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Protéjase de la

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Nursing 2003, Enero 15

Alfredo R., de 1,90 m de altura y más de 100 kg de peso, irrumpe en la sala deurgencias, apestando a alcohol. Este paciente presenta hematomas y laceraciones en las manos, la cara y el cuello. Sabe que estas lesiones son debidas a reyertas de tugurio y que el paciente tiene antecedentes de consumo abusivo de alcohol, enfermedad mental y violencia. Oponiendo resistencia al tratamiento, enciende un cigarrillo, maldice alpersonal y exige marcharse.

De pie, separada un par de pasos de la camilla, Ana, una experimentada enfermera de urgencias,le informa que la normativa del hospital prohíbe fumar en el edificio y le aconseja aceptar eltratamiento de forma que pueda valorarse el alcance de las lesiones. Cuando está a punto determinar de hablar, el Sr. Alfredo R. salta de la camilla, la golpea en la cara, la empuja al suelo y le patalea las costillas. Cuando el resto de personal acude a ayudarla, algunos de ellos tambiénson atacados y resultan lesionados.

Ana presenta fracturas en cuatro costillas, una contusión y laceraciones faciales. Estará de bajadurante 4 semanas.

Al prepararse para volver al trabajo, se muestra extremadamente aprensiva y no quiere volver a urgencias. Cuando el departamento de recursos humanos del hospital niega a Ana la posibilidadde trasladarse a otro servicio, renuncia a su contrato.

Nota: Aunque el planteamiento de este artículo responde al entorno de EE.UU., hemos considerado de interés supublicación.

No tolere amenazas de violencia en su trabajo. Conozca lo que su empresa debehacer para garantizar su seguridad y cómo puede evitarse lesiones.

CAROL A. DISTASIO, NN, BC, MPH, MSN

en el lugar de trabajo

in

c a

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Antecedentes aterradoresPor desgracia, la historia de Ana esdemasiado común. En una encuestarealizada a 586 enfermeras de sieteEstados en EE.UU., en el año 1998,más de un tercio refirieron habersido víctimas de violencia en el lugarde trabajo durante el último año,prácticamente todos los casos poragresiones por parte de pacientes. La mayoría de estas enfermeras notrabajaban en servicios de urgencias.De 1980 a 1990, 106 trabajadoressanitarios fueron asesinados en sulugar de trabajo, incluyendo 18enfermeras. Según las estadísticas delDepartamento de Justicia de EE.UU.,

69.500 enfermeras y 10.000 médicosfueron víctimas de incidentes sinresultado de muerte en el lugar detrabajo desde 1992 a 1996.

En una encuesta on-line de la American Nurses Association, el 17% de enfermeras han sidovíctimas de agresión en el último año y más de la mitad (57%) hanrecibido amenazas o insultosverbales. La presión actual por lafalta de personal añade leña al fuego.

Estas sorprendentes estadísticasdemuestran que no debe tomarse suseguridad laboral a la ligera. Usted,su superior inmediato y los gestoresdel hospital deben iniciar accionesque garanticen la seguridad de cada uno de los trabajadores. En este artículo se discuten estrategiasque puede utilizar para protegerse y los requerimientos legales de

la empresa en cuanto a la seguridaden el entorno laboral.

Pero definamos, en primer lugar,los términos empleados.

El espectro de la violenciaLa violencia es más que una agresión

física; incluye también conductasamenazadoras y abusos verbales, como llamadas telefónicas obscenas,amenazas, golpes a las paredes o tirar cosas al suelo, y la intimidación.Según las recomendaciones de laOccupational Safety and HealthAdministration (OSHA), incluso las calumnias deben considerarse una forma de violencia.

Los acontecimientos violentosdistinguen dos tipos de víctimas: las víctimas directas, implicadasdirectamente o testigos deacontecimientos violentos, y lasvíctimas indirectas, cuyas relacionespersonales con la víctima y losallegados (especialmente la familia)se ven afectadas por el episodio deviolencia. Al igual que las víctimasdirectas, la familia u otras víctimasindirectas pueden sufrir un estadoansioso grave o una disminución de las relaciones sociales o familiares.Mucho más allá de la curación de las lesiones físicas, la violenciapuede dejar secuelas psicológicas yemocionales a largo plazo.

El lugar de trabajo: no sólo un edificio

Igual que la violencia va más allá delas agresiones físicas, su lugar de trabajopuede extenderse más allá del edificioen el que trabaja. Considere cualquierubicación, temporal o permanente, en la que realice actividades laborales,como su lugar de trabajo. Y esto incluyelas zonas de aparcamiento, las áreasrurales, los domicilios de pacientes o lasrutas hacia o desde el punto de visita.

El riesgo de violencia varía enfunción del ámbito. Aunque la falta deregistro y de informe hace difícil valorarla prevalencia de la violencia laboral, la investigación concluye que lostrabajadores de centros psiquiátricos y sociosanitarios deben considerarse de alto riesgo. Sorprendentemente, un50% de todo el personal de los centrossociosanitarios y de un 46 a un 100%de todas las enfermeras, psiquiatras y otros terapeutas de los centros

psiquiátricos declaran haber sidoagredidos al menos una vez a lo largode su carrera profesional.

¿Cuál es la responsabilidad de su empresa?Independientemente del ámbito de trabajo, la empresa tiene laobligación legal de garantizar unentorno laboral seguro. Para ayudar alas empresas a conseguirlo, la OSHAha editado sus recomendaciones deseguridad, cuya referencia se cita en la bibliografía al final de este artículo (véase Web seleccionadas). Aunque las recomendaciones no sonnormativas, sino más bien orientativas,según el Occupational Safety andHealth Act de 1970, la OSHA tiene la potestad de citar a empresas queincumplen su “obligación general” de proporcionar a los empleados unentorno laboral sin riesgos conocidos.Por ejemplo, las empresas pueden serresponsables legales por negligencia en la contratación, la retención y lasupervisión bajo principio de agravio.

La normativa de su empresadebería obligar a que los pacientessean informados (habitualmente enel ingreso) de que el centro mantieneuna política de tolerancia cero encuanto a la violencia, y que dará suapoyo a los empleados que inicienacciones legales contra aquellospacientes que les hayan agredido. De todos modos, en una situación de violencia en aumento, no intenteutilizar esta información. El pacientepuede interpretarlo como unaprovocación o una incitación, yresponder violentamente.

Otras recomendaciones de laOSHA incluyen las siguientes:• En las zonas con riesgo deviolencia, instalar y mantenersistemas de alarma u otrosdispositivos de seguridad, comotimbres de aviso, teléfonos móviles,alarmas de mano, o radios concanales internos. Cuando suena una alarma debe haber siempre una respuesta adecuada. • Disponer de detectores de metal.• Controlar las zonas de alto riesgocon circuitos internos de vídeo congrabación, que funcionen las 24 h.• Colocar espejos curvados en el vestíbulo, las intersecciones y las zonas ocultas.

No permita que

el paciente

se interponga

entre usted

y la puerta

y jamás le dé

la espalda.

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• Proteger los controles deenfermería y en las áreas derecepción, instalar mostradoresamplios o con cristales irrompiblesanti bala.• Establecer una “zona segura” aemplear durante las emergencias.• Determinar un espacio de retiro o una habitación “a ocupar” parapacientes o visitantes agitados.• Garantizar que las salas detratamientos/curas tengan dossalidas.• Distribuir el mobiliario de formaque el personal no pueda quedaratrapado. Eliminar los bordescortantes y los objetos decorativosque pueden emplearse como armas.Indicar al personal que no debenllevar prendas o joyas que puedanutilizarse como un arma, como sonlos pañuelos o los pendientes largos. • Instalar luz brillante dentro y fueradel centro.• Diseñar las salas de espera parapotenciar el bienestar y disminuir el estrés.

Para más recomendaciones véaseQué puede esperar de un Programa de Prevención de la Violencia.

Cómo protegerse uno mismoIndependientemente de lo bien que su centro cumpla los estándares deseguridad en el entorno laboral, nuncapuede eliminarse completamente laamenaza de violencia de un paciente o un familiar agitado. Por esta razón,necesita conocer las distintas formasque le permitan protegerse ensituaciones de peligro. Ello incluyeaprender a reconocer las claves de unaconducta violenta y las formas deresponder para evitar el peligro.

Recuerde que la violencia no es un acontecimiento aislado, sino unproceso con tres fases conductuales:• Inicio o calma relativa. Ésta es laconducta normal de la persona antesde enfadarse.• Preagresión. A medida que crece elenfado la persona muestra conductasverbales y no verbales que indican el riesgo de violencia como, porejemplo, agitación física y exigenciasabusivas.• Agresión. También llamada faseaguda de excitación, implica unaconducta física y verbal fuera decontrol y requiere la aplicación

inmediata del protocolo de actuaciónante situaciones de crisis del centro.

Estas fases pueden producirse enunos segundos o ir desarrollándosedurante semanas. En la mayoría delos casos, hay tiempo suficiente entrela calma relativa y la agresión comopara permitir una oportunidad deintervención. Si las actuacionesresultan eficaces, se volverá al estadoinicial; si no, los acontecimientospueden ir desencadenándose hastaproducirse la agresión.

En la valoración de la tendenciaviolenta de un paciente, tenga encuenta las enfermedades quepredisponen al paciente a conductasviolentas, incluyendo diagnósticospsiquiátricos asociados a violencia(véase Diagnósticos con banderaroja). Valore también losantecedentes de violencia contrapersonas, animales o propiedades,los tratamientos antiviolenciaordenados por un tribunal(indicando que el paciente rechazó el tratamiento), y la incapacidad para cumplir con los regímenes detratamiento psiquiátrico prescritos.

Si detecta cualquiera de estosfactores, identifique al paciente en el registro según la normativa delcentro, advierta a sus compañeros y a la coordinadora, y contacte con el médico del paciente para obtenercualquier información que puedemejorar sus cuidados y contribuir a su protección. Si está cuidando aun paciente potencialmente violentoque se halla bajo arresto o custodiapolicial, consulte la normativa delhospital en cuanto a la presencia de la policía, o la utilización derestricciones mecánicas y el controlde visitas.

Acontecimientos que conducen a la violencia Hay signos distintivos que indican si la conducta del paciente terminaráviolentamente. Valore estos signos de alarma:• Puños cerrados, dientes apretados,enrojecimiento facial, ojosdesorbitados, aleteo nasal yrespiración rápida.• Agitación motora como, porejemplo, golpear el suelo con el piedeprisa o incapacidad para estarquieto en un sitio.

• Alucinaciones visuales o auditivasque pueden ser benignas o “pororden” (“Mata a la enfermera”).• Cambio súbito de humor oextremos afectivos (euforia,grandiosidad).• Falta repentina de interés por partede un paciente previamente muyagitado y amenazante, lo cual puedeindicar que ha tomado la decisión de realizar una acción violenta. • Consumo de alcohol o drogas.

Preste también atención a sureacción física ante una situación,sensación de ansiedad, aprensión y miedo. “Escuche” a su intuición.Identifique las conductas delpaciente que la hacen sentir

insegura, informe y regístrelas, y sigalas instrucciones de intervención desu centro.

Formas de evitar el enfado de un pacienteImagine que, como Ana, seencuentra en una situación con unpaciente agitado y potencialmenteviolento. ¿Qué puede hacer paraevitar su enfado y protegerse a sí misma? Los expertos sugierentácticas como éstas:• En primer lugar, asegúrese quetiene una salida para escapar si la situación lo requiere. No permitaque el paciente se interponga entreusted y la puerta y jamás le dé la espalda.• No invada su espacio ni intentetocarle. Manténgase a una distancia

Diagnósticos con bandera roja

Esté atenta a estos diagnósticospsiquiátricos que se asocianhabitualmente a episodios de violencia:

• Trastornos afectivos (bipolar/manía)

• Psicosis o ilusiones paranoicas

• Dependencia o abuso de sustanciasquímicas

• Demencia de cualquier tipo

• Trastornos del control de impulsos

• Trastornos de la personalidad

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de 1,5 o 2 m. Así, no sólo quedafuera de su alcance, sino quetambién evita que se sienta invadidoen su espacio personal, lo cualpodría aumentar su agitación.• Mantenga a raya sus emociones.Muestre calma y recuerde respirar.Muéstrese sincera al escuchar susquejas. • No intente hablar mientras él estágritando. Cuando le dé laoportunidad de decir alguna cosa,hable en un tono de voz normal.

• No argumente, no haga juicios o confrontaciones ni se ponga a la defensiva. • Permítale expresar sus quejas peroresponda selectivamente. Despeje las dudas y muestre su apoyo si setrata de quejas con fundamento, pero no reaccione ante cualquier demandaabusiva. Comuníquese con frasessimples, muestre su preocupación y, si procede, ofrezca soluciones realistas. • Establezca los límites, con calmapero con firmeza.• Sepa detectar cuándo necesitaayuda. Pida refuerzos o ayuda alservicio de seguridad antes de que laconducta del paciente sea violenta.

Volvamos al caso de Ana, laenfermera de urgencias. Ante unpaciente agitado, intoxicado y conantecedentes de violencia, de forma

Qué puede esperar de un Programa de Prevención de la Violencia

En sus recomendaciones de cumplimiento voluntario, la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) recomienda a las empresas establecer unprograma global de prevención de violencia laboral adaptado al entorno sanitario.Las recomendaciones a las empresas son, entre otras, las siguientes:

• Dejar bien claro a los pacientes y a los empleados que no se tolerará ningunaforma de violencia.

• Establecer un circuito de comunicación con la policía y la fiscalía para informarde cualquier incidente violento.

• Crear un grupo de respuesta con personal bien formado para actuar anteepisodios violentos y proporcionar orientación a los gestores cuando éstos ocurran.Para intentar acabar con un episodio de violencia cuente con profesionalesespecializados, los servicios sociales propios, o el personal de psiquiatría o desalud laboral.

• Establezca un programa de formación anual para el personal sobre el tema de la violencia laboral; las grandes empresas pueden precisar cursos con mayorfrecuencia. Además de explicar la normativa para la prevención de la violencia enel lugar de trabajo, las clases deberían preparar a los empleados para reconocer y evitar conductas de violencia, iniciar las acciones protocolizadas ante situacionesde violencia, utilizar adecuadamente las restricciones físicas y químicas, seguir los pasos necesarios para garantizar su propia seguridad e informar de cualquierepisodio violento.

• Garantizar una suficiente adecuación de la plantilla, especialmente en losperíodos de alto riesgo; por ejemplo, durante las comidas, durante lastransferencias del paciente, por la noche y durante las situaciones de emergencia.

• Proporcionar la información precisa a los pacientes que están esperando untratamiento y adoptar medidas para acortar los tiempos de espera.

• Poner en marcha un sistema en el que las visitas deban firmar. Establecer unalista restringida de visitas para los pacientes con antecedentes violentos y hacercopias disponibles para seguridad, el control de enfermería y las zonas de llegaday firma de las visitas.

• Establecer sistemas para identificar aquellos pacientes con antecedentes deviolencia, como avisos, registro en la historia clínica o informes verbales, quepreserven la confidencialidad.

• Realizar la valoración y el tratamiento de los pacientes violentos en áreasrelativamente abiertas que garanticen la intimidad y la confidencialidad, comoboxes desmontables. ·Trasladar a los pacientes violentos a áreas más restringidas,como podría ser una “unidad forense”.

• Controlar los accesos a las áreas externas de las salas de espera, especialmenteen la farmacia y el almacén de medicación.

• Prohibir a los empleados trabajar solos durante la noche en las áreas deenfermería de urgencias o puertas, así como acceder solos a las habitaciones dereclusión o aislamiento por violencia. Disponer de guardias de seguridad paraescoltar al personal de noche y promover el trabajo en pareja.

• Proporcionar al personal placas de identificación, preferentemente sin los apellidos.

• Informar al personal que deben evitar bolígrafos, llaves u otros objetos que puedan emplearse como armas.

• Pedir a los empleados que informen de cualquier episodio de violencia.Garantizar una evaluación global después de cada incidente, incluyendotratamiento médico y psicológico, para cualquier empleado víctima de conductasabusivas.

Si desea obtener la lista completa de las recomendaciones de la OSHA, consulte:

http://www.osha-slc.gov/SLTC/workplaceviolence/guideline.html

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inconsciente empeoró la situación al acercarse demasiado a él y discutirsobre el hecho de fumar. En un casocomo éste, lo mejor es pedir ayuda y seguir el protocolo de seguridaddel centro.

Evitar la amenaza de un compañeroAdemás de los pacientes, algunostrabajadores pueden representartambién una amenaza a la seguridadlaboral. Esté atenta a estas clavespara la identificación del riesgo de violencia.• Las características individuales deltrabajador asociadas a violencia laboralincluyen signos de mal humor (p. ej.,quejas continuas), rabia e indignación,volatilidad emocional, obsesión portener siempre la razón, abordajeintimidatorio de otras personas, y personalidad antisocial.

Las amenazas, los cambios bruscosde conducta, el aumento de lahostilidad y los conflictos indican la escalada hacia la violencia.• Los factores de gestión asociados a violencia laboral incluyen elfavoritismo, la autocracia y elliderazgo exclusivo, la falta deprocedimientos de queja eficaces,una cultura que ahoga la expresiónde nuevas ideas, y las fusiones yreestructuraciones que potencian el estrés y la inseguridad laboral. • Las conductas de los compañeros detrabajo pueden reflejar la existenciadel riesgo de violencia antes de queel gestor se dé cuenta. Ello incluyelas quejas acerca de aquelcompañero o de querer evitarlo, el sentimiento de desmoralizaciónpor tener que trabajar con él,

La violencia no es jamás una “partede su trabajo” y no debe aceptarseasí. No espere que se produzca unincidente grave para poner sobre la mesa la necesidad de un entornolaboral seguro y discutirlo con elresto de personal y los reponsablesde coordinación. Utilice sushabilidades para la defensa de lospacientes, para abogar por ellos, elpersonal y usted misma, y contribuira disminuir las probabilidades deviolencia y mantener un entornoseguro para todos.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

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Distasio, C.: “Violence against Home CareProviders: Stop It before It Starts,” Caring.19(10):14-18, October 2000.

McKoy, Y., and Smith, M.: “Legal Considerationsof Workplace Violence in HealthcareEnvironments,” Nursing Forum. 36(1):5-14,January-March 2001.

Carol Distasio, a consultant for CD Healthcare Enter-prises in Baltimore, Md., is board certified in homehealth, psychiatric, and gerontological nursing.

o un incremento en la rotación de trabajadores del grupo.

La intervención ante un trabajadorpotencialmente violento esresponsabilidad del gestor, no suya.Si ha recibido una amenaza de uncompañero, envíe un informe adirección y guarde una copia parausted. Incluya todos los detalles,testigos, comunicación verbal y no verbal, expresión facial y citas de insultos.

Informe de cualquier amenaza oincidente a la autoridad competente,especialmente policial, y asesórese de las opciones legales. Insista a losgestores que espera que cumplan suobligación legal de proporcionar unentorno laboral seguro.

Después de un incidenteEn el caso de Ana, ella no recibió el apoyo de su empresa tal y comoesperaba. Las recomendaciones de la OSHA indican que la evaluacióndespués del incidente es esencialpara establecer normas deprevención de violencia laboral.Además del tratamiento médico,cualquier persona víctima deviolencia laboral debería someterse a una valoración psicológica y recibirel apoyo emocional necesario; por ejemplo, mediante asistenciaespecífica o consejo centrado en lacrisis asociada al trauma psicológico.Debería existir un programa deapoyo a las víctimas de violencia que les prestara la ayuda necesaria.Si la empresa de Ana hubieracontemplado esta premisa, ella nohabría abandonado su trabajo, y el centro no habría perdido a unabuena enfermera.

N

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Centers for Disease Control and Preventionhttp://www.cdc.gov/niosh/violhomi.html

Occupational Safety & Health Administrationhttp://www.osha-slc.gov/SLTC/workplaceviolence/guideline.html

Safety Awarenesshttp://www.safetyawareness.com/violence.shtml

WEB SELECCIONADAS