Propuesta de una nueva arquitectura para el SGSSS

Dov Chernichovsky & Sergio I. Prada

Tercer Congreso de ACOES

Medellín Noviembre 22, 2013

Motivación

• Muchas criticas a la reforma

• Abstraerse de la discusión diaria

• Competencia REGULADA es aun deseable

Alcance del trabajo

• Nota conceptual, no contextual

• Busca instituciones faltantes

• No entra en el “como”

• Mirada desde arriba con ojos desde afuera

• No es una critica/apoyo a la reforma

PLAN DE BENEFICIOS

• Piedra angular del sistema

• Financiado con contribuciones obligatorias

• Pueden existir planes privados, siempre y cuando sean suplementos

– Cubrir lo no cubierto

AUTORIDADES NACIONALES

• Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) – el ministerio es responsable de la rectoría del sistema.

• Autoridad de Recaudos, Afiliación y Administración Financiera (ARA) – autoridad encargada de la afiliación y la administración financiera del sistema.

• Administrador de Servicios Sanitarios (AS) – autoridad encargada de implementar la política nacional en materia de salud

• Autoridad de Hospitales Públicos (AHP) – autoridad que controla la operación y los activos de todos los hospitales públicos de todos los niveles de gobierno.

• Autoridad de supervisión, monitoreo, vigilancia y control

AUTORIDADES REGIONALES

• Autoridades departamentales y municipales de salud (ADS y AMS) – son los “ministerios locales de salud”

• Administración de Servicios Sanitarios Regional (ASR) – autoridad regional encargada de implementar la política

• Organizadores y Compradores de Servicios de Salud (OCSS) – son los articuladores del sistema, pueden ser competitivos y no-competitivos, responsables de articular redes y contratar a los prestadores en nombre de los ciudadanos.

• Instituciones prestadoras de salud (IPS) – Prestadores de servicios de salud con o sin ánimo de lucro

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Regional

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Autoridad de

Recaudos y AfiliaciónMSPS

(y MinHacienda)

Autoridad de Hospitales Públicos

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OCSSPrestadores

Política de

estrategias

y estándares

Recaudo y reglas de asignación

PrestadoresPrestadores

Hacer cumplir

estándares y

licencias

Asignación

Estándares

AS – Administrador de Servicios de Salud

MSPS – Ministerio de Salud y de la Protección Social

MinHacienda – Ministerio de Hacienda

OCSS – Organizadores y Compradores de Servicios de Salud

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Organización y venta de servicios hospitalarios

FUNCIONES MSPS

• Formular la política y la estrategia nacional de salud, incluyendo la planeación de los recursos humanos

• Establecer estándares clínicos y de salud • Establecer un sistema unificado de reporte y de

estadísticas para el monitoreo y evaluación del sistema • Promover cambios legislativos y de regulación • Diseñar y actualizar un sistema de asignación de

recursos equitativo y con ajustes por riesgo para las ASR y OCSS

• Organizar el sistema nacional de atención de desastres y emergencias y de epidemiología

FUNCIONES MSPS

• Definir una política única de tecnología de información del sistema, y definir la política de adopción de nueva tecnología

• Hacer la inversión en infraestructura central y guiar la inversión en infraestructura regional a través del uso del “Certificado de Necesidad”, definiendo sus estándares y otras regulaciones al respecto

• Desarrollar el estándar para la educación de los profesionales de la salud

• Definir los procedimientos de certificación y de licencias

• Financiar y coordinar investigación médica

FUNCIONES ADM. LOCALES

• Monitorear y hacer cumplir los estándares y regulaciones definidas por el MSPS

• Reunir información epidemiológica y médica de acuerdo con los estándares nacionales

• Expedir licencias para actividades médicas y otras relacionadas con la salud

• Apoyar la capacitación y la investigación a nivel local

• Ejercer inspección, vigilancia y control de factores de riesgo ambiental de sectores que no pertenecen al sector salud (ie, cocinas)

LOS ADMINISTRADORES LOCALES

• Sólo pueden cumplir funciones delegadas si tienen la capacidad

• No pueden ser prestadoras

• No pueden ser organizadores ni compradores

• Son la voz de los ciudadanos

FUNCIONES ARA

• Organizar la afiliación y el recaudo del sistema

• Administración financiera

• Monitorear la afiliación en las regiones y en los OCSS

• Recaudar y verificar las contribuciones

• Consolidar todas las contribuciones al sistema de salud incluyendo aquellas hechas con recursos propios por autoridades locales

• Asignar recursos de acuerdo con criterios establecidos por el MSPS para las actividades de salud nacionales y regionales y para la administración del sistema

MAS SOBRE ARA

• Concentra todos los dineros: incluyendo salud pública

• Intersección MinHacienda & MinSalud

• Usa UPC ajustada por riesgo, y diferencial según necesidades regionales (tanto epidemiológicas como de infraestructura)

• Los criterios de asignación son definidos por MinSalud

FUNCIONES ADM SVS DE SALUD

• Organizar y administrar las actividades de salud de la población y de la comunidad

• Organizar la atención de emergencias y desastres naturales

• Organizar e implementar el sistema regional de información de salud y los sistemas de control de calidad, siguiendo estándares y lineamientos nacionales

• Coordinar con el MSPS y la AHP y los prestadores privados la inversión en infraestructura regional

SOBRE ADM SVS DE SALUD

• Es el “Implementador”

• Opera de manera descentralizada con regionales

• Regiones: – Definidas en función de necesidades de salud y de

infraestructura

– No necesariamente siguen la DIVIPOLA

– No necesariamente contiguas

– Por facilidad no deberían partir departamentos

• Cada región tiene su ASR

• En regiones sin competencia contratara un OMCC

FUNCIONES AHP

• Vender servicios hospitalarios a las regiones y a los OCSS

• Organizar servicios hospitalarios para suplir la demanda de las regiones y los OCSS

• Racionalizar los servicios hospitalarios mediante

– Cierre, consolidación y apertura de instalaciones atendiendo a criterios de necesidad y eficiencia

– Establecimiento redes de hospitales por niveles de complejidad y complementariedad de los servicios

• Asegurar estándares de calidad y seguridad

• Apoyar las actividades extramurales

• Supervisar y coordinar actividades de capacitación e investigación en colaboración con otras instituciones

SOBRE AHP

• Entes territoriales con múltiples funciones es inconveniente

– Problemas de coordinación

– Capacidad

– Captura

• Inspirada en la figura de Hospital Trust del Reino Unido

SOBRE AUTORIDAD VIGILANCIA

• Funciones: Hacer cumplir la ley

• Debe tener fuerte presencia regional

• Debe tener mecanismos expeditos para sancionar y resolver problemas, en especial en situaciones de vida/muerte

FUNCIONES OCSS

• Articular y organizar la red de servicios

• Representar a los afiliados ante los prestadores

• Contratar a los prestadores para que provean el plan de beneficios

• Medir el desempeño de los prestadores de servicios de su red

• Implementar medidas de prevención de la enfermedad y de salud pública, monitorear y hacer cumplir los estándares de calidad de tratamiento y del cuidado

• Apoyar las actividades de capacitación comunitaria y de investigación en colaboración con otras instituciones.

SOBRE OCSS

• Sólo funcionan donde la escala permita competencia

• Libre elección por parte de los ciudadanos

FUNCIONES ADM REGIONALES

• Coordinar actividades de salud de la población y de la comunidad con prestadores y grupos de prestadores

• Emplear los estándares de calidad de servicios de salud desarrollados por el MSPS, para monitorear la calidad de los servicios a nivel individual (con historias clínicas por individuo según un número de identificación único provisto por ARA)

FUNCIONES ADM REGIONALES

• Utilizar el sistema de información y los recursos para: – Focalizar intervenciones según grupos de población

– Reducir las disparidades subregionales

• Poner a disposición del público la información sobre calidad de la prestación para que – OCSS y prestadores mejoren la eficiencia del servicio y mejoren

el cuidado de la salud

– Consumidores escojan OCSS y prestadores con mayor información

• Gestionar asuntos relacionados con economías de escala, regular los monopolios naturales

SOBRE ADM REGIONALES

• “Implementador” regional

• Centro natural de sistemas de información

• Actores claves en la articulación con demás sectores determinantes en la salud (Health Impact Assessments)

• Donde no sea viable competencia son responsables de la organización y compra de servicios, la cual deben contratar con una entidad que sepa hacerlo

SOBRE PRESTACION

• Lo individual esta a cargo de OCSS

• Lo colectivo a cargo de privados/ONG/entidades locales

• Integración vertical: posible en el primer nivel, no deseable en los demás niveles

GRACIAS

• Comentarios bienvenidos a

Sergio Prada

siprada@proesa.org.co

Tweeter: @SergioPradaR o @Centro_PROESA

• Documento disponible en

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