TRASTORNOS DE LA ESTATICA PELVICAProlapso de organos pelvicos

MIP GARCIA GARCIA JOSE LUIS

EPIDEMIOLOGIA.

En Estados Unidos es la tercera indicación más frecuente para histerectomía.

Ademas una mujer tiene un riesgo estimado en toda la vida de 11% para someterse a una operación por prolapso o incontinencia

Estudios muestran que la prevalencia de prolapso de órganos pélvicos aumenta de manera constante con la edad

FACTORES DE RIESGO Multiparidad.

Parto vaginal

Otros riesgos obstetricos Macrosomía Segunda etapa del trabajo de parto prolongada Episiotomía Laceración del esfínter anal Analgesia epidural Uso de fórceps Estimulación del trabajo de parto con oxitocina

suma de todos los fenómenos que ocurren durante el paso del feto por el canal del parto lo que predispone al prolapso

Edad Enfermedad del tejido conjuntivo Raza

Hispanoamericanas

Aumento de la presion abdominal Obesidad Estreñimiento crónico Tos crónica Levantamiento repetido de objetos pesados Tabaquismo y EPOC

DESCRIPCION VISUAL El prolapso es el desplazamiento inferior de uno de los órganos

pélvicos desde su localización normal, lo que produce protrusión o abultamiento de la pared vaginal

Cistocele, cistouretrocele, prolapso uterino, rectocele y enterocele.

Tiene mayor utilidad clínica describir el prolapso en términos de lo que en realidad se ve: Prolapso de la pared vaginal anterior Prolapso apical vaginal Prolapso cervicouterino Prolapso de la pared vaginal posterior Prolapso perineal Prolapso rectal

CUANTIFI CACIÓN DEL PROLAPSO DE ÓRGANO PÉLVICO

En 1996, la International Continence Society definió un sistema de Cuantificación del Prolapso de Órgano Pélvico (POP-Q)

Se mide el prolapso en cada segmento con relación al himen, que es una referencia anatómica fija que puede identificarse de manera constante.

Se localizan seis puntos con referencia al plano del himen: 2 en la pared vaginal anterior (puntos Aa y Ba) 2 en la vagina porción apical de la vagina (C y D) 2 en la pared vaginal posterior (Ap y Bp)

Todos los puntos de POP-Q, salvo la longitud vaginal total (tvl), se miden durante la maniobra de Valsalva y deben reflejar la protrusión máxima.

PUNTOS EN LA PARED VAGINAL ANTERIOR

Punto Aa. Este término define un punto que se encuentra en la línea media de la

pared vaginal anterior y está 3 cm proximal al meato uretral externo En relación con el himen, por definición, la posición de este punto

varía desde –3 cm (soporte normal) hasta +3 cm (prolapso máximo del punto Aa).

Punto Ba. Este punto representa la posición más distal de cualquier parte de la

pared vaginal anterior desde el muñón vaginal o fondo de saco vaginal anterior al punto Aa.

Es de –3 cm en ausencia de prolapso. En eversión total de la vagina después de histerectomía, Ba tendría un valor positivo igual a la posición del manguito con respecto al himen.

Todos los puntos de POP-Q, salvo la longitud vaginal total (tvl), se miden durante la maniobra de Valsalva y deben reflejar la protrusión máxima.

PUNTOS EN LA PORCIÓN APICAL DE LA VAGINA Punto C.

Punto que está en el borde más distal del cuello uterino o en el margen más prominente del muñón vaginal después de histerectomía total.

Punto D. Este término define un punto que representa la localización del fondo de

saco posterior en una mujer que tiene cuello uterino; en ausencia de éste, se omite. Este punto representa el nivel de inserción del ligamento uterosacro en la parte posterior proximal del cuello uterino, por lo que diferencia la falta de soporte por el ligamento uterosacro cardinal de la elongación cervicouterina.

La longitud vaginal total (tvl) es la profundidad máxima de la vagina en centímetros cuando el punto C o D se reduce a su posición más completa.

PUNTOS EN LA PARED VAGINAL POSTERIOR

Punto Ap. Este término define un punto en la línea media de la pared

vaginal posterior, 3 cm proximal al himen. El intervalo de posición de este punto es por definición de –3 cm (soporte normal) a +3 cm (prolapso máximo del punto Ap).

Punto Bp. Este punto representa la posición más distal de cualquier

parte de la pared vaginal posterior superior desde el muñón vaginal o fondo de saco vaginal posterior hasta el punto Bp. Este punto está a –3 cm en ausencia de prolapso. En una mujer con eversión vaginal total posterior a histerectomía, Bp tendría un valor positivo igual a la posición del muñón con respecto al himen.

Además del himen, las mediciones restantes incluyen las del hiato genital (gh) y el cuerpo perineal (pb).

El hiato genital se mide desde la parte media del meato uretral externo hasta la línea media posterior del anillo himenal.

El cuerpo perineal se mide desde el margen posterior del hiato genital hasta la parte media de la abertura anal.

VALORACIÓN CON POP-Q

Con el plano del himen definido como cero, se mide en centímetros la posición anatómica de estos puntos a partir del himen.

Los puntos por arriba o proximales al himen se describen con un número negativo.

Las posiciones inferiores o distales al himen se registran con un número positivo.

El grado de prolapso también puede cuantificarse con un sistema ordinal de cinco etapas

•No se demuestra prolapso

Etapa 0

•La porción más distal del prolapso es > 1 cm por arriba del nivel del himen.

Etapa 1•La

parte más distal del prolapso el <1 cm proximal o distal al himen.

Etapa 2

•La parte más distal del prolapso es >1cm por debajo del himen pero no sobresale más de 2 cm menos de la longitud vaginal total.

Etapa 3

•Eversión completa de toda la longitud del aparato genital inferior.

Etapa 4

SISTEMA DE MEDIA DISTANCIA DE BADEN-WALKER

Es adecuado para aplicación clínica si se valora cada compartimiento (anterior, apical y posterior)

MECANISMO DE DAÑO DEL ELEVADOR DEL ANO

Consecuencia de la lesión directa al tejido muscular o puede derivar del daño a su inervación. El trabajo de parto y el parto vaginal pueden causar este tipo de daño.

Lesión directa Ocurre durante la segunda etapa del trabajo de parto. El músculo se

somete a estiramiento significativo cuando la cabeza fetal distiende el piso pélvico.

Lesión neurológica Lesión por estiramiento del nervio pudendo

El pujo excesivo y el descenso perineal

MECANISMO DE LESIÓN DE LA PARED VAGINAL

La pared vaginal está formada por epitelio escamoso, una capa de músculo liso y adventicia. Todos los elementos están incrustados en una matriz extracelular que contiene colágena, fibras de elastina y músculo liso

Defectos en sitios específicos Esta teoría se basa en la

premisa de que los desgarros en la “fascia endopélvica” alrededor de la pared vaginal permiten la hernia de los órganos pélvicos.

Nichols y Randall (1989) propusieron una atenuación de la pared vaginal sin pérdida de las inserciones aponeuróticas. Al prolapso de este tipo, ellos lo denominan cistocele o rectocele por distensión.

Los defectos de la pared anterior o posterior debidos a la pérdida de la inserción de tejido conjuntivo entre la pared vaginal lateral y la pared lateral de la pelvis se describe como cistocele o rectocele por desplazamiento (paravaginal).

NIVELES DE SOPORTE VAGINAL

• Suspende la parte superior o proximal de la vagina.

Nivel I

• Une la parte intermedia de la vagina en toda su longitud con el arco tendinoso de la fascia pélvica.

Nivel II

• Tiene su origen de la fusión de la parte distal de la vagina con las estructuras adyacentes

Nivel III

Los defectos en cada nivel producen un prolapso identificable de la pared vaginal:•Anterior•Apical •Posterior.

EXPLORACIÓN PERINEAL Reflejo bulbocavernoso con un

ligero golpe o frotamiento lateral al clítoris mientras se observa la contracción bilateral del músculo bulbocavernoso.

Inervación anal mediante el frotamiento lateral al ano, con observación de la contracción refleja del ano reflejo del “guiño anal”

Maniobra de Valsalva

Durante el examen con espejo, las estructuras se elevan, se sostienen o desplazan de manera artificial.

1) ¿la protrusión rebasa el himen?

2) ¿cuál es la parte de la presentación del prolapso (anterior, posterior o apical)?

3) ¿el hiato genital se amplía de manera considerable con el aumento en la presión intraabdominal?

EXAMEN VAGINAL

POP-Q, se miden el hiato genital (gh) y el cuerpo perineal durante la maniobra de Valsalva

Se mide la longitud vaginal total mediante la colocación de una pinza de anillos graduada en el vértice vaginal para conocer la distancia hasta el himen.

Se introduce un espejo bivalvo hasta el vértice vaginal y así pueden medirse los puntos C y D.

Con un espejo bivalvo al que se le retiró la hoja superior se desplaza la pared vaginal posterior y permitir la visualización de la pared vaginal anterior, así como la medición de los puntos Aa y Ba

La presencia de surcos vaginales laterales con pliegues vaginales sugiere un defecto paravaginal, o sea, pérdida de soporte lateral

El abultamiento central con pérdida de arrugas vaginales se conoce como defecto medial o central

Si parece que la pérdida del soporte es resultado del desprendimiento entre el segmento apical de la pared vaginal anterior y el vértice, se denomina defecto transversal

El espejo dividido se gira 180° para desplazar la pared anterior y permitir el examen de la pared posterior. Se miden los puntos Ap y Bp

Si la pared vaginal posterior desciende, debe buscarse rectocele o enterocele.

El enterocele sólo puede diagnosticarse en forma defi nitiva si se observa la peristalsis del intestino delgado detrás de la pared vaginal

Se realiza el examen bimanual para identificar otras alteraciones pélvicas.

Valoración de la musculatura del piso pélvico

Se valora la uretra durante el examen de la pared vaginal anterior y puede hacerse la prueba del aplicador para identifi car la hipermovilidad uretral

TRATAMIENTO

No quirurgico

Uso de pesarios

Ejercicios para musculos del piso pelvico Ejercicios de Kegel

Tratamiento quirurgico.

Oclusivos eliminación amplia del epitelio vaginal, unión de las paredes vaginales anterior y posterior con material de sutura, cierre de la cúpula vaginal y cierre de la vagina. Apropiado para pacientes ancianas o con enfermedades concomitantes y que ya no desean la actividad sexual.

Colpocleisis de Lefort

Colpocleisis completa

Reconstructivos Accesos vaginal, abdominal y laparoscópico

Colporrafia anterior

Sacrocolpopexia abdominal

Histerectomia.

Reforzamiento con malla

Sacrocolpoperineopexia