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AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/191

Ayuso-Montero R, Martori López E, Brufau de Barberá M, Ribera Uribe M.Prótesis removible en el paciente geriátrico

Prótesis removible en el paciente geriátricoRemovable prosthesis in the geriatric patient

Ayuso-Montero R*, Martori López E*, Brufau de Barberá M**, Ribera Uribe M**

RESUMEN

En nuestro entorno sociodemográfico, según las condiciones económicas actuales, cada vez más pacientesancianos optan por rehabilitar su boca mediante prótesis removible, y aún siendo las prótesis parciales remo-vibles y prótesis completas tratamientos estudiados y descritos desde hace mucho tiempo, todavía hoy esbásico el conocimiento de las técnicas y pasos para su elaboración. Además, son la base sobre la que seconstruyen las rehabilitaciones removibles sobre implantes, que ayudan a muchos pacientes geriátricos conproblemas de retención y estabilidad en su prótesis removible. En el artículo se resume la situación actual delas prótesis removibles parciales, completas y sobre implantes, las técnicas clásicas de confección y lasnovedades más actuales en cuanto a materiales, diseño y elaboración por CAD-CAM, y se describe la impor-tancia del conocimiento por parte del paciente y sus cuidadores de las instrucciones de higiene y manteni-miento para garantizar buenos resultados a largo plazo.Palabras clave: Prótesis completa, prótesis parcial removible, sobredentadura, paciente mayor.

SUMMARY

Actually, in our sociodemographic environment, and according to the economic conditions, more and moreelderly patients use removable prostheses, and being removable partial dentures and complete dentures,treatments studied and described long ago, the knowledge of techniques and steps for developing this type ofprosthesis remain basic yet today. In addition, it is also the basis for the removable restorations on implants,which help many elderly with retention and stability requirements in their removable dentures. The articlesummarize the current situation of partial, complete and implant dentures, classical confection techniques andthe latest developments in materials, design and fabrication by CAD-CAM, and describes the importance of thepatient and caregivers knowledge for a correct hygiene and maintenance to ensure long-term success.Key words: Complete denture, partial removable denture, overdenture, elderly patient.

Fecha de recepción: 2 de mayo 2015.Aceptado para publicación: 6 de mayo 2015.

Ayuso-Montero R, Martori López E, Brufau de Barberá M, Ribera Uribe M. Prótesis removible en el pacientegeriátrico. Av. Odontoestomatol 2015; 31 (3): 191-201.

* Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.** Facultad de Odontología. Universidad Internacional de Cataluña.

INTRODUCCIÓN

El impacto demográfico, con el aumento de la lon-gevidad, y la actual crisis económica están supo-niendo un acicate para la utilización de técnicas derehabilitación oral, como la prótesis parcial removi-

ble, que clásicamente había sido relegada a un se-gundo término en pro de tratamientos más onero-sos pero de mayor funcionalidad y estética, comoson las prótesis fijas sobre dientes naturales o sobreimplantes. Estamos viendo cómo un número cre-ciente de pacientes ancianos buscan soluciones a su

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edentulismo recurriendo a las prótesis removiblesconvencionales (Fig. 1). En este sentido el diseño yelaboración de este tipo de prótesis puede y debellevarse a cabo con la misma atención y excelenciaque cualquier otra de las soluciones más costosas.De hecho si nos atenemos a las necesidades y de-mandas reales de los pacientes podemos ver que entorno a un 12,8% de la población entre 65 y 74 añoses portadora de una prótesis parcial removible supe-rior y un 16,7 % inferior, según la encuesta de saludoral del 2010.

La protocolización en la elaboración de las prótesises indispensable para obtener un estándar de cali-dad, prever incidencias futuras, acortar los tiemposde tratamiento y disminuir los costes, aspectos to-dos ellos que harán más predecible el resultado fi-nal. Realmente todo ello es imprescindible en pa-cientes de cualquier edad, pero de modo mássignificativo en pacientes ancianos para los que elcoste, las incidencias y los desplazamientos supo-nen un hándicap mucho mayor.

Es importante desde la primera cita definir con elpaciente o con su cuidador dos aspectos básicos:1. La necesidad de higiene y mantenimiento de pró-

tesis y dientes remanentes, y2. Las ventajas e inconvenientes de la prótesis par-

cial removible contrastándolas con las expectati-vas de pacientes y cuidadores.

El paciente y sus familiares deben ser conscientes deque, adjunto a la rehabilitación y de manera indivisi-

ble, se le va a indicar un plan de mantenimiento quees de capital importancia en el éxito del tratamientoa largo plazo. Mantenimiento que hemos de encar-garemos de detallar el primer día de visita, indicandoque será responsabilidad nuestra cuenta el recordar-le las citas necesarias.

PRÓTESIS CONVENCIONAL

En esta primera toma de contacto a la que el pacien-te debe acudir con todos los tratamientos quirúrgi-cos o restauradores efectuados y obviamente con lahistoria clínica cumplimentada, tomaremos unos re-gistros o modelos de estudio mediante impresionescon hidrocoloides irreversibles y unas relaciones in-termaxilares. Para ello, cuando hay estabilidad oclu-sal o arcadas dentosoportadas como las clases III yIV de Kennedy, se toma una cera en máxima inter-cuspidación y cuando no la hay o en las clases I, II yV de Kennedy, lo que se toma es un registro interma-xilar de silicona que permita la fabricación previa deun rodete de resina sobre el cual registrar tambiénlas relaciones intermaxilares con cera. De esta ma-nera podremos obtener, mediante el uso del arcofacial, el montaje del caso en articulador semiajusta-ble. Para ello, en el laboratorio se procederá al vacia-do, zocalado y montaje en articulador de los mode-los. Posteriormente se efectuará el análisis y diseñode los elementos de la prótesis mediante el uso delparalelizador (Fig. 2). En los últimos tiempos y alamparo de la pujanza de la utilización de técnicas dediseño informatizadas y sistemas CAD CAM, se hapropuesto la realización del diseño de la estructurametálica de las prótesis removibles mediante soft-wares específicos y captación de la imagen de losmodelos (1). No hay evidencias científicas de que enel estado actual de la técnica, el uso de CAD CAM enel diseño de las prótesis removibles suponga unaventaja respecto de las técnicas convencionales, aun-que es un interesante campo para futuras investiga-ciones.

El diseño es una pieza clave del proceso de elabora-ción. Forma parte de las competencias y obligacio-nes del dentista y tiene en cuenta variables que tansolo él conoce y cuya valoración no puede delegaren el técnico de laboratorio. Es especialmente noto-rio a la hora de diseñar:Fig. 1. Prótesis parcial removible convencional.



1. La necesidad de definir ejes de inserción quepermitan al anciano la fácil remoción e inserciónde la prótesis en boca teniendo en cuenta lasdificultades de movilidad, las patologías limitan-tes como artritis y las limitaciones tempo-espa-ciales propias de la edad.

2. La importancia de tener en cuenta que la pérdidade posibles dientes, especialmente dientes pila-res, no suponga una alteración biomecánica im-portante en el diseño, un sobrecoste excesivo ouna reparación que se dilate en el tiempo.

3. El que los elementos que forman parte de la es-tructura, como conectores mayores o menores,retenedores indirectos, etc., sean de diseño sim-ple, permitan la higiene y respeten al máximo lasalud periodontal facilitando la autoclisis (Fig. 3).

Del mismo modo, durante el diseño se deben teneren cuenta las consideraciones estéticas para incor-porar modificaciones dentales y materiales apropia-

dos (2). En la elaboración de las prótesis removibles,se pueden utilizar resinas termopolimerizables, alea-ciones metálicas (básicamente de cromo cobalto,pese a la incorporación del titanio) y dientes acríli-cos, aunque existen también materiales polímerosflexibles (Partial Flex®, Valplast®, Flexite®) que apor-tan nuevas perspectivas a la construcción de las ba-ses protésicas especialmente en los casos de aler-gias a metales (3).

Todos estos considerandos deben trasladarse almodelo de estudio y a la prescripción, que suficien-temente detallada se hará llegar al laboratorio, y conposterioridad se procederá a efectuar las modifica-ciones dentales que resultan del proceso de análisisy diseño, como la determinación del ecuador denta-rio según el eje de inserción seleccionado, el talladode planos guías y de los apoyos (4). La correcta rea-lización de este paso es fundamental para el éxito dela prótesis. Acto seguido tomamos las impresionesdefinitivas con hidrocoloides irreversibles, cuando laprótesis es dentosoportada, y con pasta zinquenóli-ca para registrar los tejidos mucosos, cuando la pró-tesis es mucodentosoportada. En este último casoutilizamos rodete de resina, previamente elaborado,como cubeta de registro para las zonas mucosas ytambién como soporte de las ceras de mordida parala relación intermaxilar. Este rodete se funcionalizarácon godiva verde de baja fusión para delimitar ensus extremos las zonas móviles de frenillos y las zo-nas de inserción. Posteriormente raptamos con unacubeta individual el rodete, lo cual nos permitirá que

Fig. 2. Análisis del diseño mediante paralelizador.

Fig. 3. Vista de los elementos que forman parte de la estructura.



el modelo vaciado relacione en una misma impre-sión los tejidos blandos, que se han tomado con elrodete y la zinquenólica, bajo una técnica funcionalde presión selectiva, con los dientes registradosmediante alginato. La resultante es un modelo detrabajo que refleja el diseño y las modificaciones quese han llevado a cabo en boca. Este modelo, una vezduplicado, es el que servirá al laboratorio para laconfección de la estructura metálica que será el ar-mazón de nuestra restauración protésica.

Hay evidencias de que en una prótesis removible re-ciente, que no ha sufrido desajustes y está bien adap-tada, no se producen reabsorciones sustanciales delas bases, al menos en los períodos iniciales, tanto siel paciente es portador de la prótesis parcial removi-ble durante todo el día como si descansa por la no-che. Ello abunda en la necesidad de mantener lasbases perfectamente adaptadas para minimizar lapérdida de hueso alveolar (5). Para facilitarlo existentécnicas de rebase directo que permiten mantener laestabilidad perdida de manera simple cuando seanecesario (6).

La gran influencia del mantenimiento de las prótesisremovibles en el éxito de la restauración y en la su-pervivencia de los dientes remanentes es lo que hacenecesario establecer pautas pactadas desde el ini-cio. Hay muchos factores físicos, químicos, biológi-cos y sociales adversos en los pacientes ancianosque facilitan la aparición de caries en los dientes pi-lares, movilidad dental, inflamación de las mucosasy reabsorción del hueso alveolar residual. Diversosaspectos como la disminución de la capacidad mas-ticatoria, la limitación de la autoclisis por parte de lamucosa bucal y de la musculatura lingual, la dificul-tad física de la habilidad manual revierten en unamayor acumulación de placa dental en las prótesis yen los tejidos circundantes. Es por ello que los dien-tes pilares, tienen una mayor morbilidad y son mássusceptibles de padecer inflamación periodontal y/ocaries.

Los portadores de prótesis removibles deben retirár-selas después de cada comida teniendo la precau-ción de llenar la pila de agua para evitar que, si cae,pueda fracturarse. En los ancianos, la discapacidady la disminución de la habilidad manual puede hacernecesario que sea el cuidador el que retire y limpie la

prótesis y los dientes. Especialmente, dos veces aldía, el paciente o el cuidador deben realizar una lim-pieza profunda utilizando cepillos especiales de pró-tesis o un cepillo de uñas y jabón. Ocasionalmentese puede complementar con un baño ultrasónico ysumergirla en un recipiente con unas gotas de hipo-clorito sódico durante 20 minutos si la prótesis es deresina. Los esqueléticos pueden ver dañado el metalsi se excede de los 10 minutos. En cualquier casoexisten en el mercado tabletas limpiadoras que pue-den cumplir perfectamente la función limpiadora sino exceden el tiempo recomendado. No deben usar-se en portadores de rebase blando.

El mantenimiento, que debe formar parte desde elorigen del plan de tratamiento, incluye la realizaciónde visitas periódicas sistemáticas cada 4 o 6 mesespara revisar el trauma mecánico sobre los tejidosblandos, la necesidad de rebase cuyo mejor indica-dor en los extremos libres es el desajuste de los rete-nedores indirectos, para prevenir daños en los apo-yos sobre las preparaciones efectuadas para alojarlosy el posible daño en los dientes pilares. Para minimi-zar el riesgo y prevenir la aparición de caries en zo-nas de compromiso como son los pilares que sus-tentan la prótesis parcial removible, los pacientesdeberían utilizar en el cepillado de los dientes unmínimo de 2 veces al día una pasta dental fluoradaque contenga un mínimo de 1.100 ppm de flúor.Después del uso de la pasta dental fluorada, debe-rían usar mousse dental que contenga CPP-ACP (fos-fato de calcio fosfopéptido amorfo), Recaldent® (MIPaste, GC) dos veces al día, excepto en alérgicos a laproteína de la leche, con objeto de estimular la remi-neralización de las superficies dentales, ya que sedeposita una mayor proporción de iones fosfato ycalcio en la superficie del esmalte.

Como se ha citado anteriormente, el tratamiento deelección del anciano desdentado total, en nuestraárea socio-económica, es la prótesis implantorrete-nida (removible o fija). Pero por determinados moti-vos (patologías generales previas, graves alteracio-nes óseas maxilares, limitaciones económicas, etc.)el tratamiento indicado puede ser una prótesis com-pleta mucosoportada (P.C.M.) (7). En una prótesiscompleta, se deben determinar y registrar correcta-mente los parámetros biológicos para que el trata-miento resulte predecible, son aquellos factores ana-



TABLA 1.- PARÁMETROS BIOLÓGICOS (P.B.) DE UNA PRÓTESIS COMPLETAMUCOSOPORTADA

Situación de los Propios de Propios de la Relacionados con Relacionan losdientes artificiales los dientes base protésica la dinámica dientes artificiales

en el espacio artificiales tempormandibular entre sí

D. vertical Color Forma de la R. cráneo-maxilar R. oclusalL. incisal Tamaño superficie de soporte D. intercondilar G. incisalP. oclusal Forma Extremos E. de bisagra Curvas deE. neutro A. cuspídea Diseño (forma) R. céntrica compensaciónprotésico Material Material G. condílea Longitud posterior

A. de Bennet de la arcadaM. de Bennet

D.: Dimensión; L.: Línea; P.: Plano; E.: Espacio ; R.: Relación; G.: Guía; A.: Ángulo.

tómicos y fisiológicos propios de cada paciente quelas prótesis deben ayudar a restablecer para la recu-peración de las funciones orales. Estos parámetrosse muestran en la Tabla 1.

La secuencia de elaboración de la prótesis completacomienza con la toma de unos “alginatos” para ob-tener los modelos de estudio. Servirán para reprodu-cir la mucosa de soporte y los tejidos blandos rela-cionados con los extremos protésicos y así obtenerunos modelos de yeso donde confeccionar las cube-tas individuales. En la arcada inferior, y por orden detrascendencia para conseguir sujeción protésica,deben reproducirse los trígonos retromolares, la in-serción del músculo geniogloso, la de los músculosmilohioideos, todo el fondo de vestíbulo y la crestaalveolar residual.

En la arcada superior, y siguiendo el mismo criteriode sujeción, las zonas a reproducir son las tuberosi-dades retromolares, el área posterior palatina (límiteentre paladar blando y duro), todo el fondo de vestí-bulo, la cresta alveolar residual y el paladar duro.Se debe tener en cuenta que en un desdentado totalno hay Dimensión Vertical de Oclusión (D.V.O.) (2);pero la D.V.O. suele ser 2-4 mm inferior a la Dimen-sión Vertical de Reposo (D.V.R.) (8) que es la longitudvertical de la cara cuando hay equilibrio entre losmúsculos de cierre y de apertura mandibular. Si elpaciente presenta rigidez, contracturas muscularesorofaciales, incomodidad o estrés, el equilibrio se

verá influenciado (9). Para inducir o facilitar una po-sición de reposo mandibular hay técnicas que el den-tista debe conocer (deglución y D.V.R., fonemas la-bio-labiales y D.V.R., proporciones de los terciosfaciales y estética facial).

Técnicamente puede usarse silicona tipo masilla se-gún la descripción de Zarb (10) para rellenar el espa-cio libre entre ambas crestas óseas desdentadas,cuando la mandíbula está en posición de D.V.O/D.V.R.Debe reproducir de forma aceptable la cresta alveo-lar superior e inferior y también puede usarse paradeterminar el soporte labial o Espacio Neutro Proté-sico (E.N.P.) en el sector anterior, buscando el equi-librio en la cara del paciente. Luego será posibleobjetivar la futura Línea Incisal (L.I.) en relación conel labio superior en reposo; y los corredores lateraleso pasillos de Tomes durante la sonrisa. Con la mis-ma mordida de silicona puede llegar a predetermi-narse la posición condilar de Relación Céntrica (R.C.)si el paciente realiza un movimiento de cierre mandi-bular en rotación condilar antes del endurecimientode la silicona de masilla y deteniéndose en la posi-ción que corresponda a la futura D.V.O.

En cuanto a las referencias anatómicas, ambos trí-gonos retromolares deben identificarse en su totali-dad y señalarse en los modelos; así como su puntomedio en altura. También deben evidenciarse ambastuberosidades retromolares, la línea de separaciónentre el paladar duro y blando, con la fóveas palati-



nas en su línea media, y la situación del futuro límitede las bases (mucosa adherida y mucosa móvil) enlos fondos de saco vestibular y lingual (liberando lasinserciones musculares). Para la adaptación de lamordida de silicona a los modelos de yeso debenretirarse los excesos de silicona o yeso, y con ellos seprocederá al montaje de los modelos en el articula-dor gracias a la mordida de silicona.

Esta mordida de silicona puede seccionarse horizon-talmente siguiendo una predeterminación del PlanoOclusal (P.O.) a través de la referencia clínica de laL.I. en la misma silicona y la de los trígonos retro-molares en los modelos. En este P.O. (mitad inferiorde la silicona sobre el modelo inferior), se puededibujar la futura situación de las caras vestibularesde los dientes superiores; la de los anteriores segúnel volumen de la silicona, que daba soporte a loslabios, y la de los posteriores por la relación de lacara distal de los caninos superiores con la zona ex-terna de ambos trígonos (o gracias a los corredoresbucales o pasillos de Tomes si se han determinadoclínicamente).

Las cubetas individuales y planchas base con rodeteserán de acrílico, auto o fotopolimerizable. La resinadebe cubrir el diseño marcado en el modelo supe-rior, y el rodete contactar con el P.O. de la silicona.Desbastando los excesos, la base superior adaptaráa la futura mucosa de soporte. Su rodete de oclu-sión será la copia del soporte labial clínico que lasilicona ofrecía con, a su vez, un P.O. de referenciasegún la L.I. clínica y el nivel medio de ambos trígo-nos. Se repite el procedimiento para la confecciónde la plancha base y el rodete inferior, pero ahoraadaptándola al modelo inferior y al rodete superior.Con la ayuda de las cubetas individuales, deben de-terminarse de forma precisa los 24 parámetros bio-lógicos clínicos para que pueda procesarse con se-guridad la P.C.M. en el laboratorio. Mediante lasplanchas base con rodete se determina la D.V.O. se-gún la relación de la D.V. con la deglución, los ter-cios faciales y la estética facial, y la articulación delos fonemas labio-labiales (D.V.R.) y dento-dentales(D.V.O.) (Fig. 4). Los rodetes, en su zona anterior,deben dar soporte labial según la estética extraoral(11). Con un buen soporte labial se localiza la L.I.superior (relacionándola con el labio superior en re-poso y con el labio inferior en sonrisa), y con la D.V.O.,

el soporte labial y la L.I. determinados debe definirseel P.O. que debe ser paralelo al plano de Camper y ala línea bipupilar (Fig. 5) (12). Para terminar con ladeterminación del E.N.P., el rodete superior e inferioren sus sectores posteriores deben situarse, en senti-do vestibulolingual, en equilibrio con la funcionali-dad de la lengua y de las mejillas (E.N.P. en el sectorposterior). El inferior no debe interferir en la dinámi-ca lingual, y un buen diseño vestibular de las zonasposteriores y superiores favorecerá unos corredoreslaterales o pasillos de Tomes estéticos y funcionales.La altura del futuro central superior se plasmará enel rodete superior (labio superior en sonrisa) y tam-bién la anchura del grupo anterior (alas de la nariz y

Fig. 5. Equilibrado del rodete superior para determinar el planooclusal.

Fig. 4. Determinación de la D.V.O. con la plancha base y rodetecolocada en boca.



caninos superiores) (13) (Fig. 6). Con este tipo deplanchas base, para el arco facial y los registros delateralidad y protrusiva, pueden usarse las mismastécnicas que para pacientes con dentición natural. Elregistro de R.C. no debe modificar la D.V.O. ni inter-ferir con el E.N.P. En estas condiciones, se puedentomar las impresiones definitivas, en las que la pastazinquenólica es el material de primera elección porsu precisión en situaciones de grosores mínimos. Elpaciente debe mantenerse en posición de R.C. man-dibular y ejercer una fuerza oclusal uniforme hasta elfraguado del material.

En el vaciado de los modelos, el encofrado ayuda areproducir las superficies de soporte y los 2-4 mmperiféricos (superficie externa de la impresión y sella-do periférico). El montaje en el articulador se realizasegún el registro de la posición del P.O. del rodetesuperior (arco facial). Luego se montará el modeloinferior según el registro de R.C. que relaciona am-bos rodetes. Los valores de la guía condílea y delángulo de Bennet (y del movimiento de Bennet) seajustarán con los registros de protrusión y laterali-dad.

Los dientes artificiales se individualizan según color,anatomía vestibular, altura incisivo-gingival del inci-sivo central superior, tamaño mesiodistal del grupoanterosuperior, angulación cuspídea y material de losdientes artificiales (primera elección: resina acrílica)(14). Su montaje puede empezarse por una u otraarcada. Los dientes se alinean en una plancha-basey según el rodete de oclusión de la cubeta individual

antagonista; así se transfieren los valores clínicos alos dientes artificiales. El patrón de oclusión debe serel de oclusión bibalanceada. Dicho montaje, se com-prueba en boca para verificar todos los parámetros(color, anatomía, D.V.O., R.C., P.O., L.I., E.N.P., etc.).En este momento, es la primera ocasión en la que elpaciente puede valorar “la nueva intercuspidación”por lo que hay que asegurarse de que en la posicióncondilar de R.C. existe una máxima intercuspidaciónentre los dientes posteriores y, en movimientos ex-céntricos, un patrón de oclusión bibalanceada (15).Dicha prueba de dientes se enmufla mediante la téc-nica a “cera perdida” para convertir los materialestermoplásticos en acrílicos.

Tras este paso se entrega la P.C.M. y se compruebala estabilidad protética, sellado periférico y contac-tos oclusales. Existe la posibilidad de realizar ajustesy se indican las instrucciones de uso y adaptación(articulación del lenguaje, masticación, autoimagen),y de higiene y mantenimiento.

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

La rehabilitación de pacientes edéntulos medianteprótesis completas mucosoportadas convencionalesaumenta el grado de satisfacción del paciente, laestética y la fonética, pero la función masticatoria nosuele ser del todo satisfactoria (16). La colocaciónde implantes osteointegrados es una opción muyinteresante para instalar una prótesis fija o removiblesoportada en los implantes.Una sobredentadura es una prótesis removible quese retiene mediante implantes oseointegrados, y pue-de tener un comportamiento biomecánico similar alde una prótesis completa convencional (soporte delas fuerzas masticatorias sobre la mucosa oral: im-plantorretenida pero mucosoportada) o similar al deuna prótesis fija (soporte de las fuerzas masticatoriassobre los implantes: implantorretenida e implanto-soportada) dependiendo del número de implantes,la distribución de los mismos por la arcada y el tipode anclajes utilizados. En líneas generales, a mayornúmero de implantes, menor soporte mucoso, si ladistribución de los implantes ocupa todos los secto-res de la arcada (frente anterior y dos sectores poste-riores) menor soporte mucoso, y a mayor rigidez delos anclajes, menor soporte mucoso.

Fig. 6. Altura del rodete superior 1-2 mm por debajo del labiosuperior.



Frecuentemente, la falta de disponibilidad ósea paradistribuir correctamente implantes en todos los sec-tores de la arcada es un factor determinante paraoptar por una sobredentadura y no por una prótesisfija, pero además dos factores comúnmente relacio-nados con la elección de una sobredentadura son lafacilidad higiénica de la prótesis (al retirarse la próte-sis se mejora el acceso a los implantes para la lim-pieza) y la posibilidad de eliminar la cobertura palati-na de la prótesis superior, que puede dificultar ladeglución, estimular el reflejo nauseoso y alterar lasensación del gusto. Sin embargo, la eliminación dela cobertura palatina de una sobredentadura supe-rior, implica la transmisión de más carga masticato-ria a los implantes remanentes (17). Otras veces,cuando ha fracasado alguno de los implantes plani-ficados para la colocación de una prótesis fija, obligaa cambiar la opción terapéutica por una sobredenta-dura.

Cuando el maxilar superior es completamente edén-tulo y una prótesis mucosoportada convencional nosatisface las expectativas del paciente, no hay evi-dencia de qué tipo de prótesis sobre implantes pue-de mejorar la calidad de vida en general, ni el gradode satisfacción, el impacto en la salud oral, el con-fort, la estética, el rendimiento masticatorio, ni lafonética (18). Por tanto, el número de implantes re-comendado para la colocación de una sobredenta-dura maxilar no está claro, pero se sabe que conmenos de 4 implantes, la tasa de éxito de los im-plantes es significativamente inferior que con 4 omás implantes (19). Además, actualmente se consi-dera suficiente la colocación de 6 implantes pararetener una prótesis fija, de manera que con la distri-bución uniforme de 6 implantes repartidos por laarcada superior, el comportamiento biomecánico deuna prótesis removible es similar al de una prótesisfija. Con estos datos, parece lógico pensar que parala confección de una sobredentadura en el maxilarsuperior necesitamos un intervalo de 4 a 6 implantes(Fig. 7). Recientemente se ha sabido que una sobre-dentadura superior retenida por 6 implantes y unabarra ofrecen mejor grado de satisfacción a los pa-cientes, aunque resulta económicamente más cos-tosa (20). También debe tenerse en cuenta que conla planificación de una sobredentadura sobre 6 im-plantes, la eventual pérdida de uno de ellos no suelesuponer un cambio en el plan de tratamiento y es

muy probable que la misma sobredentadura puedacontinuar funcionando biomecánicamente de unamanera muy similar, cosa que no es posible con unaplanificación sobre 4 implantes (21).

En la mandíbula, en cambio, sí que existe evidenciade que los pacientes que no están satisfechos conuna prótesis completa inferior convencional debidoa la falta de retención y estabilidad, la opción tera-péutica más favorable es la sobredentadura median-te 2 implantes (Fig. 8). Tanto es así que se consi-

Fig. 7. Sobredentadura superior confeccionada sobre 5 implantescon diferentes anclajes.



guió un documento de consenso acerca del míni-mo tratamiento necesario en sobredentaduras infe-riores, consistente en la colocación de 2 implantesy una sobredentadura, independientemente del sis-tema de anclaje utilizado (22). Es la opción que per-mite a los pacientes sentir la prótesis más conforta-ble, estable, y mejora su capacidad masticatoria yfonética.

Existen diferentes sistemas de anclaje para reteneruna sobredentadura (bolas, barras, Locators®, coro-nas telescópicas, imanes, etc.). De entre ellos, elanclaje de tipo Locator® ha demostrado unas pres-taciones igual o superiores a los demás en cuanto acomplicaciones a largo plazo y mantenimiento delas funciones orales (23), y además es el preferidopor los pacientes y profesionales en cuanto a la faci-lidad para mantenerlo en buenas condiciones higié-nicas (24).

Conviene considerar que todo diseño (incluyendo ladistribución de los implantes y el funcionamiento delos anclajes) que permita un eje de rotación antero-posterior de la sobredentadura respecto de los ancla-jes, ayudará a que la prótesis sea mucosoportada ylos implantes sirvan como sistema de retención. Porejemplo, 2 implantes intermentonianos con 2 ancla-jes tipo Locator® o ferulizados por una barra cilíndricapermiten dicha rotación antero-posterior. En cambio,cuando existen más de 2 implantes y se generanmás puntos de apoyo, se elimina este eje de fulcro yla biomecánica de la prótesis empieza a semejar lade una prótesis fija, y esto es sumamente importantea la hora de pensar en el número de implantes nece-sario para la rehabilitación que necesita el paciente.

En cuanto a la ferulización o no de los implantes,parece ser que los anclajes axiales tipo Locator® obolas O-ring® requieren de un mayor mantenimien-to, puesto que las hembras de goma o teflón sufrenun deterioro más frecuente. Por otro lado los ancla-jes de barra presentan peores condiciones higiéni-cas, y frecuentemente los pacientes sufren la hiper-trofia de la mucosa periimplantaria y aumentan losíndices de sangrado. Por estos motivos, aunque eltipo de anclaje no tiene un efecto notorio en el gradode satisfacción de los pacientes portadores de so-bredentaduras, y tampoco hay diferencias significa-tivas en cuando a las tasas de supervivencia de losimplantes ferulizados o no ferulizados, la capacidadhigiénica del paciente es un factor clave en la elec-ción del tipo de anclaje (25).

Existen en la actualidad numerosos sistemas digita-les de diseño y fabricación de prótesis, los llamadossistemas de CAD-CAM. Sus aplicaciones en cuantoa las prótesis removibles sobre implantes son impor-tantes, ya que dichas técnicas nos permiten planifi-car la prótesis y controlar muchos de los parámetros(volúmenes y espesores de los diferentes materialesque componen la prótesis, resistencia de los mis-mos) anteriormente a la confección de la misma (Fig.9), y conseguir mejores ajustes en menor tiempo (1).Probablemente, esta será la manera que disponga-mos en un futuro cercano de minimizar complica-ciones y facilitar el mantenimiento de los pacientesportadores de prótesis removible sobre implantes,especialmente aquellos de edad avanzada y con ciertadependencia en su rutina diaria.

Fig. 8. Sobredentadura inferior confeccionada sobre 2 implantes,barra y caballetes.



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CORRESPONDENCIA

Dr. Manuel Ribera UribeUniversitat Internacional de CatalunyaJosep Trueta, s/n08195 Sant Cugat del Vallés

Correo electrónico: [email protected]

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