Promoción de la salud en países de UNASUR. Estado del arte.

Tipo, alcance e impacto de intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud (DSS) y

equidad en salud

Autora: Ligia de Salazar, Ph.D . Consultora CEDETES

Convenio 145-2012

Objetivo general y pregunta central del estudio

Objetivo GeneralBrindar insumos para el fortalecimiento de la Promoción de la Salud en los países de la UNASUR, enfatizando en respuestas a las inequidades en salud, mediante el abordaje inter y transectorial de los determinantes sociales de la salud y calidad de vida.

¿Cuál es el tipo, alcance y calidad de intervenciones en Promoción de la Salud que están realizando los países del UNASUR, para afrontar la inequidad en salud y la influencia negativa de los determinantes sociales?

Metodología

Acopio y procesamiento

de datos

Análisis e interpretación de resultados

Síntesis desarrollos de

promoción de la salud en los

países de UNASUR

1. Acopio y procesamiento de datos:

• Avances realizados a la fecha, resaltando aspectos críticos.

Revisión documental. (2007-2012)

• Sobre estrategia de promoción de la salud, que incorporen en su diseño y resultados, acciones para dar respuesta a los determinantes sociales de la salud DSS, y determinantes de las inequidades en salud, cualquiera sea su estado de desarrollo: en propuesta, proceso de implementación, o finalizadas.

Artículos publicados. (2009-2011)

• Aplicado a Ministerios de Salud de cada uno de los países miembros de la UNASUR, al igual que a profesionales del área de la salud, según base de datos del CEDETES, FUNDESALUD; OPS y UIPES.

Cuestionario Virtual

• Se aplicaron los cuestionarios y discutieron las respuestas con los participantes a dos cursos sobre sistematización y evaluación de efectividad en promoción de la salud, realizados en 2012. Estos cursos se realizaron en Cali y Brasil.

Talleres, testimonios y dinámicas de reflexión

• Se propuso a los asistentes a los anteriores cursos, el desarrollo de estudios de caso, con énfasis en los procesos de cambio, para dar respuesta a las inequidades en salud mediante el abordaje de los determinantes sociales de la salud.

Estudio de caso

2. Análisis e interpretación de la información

•Definición del problema. Situación de salud a modificar.

•Definición de la intervención en términos de: objetivo, alcance, abordaje sectorial- intersectorial; horizonte temporal para cambios; suficiencia de recursos

CALIDAD DE DISEÑO DE LA INTERVENCION

•Plan operativo

•Monitoreo

•Factores favorecedores/obstaculizadores de la implementación.

•Actores claves y responsabilidades

CALIDAD DE LA IMPLEMENTACION DE LA

INTERVENCION

•Avances, el impacto /efectividad, según objetivo y variables, tales como políticas publicas, equidad, intersectorialidad, DSS, construcción de capacidad y empoderamiento y participación social y ciudadana.

RESULTADOS

A. TIPO Y DISTRIBUCIÓN DE LAS PUBLICACIONES POR PAÍS Y POR TEMAS

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

Tema de promoción de la salud sobre los que mas se publica

Cantidad % Cantidad % Cantidad % Cantidad % Cantidad % Cantidad %

Reorientación de Servicios 20 18,69% 43 25,44% 77 45,83% 58 30,69% 74 27,92% 22 17,19% 294 28,65%

Determinantes sociales de la salud 16 14,95% 25 14,79% 19 11,31% 37 19,58% 53 20,00% 34 26,56% 184 17,93%

Inequidad (es) en -Salud 20 18,69% 43 25,44% 20 11,90% 25 13,23% 57 21,51% 30 23,44% 195 19,01%

Políticas públicas- promoción de la Salud 13 12,15% 18 10,65% 7 4,17% 9 4,76% 14 5,28% 9 7,03% 70 6,82%

Participación social y ciudadana 4 3,74% 6 3,55% 5 2,98% 12 6,35% 14 5,28% 6 4,69% 47 4,58%

Intersectorialidad 24 22,43% 25 14,79% 25 14,88% 38 20,11% 35 13,21% 20 15,63% 167 16,28%

Construcción de Capacidad - Promoción de la salud 10 9,35% 9 5,33% 15 8,93% 10 5,29% 18 6,79% 7 5,47% 69 6,73%

Totales 107 1 169 1 168 1 189 1 265 1 128 1 1026 100%

Total Dctos. % Total

AÑOSNOMBRE DE VARIABLE

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Tendencia de publicaciones según componentes de la

promoción de la salud 2007-2012

Volumen de publicaciones por componente y por

país

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

Reorientación de Servicios

Det. Sociales de Salud

Inequidad Salud

Políticas públicas

Part. Social Ciudadana

Intersect. Construcción de Capacidad

PO

RC

EN

TA

JE

D

E P

UB

LIC

AC

ION

ES

Argentina

Chile

Brasil

Colombia

• Reorientación de servicios: Mayor volumen de publicaciones.• Determinantes sociales de la salud• Inequidades en salud• Políticas publicas y promoción de la salud• Intersectorialidad.• Construcción de capacidad en promoción de la salud• Participación social y ciudadana. Menor volumen de publicaciones.

Componentes analizados

B. CALIDAD DEL DISEÑO DE INTERVENCIONES EN PROMOCIÓN DE LA SALUD.

• Todos los problemas identificados se asocian estrechamente con los DSS. En la definición del problema no se muestra claramente su influencia y menos aún, los mecanismos de cómo estos interactúan para producir inequidad y restringir el derecho a la salud.

• La magnitud del problema en la población se define usando promedios, no la forma como estos están distribuidos según características de los diferentes subgrupos que la componen y la vulnerabilidad de éstos.

• Gran parte de los estudios sobre enfermedades no transmisibles se orientan a definir prevalencias, contribuyendo a tener líneas de base para mediciones futuras y para orientar las intervenciones, pero no es claro cómo esta información es utilizada

¿Qué problemas o situaciones fueron abordadas?

Tipo y alcance de las intervenciones para afrontar las inequidades en salud y la influencia negativa de los determinantes sociales

Intervenciones sobre determinantes estructurales y

equidad en salud (ingresos, educación.....)

• Acciones tímidas en: construcción de políticas públicas saludables; refuerzo a la acción comunitaria; desarrollo de habilidades personales; trabajo en Red de movimientos populares de salud; sustentabilidad de procesos de cambios; y participación social, (comunitaria y ciudadana).

• Estudios pilotos, que no se soportan en políticas y legislación y financiamiento, lo cual amenaza su sostenibilidad y sustentabilidad

• Los procesos de cambio respaldados por políticas, legislación y movimientos sociales amplios, mostraron impactos más amplios, es el caso de la iniciativa “Barrio Adentro” en Venezuela.

Investigación y evaluación

• El concepto de capital social fue tema de reflexión y análisis, ampliando su alcance al incorporar las redes sociales y normas, que generan compresión compartida de situaciones de interés, confianza, y reciprocidad;

• Otros estudios publicados se orientaron a la reflexión alrededor del concepto de vulnerabilidad, equidad, humanización, equidad en la atención, e impacto de políticas públicas; revisión documental de política de salud orientada a reducir inequidad en población más vulnerable, como población negra y adolescentes; factores individuales, sociales y ambientales de la enfermedad; utilidad y consecuencias de usar determinados indicadores de salud.

• Los estudios sobre evaluaciones de proceso e impacto en promoción de la salud son escasos.

• Pocos estudios que en forma explícita abordan aspectos relacionados con la migración, ingreso e inequidades en salud, siendo este un factor crítico en nuestros países.

Sistematización de experiencias reportadas

• El 77% de los documentos definen conceptualmente la perspectiva de Promoción de la Salud, desde la cual orientaron la intervención que están sistematizando. El 23% restante, no hace explícito el enfoque.

• De manera predominante, el enfoque teórico de Promoción de la Salud, hace referencia a los DSS (vivienda, empleo, equidad, derechos), promoción de la participación social y comunitaria (individuos y colectividades), fortalecimiento de la capacidad local, entornos saludables (comunidad y escuelas), promoción de estilos de vida saludable, intersectorialidad y política pública.

• En algunos casos se define la Promoción de la Salud como acciones de reorientación de servicios y acciones para mejorar conocimientos, actitudes y prácticas en salud.

3. CALIDAD DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN DE INTERVENCIONES

• Implantación e implementación de la intervención:– El contenido de gran parte de las experiencias se centra en la definición de la

magnitud del problema, resaltando evidencias sobre efectividad de intervenciones desarrolladas en contextos similares; en menor proporción, mencionan el cómo estas intervenciones van a ser implementadas en contextos específicos, ni se explicitan los planes operativos y modelos de gerencia que este tipo de intervenciones demanda, tales como la cogestión y gerencia intersectorial.

– Tampoco se da cuenta de procesos de monitoreo y evaluación, y más importante aún, sobre el uso de ésta información para fortalecer o reorientarlas.

En resumen, podría decirse que un volumen significativo de publicaciones se centra en la justificación de la intervención y en los avances, haciendo una

descripción muy somera sobre el cómo se han logrado.

• Contexto– El contexto en el que se desarrollan las intervenciones es pobremente definido, y en la

mayoría de los casos no se encuentra información sobre aquellos factores que influencian tanto el tipo de respuestas como los resultados, tales como el equilibrio de relaciones de poder y participación de diferentes actores en procesos de toma de decisiones, cogestión, gerencia intersectorial y financiamiento.

• Planes operativos– No existe información suficiente sobre los planes operativos para lograr los objetivos,

en especial lo que se refiere a estructuras, recursos y organización necesaria para lograrlos. Aspectos relacionados con la relevancia y viabilidad del protocolo; surgimiento de situaciones nuevas que modifican o son modificadas por el contexto; supuestos que no se cumplieron; y finalmente, cambios en la intervención como resultado de lo anterior, no son reportados.

• Monitoreo y Evaluación de intervenciones en promoción de la salud– ¿Qué reportan los participantes a los cursos sobre evaluación de efectividad e impacto?.

Experiencias orientadas al auto cuidado en salud, atención primaria de salud y prevención de factores de riesgo de comportamiento- dentro de los llamados escenarios saludables.

Construcción de capacidad

DSS y equidad

Co-gestión intersectorial para reducir inequidadesReorientación de servicios

Reformas al sistema de salud y promoción de la salud

De

safí

osB

ala

nce

Propuesta: Fortalecimiento de la Promoción de la Salud en los países de UNASUR.

Enfoque rector

1. Énfasis en el proceso de cambio, no sólo en resultados.2. Escenarios promotores de salud y calidad de vida

ACTORES

Sistema de Salud –Protección Social

Ge

ren

cia

In

ters

ec

toria

l

Sistema de salud

Te

rrit

ori

os

–P

ob

lac

ion

es

SITUACIÓNPROBLEMA

Puerta de entrada

•Salud en todaslas políticas

•Gobernanza• Intersectorialidad•Cogestión

DERECHO A LA SALUD EQUIDAD

DSS

Promoción

de la Salud

Salud

Pública

Atención Primaria en

Salud

3. Puertas de entrada: dinamizadores del cambio, a mediano y largo plazo.4. Políticas públicas en pro de la salud y calidad de vida

Lineamientos para operación de la propuesta

Consejo de Política Social

Comisión sobre DSS

Planeación Municipal

AlcaldeConsejoGobierno

Consejo Municipal

Sectores del Desarrollo:Sociedad civil; comunidad

ACUERDOS:A C T O R E S

POLITICAS

Fortalecimiento de la capacidad de respuesta municipal – territorial

Creación de nuevas formas de relacionamiento entre responsables por la salud de la población y un uso óptimo, transparente y equitativo de

los recursos

TERRITORIOArticulación de

políticas y planes de desarrollo territorial

UNIVERSIDADES Y CENTROS DE INVESTIGACIÓN

5. Participación social y comunitaria:

Lineamientos para operación de la propuesta

Propuesta

¿Qué pretende?

Crear condiciones a

favor de la salud y calidad

de vida

Crear capacidad para

responder a necesidades de

servicios y atención en

salud

RECTORÍA

EquidadDerechoEficiencia

ACCIÓN TÉCNICA GERENCIAL

Presupuestación – Cogestión- Coordinación –Atención – Vigilancia y Control

ACUERDOS – LEGITIMACIÓN –GOBERNABILIDAD

Pacto por la saludAgenda SocialArticulaciónPresupuesto

Infraestructura

ACCIÓN POLÍTICA SOCIAL

Abogacía – Orientación – Negociación-Concertación

Crear condiciones a

favor de la salud y de la calidad de

vida

Crear capacidad para responder a las necesidades de los servicios

de salud

Salud Pública y

Promoción de la Salud

Atención Primaria en

Salud

6. Respuesta integral

7. Producción de información y conocimiento: información para actuar

Lineamientos para operación de la propuesta

Existe una excelente oportunidad para pasar de la teoría y del discurso a la práctica, debido el posicionamiento de temas críticos en la agenda pública global y de los países del UNASUR.

Un desafío mayúsculo gira alrededor de la incoherencia de la orientación de los sistemas de salud con los principios que impulsa la Promoción de la Salud, la Atención Primaria y el Cuidado Básico de Salud.

¿Debemos iniciar un proceso de cambio cuyo norte sea promover políticas y estructuras operativas que hagan posible el ejercicio del derecho a la salud y la equidad en servicios y oportunidades para la población? Si, y esto plantea como requerimiento un cambio de dirección, en donde el propósito en este caso, no es solamente resolver un problema o condición de salud, sino también, utilizar esta situación para promover y dinamizar procesos de cambio que permeen la política y estructuras, al igual que los sistemas e instituciones responsables de sostenerlos.

Conclusión

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