Proteínas en nutrición artificial

Patología renal aguda y crónica

MERCEDES VÁZQUEZ, PEDRO P. GARCÍA LUNA

Unidad de Nutrición. Servicio de EndocrinologíaHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

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Proteínas: estructura y clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Aminoácidos: clasificación y función . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Digestión, absorción y metabolismo de las proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Calidad proteica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Riñón y proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Introducción

Las proteínas son uno de los componentesvitales del organismo. Lo mismo que loshidratos de carbono y los lípidos, se compo-nen de carbono, hidrógeno y oxígeno, perose diferencian por su contenido en nitró-geno (16 %), que es lo que permite asumirdistintas estructuras y con ello múltiples fun-ciones fundamentales para el desarrollo de lavida.

El componente básico de la proteína es elaminoácido (fig. 1). Existe una gran variedadde aminoácidos y veinte de ellos son los quese combinan para formar péptidos, y con elloproteínas. La unión entre dos aminoácidos serealiza mediante un enlace (–CO–NH–) alque llamamos peptídico. Cuando se unenmenos de diez forman oligopéptidos y a lascadenas que contienen mayor número se lasdenomina polipéptidos. Las proteínas supo-nen un nivel estructural superior de polipép-tidos, caracterizados por un alto peso mole-cular y una conformación espacial determi-

nada. La disposición estructural va a determi-nar la funcionalidad. Se definen dos grandesgrupos: las proteínas fibrosas, de estructuraalargada, suelen tener funciones de defensa,contráctiles o estructurales, mientras que lamayoría de las proteínas con funciones deenzima, reguladoras o de transporte tienenuna estructura globular. Podemos establecervarios niveles estructurales según entre quécadenas y qué tipo de enlace existe:

• Estructura primaria: secuencia de amino-ácidos que conforma un péptido.

• Estructura secundaria: consecuencia de laformación de puentes de hidrógeno, yasea entre los aminoácidos de la mismacadena, disposición en hélice alfa (fig. 2) ode distintas cadenas, disposición en hojaplegada o beta (fig. 3).

• Estructura terciaria: formación de enlacesdébiles en las cadenas peptídicas quedetermina el plegamiento de las mismas.

Proteínas: estructura y clasificación

FIGURA 1. Componente básico de la proteína.

HI

N2NCCOOHIR1

FIGURA 2. Estructura secundaria: disposiciónen hélice alfa.

Proteínas en nutrición artificial

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Estos enlaces pueden ser de disulfuro,hidrógeno o hidrófobos.

• Estructura cuaternaria: unión de variascadenas polipeptídicas en la que cada unade las cuales conforma su propia estruc-tura terciaria.

Las proteínas se pueden clasificar tambiénen simples y conjugadas. Las simples son lasque se componen exclusivamente por ami-noácidos y pueden ser solubles, como la albú-mina y globulina, que se localizan en los flui-dos corporales, o bien no solubles, como lamiosina, que forman parte de los tejidos. Elgrupo de proteínas conjugadas se define porla presencia de un compuesto no proteicounido a la cadena peptídica, a la que propor-ciona una capacidad funcional que por símismo ninguno de los dos elementos tendría.Es el caso de las nucleoproteínas del ARN yADN (el grupo prostético es un ácidonucleico), mucoproteínas y glucoproteínas(polisacáridos), lipoproteínas (lípidos), etc.

Existen cientos de aminoácidos en la natu-raleza, pero sólo veinte forman parte de laestructura de las proteínas (tabla 1). Locaracterístico de los aminoácidos proteinó-genos es que son L-alfa-aminoácidos. Estoquiere decir que su disposición espacial eslevógira. Los aminoácidos se pueden clasificarsegún distintos criterios que, en general, serelacionan con las características fisicoquími-cas de su radical específico. Desde el puntode vista nutricional, se distinguen aminoáci-dos esenciales y no esenciales (tabla 1).

Los esenciales son aquellos en cuya síntesisestá involucrado un cetoácido no producido

en el organismo humano y que por tanto hade ser obtenido de forma exógena. Son ocholos que cumplen esta características: valina,leucina, isoleucina, treonina, lisina, metionina,fenilalanina y triptófano.

Sin embargo, el concepto de aminoácidoesencial viene matizado por varios hechos.La síntesis de los aminoácidos, a grandes ras-gos, se resume en la aminación de los cetoá-cidos derivados del metabolismo de loshidratos de carbono, pero nuestro orga-nismo sólo puede obtener el nitrógeno amí-nico del catabolismo de los propios aminoá-cidos. Por lo tanto, el aporte de una cantidad

Aminoácidos: clasificación y función

Tabla 2. Aminoácidos proteinógenos: no esenciales y esenciales

Aminoácidos no esenciales Aminoácidos esenciales

Glicina Glutamina Valina TriptófanoAlanina Ácido aspártico Leucina TreoninaTirosina Asparragina Isoleucina MetioninaSerina Arginina Fenilalanina Lisina

Cisteína HistidinaÁcido glutámico Prolina

FIGURA 3. Estructura secundaria: disposiciónen hoja plegada o beta.

Patología renal aguda y crónica3

suficiente de proteínas es «esencial» parapermitir la síntesis de todos los aminoácidos,y además debe incluir necesariamente todoslos aminoácidos esenciales. Por último, exis-ten cuatro aminoácidos que revisten ciertapeculiaridad, como son histidina, arginina, cis-teína y tirosina. En el caso de la histidina, essintetizada con la participación de la floraintestinal, por lo que ésta debe mantenerseíntegra y ser suficiente para responder a losrequerimientos del organismo, sobre todocuando se trata de recién nacidos, prematu-ros o lactantes. La arginina está involucradaen el ciclo de la urea y debe ser «rescatada»para su utilización a otros niveles. En cuantoa la cisteína y tirosina, ambas proceden de

otros dos aminoácidos, que pertenecen algrupo de los esenciales, metionina y fenilala-nina, y se han descrito cuadros de déficit porfallos en las enzimas que participan en elproceso.

El hecho de que un aminoácido sea esencialno implica que su función tenga menor rele-vancia en el organismo, es simplemente unconcepto nutricional que implica la necesidadde que en la dieta se asegure su aporte alorganismo debido a la incapacidad de éstepara sintetizarlo.

Los aminoácidos y las proteínas ejercennumerosas funciones en nuestra economía yque de forma resumida presentamos en latabla 2.

Las proteínas necesitan ser reducidas adipéptidos o tripéptidos y aminoácidos paraser absorbidas por las células de la mucosaintestinal. Este proceso se lleva a cabo funda-mentalmente en el intestino (duodeno yyeyuno), ya que la parte correspondiente a laacción de las enzimas proteolíticas en el estó-mago (pepsina) es escasa. Una vez en la luzintestinal, la acción de las enzimas pancreáti-cas (tripsina, quimiotripsina y elastasa) sobrelos polipéptidos los degrada a oligopéptidos,

que aún han de ser reducidos por las enzimasdel borde luminal del enterocito (aminopep-tidasas, dipeptidasas y tripeptidasas, dipeptidilaminopeptidasas) a aminoácidos y dipéptidoso tripéptidos. Una vez en el interior de lacélula, las peptidasas citoplasmáticas comple-tan el proceso digestivo y los aminoácidosobtenidos pueden seguir varios caminos: par-ticipar en el anabolismo del propio entero-cito (hasta en un 10 % de los aminoácidosabsorbidos se utilizan por el enterocito y por

Digestión, absorción y metabolismo de las proteínas

Tabla 2. Función de los aminoácidos y las proteínas

Aminoácidos

1. Síntesis de péptidos y proteínas (cuantitativa-mente la más importante)

2. Neurotransmisores (glutamato, glicina)3. Formación de aminas biógenas

(histidina→histamina; tirosina → tiramina...)4. Función metilante (metionina → S-adenosil

metionina)5. Formación de compuestos nitrogenados (amino-

azúcares, aminoalcoholes, carnitina; creatina, por-firinas, bases púricas…)

Proteínas

1. Enzimas

2. Reguladoras (hormonas, neurotransmisores)

3. Transporte (hemoglobina, albúmina, apoproteínas)

4. Estructural (colágeno, elastina)

5. Defensiva (inmunoglobulinas, factores de coagu-

lación, complemento)

6. Reserva (ferritina, mioglobina)

7. Energética

este motivo durante la nutrición parenteralse produce atrofia del epitelio intestinal), sermetabolizados o bien ser vertidos intactos altorrente circulatorio. El transporte al exte-rior celular se realiza mediante distintos sis-temas, activos y pasivo, específicos para losdistintos tipos de aminoácidos.

El metabolismo de los aminoácidos, ademásde realizarse en el propio enterocito, tambiénlo hace a nivel hepático y muscular. En elhígado los aminoácidos se liberan indemnes,o transformados en derivados nitrogenadoso péptidos, a la circulación sanguínea. En casode una ingesta excesiva de proteínas, los ami-noácidos se emplean para obtener energíadirecta o glucosa (mediado por sistemas hor-monales catabólicos) y originan amoníaco,que al ser tóxico para el organismo, ha de sertransformado en urea, que se aclara a travésdel riñón (fig. 4).

En la musculatura, el metabolismo se regulapor la acción de las hormonas, cuyo efectopuede ser anabólico (como la insulina) ydetermina la utilización de los aminoácidosen la síntesis proteica, o catabólico (gluco-corticoides), lo que favorece la síntesis deglucosa a partir de éstos, siendo la alanina elprincipal aminoácido neoglucogénico.

Globalmente es característico que se man-tenga un equilibrio constante en el metabo-lismo proteico del organismo entre la sínte-sis y destrucción de proteínas. Este recambioproteico diario se estima en un 2 % y se ledenomina proteína corporal lábil. La mayorparte de ella se recicla, pero hay una pérdidaporcentual, en torno al 15-20 %, que ha deser repuesta con el aporte dietético, en elcual se basan las recomendaciones nutricio-nales para el requerimiento proteico diariode un adulto sano.

Para lograr una síntesis adecuada de prote-ínas por parte del organismo, es fundamentalque la dieta aporte los aminoácidos necesa-rios en la proporción suficiente y de formasimultánea. Como ya se ha comentado, esto

se debe a que la única fuente de nitrógenonecesario para la síntesis del grupo amino enel organismo se obtiene de la digestión de lasproteínas, así como del carácter esencial dealgunos aminoácidos. Sin embargo, entre las

Proteínas en nutrición artificial4

FIGURA 4. Metabolismo hepático y muscular de las proteínas.

Aparato digestivo

Aminoácidos

MúsculoAminoácidos

Proteínas

Hígado

Aminoácidos Proteínas

Energía

Glucosa → Amoníaco →UreaInsulina

Circulación sanguínea

RiñónUrea

GlucagónGlucocorticoides

Calidad proteica

proteínas existe gran heterogeneidad, y enfunción de su composición se clasifican enproteínas de menor o mayor «calidad». Esteconcepto se refiere a la cantidad de aminoá-cidos que aporta la proteína ingerida res-pecto a los que el organismo demanda parala biosíntesis. Es decir, el grado de similitudquímica que aporta la proteína de la dietarespecto a la del organismo.

Para expresar la calidad proteica existendos índices, los biológicos y los químicos.

Índices biológicos

Aportan datos indirectos y se obtienen apartir de estudios en animales de experimen-tación. En la figura 5 se representan esque-máticamente:

• Coeficiente de digestibilidad. Porcentaje denitrógeno absorbido respecto al ingerido.Informa de la utilización digestiva de laproteína, que en general es mayor en lasproteínas animales que en las vegetales(97 % en huevo; 85 % en trigo y legum-bres)

• Coeficiente de eficacia en crecimiento.Relación entre el incremento de pesorespecto a la ingesta de proteínas.

• Valor biológico. Porcentaje de nitrógenoretenido respecto al absorbido. Aportainformación sobre la utilización metabó-lica de los aminoácidos.

• Utilización neta de la proteína. Corrige elvalor biológico con respecto a las pérdi-das digestivas. Expresa el grado en que laproteína ingerida se incorpora a la eco-nomía humana, teniendo en cuenta laspérdidas en la digestión.

Índices bioquímicos

• Aminograma plasmático. Resultado de lainteracción entre los distintos tejidos,que logra mantener más o menos establela composición plasmática de aminoáci-dos a pesar de la variedad en la ingesta.

• Lisina disponible. La lisina tiende a formarenlaces con otros grupos químicos, loque impide su adecuada digestión, por loque se debe valorar qué cantidad de ellaes aprovechable.

• Cómputo químico. Trata de clasificar la cali-dad de una proteína en función de su dis-paridad con una proteína ideal o patrón,definida como tal por su composiciónproporcionada de aminoácidos. La pro-teína patrón se ha considerado clásica-

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FIGURA 5. Parámetros biológicos.

N2 ingerido

Aparato digestivo

N2 fecal = N2 endógeno + N2 alimentario

Utilización neta proteica

N2 retenidoN2 absorvido

N2 urinario

Coeficiente dedigestibilidad

Valor biológico

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mente la proteína del huevo, por lo quese compara la diferencia en la composi-ción de aminoácidos de la proteína estu-diada respecto a ella. El aminoácido queresulte más deficitario se denomina «limi-tante» y el cómputo químico es el por-centaje de deficiencia en dicho aminoá-cido.

En función de su origen vegetal o animal, lacomposición de las proteínas es diferente, loque implica trascendencia nutricional. Lasproteínas vegetales pueden carecer de ami-noácidos proteinógenos, mientras que lasproteínas animales son completas y ricas envariedad de aminoácidos.Aportan tanto pro-teínas globulares, caracterizadas por su solu-bilidad y fácil digestión (caseína de la leche yalbúmina del huevo), como fibrilares, propiasde los tejidos conectivos, insolubles y menosdigeribles.

Se consideran alimentos proteicos losincluidos en un grupo (carne, huevo, legum-bres...) heterogéneo caracterizado por apor-tar proteína en cantidad y calidad superior aotros nutrientes. La tabla 3 recoge sus rasgosprincipales en relación a las proteínas. Los ali-mentos proteicos de origen animal (carne,pescado y huevo) se caracterizan por aportarproteínas de alto valor biológico, pero encantidades muy variables que oscilan desdeun máximo en la carne de vaca (29 % de supeso) a un mínimo en el pescado (15 % de supeso). Su contenido en grasa también es muy

heterogéneo, lo que determina el aportecalórico de cada alimento y el porcentaje dehidratos de carbono es muy escaso. Son ali-mentos completos en cuanto a vitaminas yminerales, ya que sólo son deficitarios envitamina C. Las legumbres forman un grupoexcepcional de vegetales por su riqueza enhidratos de carbono y proteínas de bajovalor biológico. Por su contenido proteico,merecen mención especial los frutos secos yla soja, esta última una de las fuentes protei-cas fundamentales de las dietas vegetarianas.

En términos nutricionales, es importanteconocer el concepto de calidad proteica,pero no menos importante es tener encuenta el significado de «complementaciónproteica». Los alimentos proteicos se debenconsumir de forma combinada para suplir laslimitaciones de las distintas fuentes, lograndoasí mejorar la calidad de la proteína aportadaen la dieta. Para calcular el aminoácido limi-tante de una fuente proteica se evalúa cuál esel valor más bajo en el cómputo químico dela lisina, metionina, treonina y triptófano, queson los aminoácidos que suelen ser deficita-rios en la dieta humana. Por ejemplo, sabe-mos que las legumbres son relativamentedeficitarias en metionina si las comparamoscon los cereales, cuyo limitante es la lisina. Laingesta conjunta de ambos grupos de alimen-tos permite aportar una cantidad y propor-ción de aminoácidos equiparable a la queaportaría una proteína de calidad superior.Por lo tanto, el diseño de una dieta debe

Tabla 3. Contenido en proteínas y valor biológico de los principales alimentos proteico

Energía (kcal/100 g) Proteína (%) Valor biológico

Carne Dependiente de % grasa (100-300) 20 75Pescado 125 15-20 75Huevo 160 12 100Frutos secos 550 15-30 60-65Legumbres 300 20 65-75Soja 125 40 73

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tener en cuenta el concepto de esencialidady cómputo químico, así como el de comple-mentación, y según ello combinar de forma

equilibrada las fuentes proteicas dietéticas encada comida para favorecer una correcta sín-tesis proteica.

El riñón es un órgano fundamental en laeconomía humana, por su función reguladoradel equilibrio hidroelectrolítico, de la excre-ción de productos tóxicos y de la eliminaciónde productos resultantes del catabolismo, asícomo por su función endocrina, ya que parti-cipa en la síntesis de vitamina D3, eritropoye-tina y renina, y en el metabolismo de la para-thormona, calcitonina, insulina, glucagón,etcétera.

La unidad funcional del riñón es la nefrona,encargada de realizar el filtrado del flujo san-guíneo, reabsorbiendo tanto aquellos solutosútiles como el volumen de agua necesariopara mantener la homeostasis hídrica y elimi-nar las sustancias tóxicas o sobrantes.Cuando la membrana glomerular de lanefrona mantiene su integridad, sólo se filtranpequeñas moléculas (entre las que seencuentran tanto beneficiosas –aminoácidoso péptidos– como perjudiciales, –urea oácido úrico), por lo que posteriormente lasaprovechables han de ser reabsorbidas. Esteequilibrio resulta alterado en caso de agre-sión a alguna de las estructuras de la nefrona,hecho que se produce en un amplio grupo deenfermedades, con una expresión clínicavariada y que repercute de forma diferenteen el metabolismo proteico, por lo que lasmedidas nutricionales a aplicar deben ajus-tarse a cada situación.

En esta monografía vamos a centrar nues-tra atención en dos aspectos. Por una parte,en la repercusión sobre el metabolismo pro-teico de enfermedades renales como sín-drome nefrótico, insuficiencia renal aguda,

insuficiencia renal crónica y las distintas alter-nativas terapéuticas disponibles (conserva-dora o prediálisis, hemodiálisis o diálisis peri-toneal), y por otra parte, en las recomenda-ciones nutricionales establecidas en cada unade estas situaciones.

Síndrome nefrótico

Se denomina así a un proceso clínico carac-terizado por una proteinuria mayor de 3,5 g/1,73 m2 de superficie corporal en 24 h (40mg/h/m2 en niños) que determina el resto demanifestaciones clínicas características.Como consecuencia de distintas enfermeda-des (principalmente «enfermedad por cam-bios mínimos» en niños y «nefropatía glome-rular secundaria diabética» en adultos), seproduce una lesión en la membrana glomeru-lar que conduce a un aumento de su permea-bilidad y con ello al filtrado anómalo de pro-teínas plasmáticas. La hipoproteinemia favo-rece, por un lado, la aparición de edemas pordesequilibrio en la presión oncótica y reten-ción de agua y sodio por un hiperaldostero-nismo hiperreninémico secundario, y porotro, un exceso de síntesis proteica hepáticacon aumento de factores de coagulación ylipoproteínas, de las que las HDL son filtradaspor el bajo peso molecular de la apoproteínaA. Por lo tanto, el paciente padecerá unestado protrombótico relacionado con lahipercoagulabilidad y dislipemia.

Las medidas nutricionales en los pacientescon síndrome nefrótico se centran en tresaspectos:

Riñón y proteínas

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1. Lograr un aporte energético adecuadopara mantener el balance nitrogenado,asegurando unas 35 kcal/kg/día. Un 30 %de la energía debe obtenerse a expensasde lípidos en forma de grasas monosatu-radas y poliinsaturadas. Hay que resaltarque la dislipemia se corrige cuandoremite el síndrome nefrótico.

2. Restricción sódica: limitar el aporte desal a 2-4 g/día

3. Aporte proteico: sobre una dieta basede 1 g/kg/día, se recomienda aumentar elaporte en un gramo por cada gramo deproteinuria. Si no se logra con la dietaoral, se debe insistir en la toma de suple-mentos nutricionales hiperproteicos.

El aporte de proteína por encima de estascantidades recomendadas se ha demostradoinútil y difícil de lograr debido, sobre todo, ala anorexia que presentan estos pacientes y ala escasa apetencia de los alimentos por larestricción sódica asociada.

Insuficiencia renal aguda

El fallo renal agudo se debe a una pérdidabrusca de la función renal, reversible o irre-versible, cuya consecuencia es la pérdida delequilibrio hidroelectrolítico (hiperpotasemia,hiperfosfatemia, acidosis) y la retención deproductos tóxicos procedentes del catabo-lismo proteico y no proteico, situación deno-minada azoemia. Habitualmente no se afectanlas funciones endocrinas renales y las causas,que son múltiples, se clasifican en tres gru-pos: prerrenal, parenquimatoso y posrrenal uobstructivo. Como consecuencia de estasituación se establecen dos mecanismos. Poruna parte, la acumulación en sangre de pro-ductos nitrogenados y electrólitos intracelu-lares repercute en la función digestiva y nopermite una ingesta adecuada, favoreciendo lagluconeogénesis a expensas de proteína vis-

ceral y esquelética. Por otra parte, la acidosismetabólica (que a su vez induce la lisis pro-teica) da lugar a una pérdida cada vez mayorde masa muscular y al empeoramiento delestado nutricional. No existe suficiente evi-dencia acerca del momento de iniciar elsoporte nutricional en este tipo de pacientes,pero lo que se ha demostrado en distintosestudios es que si no se logra al menos mini-mizar las pérdidas de nitrógeno, aumenta elriesgo de complicaciones y muerte.

Al establecer los requerimientos energéti-cos debemos aplicar al paciente cualquiera delas ecuaciones validadas, como la de Harris-Benedict corregida según el factor de estrésadecuado a la situación de mayor (1,5-1,7) omenor (1,3) catabolismo del paciente, proce-diendo del mismo modo con la cantidad dia-ria de proteínas. Si se trata de un pacientenormonutrido con fallo renal agudo leve norelacionado con una situación de catabolismoacelerado (por ejemplo, secundaria a un tra-tamiento farmacológico), no se requiere res-tricción proteica, aunque se tiende a limitar elaporte proteico a 0,6 g/kg/día, asegurandoque más de la mitad sea de alto valor bioló-gico. Cuando la gravedad es mayor, las nece-sidades pueden alcanzar hasta 90-115 g/día.

En muchos casos, el estado general delpaciente no permite una adecuada ingestaoral, por lo que debemos recurrir a soportenutricional artificial. En términos generales espreferible siempre que se pueda utilizar lanutrición enteral en fórmulas concentradas(suplementos, dieta completa oral omediante sonda o enterostomía) por susefectos tróficos, así como por su menorcoste. En los pacientes con fallo renal agudo,el inconveniente estriba en que con frecuen-cia son incapaces de lograr una adherenciaadecuada a la dieta y satisfacer los requeri-mientos proteicos, ni siquiera con suplemen-tación enteral artificial. Una alternativa válidaconsiste en recurrir a la administración

parenteral con una fórmula equilibrada denutrientes, que incluya calorías no proteicas ymicronutrientes para mantener el balancenitrogenado. Los estudios realizados al res-pecto recomiendan el aporte de solucionesde aminoácidos estándar, dado que aminoáci-dos no considerados esenciales desempeñanun papel fundamental en determinadas situa-ciones de estrés en los pacientes con fallorenal agudo. El empleo de soluciones de ami-noácidos esenciales sólo estaría indicado enlos casos en que se descarte la diálisis, limi-tándonos a una cantidad de 0,3-0,5 g/kg/día yuna duración menor a tres semanas para evi-tar desequilibrios en el aminograma.

Insuficiencia renal crónica

Es la consecuencia del mantenimiento de laagresión renal en el transcurso del tiempo.Alprincipio se desencadena un mecanismo deadaptación, por el que a medida que lasnefronas desaparecen, las restantes lograncompensar su actividad, manteniendo la fun-ción renal. Sin embargo, llega un momento enel que la hiperfiltración a la que este grupo de

nefronas están sometidas finalmente deter-mina su muerte. La función renal queda mer-mada y comienza la progresión hacia la insu-ficiencia renal crónica terminal.

Las consecuencias de la pérdida de la capa-cidad funcional son previsibles si revisamos lafisiología del riñón y se recogen de maneraresumida en la tabla 4.

La velocidad con la que las fases de lanefropatía se suceden depende de muchosfactores, dentro de los cuales la dieta desem-peña un papel clave. Se ha investigado muchoacerca del metabolismo proteico en la insufi-ciencia renal crónica, y las publicaciones másrecientes sugieren que la uremia determinaun estado de ralentización del recambiometabólico proteico con respuesta deficitariaa las situaciones de estrés.

Clásicamente se han utilizado dietas res-trictivas en proteínas para proteger la fun-ción residual, mantener y aliviar los síntomasderivados de la hiperazoemia. Estas dietas sebasan en la hipótesis de que una baja ingestaproteica reduce la presión intraglomerular ycon ello la actividad de la sobrecarga de lanefrona, alargando su supervivencia. En los

Patología renal aguda y crónica

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Tabla 4. Fisiopatología de insuficiencia renal crónica

Función renal Manifestación

Regulación sodio y potasio Aumento de natriuresisTendencia a hiperpotasemia

Balance hídrico Poliurias →↓ densidad orina → oliguria

Equilibrio ácido-base Acidosis:• Pérdida de capacidad para eliminar ácidos • Incapacidad de reabsorber bicarbonato

Metabolismo Ca-P HiperfosfatemiaDéficit vitamina DHiperparatiroidismo secundarioOsteodistrofia renal

Endocrina Elevación plasmática por incapacidad para la degradación de hormonas peptídicas

Hematológica Anemia por déficit de eritropoyetina

últimos años ha existido controversia acercade la cantidad adecuada de proteínas en ladieta, ya que es fundamental mantener elestado nutricional del paciente, y con estetipo de dietas hipoproteicas resulta difícillograrlo. En torno a este tema hay autoresque apuestan por asegurar la adecuada nutri-ción del paciente incluso a costa de favorecerla progresión de la nefropatía, mientras queotros sostienen la tendencia opuesta, esdecir, lograr la fórmula dietética más apro-piada (suplementos, dietas enterales) paramantener una dieta hipoproteica sin deterio-rar el estado nutricional. Sobre esta cuestiónse han publicado numerosos estudios, que serecogen en la revisión realizada por Zarazagay cols., que permiten catalogar las dietashipoproteicas y con restricción de fósforo enun nivel de recomendación grado A, enpacientes con insuficiencia renal crónica y enpacientes diabéticos tipo 1 con nefropatíaincipiente, dado que lentifican la progresiónde la misma. Pero como hemos comentado,no sólo es fundamental controlar la ingestaproteica, pues el mantenimiento del estadonutricional de los pacientes afectos de insufi-ciencia renal crónica es un aspecto primor-dial, ya que existe evidencia de que la malnu-trición aumenta la morbimortalidad.

Existen numerosos factores que colaboranen el deterioro progresivo nutricional delpaciente, como son la ingesta inadecuada poranorexia y trastornos digestivos derivados dela toxicidad urémica, la proteólisis inducidapor el aumento de hormonas de acción cata-bólica (insulina, parathormona, glucagón, etc.,que no se degradan adecuadamente) y la aci-dosis, junto con una pobre adherencia a loscambios dietéticos pautados. Por lo tanto, sedebe realizar una adecuada valoración nutri-cional inicial del paciente para objetivar lasituación de la que se parte, asegurar unseguimiento con el objeto de lograr unacorrecta educación alimentaria y controlar la

evolución de los parámetros nutricionales.Las medidas nutricionales en el paciente

nefrópata varían en función del grado deinsuficiencia renal y del tratamiento quereciba. Podemos distinguir tres situaciones:prediálisis, hemodiálisis y diálisis peritoneal, ytrasplante.A grandes rasgos se puede afirmarque el tratamiento de los pacientes en pre-diálisis se basa fundamentalmente en las die-tas restrictivas en proteínas y fósforo. En elresto de situaciones, la pérdida de proteínasestá aumentada debido al tratamiento, por loque estos pacientes presentan requerimien-tos energéticos y proteicos mayores, mien-tras que se debe restringir el aporte de elec-trólitos.

Tratamiento conservador (prediálisis)El objetivo energético se calcula de forma

similar a un sujeto sano, ajustado, si es posi-ble, al peso seco (35 kcal/kg de peso seco),asegurando así un balance nitrogenado posi-tivo. El reparto de calorías debe ser del 50-60% en forma de hidratos de carbono (preferi-blemente compuestos, de acción lenta, paradisminuir la síntesis de triglicéridos y mejorarla tolerancia a la glucosa), y el 40-50 % enforma de lípidos, con una proporción de áci-dos grasos monoinsaturados/poliinsatura-dos/saturados de 15/15/10.

El aporte proteico se ajusta en función delfiltrado glomerular, como se muestra en latabla 5, y se recomienda, aún sin clara eviden-cia, que al menos dos tercios sean de altovalor biológico (carnes, pescados y huevos).Actualmente no existen datos que permitanrecomendar otro tipo de dietas que duranteun cierto tiempo se propugnaron. Éstas sebasaban en un aporte proteico muy restrin-gido (0,2-0,3 g/kg/día) complementadas conaminoácidos esenciales solo o combinadoscon cetoanálogos, dado que no se ha podidodemostrar el beneficio teórico que se lespresuponía, y que resultaban menos sabrosas

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y más costosas. A pesar de insistir a lospacientes en que traten de aportar alimentosricos en carbohidratos complejos y pobres enproteínas, repartir de forma uniforme laingesta proteica diaria, que ésta sea de altovalor biológico, resulta complicado que elpaciente logre satisfacer los requerimientosenergéticos con una dieta hipoproteica, sobretodo si se produce alguna situación intercu-rrente estresante, por lo que con frecuenciase recurre al soporte nutricional artificial.

La indicación de una dieta artificial en unpaciente nefrópata se puede resumir en lanecesidad de asegurar una ingesta calóricaadecuada a las circunstancias del pacienteque permita mantener o recuperar el estadode normonutrición. Las fórmulas diseñadaspara estos pacientes son las hipoproteicas ehipercalóricas con bajo contenido en elec-trólitos y complementadas con oligoelemen-tos y vitaminas. Su utilización como suple-mento de una dieta oral hipoproteica (paraintentar lograr el objetivo de 0,6 g/prot/ kg/día) frente a un grupo control sin comple-mentación, demostró en el estudio realizadopor el grupo de Montes y cols. una mejoríaen los parámetros nutricionales valoradoscon una tolerancia óptima. En el caso depacientes con función renal no muy deterio-rada que conserven diuresis, se puede recu-rrir a suplementos dietéticos no específicos

para nefrópatas, hipercalóricos, que permitenuna mejor adherencia al aumentar la variedadde sabores. En casos más extremos, las dietasenterales completas administradas a travésde sonda nasogástrica o enterostomía, repre-sentan una alternativa que en la mayoría delos casos mejora no solo el estado nutricio-nal sino también la tolerancia digestiva, con loque en un período de tiempo razonablemuchos pacientes recuperan la ingesta oral,por lo menos parcialmente.

Hemodiálisis y diálisis peritonealCuando la insuficiencia renal es terminal, se

debe que recurrir a tratamiento de remplazomediante hemodiálisis o diálisis peritoneal.Este tipo de terapia supone una situación decatabolismo aumentado, con pérdida de ami-noácidos y proteínas en cada sesión, a la queel organismo es incapaz de hacer frente dadala alteración del recambio metabólico pro-teico que genera la nefropatía crónica. Enesta situación tiene un papel fundamental elconsejo dietético y la complementación confórmulas enterales para conseguir bloquearla acción catabólica de la diálisis y mantenerel estado nutricional de los pacientes.

Las recomendaciones energéticas y protei-cas para los pacientes en hemodiálisis y diáli-sis peritoneal se recogen en la tabla 6.

La nutrición artificial desempeña un papelfundamental para lograr cumplir los requeri-mientos proteicos en estos pacientes, quecon frecuencia adolecen de anorexia intensa,y en muchos casos son personas mayorescon una ingesta escasa.

Existen fórmulas específicas para pacientesen diálisis caracterizadas por ser hipercalóri-cas e hiperosmolares, para limitar el aportede fluidos, con bajas concentraciones en elec-trólitos y minerales, y con una relación calo-ricoproteica aproximada de 150 kcal porgramo de nitrógeno. Estudios como los deCockram y Caglar y cols. han demostrado

Patología renal aguda y crónica11

Tabla 5. Recomendaciones de la Kidney Foundation

Tasa de filtración glomerular > 70 ml/min/1,73: noreducir el aporte proteico de la dieta

Tasa de filtración inferior o cuando la progresiónde la lesión renal sea evidente: 0,6 g de proteínaspor kg de peso seco

Tasa de filtración < 5 ml/min/1,73 m:• Hemodiálisis• Si no es candidato a hemodiálisis o la rechaza:

dietas con 0,3 g complementadas con aminoáci-dos esenciales o con sus cetoanálogos

que la toma de suplementos nutricionalesintradiálisis mejora los marcadores nutricio-nales de pacientes malnutridos. General-mente la tolerancia a estos suplementos esbuena, aunque generan hastío tras períodoslargos de tratamiento. Dado que se han publi-cado estudios comparativos que no muestranefectos perjudiciales con el empleo de suple-mentos no específicos para nefrópatas, enpacientes con un balance electrolíticocorrecto, probablemente se puede conside-rar una alternativa válida para lograr el man-tenimiento de una ingesta calórica adecuada.En determinadas situaciones se puede recu-rrir a la nutrición enteral mediante sondanasogástrica o enterostomía con dietas espe-cíficas. En caso de que la tolerancia oral seanula o se rechace por completo la nutriciónenteral, una opción temporal es la comple-mentación nutricional mediante nutriciónparenteral intradiálisis, que parece mejorar elanabolismo proteico neto, facilitada al permi-

tir una menor restricción de líquido y elec-trólitos al aprovechar las sesiones de diálisis,si bien está limitada por sus efectos metabó-licos secundarios (hiperglucemia, esteatosishepática) y el alto coste que comporta.

TrasplanteEl consejo nutricional en el caso de pacien-

tes con trasplante se orienta a la prevenciónprimaria y secundaria de las posibles compli-caciones derivadas, por un lado, de la enfer-medad de base que pueda padecer elpaciente (diabetes, hipertensión, dislipemia), ypor otro, de los efectos secundarios del tra-tamiento inmunosupresor. Por lo tanto, setrata de una dieta similar a la recomendada apacientes con factores de riesgo cardiovascu-lar, y sólo habrá que prestar especial atencióna la ingesta proteica en caso de que se dete-riore la función renal, momento en el queserán aplicables las recomendaciones desa-rrolladas a lo largo de esta monografía.

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Proteínas en nutrición artificial

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Tabla 6. Requerimientos energéticos y proteicos en dialisis

Hemodiálisis

Energía: 38 kcal/kg/día para mantener el balancenitrogenado

Proteínas: 1-1,2 g de proteína/kg de peso corporal. El70 % de alto valor biológico

Diálisis peritoneal

Energía: se debe considerar el aporte calórico deldializado ≈ 500-700 kcal/día, que dependede tres factores: las concentraciones deglucosa del dializado (que pueden ser de1,25 %, 2,5 % o 4,25 %), del volumen deldializado y del tiempo de intercambio

Proteínas: 1,2-1,5 g de proteína/kg de peso corporal

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