Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014;58(6):377---386

Revista Española de CirugíaOrtopédica y Traumatología

www.elsevier.es/rot

ORIGINAL

Propuesta de algoritmo global de tratamiento delhallux rigidus según la medicina basada en la evidencia

M. Herrera-Péreza,b,c,∗, C. Andarcia-Banuelosa, J. de Bergua-Domingoa, J. Pauld,A. Bargd y V. Valderrabanod

a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, Espanab Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, Tenerife, Espanac Unidad de Tobillo y Pie, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, Espanad Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario de Basilea, Basilea, Suiza

Recibido el 19 de febrero de 2014; aceptado el 5 de mayo de 2014Disponible en Internet el 1 de agosto de 2014

PALABRAS CLAVEHallux rigidus;Tratamientoconservador;Tratamientoquirúrgico;Medicina basada en laevidencia

ResumenIntroducción: El hallux rigidus es la artrosis más frecuente en el pie y tobillo. Existen nume-rosas revisiones respecto al tratamiento quirúrgico, pero escasas publicaciones que aborden laeficacia del tratamiento conservador.Objetivo: Presentar un algoritmo global de tratamiento completo para todos los grados de estaenfermedad.Métodos: Revisión sistemática de la evidencia disponible hasta octubre de 2013 utilizando lassiguientes fuentes: Pubmed y PEDro database (physiotherapy evidence database) de artícu-los sobre tratamiento de hallux rigidus que comuniquen sus resultados y de los que pudieranobtenerse grados de recomendación.Resultados: Obtuvimos 112 artículos sobre tratamiento conservador y 609 sobre tratamientoquirúrgico. Finalmente solo 4 cumplían los criterios de inclusión.Conclusiones: El uso de ortesis a medida o modificaciones del calzado, la infiltración con hia-luronato, la queilectomía en grados moderados y la artrodesis metatarsofalángica en grados

avanzados, son los únicos procedimientos contrastados con grado de evidencia B o moderadaen el tratamiento del hallux rigidus.© 2014 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: herrera42@gmail.com (M. Herrera-Pérez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2014.05.0041888-4415/© 2014 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

378 M. Herrera-Pérez et al

KEYWORDSHallux rigidus;Conservativetreatment;Surgical treatment;Evidence-basedmedicine

Proposed global treatment algorithm for hallux rigidus according to evidence-basedmedicine

AbstractIntroduction: Hallux rigidus is the most common arthritis of the foot and ankle. There arenumerous reviews on the surgical treatment, but few publications that address the effectivenessof conservative treatment.Objective: To present a comprehensive algorithm for treatment of all grades of this disease.Methods: Literature search in the following sources: Pubmed and PEDro database (physiothe-rapy evidence database) until October 2013 for articles on treatment hallux rigidus to recordlevels of evidence.Results: A total of 112 articles were obtained on conservative treatment and 609 on surgicaltreatment. Finally, only 4 met the inclusion criteria.Conclusions: The use of orthoses or footwear modifications, infiltration with hyaluronate, chei-lectomy in moderate degrees and the metatarsophalangeal arthrodesis for advanced degrees,are the only procedures contrasted with grade B or moderate evidence in the treatment ofhallux rigidus.© 2014 SECOT. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

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ntroducción

l hallux rigidus es la afectación degenerativa de la primerarticulación metatarsofalángica (MTF) y del complejo sesa-oideo caracterizada por dolor, restricción de la movilidad

osteofitosis periarticular1,2. Constituye la segunda pato-ogía más frecuente en la primera articulación MTF tras elallux valgus y es la artrosis más frecuente del pie y tobi-lo, afectando al 2,5-5% de la población mayor de 50 anos2.s más frecuente en mujeres y se encuentra una historiaamiliar positiva en dos tercios de los casos, siendo en estosasos un procedimiento bilateral hasta en el 95% de losacientes2.

Se han propuesto varias etiologías aunque su causa exactao ha sido determinada. Actualmente se ha demostradoue no existe una relación constatable con la hipermovilidadel primer radio, contractura del Aquiles o gastrocnemio,lteración estructural del pie (como el pie plano), halluxalgus, metatarsus primus elevatus, inicio adolescente de lanfermedad, ocupación del paciente y/o tipo de calzado1.especto a la longitud del primer metatarsiano, numero-os estudios parecen no relacionarlo con el hallux rigidus,i bien son clásicos los nexos entre primer metatarsianoargo y esta enfermedad; de este modo, Calvo et al.3 enuestro país describen una posible relación etiopatogénicantre ambas entidades, presentando un nuevo método paraedir la importancia de la longitud del primer metatar-

iano y la falange proximal en este proceso. Su diagnósticos eminentemente clínico: dolor articular mecánico conisminución de la dorsiflexión máxima1,2,4. Existen múlti-les clasificaciones descritas (Regnauld, Hattrup y Johnson,únez- Samper3) con amplia variabilidad interobservador,ero quizá la más completa y aplicable es la desarrolladaor Coughlin y Shurnas5, que es la que utilizamos en nues-ro algoritmo final de tratamiento, diferenciando desde el

rado 0 hasta el grado IV según la severidad de la afecta-ión articular. El tratamiento inicial debe ser conservador,

cuando este falla, el tratamiento quirúrgico tiene suPt

ndicación, distinguiendo entre procedimientos que preser-an o sacrifican la articulación metatarsofalángica4.

ustificación

xisten numerosas revisiones respecto al tratamiento deste tema en la literatura, pero no hemos encontradoinguna que aborde de forma global la evidencia en el tra-amiento no solo quirúrgico, sino también conservador; así,esconocemos si nuestra práctica diaria en la prescripcióne estas terapias está apoyada en la evidencia científica6---8.a Medicina basada en evidencia consiste en la integracióne la experiencia clínica individual de los profesionales de laalud con la mejor evidencia proveniente de la investigaciónientífica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustivae esta6. En esencia, pretende aportar la mejor informaciónientífica disponible para aplicarla a la práctica clínica.l nivel de evidencia clínica es un sistema jerarquizadoue valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociadaon resultados obtenidos de una intervención en salud ye aplica a las pruebas o estudios de investigación. Losiferentes niveles de evidencia determinan asimismo elrado de recomendación según la Medicina basada en lavidencia4 (tabla 1).

bjetivo

evisar la calidad de la literatura disponible en elratamiento global del hallux rigidus, conservador y qui-úrgico, estableciendo un algoritmo final de tratamiento

modo de guía clínica basada en la evidencia científicaisponible.

aterial y método

ara la redacción de este artículo, seguimos las direc-rices propuestas por la declaración PRISMA9 (Preferred

Algoritmo de tratamiento global del hallux rigidus

Tabla 1 Niveles de evidencia y grados de recomendación

Niveles de evidenciaNivel I: ensayo clínico prospectivo aleatorizado de altacalidadNivel II: estudio prospectivo comparativoNivel III: estudio retrospectivo de casos-controlNivel IV: series de casosNivel V: opinión del experto

Grados de recomendaciónGrado A: basada en estudios de nivel I o II.Extremadamente recomendableGrado B: basada en estudios de nivel II o IV.Recomendación favorableGrado C: basada en estudios de nivel IV. Recomendaciónfavorable pero no concluyenteGrado D: basada en estudios de nivel V o estudios noconcluyentes de cualquier nivel. Insuficiente evidencia

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para hacer una recomendación

Reporting Ítems for Systematic reviews and Meta-analyses),para mejorar la calidad de la presentación de los metaaná-lisis y revisiones sistemáticas, publicadas en 2011.

Para la evaluación de los ensayos clínicos en los que nose informara sobre el grado de recomendación, utilizamos laEscala o Puntuación de Jadad6 también conocida como el sis-tema de puntuación de calidad de Oxford. Este cuestionarioda una puntuación en una escala que va de 0 a 5 puntos, demanera que a mayor puntuación mejor calidad metodológicatiene el ensayo clínico aleatorizado evaluado. Se consideracomo «riguroso» un ensayo clínico aleatorizado de 5 pun-tos. Un ensayo clínico aleatorizado es de pobre calidad si supuntuación es inferior a 3 puntos.

Fuentes de información y estrategia de la búsqueda

Se realizó una revisión sistemática exhaustiva en el mes denoviembre de 2013 por cuatro revisores de manera indepen-diente (MHP,JBD, CAB, AB) utilizando las siguientes fuentesde búsqueda: Pubmed y PEDro database (physiotherapyevidence database).

Intervalos de búsqueda: hasta el 31 de octubre de 2013.

Selección de estudios

Las referencias obtenidas de las bases de datos antes refe-ridas fueron independientemente evaluadas por los cuatrorevisores examinando el título y el abstract. Los siguientesse aceptaron como criterios de inclusión: ensayos clínicos,estudios prospectivos, metaanálisis o revisiones sistemáti-cas sobre el tratamiento conservador o quirúrgico del halluxrigidus que comunicaran sus resultados y de los que pudieraobtenerse un grado de recomendación según la medicinabasa en la evidencia (tabla 1). Incluimos solo artículos en

lengua inglesa y espanola.

- Criterios de búsqueda en tratamiento conservador conlas siguientes palabras clave y sus correspondientes en

-

379

castellano: hallux rigidus and «conservative treatment»,«non operative treatment», «manual therapy»,«chiropractic therapy», «physical therapy», «injection».

Criterios de búsqueda en tratamiento quirúrgico con lassiguientes palabras clave en inglés y sus correspondientesen castellano: hallux rigidus and (arthrodesis or arthro-plasty or osteotomy or cheilectomy or osteophytectomyor exostectomy or surgery).

riterios de exclusiónrtículos en otras lenguas distintas al inglés o espanol, casoslínicos, artículos de descripción de técnicas quirúrgicas

quiroprácticas, artículos sobre técnicas experimentales,studios biomecánicos, estudios en cadáver o en huesosrtificiales (saw bones), artículos que no comunicaran susesultados, artículos en los que no pudiera obtenerse el nivele evidencia.

riterio de selección finalstudios con grado de recomendación A o B y/o puntuaciónadad mayor a 3.

esultados

a búsqueda produjo un total de 112 artículos sobre elratamiento conservador; al aplicar nuestros criterios dexclusión nos quedamos con 67. De estos solo 16 comuni-aban sus resultados y finalmente solo 7 informaban sobreiveles de evidencia8,10,11,14---17: 2 prospectivos aleatorizados,

revisiones sistemáticas y un estudio retrospectivo, si bienolo uno de ellos tenía un grado de recomendación B o mode-ado o una puntuación Jadad mayor a 3 (fig. 1, tabla 2).

Obtuvimos un total de 609 artículos sobre el tratamientouirúrgico, de estos, aplicando los criterios de exclusión,liminando artículos repetidos, aquellos con resultados con-usos o tratando diversas patologías del antepié (no solo elallux rigidus), nos quedamos con 240 artículos, de estos,plicando los criterios de exclusión, solo 157 comunica-an sus resultados y de 141 pudimos obtener los niveles devidencia. Finalmente, solo 3 tenían una grado de recomen-ación B o moderado o bien una puntuación Jadad mayor a

(figs. 2 y 3, tabla 3).

iscusión

ratamiento conservador

e han descrito numerosos tratamientos pero la evidenciaientífica es escasa10---17. No obstante, la mayoría de losutores recomienda el tratamiento conservador antes delantear la cirugía1,2,4, así, Grady et al.11, publican hastan 55% de buenos resultados en su estudio retrospectivoe 772 pacientes tratados mediante medidas conservadorasnivel IV).

ratamiento fisioterápico

Terapia manual. Se han descrito ejercicios de traccióndel eje del primer radio12, movilización del complejosesamoideo, fortalecimiento del flexor hallucis longus13

380 M. Herrera-Pérez et al

112 citas en la base dedatos

45 estudios excluidos porirrelevantes, tratamiento

quirúrgico o variaspatologias ademas

de HR

67 estudios evaluadossegun los criterios de

selección

60 estudios excluidosaplicando criterios de

exclusión

7 estudios finalmenteseleccionados

1

6 estudios excluidosaplicando grado de

recomendación A o B oJadad > 3

609 citas en la base dedatos

369 excluidos porirrelevantes, duplicidad,

confusos o variaspatologias ademas

de HR

240 estudios evaluadossegun los criterios de

selección

99 estudios excluidosaplicando criterios de

exclusión

141 estudios finalmenteseleccionados

138 estudios excluidosaplicando grado de

recomendación A o B oJadad > 3

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Figura 1 Diagrama de flujo en el tratamiento conservador.

y musculatura corta plantar, pero su nivel de evidenciaes bajo. La revisión sistemática Cochrane del ano 2010solo encuentra un artículo sobre un estudio aleatorizado ycontrolado de dos diferentes terapias físicas en 20 pacien-tes con hallux rigidus, aunque con un nivel de evidencia

10

C (débil) . Las dos revisiones sistemáticas realizadaspor el grupo de Brantingham14,15 sobre las manipulacio-nes comunican un nivel de evidencia C (débil) para estatécnica.

Tabla 2 Artículos de tratamiento conservador con recomendació

Tipo de estudio Intervención Seguimiento(meses)

Resulta(%)

Pons et al.17

Prospectivocomparativo (nivel II)

A: hialuronato(n = 20) B:corticoide (n = 20)

12 Mejoría3 m en

del dolhialuroy a los

Figura 2 Diagrama de flujo en el tratamiento quirúrgico.

odificaciones del calzado y plantillas

Se han recomendado zapatos con puntera ancha, tacónbajo, suela en balancín y ortesis plantar con barra retro-capital, recomendadas mejor a medida que prefabricadas

(recomendación B o moderada). Pueden reducir síntomas(en el estudio de Grady et al.11el 47% de los pacientesresponde al uso de plantillas) pero generalmente son maltoleradas.

n B o Jadad > 3

do excelente o bueno Comparación

de EVA y AOFAS a losambos grupos. Mejoríaor en el grupo denato mayor al mes3 meses

Al ano ambos gruposrequirieron cirugía en un altoporcentaje (46,6% y 52,9%).Recomendación de tratamientomoderada B especialmentepara el hialuronato con mayorefectividad en primerostres meses

Algoritmo de tratamiento global del hallux rigidus

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381

ratamiento farmacológico

Antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos. No encon-tramos ningún artículo que relacione específicamentesu eficacia en el alivio de síntomas en pacientescon hallux rigidus, no recomendándose de manerasistemática.

Infiltraciones. Solan et al.16 describieron la técnica demanipulación bajo anestesia e infiltración de corticoidemás anestésico, afirmando que es efectiva en estadiosiniciales siempre y cuando no exista un osteofito dor-sal prominente, que claramente disminuye la respuestaclínica (nivel IV). Interesante resulta el artículo de Ponset al.17 comparando la infiltración con corticoides frenteal ácido hialurónico; demostraron una disminución deldolor en ambos grupos a corto plazo (3 meses) y unatendencia a presentar menos dolor por más tiempo en elgrupo del hialuronato, sin embargo, aproximadamente lamitad de los pacientes de cada grupo precisó cirugía alano de seguimiento (nivel II).

Grados de recomendación: la literatura justifica elntento de tratamiento conservador previo a la cirugía espe-ialmente en lo que a modificaciones del calzado, uso dertesis plantares a medida e infiltraciones se refiere (reco-endación B o moderada), prefiriendo quizá el hialuronato

rente a los corticoides. No existe la suficiente evidenciaientífica que justifique el uso de fármacos antiinflamato-ios o analgésicos (recomendación D o insuficiente) ni laerapia manual (fisioterapia) en ninguna de sus modalidadesrecomendación C o débil).

ratamiento quirúrgico

n aquellos pacientes en los que el tratamiento conservadora fracasado, existen numerosos procedimientos quirúrgicosescritos4,18. Una clasificación práctica muy útil distinguentre:

Procedimientos que preservan la articulación: procedi-mientos sobre partes blandas, queilectomía, osteotomíasperiarticulares, artroplastia de interposición.

Procedimientos que sacrifican la articulación: artrodesis,artroplastia de resección y artroplastia de sustitución par-cial o total.

La decisión final sobre el tratamiento más adecuado nos sencilla, y deben considerarse los siguientes factores19,20:dad, nivel de actividad, severidad de la enfermedad clínica

radiológica, comorbilidad asociada, deseo del paciente yolaboración con las instrucciones pautadas en el postopera-orio, así como conocimiento del cirujano de las diferentesécnicas descritas.

rocedimientos sobre partes blandasxiste poco en la literatura revisada al respecto, sin

mbargo, el desarrollo de técnicas artroscópicas ha resal-ado su importancia. Descritos fundamentalmente parastadios iniciales de hallux rigidus, se han publicados resul-ados clínicos con las siguientes técnicas:

382 M. Herrera-Pérez et al

Hall ux rigidu s

Estadio o y I Estadio II Estadio III

Sí < 50 %afec tación:

Estadio IV

Joven o ancianoactivo

Ancianosedentario

Queilectomía (Abierta oartroscópica ) +/– Moberg*

Tratamientoconservador 6

meses

Orte sis con apoyo ret rocapitala medid a*

Cambios en el ca lzad o*

Procedimientospartes blandas

Sinovectomía(abierta o

artroscópica )

Liberac ión del flexorlargo hall ux (Abierta

o ar troscópica )

Capsulotomíaplantar

Osteotomías

Metatars ianas Falángicas

Acortamiento(sí pie egipci o)

Moberg(sí hallux Flexu s)

Watermann (síMTS corto y no

elevad o)

Weil-bar ouk o chevr onmodi ficad o

(MTS largo y elevad o)

Sí > 50% deafectación :

como grado IV

ArtrodesisMTF*

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Artroplastiade resección

(Keller* o Valenti) Prótesis

MTF

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Queilectomía +/–Moberg*

MTS: metatarsiano. MTF: metatarsofalángica*: Técnicas con grado de recomendación A o B, o puntación Jadad > 3

Infiltraci ón con hia lur ona to o*o cortic oid e

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igura 3 Algoritmo global de tratamiento (*: demostrado poromoh E19, Simpson GA20, Álvarez F47.

Sinovectomía abierta o artroscópica: indicada en grado0 de Coughlin (radiología negativa y engrosamientosinovial)4.

Liberación aislada de la placa y cápsula plantar. Propug-nada por el grupo de Giannini21.

Liberación de la tenosinovitis del flexor hallucis longus. Sise diagnostica una tenosinovitis del flexor hallucis longusen hallux rigidus grados I o II1.

Grado de recomendación D o insuficiente. Escasa eviden-ia científica, en general no son recomendados4.

ueilectomíaparte de la técnica clásica, se han descrito técnicas per-utáneas y artroscópicas (con escasa evidencia científica).tros autores abogan por anadir a la queilectomía perfora-iones subcondrales o microfracturas si la cabeza muestraonas con pérdida severa de cartílago22. El objetivo de laueilectomía es la resección suficiente que intraoperatoria-ente permita una dorsiflexión de 60-70◦, algunos autoresropugnan adicionar una osteotomía dorsiflexora de Moberge la falange proximal si no se alcanzan dichos 70◦23. Lasentajas conocidas de esta técnica son la preservación dea movilidad y estabilidad, su escasa morbilidad y ademáso cierra el paso a procedimientos futuros. Definitivamentearece imponerse como el tratamiento de elección o «goldtandard» en estadios iniciales (I y II), acompanado o no

e una osteotomía tipo Moberg para ampliar el rango deovilidad23, aunque la evidencia es débil (estudios de nivel

V o V). Existes resultados contradictorios respecto a suficacia en estadios más avanzados (III); Bussewitz23 publica

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dios de recomendación A o B o puntuación Jadad > 3). Fuente:

n 2013 resultados aceptables a los 3,2 anos de seguimienton estadios I, II y III, mientras que Coughlin5 la reserva soloi la afectación de la cabeza del primer metatarsiano esnferior al 50%. La tasa de fracaso de esta técnica aisladan estadios avanzados (grado IV) es de hasta el 37,5%, sinmbargo, recientemente se ha publicado que combinada cona osteotomía de Moberg puede tener resultados aceptables85,2% de pacientes satisfechos y mejoría significativa de lascala AOFAS tras un seguimiento de 4,3 anos) como alterna-iva a la artrodesis metatarsofalángica, que continúa siendol patrón estándar24.

Grados de recomendación:

B o moderada en grados I y II según Yee y Lau4. C o débil: grados I, II y III seleccionados (aquellos con < 50%

de afectación de cabeza) según Coughlin5 y McNeil18. D o insuficiente y por tanto no recomendada en grados III

y IV.

steotomías metatarsianasl objetivo que persiguen es descomprimir la articula-ión mediante acortamiento del metatarsiano, realinear larticulación para mejorar el balance articular y corregir,i existe, el metatarsus primus elevatus mediante fle-ión plantar del primer radio. Se han descrito muchosipos: Green-Watermann, Austin-Youngswick, Weil-Barouk,tc.3,5,19,20.

Los estudios revisados tienen escasa evidencia, datosnconsistentes y muestran series no comparables, aunquen general aportan buenos resultados a corto plazo

un aumento importante de complicaciones a largo

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Algoritmo de tratamiento global del hallux rigidus

plazo. Haddad25 publica en su serie malos resultados conacortamiento del primer metatarsiano y sobrecarga de sesa-moideos. Es de destacar el estudio de Roukis26, se trata deuna revisión sistemática de 93 casos en los que encuentra un22,6% de casos que tuvieron que ser revisados y un 30% demetatarsalgia postoperatoria. Sin embargo, Malerba et al.27

publican muy buenos resultados con la implementación dela osteotomía tipo Weil modificada para el primer metatar-siano (95% de pacientes con resultados buenos o excelentesy solo un caso de metatarsalgia postoperatoria en una seriede 20 pacientes con hallux rigidus grado III).

Grado de recomendación C o débil. La mayoría delos estudios son de nivel IV que comunican una alta tasade metatarsalgia postoperatoria y complicaciones a largoplazo2,15,18,19,21.

Osteotomías falángicasMoberg et al.19,20 popularizaron la osteotomía dorsiflexoracon cuna de base dorsal en la falange proximal del hallux.Posteriormente otros autores la asociaron a la queilecto-mía con buenos resultados. La mayoría de los estudiosposee escaso número de pacientes y existe insuficiente evi-dencia. Más recientemente, Waizy et al.28presentan unaserie de 46 pacientes comparando queilectomía aislada yqueilectomía más procedimiento de Moberg, los resulta-dos son similares aunque el grado de satisfacción de lospacientes del grupo de queilectomía más Moberg es notoria-mente superior. En su artículo de revisión, Seibert y Anish29

no la recomiendan como procedimiento aislado, sino encombinación a una queilectomía, pero la evidencia tantoaislada como combinada es insuficiente (D). Kilmartin30,compara la osteotomía falángica frente a la osteotomía deacortamiento metatarsiana en un interesante estudio pros-pectivo (recomendación B), afirmando que aunque ningúnprocedimiento puede recomendarse como definitivo en eltratamiento del hallux rigidus, la osteotomía falángica tienemenos complicaciones y menos insatisfacción por parte delpaciente.

Grado de recomendación D o insuficiente como procedi-miento aislado o combinado.

Artroplastia de interposiciónLos grados III y IV de Coughlin obtienen peores resultadoscon la queilectomía, siendo las dos opciones quirúrgicas máscontrastadas la artrodesis metatarsofalángica y la artroplas-tia total19. Sin embargo, el prolongado tiempo de descargay los problemas con determinados calzados de la primeraopción y la alta tasa de revisión de la segunda, han hechoque la artroplastia de interposición haya ganado populari-dad, especialmente en pacientes menores de 60 anos congrados avanzados de hallux rigidus (III y IV) que quieran pre-servar movilidad y algo de estabilidad. Se han utilizadodiferentes tejidos como espaciadores biológicos: extensorhallucis brevis, delgado plantar, grácil, etc.1,19,20,31---34. Es dedestacar la utilización de matriz tisular recombinante porBerlet et al.32. Teóricamente implica una menor resecciónósea y mayor estabilidad y movimiento, sin embargo, otros

autores no encuentran diferencias entre este procedimientoy el Keller clásico33. Más recientemente, Hyer et al. obtienenresultados exitosos a corto plazo con el empleo de matriztisular, indicando esta técnica idealmente en pacientes

383

ctivos con hallux rigidus severo especialmente aquellos conolor en la articulación metatarsosesamoidea34.

Grado de recomendación D o insuficiente: puede ser unalternativa a fusión en pacientes activos con hallux rigi-us grados III y IV, aunque son precisos más estudios paraeterminar qué técnica de interposición es la mejor.

rtroplastia de sustitución totaleóricamente elimina el dolor, mantiene estabilidad y movi-idad. Contamos con las siguientes opciones:

Implantes de silicona. Tras disenos iniciales de Swansoncon alto índice de fracasos, mejoría de últimos disenos,pero persiste preocupación por desgaste y aflojamiento,reacción de cuerpo extrano y afectación sistémica demicrofragmentos de silicona en sangre1,2,4.

Grado de recomendación C o débil.

Implantes metálicos. La literatura sigue demostrandomejores resultados con la artrodesis metatarsofalán-gica1,30.

Grado de recomendación D o insuficiente.

rtroplastia de sustitución parcial-hemiartroplastiaueden ser hemiartroplastias falángicas o metatarsianas. Laayoría de los estudios publica altas tasas de radiolucen-

ias y aflojamientos, siendo la artrodesis metatarsofalángicauperior en lo que a satisfacción del paciente, escala aofas yscala analógica visual se refiere2,4, sin embargo, reciente-ente, Dos Santos et al.35 publican una serie de 11 pacientes

on hallux rigidus grados ii y iii intervenidos medianteemiartroplastia metatarsiana (Hemicap®) con muy bue-os resultados (mejoría de escala aofas y disminución delolor)35. Roukis y Townley36 publican un artículo con nivel

I de evidencia comparando la prótesis de superficie BIO-RO frente a la osteotomía del primer metatarsiano tipooungswick o Watermann, reflejando un alto porcentaje deatisfacción en ambos grupos, aunque sin diferencias esta-ísticamente significativas entre ambos grupos en relación

AOFAS, flexión plantar o dorsiflexión metatarsofalángica.Grado de recomendación débil (C) aunque mejores

esultados con la hemiartroplastia falángica que con laetatarsiana.

rtroplastia de resección

Tipo Keller: descompresión de articulación resecandobase de falange proximal para crear una neoarticula-ción fibrosa. Consecuencias previsibles: acortamiento delprimer dedo, debilidad de la propulsión e inestabilidad,deformidad en hiperextensión (cock-up) y metatarsalgiade transferencia1,4,19,20. Es clásico el artículo de nivel II

escrito por O′Doherty referenciado en la revisión publi-cada por Yee4, comunicando mejores resultados con elKeller que con la artrodesis en pacientes mayores, sin

embargo, como otros autores18, consideramos que mez-cla resultados de hallux valgus y hallux rigidus, haciendodifícil extraer conclusiones. Más recientemente, Coutts37

publica unos excelentes resultados en lo que al alivio del

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dolor se refiere, pero con una alta tasa de metatarsalgiade transferencia (20%).

Grado de recomendación B o moderada. Aceptada enacientes anosos (> 70 anos) y con poca demanda funcional,ceptando consecuencias previsibles.

Tipo Valenti: llamada «artrectomía en charnela», resec-ción de cuna ósea de 90◦, dorsal y montada sobre lainterlínea mejorando teóricamente la extensión dorsal3.Roukis38 realiza una revisión sistemática en 2010 des-tacando la baja tasa de revisión de esta técnica (4,6%precisaron una conversión al Keller) en el hallux rigidussevero, aunque afirmando que era necesario comparar demanera prospectiva con otras técnicas aceptadas para gra-dos avanzados de hallux rigidus.

Grado de recomendación D o insuficiente.

rtrodesis metatarsofalángica del primer dedos el actual patrón oro o técnica estándar en el tratamientoel hallux rigidus sintomático severo (grado III y IV)1,4,20. Losejores resultados se relacionan con una correcta posicióne la fusión (10-15◦ de dorsiflexión y 10-15◦ de valgo), aun-ue un estudio reciente prospectivo no encuentra relaciónntre la alineación del hallux y los resultados clínicos39. Enos últimos anos observamos un desarrollo de los sistemase fijación intramedular40, si bien, desde el punto de vistaiomecánico, la placa dorsal más el tornillo interfragmen-ario parece imponerse como la síntesis más estable41. Losistemas de placas con tornillos bloqueados han supuesto unvance en el mundo de la osteosíntesis, y recientemente sean publicado excelentes resultados con la utilización dena placa dorsal con tornillos bloqueados y un tornilloe neutralización plantar en la artrodesis metatarsofalán-ica42. Respecto a la comparación de la artrodesis frente aa artroplastia total, Gibson et al.43 realizan un estudio pros-ectivo y aleatorizado (nivel II) afirmando que la artrodesiss más efectiva que la artroplastia total, comunicando hastan 16% de fracaso precoz de las prótesis MTF.

Grado de recomendación B o moderado para tratamientoel hallux rigidus en estadio final (estadio IV).

rtroscopiandicado en grados I y II; en grados III y IV se ha descrito para lareparación articular previa a la artrodesis. Técnicamentexigente, ha experimentado un notable desarrollo. En 1998an Dijk et al. describieron su utilidad en deportistas conmpingement dorsal o en osteocondritis de la cabeza delrimer metatarsiano, refiriendo una menor agresión quirúr-ica y una reincorporación a la competición más precoz44.us indicaciones han ido evolucionando y actualmente setiliza en casos de: sinovitis, extracción de cuerpos libres,xéresis de osteofito dorsal, hallux rigidus grados I y II ini-ial de Coughlin, lesiones osteocondrales y primer paso dertrodesis metatarsofalángica45.

Grado de recomendación D o insuficiente.

écnica percutánea o por mínima incisiónratamiento en auge en los últimos quince anos. En nues-ro medio, Mesa-Ramos46 publica un estudio prospectivo

M. Herrera-Pérez et al

e 22 casos en los que realiza una técnica percutánea,in implantar osteosíntesis, destacando una mayor efecti-idad que el tratamiento clásico, en términos de resultadoslínicos y satisfacción de pacientes. A pesar de estos resul-ados a priori satisfactorios, todavía no se dispone destudios con alto nivel de evidencia que justifiquen su usoeneralizado.

Grado de recomendación D o insuficiente.

onclusiones

. Solo el uso de ortesis a medida, las modificaciones en elcalzado y la infiltración de ácido hialurónico, han demos-trado evidencia moderada en el tratamiento conservadordel hallux rigidus.

. Solo la artrodesis metatarsofalángica en estadios III y IV yla queilectomía en estadios I, II y III seleccionados tienenun grado de recomendación moderada o B en el trata-miento quirúrgico del hallux rigidus.

. La adición de una osteotomía falángica tipo Moberg tieneun insuficiente grado de recomendación, aunque pareceaumentar la satisfacción de los pacientes.

. No existe hasta la fecha de esta revisión la evidenciasuficiente que justifique el uso de las osteotomías periar-ticulares (metatarsianas o falángicas), artroplastias decualquier tipo, ni técnicas quirúrgicas artroscópicas opercutáneas en el tratamiento del hallux rigidus.

. Son necesarios ensayos clínicos de mayor calidad cientí-fica que aborden tanto el tratamiento conservador comoel quirúrgico del hallux rigidus que nos permitan adap-tar nuestras indicaciones de tratamiento a la evidenciadisponible.

ivel de evidencia

ivel de evidencia II.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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