Proposta de pauta conjunta d'enuresi

Proposta de pauta conjunta

d’Enuresi

www.arnau.scs.es

Dra. Carmen Martín. Pediatra de l’àrea bàsica del Hospital Santa Maria.

Dra. Zaira Ibars. Adjunt de la Unitat de Nefrologia Pediàtrica del Hospital

Universitari Arnau de Vilanova de Lleida

Gener de 2011Col.legi Oficial de Metges de Lleida

Definición: enuresis nocturna

Micción de carecterísticas normales , involuntaria , quetiene lugar durante el sueño, a una edad y frecuenciasocialmente inaceptables.

Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut

Edad límite es variable

> 5 años para las niñas

> 6 años para los niños

Enuresis: Etapas del desarrollo en el control de la micción

1 - Micción refleja dependiente de la capacidad vesical:

� RN y lactante vaciamiento de la vejiga como acción refleja diurna y nocturna( méd espinal).1-2 años aumento de la

3 - Control voluntario en iniciar y finalizar la micción: (4-5 a)Se adquiere el control

cortical directo con la capacidad de iniciar e inhibir la micción con

Patrón característico pero a una velocidad individual


� 1-2 años aumento de la capacidad vesical y maduración neurológica. (sensación de vejiga llena pero no control).

2 - Control voluntario sobre esfinter uretral externo: (2-3 a)control miccional

inhibir la micción con cualquier grado de llenado vesical.

4 - Control de esfinter:� Diurna 2 a 3 años� Nocturna 2 a 6 años

Enuresis: La enuresis precisa .....

1- SIEMPRE: fallo en eldespertar ante el deseo miccional.

2- Alguno de los siguientes hechos:a) Aumento de la producción de orina

nocturna (déficit de vasopresina nocturna )


b) Disminución de la capacidad vesical

nocturna (disfunción vesico-uretral )

Enuresis : clasificación

1 - PRIMARIA: nunca seco t >6m

2 - SECUNDARIA: despues de seco t >6m

3 - MONOSINTOMATICA:- no otros síntomas de TUI (sólo nicturia )


- no otros síntomas de TUI (sólo nicturia )- no Hª previa de malfunción de TUI.

4 - NO MONOSINTOMATICA :- otros síntomas de TUI, patologia urologica.

ENURESIS : Introducción

� La enuresis nocturna es un trastorno que se diagnostica generalmente en la consulta de atención primaria.

� Es de diagnóstico fácil


� Tratamiento más o menos eficaz..

� Infravalorada e infradiagnosticada a pesar de su importancia social , su frecuencia, de la exigencia de los padres y afectados, de la repercusión general.

Enuresis: repercusión

� Riesgos para el niño:● Baja autoestima● Afectación del ranking emocional● Interferencia relaciones sociales

� Preocupación de los padres● Impacto emocional sobre el hijo


● Impacto emocional sobre el hijo● Relaciones sociales● Carga económica y de trabajo

� Repercusión en la escuela● Disminución rendimiento escolar● Alteración del orden del aula● Implicaciones del profesorado

Enuresis : repercusión

� Repercusión en los gastos en el entorno familiar● Aumento de los gastos familiares

• Sistemas de continencia (pañales, lavados de ropa…….)● Aumento gastos de los profesionales sanitarios


� Repercusión en la salud pública● Consumo de consultas médicas, psicólogo , terapeutas● Aumento de gastos en sistemas de continencia durante años● Aumento del consumo farmacológico

Enuresis: epidemiologia

� Prevalencia de 25% en niños a los 4 años, 10% a los 10 años y de 1-3% a la edad de 15 años.

� Regresa 1-2% cada año hasta los 15 años.� Representa el 95% de las disfunciones miccionales.


1%

Enuresis: epidemiologia y genética.

� Hombre: mujer = 2:1

� Genética: padre 44%, ambos 60-80%

Riesgo de padecerla :


Riesgo de padecerla :

•2,4 veces mayor hermano enurético

•5,2 si madre enurética

•7,1 si padre enurético

•11,3 si ambos enuréticos

•Gemelos homocigotos > hetero > población general.

Enuresis: Etiologia

� Factores fisiopatológicos� Predisposición genética� Factores asociados:

- cefalea- TDHA- epilepsia


- epilepsia- patología psiquiatría

No existe evidencia de asociación de Enuresis PrimariaMonosintomática con alteraciones del sueño, ITU, diabetesinsípida , asma/alergia, encopresis/estreñimiento.

Enuresis : diferencias con el Sd Enurético

� Sd enurético:niño > 5 años con enuresis nocturna + síntomas miccionales (polaquiuria, urgencia miccional, incontinencia,

No Si

Nº micciones/día < 3

Nº micciones/día > 7

Urgencia miccional

Escapes diurnos

Dificultad o retraso en iniciar la micción

Micción anormal


retención). También llamado “enuresis complicada” .

� El diagnostico diferencial basado en la Hª clinica + EF+ calendario miccional. Clasificación clínica

– Enuresis monosintomática: todo es NO– Síndrome enurético: algo es SÍ

Micción anormal

Micción con esfuerzo

Micción fraccionada

Chorro miccional anormal

Patología tracto inferior

Infecciones

Enuresis : diagnóstico

1-ANAMNESIS:� Severidad� Calendario miccional� Medicción diuresis día/noche � Vol. de una micción� Incontinencia/chorro miccional� Factores asociados� Ant. familiar (edad control padres)� Alt. desarrollo, patologia neurológica


� Alt. desarrollo, patologia neurológica

2- E FISICA: � columna lumbo sacra� genitales � abdomen � Orl � TA � Marcha, reflejos� Observar la micción

3- P COMPLEMENTARIAS:(no aportan datos)Sí en secundarias y otros trastornos con enuresis.

4- DIARIO MICCIONAL: formula de Koff� capacidad vesical funcional ml =

(edad + 2 ) X 30

Enuresis : Tratamiento

A medida que el niño crece , se espera de él que no m ojela cama, si esto no ocurre , empiezan los problemas...


... Ésto es lo que nos motiva a iniciar el tratamiento...

Enuresis : Tratamiento, objetivos.

1. Curación (finalizado eltratamiento no moje la cama )

2. Control seguro en situaciones especiales (campamentos.... )


3. Reducción de impacto( están contentos si no moja la cama

manteniendo un tratamiento de larga duración ).

Enuresis : Tratamiento

� Tranquilizar a padres y niño.( benigno, involuntario y mejora con el tiempo)

� Informar a los padres de la desigualdad de resultados con todo tipo de tratamientos.

El tratamiento a utilizar depende del impacto que produce en la familia o en el niño.


con todo tipo de tratamientos.� Terapia conductual simple “ entrenamiento de cama

seca” ( restriccion liquidos, calendario motivacional ... )� Fármacos ( desmopresina, imapramina )� Alarmas (terapia conductual )� Psicoterapia

Ningún tratamiento es efectivo

al 100%, ni la combinación de

varios asegura el éxito

Enuresis: fármacos

1- Desmopresina.Análogo sintético: 1 deamino-8-D-arginina-vasopresina desmopresina(Análogo sintético de la hormona Antidiurética).

� Indicado en aquellos escolares en los cuales existe un claro déficit de hormona antidiurética.● (Medido por diuresis Nocturna/ Diurna).● Normal menor del 40 %

� Si es efectivo (inicio rápido y máx en la 4º semana): administrarse mín.3 meses y máx.6.

2- Clorhidrato de imipramina: Antidepresivo tricíclico. Aumenta la capacidad vesical, actualmente no de primera línea por riesgo letal por sobredosis

3- Oxibutina: Antiespasmódico: efecto anticolinérgicosobre el músculo liso de un modo selectivo


� Éxito 30-70%.� Recaídas hasta un 50%.

IntervenciónÉxito

inicial *

Éxito a largo

plazo+ Evidencia Ventajas InconvenientesDesmopresina (DDAVP) Analogo sintetico de la desmopresina

4-5 veces más que con placebo

(RR1 4.6)

(IC2 95% 1.4-15)

No mejor que placebo

Meta-análisis de

3 ECA3

Seguro, pocos efectos adversos, efectivo en días

Casos graves de intoxicación acuosa

3 ECA: Ensayo clínico controlado y aleatorizado4 NNT: Número necesario a tratar

* Alcanzar al menos 14 noches “secas” consecutivas.+ Número de recaídas tras el éxito inicial, Promedio de noches “húmedas” por semana tras cesar el tratamiento.1RR: Riesgo relativo2 IC 95%: Intervalo de confianza del 95%

IntervenciónÉxito

inicial *

Éxito a largo

plazo+ Evidencia Ventajas InconvenientesImipramina 4 veces

más que con placebo (RR 4.2) (IC 95% 1.2-15)

No mejor que placebo (RR 1.1)

Meta-análisis de 4 ECA

Efectivo en días

Efectos adversos frecuentes (10%). Riesgo letal de sobredosis



Algoritmo de tratamiento con desmopresina sublingual

Sublingual


Enuresis: alarma

�Pequeños aparatos que constan de:-un sensor de humedad y -un circuito conectado a una alarma que puede ser sonora, luminosa o de zumbido.

�El dispositivo se coloca sobre la ropa interior del niño.

�Cuando comienza la emisión de orina se dispara la alarma (sonora/vibratoria)


dispara la alarma (sonora/vibratoria) provocando el despertar del niño, que deberá ir al baño a terminar la micción. Cambiarse la ropa si se ha mojado y volver a poner la alarma.

�Los primeros días los padres deberán estar atentos por si el niño no la oye.

�Su eficacia es del 60-70%. (más que desmopresina y otros tratamientos)

Enuresis: alarma

�Efecto lento. Se debe esper 6-15 semanas.

�Éxito terapéutico: 14 noches secas consecutivas.

● Posteriormente, para evitar las recidivas (30%), puede iniciarse un sobreaprendizaje:

• dar al niño una cantidad adicional de líquidos. Entonces, se continúa con la alarma hasta lograr de nuevo 14 noches secas consecutivas.

�Indicaciones:

Pipi-Stop Dimpo:

Aconsejado por Ministerio de Educación y Cultura


�Indicaciones: -micciones durante cualquier hora del sueño-dificultad para despertar-con volumen de micción pequeño o normal. -niño y familia muy motivados (alta tasa de abandonos (10-30%))

PipiStop

Duerme Sek:

Stop pipi Malem:

IntervenciónÉxito

inicial *

Éxito a largo

plazo+ Evidencia Ventajas InconvenientesAlarma 13 veces

más que no tratamiento (RR 13,3) (IC 95% 5.6-31.5)

31-61% siguen“secos” a los 3 meses


Seguro Necesita tiempo para conseguir su efecto y buena cooperación niño - padres



Comparación entre los diferentes tratamientos


4 NNT: Número necesario a tratar

IntervenciónÉxito

inicial *

Éxito a largo

plazo+ Evidencia Ventajas InconvenientesDesmopresina (DDAVP) Analogo sintetico de la desmopresina

4-5 veces más que con placebo

(RR1 4.6)

(IC2 95% 1.4-15)

No mejor que placebo

Meta-análisis de

3 ECA3

Seguro, pocos efectos adversos, efectivo en días

Casos graves de intoxicación acuosa



IntervenciónÉxito

inicial *

Éxito a largo

plazo+ Evidencia Ventajas InconvenientesAlarma + Fármacos

75% frente a 46% con alarma sola

(NNT4

3.4) (IC 95% 15.3 a 2.1)

No estudiado

Un ECA (n=71) no incluido en la revisión sistemática

Efecto más rápido que la alarma sola

Efectos adversos propios del fármaco utilizado

3 ECA: Ensayo clínico controlado y aleatorizado


Comparación entre los diferentes tratamientos



IntervenciónÉxito

inicial *

Éxito a largo

plazo+ Evidencia Ventajas InconvenientesImipramina 4 veces

más que con placebo (RR 4.2) (IC 95% 1.2-15)

No mejor que placebo (RR 1.1)


Efectivo en días

Efectos adversos frecuentes (10%). Riesgo letal de sobredosis



Tratamiento conductual simple– Fácil de implementar– Seguro– Mejora la motivación– Complementario a otros tratamientos

Desmopresina– Respuesta rápida

Resumiendo... ventajas-inconvenientes

INCONVENIENTES:

baja tasa de curación

Mayor tasa de recaidassi no retirada gradual.

Necesaria la


– Respuesta rápida– No exige colaboración del niño ni del familia– Reembolsable por el Servicio de Salud del día– Seguridad

Alarma – Baja tasa de recaídas– Seguridad

Necesaria la restricción de liquidos

al final del dia.

Precisa la colaboración del niño

y su familia. Respuestalenta. No es

reembolsable por el Servicio de Salud

� Fracaso del tratamiento depues de 6m


� Sd enurético

� Niños con EPNM

Enuresis: Prevención

Entrenamiento de la continencia urinaria:

1- inicio temprano en >18 m

2- forma adecuada: enseñar a vaciar no a retener


2- forma adecuada: enseñar a vaciar no a retener

Prevención enuresis: recomendaciones generales

1- Explicar al niño que debe de hacer pis cuando tenga ga nas


2-Posición correcta y emisión continua de orina

3- Puede ser útil la programación de las micciones, ca da 2,5-3 h

Enuresis: conclusiones

• >5 años


• >5 años

•Diferenciar EPM de EPNM

1. Terapia miccional diurna

2- Desmopresina/alarma noctuna

¿Pero yo que

tengo que hacer

para no hacerme

pis en la cama?

NO me ha

quedado claro..


Tranquila ! Ahora

viene la Dra Ibars

que lo soluciona

todo... Espero que

sea más breve...

Fisiopatología del niño enurético

www.arnau.scs.es

niño enurético

1. TRACTO URINARIO


� La continencia urinaria nocturna depende de:• La producción de orina nocturna• La función vesical nocturna• Los mecanismos de sueño-despertar


1. TRACTO URINARIO2. FISIOLOGIA DE LA MICCIÓN3. LLENADO Y VACIADO4. CONCENTRACIÓN URINARIA5. MECANISMOS DEL DESPERTAR6. ORTRAS TEORIAS

Norgaard JP. Pathophysiology of nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol Suppl 1991;140:1-35.

1. TRACTO URINARIO



2. FISIOLOGIA DE LA MICCIÓN


Niño continente: -ha terminado el proceso madurativo: la micción se inicia con la sensación de llenado vesical activando el lóbulo frontal. La señal retorna a los núcleos pontinos (centro de la micción). Desde allí se activan los segmentos S2-3 activando el parasimpático dando lugar a contracción detrusor.


parasimpático dando lugar a contracción detrusor.

Niño enurético: -No ha terminado este proceso madurativo:tanto la maduración del control del SNC sobre las contracciones de la vejiga como la respuesta del SNC ante una vejiga llena.

Factores implicados: bajo peso al nacimiento, talla baja, desarrollo motor retrasado, retraso lenguaje, pobre percepción viso-motora, ….

3. LLENADO y VACIADO VESICAL


LLENADO: -sistema simpático:receptores alfa-relaja detrusor-contrae cuello vesical y uretra

VACIADO: -sistema parasimpático-contracción detrusor (al nacer involuntaria y con el


Niño continente: -para su llenado completo inhibe las contracciones involuntarias del detrusor

Niño enurético: -Un 30-32% de los enuréticos: ausencia de inhibició n de las contracciones vesicales nocturnas con capacidades vesicales funcionales men ores

nacer involuntaria y con el tiempo voluntaria)-relajación cuello vesical y uretra

3. LLENADO y VACIADO VESICALDURANTE LA NOCHE

-Reducción de la producción de orina

-Aumento de la capacidad vesical



-Aumento de la capacidad vesical(la primera orina de la mañana es de 1.6-2.1 veces mayor que el Volumen miccional máximo de las micciones del día)

-cuando la sensacion miccional persiste y es suficientemenete intensa: el niño se despierta y va a orinar (NOCTURIA)

4. CONCENTRACIÓN URINARIA


Hormona Antidiurética:

-Hormona neurohipofisaria-Principal regulador endocrino de la producción de orina.-Disminuye la diuresis aumentando la permeabilidad del agua en


Rodríguez FJ, López E. Fisiología de la vasopresina. En: Tresguerres JA, Aguilar E, Devesa J, Moreno B, eds. Madrid:Síntesis, 2000;1407-1420.

permeabilidad del agua en la nefrona distal.

La AVP circulante se une a su receptor renal (V2R), se sigue de una cascada de señales estimulando el gen de la aquoporina 2 (AQP2).

Las vesículas portadoras de canales para el agua, se fusionan con la membrana luminal incrementando su permeabilidad al agua


Niño continente: -La secreción de ADH presenta mayores valores durante la noche que durante el día.-No todos los niños con déficit nocturno de ADH responden a la desmopresina, se estudia la implicación de la melatonina.

Niño enurético: -Algunos presentan una


Rittig S, Knudsen UB, Norgaard JP, Pedersen EB, Djurhuus JC. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989; 256:664-671.

Espino R, Peral I, Guerrero JA. Perfil de hormona antidiurética en niños con enuresis primaria monosintomática y respuesta a desmopresina. An Esp Pediatr 1999; Supl 125:110.Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children (Cochrane review). Cochrane Data Base Syst Rev 2000:2:CD002217.

-Algunos presentan una alteración en la regulación biológica del ritmo circadiano de ADH. La hipótesis: lenta cronopatía del desarrollo de la secreción de ADH.

Poliuria nocturna = Índice de diuresis nocturna (100xdiuresis nocturna/diuresis 24h) > 50%



Arendt J, Deacon S. Treatment of circadian rhythm disorders-melatonin. Chronobiol Int 1997; 14:185-204.

Kirchlechner V, Hoffmann-ehrhart B, Kovacs J, Waldhauser F. Melatonin production is similar in children with monosymptomatic nocturnal enuresis or other forms of enuresis7incontinence and in controls. J Urol 2001; 166:2407-2410.

Niño continente: -Estudios sugieren relación de la melatonina en el control de la secreción de ADH.

Niño enurético: - Con perfil alterado de ADH, parece existir una men or secreción de melatonina.- El evento enurético no está relacionado con la pro fundidad del sueño. Se relaciona con la microestructura del mismo

5. MECANISMOS DEL DESPERTAR


Disfunción del troncoencéfalo (locus subcoeruleus, inhibidor de la micción): los hábitos miccionales diurnos influyen en cómo el SNC responde durante la noche a una vejiga llena o en contracción.


Chandra M, Saharia R, Hill V, Shi Q. Prevalence of diurnal voiding symptoms and difficult arousal from sleep in children with nocturnal enuresis. J Urol 2004;172:311-316.

Niño continente: -si la vejiga está llena condiciona microdespertar según la fase de sueño-se inhiben las contracciones del detrusor

Niño enurético: (3 posibles)-Cuando la vejiga está llena el vaciado sucede sin un verdadero despertar.-No existen microdespertares en el EEG.-Contracciones vesicales durante el sueño sobrevini endo el vaciado vesical sin microdespertar

5. MECANISMOS DEL DESPERTAR

La polisomnografía junto con el registro de la activid ad vesicalpolisomnografía junto con el registro de la activid ad vesical , demuestran que:-existen contracciones repentinas independientes en todas las fases de sueño-la enuresis sucede en estadio NREM (alta actividad parasimpátic a)

En los niños enuréticos:-hay una mayor proporción de estadio 3-4 NREM durante las noches enuréticas que durante las noches secas. -cambian de estadio de sueño cuando su vejiga está llena pero no se despiertan (Los



-cambian de estadio de sueño cuando su vejiga está llena pero no se despiertan (Los sanos si)

Los niños que responden bien a la desmopresina:-suelen tener el episodio en las dos primeras horas y en menor proporción en las últimas.

Los que NO responden a la desmopresina:-tienen los eventos distribuidos a lo largo de toda la noche.

Watanabe H, Azuma Y. A proposal for classification system of enuresis based on overnight simultaneous monitoring of electroencephalography and cystometry. Sleep 1989; 12:257-264.

� Aumento de la excreción de solutos● No todos los niños poliúricos son deficientes de AD H y no todos los

pacientes poliúricos responden a la DDAVP.� Disminución de la reabsorción de solutos osmóticamente activos:

● El beneficio de la desmopresina por una disminución de la natriuresis

� La natriuresis nocturna y la hipercalciuria nocturna:● al disminuir la capacidad de concentración del túbulo y aumentar la diuresis

nocturna independientemente del control de la ADH.

6. OTRAS TEORIAS



nocturna independientemente del control de la ADH.● Estudio en 438 pacientes con EN, encontraron poliuria nocturna en un 62% y

demostraron que solutos osmóticamente activos pueden modificar la producción nocturna de orina. El 43% de los pacientes con poliuria nocturna tenían aumentada la natriuresis, correlacionándose la excreción fraccional de sodio (EFNa) con la diuresis nocturna.

Kuznetsova AA, Natochin YV, Papayan AV. Osmoregulatory function of the kidney in enuretic c hildren. Scand J Urol Nephrol1998; 32:132-137.

Aceto G, Penza R, Delvecchio M, Chiozza ML, Cimador M, Caione P. Sodium fraction excretion rate in nocturnal enuresi scorrelates with nocturnal polyuria and osmolality. J Urol 2004; 171:2567-2570.

Neveus T, Hansell P, Stenberg A. Vasopressin and hypercalciuria in enuresis: a reapp raisal. BJU Int 2002; 90:725-729.

EN RESUMEN …

El paciente enurético presenta:

1. Fallo en el despertar ante el deseo miccional2. Aumento de producción de orina nocturna3. Disminución de la capacidad vesical funcional nocturna


Debido a un desequilibrio entre la producción de or ina y la capacidad vesical nocturna, siempre asociado a un f allo en el despertar ante estimulos vesicales

¿és una enuresis

primária

monosintomática?

¿Alarma?

¿desmopresina?

¿lo derivo al

¿QUÉ TRATAMIENTO ELIJO?¿QUÉ PROTOCOLO ME SIRVE DE GUIA A SEGUIR?

¿lo derivo al

especialista?

CLÍNICAMENTE NOS ENCONTRAREMOS CON:

• Enuresis diuresis-dependiente (niños con excesiva producción de orina nocturna e incapacidad para activar los mecanismos del despertar).

• Enuresis detrusor-dependiente (niños con hiperactividad nocturna del

OBJETIVO:

-Reducir producción de orina:

desmopresina y restricción de líquidos

OPCIONES:

-Desmopresina y Alarma

OBJETIVO:

-Incrementar la capacidad vesical

OPCIONES:


(niños con hiperactividad nocturna del detrusor e incapacidad para despertar).

Aproximadamente en el 60% del grupo que presenta poliuria , el aumento en la cantidad de orina depende de la disminución en la secreción de ADH y responden a la DDAVP.

El otro 40% de los pacientes con poliuria nocturna , responden mal o no responden a la DDAVP. En estos casos, la producción excesiva de orina es, seguramente, dependiente de los electrolitos. Estos pacientes tienen un aumento en la excreción urinaria de sodio y se podrían beneficiar de la disminución en la ingesta vespertina de calcio y sal, combinado o no con la desmopresina.

Hjälmas K, Arnold T, Bower W, Caione P, Chiozza LM, von Gontard A, Han SW, Husman DA, Kawauchi A, Lackgren G, Lottmann H, Mark S, Rittig S, Robson L, Walle JV, Yeung CK. Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. J Urol 2004;171:2545-2561.

OPCIONES:

-Alarma y rehabilitación vesical

-+/-anticolínérgicos

Valores normales

VOLUMEN URINARIO NOCTURNOÍndice de diuresis nocturna=(100xdiuresis nocturna/ diuresis 24h)

VOLUMEN MICCIONAL MAXIMO DIURNO (VMMD)

CVM = 30+(30 x edad en años) ó Talla (cms.) x 1.7


-Recién Nacidos :30-60 ml-Adolescentes :250-500 ml-Adulto: 400 cc (los 10 años)

VOLUMEN URINARIO

NOCTURNOÍndice de diuresis (ID)


CVM = 30+(30 x edad en años)

ó Talla (cms.) x 1.7

TRATAMIENTO

Normal

(ID<50%)

Normal

(>75% del teórico)

Alarma o Desmopresina

(priorizando alarma dados los resultados en estudios)

Normal Reducida Alarma

Tratamientos recomendados según fisiopatología


Normal

(ID<50%)

Reducida

(45-75% del teórico)

Alarma

(+/- anticolinérgicos si sintomatología diurna)

Alto

(ID>50%)

Normal

(>75% del teórico)Desmopresina

Alto

(ID>50%)

Reducida

(45-75% del teórico)

Desmopresina + Alarma

(+/- anticolinérgicos si sintomatología diurna)

2011ENURESIS PRIMARIA: PRIMERA VISITA

Valorar motivación:

-si no lo están retrasar el tratamientoInformar de las causas posibles:

-el niño no tiene la culpa-es un proceso de maduración

Explicar normas de higiene

-corregir hábitos-corregir estreñimiento-que el niño cambie las sábanas-precaución: premiar la colaboración, no los éxitos puesto que podemos contribuir a la frustracióncontribuir a la frustración

Informar opciones de tratamiento

1-Hacer diario miccional: anotación durante 3 dias anotando la hora y volumen de cada miccion.

-Cuantificar el volumen miccional máximo diurno(VMMD): que será la de mayor volumen excluyendo la primera orina. Valor normal = (edad en años + 2) x 30-Número de micciones al día (normal 7-8)

2-Cuantificar el volumen de orina de noche (peso de pañal, sábanas …)

ENURESIS PRIMARIA SEGUNDA VISITA: Confirmar E. Primaria Monosintomática2011

VMMD>75% de su teórico

Dependiente de poliuria:-Poliuria nocturna y Capacidad vesical normal-No sintomas diurnos y Nº micciones al día normal-1 ó 2 episodios enuréticos durante las primeras horas de la noche

VMMD>45% de su teórico(disminuida o normal)

Dependiente de capacidad vesical:-No poliuria nocturna-Disminución de la capacidad vesical

Restricción de líquidos:

-40% por la mañana (8-13 h), -40% por la tarde (13-17 h)-20% por la noche -poco o nada desde 2 horas antes

Rehabilitación vesical:

-Retraso de la micción por períodos prolongados durante el día-Entrenamiento vésicoesfinteriano (contracciones del suelo pélvico

Derivar al especialista si:

-Síndrome enurético-Duda diagnóstica-No respuesta al tratamiento

-poco o nada desde 2 horas antes de ir a la cama.

Desmopresina:

-30 minutos antes de realizarla última micción y acostarse-Prohibida ingesta de más de 240ml de agua entre 1 a 8 horas despés de la toma-Seguir algoritmo desmopresina

(contracciones del suelo pélvico cuando la vejiga está llena y con ganas de orinar (nunca durante la micción interrumpiendo el chorro)).

Alarma:

-Tras 14 días seco consecutivo, mantenr un mes y despues un mes más con aumento de líquidos antes de acostarse

Éxito: 14 noches secas consecutivasMínimo tratamiento 6-8 semanas

para valorar respuesta

TERCERA VISITAAL MES DE INICIAR EL TRATAMIENTO

Cambiar o asociar tratamiento

No respuesta=<50% de respuesta sobre su situación basalSi no mejora valorar realizar pruebas complementarias y/o derivar a especialista

No

respuesta

Valores normales

VOLUMEN URINARIO NOCTURNOÍndice de diuresis nocturna=(100xdiuresis nocturna/ diuresis 24h)Poliuria nocturna si >50%



CVM = 30+(30 x edad en años) ó Talla (cms.) x 1.7 -Recién Nacidos :30-60 ml-Adolescentes :250-500 ml-Adulto: 400 cc (los 10 años)

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/10_3.pdf


www.nice.org.uk/guidance/CG111


Proposta de pauta conjunta d'enuresi

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