PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE … · 2015-05-11 · morte nas mulleres, tralas...

1

CONSELLERÍA DE SANIDADEE SERVICIOS SOCIAIS

Dirección Xeral de Saúde Pública

PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA (PGDPCM)

(Data de reedición: Outubro 2000)

ÍNDICE

– MAGNITUDE DO PROBLEMA

– FACTORES DE RISCO

– PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRE-COZ DO CANCRO DE MAMA

– ESTRUCTURA ASISTENCIAL

– PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDADE

– RESULTADOS DO PROGRAMA: NOVEMBRO1992 - DECEMBRO 1997

– RESULTADOS DE ACTIVIDADE DO ANO 1998

– REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

– ANEXO I: ENQUISA DE SATISFACCIÓN AUSUARIAS DO PGDPCM

MAGNITUDE DO PROBLEMA

O cancro de mama segue sendo o cancro máisfrecuente entre as mulleres da Unión Europea, ondeen 1995 se diagnosticaron 199.091 novos casos, oque representa o 28% de tódolos cancros na muller.As taxas de incidencia máis altas atópanse en Holan-da, Dinamarca e Finlandia e as máis baixas nos paí-ses da área mediterránea: Portugal, Grecia e España,que no seu conxunto non acadan os dous tercios dospaíses con alta incidencia1 (táboa 1). En Españadiagnostícanse entre 40 e 75 novos casos cada anopor cada 100.000 mulleres, segundo informaciónprocedente de varios rexistros de base poboacional2.En Galicia, a incidencia estimada en 1995 nunhaanálise das altas hospitalarias obtidas a través dorexistro do conxunto mínimo básico de datos (CMBD)dos hospitais do Servicio Galego de Saúde (Sergas),

foi de 874 casos novos, o que representa unha taxaestandarizada á poboación mundial de 35,42 por100.000 mulleres, estando comprendidos o 39% doscasos entre os 50-64 anos e o 40% en mulleres de 65anos e máis.

Con respecto á mortalidade por este tumor, conti-núa sendo a primeira causa de morte por cancro nasmulleres dos países da Unión Europea, onde en 1995se rexistraron 76.220 mortes por esta causa, cunhataxa de mortalidade estandarizada por idade ápoboación mundial de 21,38 por 100.000 mulleres1

(táboa 1), destacando países como Dinamarca eIrlanda con taxas que superan o 25 por 100.000mulleres, sendo Suecia,Grecia, Portugal e España osque presentan unha taxa menor.

Durante 1994 rexistráronse na totalidade do Esta-do español 17,42 mortes por 100.000 habitantes3,

cifra superior á observada en Galicia, onde para omesmo ano foi de 14,4744.

Segundo os últimos datos publicados na nosaComunidade5,6, os tumores supoñen a 2ª causa demorte nas mulleres, tralas enfermidades do aparello

circulatorio, sendo o cancro de mama a primeiracausa tumoral (táboa 2).

Non obstante, na nosa Comunidade Autónoma,durante 19966 rexistráronse 382 mortes por estecancro, correspondendo o 27,7% deles a mulleresentre 50-64 anos e o 60,4 % a mulleres de 65 anos emáis.

Isto fai que o cancro de mama sexa a principalcausa de anos potenciais de vida perdidos (APVP)nas mulleres galegas, a pesar de ter descendidodesde 1991 tanto a cifra absoluta deste indicador,como a súa proporción sobre o total dos APVP portódalas causas, como se amosa na táboa 3.

En máis do 90% dos casos7 de mulleres con can-cros de menos de 2 cm de diámetro, no momento dodiagnóstico, e sen afectación ganglionar, a supervi-vencia é igual ou superior a 5 anos de ter realizadoo tratamento.

Se ademais do anteriormente exposto temos enconta que as actuais técnicas terapéuticas permitenque esta supervivencia sexa nunhas condicións decalidade de vida óptimas, xustifícase a importanciada detección precoz.

FACTORES DE RIESGO

Os principais factores de risco do cancro demama identificados ata o momento son: a idade,antecedentes familiares, antecedentes persoais depatoloxía de mama, factores reproductivos (nulipari-

2

PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA (PGDPCM)CONSELLERÍA DE SANIDADEE SERVICIOS SOCIAIS


1995 TAE* TAE+**

Austria 60,1 21,8

Holanda 87,3 25,3

Belgica 70,7 24,7

Luxemburgo 67,1 25,4

Dinamarca 77,6 26,6

Irlanda 67,6 26,01

Finlandia 76,6 17,5

Francia 76,5 19,9

Reino Unido 67,4 25,1

España 45,3 17,4

Italia 63,1 20,6

Grecia 46,5 15,9

Portugal 52,1 17,4

Alemania 63,4 22,1

Suecia 76,1 17,3

Comunidade Europea (15) 65,1 21,38

TÁBOA 1: Incidencia e mortalidade porcancro de mama axustadas por idade en

mulleres europeas.

*Taxas de incidencia axustadas por idade á poboación mundial**Tasas de mortalidade axustadas por idade á poboación mundialFuente: EUCAN95.

Tumores Nº Casos Proporción

Mama 382 13,8

Colon 300 10,8

Estómago 290 10,5

Outros de útero e non específicos 214 7,7

Páncreas 145 5,2

Tráquea/Pulmón 135 4,9

Colo útero 51 1,8

Outros 1.253 45,3

Total 2.770 100

TÁBOA 2. Tumores na muller.Ano 1996

Fonte: Análise da mortalidade en Galicia ano 1996.

Nº APVP Taxa x1000 % APVP*mulleres

1991 3.665 3,03 10,25

1992 3.220 2,66 9,65

1993 3.450 2,87 10,49

1994 3.123 2,59 9,70

1995 3.108 2,59 9,82

1996 2.663 2,22 8,29

TÁBOA 3. Anos potenciais de vida perdidos por cancro de mama

Fonte: Análise da mortalidade en Galicia anos 91-96.* Proporción de anos potenciais de vida perdidos con respecto a tódalas

causas

dade), factores hormonais (menarquia precoz, meno-

pausia tardía), todos eles pouco modificables e esca-

samente susceptibles de prevención primaria 8,9

Outros posibles factores de risco de cancro de

mama son: o tratamento hormonal substitutivo10

(THS), que pode incrementa-lo risco coa duración do

tratamento e os anticonceptivos orais11, risco que

desaparece ós 10 anos de suspendelo.

Aínda que polo momento non se dispón de sufi-

ciente nivel de evidencia científica12, tamén foi descri-

ta unha asociación entre o desenvolvemento desta

enfermidade coa inxesta de graxas de orixe animal e

a obesidade posmenopáusica.

No que se refire a Galicia, recolléronse e analizá-

ronse os factores de risco máis prevalentes entre as

mulleres que acudiron por primeira vez ó PGDPCM

durante o período 92-97. A análise multivariante des-

tes permitiu cuantifica-lo seu impacto sobre o risco de

padecer cancro nestas mulleres, como se describen

na táboa 4. Detectouse un aumento do risco coa

idade, diagnosticándose máis cancros no grupo de

idade entre 60-64 anos; o aumento do risco tamén é

notorio nos casos de antecedentes familiares de can-

cro de mama, sobre todo cando o familiar é de pri-

3



TÁBOA 4. Odds ratio axustadas polos factores de risco de cancro de mama

FACTORES DE RISCO CASOS584

CONTROIS141.807

OR IC do 95%

Nº % Nº %

Idade50-5455-5960-64

131166287

22,428,449,1

377434244861616

26,629,943,5

1,17781,2753

0,9238-1,50161,0167-1,5997

LactaciónNon Si

203380

34,865,2

4220799570

29,870,2 0,8016 0,6589-0,9754

Antecedentes de patoloxía mamaria

NonSi

49482

85,814,2

12415315939

88,6114 1,4834 1,1505-1,9124

AnticonceptivosNonSi

50179

86,413,6

11960421554

84,715,3 0,9593 0,7427-1,2391

Autoexploración mamariaNonSi

57310

98,31,7

1381603514

97,52,5 0,7155 0,3695-1,3856

Mamografías previasNon (>3anos)Si (<3anos)

453125

78,421,6

10388637100

73,726,3 0,6107 0,4716-0,7909

Nº embarazos< 4≥ 4

389139

73,6726,32

9198538499

70,529,5 0,8411 0,6877-1,0287

Antecedentes familiaresSen antecedentes1º grao (nai ou irmá)outros familiares

4995333

85,39,065,64

12941864215529

91,64,53,9

1,84121,6046

1,3197-2,56891,0855-2,3719

meiro grao (nai ou irmá) e a existencia de antece-dentes de patoloxía mamaria.

Actualmente están en estudio fármacos como otamoxifeno, que demostraron a súa eficacia para areducción do risco de desenvolver cancro de mama13,aínda que non puido ser confirmada en tódolos estu-dios14. Outro inconveniente é que son potenciais fac-tores de risco noutro tipo de patoloxías como son astromboses venosas profundas, embolias pulmonares,infartos cerebrais e cancro de endometrio. Nestesmomentos, o National Cancer Institute (NCI), estálevando a cabo un estudio en 22.000 mulleres pos-menopáusicas dun novo producto, o raloxifeno, unfármaco xa utilizado no tratamento da osteoporose,non asociado ó cancro de endometrio15.

PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓNPRECOZ DO CANCRO DE MAMA (PGDPCM)

Co fín de abordar este problema, desde a Direc-ción Xeral de Saúde Pública, en colaboración coaAsociación Española Contra o Cancro (AECC), púxo-se en marcha en 1992 a primeira unidade de explo-ración mamográfica. Desde entón, o programa foiseestendendo ata a actualidade en que cobre o 100%da poboación obxectivo16,17.

Obxectivo xeralReduci-la mortalidade por cancro de mama nas

mulleres de 50 a 64 anos da nosa comunidade nunhaporcentaxe do 25% ós seis anos da implantacióncompleta do programa.

Obxectivos específicos- Alcanzar unha participación do 70% das mulle-

res citadas.- Asegura-lo acceso a un adecuado diagnóstico

clínico e tratamento, se procede, de tódalasmulleres con informe de mamografía positivo.

- Consolidar un adecuado sistema de informacióndo programa.

Poboación obxectivoA poboación á que vai dirixida o programa son

tódalas mulleres residentes en Galicia de 50 a 64

anos. O número de mulleres deste grupo de idade,segundo o padrón de 1996 era de 248.863.

Proba de cribadoA proba básica de cribado é a mamografía. Rea-

lízanse dúas proxeccións mamográficas por cadamama (cránio-caudal e oblicuamediolateral).

Frecuencia do cribadoA periodicidade do cribado é cada dous anos.

Sistema de informaciónA tódalas mulleres obxectivo do programa se lles

envía información do programa por carta, antes dacita por correo.

Desde as delegacións provinciais de Sanidade, oscoordinadores do programa manteñen reunións depresentación coas autoridades municipais, sanitarioslocais, prensa e radio local, etc. Así mesmo, ofrécen-se charlas informativas, en colaboración coa Aso-ciación Española Contra o Cancro (AECC), a colecti-vos específicos e distribúense carteis e folletos infor-mativos motivadores a farmacias e centros sanitariose sociais da localidade.

O sistema de información, o mesmo có resto daxestión do programa está centralizado.

Sistema de citación A citación é persoal, envíase por carta, 10-15

días antes da cita, e nela especifícase o lugar, día ehora, en que debe acudir para a realización daproba mamográfica. Na mesma carta facilítaselle unnúmero de teléfono para solicitar cambios de cita encaso necesario. Se a muller non acode repítese acitación, tamén por carta.

A relación de mulleres que se van citar obtense dopadrón de 1996, actualizada periodicamente cospadróns municipais e co rexistro de tarxeta sanitaria.Exclúense os erros (idade, sexo) e as situacións damuller que fan imposible a cita (falecidas, incapacita-das ou de enderezo descoñecido). O único criterio deexclusión para a realización da mamografía é que xase realizase unha mamografía recentemente (nos 6últimos meses).

4



Comunicación dos resultados da mamo-grafía de cribado

Se o resultado é negativo, son informadas porcarta personalizada, e recoméndaselles seguir noprograma de cribado; son convidadas a repeti-loestudio ó cabo de dous anos. No caso de que sexanecesario realizar máis probas para chegar a undiagnóstico, infórmase por carta certificada e conxustificante de recepción; na mesma carta, facilítase-lles unha cita para seren atendidas nunha unidadehospitalaria de diagnóstico e tratamento. Se non serecibe o xustificante de recepción da carta, chámasepor teléfono, o día anterior á cita, para confirmala.

Información ás usuariasO programa conta cun teléfono de atención direc-

ta para as usuarias do programa, ó que poden diri-xirse para informar sobre cambios de enderezo,recente empadronamento, solicitar información, cam-bios de cita, etc. (Tel:981-141414).

Tódalas mulleres que precisan ir ó hospital para arealización de probas complementarias e tratamentose procede, dispoñen de dous teléfonos (981-541895e 981-541897) cos que poden contactar no caso deprecisaren información ou cambio de cita no hospital.

ESTRUCTURA ASISTENCIAL

A estructura asistencial do programa está forma-da polas seguintes unidades:

1.- Unidades de exploración: Nestas unidades é onde se realiza a exploración

mamográfica. Cando as mulleres acoden á unidadeson atendidas por un auxiliar administrativo, que con-firma os datos de filiación e realiza unha enquisasobre factores de risco e por un técnico especialista enradiodiagnóstico (TER), que é o responsable de reali-za-las mamografías. Desde novembro de 1992, foiseincrementando o número de unidades ata alcanzaren 1995 as 10 existentes actualmente (seis fixas ecatro móbiles).

A localización actual das unidades de exploraciónfixas é a seguinte:

Para mellora-la accesibilidade a estas unidades,ponse á disposición das usuarias do programa, queresidan nun municipio que diste máis de 25 km daunidade de exploración, un sistema de transporte enautobús gratuíto.

As catro unidades móbiles cobren aqueles munici-pios que están afastados das unidades fixas e distri-búen a súa actividade segundo a porcentaxe depoboación obxectivo do programa residente nascatro provincias.

2.- Unidades de avaliación radiolóxica:A lectura das mamografías está centralizada nes-

tas unidades, situadas nos Servicios de Radioloxía dosseguintes hospitais: Hospital Clínico (Santiago deCompostela) con 4 radiólogos, Complexo HospitalarioJuan Canalejo (A Coruña) con 5 radiólogos e Hospi-tal Montecelo (Pontevedra) con 6 radiólogos. En todaselas dous radiólogos realizan unha dobre lectura dasplacas de forma independente. Os criterios de clasifi-cación radiolóxica das alteracións fanse seguindo asrecomendacións da ACR referidas ó Breast ImagingReporting and Data System (BIRADS), o que permite aclasificación por categorías en canto a probabilidadede malignidade:

Existe un arquivo central de mamografías, desde ondese facilitan as copias e o acceso ás mamografías previas.

3.- Unidades de Diagnóstico e Tratamento:Estas unidades están integradas polas consultas de

cirurxía e/ou xinecoloxía dos hospitais da rede asis-

5



LOCALIDADE UBICACIÓN

A Coruña Delegación Provincial de Sanidade

Santiago Hospital Gil Casares

Lugo Hospital Provincial San José

Ourense Delegación Provincial de Sanidade

Pontevedra Delegación Provincial de Sanidade

Vigo Casa do Mar

Mamografías negativas Mamografías positivas

1 – Normal 3 – Baixa probabilidade

2 – Benigna 4 – Media probabilidade

5 – Alta probabilidade

tencial do Sergas. Todas elas contan cun comité demama no que participan máis de 100 especialistasdas diferentes áreas (radiólogos, xinecólogos, cirur-xiáns, anatomopatólogos, oncólogos, radioterapeu-tas, etc.).

A elas derívanse as mulleres cunha mamografíapositiva para o seu diagnóstico definitivo e tratamen-to se procede.

Os hospitais que participan no programa son osseguintes:

Provincia de A Coruña:

- Complexo Hospitalario Universitario de San-

tiago

- Complexo Hospitalario Juan Canalejo-Marí-

timo de Oza

- Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide-

Novoa Santos

Provincia de Lugo:

- Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo

- Hospital Comarcal da Costa de Burela

- Hospital Comarcal de Monforte

Provincia de Ourense:

- Complexo Hospitalario de Ourense:

- Hospital Nosa Sra do Cristal

- Hospital Santa María Nai-

- Fundación Hospital Verín

- Hospital Comarcal de Valdeorras

Provincia de Pontevedra:

- Complexo Hospitalario de Pontevedra

- Hospital Montecelo

- Hospital Provincial de Pontevedra

- Complexo Hospitalario Xeral-Cíes de Vigo

- Hospital do Meixoeiro de Vigo

- Policlínico Vigo,S.A (Povisa)

Desde os hospitais remítese información sobre as

mulleres que acudiron á cita, as probas realizadas, o

diagnóstico definitivo, o estadio dos cancros detecta-

dos e o tratamento instaurado.

Xestión e coordinación A xestión das unidades de exploración está cen-

tralizada na Unidade de Coordinación Central, situa-

da na Delegación Provincial de Sanidade e ServiciosSociais da Coruña, desde onde se coordina o perso-al das unidades de exploración, así como a citacióna estas e o circuíto e almacenaxe das mamografías.

A coordinación das unidades de avaliación e dasunidades de diagnóstico e tratamento está centraliza-da no Servicio de Actuacións Preventivas da Direc-ción Xeral de Saúde Pública, onde se informatiza ainformación procedente das lecturas mamográficas,se remiten as cartas de cita ós hospitais e posterior-mente se grava a información remitida por eles.

Hai un contrato programa por obxectivos coaDivisión de Asistencia Sanitaria (Primaria e Especiali-zada) e delegacións provinciais, que se avalía trimes-tralmente.

Sistema informáticoA base de datos do sistema informático do pro-

grama está centralizada. A ela accédese desde asdistintas unidades, mediante un programa deseñadopara o efecto con arquitectura cliente/servidor. Oacceso ós indicadores é posible desde calquera PCconectado á rede da Xunta de Galicia que leve insta-lado este programa e baixo o cumprimento dos crite-rios establecidos pola lei de confidencialidade dedatos da Xunta de Galicia.

O programa informático soporta todos aquelesprocedementos de introducción e modificación dedatos para o funcionamento do programa: procesode citación, introducción de resultados, envío de car-tas, asignación de citas a hospitais e diagnóstico.

PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDADE

Desde 1996, o Programa Galego de DetecciónPrecoz do Cancro de Mama está integrado na Euro-pean Network of Reference Centers for Breast CancerScreening (EUREF)18, no que participan tamén osseguintes países: Bélxica, Dinamarca, Francia, Ale-maña, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburgo e Portugal.

O control de calidade de imaxe foi o primeiro pro-xecto que se iniciou dentro do Programa de Garantíade Calidade, e o seu obxectivo é conseguir imaxes demoi alta calidade coa dose máis baixa posible e redu-ci-los custos minimizando as perdas de tempo e dematerial19.

6



Nesta liña, desde 1996 estanse levando a cabo osseguintes proxectos para consegui-la máxima calida-de:

- Reunións e talleres con radiólogos.- Cursos de formación continuada.- Elaboración de Procedementos Normaliza-

dos de Traballo (PNT).Ademais, e froito dun consenso acordado entre os

diferentes profesionais que integran os Comités deMama nos distintos hospitais da Comunidade Autó-noma galega, elaborouse a Guía para o diagnósticoe tratamento do cancro de mama, que ten como fina-lidade servir como documento de referencia a tódolosprofesionais implicados no diagnóstico e tratamentodesta patoloxía 20.

Para coñece-la opinión e o grao de satisfaccióndas mulleres que participan no programa, realízan-se enquisas periódicas, e os seus resultados permitenintroducir posibles factores correctores co fin demellora-la calidade do programa. A primeira enqui-sa realizóuselle en 1995 a unha mostra de mulleresque acudiron a 7 unidades de exploración. En 1998realizáronse dúas enquisas: unha a mulleres citadasás tres unidades de exploración que non participaronna primeira e outra enquisa específica para as mulle-res que foron remitidas ós hospitais. No anexo 1 xún-tase un resumo dos principais resultados obtidos 21,22.

RESULTADOS DESDE NOVEMBRO DE 1992ATA DECEMBRO DE 1997

Dado que a implantación do programa foi pro-gresiva, asemade se realiza a primeira, segunda esucesivas campañas de cribado, segundo as áreasxeográficas. Enténdese por primeira campaña a pri-meira vez que se citan as mulleres dun municipio.Cando ós dous anos se volven cita-las mulleres desemesmo municipio considérase segunda campaña easí sucesivamente. A primeira campaña finalizou enoutubro de 1998, data na que se conseguiu a cober-tura do 100% da poboación.

Isto debe diferenciarse das roldas de cribado, con-siderando primeira rolda a primeira exploración decribado que realiza unha muller dentro do noso pro-grama, con independencia da campaña na que a

muller é examinada e independentemente de previasinvitacións ou recordatorios e roldas sucesivas, tóda-las exploracións de cribado sucesivas, realizadas noprograma, despois dunha exploración inicial, inde-pendentemente da campaña.

Os resultados obtidos varían moito segundo sexaa rolda de cribado. Na primeira rolda detéctansetódolos casos existentes nese momento (casos preva-lentes) e nas roldas sucesivas unicamente os casosnovos (casos incidentes), por iso, os resultados expré-sanse por roldas.

Co fin de facilitar unha información fiable e debi-do a que hai un período de tempo desde a data daexploración ata que o diagnóstico definitivo se rexis-tra na nosa base de datos, unicamente se presentanos resultados do programa ata decembro de 1997.

Ata decembro de 1997 contactouse con 308.967mulleres. Depurados os datos do padrón detectáron-se os seguintes erros e motivos polos cales as mulleresnon puideron ser citadas: 2,41% fóra do rango deidade, 0,47% mulleres falecidas, 0,15% incapacita-das, 4,42% había menos de 6 meses que realizaranunha mamografía, 0,18% estaban diagnosticadas decancro de mama e 7,5% estaban ilocalizables.

Tras excluír a estas mulleres, a poboación con-vidada foi de 248.317 mulleres, das que 142.397acudían por primeira vez á unidade de exploración e31.930 acudiran en anteriores ocasións.

A participación global obtida foi do 70,20%(táboa 5). A maior participación observouse nogrupo de idade de 50 a 54 anos (gráfico 1).

Na táboa 6 amósase a evolución da participaciónpor provincias, destacando a alta participación dosmunicipios da provincia da Coruña. Por roldas a par-

7



92-95 1996 1997 GLOBAL

Poboación obxectivo 131.706 95.928 81.333 308.967

Mulleres convidadas 105.295 83.581 59.441 248.317

Mulleres exploradas 73.871 58.280 42.176 174.327

Taxa de participación* 70,16% 69,73% 70,95% 70,20%

TABOA Nº5: Evolución da participación dapoboación. Resultados globais

* Proporción de mulleres exploradas sobre o total de mulleres convidadas aparticipar

ticipación foi maior en roldas sucesivas (táboas 7 e 8).Nun 0,68% das exploracións realizadas foi nece-

sario repeti-la mamografía por problemas técnicos, ea un 1,82% recomendóuselle unha mamografía inter-media de control ós 9 meses.

Un 6,02% das mamografías foron informadascomo positivas e recomendouse a realización de pro-bas complementarias. A proporción de mamografíaspositivas redúcese coa idade, como se pode ver nográfico 2.

Entre as pacientes remitidas ó hospital para estu-dio, diagnosticáronse 728 cancros, o que supón unvalor predictivo positivo de 6,93 e unha taxa dedetección de 4,18 por 1.000 mulleres exploradas(táboa 9). A taxa de detección amosa un incrementocoa idade, como se observa no gráfico 3. Entre as

8



92-95 1996 1997 GLOBAL





TABOA Nº8: Evolución da participación dApoboación. Roldas sucesivas

* Proporción de mulleres exploradas sobre o total de mulleres convidadas aparticipar.

92-95 1996 1997 GLOBAL





TABOA Nº7: Evolución da participación dapoboación. 1ª Rolda


92-95 1996 1997 1998

A CORUÑA 73,12 73,5 72,72 75,41

LUGO 62,82 71,1 72,90 72,16

OURENSE 67,96 67,28 70,24 69,14

PONTEVEDRA 69,72 64,94 68,92 71,80

TOTAL 70,16 69,73 70,95 72,83

TABOA Nº6: Participación por provincias.Anos 92-98

92-95 1996 1997 GLOBAL


Negativas % 91,31 91,97 92,15 91,73

Control 9 meses % 0,23 3,48 2,30 1,82

Repeticións rápidas% 0,95 0,73 0,13 0,68

*Positivas % 7,80 4,12 5,53 6,02

Cancros detectados 318 227 183 728

Taxa detección por 1000mulleres exploradas 4,31 3,90 4,34 4,18

VPP 5,51 9,45 7,85 6,93

TABOA Nº9: Resultados da mamografíade cribado e cancros detectados.

Datos Globais

7,25,9 5,5

0

2

4

6

8

10

50-54 55-59 60-64

GRÁFICO Nº2: Proporción de mamografí-as positivas por grupos de idade

Global: 6,02%

*Inclúe os resultados positivos das repeticións.

72,8 71,7 67,9

0

20

40

60

80

50-54 55-59 60-64

GRÁFICO Nº1: Participación por grupos de idade

Global: 70,20%

mulleres que acudiron por primeira vez ó programa,a taxa de detección (4,4 por mil) é máis elevada caen roldas sucesivas (2,98 por mil) (táboas 10 e 11).

Desde as Unidades de Diagnóstico e Tratamentonotificáronse as seguintes exploracións complementa-rias: 600 PAAF (punción aspiración con agulla fina),un 21,8% das cales foron positivas e 1.355 biopsias,das que un 38,9% foron positivas. A relación entre onúmero de biopsias con resultado negativo e positivoé máis favorable en roldas sucesivas (táboa 12).

Dos cancros detectados 94 foron in situ (7 lobuli-llares) e 567 tumores invasivos (táboa 13). O 61,2%dos tumores tiñan un tamaño inferior a 20mm (esta-dio 0 e 1) e non presentaban afectación ganglionar(táboa 14).

Outro dos indicadores do programa son os tem-pos entre os principais procedementos: a medianaentre a realización da mamografía de cribado e agravación do resultado foi de 8 días, e de 27 ata a

9



3,54

4,7

0

1

2

3

4

5

50-54 55-59 60-64

GRÁFICO Nº3: Tasas de detección por grupos de idade

Global: 4,18 x 1000 mulleres exploradas

92-95 1996 1997 GLOBAL


Negativas % 90,94 90,74 90,50 90,80

Control 9 meses % 0,24 4,18 3,10 2,04


*Positivas % 8,18 4,8 6,39 6,76



VPP 5,46 8,81 7,43 6,57

TABOA Nº10: Resultados da mamografíade cribado e cancros detectados

Datos de 1ª rolda

*Inclúe os resultados positivos das repeticións

92-95 1996 1997 GLOBAL


Negativas % 99,02 96,34 95,04 95,9

Control 9 meses % 0 0,99 0,90 0,83


*Positivas % 0,98 1,76 3,99 2,73



VPP 13,51 15,55 9,01 10,89

TABOA Nº11: Resultados da mamografíade cribado e cancros detectados

Datos de roldas sucesivas

*Inclúe os resultados positivos das repeticións.

92-95 1996 1997 GLOBAL

1ª rolda 2,05 1,12 1,46 1,66

Roldas sucesivas 3,25 0,89 0,88 1,01

TOTAL 2,07 1,08 1,26 1,57

TABOA Nº12: Razón de biopsias benignas/ biopsias malignas

1ª ROLDA SUCESIVAS GLOBAL

Cancros “in situ” 77 17 94

Cancros invasivos 495 72 567

Total Tumores detectados 633 95 728

TABOA Nº13: Resultados diagnósticos

(67 Tumores sen estadiar)

0 I IIA IIB IIIA IIIB IV

1992-95 13% 39,2% 24,6% 15,8% 4,6% 1,4% 1,4%

1996 13,6% 52,2% 19% 11,2% 1,5% 2,4% 0%

1997 17% 53,8% 13% 11,7% 2,3% 1,8% 0,6%

1992-97 14,2% 47% 19,8% 13,3% 3% 1,8% 0,75%

TABOA Nº14: Estadificación dos casos declarados segundo periodo. Nov 92-dic 97

cita ó hospital. Nos casos con diagnóstico de cancro,a mediana de tempo entre a exploración e o inicio dotratamento no centro hospitalario de referencia foi de69 días. Estes tempos son os acumulados desdenovembro de 1992 ata decembro de 1997. A evolu-ción deles neste período amósase na táboa 15.

En canto os resultados económicos acumuladosata decembro de 1997 como se pode observar nataboa 16, o coste por muller explorada durante esteperíodo foi de 6.872 ptas. Os maiores custos doprograma foron: persoal (45,7%) e mantemento(36%).

DATOS DE ACTIVIDADE DO ANO 1998

Durante o ano 1998 contactouse con 141.157mulleres. Rexistrados os datos do padrón detectáron-se os seguintes erros e motivos polos que as mulleresnon foron citadas: 0,69% mulleres falecidas, 0,09%incapacitadas, 6,89% había menos de 6 meses que

realizaran unha mamografía, 0,21% foran diagnosti-cadas de cancro de mama, 0,26% estaban fóra dorango de idade e 3,3% ilocalizables.

Tras excluír a estas mulleres, a poboación con-vidada foi de 89.201 mulleres, das que 30.233 acu-dían por primeira vez á unidade de exploración e34.732 participaran anteriormente. Por grupos deidade a maior participación obtívose no grupo de 55a 59 anos (74,39%) e a menor no de 50 a 54 anos(70,90%). A participación global obtida foi do72,83%, destacando unha maior participación nasroldas sucesivas (táboa 17).

CONCLUSIÓNS

A realización periódica de mamografías de criba-do a mulleres de 50 a 64 anos é unha proba reco-mendada pola maioría das organizacións e gruposde expertos23.

Das mulleres que acudiron por primeira vez ó pro-grama durante o período 92-97, un 16,45% realiza-ra unha mamografía nos 2 anos previos, e un 4,4%tiñan unha mamografía realizada nos últimos meses.Esta cobertura era inferior á española, que segundounha enquisa realizada en 1994 a mulleres de 40 a70 anos, o 28% refiren que realizaron unha mamo-grafía de cribado nos 2 anos previos24, sendo polasúa vez inferior á referida en estudios realizados enmulleres de Estados Unidos, país coas maiores taxasde incidencia por esta patoloxía, onde o 42% dasmulleres de 40 a 59 anos e o 39% das de 60 a 69anos din que fixeron unha mamografía no ano ante-rior25.

10



Mediana en días

Observada Obxectivo

92-95 1996 1997Mediana entre a exploración e resultados 6 8 10 15

Mediana entre a exploración e cita hospital 28 22 29 30

Mediana entre a exploración e tratamento 63 69,5 76,5 60

TABOA Nº15: Tempos entre procesossegundo periodo. Nov 92-dic 97

Custos totais acumulados Pesetas % Custo

Investimento con amortización 219,860.000 18,4

Mantemento 430,598.000 36

Persoal 547,096.000 45,7

TOTAL 1,197.554.000 100

Custo por muller explorada 6.872 pesetas (41,30 E )

TÁBOA Nº16: Custos do programa de cribado do cancro de mama, acumulados

ata decembro de 1997

1ª ROLDA SUCESIVAS GLOBAL

Poboación obxectivo 82.918 58.239 141.157

Mulleres convidadas 50.681 38.520 89.201

Mulleres exploradas 30.233 34.732 64.965

Taxa de participación* 59,65 90,17 72,83

TABOA Nº17: Participación da poboación. Global e por roldas. Ano 1998


Aínda é pronto para analiza-lo impacto doPGDPCM sobre a mortalidade por cancro de mama,polo que, a curto prazo, a avaliación do programadebe realizarse a través de indicadores de calidadedo proceso.

Como estándares de referencia para esta avalia-ción utilizámo-los indicadores propostos pola Europe-an Guidelines For Quality Assurance in Mammo-graphy Screening do Programa Europa contra o Can-cro26.

Se comparámo-los resultados obtidos cos estánda-res (táboas 18, 19), obsérvase que tódolos valoresestán dentro dos niveis considerados aceptables,tanto na 1ª rolda coma nas sucesivas. Os melloresresultados na taxa de participación obtéñense nas

roldas sucesivas, o que indica unha elevada adheren-cia das mulleres que participan no programa.

Analizando a evolución do estadio dos casosdetectados, confírmase a diminución na detección decancros en estadios avanzados e o incremento enestadios máis precoces (táboa 14).

O incremento progresivo do tempo de inicio dotratamento fai necesaria a adopción de medidascorrectoras para poder alcanza-lo obxectivo do pro-grama (táboa 15).

A posta en marcha en 1996 dun rexistro mono-gráfico de cancro de mama, con base nos datos obti-dos do Conxunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)dos hospitais da rede asistencial do Sergas, permiti-rá sistematiza-la análise dos cancros de intervalo evalida-los resultados do programa.

As previsións de actividade do programa para operíodo 1999-2000, son realizar mamografías a65.000 - 70.000 mulleres/ano e mante-la partici-pación por riba do 70%, co fin de alcanzar unhacobertura poboacional do 64%.

Para lograr este obxectivo, consideramos necesa-rio promociona-la participación desde atención pri-maria e especializada, contando co apoio de tódolosprofesionais sanitarios implicados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Sources of incidence and mortality data:EUCAN95: Cancer Incidence, Mortality andPrevalence in the European Union.<http://www-dep.iarc.fr/eucan/eucan.htm>.[Consulta: 20 sep. 1999].

2. Ministerio de Sanidade e Consumo. Cancro enEspaña. Madrid: Ministerio de Sanidade eConsumo; 1993.

3. Instituto Nacional de Estatística. Defuncionessegún causa de muerte.1994. Madrid: InstitutoNacional de Estadística; 1995.

4. Dirección Xeral de Saúde Pública. Análise daMortalidade en Galicia 1994. Santiago deCompostela: Consellería de Sanidade e Servi-cios Sociais; 1996.

5. Dirección Xeral de Saúde Pública. Análise damortalidade en Galicia 1995. Santiago deCompostela: Consellería de Sanidade e Servi-cios Sociais; 1997.

11



ACEPTABLE DESEXABLE PGDPCM50-64

Taxa de participación 60% >75% 67,12

Taxa de detección por milmulleres exploradas* 4,2 >4,2 4,44

Taxa de biopsias benignas(por mil mulleres exploradas) <5 <4 5,28

Razón biopsias benignas/biopsias malignas <2 <1 1,66

TABOA Nº18: Comparación dos resultados do PGDPCM cos

estándares propostos por Europa Contra oCancro na primeira rolda

*taxa incidencia esperada en ausencia de cribado para o grupo de 50 a64 anos (1,4) x 3

ACEPTABLE DESEXABLE PGDPCM50-64

Taxa de participación 60% >75% 88,30

Taxa de detección por milmulleres exploradas* 2,1 – 2,98

Taxa de biopsias benignas(por mil mulleres exploradas) <3,5 <2 2,38

Razón biopsias benignas/biopsias malignas <1,5 a 1 <0,5 a 1 1,01

TABOA Nº19: Comparación dos resultados do PGDPCM cos

estándares propostos por Europa Contra oCancro en roldas sucesivas

*taxa incidencia esperada en ausencia de cribado para o grupo de 50 a64 anos (1,4) x 1,5

6. Dirección Xeral de Saúde Pública. Análise daMortalidade en Galicia 1996. Santiago deCompostela: Consellería de Sanidade e Servi-cios Sociais; 1998.

7. Vázquez Fernández E. Análise de superviven-cia do cancro de mama. Seguimento dun grupode pacientes diagnosticadas en Galicia entre1986-89. [Tese de doutoramento]. Santiago deCompostela: Universidade de Santiago deCompostela; 1997.

8. Kelsey JL, Bernstein L. Epidemiology and Pre-vention of Breast Cancer. Annu Rev PublicHealth 1996; 17: 47-67.

9. Hulka BS,. Stark AT. Cáncer de mama: causa yprevención. Lancet (Ed. Esp) 1996; 2 (28):125-129.

10. Collaborative Group on Hormonal Factors inBreast Cancer. Breast cancer and hormonalreplacement therapy: collaborative reanalysisof data from 51 epidemiological studies of52705 women with breast cancer and108411 women without breast cancer. Lancet1997; 350: 1047-59.

11. Collaborative Group on Hormonal Factors inBreast Cancer. Breast cancer and hormonalcontraceptives: collaborative reanalysis ofindividual data on 53297 women with breastcancer and 100239 women without breastcancer from 54 epidemiological studies. Lan-cet 1996; 347: 1713-27.

12. Grupo European Prospective Investigation onCancer EPIC en España. El consumo de grasasy el cáncer de mama: una asociación contro-vertida. Med Clin (Barc) 1997; 108:68-74.

13. Fisher B, Constantino JP, Wickerham D.L et al.Tamoxifen for Prevention of Breast Cancer:Report of the National Surgical Adjuvant Bre-ast and Bowel Project P-1 Study. J Nat CancerIns 1998; 90 (18): 1371-88.

14. Pritchard KI. Is tamoxifen effective in preven-tion of breast cancer?. Lancet 1998; 352: 80-81.

15. National Cancer Institute NCI. The study ofTamoxifen and Raloxifene (STAR). <cancer-trials.nci.nih.gov>.[Consulta: 27 maio 1999].

16. Dirección Xeral de Saúde Pública. Guías deSaúde Pública. Serie II: Sección Cancro deMama: Informe 1. Santiago de Compostela:

Consellería de Sanidade e Servicios Sociais;1997.

17. Dirección Xeral de Saúde Pública. ProgramaGalego de Detección Precoz do Cancro deMama. Santiago de Compostela: Conselleríade Sanidade e Servicios Sociais;1992.

18. European Network of Reference Centers forBreast Cancer Screening. The Galician Pro-gramme for the Early Detecction. Euref News1996 Nov.

19. Dirección Xeral de Saúde Pública. Control decalidade en mamografía. Guía práctica. San-tiago de Compostela: Consellería de Sanida-de e Servicios Sociais;1995.

20. Dirección Xeral de Saúde Pública. Guía parao diagnóstico e Tratamento do Cancro deMama. Santiago de Compostela: Conselleríade Sanidade e Servicios Sociais; 1999.

21. Dirección Xeral de Saúde Pública. Enquisa desatisfacción das usuarias do Programa Gale-go de Detección Precoz do Cancro de Mama1998. Santiago de Compostela: Conselleríade Sanidade e Servicios Sociais. Documentointerno.

22. Dirección Xeral de Saúde Pública. Enquisa desatisfacción das usuarias do Programa Gale-go de Detección Precoz do Cancro de Mamae derivadas ás Unidades de Diagnóstico dehospitais do Sergas e concertados 1998. San-tiago de Compostela: Consellería de Sanida-de e Servicios Sociais. Documento interno.

23. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanita-rias (AETS) - Instituto de Salud "Carlos III".Ministerio de Sanidad y Consumo. Cribadopoblacional de cáncer de mama mediantemamografía. Madrid: AETS-Instituto CarlosIII;1995.

24. Luengo S, Lazaro P, Madero R, Alvira F, FitchK, Azcona B et ó. Equity in the access to mam-mography in Spain. Soc Sci Med 1996; 43:1263 - 1271.

25. Trends in cancer screening. United States,1987 and 1992. Morb Mortal Wkly Rep1995; 3 (45): 57-61.

26. Guías Europeas de Garantía de Calidade enCribado Mamográfico. Santiago de Compos-tela: Consellería de Sanidade e ServiciosSociais; 1998.

12



Durante o ano 1998 leváronse a cabo dúas enquisas. Unha para coñece-la calidade percibida e o grao desatisfacción sobre os servicios ofertados ás usuarias citadas nas tres unidades móbiles de exploración mamo-gráfica que non participaran na enquisa de 1996 e outra ás mulleres que foron remitidas ás diferentes unida-des de diagnóstico e tratamento do Sergas para o seu diagnóstico definitivo.

A metodoloxía empregada foi a realización de enquisas telefónicas cun cuestionario estructurado e pecha-do, dirixidas a unha mostra aleatoria de mulleres de entre 50 e 64 anos, usuarias do programa.

ENQUISA UNIDADES DE EXPLORACIÓNResultados obtidos na enquisa realizada a unha mostra de 300 mulleres das 8.072 que acudiron a tres uni-

dades móbiles, para realizar unha mamografía de cribado, entre xaneiro e xuño de 1998.

Perfil das usuarias- O 61,7% das mulleres non completaron estudios primarios. O 52,9% eran amas de casa, un 32,7% tra-

balladoras e o 12,3% xubiladas. Estas características sociodemográficas son fiel reflexo da poboacióngalega neste grupo de idade, do censo de 1991.

Mamografías previas- Un 37% das usuarias realizou mamografías con anterioridade, prescritas por un xinecólogo no 49,8% dos

casos e por un médico xeral no 36,9% dos casos.

Motivo da asistencia ó programa- O principal motivo para acudir ó programa a realiza-la mamografía foi a cita persoal por carta (69%),

seguido da inquietude persoal (48%), presión familiar (15,5%), indicación de parentes (11,3%) e unica-mente no 4,6% dos casos foi por indicación do seu médico.

Citación- O 94,5% das mulleres recibiu a citación por correo para acudir ó PGDPCM. Un 11,6% non acudiu á pri-

meira citación e as razóns que deron foron: un 47% por causas alleas ó programa e un 36,5% por sentirmedo.

Folleto PGDPCM- O folleto informativo era descoñecido polo 70 % das mulleres enquisadas. Entre as que o leron, manifes-

tan maioritariamente que lles foi de gran utilidade e de fácil comprensión.

Atención recibida- O 99% das entrevistadas referiu estar satisfeita ou moi satisfeita coa atención recibida nas unidades de

exploración. Un 11,4% das mulleres declararon que sentiron dor durante a exploración e 42,4% manifes-taron sentir molestias.

13

ANEXO I

AVALIACIÓN DO GRAO DE SATISFACCIÓN DAS USUARIAS DO PGDPCM 1998



Intranquilidade xerada- Os aspectos máis valorados na Unidade de Exploración foron o trato recibido pola técnico que realizou

a mamografía, estando un 62% moi satisfeitas e o trato recibido por parte da enquisadora nesa unidade,encontrándose un 62,6% das usuarias moi satisfeitas del.

Puntualidade na atención- A puntualidade na atención foi ratificada polo 73% das mulleres.- Sobre a percepción ou sensación de intranquilidade, experimentada en diferentes momentos do progra-

ma, revelou que a intranquilidade vai aumentando a medida que a muller vai pasando por cada unha dasfases do programa. No momento de recibiren a citación só un 14,6% das entrevistadas se sentiron intran-quilas. Durante a entrevista baixa a un 11,5%. Esta porcentaxe volve aumentar a un 22,2% no momentoda realización da mamografía e a un 35,9% mentres esperan o resultado.

Información de resultados- O nivel de satisfacción respecto á forma de lles comunicaren o resultado foi moi positivo no 80% dos casos.

Un 10% das mulleres con resultado positivo manifestou insatisfacción na forma en que se lles comunicoueste.

Valoración global- O resultado global pon de manifesto que o alto grao de satisfacción nas usuarias do programa leva a

unha unánime recomendación de participación nos familiares e parentes; así o manifestou o 98% dasentrevistadas.

ENQUISA HOSPITALARIAOs resultados obtidos na enquisa realizada a unha mostra de 600 mulleres, das 1.458 que acudiron ás uni-

dades de diagnóstico e tratamento (96 a hospitais pequenos e 504 a grandes hospitais) entre xaneiro e xullode 1998 son os seguintes:

Perfil das usuarias- O 45,6% das mulleres non completou os estudios primarios. Algo máis da metade, 56,2%, eran amas de

casa e un 32,7% estaban en activo.

Coñecemento previo do programa- Referiron coñece-lo programa case os dous tercios da poboación entrevistada; un 35,9% descoñecíano

antes do envío da carta. Os medios a través dos cales o coñeceron foron moi diversos, pero destacanos/as amigos/as no primeiro lugar 50,4%, seguido da televisión e da radio 37,3% e 18,1%, respectiva-mente. As alusións ó médico de cabeceira e ós folletos foron moi escasas.Atendendo ás variables sociodemográficas recollidas no estudio, cómpre salientar que o coñecemento doprograma foi maior nos niveis educativos superiores, entre as amas de casa e traballadoras en activo eentre aquelas usuarias que lían a diario a prensa.

Folleto informativo- O folleto explicativo do programa era coñecido e lido unicamente polo 22,3% das mulleres entrevistadas. Un

64,3% declarou non ter visto o folleto. Ese amplo descoñecemento era aínda maior entre as usuarias cun niveleducativo inferior, e entre as que declaran non le-la prensa habitualmente. En canto á valoración que se fai dofolleto, por parte daquelas que o leron, pareceulles útil, con información suficiente e de moi fácil entendemento.

14



Información de resultados e cita ó hospital- O nivel de satisfacción coa forma de comunicación dos resultados foi moi elevado, un 72,2 % das mulle-

res así o manifestou. Non obstante, hai que ter moi en conta un 7,9% que valorou como incorrecta a ditacomunicación e un 11,3% que a considerou mellorable. A actitude foi máis crítica entre as usuarias conmaior nivel educativo e entre as amas de casa.

- Durante o tempo de espera para acudir á cita ó hospital, soamente a cuarta parte das mulleres entrevis-tadas manifestou tranquilidade e confianza nese tempo, o resto, ben sentiu medo 34,6%, ou estiveron pre-ocupadas e intranquilas 38,7%.

- A valoración do tempo de espera non foi moi positiva, pois, aínda que un 56,1% das usuarias considerouque foi curto, hai un 42,2% que o catalogou como longo ou moi longo, aínda cando, segundo os datosdo programa, este tempo foi aproximadamente dunha semana. Resulta evidente a influencia do estadoemocional nesta valoración, pois mellora entre as que mostraron tranquilidade e empeora, considerable-mente, entre as que manifestaron medo.

- Durante o tempo de espera para acudir ó hospital, as mulleres, para mitigaren a súa intranquilidade, bus-caron apoio, nun 94,4% dos casos entre os familiares e/ou amigos. Un 9,6% consultou o médico. Un 1,7%non falou con ninguén.

Localización da consulta- Localiza-lo lugar da consulta non resultou ser un problema segundo o demostran as respostas recollidas,

agás escasas excepcións en grandes hospitais (4,6%).

Puntualidade na atención- Un 74,1% considerou puntual a atención en hospitais pequenos e unicamente un 25,2% en hospitais gran-

des.

Atención recibida- No que respecta á atención recibida nas unidades de diagnóstico dos hospitais do Sergas, e tomando

como medida comparativa a media da puntuación outorgada, sendo 1 a mínima e 4 a máxima, póden-se face-las seguintes apreciacións, tendo sempre en conta que se está ante niveis altos de satisfacción:

- Dous aspectos considerados, a confianza/seguridade inspirada polo médico e o trato do resto do perso-al do hospital recibiron a mellor valoración 3,27 e 3,24. A información facilitada ós familiares, xuntocoas instruccións recibidas para a realización de probas foron as menos valoradas cun 3,16 e 3,1 res-pectivamente.

- Atendendo á tipoloxía do hospital, non se observan diferencias na valoración. - Destaca a alta valoración entre as mulleres que foran ingresadas.

Teléfono de información- O teléfono de información posto á disposición do programa era coñecido polo 82,3% das usuarias entre-

vistadas pero só foi utilizado por un 12,8% da mostra seleccionada, quedando un 17,7% que non sabíanda súa existencia. Entre as mulleres que o utilizaron a valoración da atención telefónica foi moi positiva.

Valoración global- A valoración global do PGDPCM, foi moi positiva, alcanzando un valor de 3,38 sobre 4 puntos. As mello-

res puntuacións obtivéronse entre as mulleres que foron atendidas en hospitais grandes 3,4%; entre pacien-tes con estudios superiores 3,64%; entre as que están en activo 3,43 e entre as que foron intervidas cirur-xicamente 3,52.

15



16



Se desexa máis información sobre as actividades do programa, podese dirixir a:

PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE MAMA

Servicio de Actuacións PreventivasDirección Xeral de Saúde PúblicaAvda Camiño Francés, nº 10 baixo.15703 Santiago de CompostelaTel: 981 541834Fax: 981 542970E-mail: [email protected]

PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE … · 2015-05-11 · morte nas mulleres, tralas...

Documents

Transcript of PROGRAMA GALEGO DE DETECCIÓN PRECOZ DO CANCRO DE … · 2015-05-11 · morte nas mulleres, tralas...