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ALERGIA A PROTENAS DE LECHE DE VACA

AM Plaza MartnSeccin de Alergia e Inmunologa. Hospital Sant joan de Deu. Barcelona.

Plaza Martn AM. Alergia a protenas de leche de vaca. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:51-61.

RESUMEN

La alergia a leche de vaca es la alergia alimentaria ms frecuente en los lactantes y nios pequeos, afecta a un 2,5% de la poblacin.

La mayora de nios alrgicos a protenas de leche de vaca adquieren tolerancia a la misma espontneamente. La alergia no mediada por IgE tiende a resolverse ms precozmente en la infancia, mientras que la alergia IgE mediada puede persistir hasta la adolescencia y ms.

Las manifestaciones clnicas de la alergia a leche de vaca incluyen reacciones tpicamente mediadas por IgE, como urticaria, angioedema y anafilaxia; reacciones mixtas, como derma-titis atpica o esofagitis eosinoflica, y reacciones no mediadas por IgE, como proctocolitis y enterocolitis.

El diagnstico se basa en la historia clnica cuidadosa y pruebas tipo prick test o determina-ciones de IgE especfica, y en algunos casos pruebas de provocacin. En el caso de cuadros no IgE mediados la historia clnica es fundamental, y en ocasiones es necesario realizar explora-ciones gastrointestinales.

El tratamiento consiste en la evitacin de las protenas de leche de vaca, se utilizan frmulas extensamente hidrolizadas o bien frmulas de soja. Las frmulas de soja no deben utilizarse en casos de sntomas predominantemente digestivos, en los casos que no toleran estas fr-mulas hay que usar frmulas elementales a base de aminocidos. La inmunoterapia oral con leche tiene resultados prometedores, pero todava debe considerarse una teraputica expe-rimental. En la actualidad no hay estudios con tratamiento de anti-IgE.

Universitario

CONCEPTO

Las protenas de leche de vaca se encuentran entre los primeros antgenos con los que el nio tiene contacto, habitualmente es el pri-mer antgeno no homlogo que el nio recibe en cantidades importantes. La alergia a prote-nas de leche de vaca (APLV) es la patologa por alergia alimentaria ms comn en el nio pe-queo, pero es infrecuente en los adultos.

La alergia alimentaria a la leche de vaca pre-senta una amplia variedad de sntomas cl-nicos, debido a que las respuestas inmuno-lgicas a las protenas de leche de vaca pueden ser mediadas por inmunoglobulina E (IgE) y no mediadas por IgE. En este captu-lo no se incluyen reacciones adversas a leche de vaca sin mecanismo inmunolgico, como la intolerancia a la lactosa u otras. Debe existir una relacin directa entre la inges-tin de las protenas de leche de vaca y la aparicin de los sntomas, y los mecanismos inmunolgicos deben estar involucrados en la reaccin.

EPIDEMIOLOGA

La APLV afecta a un 2% de los nios menores de cuatro aos de edad y constituye la alergia alimentaria ms frecuente en el lactante y el nio pequeo1,2. En estudios efectuados en nuestro pas, la APLV corresponde a la cuarta parte de los nios afectos de alguna alergia alimentaria, y ocupa el tercer lugar como cau-sa de alergia alimentaria despus del huevo y el pescado3.

PATOGENIA

Las respuestas alrgicas agudas a la leche de vaca son mediadas por IgE frente a diversos alrgenos de la leche de vaca; todas las prote-nas de la leche de vaca son alrgenos poten-ciales y la polisensibilizacin a varias de ellas ocurre en la mayora de los pacientes.

La leche de vaca contiene ms de 40 prote-nas, todas ellas pueden actuar como antge-nos en la especie humana. La leche de vaca contiene casenas (alfaS1, alfaS2, beta y ka-ppa casenas) y seroprotenas (alfa lactoalb-mina [ALA], beta lactoglobulina [BLG], lacto-ferrina bovina, seroalbmina bovina [BSA]), e inmunoglobulinas bovinas, la BLG es una pro-tena que no existe en la especie humana y se encuentra en la leche materna en cantidades de microgramos debido a los lcteos ingeri-dos por la madre, estas mnimas cantidades son las causantes de que sea la protena a la cual se encuentran mayor nmero de sensibi-lizaciones en el primer momento; la propor-cin de casenas/seroprotenas es aproxima-damente de 80/20 en la leche de vaca, proporcin que se modifica artificialmente para conseguir las frmulas adaptadas para la alimentacin del lactante; la coccin modifica la alergenicidad de las seroprotenas especial-mente de la BLG, esto puede explicar la mejor tolerancia de la leche extensamente calenta-da (por ejemplo, leche en productos hornea-dos)4; el yogur tambin se tolera mejor por los individuos sensibilizados nicamente a sero-protenas, debido al fermentado y acidificado de la leche, que disminuye la cantidad de se-roprotena intacta5.

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CLNICA

La clnica debida a APLV aparece habitualmente durante el primer ao de la vida al iniciar la lac-tancia artificial en la mayora de los nios, es excepcional que se inicie durante el segundo ao de vida, generalmente despus de un pe-riodo ms o menos prolongado de lactancia materna. Los pacientes afectos de APLV pueden presentar un amplio abanico de reacciones tan-to mediadas como no mediadas por IgE.

En las reacciones mediadas por IgE, la clnica aparece entre minutos y dos horas tras la toma de leche de vaca, casi siempre antes de transcurrida una hora. La intensidad de las reacciones vara desde leve a reacciones que pueden comprometer la vida del nio como la anafilaxia. Los sntomas clnicos pueden afec-tar a piel, orofaringe, tracto respiratorio supe-rior e inferior, sistema gastrointestinal y snto-mas cardiovasculares. La gran mayora de nios (75-92%) presentan ms de un sntoma.

Los sntomas dermatolgicos agudos (erite-ma, urticaria y angioedema) constituyen el cuadro clnico ms frecuente. Habitualmente se inicia con eritema y/o urticaria peribucales pudiendo generalizarse posteriormente. Con cierta frecuencia, hallamos lactantes con APLV cuya primera e incluso nica manifestacin es el rechazo intenso a las tomas de bibern de leche de vaca.

Las manifestaciones gastrointestinales agu-das, vmitos y diarrea, pueden presentarse solas, pero en el 30% de los casos se asocian a otras manifestaciones clnicas. Los vmitos constituyen una manifestacin frecuente de alergia IgE mediada, pero es excepcional que una sensibilizacin de tipo inmediato llegue a

causar cuadros de diarrea prolongada, en al-gn caso la alergia de tipo inmediato puede seguir a un cuadro de diarrea aguda.

Los sntomas respiratorios consisten en rino-conjuntivitis, sibilancias recurrentes, estridor y tos, son excepcionales como sntomas aisla-dos en la edad de lactante, aunque s se en-cuentran acompaando a manifestaciones sistmicas.

La clnica de anafilaxia es ms frecuente en el periodo de lactante que en otras edades. No hay datos de incidencia real y prevalencia de anafilaxia por protenas de leche de vaca, aun-que s se conoce que la leche de vaca es uno de los alimentos ms frecuentes con reacciones ms anafilcticas fatales o casi fatales6,7.

Los cuadros clnicos de anafilaxia pueden cla-sificarse en cuadros graves de compromiso vi-tal, edema de glotis o choque anafilctico, y cuadros generalizados con compromiso de ms de un rgano. El edema de glotis se inicia a los pocos minutos de la ingesta y suele acompaarse de urticaria o angioedema fa-cial. El choque anafilctico se inicia en la pri-mera hora tras la ingesta, con una disminu-cin progresiva de la tensin arterial; puede acompaarse o no de otros sntomas de los descritos. Los cuadros generalizados suelen tener un predominio de sintomatologa cut-nea, con eritema, prurito, urticaria y angioede-ma, acompaados de vmitos, dolor abdomi-nal agudo o dificultad respiratoria.

Las reacciones IgE y no IgE se pueden presen-tar con sntomas agudos o crnicos.

En nios con dermatitis atpica de intensidad moderada a grave a la edad de lactante, se

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debe efectuar un estudio etiolgico de la mis-ma y, en ocasiones, se encuentra implicada la leche de vaca pero, dada la naturaleza de la dermatitis atpica, es necesario efectuar una prueba de provocacin controlada para asegu-rar la responsabilidad etiolgica de la leche de vaca en la dermatitis atpica. En estos casos la leche de vaca es el segundo alrgeno implica-do, ya que es ms frecuente el huevo.

En la esofagitis eosinoflica, el alrgeno ms frecuente es la leche de vaca. Estos pacientes tienen sntomas similares al reflujo gastroeso-fgico, pero no responden al tratamiento con-vencional para l, otros sntomas frecuentes incluyen disfagia, dolor abdominal, vmitos e impactacin. Los pacientes con gastroentero-pata eosinoflica tienen sntomas de abdomi-nalgias, nuseas, vmitos, diarrea y prdida de peso.

Las reacciones no mediadas por IgE tienen un inicio de sntomas ms tardo, habitualmente dos horas despus de la ingesta.

Enterocolitis alrgica: se diagnostica habitual-mente en lactantes y representa la patologa gastrointestinal alrgica ms grave en este grupo de edad. Frecuentemente ocurre como respuesta a leche de vaca, pero puede ocurrir debida a otras protenas como leche de soja, cereales, especialmente arroz y carnes. Suele iniciarse antes de los nueve meses de edad. La clnica vara dependiendo de la porcin intes-tinal afectada; as, si la afectacin es de intes-tino delgado, la clnica consiste en vmitos intensos tras la ingesta del alimento causante, vmitos de inicio tardo, habitualmente entre dos y cuatro horas tras la ingesta con gran afectacin del estado general, palidez, hipoto-na deshidratacin y letargia, habitualmente

sin afectacin de la tensin arterial, que pue-den ir seguidos o no de deposiciones disppti-cas unas horas despus y puede llegar a deshi-dratacin. Si la afectacin es en la porcin distal de intestino delgado o en el colon, el inicio de los sntomas es mucho ms insidioso, con periodos de dispepsia con heces blandas o con heces explosivas y lquidas que pueden llegar a provocar afectacin del estado general y aplanamiento de la curva ponderal. Los lac-tantes estn gravemente enfermos, pudiendo llegar a deshidratacin y hasta un 46% de ellos precisan ingreso. Los lactantes pueden presen-tar tambin irritabilidad y abdominalgias inespecficas. La lactancia materna parece ser un factor protector para la enterocolitis indu-cida por protenas alimentarias. No hay datos descritos de enterocolitis con lactancia mater-na exclusiva. Sin embargo, cuando el lactante se alimenta con leche adaptada desde el naci-miento, es ms frecuente la enterocolitis con mayor afectacin de colitis con inicio ms insi-dioso con afectacin de la curva ponderal y mayor o menor afectacin del estado general, pudiendo llegar a hipoalbuminemia, junto con las caractersticas diarreas y vmitos.

Los lactantes afectos de proctocolitis se carac-terizan por un muy buen estado general, sin repercusin en su desarrollo aunque puede llegar a observarse anemia si tarda en efec-tuarse el diagnstico. La clnica se inicia siem-pre antes de los seis meses de edad, frecuen-temente antes de los tres meses, con deposiciones mucosanguinolentas, con san-gre roja en lactantes alimentados con lactan-cia materna exclusiva o con frmula adapta-da; aunque puede ser producida por otros alimentos, la leche de vaca es la causa ms frecuente. Tras unos das de dieta, la clnica suele remitir y se resuelve tras un periodo va-

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riable entre seis meses y un ao de dieta, la mayora antes del ao de edad. Se debe a un trastorno inflamatorio del recto y el colon se-cundario a la ingesta de las protenas causan-tes.

La enteropata inducida por protenas se desa-rrolla habitualmente antes de los dos aos de edad y con frecuencia antes de los 12 meses. La manifestacin clnica consiste fundamen-talmente en diarreas, aunque puede asociarse a vmitos, que provocan un sndrome malab-sortivo en la mayora de los casos; que se ini-cian pocas semanas despus de la introduc-cin del alimento causal. Afecta al crecimiento del lactante tanto en peso como en talla. Provoca una hipoproteinemia con hipoalbu-minemia y aumento de alfa1 antitripsina en heces. El alimento ms frecuente causal es la leche de vaca, pero se han descrito casos con arroz, soja, huevo, pollo y pescado. Es frecuen-te que esta manifestacin clnica aparezca tras un episodio de gastroenteritis aguda. Las manifestaciones clnicas y las lesiones intesti-nales son similares a las observadas en la en-fermedad celaca; sin embargo, la enteropata pierde protenas tiende a resolverse hacia los dos aos de edad, aunque hay casos descritos de malignizacin.

Otras situaciones clnicas que pueden ocurrir por causa de alergia a la leche de vaca son el reflujo gastroesofgico; los clicos del lactan-te, aunque la implicacin de la leche de vaca es controvertida, en casos intensos se debe tener en cuenta y efectuar una prueba tera-putica; y el estreimiento crnico, especial-mente si es refractario a medidas teraputicas habituales.

PRONSTICO

La mayora de los nios con APLV tienden a conseguir una tolerancia natural, los casos no mediados por IgE se resuelven ms rpida-mente, lo ms habitual es que la mayora de estos nios toleren la leche antes de los dos aos de edad, solo algunos de los casos de en-terocolitis persisten hasta los cuatro aos.

El pronstico en cuanto a tolerancia clnica es favorable en la mayora de lactantes y nios pequeos con hipersensibilidad inmediata a protenas de leche de vaca, consiguiendo la tolerancia clnica de las protenas de leche de vaca el 28-56% al ao de edad, el 60-77% a los dos aos, el 71-87% a los tres aos y el 90% a los seis aos10. Si a los cinco aos no han con-seguido la tolerancia a la leche de vaca, son muy pocos los que van a lograrla de forma es-pontnea8.

La APLV es, en muchos casos, la evidencia de una predisposicin gentica que se va a expre-sar en el futuro con nuevas enfermedades alrgicas. Se ha observado que aproximada-mente la mitad de los nios con APLV desarro-llan alergia a otros alimentos y hasta un 28% alergia a inhalantes antes de los tres aos de edad.

DIAGNSTICO

Para el diagnstico clnico es esencial elaborar una anamnesis detallada con referencia a la presencia de antecedentes familiares y/o per-sonales de atopia; el tipo de alimentacin re-cibida, materna, artificial, presencia de bibero-nes espordicos; la edad al comienzo de los sntomas; el tiempo transcurrido entre la in-

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gesta de leche y la aparicin de los sntomas; el tipo de sntomas y si han existido factores precipitantes.

La anamnesis debe completarse con una ex-ploracin fsica detallada y, si existen snto-mas digestivos, bsqueda de signos de malab-sorcin y/o malnutricin.

La bsqueda de IgE especfica frente a prote-nas de leche de vaca completa y sus fracciones proteicas se realiza en un intento de encontrar subgrupos de pacientes con unas caractersti-cas diferenciales; as, en un estudio realizado en nuestro pas encuentran que el aumento de IgE especfica para casena se relaciona con una mayor dificultad para alcanzar tolerancia.

Las pruebas cutneas se realizan habitualmen-te mediante tcnica de prick test, deben efec-tuarse con una tcnica correcta y con extractos estandarizados. La sensibilidad de las pruebas cutneas muestra una gran variabilidad (41-100%) debido a variaciones en la edad y el tipo de clnica de los grupos en estudio. Si se utiliza leche entera y sus principales protenas para efectuar las pruebas cutneas, estas tienen un valor predictivo negativo (VPN) del 97%, segn un estudio efectuado en nuestro pas.

La rentabilidad clnica de la determinacin de IgE especfica srica en el diagnstico de la alergia inmediata a protenas de leche de vaca es similar a la de las pruebas cutneas. En pa-cientes con dermografismo o dermatitis atpi-ca a los cuales no es posible efectuar pruebas cutneas, es imprescindible realizar la deter-minacin de IgE especfica para su diagnsti-co. Valores superiores a 2,5 KUI/l de IgE espec-fica tienen un valor predictivo positivo de un 90%, por lo que puede obviarse la prueba de

provocacin9. Tambin el valor de la IgE espe-cfica puede ser un parmetro til para el se-guimiento de nios diagnosticados de alergia inmediata a protenas de leche de vaca, ya que su descenso se ha asociado al desarrollo de to-lerancia. La IgE especfica no tiene valor en el diagnstico de las reacciones tardas ya que, en general, no estn mediadas por IgE.

Las dietas de eliminacin se pueden utilizar en pacientes con sntomas crnicos y pruebas cu-tneas o IgE especfica positivas; si el paciente no ha mejorado despus de dos semanas de dieta estricta de exclusin de protenas de le-che de vaca, es poco probable que la APLV sea la causa de sus sntomas; si tras la dieta de ex-clusin mejora claramente, se debe realizar una prueba de provocacin. Las dietas de ex-clusin son bastante complicadas en nios mayores de un ao, ya que muchos alimentos pueden tener cantidades de protenas vacunas no especificadas en las etiquetas. Las dietas de eliminacin son de gran valor en los sndromes no mediados por IgE; en los casos de proctoco-litis, el periodo de respuesta suele ser habitual-mente de unas dos semanas y no es necesario efectuar una prueba de exposicin posterior, dada la benignidad del cuadro, en la actualidad se recomienda la reintroduccin de las prote-nas lcteas tras seis meses de dieta exenta7. La respuesta positiva tras un periodo de dieta de eliminacin de las protenas de leche de vaca en los nios afectos de enterocolitis suele ser rpida y la clnica de vmitos desaparece en cuanto no hay aporte de las protenas causa-les, la respuesta de la clnica de diarreas puede ser algo ms lenta; lo mismo ocurre en los ca-sos de enteropata por leche de vaca, pero tam-bin hay una respuesta positiva tras un perio-do ms o menos largo de eliminacin de las protenas vacunas en la dieta.

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Pruebas de provocacin

El patrn de referencia para confirmar la exis-tencia de APLV es la provocacin doble ciego controlada con placebo; sin embargo, debido a lo laboriosa que resulta y al tiempo que consu-me, se suele utilizar solo en trabajos de inves-tigacin o en casos de discordancia clnica y analtica o pruebas cutneas11. En el lactante, la provocacin abierta o en ciego simple pue-de ser suficiente si es negativa o cuando ofrece un resultado positivo claro.

La prueba de provocacin debe efectuarse siempre en medio hospitalario, preparado con medidas de reanimacin, y debe efectuarse un registro detallado de la cantidad administra-da, la hora de administracin y todas las inci-dencias que ocurran en el periodo de observa-cin. La positividad de la prueba de provocacin puede no ser inmediata, sobre todo si el pa-ciente lleva algn tiempo con dieta estricta exenta de protenas de leche de vaca, por lo que antes de considerarla negativa debe efec-tuarse un control tras unos das de estar ingi-riendo protenas de leche de vaca.

El protocolo de provocacin propuesto por la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica Peditrica se considera seguro realizado bajo las condiciones anteriormente descritas.

TRATAMIENTO

Dieta de eliminacin

Una vez efectuado el diagnstico de certeza de APLV, debe instaurarse una dieta exenta de protenas de leche de vaca; esta dieta debe ser estricta9,12. En la actualidad este es el nico

tratamiento realmente eficaz, se han utilizado diversos frmacos como preventivos de la apa-ricin de sntomas sin resultados satisfacto-rios.

Se debe tener especial cuidado en informar a todos los familiares y personas que estn a cargo del nio, ya que pequeas cantidades de protenas de leche de vaca pueden encontrar-se en mltiples alimentos. Salvo que se de-muestre sensibilizacin acompaada de ma-nifestaciones clnicas, no es necesario suprimir de la alimentacin la carne de vacuno.

Frmulas de sustitucin

Para la alimentacin de estos lactantes dispo-nemos de varios tipos de frmula, unas a base de protenas de soja, otras a base de hidroliza-dos proteicos: de casena, seroprotenas, ca-sena ms seroprotenas, o soja ms colgeno de cerdo, y frmulas elementales a base de aminocidos.

No puede utilizarse la leche de otros mamfe-ros, cabra, oveja, por su similitud proteica con la leche de vaca.

Frmulas de soja

Las frmulas basadas en protena de soja entera presentan un alto potencial antigni-co, aunque un estudio italiano multicntrico demuestra que la sensibilizacin a soja solo ocurre en un 6% de los nios alrgicos a ali-mentos, y solo una quinta parte de estos presentaron provocacin positiva con soja. Estas frmulas no deben utilizarse cuando existan enteropata y malabsorcin y, aun-que para algunos autores son de eleccin en el tratamiento de la APLV, se cuestiona su

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utilizacin en lactantes menores de seis me-ses.

La soja pertenece a la familia de las legumino-sas, sus protenas no tienen reactividad cruza-da con las protenas de leche de vaca. No se dispone de estudios a largo plazo y en estudios a corto plazo se ha comprobado que desde el punto de vista nutritivo son adecuadas para nios y adultos, pero no para recin nacidos, en los que necesitan ser suplementadas con ami-nocidos azufrados (metionina). La protena aislada de soja contiene un 1,5% de cido fti-co, estos son termoestables y son difciles de eliminar, los fitatos formados pueden unirse al zinc y hacerlo inutilizable, adems, impiden la absorcin de hierro. Las frmulas de soja para lactantes estn generosamente enriquecidas con zinc y proporcionan cantidades relativa-mente importantes de hierro. La demostracin de un crecimiento normal sugiere que la utili-zacin de zinc es adecuada y el estado nutricio-nal del hierro es similar en estos lactantes y en los que reciben otras frmulas a base de leche enriquecida con hierro. Como en la soja existe un glucopptido que puede disminuir la capta-cin tiroidea de yodo, tambin precisan adi-cin de este mineral. Las frmulas de soja tie-nen una cantidad muy elevada de aluminio, manganeso y fitoestrgenos. El primero causa disminucin de la mineralizacin esqueltica en recin nacidos prematuros o con alteracio-nes renales, lo que contraindica su uso en estos nios, no ocasionando alteraciones en el recin nacido a trmino. Las cantidades elevadas de manganeso y su absorcin, sobre todo, en si-tuaciones de deficiencia de hierro y el conteni-do en fitoestrgenos (isoflavonas) podran oca-sionar efectos nutricionales adversos con su administracin a largo plazo que hasta el mo-mento no se han descrito.

Aunque las frmulas de soja son seguras, en la actualidad parece no existir indicaciones con-cluyentes para su uso prioritario durante los primeros meses de vida.

Las frmulas de soja son ms baratas y tienen mejor sabor que las frmulas de protenas lc-teas hidrolizadas.

Frmulas hidrolizadas

Otra alternativa la constituyen las frmulas a base de protenas de leche de vaca extensa-mente hidrolizadas. Las protenas extensa-mente hidrolizadas derivan de la leche de vaca, en la que la mayor parte del nitrgeno est en forma de aminocidos libres y ppti-dos 5000 kDa. Estas frmulas han sido sometidas a distintos ensayos clnicos donde se com-prueba su hipoalergenicidad. Las frmulas de protenas de leche de vaca extensamente hi-drolizadas pueden producir excepcionalmente reacciones alrgicas en lactantes; sin embar-go, dado que los lactantes muy sensibilizados pueden presentar reacciones adversas a estos hidrolizados, debemos evaluarlos previamen-te. Antes de la administracin de una frmula a base de estos hidrolizados, debe probarse su tolerancia mediante prueba de provocacin abierta, bajo la supervisin del especialista. En los documentos de posicin de la Sociedad Europea de Alergia Peditrica e Inmunologa Clnica (ESPACI) y de la Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica (SEICAP) se recomiendan estas frmulas para el tratamiento de la APLV.

Los hidrolizados de protenas se obtienen me-diante tres tecnologas principales: tratamien-to por calor, hidrlisis enzimtica y una combi-

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nacin de ambas. La hidrlisis enzimtica a menudo produce pptidos amargos, en fun-cin de la enzima utilizada, el substrato pro-teico y la extensin de la hidrlisis; la hidrlisis enzimtica se utiliza en las frmulas a base de casena.

Las frmulas extensamente hidrolizadas de leche de vaca pueden contener seroprotenas, casena o ambas, no se han descrito diferen-cias en la evolucin de la clnica alrgica con el uso de uno u otro tipo de frmula extensa-mente hidrolizada, aunque parece que se ob-tienen pptidos de menor tamao cuando se utiliza el mtodo enzimtico. Se han descrito anomalas de algunos parmetros nutriciona-les con estas frmulas hidrolizadas extensivas (por ejemplo, aminograma, nitrgeno ureico en sangre, retencin y absorcin del calcio y fsforo), pero en la mayora de los lactantes se han mostrado seguras y eficaces. El precio es mayor que el de las frmulas a base de prote-nas de soja entera.

Frmulas elementales

La ltima opcin teraputica de que dispone-mos son las frmulas elementales a base de aminocidos sintticos, contienen L-aminoci-dos, polmeros de glucosa y aceites vegetales; con estas frmulas no existe riesgo alguno de reaccin adversa, y su principal inconveniente est en el precio, que es ms elevado que el de las frmulas de protenas hidrolizadas.

Su nica fuente nitrogenada est constituida por aminocidos sintticos, mezcla de ami-nocidos esenciales y no esenciales, con un perfil basado en la leche humana, con grasas vegetales, sin lactosa y suplementado con oli-goelementos y vitaminas.

Algunos trabajos muestran resultados satis-factorios en cuanto al estmulo y manteni-miento del crecimiento, incluso superior a los hidrolizados, aunque otros muestran una ab-sorcin nitrogenada peor que las frmulas de hidrolizados.

En la actualidad tienen una indicacin incues-tionable en los casos de APLV y de APLV no me-diada por IgE, que no toleran las frmulas de hidrolizados y de soja. Tambin se utilizan como primera opcin en los casos de alergia alimentaria mltiple.

En base a estas consideraciones proponemos un algoritmo teraputico para la alimentacin de los lactantes afectos de APLV (Figura 1).

Nuevas opciones teraputicas

Inmunoterapia oral con leche de vaca

Los nios afectos de APLV se pueden clasificar en dos fenotipos distintos, transitorios y per-sistentes. Es posible que cada uno de ellos sea el resultado de diferentes mecanismos inmu-nolgicos y requieran distintas estrategias te-raputicas. Parece que los nios con APLV transitoria tienen una respuesta ms favora-ble al tratamiento con inmunoterapia oral13. Los nios con APLV persistente necesitan un tiempo ms prolongado de tratamiento, mu-chos no consiguen la desensibilizacin y la mayora presentan efectos adversos ms gra-ves durante el tratamiento aunque, por otra parte, son los ms beneficiados por dicho tra-tamiento14.

Las alimentaciones que contienen leche ex-tensamente calentada parecen ser una alter-nativa a la inmunoterapia oral con leche ente-

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ra y estn cambiando el paradigma de dieta estricta exenta de leche de vaca para estos nios15.

En la actualidad hay numerosas publicaciones en las que se utiliza el tratamiento de inmuno-terapia oral, pero todas concluyen que an se trata de una teraputica experimental que debe efectuarse nicamente en centros espe-cializados y que dispongan de medidas de reanimacin; no hay criterios comunes en cuanto a las pautas a utilizar y ms reciente-mente estn empezando a aparecer estudios sobre seguridad y efectos adversos de este tra-tamiento16.

Tratamiento con anti-IgE

El tratamiento con anticuerpos monoclonales humanizados anti-IgE produce un descenso en los niveles de IgE libre y una regulacin de los receptores de alta afinidad para la IgE (FcRI), que provoca una inhibicin de la snte-sis de IgE especfica. La combinacin de trata-miento con anti-IgE e inmunoterapia especfi-ca se est investigando en la actualidad para aeroalrgenos pero no para alimentos. No hay estudios publicados en APLV, aunque tendra la hipottica ventaja de disminuir el riesgo de reacciones asociadas.

6 meses Cualquier edad con clnica digestiva

Figura 1. Algoritmo teraputico para la alimentacin de los lactantes afectos de alergia a protenas de leche de vaca

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