor absoluto y como porcentaje del valor teórico de referencia) como en representaciones grá-ficas.

Con respecto a las expresiones gráficas, las podemos realizar de dos tipos, una que re-presenta el volumen exhalado en función del tiempo (fig. 1: gráfica volumen-tiempo) y otra

el flujo en función del volumen (fig. 2: curva flujo-volumen). En la figura 3 están represen-tadas una espirometría lenta (A), en la que, tras una espiración máxima, el paciente inha-la hasta capacidad pulmonar total, y tras una breve pausa exhala de forma lenta, utilizando todo el tiempo que precise, hasta volumen re-sidual. En la maniobra forzada (B), desde ca-pacidad pulmonar total se le pide al paciente que exhale de forma vigorosa y rápida todo el volumen de aire en el menor tiempo posible, hasta volumen residual. En la maniobra forza-da, el volumen de aire exhalado en el primer segundo es el FEV1 (flujo espiratorio máximo en el primer segundo). El gráfico C de la figura 3 representa la curva flujo-volumen.

Interpretación de la espirometría

Julia García de PedroMédico Adjunto. Servicio de NeumologíaHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Figura 1 Gráfica volumen-tiempo

Volu

men

Tiempo

FVC

1 s

FEV1

FEF25-75%

FVC: capacidad vital forzada. FEV1: flujo espiratorio máximo en el primer segundo. FEF25-75%: flujos mesoespiratorios.

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias36

Una vez que se ha conseguido una espirome-tría aceptable y reproducible, tenemos que comparar los resultados obtenidos con los va-lores de referencia. La correcta interpretación de la espirometría requiere utilizar valores de referencia apropiados para el paciente, con los cuales se comparan sus resultados obtenidos. En este contexto hay que tener en

cuenta que el mejor valor de referencia de un sujeto son sus valores previos; por lo tanto, además de compararlos con los teóricos, en la práctica clínica se deben comparar con los resultados anteriores. Los valores de referen-cia se obtienen de ecuaciones de predicción que se han realizado a partir de amplios es-tudios epidemiológicos en sujetos sanos no fumadores con las mismas características antropométricas de altura, peso, sexo, etnia y edad. Por esto es importante utilizar las ecua-ciones obtenidas con muestras de sujetos de nuestra comunidad.

Lo ideal sería que cada laboratorio de función pulmonar obtuviera sus propias ecuaciones de predicción a partir de estudios en sujetos sanos de su población en los que se realizan las pruebas funcionales con la misma metodo-logía, pero esto no suele estar al alcance de la mayoría de los centros. La Sociedad Españo-la de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), en su manual de procedimientos de evalua-ción de la función pulmonar [1], recomienda la utilización como valores de referencia para la espirometría forzada los obtenidos en el es-

Figura 2 Curva flujo-volumen

PEF: flujo espiratorio pico.

Fluj

o

Volumen

MEF75

MEF50

MEF25

PEF

FEV1

FVC

IRV

IC

VCIN

VT

ERV

1 s

Figura 3 Comparación de la espirometría lenta (A), forzada (B) y curva flujo-volumen (C)

VCIN: capacidad vital inspiratoria. IC: capacidad inspiratoria. IRV: volumen de reserva inspiratorio. VT: volumen corriente. ERV: volumen de reserva espiratorio. MEF 75,50,25: flujo espiratorio máximo al 75%, 50% o 25% de la capacidad vital forzada. PEF: flujo espiratorio pico.

A B C

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37Parte TEÓRICA Interpretación de la espirometría

tudio multicéntrico de Barcelona por Roca et al. y que han sido ampliamente validados para la población española. Por lo tanto, en la ex-presión numérica de los resultados tenemos tres columnas de datos (fig. 4): una donde se registran los valores de referencia del paciente para cada variable (valores teóricos), otra con los valores obtenidos en el paciente (valores absolutos o valores medidos) y otra donde se expresa el porcentaje de los valores obtenidos en relación con los valores de referencia (valo-res relativos o porcentuales). Este porcentaje se calcula dividiendo el valor observado entre el de referencia y se multiplica por 100:

Valor de referencia (%) = (Valor observado / Valor de referencia) × 100

Las ecuaciones de referencia no deben ser extrapoladas para pacientes cuya edad o es-tatura está fuera del rango de sujetos inclui-dos en el estudio de referencia.

El empleo de factores de corrección para in-dividuos de otras etnias no es tan adecuado

como el de ecuaciones de predicción especí-ficas según la etnia, pero, si no disponemos de estas ecuaciones de predicción, se pue-den utilizar los coeficientes de corrección. Por ejemplo, para afroamericanos se pueden ob-tener sus valores predichos multiplicando por 0,88 los valores de los sujetos caucásicos de su misma edad, sexo, peso y estatura [2,3]. Para orientales, el factor de corrección sería de 0,94 [4]. Estos ajustes se realizan en los valores del FEV1 y FVC (capacidad vital forza-da), pero no en la relación FEV1/FVC.

Todos los parámetros funcionales estudiados en un mismo paciente deben compararse con los valores teóricos obtenidos de la mis-ma fuente de referencia.

Valores de normalidad

Se considera el rango normal para los pará-metros de función pulmonar (FVC y FEV1) el comprendido entre el 80 y el 120% del valor de referencia calculado según las ecuaciones de predicción. Esto supone un amplio margen en el cual pueden producirse cambios, estan-do dentro del rango teórico de referencia, bien como resultado de la enfermedad o por el tratamiento. Por esto en muy importante la comparación de los resultados no sólo con los teóricos, sino también con los previos del paciente, si se dispone de ellos. Esta forma de expresar los resultados es sencilla, cómo-da y de uso muy generalizado, pero conside-rar el límite inferior de la normalidad el 80% del valor de referencia, es arbitrario y carece de base científica sólida.

Recientemente se está incorporando el crite-rio de límite inferior de normalidad (LIN) para expresar los parámetros de función pulmonar en relación con los valores de referencia. Las ecuaciones de predicción implican una defini-ción de «salud» o «enfermedad» en términos estadísticos. Este límite inferior de norma-lidad se refiere estadísticamente a valores que se encuentran por debajo del percentil 5,

Figura 4 Expresión numérica de los resultados de la espirometría

Teor: valores de referencia o teóricos. Med: valores medidos. (M1/T): porcentaje de los valores medidos sobre los teóricos. l: litros. l/s: litros por segundo.

Teor Med % (M1/T)

VC IN . . . . . . . . . . . [l]

IC . . . . . . . . . . . . . . [l]

ERV . . . . . . . . . . . . [l]

3,79

2,71

1,09

3,85

2,42

1,62

101,5

89,5

149,3

FEV 1 . . . . . . . . . . . [l]

FVC . . . . . . . . . . . . [l]

FEV 1 % VC IN . . . [%]

FEV 1 % FVC . . . . [%]

PEF . . . . . . . . . . .[l/s]

FEF 75 . . . . . . . . .[l/s]

FEF 50 . . . . . . . . .[l/s]

FEF 25 . . . . . . . . .[l/s]

MMEF 75/25 . . .[l/s]

2,92

3,66

76,8

7,79

1,46

4,11

6,86

3,41

3,25

4,04

84,53

80,43

9,54

0,92

4,38

8,78

3,04

111,2

110,6

110,1

122,6

63,1

106,8

128,0

89,3

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias38

es decir, los que presentan menos del 5% de las personas sanas no fumadoras. Si los valores de referencia siguen una distribución normal o gaussiana (y tanto el FEV1 como la FVC siguen una distribución muy cerca de la normal salvo en edades extremas de la vida), este percentil 5 es equivalente al intervalo de confianza del 95% (IC 95%), que se puede cal-cular de la siguiente manera:

LIN = valor de referencia – (1,645 × error estándar estimado [SEE])

Según la propia definición del IC 95%, es-tamos suponiendo que entre los sujetos «normales» hay un 5% de ellos que se en-cuentran fuera de este intervalo de referen-cia. Esto es muy importante para tenerlo en cuenta a la hora de interpretar los resulta-dos de la espirometría, ya que no todos los sujetos que se sitúen por debajo del límite inferior de referencia deben considerarse patológicos.

Parámetros espirométricos necesarios para la interpretación de la espirometríaLos parámetros más importantes que se ob-tienen de la espirometría y curva flujo-volu-men son los siguientes:

• Parámetros de volumen:— Volumen corriente (VT), volumen de re-

serva inspiratorio (VRI) y volumen de re-serva espiratorio (VRE) se obtienen de la espirometría lenta.

— Capacidad inspiratoria (CI): suma del VT y VRI. Máximo volumen de aire que puede inhalarse desde el final de una espiración normal hasta capacidad pul-monar total.

— Capacidad vital inspiratoria (CVI): es la suma del VT, VRI y VRE. Máximo volu-men de aire que puede inhalarse desde una posición de espiración máxima.

— FVC: volumen de aire exhalado en una maniobra espiratoria forzada desde ca-pacidad pulmonar total a volumen resi-dual. En sujetos sanos suele ser similar a la CVI, pero en presencia de fenóme-nos obstructivos, debido a la compre-sión dinámica de la vía aérea, la FVC es menor a la CVI. Se habla de atrapamien-to aéreo cuando la CVI es, al menos, un 10% mayor que la FVC.

• Parámetros de flujo:— FEV1: volumen espirado en el primer se-

gundo de una espiración forzada.— PEF: flujo espiratorio pico o máximo flujo

registrado en la espiración.— FEF25-75%: flujo máximo mesoespirato-

rio.— FEF75%, 50%, 25%: flujos instantáneos es-

piratorios forzados al 75, el 50 o el 25% de la FVC.

Tanto los flujos instantáneos espirato-rios como los mesoespiratorios se con-sideran indicadores de la vía aérea pe-queña, pero su mayor variabilidad, tanto dentro de un paciente como en la po-blación sana, hace difícil establecer el valor de normalidad. En general se con-sidera que están afectados cuando son menores del 55-60% del valor teórico, que se corresponde con un IC del 90% [8]. En otras publicaciones se designan como FEF25%, 50%, 75%, porque se refieren a los flujos instantáneos forzados cuan-do se ha espirado el 25, el 50 o el 75% de la FVC. Las dos denominaciones son válidas.

• Relación FEV1/FVC (FEV1 %): indica la pro-porción de la FVC que se exhala durante el primer segundo de la maniobra de es-piración forzada. Este valor es un cocien-te y lo tenemos que mirar en la columna de los datos obtenidos del paciente. Es el parámetro más importante para definir si existe o no obstrucción de la vía aérea, pero no se utiliza para graduar esta obs-trucción. En general se considera normal un cociente del 75%, pero no se considera

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39Parte TEÓRICA Interpretación de la espirometría

patológico hasta que no es menor de 0,7 o, expresado en tanto por ciento, del 70%. Este punto de corte, como límite inferior de normalidad, puede llevar a un importante número de resultados falsos negativos en jóvenes, así como al sobrediagnóstico de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) en personas mayores asintomáti-cas no fumadoras [5]. Para este parámetro también se está valorando la posibilidad de referirlo al LIN del 95% con el objetivo de disminuir los errores referidos anterior-mente. Se llama índice de Tiffeneau a la relación entre el FEV1 y la CVI, y es más sensible que el cociente FEV1/FVC para de-tectar obstrucción de la vía aérea.

De todos estos parámetros, para la inter-pretación de la espirometría, vamos a fi-jarnos básicamente en la FVC (parámetro de volumen), el FEV1 (parámetro de flujo) y el cociente FEV1/FVC (relación entre el flujo y el volumen). Como se ha comentado previamente, el límite inferior de la norma-lidad para el FEV1 y la FVC se establece en el percentil 95. Tradicionalmente se viene trabajando con el valor del 80% respecto al valor de referencia para estas variables y del 70% para el cociente FEV1/FVC. Vamos a seguir estos criterios a la hora de interpre-tar la espirometría.

Patrones espirométricos

Del análisis del registro gráfico de la espiro-metría, y sobre todo de la curva flujo-volumen, así como de los parámetros numéricos obte-nidos, podemos identificar una capacidad ventilatoria normal (entendida como dentro del rango de referencia) o bien anormal. Es muy importante tener en cuenta que la es-pirometría nos da patrones de alteración ventilatoria, por sí sola no es «diagnóstico de nada», hay que integrar la información que nos proporciona con los datos clínicos del paciente, así como valorar la evolución en el tiempo de estos parámetros.

Los patrones espirométricos con los que nos podemos encontrar son los que siguen a con-tinuación.

Patrón normal

Tanto el FEV1 como la FVC son superiores al 80% y la relación entre ellos superior al 70%, con una morfología de la curva flujo-volumen, como se muestra en la figura 2. En la figura 5 se muestra un ejemplo de espirometría den-tro del rango de referencia.

Patrón obstructivo

En el defecto ventilatorio obstructivo hay un desproporcionado descenso del flujo aéreo máximo en relación con el volumen máximo

Teor M1 M1/T %

VC IN . . . . . . . . . . . . .[l]

FVC . . . . . . . . . . . . . .[l]

EV 1 . . . . . . . . . . . . . .[l]

FEV 1 % VC MAx . .[%]

PEF . . . . . . . . . . . . [l/s]

FEF 25 . . . . . . . . . . [l/s]

FEF 50 . . . . . . . . . . [l/s]

FEF 75 . . . . . . . . . . [l/s]

MMEF 75/25 . . . . [l/s]

FEF 50 % FVC . . . . .[%]

3,40

3,41

2,95

82,07

6,80

5,96

4,25

1,91

3,71

124,6

3,92

3,78

3,03

77,50

8,61

7,15

2,84

0,84

2,23

75,21

115,1

110,6

102,7

94,4

126,6

120,0

66,8

44,2

60,1

60,4

10

5

0

5

10

1 2 3 4 5 6 7 8

Volumen [l]

Flujo [l/s] F/V es

F/V in 1

Figura 5 Espirometría y curva flujo-vo-lumen dentro del rango de referencia

Teor: valores de referencia o teóricos. Med: valores medidos. (M1/T): porcentaje de los valores medidos sobre los teóricos. l: litros. l/s: litros por segundo.

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias40

pulmonar que puede ser movilizado. Esta disminución del flujo aéreo puede ser debida a un aumento de las resistencias de la vía aérea (como sucede en patologías como el asma o la bronquitis) y/o a una disminución de la presión de retracción elástica pulmonar (como, p. ej., en el enfisema).

El parámetro funcional que define la obstruc-ción es la disminución de la relación del FEV1/FVC. Se han propuesto diferentes criterios para esta obstrucción como, por ejemplo, que sea menor al límite inferior del margen de re-ferencia (IC 95%), que sea inferior al 88% del teórico en hombres o inferior al 89% del teóri-co en mujeres o que esté por debajo del 70% [6]. Este último criterio es el más sencillo, fácil de establecer y no requiere utilizar valores de referencia, por lo que es el que recomiendan las guías clínicas para el diagnóstico de obs-trucción [7]. La relación FEV1/FVC disminuida implica un descenso del flujo aéreo en relación con el volumen pulmonar. El cociente FEV1/CVI también diagnostica la obstrucción y, en los casos de obstrucción leve a moderada, se obtienen resultados similares de FVC y CVI. En los casos de obstrucción grave con colapso di-námico de la vía aérea y atrapamiento aéreo, la FVC puede ser significativamente menor que la CVI y la relación FEV1/FVC subestima el grado de obstrucción. Por lo tanto, se aconseja utilizar el máximo valor de la FVC o la CVI como denominador del cociente [3].

En los procesos obstructivos que cursan con descenso de la FVC por atrapamiento aéreo, este descenso es menor a la disminución del FEV1, por lo que el cociente FEV1/FVC es infe-rior al valor normal [8].

La morfología de la curva flujo-volumen es cóncava hacia el eje de abscisas, como se muestra en la figura 6, y más cóncava y alar-gada cuanto mayor es la obstrucción.

La gravedad de la obstrucción viene determi-nada por el nivel de descenso del FEV1. En el

documento de estandarización de las pruebas de función pulmonar, publicado por la Sociedad Europea y Americana de Neumología [3], se es-tablece la siguiente clasificación de gravedad de la obstrucción, indicando que el número de categorías y los puntos de corte son arbitrarios:

• Obstrucción leve: FEV1 entre el 70 y el 80% del valor teórico.

• Obstrucción moderada: FEV1 entre el 60 y el 69% del valor teórico.

• Obstrucción moderada-severa: FEV1 entre el 50 y el 59% del valor teórico.

• Obstrucción severa: FEV1 entre el 35 y el 49% del valor teórico.

• Obstrucción muy severa: FEV1 inferior al 35% del valor teórico.

La SEPAR establece otros puntos de corte para el FEV1: leve (65-80%), moderado (64-50%), intenso (49-35%) y muy intenso (menor del 35%) [1].

En la figura 7 tenemos un ejemplo de patrón de obstrucción de la vía aérea, donde se ob-serva un FEV1 disminuido (54,7%) y una rela-ción FEV1/FVC también disminuida (53,4%). En este ejemplo el cociente FEV1/FVC es muy similar al FEV1/CVI (52,1%). Es una alteración obstructiva moderada-severa.

Los niveles de disfunción pulmonar se aso-cian con distintos grados de alteración para

Figura 6 Morfología obstructiva de la curva flujo-volumen

Volumen

Fluj

o

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41Parte TEÓRICA Interpretación de la espirometría

el ejercicio, dificultades para las actividades de la vida diaria, morbilidad y mortalidad tanto por causas respiratorias como por otras causas, básicamente cardiovasculares y neoplásicas [9].

Cambios precoces en la vía aérea producidos por obstrucción de la pequeña vía aérea (me-nor de 2 mm de diámetro y responsable del 25% de la resistencia total al flujo aéreo) se pueden ver en el enlentecimiento de la parte final de la espirometría y en esta forma cón-cava de ella, sin que se hayan producido cam-bios importantes en el resto de parámetros ventilatorios. Cuantitativamente, se pueden reflejar en una desproporcionada disminución de los flujos instantáneos a bajos volúmenes pulmonares, cuando queda por exhalar el 25% de la FVC (FEF25%), y una disminución de los flujos mesoespiratorios (FEF25-75%) con respecto a la disminución del FEV1. Esta alte-ración se ha descrito en fumadores e indivi-

duos expuestos a la inhalación de tóxicos en el ambiente laboral, en pacientes asmáticos, después de infecciones respiratorias o en pa-cientes con insuficiencia ventricular izquierda incipiente [10].

En el ejemplo de la figura 8 tenemos una es-pirometría con un FEV1 y FVC dentro del rango de referencia, pero con un descenso del co-ciente FEV1/FVC, así como una disminución de los flujos mesoespiratorios y espiratorios instantáneos a bajos volúmenes pulmonares.

Patrón restrictivo

El patrón ventilatorio restrictivo se caracteriza por una disminución de los volúmenes pulmo-nares. Se habla de restricción cuando la CPT (capacidad pulmonar total) es inferior al per-centil 5 del valor de referencia y una relación

Teor Medidos % teóricos

FEV 1 . . . . . . . . . .[l]

FVC . . . . . . . . . . .[l]

FEV 1 % VC IN . .[%]

FEV 1 % FVC . . .[%]

PEF . . . . . . . . . [l/s]

FEF 75 . . . . . . . [l/s]

FEF 50 . . . . . . . [l/s]

FEF 25 . . . . . . . [l/s]

MMEF 75/25 [l/s]

2,91

3,66

76,4

7,76

1,43

4,08

6,85

3,34

1,59

2,98

52,1

53,4

6,58

0,15

0,69

1,59

0,70

54,7

81,4

68,2

84,8

10,5

16,8

23,2

21,0

10

5

0

5

1 2 3 4

Flujo [l/s]

Figura 7 Patrón obstructivo

Teor Med1 Med1/teor

FEV 1 . . . . . . . . . . [l]

FVC . . . . . . . . . . . [l]

FEV 1 % VC IN . . [%]

FEV 1 % FVC . . . [%]

PEF . . . . . . . . . .[l/s]

FEF 75 . . . . . . . .[l/s]

FEF 50 . . . . . . . .[l/s]

FEF 25 . . . . . . . .[l/s]

MMEF 75/25 . .[l/s]

2,68

3,45

75,0

7,42

1,22

3,83

6,62

3,00

2,21

3,21

62,7

68,8

6,16

0,16

1,38

4,57

1,07

82,5

92,9

83,7

83,1

13,1

36,0

68,9

35,7

Figura 8 Patrón obstructivo: disminución de flujos mesoespiratorios y espiratorios a bajos volúmenes pulmonares

10

5

0

5

10

1 2 3 4 5 6 7 8

Volumen [l]

Flujo [l/s] F/V es

F/V in 1

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias42

FEV1/FVC normal [3]. La espirometría no mide la CPT, para ello hay que realizar una pletismo-grafía o aplicar métodos de dilución de gases. Fisiopatológicamente, hay un descenso de la capacidad vital con unos flujos aéreos conser-vados o aumentados para el volumen pulmo-nar [8]. Se puede sospechar restricción en la espirometría cuando la capacidad vital está reducida, la relación FEV1/ FVC elevada (supe-rior al 85-90%) y la morfología de la curva flujo-volumen es convexa hacia el eje de abscisas, como se muestra en la figura 9.

A veces, un patrón restrictivo con una FVC disminuida y una relación elevada del FEV1/FVC es producido por un esfuerzo submáxi-mo (inspiratorio y/o espiratorio) o por una obstrucción de la vía aérea con atrapamiento aéreo y compresión dinámica de la vía aérea. Por lo tanto, una disminución de la capacidad vital no implica un fenómeno de restricción, para confirmarlo hay que objetivar un descen-so de la CPT.

Alteración ventilatoria restrictiva y enfermedad pulmonar restrictiva no son sinónimos, puesto que hay muchos defectos ventilatorios restric-tivos de causa extraparenquimatosa, como de-fectos de la caja torácica, enfermedades neuro-musculares, obesidad mórbida, etc.

La graduación de la restricción en la espiro-metría se hace según la FVC. Diversas socie-dades científicas han establecido diferentes y arbitrarios puntos de corte para establecer los grados de afectación. La ATS (American Thoracic Society) ha clasificado la alteración restrictiva en las siguientes categorías [11]:

• Restricción leve: FVC entre el 70 y el 80% del valor teórico.

• Restricción moderada: FVC entre el 60 y el 69% del valor teórico.

• Restricción moderada-grave: FVC entre el 50 y el 59% del valor teórico.

• Restricción grave: FVC entre el 35 y el 49% del valor teórico.

• Restricción muy grave: FVC < 35% del valor teórico.

La SEPAR establece otros puntos de corte para la FVC: leve (65-80%), moderada (64-50%), in-tensa (49-5%) y muy intensa (< 34%) [1].

En la figura 10 tenemos un ejemplo de patrón espirométrico restrictivo con una disminución de la FVC, que es del 59,1%, y un relación elevada de los flujos en función del volumen exhalado (FEV1/FVC del 96%).

Un caso particular de defecto ventilatorio res-trictivo es el producido por debilidad de los músculos respiratorios y hay algunas caracte-rísticas de la espirometría de estos pacientes, que nos pueden hacer sospecharlo. En estos enfermos hay una disminución de las presio-nes máximas alcanzadas, por lo que hay un cierto enlentecimiento en alcanzar la presión espiratoria máxima que se traduce en un pico de flujo reducido y alcanzado más tarde en la espiración. También suele observarse una reducción de los flujos inspiratorios.

Respecto a la restricción, la espirometría es más útil para excluirla que para confirmarla. Menos de un 3% de los pacientes que tengan una FVC mayor del 80% del valor de referen-cia tendrán una restricción [12].

Figura 9 Morfología restrictiva de la curva flujo-volumen

Volumen

Fluj

o

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43Parte TEÓRICA Interpretación de la espirometría

Patrón mixto

En este patrón hay características de los dos patrones anteriores, el obstructivo y el restric-tivo. Se define fisiológicamente cuando el co-ciente FEV1/FVC y la CPT están por debajo del percentil 5 de sus valores de referencia [3]. Se caracteriza en la espirometría por una dismi-nución de los parámetros de volumen (FVC) y de flujo (FEV1) junto con una reducción menor de la relación FEV1/FVC. En la figura 11 se presenta un ejemplo de patrón mixto, donde vemos una disminución de la FVC (54,5%) y, sobre todo, una disminución del FEV1 [29,2] con una relación FEV1 disminuida (41,4%).

El trastorno ventilatorio mixto puede darse en formas avanzadas de enfermedades que afectan tanto a la vía aérea como al parénqui-ma pulmonar, como por ejemplo en la fibrosis quística, bronquiectasias o neumoconiosis;

también puede deberse a la coexistencia de varias enfermedades (p. ej., enfermedad pul-monar obstructiva crónica y fibrotórax) o a la afectación de la vía aérea en el seno de enfer-medades intersticiales.

Un planteamiento clínico frecuente es saber si el descenso de la FVC en una espirometría con FEV1 y relación FEV1/FVC disminuidas se debe a atrapamiento aéreo o a la coexisten-cia de un defecto restrictivo asociado. Para despejar esta incógnita son de ayuda otros aspectos clínicos del paciente, como saber si padece obesidad, o alguna alteración de la pared torácica, fibrotórax, etc. Si no se dan ninguna de estas circunstancias, la causa más frecuente es el atrapamiento aéreo, que podemos inferir al comparar la CVI con la FVC. Se ha estimado que, cuando la CVI es un 10% mayor que la FVC, hay signos radiológicos de atrapamiento aéreo [6]. En estos casos, la repetición de la espirometría tras la adminis-

Teor Medidos % teóricos

FEV 1 . . . . . . . . . . [l]

FVC . . . . . . . . . . . [l]

FEV 1 % VC IN . . [%]

FEV 1 % FVC . . . [%]

PEF . . . . . . . . . .[l/s]

FEF 75 . . . . . . . .[l/s]

FEF 50 . . . . . . . .[l/s]

FEF 25 . . . . . . . .[l/s]

MMEF 75/25 . .[l/s]

2,63

3,36

75,5

7,36

1,22

3,81

6,54

3,07

1,91

1,99

88,0

96,1

4,57

0,98

3,09

4,30

2,61

72,5

59,1

116,5

62,0

80,0

81,1

65,7

85,1

Figura 10 Patrón restrictivo

4

2

0

2

4

0,5 1 1,5 2 2,5 3

Volumen [l]

F/V es

F/V in 1

Flujo [l/s]

Teor Medidos % teóricos

FEV 1 . . . . . . . . . . [l]

FVC . . . . . . . . . . . [l]

FEV 1 % VC IN . . [%]

FEV 1 % FVC . . . [%]

PEF . . . . . . . . . .[l/s]

FEF 75 . . . . . . . .[l/s]

FEF 50 . . . . . . . .[l/s]

FEF 25 . . . . . . . .[l/s]

MMEF 75/25 . .[l/s]

FEF 50 % FVC . . [%]

2,65

3,43

74,79

7,38

1,20

3,80

6,59

2,95

110,93

0,77

1,87

40,66

41,40

2,48

0,30

0,56

0,24

16,07

29,2

54,5

54,4

33,6

7,9

8,5

8,0

14,5

Figura 11 Patrón mixto

10

5

0

5

2 3 4 5 6 7

Volumen [l]

1

1

Page 53: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias44

tración de un fármaco broncodilatador produ-ce un aumento de la FVC, mientras que en los casos de defectos restrictivos apenas se modifica. Ante la duda, se debe determinar la CPT por pletismografía.

Patrón de obstrucción de vía aérea central y superior

La disminución del calibre de la vía aérea superior interfiere con los factores que deter-minan el flujo máximo, haciendo que el flujo aéreo sea constante e independiente del vo-lumen en la maniobra inspiratoria y/o espira-toria, presentando la curva flujo-volumen una morfología en meseta característica [13].

Según donde se localice la lesión, podemos clasificarla en lesión extratorácica, por enci-ma del manubrio esternal, y lesión intratoráci-ca, por debajo del manubrio esternal.

Según la colapsabilidad de la obstrucción, se puede clasificar en obstrucción o esteno-sis variable (el calibre de la obstrucción varía según la presión transmural) u obstrucción o estenosis fija (la rigidez de la lesión hace que el calibre de la vía aérea no se afecte por el juego de presiones inspiratorias y es-piratorias).Las lesiones obstructivas en este nivel no

suelen afectar el FEV1 o la FVC, que pueden mantenerse en rangos de normalidad, pero sí suele disminuir de forma importante el PEF. Un aumento en el cociente FEV1 (ml)/PEF (l/min) superior a 8 debe alertarnos sobre la po-sibilidad de que exista patología de vía aérea superior (VAS), una vez que se ha descartado un pobre esfuerzo de la maniobra espiratoria [3]. Cuando ya existe afectación del FEV1, in-dica que la obstrucción es más intensa, sien-do el orificio de la VAS inferior a 6 mm [6].

El análisis de la curva flujo-volumen es muy importante a la hora de detectar este tipo de patología. Se requieren al menos tres manio-bras reproducibles de esfuerzo inspiratorio y espiratorio máximo para diagnosticar la obs-trucción de VAS.

Se distinguen tres tipos de obstrucción (fig. 12):

• Obstrucción fija (central o de VAS): morfolo-gía en meseta tanto de la rama inspiratoria como espiratoria de la curva flujo-volumen. El flujo es similar en la inspiración y en la espiración, y es proporcional al grado de obstrucción. Se observa en estenosis tra-queales postintubación o en tumoraciones endotraqueales.

• Obstrucción variable extratorácica: se ob-serva una meseta en la rama inspiratoria

3

0

–3

A

3

0

–3

B

3

0

–3

C

Figura 12 Patrones de obstrucción de vía aérea superior (VAS). A. Obstrucción fija, B. Obstrucción variable extratorácica: aumenta la obstrucción durante la inspiración, C. Obstrucción variable intratorácica: aumenta la obstrucción durante la espiración

Page 54: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

45Parte TEÓRICA Interpretación de la espirometría

de la curva flujo-volumen. Los flujos espi-ratorios no se afectan. La obstrucción es mayor durante la inspiración, porque se genera una presión más negativa intratra-queal que favorece el colapso de la zona estenosada. Por ejemplo, se ve este tipo de obstrucción en la parálisis de cuerdas vocales.

• Obstrucción variable intratorácica: mues-tra una meseta en la rama espiratoria de la curva flujo-volumen. Durante la espiración, la presión pleural se transmite a la zona de la lesión, aumentando la obstrucción.

Estrategia de interpretación de la espirometría

La estrategia de interpretación de las prue-bas de función de pulmonar y, en concreto, de la espirometría, debe seguir dos pasos:

• Clasificar el tipo de alteración ventilatoria, si la hay, y su gravedad (misión de laborato-rio de función pulmonar). Para ello primero se comparan los resultados obtenidos en el test con los valores de referencia de los sujetos sanos y posteriormente se compa-ran con patrones fisiológicos de anorma-lidad (obstructivo o restrictivo). Se puede seguir la siguiente estrategia, partiendo del cociente FEV1/FVC:— Si es < 70% (o por debajo del LIN): obs-

tructivo. Para valorar la gravedad, mirar el FEV1.

— Si es > 70% (o por encima del LIN), mirar la FVC:— Si es > 80%: normal.— Si es < 80%: restrictivo. Valorar la gra-

vedad según la FVC.• Integrar estos resultados en el contexto

clínico del paciente (misión del clínico que atiende al paciente). En este punto es muy importante comparar con pruebas previas

del paciente para conocer la evolución en el tiempo de los resultados obtenidos.

Bibliografía1. Casan P, Burgos F, Barberà JA, Giner J. Procedimiet-nos de evaluación de la función pulmonar. En: Puente Maestu L, coord. Manual SEPAR de procedimientos. Ma-drid: Luzán 5; 2002. p. 4-15.

2. Enright PL. Reference values for pulmonary function tes-ting. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/ reference-values-for-pulmonary -function-testing? source=search_result&selectedTitle=3%7E150. Actuali-zación, mayo 2011.

3. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpre-tative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26:948-68.

4. Korotzer B, Ong S, Hansen JE. Etnic diffferences in pul-monary function in healthy nonsmoling Asian-Americans and European-Americans. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1101-8.

5. Hardie JA, Buist AS, Vollmer WM, et al. Risk of over-diagnosis od COPD in asymptomatic elderly never-smokers. Eur Respir J. 2002;20:1117-22.

6. García Río F. Interpretación de una espirometría en seis pasos. En: Guía Práctica: espirometría y pruebas funciona-les respiratorias. Madrid: Entheos; 2009. p. 37-53.

7. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR-ALAT; 2009. Disponible en: http://www.separ.es

8. Gold WM. Pulmonary function testing. En: Murray JF, Nadel JA. Textbook of respiratory medicine. 2.a ed. Phila-delphia: WB Saunders; 1994. p. 789-900.

9. Young RP, Hopkins R, Eaton TE. Forced expiratory vo-lumen in one second: not just a lung function test but a marker of premature death from all causes. Eur Respir J. 2007;30:616-22.

10. Miller A. Spirometry and maximun expiratory flow-volumen curves. En: Miller A. Pulmonary function test in clinical and occupational lung disease. Orlando: Grune & Stratton; 1986. p. 15-51.

11. American Thoracic Society. Standardization of spiro-metry. 1994 update. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152:1107-36.

12. Aaron SD, Dales RE, Cardinal P. How accurate is spi-rometry at predicting restrictive pulmonary impairment? Chest. 1999;115:869-73.

13. Toroges B, Pons S, Agustí AGN. Espirometría: análisis de flujos y volúmenes pulmonares. En: Agustí AGN. Fun-ción pulmonar aplicada. Puntos clave. Barcelona: Doy- ma; 1995. p. 17-34.

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias46

El análisis de los cambios experimentados por los parámetros espirométricos a lo largo del tiempo y su respuesta a determinadas inter- venciones proporcionan información adicio-nal de gran interés clínico. La prueba de bron-codilatadores, que constituye la forma más sencilla de estudiar los cambios inducidos, permite identificar la presencia de reversibili-dad bronquial, que representa una respuesta fisiológica en la que participan de forma inte-grada el epitelio de la vía aérea, el músculo liso bronquial, su inervación y determinados mediadores.

El grado de reversibilidad alcanzado depen-de de las características propias del sujeto (como la edad, el carácter crónico y la grave-dad de la limitación al flujo aéreo), pero tam-bién de factores externos (como las exposi-ciones ambientales transitorias o la estación del año), que pueden condicionar la labilidad bronquial. Para la correcta evaluación de esta prueba también es necesario tener en cuen-ta la presencia de una infección respiratoria asociada, la hora en la que se realiza y la in-terrupción del broncodilatador antes del estu-dio. Resulta evidente la relevancia de ciertas características farmacológicas, como la clase de fármaco, la dosis empleada, la vía de ad-ministración y, en caso de fármacos inhala-dos, la técnica de inhalación y el sistema de liberación del aerosol, así como el intervalo entre la administración del fármaco y la me-dida de la función pulmonar. En este sentido,

es importante considerar que, a veces, se ne-cesita un ciclo corto de corticosteroides para mejorar la respuesta a los fármacos agonis-tas b2-adrenérgicos mediante el incremento del número de receptores b2 [1]. Como se comentará después, también debe valorarse la reproducibilidad del índice usado y la pro-babilidad de sesgo en las medidas de función pulmonar.

Prueba de broncodilatadores

Se trata de un procedimiento muy sencillo e inocuo. De hecho, sus contraindicaciones prácticamente se limitan a las de la espiro-metría, esto es, a la imposibilidad de realizar una maniobra correcta, a la falta de cola-boración, al neumotórax, al angor o al des-prendimiento de retina. La existencia de una traqueostomía, de problemas bucales, de hemiparesias faciales o de intolerancia a la boquilla son contraindicaciones relativas [2]. No existen contraindicaciones absolutas para la utilización de fármacos broncodilatadores, salvo la hipersensibilidad a los mismos. Sus escasos efectos secundarios (temblor y palpi-taciones, sobre todo) no contraindican la ad-ministración de agonistas b2-adrenérgicos en pacientes con cardiopatías [3].

En definitiva, la prueba de broncodilatadores es un procedimiento rápido (aumenta la du-ración de la espirometría en sólo 15 minu-tos), barato y seguro en todas las edades,

Evaluación de los cambios en la espirometría

Francisco García Río, Elizabet Martínez Cerón, Delia Romera CanoServicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. IdiPAZ. Madrid

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47Parte TEÓRICA Evaluación de los cambios en la espirometría

por lo que, a diferencia de la provocación bronquial, no precisa supervisión directa de un médico.

Selección del fármaco broncodilatador

Aunque para valorar la reversibilidad bron-quial pueden utilizarse corticosteroides inha-lados o sistémicos, los fármacos empleados con mayor frecuencia son los broncodilata-dores, tanto agonistas b2-adrenérgicos como anticolinérgicos. La reducción en la concen-tración intracelular de calcio que determina la relajación del músculo liso bronquial puede ser alcanzada por la activación del receptor del segundo mensajero intracelular –3’,5’-AMPc (monofosfato de adenosina cíclico) o 3’5’-GMPc (monofosfato de guanosina cícli-co)–, que produce salida de calcio de la célu-la o almacenamiento intracelular en el retícu-lo sarcoplásmico o en la mitocondria, aunque también existen mecanismos independientes del segundo mensajero, relacionados con la activación del canal transmembrana de po-tasio. Los agonistas b2-adrenérgicos se unen a receptores b2 de la membrana celular del músculo liso de la vía aérea, favoreciendo la liberación de AMPc que, mediante la activa-ción de proteincinasas, reduce el calcio in-tracelular y, activando la proteína estimulan-te G, por la activación del canal de potasio, favorece la salida de calcio de la célula. La capacidad de los agonistas b2-adrenérgicos para relajar el músculo liso bronquial es inde-pendiente del estímulo que haya causado la obstrucción [4].

Por su parte, los anticolinérgicos antagoni-zan la transmisión en los receptores musca-rínicos y bloquean el reflejo broncoconstrictor colinérgico. Resulta especialmente relevante el bloqueo de los receptores M3, localizados en el músculo liso y en las glándulas sub-mucosas, responsables de la liberación de calcio desde los depósitos intracelulares y de una reducción de AMPc, que favorecería la contracción del músculo liso. Los anticoli-

nérgicos no afectan a la broncoconstricción producida por la acción, por ejemplo, de la histamina sobre el músculo liso. Además, no actúan por igual sobre todo el árbol bronquial, puesto que la broncoconstricción colinérgica afecta fundamentalmente a las grandes vías aéreas [4].

En la actualidad, los agonistas b2-adrenérgi-cos son, sin duda, los más utilizados. Salbu-tamol y terbutalina son agonistas b2 selecti-vos de acción rápida y con similares efectos. Los agonistas b2 de acción prolongada (sal-meterol, formoterol o indacaterol) no han de-mostrado ventajas adicionales frente a los anteriores. Al comparar el efecto de dosis progresivas de salbutamol y de bromuro de ipratropio en pacientes con asma o enferme-dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se obtiene una respuesta broncodilatadora simi-lar [5]. En el asma bronquial, se ha verificado que salbutamol e ipratropio son equipotentes para lograr broncodilatación aguda. Estos ha-llazgos también son aplicables en la bronqui-tis crónica, aunque la equivalencia de ambos fármacos en estos pacientes es más dudosa, porque el efecto de broncodilatación que lo-gran es menor. Sin embargo, otros estudios demuestran que, en asmáticos, los agonistas b2 son más eficaces que los anticolinérgicos, mientras que, en EPOC resultan similares. Algunos autores incluso refieren que el ipra-tropio es más efectivo que los agonistas b2-adrenérgicos en la EPOC.

La vía de administración del fármaco reco-mendable para la prueba de broncodilatado-res es la inhalada, puesto que requiere me-nos dosis, actúa de forma más rápida y tiene pocos efectos secundarios. Sin embargo, debe considerarse la posibilidad de seleccio-nar presentaciones en cartucho presurizado, en dispositivos de polvo seco o en solución para nebulizar. La eficacia de los cartuchos presurizados, que preferiblemente deberían acoplarse a cámaras espaciadoras, y la de los dispositivos de polvo seco es muy similar.

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias48

Se ha comprobado que, en pacientes con li-mitación al flujo aéreo, la administración de terbutalina con un sistema Turbuhaler® resul-ta tan rápida y eficaz como con un cartucho presurizado [6].

Con respecto a la nebulización, los cartu-chos presurizados liberan menos dosis, son más fáciles de utilizar, más baratos y no re-quieren una limpieza tan exhaustiva, puesto que no son reservorios de contaminación nosocomial. Sin embargo, estos dispositivos requieren una mínima colaboración para realizar la técnica de inhalación de forma adecuada, que algunos pacientes no alcan-zan. En general, es preferible utilizar el car-tucho presurizado o el dispositivo de polvo seco del propio paciente, de modo que per-mite valorar su eficacia y revisar la técnica de inhalación [7]. Sólo en pacientes incapa-ces de realizar una maniobra de inhalación adecuada se podría utilizar un nebulizador con pieza bucal o mascarilla. En cualquier caso, la administración del fármaco siempre debe ser supervisada por un técnico o en-fermera.

No existe un consenso universal en cuanto a la dosis óptima para realizar una prueba de broncodilatación. Se acepta que resulta razonable emplear la dosis habitual de cada fármaco, aunque se ha demostrado que do-sis más altas son seguras y potencian el gra-do de broncodilatación. Aunque la respues-ta dosis-dependiente es más evidente en la EPOC, también se describe una respuesta del FEV1 dosis-dependiente en asmáticos, hasta 1,2-1,6 mg de salbutamol. A partir de dicha dosis, no se obtiene un incremen-to relevante de la broncodilatación y sí de los efectos secundarios. Se ha descrito que 0,6 mg de salbutamol aseguran una mayor diferencia entre asma y EPOC, aunque tam-poco garantizan la discriminación [8]. Por todo ello, la dosis de salbutamol recomen-dada en la actualidad consiste en 4 puffs de 0,1 mg [1].

Medida de la respuesta

Los broncodilatadores reducen la resistencia de la vía aérea, aumentan el flujo aéreo e in-crementan el volumen espirado. Por tanto, el efecto de estos fármacos se puede medir por el cambio que originan en los flujos espirato-rios o en las resistencias.

La repetición de la espirometría a los 15 mi-nutos de la administración de broncodilata-dor constituye el procedimiento más habitual para evaluar la reversibilidad (fig. 1), siendo el FEV1 (volumen espiratorio forzado en el pri-mer segundo) y la FVC (capacidad vital forza-da) los parámetros más habituales. La elec-ción del FEV1 como marcador de respuesta broncodilatadora tiene reconocidas ventajas [5]. Mantiene una buena relación con esca-las patológicas de diámetro de la vía aérea,

14

12

10

8

6

4

2

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4

Flujo Es [l/s]

Flujo In [l/s]

Figura 1 Curva flujo-volumen basal ydespués de la administración de bron- codilatadores

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49Parte TEÓRICA Evaluación de los cambios en la espirometría

es un excelente predictor de mortalidad por limitación crónica al flujo aéreo, es muy repro-ducible y sensible a la obstrucción de la vía aérea. Su sensibilidad es mayor que la de la auscultación o los síntomas, hasta el punto de que cambios en el FEV1 pueden preceder a la aparición de síntomas [6]. Sin embargo, en algunos asmáticos graves, la reducción de la resistencia de la vía aérea puede acompa-ñarse de un incremento de la FVC sin apenas cambios en el FEV1.

La maniobra de FVC induce cambios en el calibre de la vía aérea de pacientes asmáti-cos. Durante la inspiración profunda, dismi-nuye la resistencia de la vía aérea debido a la histéresis del músculo liso bronquial, que reduce la tensión después de ser estirado. En la espiración forzada se desencadena una broncoconstricción, presumiblemente por un mecanismo vagal tras la estimulación de re-ceptores irritantes, que contrarresta la dismi-nución de la resistencia originada durante la inspiración profunda.

Los flujos mesoespiratorios proporcionan una medida sensible de la obstrucción de la vía aérea, pero resultan muy dependientes del volumen pulmonar. Puesto que el broncodila-tador aumenta la FVC, el FEF25-75% (flujo es-piratorio forzado medio entre el 25 y el 75% de la capacidad vital forzada) subestima el incremento del flujo aéreo, por lo que sólo resulta un parámetro útil en la valoración de broncorreversibilidad si se mide en condicio-nes de isovolumen, es decir, al mismo volu-men pulmonar que antes de administrar los broncodilatadores (FEF25-75%FVC inicial).

Expresión de la respuesta broncodilatadora

En la tabla 1 se muestran las ecuaciones para calcular los índices de reversibilidad más utilizados. Aunque no existe un acuerdo unánime, la mayoría de los estudios publica-dos en esta última década parecen coincidir

en la identificación del índice más rentable. En enfermos con limitación crónica al flujo aéreo, se comprobó que el porcentaje del va-lor previo y el porcentaje del valor posible son dependientes del FEV1 inicial. Esta importan-te desventaja del porcentaje del previo limita su valor diagnóstico y pronóstico [4]. Por el contrario, el porcentaje del teórico y el cam-bio en valor absoluto sólo están débilmente relacionados o no relacionados con el de FEV1 inicial, por lo que no resultan influidos por la función pulmonar basal. Además, se ha comprobado que los mejores discriminantes entre asma y EPOC son el porcentaje teórico y el cambio en valor absoluto, aunque su sensi-bilidad diagnóstica resulte baja [5].

Aun reconociendo que ninguno de los índices disponibles cumple de forma óptima las ca-racterísticas del índice ideal (independencia del FEV1 previo, elevado poder discriminativo entre asma y EPOC y alta reproducibilidad), parece que el cambio con respecto al teóri-co es el que más se aproxima a este modelo. Hace años, se asumía que el porcentaje del previo informaba mejor del beneficio clínico

Tabla 1 Principales índices para la valoración de la reversibilidad bronquial

— Absoluto = postBd – previo

— Porcentaje con respecto al previo = [(postBd –previo) / previo] × 100

— Porcentaje con respecto al teórico = [( postBd –previo) / teórico] × 100

— Porcentaje del posible = [(postBd – previo) /(teórico – previo)] × 100

— Porcentaje ponderado = [(postBd – previo) /(postBd + previo) / 2)] × 100

— Porcentaje del máximo = [(postBd – previo) /incremento máximo] × 100

— Porcentaje del alcanzable = [(postBd – previo) / (máximo – previo)] × 100

postBd: tras broncodilatadores.

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias50

alcanzable con los broncodilatadores, pero esto nunca ha sido demostrado. Aunque el porcentaje del posible sea poco dependiente del FEV1 inicial y más reproducible que otros índices, debería ser reservado para pacientes con obstrucción grave, de forma que el deno-minador (teórico–previo) no sobrevalore la respuesta broncodilatadora.

Análisis de la respuesta broncodilatadora

Para la comparación de pruebas fisiológicas es necesario tener en cuenta las caracterís-ticas de los equipos de función pulmonar, la capacidad y colaboración del paciente, la ca-libración del equipo, la obtención de manio-bras satisfactorias y, por supuesto, la variabi-lidad de los parámetros analizados [5]. Dado que la variabilidad de la obstrucción bronquial está presente en diversos trastornos, de for-ma que algunos pacientes experimentan cam-bios muy acusados en el calibre de sus vías aéreas, resulta evidente que, para que la res-puesta broncodilatadora sea clara, debe exce-der esta variabilidad espontánea y superar la respuesta observada en individuos sanos.

En sujetos sanos se han descrito desviacio-nes estándar de medidas repetidas de FVC y FEV1 de 148 y 183 ml, respectivamente. En estos voluntarios, el límite superior del intervalo de confianza al 95% (IC 95%) para la respuesta broncodilatadora del FEV1 oscila del 7,7 al 10,5% (220-315 ml) y para la de la FVC entre 5,2 y 10,7% [5]. La variación de las medidas fisiológicas es mayor en enfermos con asma o EPOC. En asmáticos, se describe una variabilidad de la FVC y del FEV1 después de la administración de un placebo en aero-sol del 11-13%, lo que supone el doble de la obtenida en voluntarios sanos. En pacientes con EPOC, el coeficiente de variabilidad in-terdía intrapaciente para el FEV1 se sitúa en torno al 8% y su IC 95% para la respuesta a

placebo alcanza 160 ml. Pese a que la varia-bilidad a largo plazo en enfermos obstructi-vos es mayor que en sujetos sanos, el límite de confianza superior al 95% es muy similar en personas sanas y en enfermos estables, situándose en torno a 190 ml [4].

El análisis estadístico aplicado al estudio de la broncorreversibilidad considera significati-vo cualquier cambio que resulte mayor de la variabilidad de la medida. Existen dos aproxi-maciones metodológicas recomendables [7]. Una consistiría en determinar la respuesta broncodilatadora en sujetos normales y defi-nir el percentil 95 en la distribución normal. Según este modelo, cambios en el FEV1 ma-yores de 130-470 ml o superiores al 9% de variación con respecto al teórico se conside-ran relevantes. La segunda aproximación se basa en determinar la respuesta a un placebo y establecer el límite superior del IC 95%. En este caso, se establecen como significativas variaciones del FEV1 mayores de 178-190 mlo del 8,55% del teórico [7].

Por todo ello, a lo largo de las últimas déca-das se ha producido una considerable evolu-ción en los criterios de broncorreversibilidad [9]. No obstante, en el momento actual, se considera que una prueba de broncodilata-dores es positiva cuando se detecta un incre-mento de la FVC o del FEV1 de, al menos, 0,2 ly ≥ 12% con respecto a su valor basal [10].

Si se tiene en cuenta la diferencia intraindivi-dual en la respuesta a los broncodilatadores, resulta simplista considerar que el resultado de una única prueba de broncodilatadores es suficiente para evaluar los potenciales bene-ficios terapéuticos del tratamiento broncodi-latador. Por otra parte, la correlación entre broncodilatación y broncoconstricción es muy débil, por lo que no es posible inferir la exis-tencia de hiperrespuesta bronquial a partir de una prueba de broncodilatadores.

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51Parte TEÓRICA Evaluación de los cambios en la espirometría

Evaluación en la EPOC

La respuesta broncodilatadora se encuentra inversamente relacionada con el grado de obstrucción, por lo que suele resultar más acusada en pacientes con EPOC moderada que en los que tienen enfermedad grave. Por otra parte, los pacientes con obstrucción gra-ve responden poco a los broncodilatadores, por el edema y obstrucción de la vía aérea por las secreciones bronquiales. A su vez, la intensidad de la reversibilidad también depende del atrapamiento aéreo [4], mante-niendo una relación directamente proporcio-nal con el volumen residual. Por último, se debe tener presente que algunos pacientes con EPOC experimentan una reducción para-dójica del FEV1 postbroncodilatador, debido a un esfuerzo inicial variable o a la compresión del gas intratorácico.

En pacientes con EPOC, la prueba de bron-codilatadores tiene un papel limitado para identificar los posibles beneficios clínicos del tratamiento a largo plazo con estos fármacos. De hecho, se ha comprobado que, en pacien-tes con EPOC no reversible, los broncodilata-dores mejoran la disnea, posiblemente por un descenso de la capacidad residual funcional y un incremento de la capacidad inspiratoria, tanto en reposo como en ejercicio. Además, los broncodilatadores tienen otros efectos be-neficiosos en la EPOC, no directamente rela-cionados con la limitación al flujo aéreo. Pue-den contribuir a la prevención de episodios de broncoconstricción, aumentar la fuerza y resistencia a la fatiga de los músculos inspi-ratorios, incrementar el acalaramiento muco-ciliar, reducir síntomas nocturnos como la tos o disminuir la presión de la arteria pulmonar y potenciar la fracción de eyección, tanto del ventrículo derecho como del izquierdo [11-13]. Por tanto, en los pacientes con EPOC y una prueba de broncodilatadores negativa, los broncodilatadores siguen siendo los fár-

macos de primera elección. Con respecto al tratamiento con corticosteroides inhalados en la EPOC, algunos autores proponen que la presencia de una prueba de broncodilata-dores positiva podría suponer una indicación para éste. Sin embargo, es un tema contro-vertido, sobre el que no se ha establecido un consenso definitivo.

En la diferenciación entre asma bronquial y EPOC, los estudios de broncorreversibilidad tienen un valor muy limitado. Se describen respuestas negativas en enfermos con una exacerbación infecciosa grave del asma y también es conocido que hay pacientes con EPOC que presentan una destacada reversi-bilidad.

Evaluación en el asma

La prueba de broncodilatadores resulta útil para el diagnóstico de asma, por lo que de-bería ser rutinaria en todo paciente con sos-pecha de este trastorno. Permite verificar la eficacia del tratamiento, comparar diversos tipos de broncodilatadores y evaluar distintas vías de administración. También se emplea en estudios epidemiológicos y en ensayos clínicos, en los que se suele monitorizar la variabilidad del FEV1 postbroncodilatador. Es aconsejable realizar una prueba de broncodi-latadores en la primera visita y en todas las consultas de seguimiento de pacientes con asma bronquial [3].

Es obvio que la presencia de una prueba de broncodilatadores positiva pone de manifies-to la existencia de reversibilidad bronquial y, como tal, puede ser suficiente para establecer el diagnóstico de asma bronquial en pacientes con clínica compatible y con una alteración ventilatoria obstructiva. Sin embargo, existen algunas circunstancias en las que se pueden ocasionar falsos negativos: a) que el enfermo se encuentre en una fase de estabilidad clíni-

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias52

ca, con valores normales, por lo que el grado de mejoría puede ser limitado; b) que perma-nezca bajo el efecto de un tratamiento bron-codilatador administrado con anterioridad; c) que tenga una mala técnica de inhalación, y d) que la broncoconstricción haya sido produci-da por fenómenos no susceptibles de mejorar con broncodilatadores, tales como el remode-lado de la arquitectura de las vías aéreas por la respuesta inflamatoria [5]. En pacientes con sospecha de asma, la ausencia de respuesta broncodilatadora positiva no debería excluir un ensayo terapéutico de 6-8 semanas con broncodilatadores y/o corticosteroides inhala-dos, para revaluar el estado clínico y el cambio en el FEV1 al final de dicho periodo [10].

Una respuesta positiva en un paciente asmá-tico indica que los broncodilatadores produ-cen una reducción de la obstrucción al flujo aéreo, con mejoría del estado funcional y dis-minución de la disnea. No obstante, la rever-sibilidad no es un predictor de mortalidad en asma [14]. Aunque estudios previos asocia-ban un alto grado de reversibilidad con una menor supervivencia, se ha comprobado que esta asociación es dependiente de la relación entre reversibilidad y obstrucción basal de la vía aérea. En cualquier caso, sí parece claro que un alto grado de reversibilidad indica un mal control del asma.

Evaluación en las enfermedades intersticialesLa alteración fisiológica común de las en-fermedades intersticiales consiste en un trastorno restrictivo, con disminución de los volúmenes y capacidades pulmonares y con-servación de los flujos aéreos. Dado que el deterioro de la mecánica ventilatoria suele ser debido a la reducción de la distensibili-dad pulmonar, a cambios en las propiedades elásticas del pulmón y al incremento de la tensión superficial, la función de la vía aérea

suele estar preservada, por lo que la prueba de broncodilatadores no resulta especial-mente relevante [15].

No obstante, en algunas enfermedades in-tersticiales primarias, como la sarcoidosis, la prevalencia de la reversibilidad bronquial resulta algo más elevada.

Evaluación en las enfermedades neuromusculares

Producen fundamentalmente una alteración ventilatoria restrictiva, con reducción de los volúmenes pulmonares por debilidad tanto de los músculos inspiratorios como de los espiratorios. En esta situación, la prueba de broncodilatadores tampoco desempeña un gran papel, ni para el diagnóstico ni para el seguimiento. No obstante, puede resultar útil en el diagnóstico diferencial y permite des-cartar patrones restrictivos ficticios por atra-pamiento aéreo.

Bibliografía

1. Pellegrino R, Rodarte JR, Brusasco V. Assessing the re-versibility of airway obstruction. Chest. 1998;114:1607-12.

2. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, et al. Lung vo-lume and torced ventilatory flows. Eur Respir J. 1993;6 Suppl 16:5-40.

3. GEMA. Guía Española para el Manejo del Asma. Ma-drid: Luzán 5; 2009.

4. Villasante C, García Río F. Estudio de la broncorreversi-bilidad. En: Perpiñá M, Picado C, eds. Manual de técnicas y procedimientos en asma. Barcelona: Prous Science; 2000. p. 29-41.

5. Enright PL, Lebowitz MD, Cockroft DW. Physiologic measures: pulmonary function tests. Asthma outcome. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:S9-18.

6. Bridge PD, Ranganathan S, McKenzie SA. Measure-ment of airway resistance using the interrupter technique in preschool children in the ambulatory setting. Eur Res-pir J. 1999;13:792-6.

7. Brand PLP, Quanjer PH, Postma DS, et al. Interpre-tation and bronchodilator response in patients with obs-tructive airways disease. Thorax. 1992;47:429-36.

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53Parte TEÓRICA Evaluación de los cambios en la espirometría

8. Pellicer C. Aportación del test broncodilatador al es-tudio de la reversibilidad bronquial. Arch Bronconeumol. 1994;30:492-7.

9. Global Initiative for Asthma. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. 1998. Publication Number 95-3659.

10. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative stra-tegies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26:948-68.

11. Wang JW, McFadden ER, Ingram RH Jr. Effects of in-creasing doses of b-agonists on airway and parenchymal hysteresis. J Appl Physiol. 1990;68:363-8.

12. Pellegrino R, Brusasco V. Lung hyperinflation and flow limitation in chronic airway obstruction. Eur Respir J. 1997;10:543-9.

13. O’Donnell DE. Assessment of bronchodilator effica-cy in symptomatic COPD. Is spirometry useful? Chest. 2000;117:S42-7.

14. Hansen EF, Phanareth K, Laursen LC, et al. Reversible and irreversible airflow obstruction as predictor of overall mortality in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:1267-71.

15. O’Donnell DE, Fitzpatrick MF. Physiological of inters-titial lung disease. En: Schwarz MI, Talmadge KE, eds. Interstitial lung disease. London: BC Decker; 2003. p. 54-74.

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias54

Manejo de pacientes respiratorios en atención primaria Papel de la espirometría

Muchos pacientes acuden cada día a la con-sulta de un centro de salud con síntomas res-piratorios, hasta el punto de representar ac-tualmente el motivo más frecuente de visita al médico de familia. La mayoría, afortunada-mente, son procesos banales; pero otros no y, precisamente, éstos ocasionan un elevado consumo de recursos personales, sanitarios, económicos y sociales. Suponen, además, una importante causa de mortalidad y morbi-lidad. En concreto, las enfermedades que cur-san con una obstrucción del flujo aéreo, espe-cialmente el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), son en este mo-mento problemas de salud de gran relevancia en este nivel asistencial, lo que obliga a una alerta continua para diagnosticar a todos los pacientes que sufren estos padecimientos.

La cifra de afectados varía de forma importan-te según la zona geográfica que se estudia, pero siempre con unos datos de prevalencia muy elevados, entre los más altos de todas las enfermedades atendidas en atención prima-ria (AP). Se sabe que su incidencia aumenta progresivamente [1], de la misma forma que lo hace la morbilidad hospitalaria y la atendida en AP. Pero, a pesar de todo ello, también se

sabe que estos dos problemas de salud están ampliamente infradiagnosticados en todo el mundo, con unas cifras que obligadamente merecen, cuando menos, una profunda re-flexión sobre nuestra práctica clínica habitual.

¿Qué está ocurriendo? ¿Qué estamos hacien-do mal? ¿Podemos solucionarlo? ¿Cómo?

Estas preguntas se plantean en un contexto de medicina basada en evidencias y de la existencia de múltiples consensos nacionales e internacionales que pretenden alertar de la creciente importancia de las enfermedades respiratorias y que intentan orientar sobre cómo realizar adecuadamente el cuidado de los pacientes con ambas enfermedades, tam-bién desde AP. Pero es evidente que estas recomendaciones no llegan a nuestro nivel asistencial.

Todos ellos hacen especial hincapié en la sos-pecha diagnóstica y en la realización de las pertinentes pruebas complementarias para confirmar esa sospecha.

¿Y cómo? ¿Cuál es la prueba imprescindible para conseguirlo? Sin duda, la espirometría. Las pruebas para el estudio de la función pul-monar constituyen, junto con el examen clínico (historia y exploración física), la base para el diagnóstico de todo paciente en el que se sos-pecha una enfermedad del aparato respiratorio.

La espirometría en atención primaria

Jesús Molina ParísEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud «Francia». Fuenlabrada. Madrid

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55Parte TEÓRICA La espirometría en atención primaria

La realidad es bien distinta. Entre los prime-ros datos encontramos una encuesta realiza-da en Barcelona [2] en el año 1994, en la que se observó que únicamente el 36% de los mé-dicos utilizaba la espirometría en el manejo de los pacientes con obstrucción pulmonar. Nueve años más tarde, se efectuó el estudio IDENTEPOC [3], que mostró que el 61,6% de los incluidos en las bases de datos de AP de toda España como pacientes con EPOC no te-nían realizada una espirometría: habían sido diagnosticados mediante criterios clínicos y radiológicos, cuando es conocido que éstos no diagnostican la enfermedad.

Está claro que la espirometría, que debería ser parte fundamental e inseparable del que-hacer habitual del médico de familia, sigue sin estar presente en AP. Quizá la razón más importante es que poco más de la mitad de los centros de salud de España disponen de espirómetro (57,8%) [2]; incluso hay áreas sanitarias que no tienen ninguno, si bien tan sólo 3 años antes esta cifra no llegaba al 50% [3,4] o al 27,8% de los 353 centros de salud existentes en Andalucía años antes [5].

Pero también puede ser que se haya consi-derado como una prueba diagnóstica má-gica, de difícil interpretación y de imposible realización si no es por personal dedicado exclusivamente a ello. Estas dificultades se han conseguido superar, aunque con retraso respecto a otros países, gracias al esfuerzo conjunto de neumólogos y de médicos de fa-milia, y que ya se plasmó en la Conferencia de Consenso sobre EPOC [6], realizada en no-viembre de 2002, donde se dice textualmen-te, en el apartado de diagnóstico, que «...este procedimiento debe poder realizarse en los centros de atención primaria y practicarse, de acuerdo con las normativas establecidas, por personal convenientemente formado».

El mensaje es claro: la espirometría puede y debe realizarse en AP. Pero es preciso ha-

cerla correctamente (como toda técnica). Hoy se sabe que menos del 30% de los centros tienen personal específico encargado de su realización [3]. Pero, también, que formarse en esta técnica no es complicado, y que, ade-más, cuando el personal de enfermería se im-plica decididamente en su ejecución, el nivel de calidad y el de satisfacción del profesional son muy altos. Y también hay que tener en cuenta que los pacientes respiratorios en los que se utilizan pruebas de función pulmonar para el seguimiento habitual [7] presentan menos agudizaciones, menos visitas a urgen-cias y a su médico habitual que aquellos en los que no se utilizan, y reciben un perfil de tratamiento más adecuado.

Además, retrasar el diagnóstico implica en muchos casos un irreversible deterioro de la función pulmonar, con la consiguiente dis-minución de la calidad de vida y el aumento de los costes, que podría ser evitado con un diagnóstico precoz y un adecuado tratamien-to, y cuya responsabilidad debe asumirse en AP. Para conseguir un diagnóstico precoz de las enfermedades respiratorias debe rea-lizarse una espirometría de calidad en este nivel asistencial, insistiendo en que esta idea ya está claramente establecida desde hace tiempo en diferentes foros y publicaciones (GINA, 2002 [8]; GEMA, 2009 [9]; GOLD, 2003 [10]; Burgos F, 2006 [11]).

Pero la calidad de la prueba debe estar fuera de toda duda, y ésta no es la situación actual ni en España ni fuera de ella. En esta línea, la aparición de nuevos espirómetros, que incorporan mejoras técnicas para facilitar la detección de errores, posiblemente permitirá solucionar algunos de los problemas existen-tes en el momento actual.

De la misma forma, son necesarios progra-mas de mejora de la calidad que incluyan formación y supervisión de la correcta reali-zación de esta técnica. Estos programas, una

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias56

vez conocido el problema, se vienen realizan-do en AP. Algunos ejemplos pueden ser los de Navarra, País Vasco, Aragón o Baleares. En Navarra [12], se detectó que el 90,9% de los centros tenían espirómetro, pero el 22% de ellos no lo utilizaba nunca y el 56,3% rea-lizaba menos de 5 espirometrías semanales. En cuanto a la calidad de la técnica, el 96% no calibraba de forma reglada el espirómetro y se observó un alto porcentaje de incumpli-miento de los criterios de reproducibilidad para los valores de la capacidad vital forzada (FVC) (76%) y del flujo espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) (39,7%), lo que se traducía en un diagnóstico funcional erróneo, con tendencia a diagnosticar patrones falsa-mente restrictivos y a clasificar erróneamente la gravedad de la obstrucción. Estos datos han llevado a realizar intensos programas de formación en espirometría en diferentes co-munidades autónomas. Siguiendo con Nava-rra, los datos de este plan de mejora se publi-carán en breve.

En el mismo año [13] se publicó otro trabajo realizado con 839 médicos de AP en el que se evaluaban las deficiencias y las necesidades para la utilización correcta de la espirometría en el diagnóstico y seguimiento del paciente con EPOC. Destaca que sólo el 59,2% de los centros que tenían espirómetro realizaban espirometrías regularmente. El argumento principal para no hacerlas era la falta de for-mación (35%) y la falta de tiempo (20%) y de personal (21%). De hecho, más del 30% de los profesionales de enfermería no había reci-bido formación específica, lo que se traducía en un escaso seguimiento de las normativas en cuanto a calibración (el 10,9% de los cen-tros lo hacía diariamente), limpieza (el 14% no lo hacía nunca) o instrucciones previas al paciente (el 30% no las entregaba el día an-terior). Afortunadamente, con respecto al tra-bajo de este mismo autor 12 años antes, la correcta indicación para realizar espirometría se seguía en el 63,7% de los casos (36% en 1994).

La espirometría como herramienta de detección (screening)Este tema es un aspecto controvertido a la vez que apasionante. La realidad en este momen-to es que todavía no se puede recomendar la utilización sistemática de la espirometría para la detección de enfermedades respira-torias [14] (nivel de evidencia D), si bien es cierto que cada día conocemos nuevas pu-blicaciones que sugieren que su utilización, especialmente en pacientes fumadores para detectar precozmente EPOC, puede contribuir a resolver el enorme problema del infradiag-nóstico, lo que comporta la imposibilidad de realizar una intervención precoz.

El criterio del U.S. Preventive Services Task Force y de otros organismos internacionales de salud [15] se basa en que, si bien la de-tección precoz podría suponer un estímulo positivo para dejar de fumar, y que los pa-cientes encontrados pudieran beneficiarse de un tratamiento precoz y de un adecuado seguimiento de la enfermedad, los grandes estudios publicados en su mayoría tratan de pacientes graves, por lo que el escaso número de pacientes leves y moderados impide sacar conclusiones acerca de la utilidad de la espiro-metría, por sí sola, para el diagnóstico y como herramienta motivacional para dejar de fumar.

El grupo de enfermedades respiratorias de la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia concluye también que la detección con espi-rometría, a pesar de lo que sugiere la lógica, no ha demostrado una disminución estadís-ticamente significativa del tabaquismo entre los pacientes identificados como EPOC asin-tomáticos [16].

Ésta es una realidad difícil de rebatir, pero es cierto que se han desarrollado interesantes experiencias en España. En cuanto al aban-dono del tabaquismo utilizando espirometría, un magnífico trabajo realizado en AP [17]

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57Parte TEÓRICA La espirometría en atención primaria

intentaba mostrar la efectividad de un plan de detección y seguimiento de fumadores de alto riesgo durante 3 años. Se incluyeron a 164 fumadores de alto riesgo entre 40 y 76 años y se observó que, al final, el 30,3% de los pacientes que fueron diagnosticados de EPOC y el 20,5% de los fumadores que no desarrollaron la enfermedad en el periodo de estudio, dejaron de fumar, resultados más que interesantes.

Pero este estudio iba más allá, al abordar también la efectividad de la detección selec-tiva mediante espirometría para diagnosticar EPOC. Se seleccionaron a fumadores activos desde, al menos, 10 años (media de 28,1 pa- quetes-año en los que no tenían EPOC y 31,7% en los que resultaron padecerla), con mínima o nula sintomatología respiratoria, a los que se les realizó una espirometría, se les informó del diagnóstico y se les dio un con-sejo breve para dejar de fumar. A los 3 años se realizó una nueva evaluación mediante espirometría. Al inicio se detectó un 22% de casos de EPOC (utilizando para el diagnós-tico un cociente FEV1/FVC < 70% y un FEV1 < 80%), lo que supone un alto rendimiento del screening. A los 3 años se observó un 16,3% de casos nuevos (la mayoría leves), el 38,8% de los conocidos empeoraron, el 18,1% de los pacientes tuvo una pérdida acelerada de fun-ción pulmonar (≥ 150 ml/año) y el 44,8% de los fumadores con FEV1 < 90% evolucionaron a EPOC. Las conclusiones resultan muy inte-resantes: el FEV1 tiene una buena capacidad predictiva para seleccionar a los fumadores de alto riesgo; la caída del FEV1 no es igual en todos los fumadores (es más rápida en pa-cientes leves que en los graves), y el hecho de realizar la espirometría ha supuesto un alto índice de abandono del tabaco.

El proyecto PADOC [18] intentaba también conocer la efectividad de un programa de cribado de la EPOC en AP. En este estudio, 194 médicos de AP incluyeron 3.209 espiro-metrías consideradas válidas. Se detectó un

22,5% de posibles casos de EPOC en pobla-ción fumadora de, al menos, 10 paquetes-año y mayor de 35 años que consulta por otros motivos (porcentaje similar a los obte-nidos, p. ej., por grupos americanos y holan-deses). De ellos, se pudo confirmar desde neumología un 55% de casos de EPOC, y al 10% se les diagnosticó asma. Un dato muy importante de este trabajo fue conocer que el mayor rendimiento del cribado se obtuvo en fumadores de más de 40 paquetes-año y mayores de 55 años.

Se ha ido publicando un gran número de estrategias similares. Entre ellas, un criba-do orientado a diagnosticar a pacientes con EPOC en AP mediante invitación a fumadores de 40-55 años con carteles y anuncios en prensa [19]. De los 512 fumadores captados, el 29% presentaban EPOC según criterios GOLD, y el tabaquismo se asociaba de forma independiente con EPOC, hasta el punto de encontrar una odds ratio de 3,05 en los que fumaban entre 31 y 40 paquetes-año frente 4,58 en los que fumaban más de 40.

En otro estudio de detección de casos rea- lizado en AP en 651 fumadores entre 35 y 70 años [20], se encontró un 18% de pa-cientes con obstrucción al flujo aéreo que desconocía este problema. El porcentaje au-mentaba hasta el 27% cuando se filtraba por pacientes con tos crónica. Lo que también se determinaba en este estudio eran los costes que este diagnóstico supone para el sistema de salud: se calcula que diagnosticar una EPOC cuesta 10 € y supone 23 minutos del trabajo del profesional sanitario que lo reali-za. Son datos concluyentes para meditar so-bre el coste de las intervenciones que priori-zamos desde AP.

Una aproximación diferente a esta cuestión es la sugerida en un ensayo clínico realizado en 561 pacientes fumadores no diagnostica-dos de enfermedad respiratoria [21]. Se rea-lizó una espirometría a todos y se dividieron

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias58

en dos grupos, uno control, al que se le infor-maba de sus resultados funcionales (en base al FEV1), y otro de intervención, en los que se relacionaba ese resultado con la edad pulmo-nar que traducía. Al final, 89 pacientes (16%) evidenciaron una obstrucción bronquial (alto rendimiento del cribado, pero, además, los del grupo intervención (edad pulmonar) de-jaron de fumar de forma significativamente más importante (13,6 frente a 6,4%) que el grupo que recibió únicamente información so-bre su FEV1. Esto sugiere que las estrategias para conseguir que el paciente abandone el tabaquismo no pueden basarse únicamente en el resultado de la función pulmonar.

Resumiendo, parece claro que todavía no se puede recomendar la espirometría de forma sistemática en pacientes fumadores para conseguir que abandonen su dependencia y, posiblemente, tendrá que acompañarse de otros parámetros (¿edad pulmonar?). Pero sí existe una clara relación entre la cantidad de tabaco fumado y la posibilidad de padecer EPOC, lo que orientaría a priorizar el cribado de esta enfermedad mediante espirometría, inicialmente en los pacientes que más fuman o han fumado a partir de una edad que esta-ría por determinar. No es un método costoso, no conlleva excesivo tiempo de realización y puede permitir el diagnóstico precoz de en-fermedades respiratorias. Pero también po-dríamos decir que resulta más rentable la búsqueda oportunista que el cribado en todo paciente fumador.

Éste es un aspecto crucial si pretendemos cambiar los datos epidemiológicos que en este momento preocupan en el mundo ente-ro. De hecho, la Estrategia Nacional en EPOC del Sistema Nacional de Salud (2009) [22], propone la necesaria realización de experien-cias piloto para evaluar la eficiencia de los programas de detección precoz en personas fumadoras, incluso aunque no presenten sín-tomas respiratorios. Muchos pacientes no de-mandan atención por ellos, pero ya los pade-

cen, y adaptan su ritmo de vida a la limitación que les produce. La mayoría acude por otro problema de salud no relacionado con pato-logía respiratoria, entre otras razones porque es una enfermedad prácticamente descono-cida entre la población, hasta el punto de que el 91,4% de la población encuestada en el es-tudio SPIRIPOC [23] no conoce la EPOC de for-ma espontánea. Por ello, las actividades pre-ventivas que se realizan en atención primaria de forma rutinaria son tan importantes, y la espirometría debería formar parte de ellas.

Variables a considerar en la espirometría en atención primaria Papel del FEV6

La calidad de la espirometría es un objetivo incuestionable. Y uno de los aspectos que con frecuencia la limitan es la adecuada con-secución de una correcta maniobra que tra-duzca la FVC que el paciente tiene realmente. Éste es un problema descrito en incontables artículos publicados en todo el mundo.

Desde el proyecto PADOC, sabemos que este problema se da también en las espirometrías que se realizan en AP. La concordancia exis-tente entre neumólogos y médicos de familia en cuanto al FEV1 suele ser alta, no así en la FVC. En PADOC [18], los coeficientes de co-rrelación intraclase son buenos para el FEV1 (0,78) y para el % de FEV1 (0,67), pero bajos para la FVC (0,38) y para el % de FVC (0,45).

En los últimos años se viene hablando de una modalidad ligeramente diferente de espirome-tría forzada, conocida como «office spirome-try», que emplea, en lugar de todo el aire que el paciente es capaz de exhalar durante todo el tiempo posible (FVC), sólo el aire expulsado durante los 6 primeros segundos (FEV6); el co-ciente pasa a ser en ese caso FEV1/FEV6. Sin embargo, no puede concluirse que la office spirometry sea la panacea [24].

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59Parte TEÓRICA La espirometría en atención primaria

Uno de los estudios más importante en esta línea (11.676 espirometrías en pacientes de ambos sexos entre 20 y 80 años) ha deter-minado puntos de corte para estos nuevos parámetros [25,26], con una sensibilidad y especificidad muy elevadas, tanto para el diagnóstico de obstrucción (94 y 93,1%, res-pectivamente, con valor predictivo positivo del 89,8% y negativo del 96%), como de res-tricción (83,2 y 99,6%, respectivamente).

El FEV1/FEV6 podría usarse como una alter-nativa válida al FEV1/FVC en el diagnóstico de obstrucción de las vías aéreas, especial-mente en AP, en pacientes de alto riesgo de padecer procesos obstructivos, como EPOC o asma, y especialmente con propósitos de cribado. Por tanto, el FEV1/FEV6 < 73% y el FEV6 < 82% del predicho son una alternativa válida al FEV1/FVC < 70% y a la FVC < 80% del predicho en la detección de obstrucción y de restricción en adultos.

La utilización del FEV6 en lugar de la FVC tie-ne la ventaja de que la finalización de la espi-rometría se define con más claridad y es más fácil de conseguir. La generalización de esta nueva modalidad está todavía en expectativa, pero se considera que es un buen sistema, básicamente para el cribado de la población de una manera más sencilla, algo que venía publicándose tiempo atrás [27,28].

Posteriormente se han publicado diferentes estudios, de alta calidad, utilizando también este parámetro, con prácticamente idénticos resultados al compararlo con los obtenidos mediante el FEV1/FVC [29,30]. Ha sido tam-bién motivo de metaanálisis [31], y de estu-dios en poblaciones ancianas [32], así como en diferentes etnias.

Podríamos concluir este apartado diciendo que hay grandes avances intentando supe-rar las dificultades de la técnica como aho-ra la conocemos, pero es necesario esperar más estudios que permitan tomar decisio-

nes diagnósticas claras utilizando paráme-tros nuevos [33].

Organización de la espirometría en atención primariaLos problemas de AP con la espirometría no son propios de España. Desde hace años se vienen publicando multitud de artículos poniendo sobre la mesa esta cuestión e in-tentando buscar soluciones a ello [34,35]; y no todo pasa por la formación de los profe-sionales, también las administraciones tie-nen mucho que decir, al igual que los mismos profesionales, que en algunos casos han objetivado los problemas sin la más mínima intención de solucionarlos. Un reconocido neumólogo especializado en pruebas funcio-nales respiratorias escribía: «Es posible que un exceso de rigor metodológico y un mal sen-tido de propiedad de la técnica contribuyan a crear una imagen de exploración engorro-sa, difícil de realizar y poco útil en la prácti-ca clínica general». Afortunadamente, esta situación ha quedado atrás, y tanto desde AP como desde la atención especializada se mira al futuro.

En España se vienen desarrollando desde hace tiempo planes de mejora que depen-den, desgraciadamente, de la priorización realizada en cada comunidad autónoma. La Estrategia Nacional en EPOC pretende solu-cionar esta situación, claramente mejorable. Según los datos de este documento, todas las comunidades autónomas consideran la EPOC como un área prioritaria de interven-ción en salud, pero, salvo en 5 de ellas, no existe plan activo de actuación. Sólo 4 utili-zan documentación específica o herramien-tas para la atención a esta enfermedad y en 7 existen documentos o planes de acción con-sensuados entre niveles asistenciales para el tratamiento del paciente con EPOC. De todos estos datos, obtenidos de la encuesta realizada por el Ministerio para elaborar esta

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias60

Estrategia, 16 comunidades autónomas han dotado a la mayoría de sus centros de salud de espirómetro, pero sólo en 6 se utilizan ruti-nariamente y únicamente 3 disponen de pla-nes de cribado para la detección precoz de pacientes con riesgo de EPOC.

Para ser positivos, varias experiencias resul-tan interesantes. Los resultados preliminares del comentado plan de mejora de Navarra son muy esperanzadores.

En Baleares se comenzaron hace unos años varios estudios en diferentes procesos respi-ratorios. En concreto, se intentó también la detección oportunista mediante espirome-tría de pacientes con EPOC en sujetos fuma-dores [36], encontrando, entre 212 pacien-tes (con 179 espirometrías aceptables, más del 80%), un 22,5% de nuevos diagnósticos de EPOC, 48,7% en estadio I y 41% en es-tadio II. Son datos muy interesantes, puesto que son pacientes en los que se puede in-tervenir precozmente para evitar su deterio-ro. Pero lo más interesante es que hace 10 años se puso en marcha un ambicioso pro-yecto formativo en enfermedades respirato-rias, y uno de sus ejes principales (además de la prevención del tabaquismo) era buscar la máxima calidad de las espirometrías [37]. Textualmente (con permiso de los autores): «A partir de la introducción de espirómetros en la totalidad de los centros de salud de Baleares en el marco del Plan de Asma In-fantil de las Baleares durante el año 2007, y como continuación al plan de implantación de espirometría en atención primaria en vi-gor desde el año 2001, se diseñó un plan de evaluación y control para asegurar la ca-lidad de las espirometrías realizadas según las normativas vigentes y el mantenimiento de las actividades de manera eficiente. Este plan intenta garantizar la formación conti-nuada de médicos y enfermeras y el mante-nimiento de técnicos expertos en la realiza-ción de espirometrías en atención primaria, así como el mantenimiento de los aparatos

y la facilitación de recursos necesarios para el desarrollo de la actividad». Como puede verse, el plan de mejora se sigue desde hace años, pero debe ser periódicamente revisa-do para mantener los mejores resultados posibles.

Su nivel es avanzado, de forma que actual-mente dicen: «La evaluación realizada por nuestro grupo [el de respiratorio de Baleares, grupo integrado en semFYC], los distintos in-dicadores diseñados, el análisis de inciden-tes críticos y otros métodos de control nos permiten detectar que las necesidades rela-cionadas con esta actividad en los centros de salud de nuestra comunidad autónoma son continuadas y precisan un acercamiento personalizado en cada uno de los centros, dependiendo del nivel de formación y el gra-do de implicación de sus profesionales, del mantenimiento de los aparatos, de la organi-zación de las agendas y de las actividades de autoevaluación y formación que se desarro-llan en cada uno, entre otras».

«Los objetivos que se marcan el año 2010 para realizar durante el 2011 (con su corres-pondiente cronograma) son:

1. Realización de espirometrías en todos los centros de salud de la comunidad por téc-nicos formados adecuadamente según el modelo formativo propuesto en nuestro plan, tanto en población adulta como en población pediátrica.

2. Aumentar el número total de espirometrías realizadas en el ámbito de estudio.

3. Mejorar la calidad media de las espirome-trías realizadas en el ámbito de estudio.

Y las actividades a realizar para conseguir es-tos objetivos serían:

1. Talleres de formación de técnicos en espi-rometría que garanticen la correcta realiza-ción de espirometrías de calidad en cada uno de los centros de nuestro ámbito.

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61Parte TEÓRICA La espirometría en atención primaria

2. Talleres de formación de formadores en in-terpretación de espirometría.

3. Identificación de un responsable médi-co y otro de enfermería responsables del mantenimiento de los aparatos y la orga-nización de las agendas en cada uno de los centros y que permita mejorar el nivel de formación y el grado de implicación de sus profesionales, así como mejorar la au-toevaluación de las pruebas realizadas y las actividades de formación interna.

4. Ajuste a las necesidades detectadas en cada uno de los centros, teniendo en cuenta las peculiaridades existentes y los recursos.»

Todo ello con sus indicadores correspondien-tes, necesarios para la posterior evaluación, obligada para mantener el ciclo de mejora de la calidad. Fruto de sus buenos resultados, el plan puede avanzar en sus objetivos, esta vez para 2012.

«Este plan intenta garantizar los siguientes puntos:

• La formación continuada de médicos y en-fermeras de atención primaria.

• El mantenimiento de técnicos expertos en la realización de espirometrías en todos y cada uno de los centros de salud.

• El mantenimiento de los aparatos.• La evaluación continuada de la calidad

de las pruebas en el marco de un proceso continuado de control de calidad.

Situación actual en las Islas Baleares

Para mejorar este proceso, durante el año 2010 se llevó a cabo un programa formativo que además permitió identificar a los profesio-nales (médicos y enfermeras) responsables de la actividad en cada centro de salud. Los recursos necesarios para la consecución de dicho programa formativo y de selección de responsables se efectuó mediante financia-ción específica otorgado por el consejo inter-

territorial del SNS a la estrategia EPOC. Los resultados de nuestro proyecto cumplieron los indicadores diseñados para su evaluación.

No obstante, la presentación de las pruebas realizadas en los centros de salud en un for-mato analógico, con escasas posibilidades de monitorización, provoca serias dificultades para evaluar de manera efectiva el cumpli-miento de nuestro objetivo final y prioritario: la realización de espirometrías de calidad en nuestro ámbito.

La ventana de oportunidad

La estrategia en EPOC de las Islas Baleares surge en el marco de desarrollo de la Estrate-gia de EPOC del Sistema Nacional de Salud y establece entre los objetivos prioritarios den-tro del apartado de prevención y detección precoz de la enfermedad el siguiente:

1.2.2. Definir el proceso común de detección precoz mediante espirometría en atención primaria y su integración en la historia clínica.• Se establecerá de forma común para to-

dos los centros de salud un protocolo es-pecífico que defina:— Los criterios básicos para la estandariza-

ción de la espirometría, que incluirán as-pectos como la calibración, criterios de aceptabilidad de la prueba, número de intentos, o criterios de reproducibilidad.

— Criterios organizativos incluyendo circui-tos, modo de citación, agendas o capa-citación de los profesionales para la rea-lización de la prueba y su interpretación.

• Se desarrollará la integración de señales procedentes de espirómetros en la historia clínica electrónica.— Se desarrollará, en el proyecto historia de

salud, dentro de la gestión integrada de proceso EPOC, una aplicación por la que se recogerán todas las espirometrías.

Además de permitir el desarrollo de los objeti-vos de detección precoz de EPOC elaborados

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias62

en la Estrategia EPOC, este proyecto desarro-lla también objetivos vinculados al desarrollo de nuevas tecnologías en el tratamiento de la EPOC, que son por sí mismos uno de los objetivos prioritarios de la Estrategia y que permiten a su vez la posibilidad de alcanzar otras metas en el manejo de los pacientes con EPOC estable, en las exacerbaciones y en fases avanzadas de la enfermedad, mediante la interoperabilidad y el trabajo en platafor-mas comunes de todos los implicados en el cuidado de estos pacientes.»

De esta forma, en Baleares todos los profe-sionales se han formado en la realización de espirometrías, en todos los centros existe un responsable médico y otro de enfermería en-cargados del control de calidad, con sus fun-ciones específicas, cada mañana se calibran los espirómetros (Datospir 120®), la mayoría de los centros realizan espirometrías de cali-dad cada día, y todo ello está permitiendo au-mentar el número de diagnósticos realizados correctamente.

La relación de los proyectos en marcha sería demasiado amplia para la extensión de este capítulo. Pero es útil conocer que experien-cias similares se están realizando en Ara-gón, Asturias, Galicia, Valencia (pionera en la puesta en marcha de un programa integral para el tratamiento del paciente con EPOC fruto de las recomendaciones de la Estrategia Nacional), Andalucía o País Vasco.

Precisamente en el País Vasco se han reali-zado varios trabajos que evalúan la eficacia y los costes de un programa para garantizar la calidad de la espirometría forzada en AP y analizar el impacto de la herramienta de teletrabajo para potenciar la atención sa-nitaria en las fases iniciales de la EPOC. Se analizaron 12.000 exploraciones durante el periodo de observación (beca FIS), 8.000 de intervención y 4.000 de control. Se controla la calidad de la espirometría según criterios de la European Respiratory Society y de la

American Thoracity Society (ERS/ATS), los parámetros espirométricos (FVC, FEV1, flujo espiratorio pico [PEF], tiempo espirado, etc.), los costes asociados y el impacto sanitario en cuanto a flujo de pacientes y potencialidad de la telemedicina. Datos preliminares iniciales demuestran la efectividad de la aplicación de la telemedicina para mejorar el entrena-miento de los profesionales de AP y el mante-nimiento de los resultados de calidad, cons-tituyendo una herramienta importante para el soporte de la continuidad asistencial. En-tre los datos de calidad de las espirometrías (valoradas por dos personas del grupo vasco de enfermedades respiratorias de semFYC, con una concordancia interobservador entre ellos muy buena para la reproducibilidad y diagnóstico del patrón y buena para la acep-tabilidad –índice de Kappa de 0,948, 0,87 y 0,77, respectivamente–), entre las cataloga-das como «deficiente maniobra» destaca el elevado número de curvas cuyo tiempo de espiración era corto (42%), lo que provocaba un alto número de diagnósticos de restricción pulmonar.

Estudio multicéntrico

Fruto de estas experiencias está en marcha el «Estudio multicéntrico para el análisis de la efectividad de la telemedicina en progra-mas para asegurar la calidad de las espiro-metrías», que se realiza entre el Hospital de Cruces (Bilbao) y 15 centros de salud con los objetivos específicos de evaluación si-guientes:

• Eficacia y utilidad de la aplicación de tele-medicina en control de calidad de la espi-rometría forzada en atención primaria.

• Potencialidades de la aplicación de la tele-medicina a nivel de formación continuada y en el desarrollo de atención integrada de los pacientes con enfermedades respirato-rias.

• Grado de satisfacción de los técnicos pro-fesionales.

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63Parte TEÓRICA La espirometría en atención primaria

• Grado de satisfacción de los médicos de atención primaria en la calidad de espiro-metrías forzadas realizadas en sus centros de atención primaria.

Incluye distintas fases: a) periodo de forma-ción; b) periodo de instalación y puesta en marcha de la aplicación informática definiti-va; c) periodo de implementación; d) periodo de consolidación; e) funcionalidad de la apli-cación y los equipos de medición; f) variables espirométricas; g) esquema de control de ca-lidad de las mediciones de la función pulmo-nar; h) evaluación del grado de satisfacción de los usuarios de la aplicación, e i) evalua-ción de la integración global del proyecto.

Entre los datos ya valorados de formación de los profesionales de los centros de salud des-taca que al entrar en el proyecto el porcenta-je de espirometrías correctas fue del 56,8%. Nueve meses después de la intervención formativa, este porcentaje aumentó hasta el 83,3%.

Conclusión

Podemos concluir diciendo que, una vez con-seguida la colaboración de las instituciones correspondientes, la mayoría de las actua-ciones en AP giran en torno a los objetivos perseguidos por estos proyectos: mejorar la formación de los profesionales, tanto médicos como diplomados en enfermería, organizar el circuito y clarificar los responsables del control de calidad de las espirometrías en cada centro de salud y avanzar en su registro informatiza-do. Es más que probable que todas estas ac-tuaciones llevarán, en no demasiado tiempo, al fin deseado por todos, mejorar la situación actual de la espirometría en AP en España.

Bibliografía1. Murray CJL, López AD. Alternative projections of mor-tality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997;349:1498-504.

2. Naberán K. Encuesta de la actitud terapéutica y de control de los médicos generales de las ABS de Barcelo-na, respecto a enfermedades obstructivas respiratorias. Aten Primaria. 1994;13:112-6.

3. De Miguel Díez J, Izquierdo Alonso JL, Molina París J, et al. Fiabilidad del diagnóstico de la EPOC en atención primaria y neumología en España. Factores predictivos. Arch Bronconeumol. 2003;39(5):203-8.

4. López-Viña A, Cimas JE, Díaz C, et al. A comparison of primary care physician and pneumologists in the ma-nagement of asthma in Spain: ASES study. Respir Med. 2003;97:872-81.

5. Martín Olmedo P. Jornadas andaluzas de la SAMFyC. Nerja, 1999.

6. Rodríguez Roisin R, Barberá JA, Sánchez Agudo L, et al. Jurado de Consenso. Documento de consenso sobre Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Arch Bronco-neumol. 2003;39 Supl 3:5-6.

7. Miravitlles M, Murio C, Guerrero T, Segú JL. Tratamien-to de la bronquitis crónica y la EPOC en atención prima-ria. Arch Bronconeumol. 1999;35:173-8.

8. Global Strategy for Asthma Management and Pre-vention. NHLBI/WHO.2002. Disponible en: http:// www.ginasthma.com

9. GEMA. Guía española para el manejo del asma. Dis-ponible en: http://www.gemasma.com

10. Fabbri LM, Hurd SS; the GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management and pre-vention of COPD: 2003 update. Eur Respir J. 2003;22:1-2. www.goldcopd.com

11. Burgos F. ¿Son compatibles la calidad y el uso ex-tensivo de la espirometría? Arch Bronconeumol. 2006; 42(7):311-3.

12. Hueto J, Cebollero P, Pascal I, et al. La espirometría en atención primaria en Navarra. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):326-31.

13. Naberan K, De la Roza C, Lambán M, et al. Utiliza-ción de la espirometría en el diagnóstico y tratamiento de la EPOC en atención primaria. Arch Bronconeumol. 2006;42(12):638-44.

14. Lin K, Watkins B, Johnson T, et al. Screening for chronic obstructive pulmonary disease using spirometry: summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008;148:535-43.

15. New Zealand Guidelines Group. Guidelines to best practice for management of stable COPD. Mayo, 2002.

16. EPOC en atención primaria. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. GdT Respiratorio de la SAMFyC, 2002.

17. Clotet J, Gómez-Arbonés X, Ciria C, Albalad JM. La espirometría es un buen método para la detección y el seguimiento de la EPOC en fumadores de alto riesgo en atención primaria. Arch Bronconeumol. 2004;40(4): 155-9.

18. Miravitlles M, Fernández I, Guerrero T, Murio C. Desa-rrollo y resultados de un programa de cribado de la EPOC

Page 73: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias64

en atención primaria. El proyecto PADOC. Arch Bronco-neumol. 2000;36:500-5.

19. Stratelis G, Jakobsson P, Molstad S, Zetterstrom O. Early detection of COPD in primary care: screening by in-vitation of smokers aged 40 to 55 years. Br J Gen Pract. 2004;54(500):201-6.

20. Van Schayck CP, Loozen JMC, Wagena E, et al. Detec-ting patients at a high risk of developing chronic obstruc-tive pulmonary disease in general practice: cross sectio-nal case finding study. BMJ. 2002;324:1370.

21. Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, Dent R. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial. BMJ. 2008; 336(7644):598-600.

22. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. 2009. Disponible en: http://www.msps.es

23. Miravitlles M, De la Roza C, Morera Montemayor T, et al. Chronic respiratory symptoms, spirometry and knowledge of COPD among general population. Respir Med. 2006;100(11):1973-80.

24. Enright PL, Studnicka M, Zielinski J. Spirometry to de-tect and manage chronic obstructive pulmonary disease and asthma in the primary care setting. Lung Function Testing. 2010;28:1-14.

25. Vandevoorde J, Verbanck S, Schuermans D, et al. FEV1/FEV6 and FEV6 as an alternative for FEV1/FVC and FVC in the spirometric detection of airway obstruc-tion and restriction. Chest. 2005;127:1560-4.

26. Vandevoorde J, Verbanck S, Schuermans D, et al. Obs-tructive and restrictive spirometric patterns: fixed cut-offs for FEV1/FVC and FEV6. Eur Respir J. 2006;27:377-83.

27. Hankinson JL, Odencrantz R, Fedan KB. Spirometric reference values from a sample of the U.S. general popu-lation. Am Respir Crit Care Med. 1999;159:179-87.

28. Swanney MP, Ensen RL, Crichton DA, et al. FEV6 is an acceptable surrogate for FVC in the espirometric diagno-sis of airway obstruction and restriction. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:917-9.

29. Akpinar-Elci M, Fedan KB, Enright PL. FEV6 as a surrogate for FVC in detecting airways obstruction and restriction in the workplace. Eur Respir J. 2006;27: 374-7.

30. Vollmer WM, Gislason T, Burney P, et al. Compari-son of spirometry criteria for the diagnosis of COPD: results from de BOLD study. Eur Respir J. 2009;34(3): 588-97.

31. Jing JY, Huang TC, Cui W, et al. Should FEV1/FEV6 replace FEV1/FVC ratio to detect airway obstruction? A metaanalysis. Chest. 2009;135(4):991-8.

32. Bellia V, Sorino C, Catalano F, et al. Validation of FEV6 in the elderly: correlates of performance and repeatabili-ty. Thorax. 2008;63(1):60-6.

33. Enright PL. The use and abuse of office spirometry. Prim Care Respir J. 2008;17(4):238-42.

34. Eaton T. Spirometry in primary care practice. Chest. 1999;116:416-23.

35. Buffels J, Degryse J, Heyrman J, Decramer M. Offi-ce spirometry significantly improves early detection of COPD in general practice; the DIDASCO study. Chest. 2004;125:1394-9.

36. Canals Borrajo G, Martínez Andión B, Cigüenza Fus-ter ML, et al. Spirometry for detection of underdiagnosed chronic obstructive pulmonary disease in primary care. Eur J Gen Pract. 2010;16(4):215-21.

37. Estrategia en EPOC de las Islas Baleares.

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65Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

Introducción

El estudio de la función pulmonar es uno de los elementos básicos en la evaluación diag-nóstica de los pacientes con sospecha de enfermedades respiratorias, así como de su seguimiento. Además, tiene otras aplicacio-nes clínicas muy importantes, como son la evaluación del riesgo quirúrgico, la discapa-cidad y el pronóstico [1]. La información que proporcionan es objetiva, precisa, reproduci-ble y fiable.

Aparte de la espirometría y de la curva flujo-volumen basales y tras la broncodilatadora, existen otras pruebas de función pulmonar útiles, como la medición del flujo máximo es-piratorio (PEF), la gasometría arterial basal (GAB), la prueba de difusión pulmonar, las presiones respiratorias máximas, los volúme-nes pulmonares, las pruebas de provocación bronquial y las pruebas de ejercicio.

Flujo máximo espiratorio

El PEF, también llamado ápice de flujo espi-ratorio, es el pico que alcanza el flujo durante un breve esfuerzo espiratorio máximo des-pués de una inspiración completa. Se mide con un medidor de flujo máximo (peak-flow meter), un pequeño dispositivo portátil, fiable y barato (fig. 1). El PEF se puede medir en menos de 1 minuto. Los valores normales de-

penden del sexo, la altura y la edad [2]. En los pacientes con asma, el PEF se correlaciona con el flujo espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), pero no debe usarse como su sustituto [3-5]. Para ser útil, lo primero es enseñar al paciente a usar correctamente el medidor de flujo máximo [6] y luego determi-nar el mejor valor personal, para lo que se ha-rán mediciones durante 15 días en una fase de estabilidad clínica y máximo tratamiento. Esta referencia será la que se utilice como criterio para los planes de acción [7]. Al me-nos una vez al año, y siempre que haya dudas sobre el resultado, se debe verificar la concor-dancia entre el mejor valor personal de PEF y el FEV1 medido por espirometría [4,5] y com-probar que la técnica sigue siendo correcta [6]. Tiene las siguientes utilidades.

Otras pruebas funcionales

Luis Puente Maestu*, Rosa Gómez García**, Julio Vargas Espinal***, Jorge Chancafe Morgan**** Jefe de Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopias** Médico Adjunto. *** Médico Residente Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Universidad Complutense de Madrid

Figura 1 Aparato de medición de flujo espiratorio máximo

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias66

• Diagnóstico: variaciones superiores al 20% son diagnósticas de asma en el contexto adecuado [8]; además, permite observar la variabilidad en relación con ciertas ex-posiciones, como mejoría en vacaciones o empeoramiento al exponerse a ciertos ambientes, lo que, si tiene implicaciones económicas o legales, debe comprobarse fehacientemente.

• Control de la enfermedad. La medición del PEF no es popular, porque el sistema pú-blico de salud no la financia, es necesario hacer al menos 2 mediciones al día (lo que con el tiempo se vuelve tedioso) [3] y, ade-más, su eficacia en el control de la enfer-medad es objeto de controversia [9,10]; sin embargo, puede ser particularmente útil en los pacientes que tienen una percepción po-bre de sus síntomas. Son significativas las variaciones diarias o entre días superiores al 20% y requieren ajuste de la medicación; las variaciones mayores del 50% suelen re-querir además contacto con el médico [8].

• Manejo de los ataques agudos de asma en la unidad de urgencias. La medición del PEF permite la evaluación objetiva de la gravedad de una crisis asmática. Valo-res inferiores al 40% del de referencia o del mejor valor personal del paciente, o valores absolutos de PEF en adultos meno-res de 200 l/min–1 (salvo sujetos inusual-mente pequeños), indican gravedad [2]. El PEF también es un índice predictivo de hipercapnia, lo que permite obviar hacer gasometría arterial de rutina, pues, en au-sencia de factores distintos del asma, la hi-percapnia se presenta cuando el PEF cae por debajo de 25% del valor normal [11].

• Finalmente, sirve para guiar las decisiones de alta. Un paciente con un PEF < 25% del valor de referencia tiene una crisis muy gra-ve y puede necesitar ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Un paciente con un PEF < 40% del valor de referencia sigue requiriendo atención médica supervi-sada. Un paciente con un PEF entre 40 y 70% del valor de referencia puede ser dado

de alta si ha respondido significativamente al tratamiento broncodilatador, demuestra capacidad para autocuidarse, tiene apoyo familiar, unas condiciones adecuadas en su domicilio y accesibilidad suficientemen-te rápida al hospital. La mayoría de los pa-cientes con un PEF > 70% de lo normal o su mejor valor pueden continuar con su cuida-do en el domicilio [12].

Gasometría arterial

Consiste en la medición de las presiones de los gases que se intercambian en los pulmo-nes y del pH en la sangre arterial. La solubili-dad del anhídrido carbónico (CO2) en la sangre es lineal en el rango fisiológico, por lo que la presión arterial de CO2 (PaCO2) nos da una me-dida del contenido sanguíneo. Por el contrario, la curva de saturación de la hemoglobina tiene una forma curvilínea (fig. 2), y para interpretar la gasometría necesitamos, aparte de la pre-sión arterial de oxígeno (PaO2), medir o esti-mar la saturación de oxígeno (SatO2).

La GAB es una prueba dolorosa y su empleo no debiera ser rutinario; sólo está indicada en los pacientes que tienen una SatO2 baja, por pulsioximetría, o una sospecha razonable de

100

80

60

40

20

00 20 40 60 80 100

PO1 (mmHg)

Porc

enta

je d

e sa

tura

ción

Hemoglobina

Figura 2 Curva de disociación de la hemoglobina

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67Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

hipercarbia. Sus aplicaciones clínicas son las siguientes:

• Sirve para valorar el intercambio de gases mediante el cálculo del gradiente alveolo- arterial (DA-a)O2

donde PA,02 es la presión alveolar de oxíge-no, PB es la presión barométrica en mmHg, 47 (6,3 kPa) es la presión de vapor de agua a 37 °C cuando el aire está saturado y R es el equivalente respiratorio que, si no se mide, se suele aplicar 0,8 en condiciones basales, por lo que el término PaCO2/R = 1,25 × PaCO2. La (DA-a)O2 debe ser inferior a 15 mmHg (2 kPa) en reposo respirando aire ambiente, pero cambia con las varia-ciones de la FI,02, particularmente con las superiores al 50%; por ejemplo, en indivi-duos jóvenes sanos la D(A-a)O2 se incre-menta de 50 a 100 mmHg cuando la FI,02

aumenta a 1 [13]. Por tanto, es difícil com-parar la (DA-a)O2 a diferentes niveles de FI,02. En entornos donde se manejan FI,02 elevadas se tiende a preferir la relación PaO2/FI,02 para evaluar el deterioro de intercambio gaseoso. Una relación PaO2/FI,02 < 300 mmHg (40 kPa) indica una alte-ración grave del intercambio gaseoso.

• Permite estimar la presión arterial en altu-ra conociendo el gradiente alveoloarterial (DA-a)O2

• El diagnóstico de insuficiencia respiratoria hipoxémica (PaO2 < 60 mmHg u 8 kPa) o hi-percárbica (PaCO2 > 50 mmHg o 6,7 kPa).

• También sirve para confirmar la hipoxemia crónica, proporcionar una evaluación más detallada de su gravedad y ser la base de la indicación de oxigenoterapia crónica. Dicha terapia se considera indicada en la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable u otras patologías causan-tes de hipoxemia crónica con una PaO2

< 55 mmHg (7,3 kPa) respirando aire am-biente, o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg (7,3-8 kPa) asociada a hipertensión arte-rial pulmonar, poliglobulia (hematocrito > 55%), cor pulmonale crónico o trastornos del ritmo cardiaco.

Difusión de monóxido de carbono por respiración única La función primordial del pulmón es el inter-cambio de oxígeno y dióxido de carbono en cantidades adecuadas para satisfacer las de-mandas del metabolismo energético y la ho-meostasis ácido-base. La difusión de gases a través del pulmón es pasiva y, por tanto, se puede describir mediante la ley de Fick:

x es la cantidad de gas transferida en una unidad de tiempo, PAx la presión del gas en el alveolo, Pcx las presiones del gas «x» en el capilar pulmonar y RM la resistencia que opo-ne la membrana al paso del gas. Si definimos DM, capacidad de difusión de la membrana alveolocapilar, como 1/RM, entonces

pero, si el gas se combina con la hemoglobina a una velocidad finita y en una cantidad muy superior a la que se disuelve en la sangre, la cantidad de gas que se combina por unidad de tiempo se puede describir así:

donde θ es la afinidad del gas por la hemoglo-bina, Vc el volumen de hemoglobina pasando por los capilares en una unidad de tiempo y

PA,02 = (PB – 47) × FI,02 – PaCO2 (1) R

D (A – a) O2 = PA,02 – PaO2 (2)

PB = 760e–a/7924 (3)

x = PAx–Pcx (4) RM

DM = X (5)PAx–Pcx

x = θ Vc Pcx (6)

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias68

Pcx la presión parcial del gas «x» en el capilar. En gases con gran afinidad por hemoglobina se puede demostrar que la difusión global desde el alveolo hasta la hemoglobina, tam-bién conocida como «difusión pulmonar» (DL) o «transferencia pulmonar» (TL), es

es decir, la transferencia del gas a través de la membrana y la combinación química con la hemoglobina funcionan como conductancias (inversa de la resistencia) en serie (fig. 3).

La medición de la DL,O2 requiere conocer los va-lores de la presión de oxígeno en sangre veno-sa mixta y capilar pulmonar, lo que es invasor y complejo. En la práctica lo que hacemos es medir la difusión de monóxido de carbono (CO), molécula que tiene un tamaño similar a la de oxígeno y difunde de forma similar a través de la membrana; su afinidad por la hemoglobina es 210 veces mayor que la del oxígeno y, en con-secuencia, tanto la presión al principio como la final del capilar pulmonar pueden considerarse próximas a 0, lo que simplifica mucho el cálcu-lo y la técnica. La utilización de CO para estimar

la difusión de oxígeno tiene dos limitaciones: la primera es que, mientras la difusión de oxígeno está dominada fundamentalmente por la velo-cidad de la combinación con la hemoglobina [14], con el monóxido de carbono este factor supone tan sólo aproximadamente el 50% de la resistencia; la segunda es que las desigual-dades / y, en particular, las desigualdades

A/DL y DL/ , tienen diferentes efectos en la DL,O2 que en la DL,CO, debido a la mayor solubili-dad del CO en la sangre.

La solución de ecuación de difusión en respi-ración única para el CO es:

siendo t el tiempo de apnea, VA el volumen alveolar, PB la presión barométrica en kPa, 6,26 es la presión parcial del vapor de agua a 37 °C en kPa, [Fl,Tr] y [Fl,CO] son las fraccio-nes inhaladas y [FA,Tr] y [FA,CO] las fracciones alveolares del gas trazador y el CO, respec-tivamente. Se suele expresar en ml/min–1, mmHg–1 (Estados Unidos) o mmol/min–1/kP–1 (unidades del SI). Las conversiones son

1 =

1 +

1 (7) DL DM θVc

ERITRoCITo

Pared alveolar

Alveolo

O2

o2 + Hb Hbo2

DM θ · VC

Figura 3 La capacidad de difusión del pulmón DL depende de dos componentes: el primero es la difusión a través de la membrana y, el segundo, de la velocidad de la reacción química con la hemoglobina

1DL

1DM

1θ · VC

= +

DL,CO = × ×60t

VA

(PB –6,26)[FA,Tr][FI,CO][Fl,Tr][FA,CO] (8)

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69Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

aproximadamente de 3:1. El volumen alveo-lar se calcula del volumen inspirado (Vl):

siendo VD el espacio muerto del sujeto y del equipo.

La DL,CO varía con el sexo, edad y talla, y debe interpretarse con respecto a los valores de referencia de forma similar a la espirometría (percentil 5 del intervalo de confianza); como la variabilidad de la medición es mayor, el in-tervalo de confianza viene a estar entre 75 y 125% (tabla 1) [15,16].

Para interpretar la difusión también hay que tener en cuenta otra serie de factores como los que aquí se indican:

• La concentración de hemoglobina en san-gre [15]:

siendo [Hb] la concentración de hemoglo-bina en mg/dl–1. Para mujeres y niños me-nores de 15 años la compensación es [15]:

• La Fl,02 [15]:

en la que PA,O2 es la presión alveolar de oxígeno calculada de la ecuación del gas alveolar, conociendo la presión arterial de dióxido de carbono por gasometría arte-rial. Esta fórmula asume que la DL,CO varía ∼ 0,23% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de au-mento en la PA,O2, que, con aire ambiente al nivel del mar, es 13,3 kPa.

• La altitud [15]:

Esta fórmula asume que la DL,CO varía ∼ 0,26% por cada kPa (= 7,5 mmHg) de au-mento en la PI,O2, que, con aire ambiente al nivel del mar, es 20 kPa.

• También hay que tener en cuenta la con-centración de carboxihemoglobina [15]:

siendo [COHb] la cantidad de hemoglobina combinada con CO en porcentaje. La fór-mula [COHb] asume que la basal es 2%.

• El volumen alveolar. La relación DL,co/VA, también conocida como constante de di-fusión Kco, permitiría diferenciar en teo-ría los procesos que reducen el volumen alveolar (VA) porque limitan la expansión normal o porque los gases usados para medir DL,co no se diluyen completamente por todo el espacio alveolar de otras en-fermedades que reducen la DL,co, porque afectan cualitativamente al intercambio; sin embargo, la relación DL,co/VA no es li-neal [15,17]:

VA = Fl,Tr × (Vl – VD)FA,Tr

(9)

Tabla 1 Gravedad de las alteraciones de la transferencia de monóxido de carbono

Leve > 60% y < LIN (o 75%)

Moderada 40-60%

Severa ≤ 40

% = % predicho. LIN: límite inferior de la normalidad.

DL,CO =(corregida por Hb)

1,7 × [Hb](10,22 + [Hb]) (10)DL,CO ×

DL,CO =(corregida por Hb)

1,7 × [Hb](9,38 + [Hb]) (11)DL,CO ×

DL,CO =(corregida por PA,O2

elevada)

DL,CO

(1 + 0,26 × [PA,O2 –13,3]) (12)

DL,CO =(corregida por altitud)

DL,CO

(1 + 0,26 × [P-I,O2 –20]) (13)

DL,CO =(corregida por

carboxihemoglobina)

DL,CO × (102% – [COHb]) (14)

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias70

donde VAm es el volumen alveolar medido y VAp es el volumen alveolar predicho de la TLC. Como vemos de las ecuaciones 15 y 16, la reducción entre la DLCO y la reducción de la KCO por efecto de un VA menor no es 1:1 (fig. 4) [15,17] y, por tanto, su compa-ración con los valores teóricos habituales –que no tienen en cuenta este efecto– pue-de llevar a errores cuando el VA sea bajo [18]. Además, las fórmulas 15 y 16 se han desarrollado en personas normales con dis-tintos VI submáximos, pero no se han vali-dado en pacientes con enfermedades res-piratorias y, algunos datos, sugieren que en ciertos procesos, como la resección pulmo-

nar (sobre todo la neumonectomía) DL,CO/VA es mayor de lo esperado por esta fórmula, mientras que en enfermedades vasculares pulmonares DL,CO/VA es menor. Por ello, no se deben sacar conclusiones clínicas de la KCO, particularmente que una KCO normal en presencia de un DLCO baja significa un intercambio gaseoso normal en el pulmón.

Otros factores menos importantes de varia-bilidad son el ritmo circadiano, la postura, el espacio muerto, la presión alveolar durante la oclusión, el tiempo de apnea y el ejercicio reciente. Todos estos factores deben estan-darizarse de acuerdo con las normativas [15].

La DL,CO es útil en la evaluación de la enfer-medad, tanto restrictivas y obstructivas [19]: • Junto con la gasometría en sangre arterial,

permite el análisis del intercambio pulmo-nar de gases.

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,03 4 5 6 7 8 9

VA (1)

DLC

O/V

A (m

mol

· m

in–

1 ·

kPa–

1 · l–

1

Figura 4 Relación difusión-volumen alveolar DLco: transferencia pulmonar de monóxido de carbono por respiración única. VA: volumen alveolar. Tomado de Frans et al. [17].

DL,CO (corregida por VAm) =

(15)DL,CO (VAp) × (0,58 + 0,42 )VAm

VAp

KCO (corregida por VAm) =

(16)KCO (VAp) × (0,42 + 0,58 )VAm

VAp

r = 0,69

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71Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

• Es un marcador cuantitativo de la integri-dad anatómica de la membrana alveolo-capilar y, por extensión, de la microcir-culación pulmonar y el intersticio. Una disminución de la DLCO con una espirome-tría normal sugiere trastornos vasculares pulmonares, pero también se puede dar en enfermedades pulmonares intersticia-les difusas (EPID) o enfisema incipientes [16]. Una DLCO disminuida en presencia de restricción sugiere EPID [20,21], aun-que algunas veces se ve restricción en las enfermedades vasculares pulmonares [22]. La DLCO disminuida en presencia de obstrucción sugiere enfisema [23], pero se puede ver también en otras enfermedades mucho más raras, como la histiocitosis X, la linfangioleiomiomatosis y la esclerosis tuberosa con afectación pulmonar [24,25].

• En la insuficiencia cardiaca por insuficien-cia ventricular izquierda se puede observar una DLCO baja, que guarda relación directa con la gravedad y es un potente factor pro-nóstico de la enfermedad [15].

• Una DLCO alta se puede ver en el asma [26], la obesidad [27] y la hemorragia in-trapulmonar [28].

• La DLCO se puede emplear también para categorizar la gravedad de las enfermeda-des respiratorias [16] y permite estratificar el riesgo de la cirugía con resección pulmo-nar [29].

Determinación de los volúmenes estáticos

Con la espirometría no podemos ver el gas que queda en los pulmones al final de una espiración forzada, es decir, el volumen resi-dual (VR) que es necesario para determinar la capacidad residual funcional (FRC) y la capa-cidad pulmonar total (TLC). Los métodos más utilizados para medir la FRC son el de dilu-ción y la pletismografía corporal total, la cual se basa en la aplicación de la ley de Boyle-

Mariotte al gas alveolar. El pletismógrafo de volumen constante (fig. 5) –el más habitual– consiste en una cabina de volumen conocido, hermética e indeformable, dentro de la cual los cambios de volumen alveolar (ΔVA) produ-cen, al desplazarse el tórax, cambios idénti-cos de volumen en el pletismógrafo (ΔVbox o volume shift) y, en consecuencia, cambios proporcionales de presión dentro de la cabi-na (ΔPbox). En el sistema por el que respira el paciente hay un manómetro para medir la presión en la boca (Pboca) cuando una válvula

Figura 5 Pletismógrafo de volumen constante

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias72

en dicho sistema interrumpe el flujo de aire, circunstancia en la que la Pboca es igual a la presión en el alveolo (PA). Cuando la válvula se cierra y ocluye la respiración, se puede medir la relación ΔPbox/ΔPboca y, como hemos visto que ΔVA es proporcional a ΔPbox, pode-mos estimar la relación ΔVA /ΔPA:

que permite calcular FRCplet.

El sistema tiene un neumotacógrafo que per-mite medir, cuando la válvula está abierta, capacidad vital (VC), volumen de reserva espi-ratoria (ERV) y capacidad inspiratoria (IC) para calcular todos los volúmenes.

El método de dilución consiste en la inhala-ción de un volumen de gas conocido (V1) que contiene una concentración conocida (C1) de un gas inerte (generalmente helio), que no es soluble en los tejidos. V1 es el volumen total respirado hasta que se completa la dilución y la concentración final (C2) del gas se estabiliza:Las ventajas del método de dilución es que

el equipo empleado para la medir la difusión de monóxido de carbono permite medir volú-menes con el software necesario. La pletis-mografía da resultados algo mayores que la dilución, pero es más rápida, precisa y repro-ducible [16]. Hay que señalar que, en presen-cia de obstrucción muy intensa, la pletismo-grafía tiende a sobrestimar los volúmenes, probablemente debido a que las variaciones de presión generadas durante el cierre del obturador no se transmiten completamente a la boca [30]. La medición de los volúmenes pulmonares tiene el siguiente uso clínico:

• Restricción. El concepto de restricción pul-monar viene definido por una TLC inferior al percentil 5 de los valores de referencia (85% del valor de referencia). Son excep-cionales los casos de TLC baja con VC normal [16,31-35], por lo que medir volú-menes es, en general, poco útil en sujetos con VC normal (veáse más abajo, hiperin-suflación). La indicación principal de la medición de volúmenes es la confirmación de restricción en pacientes con VC baja; sin embargo, en los casos de espirome-trías «restrictivas típicas», es decir, cuando la VC está reducida, el FEV1/VC aumenta-do (85-90%) y la curva flujo-volumen tiene el patrón convexo característica [16]; si el cuadro clínico es compatible con una en-fermedad restrictiva (p. ej., fibrosis pulmo-nar), probablemente la confirmación de la restricción con una TLC no aporta mucho al diagnóstico del paciente. En los casos de espirometrías con VC baja acompaña-das de un FEV1/VC normal o sólo ligera-mente aumentado (curva flujo-volumen de morfología normal, pero pequeña), es bastante frecuente que la maniobra de inspiración o la espiración no hayan sido máximas; de hecho, hasta en un 50% de estos pacientes se demuestra que el su-jeto es normal al repetir la espirometría [16,31,33]. En tales casos estaría indi-cada la medición de volúmenes si la VC sigue baja tras repetir la espirometría. La mayoría de los casos de patrón mixto son pacientes obstructivos; tan sólo un 10%, más o menos, tienen la TLC baja y la gran mayoría de ellos tiene un FEV1/VC > 60% y un FEV1 > 40% [31], por lo que ésta sería la población diana para medir volúmenes pulmonares en caso de patrón mixto.

• Hiperinsuflación. El concepto de hiperin-suflación viene definido por una FRC (%) o una relación VR/TLC superior al percentil 5 de los valores de referencia (o 120%) y se considera que la relación VR/TLC por encima del percentil 95 (o 120%) pero,

(18)FRCplet = (PB – 47) × ∆Vbox

∆Pboca

∆VA

∆PA

∆Vbox

∆Pbox=

∆Pbox

∆Pboca=

∆Vbox

∆Pboca= (17)

(19)FRC = V1 × (C1 – C2)C2

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73Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

por debajo del 140% predicho, son indica-tivos de hiperinsuflación leve, entre 140 y 170% del valor de hiperinsuflación leve y valores por encima de 170% de hiperin-suflación severa [30,36]. La confirmación de hiperinsuflación está indicada en la se-lección de candidatos a reducción de volu-men, exigiéndose más de 100% de TLC y 135% de FRC [37]. Aunque en general hay correlación entre la disminución del FEV1 y el aumento del VR [32,38], hasta en un 15% de pacientes la concordancia no es buena [30,32,38], por lo que la medición de volúmenes podría ayudar a interpretar algunos casos de disnea no justificada en pacientes obstructivos al detectar hiperin-suflación no esperada. Estas indicaciones serían independientes de si la VC está o no está baja.

• En las enfermedades restrictivas, la TLC tiene un valor pronóstico [21]. No hay da-tos que documenten el empleo de cate-gorías de VR o la FRC en la obstrucción al flujo aéreo o la TLC en la restricción pul-monar para clasificar la gravedad como se hace en la espirometría; por otra parte, casi siempre se usa la VC, más fácil de medir para definir la gravedad de las en-fermedades restrictivas y para su segui-miento.

• No se ha demostrado la utilidad de los vo-lúmenes en el diagnóstico diferencial del enfisema y la bronquitis crónica o entre la EPOC y el asma, salvo en casos de hiperin-suflación severa [30,32,38].

• Hay evidencia que sugiere que la evalua-ción de la respuesta a broncodilatadores con el FEV1 o la FVC subestiman de forma impredecible el efecto de los broncodilata-dores en muchos pacientes con limitación al flujo aéreo [39], en los que, aunque no mejore significativamente el FEV1 o la FVC, se observa una reducción relevante de la FRC. Sin embargo, los cambios en FRC e IC son recíprocos [30,39] y la IC se puede medir con un espirómetro.

Resistencias de la vía aérea

La resistencia de la vía aérea (Raw) se mide habitualmente con un pletismógrafo, aun-que existen otros procedimientos –como la oscilometría forzado o la oclusión de la vía aérea, de los que no hablaremos en este texto–.

Cuando el flujo es laminar, las resistencias de la vía aérea (Raw) vienen determinadas por la fórmula

en la que es el flujo. Para medir las resis-tencias, el paciente ha de respirar a través del neumotacógrafo para poder medir el flujo y, por tanto, no se puede medir Palv directa-mente, pues en esta situación Pboca ≠ PA; no obstante, se puede llegar a una buena aproxi-mación de forma indirecta. Cuando iniciamos una inspiración o una espiración, el volumen del tórax cambia; sin embargo, esto no se tra-duce inmediatamente en la entrada o salida de aire por la boca, ya que primero se tiene que deformar el tórax lo suficiente para ge-nerar la presión que aspire o empuje el aire. Este desfase se mantiene mientras haya mo-vimiento de aire por la boca, de forma que los cambios de volumen pulmonar son lige-ramente mayores que el volumen de aire que está entrando o saliendo por la boca. Esta pequeña diferencia (∆VA) –que corresponde a la compresión o la descompresión del tórax necesaria para generar la presión suficiente para mover el aire– produce un cambio en el Vbox, idéntico al cambio en el VA, y en conse-cuencia un cambio en Pbox si la cabina está cerrada. Por tanto, en realidad lo que medi-mos es:

Como ∆Pbox y ∆Vbox son directamente propor-cionales y conocidos (∆Pbox/∆Vbox se ha medi-

(20)Raw = PA – PB

(21)Raw = ∆Pbox

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias74

do al calibrar la cabina), el pletismógrafo nos muestra un gráfico de en relación con ∆Vbox (fig. 6) producido durante la respiración-des-compresión torácica. Como el aire de la ca-bina se calienta y enfría con la compresión y descompresión, es imprescindible que el apa-rato compense los efectos térmicos y de la hu-medad durante la inspiración y la espiración. Dicha compensación suele hacerse de forma electrónica [40]. Hay que tener en cuenta que el bucle obtenido por este procedimiento es en realidad un bucle de resistencia específi-ca (SRaw), que depende tanto de la Raw como del volumen al que se ha medido, puesto que, cuanto mayor sea el volumen pulmonar (FRC + VT/2) mayor será el cambio de VA (= ∆Vbox) que hay que generar para obtener el mismo ∆Pbox y, por tanto, SRaw será mayor aunque las Raw sean las mismas [41]. Raw se calcu-la dividiendo SRaw entre FRC + VT/2. Cuan-do el bucle no es una línea recta, como ocu-rre en los pacientes con obstrucción (fig. 7), diferentes métodos dan diferentes resultados de resistencia:

• Resistencia específica total (sRtot) [36,41]: se calcula de la línea recta entre desplaza-miento máximo de volumen inspiratorio y el mínimo volumen espiratorio (fig. 6). Es más sensible la enfermedad de las vías

respiratorias periféricas, pero también es más variable [41].

• Resistencia específica efectiva (sReff) [36] de la vía aérea (fig. 7): se calcula dividien-do el área del bucle de trabajo respirato-rio específico (bucle VT frente a Pbox) por el área de la curva flujo-volumen corriente.

2

1

0

–1

–2

–40 –20 20 400

Shift Volume ml

–0,5 l · s–1

+0,5 l · s–1

Flow

l · s

–1

Figura 6 Bucle de resistencia espe-cífica de las vías respiratorias (sRaw) durante la respiración corriente en un paciente con limitación crónica del flujo aéreo. Shift volume es el término como suele aparecer el cambio de volumen de la cabina en los gráficos de los pletismógrafos comerciales

Rtot R 0,5

+ 0,5 l/s

– 0,5 l/s

Reff*Trabajo respiratorio

Flujo-volumen

* Se calcula de las áreas del bucle de trabajo respiratorio y de la curva flujo-volumen.

Figura 7 Cálculo de las resistencias

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75Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

Equivale a una línea de regresión que se ajusta a todos los puntos del bucle de re-sistencias (Δ /ΔVbox).

• Resistencia específica 0,5 (SR0.5) [36]: es la resistencia medida entre el desplazamiento de volumen inspiratorio a un flujo de –0,5 l/s–1 (fig. 6) y el desplazamiento espiratorio de 0,5 l/s–1. A este flujo, seguro que el flujo es laminar y que se cumplen las asunciones del cálculo de resistencias, aunque éstas son relativamente insensibles al comporta-miento de las vías aéreas periféricas.

En los laboratorios europeos se utiliza la sRtot y sReff y, en Estados Unidos, tienden a preferir SR0.5.

Como la relación entre la Raw y el volumen pulmonar es aproximadamente hiperbólica, la conductancia de la vía aérea (Gaw), es decir, la inversa a la resistencia, disminuye lineal-mente al disminuir el volumen pulmonar y la conductancia específica

es aproximadamente una constante. De esta forma, para estudios o comparaciones en los cuales el volumen pulmonar cambie o se reali-cen mediciones a diferentes volúmenes pulmo-nares, la SGaw es más informativa que la Raw.

Hay distintas fuentes de valores de referencia para estas mediciones [16,30,36]. Las varia-ciones debidas a la edad son relativamente poco importantes. Los valores medios co-municados en la literatura médica para Rtot son de 0,20-0,22 kPa/s/l–1, con un límite su-perior de lo normal de 0,30-0,35 kPa/s/l–1. Para Reff son de 0,15-0,2 kPa/s/l–1, con un límite superior de 0,25-0,30 kPa/s–1/l–1 y para R0,5 y 0,13-0,15 kPa/s–1/l–1 con un lími-te superior de 0.25 kPa/s–1/l–1. Se considera que un valor de Rtot, Reff, R0,5 entre 170-250% está elevado y > 250%, muy elevado.

Debemos fijarnos siempre tanto en las Raw que hayamos elegido en nuestro laboratorio (Rtot, Reff, R0,5) como en las sRaw, pues en pa-cientes hipersuflados puede ocurrir que sólo haya una moderada elevación de las Raw, mientras que sRaw está mucho más alterado por el aumento de FRC [30,36].

El análisis de los bucles proporciona informa-ción fisiopatológica relevante. A simple vista, un bucle con una pendiente excluye una obs-trucción relevante del flujo aéreo (excepto si los volúmenes pulmonares son muy bajos); por el contrario, una curva aplanada indica obstrucción, que puede ser diferente en la inspiración que en la espiración. Si el proce-dimiento se realiza correctamente, un bucle en «raqueta» (fig. 6) indica una falta de ho-mogeneidad de la ventilación y atrapamiento aéreo.

Uso clínico

La medición de resistencias en la prueba de broncodilatadores se recomienda sólo en pa-cientes en los que las maniobras forzadas produzcan broncoespasmo y en pacientes que no sean capaces de realizar correcta-mente la espirometría, ya que las SRaw y SGaw se obtienen con maniobras de respiración corriente y requieren menos colaboración. Se considera positivo un aumento de la SGaw del 40% o una reducción de la SRaw del 50% [30,36].

También se pueden realizar pruebas de pro-vocación bronquial en pacientes que no ha-cen bien la espirometría. En las pruebas de provocación bronquial se considera como po-sitivo cuando la Raw o SRaw aumentan un 70% o la SGaw disminuye un 40% [30,36].

Presiones respiratorias máximas

La presión inspiratoria máxima (PIM) es la máxima presión que el paciente puede pro-ducir tratando de inhalar a través de una bo-quilla bloqueada después de una espiración

(22)(SGaw = 1SRaw

= SRaw

(FRC +)VT

2

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias76

máxima (desde VR). La presión PIM puede medirse en la nariz, insertando una oliva co-nectada y esnifando con la otra fosa nasal abierta; a este procedimiento lo llamamos «SNIP», y tiene las mismas indicaciones que la PIM; su ventaja es que permite medir pre-siones en pacientes con enfermedades neu-romusculares que no pueden cerrar bien la boca; además, esnifar es una maniobra na-tural más fácil de entender por el paciente. Habitualmente se miden las dos, PIM y SNIP, y se considera más representativa la mejor, que es la que luego se usa en el seguimiento. La presión espiratoria máxima (PEM) es la pre-sión máxima ejercida sobre una boquilla blo-queada, medida durante la espiración forzada tras una inhalación completa (desde TLC), con los carrillos inflados. Son fáciles de medir. La PIM/SNIP y la PEM son determinaciones de la capacidad para generar fuerza de los mús-culos inspiratorios y espiratorios y, por tanto, pueden verse afectadas por la configuración del tórax, particularmente del diafragma, sin

que haya alteraciones propiamente muscula-res, como ocurre en EPOC y está hiperisuflado. Las PIM/SNIP y PEM promedio para los varo-nes adultos son –100 cmH2O (–98 hPa) y 170 cmH2O (167 hPa), respectivamente, mientras que los valores correspondientes para las mujeres adultas son aproximadamente –70 cmH2O (–69 hPa) y 110 cmH2O (108 hPa), respectivamente [42,43]. El límite inferior del rango normal es de alrededor de dos tercios de estos valores [16].

Están indicadas siempre que exista una dis-minución inexplicable de la VC o se sospeche clínicamente debilidad de los músculos respi-ratorios (tabla 2).

La monitorización de la PIM/SNIP y PEM es útil, junto a la VC, en el seguimiento de la evo-lución de los pacientes con trastornos neuro-musculares, aunque sólo permiten constatar la gravedad en el momento de la medición, ya que algunas enfermedades neuromusculares

Tabla 2 Procesos en los que puede ser útil medir las presiones respiratorias

Procesos Ejemplos

Enfermedades del SNC Enfermedades de las motoneuronas (ELA)

Poliomielitis

Lesiones de la médula cervical

Neuropatías Síndrome de Guillain-Barré

Parálisis diafragmática bilateral

Neuropatía de las enfermedades críticas

Trastornos de la placa neuromuscular Miastenia gravis

Botulismo

Enfermedad muscular Polimiositis

Distrofias (Duchenne, Steinert, etc.)

Miopatías, en especial la miopatía por déficit de maltasa (Pompe) y las miopatías mitocondriales

SNC: sistema nervioso central. ELA: esclerosis lateral amiotrófica.

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77Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

(que evolucionan a brotes) y la función mus-cular pueden empeorar en cualquier momen-to de forma impredecible.

Pruebas de provocación bronquial

La hiperreactividad bronquial (HRB) consiste en el aumento de las resistencias espiratorias tras la exposición a estímulos de diversa na-turaleza que producen poco o ningún efecto a personas sanas. Se presenta de forma casi universal en el asma, pero también puede encontrarse en enfermedades como la EPOC, la sarcoidosis, las bronquiectasias, la rinitis, la atopia, la fibrosis quística o la insuficiencia cardiaca. Las pruebas de provocación bron-quial (PPB) son protocolos estandarizados de medición de la respuesta bronquial (curvas dosis-respuesta) a distintos agentes. Aunque los estímulos usados en la PPB inespecífica producen básicamente contracción muscu-lar, el diámetro inicial de la vía aérea también influye en el aumento de la resistencia, que provoca una determinada contracción del musculo. El grado de HRB se correlaciona con la gravedad clínica del asma y con mar-cadores de inflamación, aunque no de forma muy estrecha [44,45]. Las PPB inespecíficas con agentes químicos, como la metacolina o el manitol, son seguras (tabla 3) y fáciles de realizar, pero deben realizarse en laborato-rios con experiencia y bajo la supervisión de un médico [46]. Es imprescindible contar con un equipo de soporte vital avanzado y medi-cación broncodilatadora. El paciente debe ser informado de la naturaleza de la prueba en el momento de su solicitud y otorgar su consen-timiento por escrito; previamente a la realiza-ción de la prueba, se debe retirar la medica-ción broncodilatadora [46]. Con anticipación suficiente, se darán al enfermo instrucciones verbales y escritas de los medicamentos (es-pecialmente broncodilatadores y antihistamí-nicos) y las circunstancias (infecciones de las vías aéreas, exposiciones a irritantes inhala-dos, etc.) que pueden alterar el resultado [46].

En general, no se retiran los corticoides inha-lados porque se necesitan 3 semanas para que desaparezcan sus efectos. Un resultado negativo en un paciente que está tomando corticoides inhalados indica que los síntomas que el paciente refiere no se deben al asma, aunque no descarta asma subyacente. Para excluir totalmente la HRB, la prueba tendría que ser repetida al menos 3 semanas des-pués de la interrupción de los corticoides.

Existen varios tipos de PPB que se pueden usar ante diferentes problemas clínicos, in-cluyendo pruebas farmacológicas, ejercicio, hiperpnea isocápnica, alimentos y antígenos.

Pruebas farmacológicas

Consisten en determinar la curva dosis-res-puesta al fármaco dado (p. ej., metacolina, histamina, adenosina, manitol, etc.) [12,46]. El protocolo de administración debe estar estandarizado y, preferiblemente, correspon-

Tabla 3 Contraindicaciones de las pruebas de provocación bronquial

Absolutas

— Limitación del flujo aéreo grave (FEV1 < 50% previsto)

— Infarto de miocardio o un accidente cere-brovascular en los últimos 3 meses

— Hipertensión arterial no controlada (PAS > 200 mmHg o PAD > 100 mmHg)

— Aneurisma aórtico conocido

Relativas

— Limitación del flujo aéreo moderada (FEV1 < 60% previsto)

— Incapacidad para realizar espirometría de calidad aceptable

— Embarazo

— Lactancia

PAS: presión arterial sistólica. PAD: presión arterial diastólica.

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias78

der a alguno de los protocolos ampliamente difundidos [46,47]. Los agentes empleados en las PPB se clasifican según el mecanis-mo de acción considerado como directos o indirectos. Se cree que los agentes directos, como metacolina o histamina, causan bron-coconstricción estimulando directamente a receptores del músculo liso bronquial, mien-tras que los estímulos indirectos (p. ej., ma-nitol o monofosfato de adenosina) producen la broncoconstricción a través de una o más vías intermedias normalmente asociadas a la liberación de mediadores de la inflamación [48]. Sin embargo, esta distinción no es tan nítida como pudiera parecer, pues los estímu-los directos afectan también a los nervios y a las células secretoras.

Metacolina. Es un derivado de la acetilcolina. Es el agente más comúnmente empleado para las PPB, por ser la sustancia con la que se tiene más experiencia y porque tiene menos efectos adversos que la histamina [46]. En ge-neral, la metacolina es más sensible, aunque menos específica, que las pruebas indirectas para detectar asma [46,49]. Se considera po-sitiva una disminución del FEV1 ≥ 20% (40% si se usa la Gaw) a una concentración < 16 mg/ml (PC20) o una dosis < 7,8 µmol (PD20). Estos puntos de corte elevados se han elegido ba-sándose en el concepto de que la HRB no es diagnóstica (específica) del asma y, por tanto, sólo vale para descartar la enfermedad, para lo que el punto de corte de la prueba debe maximizar la sensibilidad y el valor predictivo negativo a expensas de la especificidad.

Histamina. Es equivalente a la metacolina, pero cada vez se emplea menos, debido a que produce rubor facial y dolor de cabeza con cier-ta frecuencia [50]. Además, la histamina no está disponible como producto farmacéutico.

Las pruebas indirectas tienen en general ma-yor especificidad, pero no está clara cuál el su sensibilidad y, por tanto, su papel sigue sin estar bien definido [48].

Manitol. Es una prueba que ha despertado gran interés, por ser sencilla de realizar y no requerir diluciones ni calibraciones de los equipos de nebulización, por lo que puede re-sultar más accesible y práctica para muchos laboratorios que la prueba de metacolina. Se cree que el manitol actúa aumentando la os-molaridad en la superficie de las vías aéreas, lo que induce la liberación de mediadores por los mastocitos, que sería la causa última de la broncoconstricción. El manitol se co-mercializa como polvo seco en cápsulas que contienen dosis progresivamente crecientes (0, 5, 10, 20, 40, 80, 160, 160, 160 mg) y se administran con un inhalador de polvo seco (Osmohale®), por lo que la estandari-zación es muy fácil, basta con seguir las ins-trucciones del prospecto [48]. Se considera una respuesta positiva una caída del FEV1 ≥ 15% (PD15), con una dosis total acumulada ≤ 635 mg. La prueba de manitol es segura, aunque con frecuencia produce tos [51].

Monofosfato de adenosina (AMP). La provo-cación con AMP podría estar más relacionada con la inflamación de la vía aérea; sin embar-go, la experiencia clínica es relativamente es-casa y se carece de datos suficientes sobre la respuesta normal al AMP en sujetos sanos [52]. Tampoco está disponible como producto farmacéutico.

Provocación con el ejercicio o mediante hi-perpnea isocápnica. El ejercicio es un des-encadenante indirecto de broncoconstricción en prácticamente todos los pacientes con vías respiratorias hiperactivas y puede ser el único desencadenante en un subgrupo de pacientes con asma [53]. La provocación con ejercicio está indicada sobre todo en niños y también en adultos en los que tenga rele-vancia profesional (bomberos, buceadores, militares, atletas) [54]. Se considera que el estímulo es la deshidratación de la vía aérea producida por el aumento de la ventilación/minuto durante el ejercicio; por lo tanto, para garantizar la fiabilidad de la prueba, los pa-

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79Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

cientes deben mantener de un 40 a un 60% de su ventilación voluntaria máxima durante 6-8 minutos, y es necesario el control cuida-doso de la temperatura y la humedad del aire inhalado. Se realizan espirometrías 5, 10, 15, 20, y 30 minutos después [54]. La prue-ba se considera positiva si el FEV1 disminuye un 10%. La principal limitación de esta prue-ba es que el estímulo (pérdida de humedad por hiperventilación) puede ser inadecuado, dando lugar a falsos negativos. Esto se pue-de minimizar empleando aire sin humedad (aire sintético), enfriando el aire inhalado o mediante la hiperpnea voluntaria eucápnica o hiperventilación voluntaria isocápnica, que se basa en el mismo principio que la prueba de esfuerzo, pero produciendo una hiperpnea al paciente con una gas sintético (sin hume-dad) con 21% de O2, 5% de CO2 y nitrógeno, enfriado o no, durante 6 minutos. Luego se hacen espirometrías a los 5, 10 y 15 minutos. La prueba se considera positiva igualmente si el FEV1 disminuye un 10%. Es la prueba recomendada en atletas (aunque también se acepta la prueba de la metacolina) [55].

Hay varias razones por las que puede ser re-levante saber si un paciente presenta HRB:

• La principal indicación de las PPB es la sospecha de asma, cuando el diagnósti-co está en cuestión (síntomas atípicos, espirometría normal), cuando un paciente es sospechoso de padecer asma ocupa-cional, asma inducida por irritantes (dis-función reactiva de las vías respiratoria) y cuando se requiere un prueba que con-firme o descarte el asma en buceadores, deportistas, personal militar u otros indi-viduos en los cuales el broncoespasmo supondría un peligro inaceptable para ellos u otras personas o es requerido por las normas para poder usar medicación antiasmática (deportistas) [46] y no esté contraindicada (tabla 3). Un caso especial, por su frecuencia, es el de la tos crónica, que puede suponer hasta el 40% de las

consultas externas de neumología [56]. Antes de pedir una prueba de hiperreac-tividad hay que verificar que el paciente tiene tos persistente (más de 8 semanas), que no toma medicación que produzca tos (inhibidores de la enzima convertido-ra de la angiotensina) o que tenga otras causas de tos (radiografía normal), que no tiene una probabilidad clínica muy alta de asma, reflujo gastroesofágico o rinitis, en cuyo caso es preferible un ensayo tera-péutico individual previo [56,57].

Una prueba de metacolina (o histamina) negativa descarta casi absolutamente el asma, salvo en raros casos de asma alér-gica en los que la prueba se ha realizado tiempo después de la exposición y de los síntomas [46,58]. Si el paciente está sinto-mático con un cuadro clínico sugestivo de asma, una prueba de metacolina negativa obliga a pensar en diagnósticos alternati-vos, como en disfunción de cuerdas voca-les o patología obstructiva de vías aéreas centrales. Una prueba de metacolina (o histamina) positiva no es diagnóstica de asma, pues del 1 al 7% de la población ge-neral asintomática tiene hiperreactividad bronquial (hasta un 26% si se incluyen los fumadores o atópicos) [59], aunque hay quien piensa que estos pacientes son as-máticos leves que no perciben sus sinto-mas [46,60]; por tanto, la PPB no es por sí sola diagnóstica de asma y se requiere una confirmación clínica de que los sínto-mas del paciente desaparecen con el tra-tamiento.

En los casos en que el asma se desenca-dene sólo por el ejercicio y el motivo sea profesional o la persistencia de síntomas con ejercicio en un asmático correctamen-te tratado, pueden estar indicadas PPB con ejercicio o hipepnea isocápnica [46].

• En ciertos momentos de la enfermedad, la HRB puede ser la única evidencia objetiva de disfunción de las vías áreas [60].

• La HRB se relaciona con la gravedad de la enfermedad, y puede tener implicaciones

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias80

pronósticas y terapéuticas [44,45,60-62]; sin embargo, no se emplean habitualmen-te en la clínica para este fin ni tampoco para controlar el tratamiento [46].

• La presencia de HRB en una persona asin-tomática es un factor de riesgo de desarro-llar asma en el futuro.

Otras pruebas son la provocación específi-ca con antígenos, agentes ocupacionales o alimentos, pruebas que deben realizarse en centros hospitalarios (a veces los pacientes tienen reacciones graves y requieren ingreso o vigilancia 24 horas) con los medios adecua-dos o la provocación con aspirina, cuando no existen alternativas al empleo de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos y se nece-sita aclarar una sospecha de asma inducida por este fármaco.

Medición del óxido nítrico exhalado

En los últimos años se ha despertado mucho interés en la determinación de la fracción de óxido nítrico en el aire exhalado (FENO) y se ha vuelto una prueba rutinaria después de

la aparición de normas para su estandariza-ción [63]. Es un método cuantitativo, simple, no invasor y seguro de medir la inflamación de las vías aéreas, que proporciona una he-rramienta complementaria a otras PFR para evaluar las enfermedades bronquiales como el asma (tabla 4). Aunque su papel todavía no está exento de controversia, debido a que la evidencia en la que se apoyan las reco-mendaciones no está basada en ensayos clínicos, la medición del FENO puede servir para [64]:

• La detección de la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias (tabla 4) [45,64], que en presencia de clínica compatible o de obstrucción al flujo aéreo (FEV1/VC) < 70% permite hacer un diagnóstico de presunción de asma (o, al menos, de pre-sunción de respuesta al tratamiento con corticoides inhalados de forma similar al asma), que obligatoriamente deberá ser confirmado mediante la demostración de reversibilidad aguda o un ensayo terapéu-tico individual con corticoesteroides inha-lados u orales que mejore la función o al menos mejore los síntomas [45]. También

Tabla 4 Interpretación del óxido nítrico (NO) exhalado

NO exhalado Posible interpretación diagnóstica

< 25 ppb Bajo Inflamación eosinofílica de las vías respiratorias im-probable. Es de esperar escasa respuesta a cortico-esteroides

25-35 ppb Dudoso: interpretar con precau-ción en el contexto clínico

Es posible inflamación eosinofílica de las vías respi-ratorias (aunque leve)

35-50 ppb Anormal: inflamación eosinofílica de las vías respiratorias signifi-cativa. Interpretar en el contexto clínico

Se produce en el paciente atópico asintomático

Compatible con el diagnóstico de asma atópica si la historia es compatible y FEV1/FVC < 70%

Otras posibilidades incluyen: bronquitis eosinofilica y síndrome de Churg-Strauss

> 50 ppb Claro Igual que para el 35-50 ppb, pero, además, es mu-cho más una respuesta positiva a corticoesteroides

ppb: partes por billón.

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81Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

permitiría identificar al fenotipo asmático eosinofílico [64].

• La determinación de la probabilidad de respuesta con corticoesteroides en pacien-tes con síntomas respiratorios crónicos. La recomendación es fijar un punto de corte de ≤ 25 ppb (partes por billón) para con-siderar a un sujeto como poco probable respondedor y emplear un punto de corte de más de 50 ppb para considerarlo como probable respondedor. En los niveles inter-medios (< 25 ppb y ≤ 50), valorar en fun-ción de la clínica (tabla 4) [64].

• Controlar la inflamación de las vías respira-torias para ajustar las dosis de los corticoes-teroides inhalados. La recomendación, ba- sada en la opinión de expertos, es conside-rar significativos incrementos (falta de res-puesta) o descensos (respuesta) del FENO > 20% para valores > 50 ppb o > 10 ppb para valores < 50 ppb de una visita a la siguiente [4]. Antes de hacer ajustes de do-sis es necesario comprobar que el pacien-te no siga expuesto a los alérgenos sospe-chosos de ser causantes de la inflamación de la vía aérea y la falta de cumplimiento del tratamiento con corticoesteroides [64].

Prueba de marcha de 6 minutos y desaturación de oxígeno durante el ejercicio

La distancia caminada en 6 minutos (PM6M) es un buen índice de la función física [65-67], y tiene además valor pronóstico en mu-chas enfermedades respiratorias crónicas [65,68,69]. Por lo general, las personas sa-nas puede caminar de 400 a 700 m, depen-diendo de la edad, estatura y sexo [66,70]. La desaturación durante el ejercicio, gene-ralmente medida en una prueba de marcha, es un índice con valor pronóstico en las en-fermedades vasculares pulmonares, en las enfermedades intersticiales y en la EPOC [71]. Una caída en la pulsioximetría (SpO2) >

4% (que termina por debajo del 93%) sugie-re desaturación importante y se utiliza para valorar la necesidad y titular el empleo de oxígeno en pacientes con enfermedades pul-monares crónicas [71-73]

Ergoespirometría

Las aplicaciones de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar en neumología son múl-tiples (tabla 5). Está fuera del propósito de este artículo su revisión detallada; al lector in-teresado se recomiendan lecturas más avan-zadas [29,71,74-80]. El consumo máximo de oxígeno tiene un valor pronóstico en las enfer-medades respiratorias (fig. 8) [71,77,79-81].

Tabla 5 Indicaciones de la prueba de esfuerzo en neumología

— Valoración de la tolerancia al ejercicio y de sus factores limitantes

• Objetivación de la limitación de la capa-cidad de esfuerzo

• Análisis de los factores limitantes de la capacidad de esfuerzo

• Distinción entre disnea de origen respi-ratorio o cardiaco

• Estudio de la disnea no explicable por las pruebas en reposo

— Valoración funcional y pronóstica y detec-ción de alteraciones que se producen o empeoran de manera acusada con el ejer-cicio en enfermedades pulmonares cróni-cas

— Valoración de la discapacidad en enferme-dades respiratorias

— Prescripción de ejercicio en rehabilitación

— Diagnóstico de broncoespasmo inducido por esfuerzo

— Valoración de los efectos de intervencio-nes terapéuticas

— Valoración preoperatoria en la cirugía re-sectiva pulmonar

Page 91: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias82

Bibliografía 1. Crapo RO. Pulmonary-function testing. N Engl J Med. 1994;331:25-30.

2. Leiner GC, Bramowitz S, Small MJ, et al. Expiratory peak flow rate. Standard values for normal subjects. Use as a clinical test of ventilatory function. Am Rev Respir Dis. 1963;88:644-51.

3. Gibson PG. Monitoring the patient with asthma: an evidence-based approach. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:17-26.

4. Llewellin P, Sawyer G, Lewis S, et al. The relationship between FEV1 and PEF in the assessment of the severity of airways obstruction. Respirology. 2002;7:333-7.

5. Gautrin D, D’Aquino LC, Gagnon G, et al. Comparison between peak expiratory flow rates (PEFR) and FEV1 in the monitoring of asthmatic subjects at an outpatient cli-nic. Chest. 1994;106:1419-26.

6. Gannon PF, Belcher J, Pantin CF, Burge PS. The effect of patient technique and training on the accuracy of self-recorded peak expiratory flow. Eur Respir J. 1999;4: 28-31.

Figura 8 Algoritmo para la evaluación de la capacidad funcional para la resección pulmonar

Uno de ellos < 80 pp

FEV1, DLCO

Ambos < 30 pp Ambos > 40 pp

No adecuado para resección

anatómica

Resección hasta lo calculado

Resección hasta neumonectomía

40-75 pp o 10-20 ml/kg–1/min–1

< 40% pp o < 10 ml/kg/min–1

> 75 pp o > 20 ml/kg/min–1

CPETVO2máx

Ambos > 80 pp

Al menos uno > 40 pp o ambos > 30 y < 40 pp

Función estimada (#)

FEV1–ppo

DLCO–ppo

< 10 ml/kg–1/min–1 VO2máx-ppo

> 40 pp o

> 10 ml/kg–1/min–1 A A

B

Basado en el número de segmentos, a menos que se espere una neumonectomía o bien la estimación del FEV1-ppo o Dlco-ppo por número

de segmentos fuese < 30%. CPET: pruebas de ejercicio cardiopulmonar. DLCO, capacidad de difusión pulmonar para el monóxido de carbono.

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. O2máx: consumo máximo de oxígeno. pp: porcentaje del valor de referencia. ppo:

predicho postoperatorio. Tomado de Puente Maestu et al. [29].

Page 92: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

83Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

7. Reddel HK, Marks GB, Jenkins CR. When can personal best peak flow be determined for asthma action plans? Thorax. 2004;59:922-4.

8. Boezen HM, Schouten JP, Postma DS, Rijcken B. Dis-tribution of peak expiratory flow variability by age, gender and smoking habits in a random population sample aged 20-70 yrs. Eur Respir J. 1994;7:1814-20.

9. Tierney WM, Roesner JF, Seshadri R, et al. Assessing symptoms and peak expiratory flow rate as predictors of asthma exacerbations. J Gen Intern Med. 2004;19:237-42.

10. Janson SL, McGrath KW, Covington JK, et al. Objec-tive airway monitoring improves asthma control in the cold and flu season: a cluster randomized trial. Chest. 2010;138:1148-55.

11. Martin TG, Elenbaas RM, Pingleton SH. Use of peak expiratory flow rates to eliminate unnecessary arterial blood gases in acute asthma. Ann Emerg Med. 1982;11:70-3.

12. National Heart, Lung and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report III: Guidelines for diagnosis and management of asthma. NIH. 2007. Bethesda (MD). NIH publication. 08-4051. 7-12-0012.

13. West JB. State of the art: ventilation-perfusion rela-tionships. Am Rev Respir Dis. 1977;116:919-43.

14. Wagner PD. Diffusion and chemical reaction in pul-monary gas exchange. Physiol Rev. 1977;57:257-312.

15. MacIntyre N, Crapo RO, Viegi G, et al. Standardization of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J. 2005;26:720-35.

16. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpre-tative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26:948-68.

17. Frans A, Nemery B, Veriter C, et al. Effect of alveolar volume on the interpretation of single breath DLCO. Res-pir Med. 1997;91:263-73.

18. González MN, Viles Inglés MJ, Peces-Barba G, et al. A simple method of correcting diffusing capacity for alveo-lar volume reduction in restrictive lung diseases. Respira-tion. 1987;52:163-70.

19. Kiakouama L, Cottin V, Glerant JC, et al. Conditions associated with severe carbon monoxide diffusion coeffi-cient reduction. Respir Med. 2011;105:1248-56.

20. Collard HR, King TE Jr, Bartelson BB, et al. Changes in clinical and physiologic variables predict survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:538-42.

21. Wells AU, Desai SR, Rubens MB, et al. Idiopathic pul-monary fibrosis: a composite physiologic index derived from disease extent observed by computed tomography. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:962-9.

22. Horn M, Ries A, Neveu C, Moser K. Restrictive ventila-tory pattern in precapillary pulmonary hypertension. Am Rev Respir Dis. 1983;128:163-5.

23. McLean A, Warren PM, Gillooly M, et al. Microscopic and macroscopic measurements of emphysema: relation to carbon monoxide gas transfer. Thorax. 1992;47:144-9.

24. Kitaichi M, Nishimura K, Itoh H, Izumi T. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a report of 46 patients inclu-ding a clinic pathologic study of prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med. 1995;51:527-33.

25. Crausman RS, Jennings CA, Tuder RM, et al. Pulmonary histiocytosis X: pulmonary function and exercise pathophy-siology. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:426-35.

26. Collard P, Njinou B, Nejadnik B, et al. Single breath diffusing capacity for carbon monoxide in stable asthma. Chest. 1994;105:1426-9.

27. Collard P, Wilputte JY, Aubert G, et al. The single-brea-th diffusing capacity for carbon monoxide in obstructive sleep apnea and obesity. Chest. 1996;110:1189-93.

28. Greening AP, Hughes JM. Serial estimations of car-bon monoxide diffusing capacity in intrapulmonary hae-morrhage. Clin Sci (Lond). 1981;60:507-12.

29. Puente Maestu L, Villar F, González Casurran GN, et al. Early and long-term validation of an algorithm asses-sing fitness for surgery in patients with postoperative FEV and diffusing capacity of the lung for carbon monoxide < 40%. Chest. 2011;139:1430-8.

30. Criee CP, Sorichter S, Smith HJ, et al. Body plethys-mography –its principles and clinical use. Respir Med. 2011;105:959-71.

31. Aaron SD, Dales RE, Cardinal P. How accurate is spi-rometry at predicting restrictive pulmonary impairment? Chest. 1999;115:869-73.

32. Dykstra BJ, Scanlon PD, Kester MM, et al. Lung vo-lumes in 4,774 patients with obstructive lung disease. Chest. 1999;115:68-74.

33. Glady CA, Aaron SD, Lunau M, et al. A spirometry-based algorithm to direct lung function testing in the pul-monary function laboratory. Chest. 2003;123:1939-46.

34. Ries AL. Measurement of lung volumes. Clin Chest Med. 1989;10:177-86.

35. Swanney MP, Beckert LE, Frampton CM, et al. Validity of the American Thoracic Society and other spirometric algorithms using FVC and forced expiratory volume at 6 s for predicting a reduced total lung capacity. Chest. 2004;126:1861-6.

36. Goldman MD, Smith HJ, Ulmer WT. Whole-body plethysmography. En: Gosselink R, Stam H, eds. Long function testing. Sheffield (UK): Eur Resp Mon ERS Jour-nals; 2005. p. 15-43.

37. Fishman A, Martínez F, Naunheim K, et al. A rando-mized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med. 2003;348:2059-73.

38. Clausen JL. The diagnosis of emphysema, chro-nic bronchitis, and asthma. Clin Chest Med. 1990;11: 405-16.

Page 93: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias84

39. Pellegrino R, Rodarte JR, Brusasco V. Assessing the reversibility of airway obstruction. Chest. 1998.114: 1607-12.

40. Bock WJ. Contribution to respiration control in the in-tensive care unit using electromyography. Biomed Tech (Berl). 1971;16:3-5.

41. Islam MS, Ulmer WT. Diagnostic value of «closing vo-lume» in comparison to «airway resistance-lung volume plot». Respiration. 1974;31:449-58.

42. Bruschi C, Cerveri I, Zoia MC, et al. Reference values of maximal respiratory mouth pressures: a population-based study. Am Rev Respir Dis. 1992;146:790-3.

43. Enright PL, Kronmal RA, Manolio TA, et al.; Cardiovas-cular Health Study Research Group. Respiratory muscle strength in the elderly. Correlates and reference values. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:430-8.

44. Global strategy for asthma management and preven-tion. Global INitiative for Asthma (GINA). Disponible en: http://www.ginasthma.org/. 2011. Sept 2012.

45. Guía Española para el Manejo del Asma. Disponible en: http://www.gemasma.com. Sept 2009. 24-9-0012.

46. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:309-29.

47. Burney PG, Jarvis D. Protocol for the European Com-munity respiratory health survey II. 20-28. 2002. London, Medical Research Council. 7-12-0012. Ref. Type: Report

48. Anderson SD. Indirect challenge tests: airway hype-rresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest. 2010;138:S25-30.

49. Cockcroft DW. Direct challenge tests: airway hype-rresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest. 2010;138:S18-24.

50. Toelle BG, Li J, Dalton M, Devadason SG. Subject discomfort associated with the histamine challenge in a population study. Respir Med. 2002;96:990-2.

51. Brannan JD, Anderson SD, Perry CP, et al. The safety and efficacy of inhaled dry powder mannitol as a bron-chial provocation test for airway hyperresponsiveness: a phase 3 comparison study with hypertonic (4.5%) saline. Respir Res. 2005;6:144.

52. Ramsdell JW. Adenosine airways responsiveness: what does it mean? Chest. 2003;123:971-3.

53. Chatham M, Bleecker ER, Smith PL, et al. A compa-rison of histamine, methacholine, and exercise airway reactivity in normal and asthmatic subjects. Am Rev Res-pir Dis. 1982;126:235-40.

54. Rundell KW, Slee JB. Exercise and other indirect challenges to demonstrate asthma or exercise-induced bronchoconstriction in athletes. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:238-46.

55. Anderson SD, Sue-Chu M, Perry CP, et al. Bronchial challenges in athletes applying to inhale a beta 2-agonist

at the 2004 Summer Olympics. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:767-73.

56. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP eviden-ce-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129: S1-23.

57. Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC, et al. Investigation and management of chronic cough using a probability-based algorithm. Eur Respir J. 2005;25:235-43.

58. Cockcroft DW,.Ruffin RE, Dolovich J, Hargreave FE. Allergen-induced increase in non-allergic bronchial reacti-vity. Clin Allergy. 1977;7:503-13.

59. Paoletti P, Carrozzi L, Viegi G, et al. Distribution of bronchial responsiveness in a general population: effect of sex, age, smoking, and level of pulmonary function. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:1770-7.

60. Laprise C, Laviolette M, Boutet M, Boulet LP. Asymp- tomatic airway hyperresponsiveness: relationships with airway inflammation and remodelling. Eur Respir J. 1999;14:63-73.

61. Dixon AE, Pratley RE, Forgione PM, et al. Effects of obesity and bariatric surgery on airway hyperresponsi-veness, asthma control, and inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:508-15.

62. Lee P, Abisheganaden J, Chee CB, Wang YT. A new asthma severity index: a predictor of near-fatal asthma? Eur Respir J. 2001;18:272-8.

63. 2005 ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of ex-haled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:912-30.

64. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:602-15.

65. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:111-7.

66. Enright PL. The six-minute walk test. Respir Care. 2003; 48:783-5.

67. Swigris JJ, Wamboldt FS, Behr J, et al. The 6 minute walk in idiopathic pulmonary fibrosis: longitudinal chan-ges and minimum important difference. Thorax. 2010;65: 173-7.

68. Badesch DB, Abman SH, Ahearn GS, et al. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: ACCP eviden-ce-based clinical practice guidelines. Chest. 2004;126: S35-62.

69. Lama VN, Flaherty KR, Toews GB, et al. Prognostic value of desaturation during a 6-minute walk test in idio-pathic interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:1084-90.

70. Casanova C, Celli BR, Barria P, et al. The 6-min walk distance in healthy subjects: reference standards from seven countries. Eur Respir J. 2011;37:150-6.

Page 94: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

85Parte TEÓRICA Otras pruebas funcionales

71. Palange P, Ward SA, Carlsen KH, et al. Recommen-dations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur Respir J. 2007;29:185-209.

72. Leggett RJ, Flenley DC. Portable oxygen and exercise tolerance in patients with chronic hypoxic cor pulmonale. Br Med J. 1977;2:84-6.

73. Morante F, Guell R, Mayos M. Efficacy of the 6-minute walk test in evaluating ambulatory oxygen therapy. Arch Bronconeumol. 2005;41:596-600.

74. Ortega F, Montemayor T, Sánchez A, et al. Role of cardiopulmonary exercise testing and the criteria used to determine disability in patients with severe chronic obs-tructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:747-51.

75. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, et al. Clincal applications of cardiopulmonary exercise testing. En: Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, et al., eds. Principles of exercise testing and interpretation. 4.a ed. Philadel-phia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 198-214.

76. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med. 2003;67:211-77.

77. Cote CG, Pinto-Plata VM, Marin JM, et al. The modified BODE index: validation with mortality in COPD. Eur Respir J. 2008;32:1269-74.

78. Wensel R, Opitz CF, Anker SD, et al. Assessment of survival in patients with primary pulmonary hyperten-sion: importance of cardiopulmonary exercise testing. Circulation. 2002;106:319-24.

79. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, et al. Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmo-nary disease: role of exercise capacity and health status. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:544-9.

80. Tojo N, Ichioka M, Chida M, et al. Pulmonary exercise testing predicts prognosis in patients with chronic obstruc-tive pulmonary disease. Intern Med. 2005;44:20-5.

81. Myers J, Prakash M, Froelicher V, et al. Exercise ca-pacity and mortality among men referred for exercise tes-ting. N Engl J Med. 2002;346:793-801.

Page 95: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf
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87

Test de evaluación

1. La espirometría:

A. Puede medir todos los volúmenes pulmo-nares

B. Consiste en medir el volumen de aire que un sujeto puede movilizar en función del tiempo

C. Se puede realizar con un aparato de peak-flow

D. Es reproducible

E. Las respuestas B y D son correctas

2. ¿Cuál de los siguientes parámetros no se puede medir en una espirometría?

A. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo

B. Capacidad vital forzada

C. Flujo mesoespiratorio

D. Capacidad residual funcional

3. El flujo mesoespiratorio (FEF25-75%) en un paciente con obstrucción en la vía aérea estará:

A. Aumentado

B. Disminuido

C. Normal

D. No se puede estimar

4. La espirometría no está indicada en:

A. Estudio de un paciente con disnea

B. Diagnóstico de EPOC

C. Evaluación del atrapamiento aéreo

D. Estudio preoperatorio en la resección pul-monar

5. En una curva flujo-volumen podemos analizar los siguientes errores, en cuanto

a considerar que una maniobra de espirometría es aceptable:

A. Interferencias producidas por la tos

B. Cierre de glotis

C. Inicio correcto de la maniobra

D. Error en la finalización de la maniobra (meseta en el volumen)

E. La respuesta D no es correcta

6. Para evaluar correctamente la espirometría forzada:

A. Debemos ver si los valores de FEV1 y FVC están bien medidos

B. La calidad del FEV1 debe ser alta en rela-ción con los otros parámetros

C. Debemos evaluar las curvas volumen-tiempo y flujo-volumen

D. Inspeccionar si el inicio de la maniobra es correcto

7. La finalización de la maniobra:

A. Debe permitir observar correctamente el FEV1

B. Debe tener, como mínimo, de una dura-ción de 6 s

C. Debe ser lenta y progresiva hasta que la FVC tenga diferencias inferiores a 0,15 l

D. No debe ser rápida

8. Debemos repetir una maniobra más si:

A. Observamos en las maniobras una zona meseta (plateau) en la curva volumen-tiempo

B. Tenemos 3 buenas maniobras y dos de ellas con diferencias en el FEV1 y la FVC inferiores a 0,15 l

C. Cuando tenemos dos buenas maniobras y tienen diferencias en el FEV1 y la FVC inferiores a 0,15 l

D. El paciente ha realizado ocho maniobras y no hemos conseguido la repetibilidad

Page 97: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias88

9. Para evaluar correctamente la finalización de la maniobra debemos observar:

A. Que el FEV1 sea normal

B. La gráfica de flujo-volumen

C. Observar una zona meseta (plateau) en la curva flujo-volumen

D. Observar una zona meseta (plateau) en la curva volumen-tiempo

10. La calibración del espirómetro con una jeringa de 3 l debe realizarse:

A. Antes de cada paciente

B. Cada día que se realizan espirometrías

C. Una vez a la semana

D. Una vez al mes

E. Antes de cada paciente y al finalizar la prueba

11. Todos los siguientes son criterios de aceptabilidad de la espirometría excepto uno:

A. Sin tos en el primer segundo

B. Sin terminación temprana de la manio-bra

C. Inicio rápido de la maniobra

D. Maniobras reproducibles

E. Que la relación FEV1/FVC esté entre el 70 y el 80%

12. De acuerdo con las recomendaciones de la ATS/ERS 2005, el volumen extrapolado debe ser inferior a:

A. 200 ml

B. 150 ml o el 5% de la FVC

C. 5% de la FVC

D. 10% de la FVC

E. 100 ml o el 3% de la FVC

13. Las diferencias entre dos maniobras, según las recomendaciones de la ATS/ERS 2005, deben ser:

A. Inferiores al 10%

B. Para la FVC inferiores al 10% y para el FEV1 inferiores al 5%

C. Inferiores a 150 ml (100 ml si la FVC es inferior a 1 l)

D. Se aceptan diferencias inferiores a 250 ml

E. Inferiores al 3%

14. Para la valoración correcta de una espirometría:

A. Se ha de valorar la repetitividad de la FVC y el FEV1

B. Se deben valorar las gráficas de flujo-volumen y volumen-tiempo

C. Se debe valorar si las maniobras tienen errores

D. Se debe valorar la colaboración del paciente

E. Todas son ciertas

15. Una buena manera de valorar la espirometría de forma global es:

A. Que las maniobras no tengan errores

B. Que las maniobras sean repetitivas

C. Que el paciente colabore en su realización

D. El «grado de calidad de las maniobras»

E. Que el paciente no haya tomado medica-ción previamente a su realización

16. ¿Qué parámetro ventilatorio no podemos medir mediante espirometría?

A. El volumen espiratorio forzado en el pri-mer segundo

B. El volumen residual

C. La capacidad residual funcional

D. La capacidad vital forzada

E. Ni B ni C

Page 98: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

89Parte TEÓRICA Test de evaluación

17. Los valores de normalidad de una espirometría son:

A. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) mayor del 80% del valor de referencia

B. FVC superior al 80% del valor de referencia

C. Relación FEV1/FVC superior al 70%

D. FEV1, FVC y FEV1/FVC superior al límite inferior de la normalidad

E. Todas son correctas

18. Un patrón espirométrico obstructivo se caracteriza por:

A. FEV1 normal con FVC normal y FEV1/FVC por encima del LIN (límite inferior de normalidad)

B. FVC inferior al 80%, FEV1 superior al 90% y FEV1/FVC del 75%

C. FEV1/FVC inferior al 70% o inferior al LIN

D. Por espirometría sólo se diagnostica la obstrucción si está provocada por asma bronquial

E. Son ciertas C y D

19. Un patrón espirométrico restrictivo se caracteriza por:

A. Disminución de volúmenes pulmonares con relación FEV1/FVC elevado

B. Disminución de flujos aéreos con capa-cidad pulmonar total elevada y cociente FEV1/FVC elevado

C. No se puede sospechar restricción por la espirometría

D. En las patologías obstructivas nunca hay descenso de la FVC

E. Son ciertas A y D

20. Con respecto a la obstrucción variable extratorácica, señale la cierta:

A. Se observa una meseta espiratoria, pero sólo al inicio de la espiración

B. Se caracteriza por una meseta espirato-ria en la maniobra de espiración lenta

C. La obstrucción es mayor durante la ins-piración, porque se genera una presión más negativa intratraqueal que favorece el colapso de la zona estenosada

D. Se caracteriza por una meseta en la rama inspiratoria de la curva flujo-volumen

E. Son ciertas C y D

21. Indique cuál de las siguientes es una contraindicación absoluta para realizar una prueba de broncodilatadores:

A. Hemiparesia facial

B. Hipersensibilidad a los broncodilata-dores

C. Alteración ventilatoria obstructiva

D. No existen contraindicaciones absolutas

22. ¿Cuál es el broncodilatador de primera elección para el estudio de la reversibilidad bronquial?

A. Agonistas b2-adrenérgicos de acción rá-pida

B. Agonistas b2-adrenérgicos de acción pro-longada

C. Anticolinérgicos de acción corta

D. Anticolinérgicos de acción prolongada

23. Si se opta por salbutamol, ¿cuál es la dosis recomendada en la actualidad?

A. 1 puff (100 µg)

B. 2 puffs (200 µg)

C. 3 puffs (300 µg)

D. 4 puffs (400 µg)

24. Indique cuál de los siguientes parámetros nunca debería ser considerado en la interpretación de una prueba broncodilatadora

Page 99: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias90

A. FEV1

B. FVC

C. PEF

D. Flujos mesoespiratorios

25. Señale cuál es el criterio correcto para interpretar como positiva una prueba broncodilatadora:

A. Aumento del FEV1 y de la FVC > 200 ml y > 12% con respecto al previo

B. Aumento del FEV1 y de la FVC > 200 ml o > 12% con respecto al previo

C. Aumento del FEV1 o de la FVC > 200 ml y > 12% con respecto al previo

D. Aumento del FEV1 o de la FVC > 200 ml o > 12% con respecto al previo

26. Seleccione la causa de falsos negativos de la prueba de broncodilatadores en pacientes con asma:

A. Estabilidad clínica, con valores normales

B. Efecto de un tratamiento broncodila-tador administrado con anterioridad o mala técnica de inhalación

C. Broncoconstricción producida por remo-delado de las vías aéreas

D. Todas las anteriores

27. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera respecto a la espirometría?

A. Para asegurar su calidad debe realizarse en centros especializados

B. Su interpretación correcta es responsa-bilidad de los neumólogos

C. Es la principal exploración complemen-taria en el estudio de la patología pulmo-nar obstructiva

D. El resultado del cociente FEV1/FEV6 es menos fiable que el FEV1/FVC

28. ¿De qué manera puede afectar a los resultados de la espirometría una maniobra demasiado breve? Señale la respuesta incorrecta:

A. Puede afectar a la FVC

B. Puede afectar al FEV1

C. Puede afectar a la relación FEV1/FVC

D. Puede hacer pasar por alto una obstrucción

29. En relación con el diagnóstico precoz de la EPOC, señale la respuesta correcta:

A. El aspecto que con más frecuencia limita la calidad de la espirometría es la ade-cuada consecución de una correcta FVC

B. Sólo se planteará una espirometría a un paciente fumador en los casos en los que presente síntomas

C. La medición del cociente FEV1/FEV6 no se considera una alternativa válida al FEV1/FVC en el diagnóstico de obstruc-ción bronquial

D. El límite de normalidad del FEV1/FEV6 para descartar obstrucción es del 80%

30. ¿Cuál es la actitud más correcta frente a una espirometría, con parámetros dentro de la normalidad, en un paciente habitual de la consulta, fumador de riesgo y asintomático, sin espirometrías previas?

A. Dar consejo antitabaco y considerar que el paciente es un fumador no suscepti-ble de desarrollar EPOC

B. Solicitar prueba de provocación bron-quial para asegurar que «todo está bien»

C. Sospechar que no ha realizado correcta-mente la primera parte de la maniobra espirométrica

D. Dar consejo antitabaco y recomendar re-petir la prueba 1 o 2 años después

Page 100: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

91Parte TEÓRICA Test de evaluación

31. ¿Cuál de estas afirmaciones es cierta con respecto al flujo máximo espiratorio (PEF)?

A. Es el volumen de aire expulsado en el pri-mer segundo en un espiración forzada

B. Si se tiene un aparato de PEF no es ne-cesario disponer de espirómetro para el diagnóstico y valoración funcional de las enfermedades respiratorias

C. Variaciones superiores al 20% son diag-nósticas de asma en el contexto adecuado

D. No es útil en la reagudización del asma

E. Es un parámetro difícil de medir para la mayoría de los pacientes, por lo que ha caído en desuso

32. Sobre los volúmenes pulmonares, indique la respuesta correcta:

A. La capacidad vital es la capacidad pul-monar total

B. El volumen residual es la capacidad fun-cional residual

C. El FEF25-75 es igual al FEV6

D. Mediante la espirometría podemos me-dir la capacidad vital, la capacidad pul-monar total y el volumen residual

E. La capacidad pulmonar total es el volu-men residual más la capacidad vital

33. Sobre la capacidad de difusión pulmonar (DLCO), indique la respuesta correcta:

A. La DLco está elevada en las enfermeda-des intersticiales

B. La DLco alta se puede ver en las hemorra-gias pulmonares

C. La DLco alta es diagnóstica de asma

D. La DLco alta no tiene ningún significado patológico

E. La DLco alta es característica del edema de pulmón por estenosis mitral

34. La medición de volúmenes estáticos pulmonares:

A. Está indicada para el diagnóstico de res-tricción cuando en la espirometría la ca-pacidad vital está baja

B. Está indicada en todos los procesos res-piratorios la primera vez

C. Es la única prueba funcional sensible al enfisema

D. Es preferible hacerla con el paciente en ayunas

E. Es una prueba necesaria para la valora-ción preoperatoria

35. La medición de la PIM y la PEM:

A. Están indicadas siempre que exista una disminución inexplicable de la capacidad vital

B. Está indicada cuando hay sospecha clíni-ca de debilidad de los músculos respirato-rios

C. La monitorización de la PIM, PEM es útil, junto a la VC, en el seguimiento de la evo-lución de los pacientes con trastornos neuromusculares

D. Las PIM/SNIP promedio para los hom-bres adultos son –100 cmH2O

E. Todas son ciertas

36. La principal indicación de una prueba de hiperreactividad bronquial es:

A. La sospecha de asma, cuando el diag-nóstico está en cuestión

B. Una prueba de metacolina positiva es diagnóstica de asma

C. En la monitorización del asma grave

D. Determinar si son necesarios los corti-coides inhalados en el asma

E. En la EPOC leve

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Parte PRÁCTICA

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95El sistema respiratorio 95

Caso 1

Mujer de 37 años, sin antecedentes de interés, fumadora esporádica (2-3 cigarrillos al mes des-de la juventud). Consulta por tos, de 3 meses de evolución, sobre todo diurna, en accesos, con molestias en la larínge con afonía intermitente. Sin disnea, dolor torácico, expectoración o fiebre. Sin síntomas nocturnos. Vida activa. Síntomas ocasionales de reflujo gastroesofágico relacionado con comidas copiosas y abundantes. Exploración física con saturación de O2 basal del 98%, FC 65 lpm, auscultación cardiaca rítmica sin soplos, auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen y extremidades inferiores normales.

Se realiza analítica, que es normal; la radiografía de tórax no muestra alteraciones y la espirome-tría con prueba broncodiladora presenta el siguiente resultado:

Generalidades de la espirometría

María Jesús Rodríguez Nieto

Basal Teor Basal % (B/T) BD % (BD/T) % cambio

FVC . . . . . . . . . . . . . . . . . [l]

FEV 1 . . . . . . . . . . . . . . . . [l]

FEV 1 % FVC . . . . . . . . . [%]

FEV 1 % VC max . . . . . . [%]

PEF . . . . . . . . . . . . . . . [l/s]

MMEF 75/25 . . . . . . . [l/s]

PIF . . . . . . . . . . . . . . . . [l/s]

FIF 50 . . . . . . . . . . . . . [l/s]

FEV6 . . . . . . . . . . . . . . . . [l]

FVC IN . . . . . . . . . . . . . . . [l]

PIF . . . . . . . . . . . . . . . . [l/s]

2,97

2,56

82,07

6,25

3,59

3,01

3,62

3,04

83,90

78,61

7,42

2,10

4,41

4,36

3,52

3,87

4,41

121,9

118,8

95,8

118,7

58,6

128,5

3,77

3,27

86,71

84,13

7,62

3,71

4,51

4,46

3,89

4,51

127,1

127,9

102,5

121,9

103,6

129,3

4,2

7,7

3,3

7,0

2,7

76,8

2,3

2,3

0,6

2,3

10

5

0

5

10

1 2 3 4 5 6 7 8

Volumen [l]

Flujo [l/s] F/V es

F/V in12

1

3

6

7

1 2 3 4 5 6 7 8

VCmáx

Vol%VCmáx

Tiempo [s]

12

8

5

4

2

0

100

80

60

40

20

0

0

Vol [l]

Page 105: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias96

1. La espirometría basal:

A. Es una prueba correcta

B. Es una prueba no válida

C. Muestra valores dentro de la normalidad

D. Muestra un patrón obstructivo ligero

E. Las respuestas A y C son correctas

2. La espirometría realizada tras la administración de broncodilatadores (trazado en rojo):

A. Es una prueba correcta

B. Es una prueba no valida

C. Muestra valores dentro de los límites de la normalidad

D. Muestra que no existe una respuesta positi-va a la administración de broncodilatadores

3. Con el resultado de la espirometría con prueba broncodilatadora en esta paciente, podemos afirmar:

A. Que hay una alta sospecha de asma bronquial

B. Que no se puede descartar el asma bron-quial

C. Que la espirometría realizada en con-diciones basales no muestra un patrón patológico

D. Todas son válidas

E. Las respuestas B y C son correctas

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97Parte PRÁCTICAEl sistema respiratorio

Caso 1

Las maniobras de esta espirometría forzada cumplen con los criterios de calidad ERS/ATS.

Espirometría de calidad

Felip Burgos Rincón

A. Las maniobras están amputadas por ob-servarse un tiempo inferior a 6 s

B. Presentan una salida incorrecta

C. Se observan 4 buenas maniobras tanto en la gráfica flujo-volumen como volu-men-tiempo y presenta 3 maniobras que cumplen los criterios de repetibilidad

D. La diferencia en el PEF es superior al 5%

Page 107: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias98

Caso 2

La calibración cumple los criterios de calidad de la estandarización de la ERS-ATS.

A. Calibración correcta, los valores están dentro del ± 3,5%

B. Presenta un error superior a ± 3,5%, tan-to en los volúmenes inspiratorios como en los espiratorios

C. Presenta un error en la parte espiratoria

D. Solo se han efectuado 2 tipos de flujo y se deberían hacer 3

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99Parte PRÁCTICAEl sistema respiratorio

Caso clínico

Paciente pendiente de cirugía por un aneurisma de aorta. Fuma 20 cigarrillos/día desde los 20 años. Se le realiza una espirometría (véase figura con los resultados) de control previa a la intervención.

Técnica de la espirometría

Jordi Giner Donaire

Parámetro oBS REF %

Mejor FVC . . . . . [l]

Mejor FEV1 . . . [l]

MFev1/MFvc . [%]

FVC . . . . . . . . . . .[l]

FEV1 . . . . . . . . . .[l]

FEV1/FVC . . . . .[%]

PEF . . . . . . . . . [l/s]

FEF 50% . . . . . [l/s]

FEF 25%-75% [l/s]

Vext. . . . . . . . . . .[l]

FEV6 . . . . . . . . . .[l]

GRADO CALIDAD

3,72

3,19

85,67

3,72

3,19

85,78

10,30

6,96

4,94

0,11

3,66

B

3,45

2,61

3,45

2,61

75,46

6,04

3,35

2,44

108

122

108

122

114

171

208

202

Referencia: 8778

Nombre Jose

Sexo: Mujer

Temp (°C): 25,9

Procedencia:

Técnico

Referencias: SEPAR

Última Calibra.: 03-08-2010

Versión: 5118FA-1.05

Fecha:

Edad (a): 53

Pres (mmHg): 761

11-08-2010

Talla (cm): 163

Humedad (%): 47

Transductor: Fleisch

F. Etnico: 100

Hora: 09:38

Peso (kg): 67

I. Fuma:

IMC: 25,2

[l/s]

[l]

0 1 2 3 4 5 6

12

10

8

6

4

2

0

INFoRME DE FVC Maniobra n.o: 1 SIBELMED W-20

Page 109: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias100

1. ¿Qué aspectos «técnicos» relacionados con la espirometría le llaman la atención?:

A. Hay errores en los datos del paciente

B. El resultado debería mostrar también la curva volumen-tiempo

C. El equipo no ha sido calibrado para la prueba

D. No hay identificación del técnico que la ha realizado

E. Todas son ciertas

2. Los resultados muestran sólo una maniobra, ¿es correcto?

A. No, deberían mostrarse todas las manio-bras realizadas

B. El «grado de calidad B» indica que se han realizado un mínimo de tres maniobras sin errores y que las dos mejores FVC y FEV1 son reproducibles

C. Dado que los valores de la FVC y FEV1 son superiores al 100% del valor de referen-cia, no es importante

D. Sí, ya que la espirometría se realizó sólo para una valoración prequirúrgica

E. Las respuestas B y C son correctas

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101Parte PRÁCTICAEl sistema respiratorio

Caso

Varón de 45 años, fumador esporádico de fines de semana durante 5 años en la adolescencia. Tra-baja en una oficina sin moqueta. No tiene animales domésticos. Apendicectomía a los 19 años. No tiene alergias farmacológicas conocidas. Hace una vida sedentaria y no practica ningún deporte. En su familia no hay antecedentes de interés.

Consulta porque desde hace 2 años presenta frecuentes cuadros catarrales, especialmente de vías altas, 3 o 4 al año, que cursan sin fiebre; generalmente no consulta al médico por ello. Solamente en una ocasión ha tomado un ciclo de azitromicina por tener expectoración amarillenta. En el último episodio, que se inició hace 2 semanas, se ha asociado además disnea sibilante con importante tos nocturna, que le despierta repetidas veces en la noche.

Exploración física: obeso, eupneico, con buena coloración de piel y mucosas. Auscultación cardiaca, normal. Auscultación pulmonar: sibiliancias espiratorias diseminadas en ambos hemitórax.

Radiografía de tórax: normal.

Interpretación de la espirometría

Julia García de Pedro

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias102

Teor Med % (M1/T) Post % (M2/T) % (M2/M1)

VC IN . . . . . . . . . . . . . [l]

VT . . . . . . . . . . . . . . . [l]

MV . . . . . . . . . . . [l/min]

BF . . . . . . . . . . . [l/min]

T ToT . . . . . . . . . . . . . [s]

TIN/TToT . . . . . . . . . . . .

4,83

0,75

15,0

20,0

2,98

1,63

17,10

10,50

5,71

0,26

61,7

217,1

114,0

52,5

3,31 68,6 111,1

FEV 1 . . . . . . . . . . . . . [l]

FVC . . . . . . . . . . . . . . [l]

FEV 1 % VC IN . . . . [%]

FEV 1 % FVC . . . . . . [%]

PEF . . . . . . . . . . . . [l/s]

FEF 75 . . . . . . . . . [l/s]

FEF 50 . . . . . . . . . [l/s]

FEF 25 . . . . . . . . . [l/s]

MMEF 75/25 . . . . [l/s]

PIF . . . . . . . . . . . . [l/s]

FEF 50 % FIF 50 . . [%]

3,77

4,63

79,1

9,02

2,08

4,93

7,83

4,18

2,10

3,03

70,43

69,15

6,05

0,50

1,46

4,01

1,24

2,86

51,27

55,6

65,6

89,0

67,1

23,8

29,6

51,2

29,7

2,86

4,00

86,38

71,48

6,33

0,66

2,38

4,77

1,84

4,33

74,24

75,8

86,5

109,2

70,2

31,4

48,2

60,9

44,1

136,3

131,9

122,7

103,4

104,7

132,3

163,1

118,9

148,5

151,6

144,8

Edad: 45 años

Altura: 176 cm

Diagnóstico:

Peso relativo: 138%

Peso: 105 kg

Fumador:

Procedencia: Área

Sup. corporal: 2,2 m2

Resultados de la espirometría

6

4

2

0

2

4

6

1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0

F/V in

F/V es

Volumen [l]

12

0,5

Flujo [l/s]Volumen [l]

1

7

6

5

4

3

2

1

00,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,40,2

Tiempo [mín]

0,0Teor Med

Rv

ITGV

TLC

1,6 1,8 2,0

ESPIRoMETRíA y PRUEBA BRoNCoDILATADoRA

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103Parte PRÁCTICA

1. ¿Cómo interpreta la espirometría del paciente?

A. Dentro del rango de referencia

B. Moderada obstrucción

C. Severa restricción

D. Moderada disminución de tipo mixto con un predominio del componente obstructivo

2. Con respecto a la prueba broncodiltadora:

A. No es valorable

B. Está en el límite de la significación esta-dística

C. Se considera positiva

D. Es claramente negativa

Interpretación de la espirometría: moderada disminución de los parámetros ventilatorios de tipo mixto, con un predominio del componente obstructivo. Prueba broncodilatadora positiva.Diagnóstico: asma bronquial persistente grave.

El paciente inició tratamiento con una asociación de un corticoide inhalado y un broncodilatador b-2 agonista de larga acción (budesonida 320/formoterol 9), una dosis cada 12 horas, con importante mejoría de los síntomas y normalización de la espirometría a los 3 meses de iniciar el tratamiento.

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias104 El sistema respiratorio

Caso 1

Mujer de 46 años, no fumadora, que consulta por disnea y sibilancias.

No presenta antecedentes familiares de interés y entre sus antecedentes personales destaca un diagnóstico previo de rinoconjuntivitis atópica. No describe reacciones de hipersensibilidad a medi-camentos ni hábitos tóxicos. Tampoco episodios de sinusitis, poliposis nasal, intolerancia al ácido acetilsalicílico ni infecciones respiratorias frecuentes. No tiene animales domésticos ni exposición laboral ni ocupacional a polvos, humos ni gases.

Acude a consulta por presentar, desde hace al menos 2 años, episodios esporádicos de disnea, que se intensifica con el ejercicio y se acompaña de autoescucha de ruidos respiratorios tipo sibilantes, de predominio estacional y sin afectación del sueño. No relata tos, expectoración, fiebre ni otra sin-tomatología asociada. Tampoco describe relación con otros potenciales desencadenantes, salvo los episodios primaverales. No refiere intolerancia alimentaria ni lesiones cutáneas asociadas.

En la exploración física, se aprecian unas constantes vitales normales: Ta 36,6 °C, TA 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca 78 lpm, frecuencia respiratoria 22 rpm, SpO2 93%. La paciente presenta una normal coloración de piel y mucosas y se encuentra bien hidratada. No muestra ingurgitación yugu-lar ni adenopatías axilares, laterocervicales ni supraclaviculares. La auscultación cardiaca es rítmica, sin soplos ni extratonos. En la auscultación pulmonar se aprecia un murmullo vesicular conservado con sibilancias generalizadas, de predominio teleespiratorio. No hay semiología de consolidación. La exploración abdominal, neurológica y de extremidades no muestra alteraciones relevantes.

Se realiza una espirometría y prueba de broncodilatadores, que proporciona los siguientes resultados:

Evaluación de los cambios en la espirometría

Francisco García Río, Elizabeth Martínez Cerón, Delia Romera Cano

Medido Teórico % Post-BD

FVC . . . . . . . . . . . . . . [l]

FEV 1 . . . . . . . . . . . . [l]

FEV 1 % FVC . . . . . . [%]

FEV 1 % VC IN . . . . [%]

2,24

1,28

56,96

53,28

2,91

2,48

79,98

77,1

51,4

66,6

2,66

1,63

61,34

57,72

Page 114: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

105Parte PRÁCTICA

1. Indique qué índice de reversibilidad bronquial es cierto:

A. El cambio del FEV1 en valor absoluto es de 330 ml

B. El cambio del FEV1 con respecto al valor previo es del 27,3%

C. El cambio del FEV1 con respecto al teóri-co es del 11,4%

D. No se identifica reversibilidad para la FVC

2. Según los resultados obtenidos, la prueba de broncodilatadores muestra:

A. Reversibilidad para la FVC, pero no para el FEV1

B. Reversibilidad para el FEV1, pero no para la FVC

C. Reversibilidad tanto para el FEV1 como para la FVC

D. Incremento del PEF

3. Para confirmar la sospecha clínica de asma bronquial, ¿cuál debería ser el siguiente procedimiento diagnóstico a realizar?

A. Monitorización del flujo espiratorio pico

B. Determinación del óxido nítrico exhalado

C. Provocación bronquial inespecífica

D. Los datos obtenidos son suficientes para establecer el diagnóstico

Caso 2

Varón de 65 años, exfumador, que acude a consulta para revisión periódica de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

No describe antecedentes familiares de interés. No ha tenido reacciones adversas a medicamen-tos. Ha sido fumador hasta hace 5 años, con un consumo total de 45 paquetes/año, y bebedor moderado (20-30 g/día). Trabajó en la construcción hasta hace 3 años, con exposición a polvos inorgánicos, dejándolo por la obtención de una incapacidad laboral. Diagnosticado de hiperten-sión arterial, en tratamiento con diuréticos, y gastritis erosiva por Helicobacter pylori, para la que ya no recibe tratamiento. Hace 5 años fue diagnosticado de EPOC y, además de dejar de fumar, se instauró tratamiento con agonistas ß2-adrenérgicos de larga duración y anticolinérgicos de larga duración, junto con broncodilatadores de rescate.

Desde entonces, se mantiene estable, con disnea de medianos esfuerzos (MRC 2) y 1-2 infecciones respiratorias al año. No ha requerido ingresos hospitalarios por agudizaciones de su enfermedad.

Desde la última revisión, hace 4 meses, refiere un ligero incremento de la disnea (MRC 3), con limi-tación para ejercicios de intensidad moderada-alta. No presenta fiebre, tos, expectoración, ruidos respiratorios audibles ni síntomas nocturnos. Ha tenido que incrementar ligeramente la dosis de medicación de rescate (1-2 veces al día).

En la exploración física se aprecia Ta 36,8 °C, TA 130/80 mmHg, FC 88 lpm, FR 32 rpm, SpO2 91%. No presenta cianosis y tiene buena coloración de piel y mucosas. No muestra ingurgitación

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias106

yugular. La auscultación cardiaca evidencia un refuerzo del segundo tono pulmonar. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular globalmente reducido. No presenta semiología de consolidación ni broncoespasmo. El resto de la exploración física resulta normal.

En una radiografía de tórax se aprecia aplanamiento de los hemidiafragmas y horizontalización de las costillas, sin otras alteraciones. Su espirometría y prueba de broncodilatadores muestra:

Medido Teórico % Post-BD

FVC . . . . . . . . . . . . . . [l]

FEV 1 . . . . . . . . . . . . [l]

FEV 1 % FVC . . . . . . [%]

FEV 1 % VC IN . . . . [%]

2,57

1,04

40,28

43,13

4,19

3,35

77,31

61,3

30,9

55,8

3,24

1,11

34,31

34,50

4. La prueba de broncodilatadores debe considerarse:

A. Positiva

B. Negativa

C. Indeterminada

D. No se puede interpretar

5. Según el resultado obtenido:

A. Se descarta el diagnóstico de EPOC

B. Se evidencia un grado acusado de atra-pamiento aéreo

C. No estaría indicada la administración de glucocorticoides inhalados

D. Se trata de una enfermedad muy grave

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107Parte PRÁCTICAEl sistema respiratorio

Caso 1

Mujer con tos y disnea

Acude a consulta una mujer de 62 años, no fumadora, que desde hace 2 meses presenta episo-dios de tos, sensación de falta de aire y presión en el pecho, que le duran horas pero que ceden espontáneamente.

Comenta que el último mes presenta estos episodios cada vez con mayor frecuencia, se acompañan de ruidos en el pecho, le duran más tiempo y por las noches son más intensos, con una tos irritativa tan pertinaz que le impide conciliar el sueño.

Entre los antecedentes personales sólo reseñar que es hipertensa, en tratamiento con un diurético, y con importante artrosis de rodillas que le provoca una gonalgia frecuente, para lo que utiliza an-tiinflamatorios esporádicamente. En la historia de su familia sólo destaca el antecedente de padre cardiópata y madre hipertensa y diabética no dependiente de insulina.

Profundizando en la anamnesis, comenta que en estos meses no ha tenido fiebre y que la tos en todo momento ha sido escasamente productiva. La disnea no sugiere una cardiopatía isquémica.

Tampoco conoce historia familiar que haga pensar en procesos respiratorios crónicos, aunque su padre ha fumado mucho hasta que tuvo el infarto. Uno de sus hermanos también es hipertenso.

Comenta que estos cuadros no son nuevos, pues desde hace al menos 2-3 años, cuando se acata-rra, presenta sensación de fatiga y ruidos en el pecho, y le ocurre al menos 2 veces al año. En los últimos 2 meses presenta síntomas todas las semanas y en el último mes se ha despertado con pitos y ahogo en varias ocasiones.

No reconoce otros desencadenantes de estos cuadros, salvo los referidos cuadros catarrales. No empeora cuando se encuentra trabajando en la limpieza de un colegio.

Exploración

BEG: buena coloración de piel. Cabeza y cuello: orofaringe normal. Rinoscopia anterior normal. Sin adenopatías. Tórax: AC: RsCsRs sin ruidos sobreañadidos. AP: sibilancias en ambos hemotórax. Ab-domen y extremidades normales.

Pruebas complementarias

Se realiza un electrocardiograma (ECG) que resulta normal, se solicita una radiografía de tórax y se hace también, ante la sospecha clínica inicial de asma, una espirometría con prueba de bron-codilatadores que realiza perfectamente (espirometría 1).

La espirometría en atención primaria

Jesús Molina París

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Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias108

En la espirometría basal se objetiva un patrón obstructivo caracterizado por una relación FEV1/FVC del 68 y un FEV1 del 71% del teórico.

Tras la administración de salbutamol, el FEV1 mejora un 15% y más de 200 ml, lo que confirma la sospecha diagnóstica al cumplir los dos criterios exigibles para considerarla positiva.

Dado que la paciente presentaba síntomas varias veces a la semana, se etiqueta como asma persistente moderado y se opta por iniciar tratamiento con corticoides orales durante 1 semana, además de corticoi-des inhalados y broncodilatadores a demanda, con el fin de mejorar los síntomas lo antes posible.

Un mes más tarde, estando la paciente claramente mejor y con tratamiento antiinflamatorio, se realiza una nueva espirometría, donde se objetiva un FEV1 del 86% del teórico (espirometría 2) y mostrando por tanto una mejoría tanto clínica como funcional.

índice Teór Pre % Post % Cambio

FVC

FEV1

FEV1 %

FEF25-75%

2,90

2,13

73

1,85

2,23

1,52

68

0,87

77

71

93

47

2,39

1,76

73

0,97

83

83

100

53

7

15

5

11

ID: 04402_020201P01

Edad: 62 Talla: 155 cm

Origen étnico: Europea

ID unidad: 04402 Fecha Revis.

Fecha prueba: 02/02/2001

Peso: 64 kgs Sexo: F

Hora: 09:39:47

Mejor valores ERS B.T.P.S. - Teóricos: Separ (S/W 74335/2,02)

6

5

4

3

2

1

01 2 3 4 5 6 7 8 9

LLN

T [s]

V [l]1211109876543210

1 2 3 4 5 6

V [l]

F [l/s]

PREPOST

Vitalograph 2120

Informe de calidad pre-prueba

Variabilidad – FVC: FEV1:

N.o de pruebas: 3

Informe de calidad post-prueba

Variabilidad – FVC: 3 FEV1:

N.o de pruebas: 3

ESPIRoMETRíA 1

Page 118: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

109Parte PRÁCTICA

índice Teór Medid %

FVC

FEV1

FEV1 %

FEF25-75%

2,90

2,13

73

1,85

2,60

1,84

70

1,03

90

86

96

56

ID: 04402_060301P02

Edad: 62 Talla: 155 cm

Origen étnico: Europea

ID unidad: 04402 Fecha Revis.

Fecha prueba: 06/03/2001

Peso: 61 kgs Sexo: F

Hora: 15:29:05

Mejor valores ERS B.T.P.S - Teóricos: Separ (S/W 74335/2,02)

6

5

4

3

2

1

01 2 3 4 5 6 7 8

LLN

T [s]

V [l]

Vitalograph 2120

Informe de calidad en prueba

Variabilidad – FVC: FEV1: 1

N.o de pruebas: 4

ESPIRoMETRíA 2

1211109

8

7

6

5

4

3

2

1

01 2 3 4 5 6

V [l]

F [l/s]

Page 119: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias110

1. ¿Sobre qué aspectos considera que hay que incidir en la historia clínica de la paciente?

A. Antecedentes personales previos

B. Historia familiar de enfermedades respi-ratorias

C. Todos ellos

2. ¿Cuál sería su sospecha clínica inicial?

A. EPOC

B. Asma

C. Ansiedad

3. ¿Qué prueba complementaria, en el caso de la paciente, no solicitaría para el estudio inicial?

A. Espirometría

B. Radiografía de tórax

C. Pulsioximetría

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111Parte PRÁCTICA

Caso 2

Mujer con disnea y expectoración

Acude a consulta por primera vez una mujer de 52 años, secretaria. Fumadora de 20 cigarrillos cada día desde los 20 años (32 años, 1 cajetilla/día), que desde hace 4 años presenta episodios de obstrucción nasal persistente y estornudos frecuentes, que se acompañan en ocasiones (pero cada vez con más frecuencia) de sensación de falta de aire y que cede en minutos cuando se relaja y des-cansa. La paciente relaciona estos episodios con el tabaquismo y comenta que, aunque expectora con frecuencia, ha realizado una vida laboral y personal completamente normal, sin limitaciones. En alguna ocasión ha padecido algún fuerte catarro, que precisó de antibióticos por vía oral para su resolución. En otras, cedieron con jarabes para la tos. Se queja de frecuente obstrucción nasal y «gran cantidad de mocos».

El año pasado presentó un cuadro brusco de disnea y de dolor en el pecho, motivo por el que acudió al servicio de urgencias de un hospital, donde permaneció en observación durante 24 horas y se le prescribió un tratamiento antibiótico durante 5 días, además de medicación inhalada (no conserva el informe de alta); recuerda que le explicaron que tenía una bronquitis aguda.

En los últimos meses, los síntomas de disnea, mucosidad, presión torácica, «ruidos en el pecho», in-cluso tos con expectoración, se han hecho más frecuentes e intensos, motivo por el que, finalmente, consulta en su centro de salud.

Exploración física

En la exploración física se encuentran los siguientes datos: presión arterial, 160/100 mmHg; fre-cuencia respiratoria, 20 resp/min; frecuencia cardiaca, 90 lat/min.

En la exploración por aparatos, destaca: poliposis nasal; auscultación pulmonar con roncus aislados en ambos hemitórax; auscultación cardiaca con tonos rítmicos, sin soplos audibles; abdomen, he-patomegalia a 2 cm del reborde costal derecho, discretamente dolorosa y de consistencia blanda.

Pruebas complementarias

En el electrocardiograma se aprecia un ritmo sinusal, sin signos de cardiopatía. Los resultados resu-midos de la espirometría forzada realizada en el centro de salud son los siguientes:

Page 121: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

Módulo 3 Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias112

8

7

6

5

4

3

2

1

0

PRE POST

2 4 6 8 10 12 14

[l]

[s]

1 2 3 4 5 6 8

[l/s]

[l]

7

12

10

8

6

4

2

0

–2

PRE POST

INFORME DE FVC MANIOBRA N.o: 1/3

Fecha: 09/06/2011

Nombre

Sexo: Mujer

Talla (cm): 157

Temp (°C): 25

Pres (mmHg): 760

Referencias: SEPAR

Motivo:

Procedencia:

Técnico:

Transductor: Fleisch

Hora: 10:36

Edad (a): 52

Peso (kg): 91

Humedad (%): 60

I. Fuma: 60

F. Etnico (%): 100

Parámetro PRE REF % PoST % P

Mejor FVC . . . . . . . . . [l]

Mejor FEV1 . . . . . . . [l]

FVC . . . . . . . . . . . . . . [l]

FEV1 . . . . . . . . . . . . . [l]

FEV1/FVC . . . . . . . . [%]

PEF . . . . . . . . . . . . .[l/s]

MEF50% . . . . . . . . .[l/s]

MEF25-75% . . . . . .[l/s]

MEF50%/MIF 50%

FEV1/PEF . . . . . . . . [%]

MIF50% . . . . . . . . [l/s]

FIVC . . . . . . . . . . . . . [l]

2,98

1,87

2,98

1,87

62,85

4,50

1,28

0,75

0,00

6,93

0,00

0,01

3,20

2,45

3,20

2,45

72,99

5,80

3,25

2,35

0,88

7,77

93

76

93

76

86

78

39

32

0

89

3,33

2,04

3,33

2,04

61,47

5,14

1,27

0,78

0,00

6,63

0,00

0,07

11

9

11

9

–1

13

0

4

–3

149

Page 122: Programa Formativo EPOC. Módulo. 3. Espirometría y otras pruebas  funcionales respiratorias-pdf

113Parte PRÁCTICA

Con los datos disponibles, el médico que atiende al paciente elabora su sospecha diagnóstica, ne-cesaria para tratarle adecuadamente.

1. Con los datos de los que se dispone del paciente hasta este punto, ¿qué le parece más adecuado realizar a continuación?

A. Solicitar una radiografía de tórax

B. Pedir un electrocardiograma

C. Realizar una completa exploración física

2. ¿Qué pruebas complementarias le parece más adecuado solicitar como opción inicial?

A. ECG + espirometría forzada

B. Espirometría forzada con PBD + radiogra-fía de tórax

C. FEM en la consulta + radiografía de tórax

3. ¿Cómo interpretaría los resultados de esta espirometría?

A. Restricción moderada

B. Obstrucción leve

C. Patrón mixto

4. ¿Qué enfermedad le parece que probablemente sospechó su médico como causa de los síntomas de este paciente?

A. Bronquitis crónica

B. Asma

C. Enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca (EPOC)

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Coordinador

Luis Puente Maestu

Autores

María Jesús Rodríguez NietoFelip Burgos RincónJordi Giner Donaire

Julia García de PedroFrancisco García Río

Jesús Molina París

Programa formativo EPOC

Módulo 3.Espirometría y otras pruebas

funcionales respiratorias

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