GUÍAS NACIONALES E INTERNACIONALES PARA LA

ELABORACIÓN DE NECROPSIAS MEDICO

LEGALES(compilación)

PRESENTACIÓN

Una de las funciones principales del Estado democrático y del proceso penal que de él emerge, es la impartición de la justicia, por ello el empeño y realización de la acción penal por parte del Estado trata de buscar la verdad material y por otra parte, que esta búsqueda de la verdad material no puede llevarse a cabo de cualquier modo, sino que se debe atener a ciertas reglas del juego limpio que son trazadas por las leyes procesales interpretadas de acuerdo a la Constitución.

En dicho contexto, la pretensión de los médicos que actúan como peritos en investigaciones de violaciones a derechos humanos o de delitos debe ser siempre buscar la verdad material, la cual se enmarca en dos premisas previas que siempre hay que recordar: el hallazgo de la verdad material es aproximativo, casi nunca completo; y que la verdad material solo se puede intentar lograr a través del rigor en la obtención de las pruebas.

La participación de los médicos en funciones de perito es muy concreta y simple: aportar el máximo de información médica para tratar de encontrar la verdad. Por otro lado los médicos debemos de entender que la pericia ni sustituye ni vincula al juez. Debemos aceptar que el juez esta en su derecho de no admitir del perito ni siquiera que en sus dictámenes emplee terminología que sea ajena a la disciplina del propio perito. El perito debe de estar consciente de sus propias limitaciones y, por ejemplo, no hacer valoraciones jurídicas en ningún momento; el perito médico en sus dictámenes debe limitarse a dar a conocer sus puntos de vista o resultados respecto del examen o análisis que haya hecho de una cuestión médica sometida a sus conocimientos.

La obtención de la verdad queda reservada al juez, este deduce aquellas consecuencias que estima más procedentes y valora las pruebas en su conjunto, las cuales pueden ser la confesión, documentos públicos y privados, inspección judicial, testimonios, presunciones, reconstrucción de hechos, cateos, confrontaciones, careos y dictámenes de peritos.

Entre los diversos dictámenes que emiten los médicos tenemos los de la necropsia médico legal, cuyos objetivos en la actualidad son:

Confirmar o descartar la muerte; identificar el cuerpo; establecer la causa de la muerte; determinar la manera o mecanismo de muerte; calcular el tiempo de muerte; determinar la presencia de una enfermedad natural y su contribución a la muerte; interpretar las heridas, sean criminales, suicidas o accidentales; interpretar cualquier otro trastorno no natural incluidos aquellos relacionados con procedimientos médicos o quirúrgicos.

Sin embargo, el camino para lograr la homogeneización en la realización de las necropsias medico legales y lograr los objetivos arriba señalados no ha sido corto ni fácil. A continuación se mencionan algunos antecedentes:

1. En la décadas de los sesentas y setentas, se incrementaron notablemente los casos de asesinatos políticos; muertes resultantes de torturas o malos tratos infligidos en los centros de prisión o detención; muertes debidas a "desapariciones" forzadas; muertes ocasionadas por uso excesivo de fuerza por los funcionarios encargados del cumplimiento de la ley; ejecuciones sin previo juicio; y actos de genocidio, entre otros.

2. En 1979 un grupo de médicos de Dinamarca, miembros de Amnistía Internacional hizo notar la necesidad de implementar criterios internacionales para el llenado de certificados de defunción, ya que las causas señaladas en dichos documentos impedían obtener estadísticas confiables sobre las causas de muerte violenta.

3. En 1983 Amnistía Internacional, llegó a la conclusión que los procedimientos de las autoridades de un país para investigar y documentar 40 000 muertes violentas ocurridas entre 1979 y 1983 eran totalmente inadecuadas.

4. En 1984, una delegación de la Asociación Estadounidense para el Progreso de la Ciencia, recomendó la creación de un centro investigador nacional con especialistas forenses idóneos y un director con facultades independientes de investigación, lo anterior fue porque dicha delegación tenía objeto opinaba que aún la identificación de un número reducido de los "desaparecidos" y la determinación de la causa de sus muertes podría tener un efecto disuasivo importante si cabía identificar y enjuiciar a los responsables.

5. Con objeto de disminuir y erradicar las muertes violentas cometidas por agentes del Estado, la ONU recomendó la preparación de los Principios relativos a una Eficaz Prevención e Investigación de las Ejecuciones Extralegales, Arbitrarias o Sumarias, los cuales fueron aprobados el 24 de mayo de 1989 y ratificados por la Asamblea General en su resolución 44/162 del 15 de diciembre de 1989. Dichos principios están clasificados en tres grupos, de la siguiente manera:

A. Principios para la prevención de ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias.1

B. Principios para la investigación de ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias.2

1 1. Los gobiernos prohibirán por ley todas las ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias y velarán por que todas esas

ejecuciones se tipifiquen como delitos en su derecho penal y sean sancionables con penas adecuadas que tengan en cuenta la gravedad de tales delitos. No podrán invocarse para justificar esas ejecuciones circunstancias excepcionales, como por ejemplo, el estado de guerra o de riesgo de guerra, la inestabilidad política interna ni ninguna otra emergencia pública. Esas ejecuciones no se llevarán a cabo en ninguna circunstancia, ni siquiera en situaciones de conflicto armado interno, abuso o uso ilegal de la fuerza por parte de un funcionario público o de otra persona que actúe con carácter oficial o de una persona que obre a instigación, o con el consentimiento o la aquiescencia de aquélla, ni tampoco en situaciones en las que la muerte se produzca en prisión. Esta prohibición prevalecerá sobre los decretos promulgados por la autoridad ejecutiva. 2. Con el fin de evitar las ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias, los gobiernos garantizarán un control estricto, con una jerarquía de mando claramente determinada, de todos los funcionarios responsables de la captura, detención, arresto, custodia y encarcelamiento, así como de todos los funcionarios autorizados por la ley para usar la fuerza y las armas de fuego. 3. Los gobiernos prohibirán a los funcionarios superiores o autoridades públicas que den órdenes en que autoricen o inciten a otras personas a llevar a cabo cualquier ejecución extralegal, arbitraria o sumaria. Toda persona tendrá el derecho y el deber de negarse a cumplir esas órdenes. En la formación de esos funcionarios encargados de hacer cumplir la ley deberá hacerse hincapié en las disposiciones expuestas. 4. Se garantizará una protección eficaz, judicial o de otro tipo a los particulares y grupos que estén en peligro de ejecución extralegal, arbitraria o sumaria, en particular a aquellos que reciban amenazas de muerte. 5. Nadie será obligado a regresar ni será extraditado a un país en donde haya motivos fundados para creer que puede ser víctima de una ejecución extralegal, arbitraria o sumaria. 6. Los gobiernos velarán por que se mantenga a las personas privadas de libertad en lugares de reclusión públicamente reconocidos y proporcione inmediatamente a sus familaires y letrados u otras personas de confianza información exacta sobre su detención y paradero incluidos los traslados. 7. Inspectores especialmente capacitados, incluido personal médico, o una autoridad independiente análoga, efectuarán periódicamente inspecciones de los lugares de reclusión, y estarán facultados para realizar inspecciones sin previo aviso por su propia iniciativa, con plenas garantías de independencia en el ejercicio de esa función. Los inspectores tendrán libre acceso a todas las personas que se encuentren en dichos lugares de reclusión, así como a todos sus antecedentes. 8. Los gobiernos harán cuanto esté a su alcance por evitar las ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias recurriendo, por ejemplo, a la intercesión diplomática, facilitando el acceso de los demandantes a los órganos intergubernamentales y judiciales y haciendo denuncias públicas. Se utilizarán los mecanismos intergubernamentales para estudiar los informes de cada una de esas ejecuciones y adoptar medidas eficaces contra tales práctivas. Los gobiernos, incluidos los de los países en los que se sospeche fundadamente que se producen ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias, cooperarán plenamente en las investigaciones internacionales al respecto.

2 9. Se procederá a una investigación exhaustiva, inmediata e imparcial de todos los casos en que haya sospecha de ejecuciones

extralegales, arbitrarias o sumarias, incluidos aquéllos en los que las quejas de parientes u otros informes fiables hagan pensar

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C. Principios para los procedimientos judiciales en casos de ejecuciones extralegales,

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arbitrarias o sumarias.3

Con la puesta en práctica de dichos principios, produjo como consecuencia la aparición en 1991 del Manual sobre la prevención e investigación eficaces de las ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias, el cual desde entonces es avalado por la ONU.

Este Manual contiene dos protocolos científicos internacionales para la investigación de muertes violentas, el primero de ellos es un protocolo modelo de autopsias para cadáveres cuya muerte fue reciente, el segundo es un protocolo modelo para la exhumación y análisis de restos óseos. Estos protocolos tienen como ventajas que incluyen una lista amplia de pasos que un examen forense básico de autopsia debería seguir en la medida de lo posible con los recursos disponibles; el uso de este protocolo permitirá una resolución pronta y definitiva de casos potencialmente controvertidos y pondrá fin a la especulación y las insinuaciones estimuladas por preguntas no respondidas, o respondidas sólo parcial o malamente en la investigación de una muerte aparentemente sospechosa.

Asimismo con la aparición de dichos protocolos, afortunadamente también surgieron otros protocolos modelos de necropsia a nivel regional como es el caso del Protocolo modelo de necropsias de la Unión Europea, mejor conocido como Recomendación núm. (99)3 del Consejo de ministros de los estados miembros, para la armonización metodológica de las autopsias medicolegales. A nivel de países, se menciona el caso de Colombia con su Guía de procedimientos para la realización de necropsias medicolegales, el cual además lo tiene reglamentado, es decir, no da opción de que los médicos que elaboran necropsias médico legales lo realicen de otra manera. En Perú elaboraron La Cartilla de llenado del protocolo de necropsia, mediante Resolución de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público.

En nuestro país, en el año 2000, con el apoyo de la Oficina del alto comisionado para los derechos humanos de las Naciones Unidas y que se denominó Proyecto Méx/00/ah/10. Primera fase del programa de cooperación técnica para México, se elaboró Protocolo modelo para la investigación forense de muertes sospechosas de haberse producido por violación de los derechos humanos. Este protocolo modelo está dividido en dos apartados, el primero está diseñado para la investigación forense sobre cadáveres frescos, y el segundo para la investigación forense sobre cadáveres en descomposición o esqueletizados.

Con objeto de que el lector cuente con la colección de los protocolos de necropsia médico legales mencionados, se hizo la presente compilación a la que se agregaron tres documentos más que llevan por título: Papel del médico forense en la inspección

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ocular y levantamiento del cadáver4; Manual de procedimiento de autopsias del Hospital Central de Asturias y el Protocolo de autopsia perinatal; informe de un grupo de trabajo de médicos de Asturias, España.

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Papel del Médico Forense en la Inspección Ocular y Levantamiento

del Cadáver. Propuesta de documento5 (Recomendaciones, guías, normas o protocolos de

actuación profesional)The role of the Forensic Physician at the Death Scene Investigation. A proposal for a document

(Guidelines for Death Scene Investigation).

que se produjo una muerte no debida a causas naturales en las circunstancias referidas. Los gobiernos mantendrán órganos y procedimientos de investigación para realizar esas indagaciones. La investigación tendrá como objetivo determinar la causa, la forma y el momento de la muerte, la persona responsable y el procedimiento o práctica que pudiera haberla provocado. Durante la investigación se realizará una autopsia adecuada y se recopilarán y analizarán todas las pruebas materiales y documentales y se recogerán las declaraciones de los testigos. La investigación distinguirá entre la muerte por causas naturales, la muerte por accidente, el suicidio y el homicidio. 10. La autoridad investigadora tendrá poderes para obtener toda la información necesaria para la investigación. Las personas que dirijan la investigación dispondrán de todos los recursos presupuestarios y técnicos necesarios para una investigación eficaz, y tendrán también facultades para obligar a los funcionarios supuestamente implicados en esas ejecuciones a comparecer y dar testimonio. Lo mismo regirá para los testigos. A tal fin, podrán citar a testigos, inclusive a los funcionarios supuestamente implicados, y ordenar la presentación de pruebas. 11. En los casos en los que los procedimientos de investigación establecidos resulten insuficientes debido a la falta de competencia o de imparcialidad, a la importancia del asunto o a los indicios de existencia de una conducta habital abusiva, así como en aquellos en los que se produzcan quejas de la familia por esas insuficiencias o haya otros motivos sustanciales para ello, los gobiernos llevarán a cabo investigaciones por conducto de una comisión de encuesta independiente o por otro procedimiento análogo. Los miembros de esa comisión serán elegidos en función de su acreditada imparcialidad, competencia e independencia personal. En particular, deberán ser independientes de cualquier institución, dependencia o persona que pueda ser objeto de la investigación. La comisión estará facultada para obtener toda la información necesaria para la investigación y la llevará a cabo conforme a lo establecido en estos Principios. 12. No podrá procederse a la inhumación, incineración, etc. del cuerpo de la persona fallecida hasta que un médico, a ser posible experto en medicina forense, haya realizado una autopsia adecuada. Quienes realicen la autopsia tendrán acceso a todos los datos de la investigación, al lugar donde fue descubierto el cuerpo, y a aquél en el que suponga que se produjo la muerte. Si después de haber sido enterrado el cuerpo resulta necesaria una investigación, se exhumará el cuerpo sin demora y de forma adecuada para realizar una autopsia. En caso de que se descubran restos óseos, deberá procederse a desenterrarlos con las precauciones necesarias y a estudiarlos conforme a técnicas antropológicas sistemáticas. 13. El cuerpo de la persona fallecida deberá estar a disposición de quienes realicen la autopsia durante un

J.L. Palomo Rando6 y V. Ramos Medina7

RESUMEN

La creación de los Institutos de Medicina Legal y los recientes cambios legislativos en nuestro país obligan al Médico Forense a elaborar un informe para el Juzgado de Guardia y el Servicio de Patología Forense del levantamiento del cadáver. Los autores revisan cual debe ser la información recogida por el Médico Forense con carácter general en la escena de la muerte con relación a la identificación, antecedentes,

ABSTRACT

The role of the forensic physician at the death scene investigation has changed in Spain during the last year. When attending a crime scene, forensic physicians must write a report for the examining court and the Forensic Pathology Service. This report should provide enough information about the deceased’s identification,

período suficiente con objeto de que se pueda llevar a cabo una investigación minuciosa. En la autopsia se deberá intentar determinar, al menos, la identidad de la persona fallecida y la causa y forma de la muerte. En la medida de lo posible, deberán precisarse también el momento y el lugar en que ésta se produjo. Deberán incluirse en el informe de la autopsia fotografías detalladas en color de la persona fallecida, con el fin de documentar y corroborar las conclusiones de la investigación. El informe de la autopsia deberá describir todas y cada una de las lesiones que presente la persona fallecida e incluir cualquier indicio de tortura. 14. Con el fin de garantizar la objetividad de los resultados, es necesario que quienes realicen la autopsia puedan actuar imparcialmente y con independencia de cualesquiera personas, organizaciones o entidades potencialmente implicadas. 15. Los querellantes, los testigos, quienes realicen la investigación y sus familias serán protegidos de actos o amenazas de violencia o de cualquier otra forma de intimidación. Quienes estén supuestamente implicados en ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias serán apartados de todos los puestos que entrañen un control o poder directo o indirecto sobre los querellantes, los testigos y sus familias, así como sobre quienes practiquen las investigaciones. 16. Los familiares de la persona fallecida y sus representantes legales serán informados de las audiencias que se celebren, a las que tendrán acceso, así como a toda la información pertinente a la investigación, y tendrán derecho a presentar otras pruebas. La familia del fallecido tendrá derecho a insistir en que un médico u otro representante suyo calificado esté presente en la autopsia. Una vez determinada la identidad del fallecido, se anunciará públicamente su fallecimiento, y se notificará inmediatamente a la familia o parientes. El cuerpo de la persona fallecida será devuelto a sus familiares después de completada la investigación. 17. Se redactará en un plazo razonable un informe por escrito sobre los métodos y las conclusiones de las investigaciones. El informe se publicará inmediatamente y en él se expondrán el alcance de la investigación, los procedimientos y métodos utilizados para evaluar las pruebas, y las conclusiones y recomendaciones basadas en los resultados de hecho y en la legislación aplicable. El informe expondrá también detalladamente los hechos concretos ocurridos, de acuerdo con los resultados de las investigaciones, así como las pruebas en que se basen esas conclusiones, y enumerará los nombres de los testigos que hayan prestado testimonio, a excepción de aquéllos cuya identidad se mantenga reservada por razones de protección. El gobierno responderá en un plazo razonable al informe de la investigación, o indicará las medidas que se adoptarán a consecuencia de ella.

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circunstancias y la data de la misma. Igualmente, analizan la información esencial que debe registrarse y los indicios que deben recogerse en los casos de muerte súbita e inesperada y en los tipos más frecuentes de muerte violenta. Se relaciona el instrumental necesario para poder realizar adecuadamente la investigación de la escena de la muerte y se propone un impreso para plasmar la información que se envía al Instructor y al Servicio de Patología Forense donde se practicará la autopsia.

Palabras clave: levantamiento del cadáver, escena del crimen, médico forense, patología forense, guías, protocolos.

time of death, medical history and circumstances surrounding the death. The authors enumerate the examinations and evidence that must be collected in cases of sudden-unexpected deaths and in the main types of violent deaths. Finally, the equipment used in the death scene investigation is reviewed and an official form for the examining court and the Forensic Pathology Service is proposed.

Key words: guidelines for death scene investigation, crime scene, forensic physician, forensic pathology.

I. INTRODUCCIÓN:

3 18. Los gobiernos velarán por que sean juzgadas las

personas que la investigación haya identificado como participantes en ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias, en cualquier territorio bajo su jurisdicción. Los gobiernos harán comparecer a esas personas ante la justicia o colaborarán para extraditarlas a otros países que se propongan someterlas a juicio. Este principio se aplicará con independencia de quienes sean los perpetradores o las víctimas, del lugar en que se encuentren, de su nacionalidad, y del lugar en el que se cometió el delito. 19. Sin perjuicio de lo establecido en el principio 3 supra, no podrá invocarse una orden de un funcionario superior o de una autoridad pública como justificación de ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias. Los funcionarios superiores, oficiales u otros funcionarios públicos podrán ser considerados responsables de los actos cometidos por funcionarios sometidos a su autoridad si tuvieron una posibilidad razonable de evitar dichos actos. En ninguna circunstancia, ni siquiera en estado de guerra, de sitio o en otra emergencia pública, se otorgará inmunidad general previa de procesamiento a las personas supuestamente implicadas en ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias. 20. Las familias y las personas que estén a cargo de las víctimas de ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias tendrán derecho a recibir, dentro de un plazo razonable, una compensación justa y suficiente.

4 Palomo Rando, J.L. Y Ramos Medina, V. Papel del Médico Forense en la Inspección Ocular y Levantamiento del Cadáver: Propuesta de documento. (Recomendaciones, guías, normas o protocolos de actuación profesional). Cuad. med. forense, abr. 2004, no.36, p.41-57. ISSN 1135-7606.5 Palomo Rando, J.L. Y Ramos Medina, V. Papel del Médico Forense en la Inspección Ocular y Levantamiento del Cadáver: Propuesta de documento. (Recomendaciones, guías, normas o protocolos de actuación profesional). Cuad. med. forense, abr. 2004, no.36, p.41-57. ISSN 1135-7606.6 Jefe del Servicio de Patología Forense del IML de Málaga. 7 Jefe de Sección de Anatomía Forense e Histopatología del IML de Málaga.

La creación de los Institutos de Medicina Legal con servicios especializados de Patología, Clínica y Laboratorio, así como lo que establece el añadido, apartado 6, al artículo 778 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal han determinado un importante cambio en el papel del Médico Forense (MF) en la inspección ocular y levantamiento del cadáver. Hasta ahora el MF en estas diligencias era un simple asesor del Juez Instructor, limitándose además a recoger la información de los antecedentes y circunstancias de la muerte que necesitaba conocer antes de la autopsia que practicaría él mismo pocas horas después. Actualmente el MF está supuestamente obligado por el precepto legal antes mencionado, en los casos en que acude por delegación del Juez, a elaborar un informe para el juzgado en el que constará el estado del cadáver, su identidad y circunstancias, (...) j) Se añade un nuevo apartado 6 al artículo 778, redactado en los siguientes términos: "6. El juez podrá autorizar al médico forense que asista en su lugar al levantamiento del cadáver, adjuntándose en este caso a las actuaciones un informe que incorporará una descripción detallada de su estado, identidad y circunstancias, especialmente todas aquellas que tuviesen relación con el hecho punible."

No entraremos en analizar en profundidad las causas y consecuencias de este cambio legislativo y el uso que se está haciendo del mismo. Muchos juzgados han interpretado que el único funcionario que tiene que ir a los levantamientos es el MF; situación, si no ilegal, cuando menos irregular. Nuestra opinión es que se ha perdido la oportunidad de una reforma racional y en profundidad de la inspección ocular y levantamiento del cadáver en los casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad. Siempre nos hemos preguntado, y ahora más, quién es el máximo responsable del estudio de la escena y sobre todo de algunos aspectos, como por ejemplo: la seguridad en el área, de los objetos de valor y otros bienes del fallecido, el establecimiento del perímetro de la escena, la autorización selectiva de las personas que pueden entrar, el orden de actuación de los peritos, el aviso al familiar más próximo, etc. En 50 años de experiencia profesional que sumamos los autores hemos contemplado todo tipo de situaciones, como por ejemplo, denuncia al juez por parte del familiar más próximo, ya que tuvo conocimiento de la muerte a la semana de ocurrir, pérdidas de objetos de mucho valor en el traslado a la morgue; insultos e intentos de agresión a la

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comisión judicial, etc. Sí nos parece esencial, desde el punto de vista de la investigación médico legal de la muerte, que, en los casos de homicidios, sospecha de homicidios u otros casos oscuros, asista junto al Instructor un Médico Forense. Conocimientos como el hecho de que los suicidas por arma blanca suelen desnudar la zona a herir y que nunca se hieren en el rostro, han servido para evitar grandes movilizaciones de policía desde el lugar de los hechos.

Pero además, con la referida legislación vigente, el MF que asiste al levantamiento del cadáver tiene otra obligación profesional más amplia y compleja que consiste en facilitar información al MF que hará la autopsia, que muchas veces no será él, sobre los antecedentes del fallecido y las circunstancias que condujeron y rodearon a la muerte, más toda otra que deba conocer antes de practicarla. Esta información es parte esencial, la más importante en muchos casos, de la investigación médico-legal de la muerte y es responsabilidad exclusiva del MF que asistió al levantamiento [1, 2].

Como es sabido, la investigación medico legal de la muerte se basa en tres fuentes de información, los antecedentes, las circunstancias y los hallazgos de autopsia, incluidos todos los estudios toxicológicos, histopatológicos, bioquímicos, etc. En algunos casos de "autopsia blanca", pueden ser los antecedentes (casos de pacientes epilépticos) o el examen del lugar de los hechos (algunas electrocuciones sin marca eléctrica, asfixias traumáticas, golpe de calor, etc.) los que brinden una explicación razonable de la muerte.

Se hace, pues, necesario establecer unas líneas de actuación profesional, así como la elaboración de un documento que facilite la transmisión de la referida información de forma práctica, clara y precisa.

En la práctica el referido documento ha de elaborarse siempre con limitaciones de tiempo y en muchas ocasiones en situación de incomodidad extrema, poca seguridad e incluso hostilidad. Por consiguiente, sólo debe registrarse aquella información cuyo conocimiento sea imprescindible antes de la autopsia y sobre todo la que no pueda obtenerse en otro momento. Parece, pues, también importante no incluir la información irrelevante o la que pueda ser estudiada detenidamente en la autopsia (descripción pormenorizada de las ropas, peso, talla o de las lesiones en casos de accidentes de tráfico, suicidios, etc.)

Hacer una autopsia sin la debida información de los antecedentes y circunstancias de la muerte es lo que se denomina "autopsia a ciegas". Una situación aberrante en la que no se podría determinar la extensión del examen postmortem, que no permite que el patólogo forense se centre en los problemas importantes que puedan cuestionarse sobre lo que ocurrió y que obligarían a hacerle al cadáver todos los exámenes posibles. Extraer siempre la médula espinal y todos los estudios complementarios, bioquímica, toxicología, microbiología, radiología, diatomeas, etc., etc. El sentido común aconseja que nunca se realice una autopsia hasta que no se conozcan los antecedentes y las circunstancias de la muerte.

Para establecer normas, guías o recomendaciones de actuación profesional se utiliza mucho, más incluso que los referidos, el término protocolo, término que es confundido por muchos con el impreso o documento en el que se plasma lo esencial del protocolo de actuación propiamente dicho.

El objeto del presente trabajo es establecer unas recomendaciones de actuación profesional médico forense en la inspección ocular y levantamiento de cadáveres judiciales y la elaboración de un documento, que se acompaña como ANEXO I, en el que de forma rápida y precisa se registre la información indispensable para el Patólogo Forense que va a practicar la autopsia. Dicho documento, para lo que actualmente rige en nuestro país, podía ser el mismo (papel autocopiativo) que el informe que se ha de entregar al Juzgado, conforme al apartado 6, del artículo 778 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

Si bien, lo ideal sería un protocolo para cada uno de los grandes grupos de causa de muerte de la patología forense especial, es decir, Muerte Súbita e Inesperada del adulto y Síndrome de la Muerte Súbita del Lactante (SMSL), muerte en incendios, por heridas de arma de fuego, de arma blanca, accidente de circulación, asfixias, etc. [3]. Se comprende que dicho objetivo excede de las pretensiones de este trabajo, en consecuencia, haremos un protocolo general útil para todas las muertes, especialmente para la muerte súbita e inesperada que constituye el grupo más numeroso de autopsias forenses en nuestro medio, así como unas sucintas recomendaciones que nos parecen esenciales en cada grupo de muerte violenta y el Síndrome de la MSL. Indudablemente el caso en el que el papel del MF en la Inspección Ocular es más

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importante es el SMSL, cuyo diagnóstico, por definición, debe incluir el examen del lugar de la muerte.

Por último, queremos resaltar dos hechos:

- Que los protocolos son documentos vivos, sometidos a la aparición de nuevos conocimientos, cambios normativos y a la crítica de los profesionales que los utilizan y que, por consiguiente, pueden y deben ser modificados a lo largo del tiempo.

- Que el trabajo bien hecho del MF con buen nivel de conocimientos es superior a lo que se pueda recomendar en cualquier protocolo.

Proponemos un documento a formalizar por el MF que asiste al Levantamiento del Cadáver (ANEXO I), con dos funciones, ayudar al Patólogo Forense que va a realizar la autopsia y como informe para el Juzgado Instructor de acuerdo con el nuevo cometido que le otorga el apartado 6 del artículo 778 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, en los caso que se autorice al MF acudir en lugar del Juez. Estaría diseñado en forma de tríptico, en papel autocopiativo (con copia para el Servicio de Patología, Juzgado Instructor y para el Médico Forense que asiste al Levantamiento), salvo el apartado de OBSERVACIONES PERSONALES, que sólo recibiría el Patólogo Forense. En el reverso de la copia para el Médico Forense, irían editadas una serie de instrucciones (ANEXO II) para cumplimentar el impreso, así como unas recomendaciones para el MF a tomar en las causas de muerte más frecuentes, que hacen mención sucintamente sólo a aquello que se debe realizar en la escena.

Pasamos a describir las cuestiones que consideramos más relevantes de nuestra propuesta. Teniendo en cuenta que más del 40% de las autopsias de un Servicio de Patología son muertes de origen natural, hemos intentado que prime en el documento la claridad de exposición, su sencillez y facilidad de cumplimentación.

II. IDENTIFICACIÓN:

Si es un sujeto desconocido puede intentarse la identificación por los rasgos físicos, tatuajes, cicatrices, ropas, joyas y en todo caso por la inspección visual de los familiares o amigos íntimos.

Nunca se permitirá que se tomen huellas dactilares al cadáver hasta que el MF haya tomado todos los vestigios que puedan existir

en las manos, labor que se hace habitualmente en la autopsia.

La identificación objetiva o con métodos científicos de cadáveres no identificados y restos humanos es un trabajo largo y difícil que no debe siquiera intentarse en el lugar en que aparecen.

III. ANTECEDENTES:

Es en la muerte súbita e inesperada de origen presumiblemente natural donde esta información es más importante (ver más adelante). En los homicidios violentos las lesiones son evidentes por sí mismas.

IV. CIRCUNSTANCIAS DE LA MUERTE:

El término escena o lugar de los hechos se emplea para designar el lugar donde se produjo la muerte, pero también para el lugar donde se produjeron las lesiones y para el sitio donde se encontró el cadáver. Este último puede ser el mismo, la mayoría de las veces, o bien un lugar distante de donde se produjeron las lesiones o la muerte, por ejemplo, cuando el cadáver fue trasladado. Se habla entonces de "múltiples escenas". En todo caso, el estudio de la escena ha ido pasando cada vez más a la competencia profesional de la Policía Científica. De hecho, en algunos lugares, como Escocia, en general sólo asiste la policía, salvo casos de homicidios, sospecha de homicidios u otros casos oscuros en los que además acude el fiscal (instructor) y un forense. Este es a nuestro entender el sistema que debiera haberse implantado en España. En todo el Reino Unido existen las figuras del CSM [4] (crime scene manager, comisario de policía o especialista en ciencias forenses que dirige y coordina el trabajo de todos los especialistas llamados a la escena) y los llamados SOCO (scene of crime officer, policías entrenados en la recogida de los indicios o pruebas del lugar de los hechos). En varios estados de Estados Unidos, como en el de Nueva York, junto a una Policía Científica con mucho nivel, asisten médicos generales o paramédicos (investigators), dependientes de la Oficina del Forense (The Office of Chief Medical Examiner) que se dedican a recoger los antecedentes del fallecido, unas fotografías del estado en que se encuentra y los datos para establecer la data de la muerte.

Para los patólogos forenses de Estados Unidos, los programas de formación de la Asociación Nacional de Médicos Forenses (NAME) [5] recomiendan entrenamiento en la investigación de la escena con un mínimo de 15 casos investigados.

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ACTUACIÓN EN EL LUGAR DE LOS HECHOS

No nos referiremos a una serie de causas de muerte violenta como los homicidios complejos (con enterramientos, descuartizamientos,...), actuación en grandes catástrofes y otros, en los que la intervención del MF tiene unas características especiales y que por sí mismas precisarían, cuando menos, un más amplio desarrollo que ser un epígrafe más de un artículo. En estos casos, la recolección de pruebas o indicios es de suma importancia, en colaboración con la Policía Científica.

Sin olvidar una serie de principios, como conocer lo que han visto y hecho los que le han precedido en la escena, evitar la contaminación de la misma y asegurar que se cumpla una cadena de custodia fiable, los objetivos del trabajo del MF en el lugar de los hechos, tras el examen del cadáver y su entorno, en general, son los siguientes [6]:

1. Asegurar el diagnóstico de muerte. 2. Identificar el lugar donde se produjeron las

lesiones y el de la muerte. 3. Comprobar si el cuerpo fue movido después

de la muerte. 4. Formular una valoración preliminar del origen

y causa de la muerte. 5. Formular una valoración preliminar de la data

de la muerte. 6. Tomar los vestigios del cadáver que pueden

perderse o deteriorarse durante el transporte. 7. Formular una valoración preliminar de la

secuencia de los hechos que condujeron a la muerte.

En los homicidios es el criminal la persona que más sabe sobre las circunstancias de la muerte, aunque generalmente está ausente o da una información confusa o totalmente falsa sobre dichas circunstancias.

Creemos importante en la mayoría de los casos señalar una serie de datos que reflejamos en el documento del ANEXO I (Cuando y por quién fue encontrado el cadáver: -si la muerte no fue presenciada-. Lugar y posición en que se encuentra. Lugar de la muerte. Si fue movido, ¿por quien y para qué?. Asistencia Sanitaria recibida en su caso. Otros datos de la escena si son relevantes) [7], todo ello puede clarificar cualquier duda que se pueda presentar durante la realización de la autopsia o explicar algunos hallazgos.

• PRECAUCIONES O RECOMENDACIONES [8,9]

Es importante para el patólogo que se recoja cuidadosamente la posición del cuerpo, y

determinar si se había movido, por quién y por qué motivos, ya que existen muchas razones para mover un cuerpo de su posición inicial: para comprobar si la persona aún está con vida, para maniobras de asistencia médica o reanimación o para maliciosamente alterar la escena.

La recogida de vestigios o indicios es un capítulo muy amplio de las ciencias forenses del que, al exceder de los cometidos de este trabajo, sólo mencionamos lo que es imprescindible en la actuación del MF en el lugar de los hechos. Teniendo siempre presente el principio de la criminalística de la "ley del intercambio" ("exchange principle"): Cuando dos objetos entran en contacto entre sí ocurre una transferencia de materia entre ellos.

Dependiendo del tipo de muertes es más o menos importante, pero en general se debe evaluar la presencia de los vestidos y su colocación en el cuerpo. No es preciso un examen muy concienzudo, pues el examen detallado debe realizarse durante la práctica de la autopsia, para evitar una manipulación indebida del cuerpo. Ahora bien, sí se debe anotar si presenta algún vestigio orgánico (manchas de sangre, semen, saliva, etc.) u otros como manchas de pintura o vidrio, que deben recogerse o preservarse de forma adecuada para su estudio posterior.

Si los vestidos presentan algún daño o alteración, debe valorase su forma de producción, por objetos o muebles colindantes, por armas blancas, cortados por asistencia médica, arrastre del cuerpo, etc.

En los casos, cada día más frecuentes, en que el fallecido fue asistido por los servicios de urgencia (SAMUR, 061, etc.) y sometido a maniobras de resucitación cardiopulmonar es fundamental recoger y enviar al patólogo forense toda la documentación clínica elaborada por estos servicios. Esta documentación clínica siempre debe ser recogida por el MF que asista al levantamiento, aun cuando haya sido entregada a las fuerzas de seguridad actuantes, para hacerla llegar al patólogo forense encargado de la autopsia.

En nuestro partido judicial hace años que nos dirigimos a los jefes de servicios de urgencias y directores de hospitales para pedir que, a los fallecidos que hubieran de ser autopsiados, no se les retiraran los tubos orotraqueales, catéteres de fleboclisis, sondas, etc. Esta es la mejor forma de interpretar lesiones que se

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puedan haber producido por la colocación de los mismos.

V. EXAMEN DEL CADÁVER:

A. DATA DE LA MUERTE

En muertes accidentales o suicidas presenciadas, con asistencia de los servicios de urgencia en los que, a veces en el trazado electrocardiográfico, puede verse el momento exacto de la parada cardiaca, parece ridículo que el MF haga otro examen que comprobar la presencia de fenómenos cadavéricos en su caso.

En el extremo opuesto, podría constituir una negligencia profesional, como el caso de un homicidio en el que no se sabe el momento de la muerte, y no se realiza un examen detallado del estado de los fenómenos cadavéricos con toma de temperatura rectal profunda y ambiental, ni la extracción de humor vítreo por separado de cada ojo, que se custodiará debidamente refrigerado hasta su llegada al laboratorio.

La toma de temperatura rectal profunda tiene dos inconvenientes, uno retirar la ropa de la mitad inferior del cuerpo y otro, cuando se sospeche agresión sexual, que puedan perderse restos de esperma que hubiera en el recto. En este último caso deben tomarse 2 o 3 hisopos de la cavidad antes de insertar el termómetro. Si se considera contraindicada o imposible la toma de temperatura rectal, puede recurrirse a la toma en el conducto auditivo y fosas nasales, profundamente, haciendo constar dicha circunstancia por si se producen lesiones.

Se tomará la temperatura del cadáver y ambiental, además, siempre que se sospeche muerte por golpe de calor, hipotermia o delirium.

La recogida de larvas puede ser un trabajo muy complejo en casos de especial trascendencia [10]. Se deben recoger tanto las que hay sobre el cadáver como en los alrededores y del suelo debajo del cadáver, unas deben introducirse en alcohol de 70 grados para detener su crecimiento y no modificar su tamaño, otras debe refrigerarse y otras conservarse a temperatura ambiente con alimento para que continúen creciendo y facilitar su identificación. Como norma general, tome un buen número de varios tipos y tamaños, consérvelas en un frasco con alcohol etílico o isopropílico al 70 por 100. Conviene registrar la temperatura ambiental y la situación climática. Por supuesto, el estudio de la fauna cadavérica para la data de la muerte corresponde a entomólogos. No se debe olvidar que las moscas depositan sus

huevos sobre los orificios naturales y heridas abiertas, cuyo aspecto puede ser modificado por la acción de las larvas. Como se recordará los insectos tienen cuatro estadios de desarrollo (huevo, larva o gusano, pupa o crisálida y adulto).

En determinados casos de cadáver no reciente, los llamados marcadores de la escena pueden ser más exactos que los métodos científicos, con las reservas que ello conlleva [11,12,13].

- Correo o periódicos no recogidos. - Luces encendidas o apagadas. - Programas de televisión en día y hora. - Como estaba vestido el difunto. - Comida puesta o platos sucios en el fregadero. - Recibos de compras o cualquier papel fechado en los bolsillos del fallecido. - La última vez que fue visto, o no visto, hacer sus salidas habituales, por los vecinos.En todo caso el MF habrá de hacer, en la inspección ocular, una valoración de la data de la muerte, día y hora.

B. EXAMEN EXTERNO (POSIBLES LESIONES):

Aparte de las lesiones por arma blanca, disparos, contusiones, erosiones, etc., creemos importante hacer especial mención a lesiones figuradas o de difícil explicación que pueda presentar el cadáver y que han sido producidas por objetos, muebles o enseres de la escena. Por lo que deben evaluarse las alteraciones en el mobiliario u otros objetos, por si alguno de ellos pudiera haber causado las lesiones apreciadas. Del mismo modo, señales de arrastre, etc.

Mención aparte merece el estudio de las manchas de sangre que pudieran aparecer. Estas manchas deben ser valoradas en relación con el cadáver y su importancia es primordial en el lugar de los hechos, regueros, gotas que saltan de una herida o por el movimiento del arma, o manchas de sangre bajo o junto al cadáver deben ser bien evaluadas ya que pueden dar una información primordial para la secuencia de los acontecimientos (herida de la que proceden, actividades de la victima tras ser herido, etc.).

La cantidad, morfología y distribución [14] de la sangre da una información valiosa en la investigación de las circunstancias de la muerte. En general se debe evaluar su cantidad, si es sangre líquida o costra, su coloración, soporte sobre el que han caído las manchas (absorbente o no) o signos de intentos de lavado. Estudiaremos, además, su mecanismo

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de producción: proyección, escurrimiento, contacto o impregnación. Sobre todo en aquellas manchas que radiquen sobre el cadáver o sus ropas, ya que al ser movido (como al trasladarlo para la práctica de la autopsia), los posibles regueros que presentara podrían cambiar de dirección, pudiendo llevar a error en cuanto a la interpretación, bien si el cuerpo fue trasladado una vez cadáver o por posibles actividades que realizara en vida. También hay que valorar las manchas o gotas de sangre en el lugar de los hechos, con relación a la posición del cadáver y las heridas sangrantes.

C. FOTOGRAFÍA:

Se deben hacer fotografías (y esquemas) del cadáver tal y como se encuentra, antes de ser movido, desde varios ángulos, así como de otros aspectos relevantes del entorno, se consideran siempre aconsejables e indispensables en los casos de violencia criminal o altamente sospechosos de homicidio. Es recomendable, tomar las fotografías con escalas métricas, y a ser posible con escalas de color.

D. PRESUMIBLE ORIGEN Y CAUSA DE LA MUERTE:

Es imprescindible que el MF que asiste al levantamiento manifieste su opinión "de primera mano" sobre el caso, primero sobre el origen de la muerte, natural, violento o en el supuesto de que haya dudas sobre el mismo indeterminado. También debiera de manifestar su opinión sobre la presumible causa y su impresión sobre la posible intervención de otra persona, accidente o suicidio.

Al indicar la probable causa de la muerte, se debe adaptar, en lo posible, a las recomendaciones de la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades), sin incluir síntomas, modos de fallecer, ni expresiones como "paro cardiaco" o parada cardiorrespiratoria.

VI. CASOS ESPECIALES:

• SÍNDROME DE LA MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE [15]

Es fundamental recoger todos los documentos clínicos del lactante, recientes y antiguos y de la madre durante la gestación. Registrar la última vez que fue alimentado, con qué y por quién. Posición en la que fue encontrado, si la cabeza estaba cubierta o aprisionada entre el colchón y el lateral de la cuna. Examen de la cuna o cama, ropas y otras circunstancias, estufas,

otras fuentes de calor y posibilidad de gases tóxicos, dispositivos eléctricos próximos, etc. Temperatura de la habitación. Lo citado se considera indispensable en el levantamiento, otra información podrá obtenerse en una encuesta posterior.

• MUERTE SÚBITA E INESPERADA

Los antecedentes que deben investigarse son hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, otros factores de riesgo coronario, epilepsia, trastornos psiquiátricos, consumo de alcohol, drogas o medicamentos, violencia doméstica, traumatismos recientes, historia familiar de muerte súbita y hospitalizaciones [16].

Debe excluirse cualquier otro indicio de muerte violenta, especial atención a medicamentos o envases de los mismos y la posibilidad de electrocución (una persona que hace fibrilación ventricular por descarga eléctrica puede tardar hasta 13 segundos en caer colapsado, por lo que puede estar a distancia del dispositivo eléctrico) [13].

• HOMICIDIOS. AGRESIÓN SEXUAL. VÍCTIMAS DE DELITOS VIOLENTOS

Las fotografías y esquemas, según los casos, son en estos casos primordiales, como se ha indicado anteriormente, tanto del cadáver como del entorno, a tomar desde diferentes ángulos, con escalas métricas y si fuese posible con escala de color.

Las manchas de sangre y otros fluidos biológicos, tipo, localización y distribución, se atendrá a lo referido; en todo caso debe ser un trabajo en colaboración con la Policía Científica.

Las manos deben protegerse con bolsas del papel -nunca de plástico- para evitar pérdidas de indicios o contaminación de las mismas.

En estos casos es muy importante la descripción del estado de las ropas, desorden, desgarros, manchas, etc.

En general es conveniente que los cadáveres se trasladen en la posición en que se encuentran, envueltos con sus ropas en sábanas y bolsas nuevas, para evitar que puedan perderse o alterarse vestigios.

Si hay evidencia de mordeduras se debe pasar sobre las mismas un hisopo humedecido con agua destilada o suero fisiológico para investigación de ADN en restos de saliva, y a continuación otro seco [17].

• HERIDAS POR ARMA BLANCA

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En el levantamiento se debe asegurar que las armas intervenidas como sospechosas estarán a disposición del forense durante la autopsia.

Observar si hay heridas de tanteo, o si las zonas heridas estaban desnudas antes de infringirlas, como el caso de tórax y abdomen, todo ello muy característico del suicidio.

• HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

El MF debe hacerse una idea de las posibles trayectorias en el lugar de los hechos y plasmarlas en un esquema. Así como la dinámica de los hechos, si hubiese testigos u otros datos, con indicación de la distancia del disparo.

Aplicar los kits para investigación de residuos de disparos en las manos, recogiendo la profesión de la víctima y el posible uso de armas de fuego (deportivo, profesional, ...)

• ACCIDENTE DE TRÁFICO

Se debe consignar, si se conoce con seguridad, si el fallecido era conductor, ocupante o peatón, tipo de vehículos implicados, si salió expulsado del vehículo. Así como el uso de casco, cinturón y airbag.

Atropellos. Describir la mecánica del suceso, posición final de la víctima y a ser posible fotografiar también el lugar del impacto en el vehículo.

Peatones en caso de fuga del conductor. El cadáver debe ser envuelto con sus ropas en sábanas nuevas y estas a su vez en bolsas de transporte de cadáveres también nuevas, para evitar la pérdida de vestigios del vehículo atropellante o contaminación.

•ASFIXIA. AHORCADURA. ESTRANGULA-CIÓN

No debe olvidarse que, aunque excepcionalmente, la ahorcadura puede ser homicida o un intento de simular un suicidio y ocultar un homicidio ocasionado por otro procedimiento. Esto es más probable en prisiones y otras comunidades cerradas, si bien hay casos en el ámbito doméstico. En todo caso debe pensarse siempre en la posibilidad de familiares incrédulos, por lo que es muy importante documentar bien la escena desde el principio.

El lazo con el nudo acompañarán siempre al cadáver (no cortar ni deshacer el nudo). Se hará constar si la ahorcadura es completa o incompleta y en todo caso la naturaleza y altura aproximada, desde el suelo, del punto de

suspensión y su accesibilidad, unas buenas fotografías pueden facilitar la descripción.

Asfixia "autoeróticas" En estos casos que hay que hacer diagnóstico diferencial con agresión sexual, es importante la toma de fotografías para una reconstrucción posterior. Así como se debe registrar la presencia de literatura erótica o pornográfica y la parafernalia sexual que suele acompañar estos casos.

• PRECIPITACIÓN

Siempre se debe visitar el lugar desde el que se produjo la misma. Realizar una estimación de la altura, y la distancia en el plano horizontal, desde el punto de precipitación al de impacto. Comprobar la existencia de sillas, taburetes, etc. para acceder al lugar. Comprobar si se descalzó antes de precipitarse.

Se recogerá la posibilidad de impactos durante la trayectoria que hayan podido causar lesiones.

• SOSPECHA DE INTOXICACIÓN POR DROGAS

Se deben recoger las agujas, jeringuillas, cucharillas, papelinas y otra parafernalia relacionada con el consumo de drogas. Registrar la existencia de hongo de espuma y su coloración.

• GOLPE DE CALOR. HIPOTERMIA. DELIRIUM

Imprescindible tomar la temperatura del cadáver y ambiental siempre que se sospeche muerte por Golpe de Calor, Hipotermia o Delirium.

La muerte por Hipotermia se produce a veces con no muy bajas temperatura, la humedad o la ropa mojada, pueden facilitarla. Hay descritos muchos casos de "desnudo paradójico" en fallecidos por hipotermia, se quitan la ropa en un estado alucinatorio, premortal.

• ELECTROCUCIÓN Y FULGURACIÓN

Un ingeniero eléctrico debería acudir a comprobar el estado de la instalación.

Los dispositivos implicados o sospechosos deben retirarse para su estudio por expertos; incluso puede ser necesaria la búsqueda, en los mismos, de cabellos o tejidos de la víctima.

Buscar las lesiones producidas por la corriente eléctrica, si existen, de entrada y salida ("marca eléctrica").

Comprobar la existencia de agua o humedad que pudo facilitar la descarga.

Véase lo recogido sobre el tema en muerte súbita e inesperada.

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La marca cutánea arborescente característica de la fulguración debía documentarse en el levantamiento, pues tiende a desparecer en las 24 horas siguientes.

• SUMERSIÓN

Se deben registrar las alteraciones del hábito externo del cadáver: cutis anserina, hongo de espuma, etc. Para la data en estos casos y muerte por hipotermia se debe conocer la temperatura del agua.

En los casos sospechosos, se tomará una muestra del líquido de sumersión.

• INCENDIOS

Es muy importante describir la situación relativa de las quemaduras y el foco del incendio. Igualmente los posibles traumatismos postmortem por derrumbamientos sobre el cadáver o al ser recuperado el cadáver por los bomberos.

Anotar las posibles fuentes de gases tóxicos, como muebles, material eléctrico o informático, telas, pinturas, plásticos, ... y su composición si se conoce.

VII. EQUIPAMIENTO. Maletín de levantamientos.

Aunque cada MF puede tener sus preferencias, exponemos una lista de material, básico y opcional, que debe estar disponible en el levantamiento del cadáver. [9 ,18]:

FUNDAMENTAL OPCIONAL

Material de escritura (bolígrafos lápices, marcadores) etiquetas, esquemas corporales, papel.

Material de equipo médico, tijeras, pinzas, mango de bisturí y hojas, algodones, alcohol.

Equipos de protección personal: guantes desechables, mascarillas de alta filtración, gafas, vestido impermeable desechable, batas y chalecos reflectantes.

Guantes de Látex.

Cámara digital y video cámara, con baterías extras, tarjetas, escalas de medida, etiquetas de identificación etcétera.

Instrumentos de medida (cinta métrica, reglas).

Bolsas de papel para cubrir manos, pies etcétera

Equipo de comunicación (teléfono móvil, radio).

Etiquetas de identificación para el cuerpo.

Identificación oficial (para el forense).

Desinfectante.

Equipo de primeros auxilios.

Fuente de luz forense.

Minigrabadora de audio.

Equipo para cuerpos sepultados: pequeña pala pinceles.

Envases de cristal herméticos para recogida de sustancias volátiles.

Escala fotográfica de color.

Nevera o recipientes refrigerados.

Bolsas de plástico y de papel de diferentes tamaños para recogida de indicios. Sobres.

Cinta adhesiva para recogida de muestras.

Medios para la recogida de fluidos biológicos (jeringas y agujas). Agua destilada y solución salina.

Tubos para sangre, humor vítreo y fluidos biológicos.

Envases recogida de insectos.

Hisopos estériles (en envases de cartón o papel).

Termómetro de 0 a 50º C.

Kits de recogida de residuos de disparos.

Lupa y linterna.

Cuerda o instrumentos de sujeción.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Conselleria de Justicia y Administraciones Públicas. Generalitat Valenciana. Actuación Médico-Forense. Modelos, guías y protocolos de interés práctico. Valencia. 2003.

2. Consejería de Justicia y Administración Pública. Junta de Andalucía. Protocolo de Actuación Médico Forense en el Levantamiento del Cadáver. (Comunicación personal, IML de Málaga). 2003.

3. Council of Europe. Recommendation Nº. R (99) 3 of the Committee Of Ministers to Members States on the Harmonisation of Medico-Legal Autopsy Rules. Strasbourg: Council of Europe. 1999. [En línea] URL disponible en http://cm.coe.int/ta/rec/1999/99r3.htm Traducción a español en Donat Laporta E. Rev Esp Med Leg 1999; XXIII (86-87): 90-103

4. Payne-James J, Busuttil A, Smock W, eds. Forensic Medicine: Clinical and Pathological Aspects. Greenwich Medical Media. San Francisco. 2003.

5. College of American Pathologists. Handbook of Forensic Pathology. Northfield. Illinois. 1990.

6. Hanzlick RL, Graham MA, Forensic Pathology in Criminal Cases. 2nd ed. Michie. LexisNexis. 2000.

7. Pro-forma Dr Guy Norfolk on behalf of the Education and Research Committee of The Association of Police Surgeons. Scene of Suspicious Death. [En línea]. URL disponible en

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http://www.apsweb.org.uk/files/Scene of a Suspicious Death.doc [Consulta 24 febrero 2004].

8. New Mexico Office of the Medical Investigator Scene investigator's guidelines issued - september 1, 1988 amended - january 2002. UNM, Health Sciences Center. Albuquerque. [En línea]. URL disponible en http://www.thename.org/Library/NM_scene_guidelines2002.pdf [Consulta 15/abril/2004].

9. Office of Justice Programs. National Medicolegal Review Panel: Death Investigation: A Guide for the Scene Investigator. National Institute of Justice, Noviembre 1999. [En línea] URL disponible en http://www.ncjrs.org/pdffiles/167568.pdf [Consulta 17/marzo/04]

10. Villanueva Cañadas E, Gisbert Calabuig Medicina Legal y Toxicología. 6 ª ed. Masson, Barcelona. 2004.

11. Di Maio VJM, Dana SE,. Handbook of forensic pathology . Landes Bioscience. Austin. Texas.1998.

12. Di Maio VJM, Dana SE, Manual de Patología Forense. Ediciones Díaz de Santos SA, Madrid. 2003

13. Di Maio VJ, Di Maio D, Forensic Pathology 2nd ed. CRC. Press Boca Raton. Washington DC. 2001

14 Siegel JA, Saukko PJ, Knupfer GC. Encyclopedia of Forensic Sciences. Academic Press. New York. 2000.

15. CDC. Public Health Service. Guidelines for Death Scene Investigation of Sudden, nexplained Infants Deaths: Recommendations of the Interagency Panel on Sudden Infant Death Syndrome. MMWR 1996;45:No. RR-10. [En línea] URL disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr4510.pdf [Consulta 3/mayo/2004].

16. Spitz and Fisher, Medicolegal Investigation of Death, 3nd ed. Charles C Thomas Publisher. Springfiel. 1993.

17. Sweet D, Lorente M, Lorente JM, et al. An improved method to recover saliva from human skin: the double swab technique J. For Sci 1997; 42(2): 320-322.

18. Saukko PJ, Knight B, Knight's Forensic Pathology, 3rd ed. Arnold. London. 2004.

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PROTOCOLO MODELO DE AUTOPSIAS Y PROTOCOLO MODELO DE EXHUMACIÓN Y ANÁLISIS DE RESTOS ÓSEOS

(INCLUIDOS EN EL MANUAL SOBRE LA PREVENCIÓN E INVESTIGACIÓN EFICACES

DE LAS EJECUCIONES EXTRALEGALES, ARBITRARIAS O SUMARIAS. DOCUMENTOS AVALADOS POR NACIONES UNIDAS DESDE

1991)

(...)IV. PROTOCOLO MODELO DE AUTOPSIAS

A. Introducción

En términos ideales, deberían encomendarse los casos difíciles o delicados a un prosector (la persona encargada de hacer la autopsia y de preparar el informe escrito) objetivo, experimentado, bien equipado y calificado, independiente de toda organización política o entidad que pudiera estar implicada. Desgraciadamente, este ideal suele ser inalcanzable. Este modelo de protocolo de autopsia propuesto incluye una lista amplia de pasos que un examen forense básico de autopsia debería seguir en la medida de lo posible con los recursos disponibles. El uso de este protocolo permitirá una resolución pronta y definitiva de casos potencialmente controvertidos y pondrá fin a la especulación y las insinuaciones estimuladas por preguntas no respondidas, o respondidas sólo parcial o malamente en la investigación de una muerte aparentemente sospechosa.

Este protocolo modelo de autopsia admite varias aplicaciones y puede ser útil a las siguientes categorías de individuos:

a) Patólogos forenses experimentados, quienes pueden seguir este protocolo para asegurar un examen sistemático y para facilitar la crítica positiva o negativa significativa de observadores ulteriores. Si bien los patólogos calificados pueden fundadamente abreviar ciertos aspectos de la autopsia o descripciones escritas de sus conclusiones en casos rutinarios, los exámenes o informes abreviados nunca son adecuados en casos que potencialmente pueden ser controvertidos. Más bien, se requieren un examen y un informe sistemáticos y amplios para impedir la omisión o pérdida de detalles importantes;

b) Patólogos generales u otros médicos que no han recibido formación en patología forense, pero que conocen las técnicas básicas de examen de autopsia, quienes pueden complementar sus procedimientos habituales de autopsia con este protocolo modelo de autopsia. El protocolo puede también alertarlos de situaciones en que se debería recabar asesoramiento, por cuanto los materiales escritos no pueden sustituir los conocimientos adquiridos con la experiencia;

c) Consultores independientes, cuyos conocimientos hayan sido pedidos para observar, realizar o revisar una autopsia, quienes pueden citar este protocolo modelo de autopsia y los criterios mínimos que en él se proponen como base para sus acciones u opiniones;

d) Autoridades de gobierno, organizaciones (políticas) internacionales, organismos encargados del cumplimiento de la ley, familiares o amigos de los occisos o representantes de posibles acusados de ser responsables de una muerte, quienes pueden utilizar este protocolo modelo de autopsia para determinar los procedimientos correspondientes a la autopsia antes de que ésta se realice;

e) Historiadores, periodistas, abogados, jueces, otros médicos y representantes de la opinión pública, quienes pueden utilizar este protocolo modelo de autopsia para evaluar una autopsia y sus conclusiones;

f) Gobiernos o individuos que procuren establecer o perfeccionen su sistema médico legal para investigar muertes, quienes pueden utilizar este protocolo modelo de autopsia como orientación, por representar los procedimientos y los objetivos que se han de incorporar en el sistema médico legal ideal.

Al realizar cualquier investigación médico legal de una muerte, el prosector debe reunir información que determine la identidad del occiso, la hora y el lugar de la muerte, la causa de la muerte y la forma en que ésta se produjo (homicidio, suicidio, accidente o natural).

Es sumamente importante que la autopsia realizada después de una muerte controvertida sea minuciosa. La documentación y constancia de las conclusiones de la autopsia deben ser igualmente minuciosas con el fin de permitir el uso significativo de sus resultados (véase anexo II, infra). Es importante que haya la menor

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cantidad de omisiones o discrepancias posibles, ya que quienes sostengan interpretaciones diferentes de un caso pueden aprovechar todo lo que se interprete como una deficiencia de la investigación. Creemos que una autopsia realizada en una muerte controvertida debe reunir ciertos criterios mínimos si el prosector, el organismo o departamento de gobierno que patrocine la autopsia, o cualquiera que desee utilizar las conclusiones de una autopsia pretende que se considere que ésta sea significativa o concluyente.

Este modelo de protocolo tiene por objeto su uso en situaciones muy diversas. Recursos como salas para realizar la autopsia, equipo radiológico o personal calificado no existen en todas partes. Los patólogos forenses deben operar en sistemas políticos muy divergentes. Además, las costumbres sociales y religiosas varían grandemente en todo el mundo. La autopsia es un procedimiento esperado y rutinario en algunas zonas, en tanto que en otras se considera detestable. En consecuencia, no siempre el prosector puede seguir todos los pasos de este protocolo al realizar una autopsia. Las variaciones de este protocolo pueden ser inevitables o incluso preferibles en algunos casos. No obstante, debe tomarse nota y explicarse toda desviación importantes y sus fundamentos.

Es importante poner el cadáver a disposición del prosector durante un mínimo de 12 horas a fin de asegurar un examen adecuado o sin premuras. Ocasionalmente se imponen al prosector se imponen al prosector límites o condiciones irreales con respecto al lapso que se permite para el examen o las circunstancias en que se autoriza el examen. Cuando se imponen condiciones de negarse a realizar un examen comprometido y debe preparar un informe en que se explique su posición. Esa negativa no debe interpretarse en el sentido de indicar que el examen fue innecesario o inadecuado. Si el prosector decide seguir adelante con el examen pese a las condiciones o circunstancias difíciles, debe incluir en el informe de la autopsia una explicación de las limitaciones o de los impedimentos.

Se han destacado en este protocolo modelo de autopsia algunos pasos con el uso de negrillas. Estos representan los elementos más esenciales del protocolo.

B. Protocolo modelo de autopsia propuesto

1. Investigación de la escena

El prosector o los prosectores y los médicos forenses deben tener el derecho a acceso a la escena en que se haya encontrado el cadáver. Debe notificarse inmediatamente al personal médico para asegurarse de que no se produzcan alteraciones del cadáver. Si se niega el acceso a la escena, si se altera el cadáver o si se retiene información, debe dejarse constancia de ello en el informe del prosector.

Debe establecerse un sistema para coordinar la labor de investigadores médicos y no médicos (por ejemplo, organismos encargados del cumplimiento de la ley). En él se deben resolver problemas como la forma en que se notificará al prosector y quién estará encargado de dirigir las actuaciones. La obtención de ciertos tipos de pruebas suele ser el papel de los investigadores no médicos, pero los médicos forenses que tiene acceso al cadáver en el lugar de la muerte deben tomar las siguientes medidas:

a) Fotografiar el cadáver en la forma en que fue hallado y después de haber sido movido;

b) Dejar constancia de la posición y condición del cadáver, incluida su temperatura, lividez y rigidez;

c) Proteger las manos del occiso, por ejemplo, con bolsas de papel.

d) Tomar nota de la temperatura ambiente. En los casos en que se ignore el momento de la muerte, debe dejarse constancia de la temperatura rectal, o se deben recoger los insectos presentes para estudio entomológico forense. El procedimiento aplicable dependerá de la extensión del intervalo aparente entre la muerte y la autopsia;

e) Examinar la escena en busca de sangre, ya que esta puede resultar útil para identificar a los sospechosos;

f) Dejar constancia de la identidad de todas las personas que se encuentre en el lugar;

g) Obtener información de los testigos que se hallen en el lugar, incluidos los últimos en ver vivo al occiso, la oportunidad, el lugar y en qué circunstancias lo hicieron. Entrevistar a todo el personal médico de emergencia que pueda haber tenido contacto con el cadáver;

h) Obtener la identificación del cadáver y otra información pertinente de amigos o parientes. Obtener el historial médico del occiso de su médico y la documentación de hospitales, incluida cualquier intervención quirúrgica anterior, uso de alcohol,

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medicamentos o drogas, intentos de suicidio y hábitos;

i) Poner el cadáver en una bolsa apropiada o su equivalente. Conservar esta bolsa una vez que se extraiga el cadáver de ella;

j) Guardar el cadáver en un lugar refrigerado seguro de manera que no se pueda interferir con el cadáver ni con las pruebas;

k) Asegurarse de que los proyectiles, armas de fuego, cuchillos y cualquier otro tipo de armas se encuentre disponible para su examen por el personal médico encargado;

l) Si el occiso estuvo hospitalizado antes de la muerte, obtener los datos relativos a su admisión o especímenes de sangre y todas las radiografías y examinar o resumir los registros del hospital;

m) Antes de iniciar la autopsia, familiarizarse con los tipos de tortura o de violencia que predominan en ese país o localidad (véase el anexo III).

2. Autopsia

Durante la autopsia debe seguirse el Protocolo siguiente:

a) Dejar constancia de la fecha, la hora de iniciación y término y el lugar de la autopsia (una autopsia compleja puede tardar hasta un día entero de trabajo).

b) Dejar constancia del nombre (o los nombres) del prosector (o de los prosectores), el o los asistentes participantes y todas las demás personas presentes durante la autopsia, incluidos los títulos médicos o científicos y las afiliaciones profesionales, políticas o administrativas de cada uno. Debe indicarse la función de cada persona en la autopsia, y debe designarse a una persona para que oficie de prosector principal, quien dirigirá la realización de la autopsia. Los observadores y demás miembros del equipo estarán sujetos a la dirección del prosector principal y no deberán interferir en sus funciones. Debe dejarse constancia del tiempo en que cada persona se encontró presente durante la autopsia. Se recomienda el uso de una hoja en que se deje constancia de la presencia mediante la firma de cada persona.

c) Es fundamental contar con fotografías adecuadas para documentar detalladamente las conclusiones de la autopsia;

i.- Las fotografías han de ser en color (diapositivas o negativos/copias), enfocadas, adecuadamente iluminadas y tomadas con una cámara profesional o de calidad de aficionado serio. Cada fotografía debe contener una indicación de la escala, un nombre o número que identifique el caso y una muestra del gris normal. Debe incluirse en el informe de la autopsia una descripción de la cámara (incluido el "número de foco del lente" y la longitud focal), la película y el sistema de iluminación. Si se utiliza más de una cámara, debe dejarse constancia de la información que identifique cada una de ellas. Las fotografías deben incluir además información que indique qué cámara tomó cada fotografía, si se usó más de una cámara. Debe dejarse constancia de la identidad e la persona que tomó las fotografías;

ii.- Deben incluirse fotografías en serie que reflejen la progresión del examen externo. Se debe fotografiar el cadáver antes y después de desvestirlo, lavarlo o limpiarlo y de afeitarlo;

iii.- Complementar las fotografías de primer plano con fotografías distantes o de distancia intermedia para permitir la orientación e identificación de las fotografías de primer plano;

iv.- Las fotografías deben ser de amplio alcance y confirmar la presencia de todas las señales demostrables de lesiones o enfermedad que se comenten en el informe de la autopsia;

v.- Deben retratarse las características faciales de identidad (después de lavar o limpiar el cadáver) con fotografías de un aspecto frontal pleno de la cara y perfiles derecho e izquierdo de la cara con el pelo en posición normal y con el pelo retraído, en caso necesario, para revelar las orejas;

d) Radiografiar el cadáver antes de extraerlo de su bolsa o envoltorio. Deben repetirse las radiografías tanto antes como después de desvestir el cadáver. Puede hacerse también fluoroscopia. Fotografiar todas las películas de los rayos X;

i.- Obtener radiografías dentales, aunque se haya hecho la identificación de otra manera;

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ii.- Documentar toda lesión del sistema óseo. Las radiografías del esqueleto pueden también dejar constancia de defectos anatómicos o intervenciones quirúrgicas. Comprobar especialmente fractura de los dedos de las manos y de los pies y de otros huesos de manos y pies. Las radiografías del esqueleto pueden ayudar también a identificar al occiso por sus características, calculando la edad y la estatura y determinando el sexo y la raza. Deben tomarse también radiografías de los sinus frontales, ya que pueden ser particularmente útiles a los efectos de la identificación;

iii.- Tomar radiografías en casos de heridas con armas de fuego para ubicar el proyectil o proyectiles. Recuperar, fotografiar y guardar todo proyectil o fragmento importante de proyectil que se vea en una radiografía. También deben removerse, fotografiarse y guardarse todos los objetos opacos a la radiografía (marcapasos, coyunturas o válvulas artificiales, fragmentos de arma blanca, etc.);

iv.- Las radiografías del esqueleto son obligatorias en los casos de niños para ayudar a determinar la edad y el estado de desarrollo;

e) Antes de desvestir al cadáver, examinar el cadáver y las vestimentas. Fotografiar el cadáver vestido. Dejar constancia de toda joya;

f) La vestimenta debe extraerse cuidadosamente y depositarse encima de una sábana o bolsa de cadáver limpia. Dejar que se seque la vestimenta si está ensangrentada o húmeda. Describir la vestimenta que se saque y ponerle una etiqueta permanente, Colocar las vestimentas bajo la custodia de una persona responsable o conservarlas, por cuanto pueden ser útiles como prueba o a los efectos de la identificación;

g) El examen externo, centrado en la búsqueda de pruebas externas de lesiones, es, en la mayoría de los casos, la parte más importante de la autopsia;

i.- Fotografiar todas las superficies, 100% de la superficie del cadáver. Tomar fotografías en color, de buena calidad y enfocadas con iluminación adecuada;

ii.- Describir y documentar los medios utilizados en la identificación. Examinar el cadáver y dejar constancia de la edad, estatura, peso, sexo, estilo y longitud del pelo de la cabeza, estado de nutrición, desarrollo muscular y color de la piel, ojos y pelo (de la cabeza, facial y corporal) aparentes del occiso;

iii.- En el caso de niños, medir también la circunferencia de la cabeza, la longitud de la coronilla a las caderas y los talones;

iv.- Dejar constancia del grado, ubicación y fijación de la rigidez cadavérica;

v.- Tomar nota de la temperatura corporal y del estado de preservación; tomar nota de todos los cambios de la descomposición, como los desplazamientos de la piel. Evaluar la condición general del cuerpo y tomar nota de la formación adipocira, gusanos, huevos o cualquier otro elemento que pueda sugerir el momento o le lugar de la muerte;

vi.- Dejar constancia del tamaño, la forma, el patrón, la ubicación (en relación con rasgos anatómicos obvios), el color, el curso, la dirección, la profundidad y la estructura de las lesiones. Tratar de distinguir entre las lesiones derivadas de medidas terapéuticas y las que no se relacionen con tratamiento médico. En la descripción de las heridas de proyectil, tomar nota de la presencia o ausencia de hollín, pólvora o quemadura. Si hay presentes residuos de disparo, documentarlo gráficamente y guardarlo para el análisis. Tratar de determinar si la herida de arma de fuego es de entrada o salida. Si hay una herida de entrada y no la hay de salida, debe hallarse el proyectil y guardarlo o dar cuenta de lo que ocurrió. Extraer muestras de tejido de la trayectoria de la herida para el examen microscópico. Unir las orillas de las heridas de arma blanca para evaluar el tamaño y las características de la hoja;

vii.- Fotografiar todas las lesiones, tomando dos fotografías en color de cada una, dejando en la etiqueta el número de identificación de la autopsia en una escala que esté orientada en forma paralela o perpendicular a la lesión. Cuando sea necesario, afeitar el pelo

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para aclarar una lesión y tomar fotografías antes y después de lavar el lugar de las lesiones. Lavar el cadáver sólo después de haber recogido y guardado toda muestra o material que pudiera proceder de un agresor;

viii.- Examinar la piel. Tomar nota de toda cicatriz, zona de formación queloide, tatuajes, molas prominentes, zonas de pigmentación en aumento o disminución y todo aquello que sea distintivo o único, como las marcas de nacimiento. Tomar nota de toda contusión y hacer una incisión para delinear su extensión. Extraerlas para el examen microscópico. Deben revisarse la cabeza y la zona genital con especial cuidado. Tomar nota de toda muestra de inyección o de marca de pinchazo y extraerlas para utilizarlas a los fines de la evaluación toxicológica. Tomar nota de toda abrasión y extraerlas; pueden utilizarse secciones microscópicas para tratar de situar en el tiempo la lesión. Tomar nota de toda marca de mordedura; debe fotografiarse para dejar constancia de la formación dental, limpiar con pedazos de algodón para hacer muestras de saliva (antes de lavar el cadáver) y extraerlas para el examen microscópico. De ser posible, debe analizar las marcas de mordedura un odontólogo forense. Tomar nota de toda marca de quemadura y tratar de determinar la causa (goma quemada, cigarrillo, electricidad, soplete, ácido, aceite caliente, etc.). Extraer todas las superficies sospechosas para el examen microscópico, ya que tal vez sea posible distinguir en el microscopio entre quemaduras causadas por electricidad y las causadas por el calor;

ix.- Identificar y poner etiqueta a todo objeto extraño que se recupere, incluida su relación con heridas específicas. No raspar los costados o el extremo de los proyectiles. Fotografiar cada proyectil y cada fragmento grande de proyectiles. Fotografiar cada proyectil y cada fragmento grande de proyectil con una etiqueta que lo identifique y colocarlo luego en un recipiente sellado, forrado y con etiqueta a fin de mantener la cadena de custodia;

x.- Recoger una muestra de sangre de por lo menos 50 ce de un vaso subclavio o femoral;

xi.- Examinar la cabeza y la parte externa del cuero cabelludo, teniendo presente que las heridas pueden estar ocultas por el pelo. Afeitar el pelo en caso necesario. Comprobar si hay pulgas y piojos, ya que estos pueden indicar condiciones insalubres antes de la muerte. Tomar nota de toda alopecia, ya que ésta puede haber sido provocada por la malnutrición , metales pesados (por ejemplo, talium), drogas o tracción. Tirar -no cortar- 20 pelos representativos de la cabeza y salvarlos, ya que el pelo puede ser útil para detectar algunas drogas y venenos;

xii.- Examinar la dentadura y tomar nota de su condición. Dejar constancia de todas las piezas ausentes, sueltas o dañadas y dejar constancia de todo trabajo dental (restauraciones, tapaduras, etc.) utilizando un sistema de identificación dental para determinar cada pieza. Comprobar la presencia de enfermedad periodontal en las encías. Fotografiar la dentadura postiza, si la hay, y guardarla si se desconoce la identidad del occiso. En caso necesario, extraer la mandíbula y el maxilar para la identificación. Examina el interior de la boca y tomar nota de toda evidencia de trauma, inyección, marcas de aguja o mordedura de los labios, las mejillas o la lengua. Tomar nota de todo artículo o sustancia en la boca. En los casos en que se sospeche agresión sexual, conservar el fluido oral o restañar con algodón para evaluar la presencia de espermatozoides y fosfatasa ácida. (Las muestras tomadas en la juntura de la dentadura y las encías y las muestras de entre los dientes constituyen los mejores especímenes para identificar espermatozoides.) Tomar muestras también de la cavidad oral para determinar el tipo de fluido seminal. Secar las muestras rápidamente con aire frío, soplado si es posible, y conservarlas en sobre limpios de papel. Si la rigidez cadavérica impide un examen adecuado, deben cortarse los músculos maxilares para permitir una mejor exposición;

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xiii.- Examinar la cara y tomar nota de si está cianótica o si hay petequia;

a. Examinar los ojos y mirar la conjuntiva tanto del globo como de los párpados. Tomar nota de petequia en el párpado superior o inferior. Tomar nota de ictericia de la esclerótica. Guardar los lentes de contacto, si los hay. Recoger por lo menos 1 mililitro de humor vítreo de cada ojo;

b. Examinar la nariz y las orejas y tomar nota de toda prueba de trauma, hemorragia u otra anormalidad. Examinar las membranas del tímpano;

xiv.- Examinar el cuello externamente en todos sus aspectos y tomar nota de toda contusión, abrasión o petequia. Describir y documentar las formas de las lesiones para diferenciar entre la estrangulación manual, por ligadura y por colgadura. Examinar el cuello al concluir la autopsia, cuando la sangre haya evacuado la zona y estén secos los tejidos;

xv.- Examinar todas las superficies de las extremidades: brazos, antebrazos, muñecas, manos piernas y pies, y tomar nota de toda herida "de defensa". Diseccionar y describir todas las lesiones. Tomar nota de toda contusión alrededor e las muñecas y tobillos que puedan sugerir el uso de restricciones, como esposas o suspensión. Examinar las superficies media y lateral de los dedos, los antebrazos anteriores y la parte posterior de las rodillas en busca de contusiones;

xvi.- Tomar nota de toda uña quebrada o ausente. Tomar nota de residuo de pólvora en las manos, documentarlos fotográficamente y guardarlos para el análisis. Tomar huellas digitales en todos los casos. Si se desconoce la identidad del occiso y no se pueden obtener huellas digitales, extraer el "guante" de la piel, si lo hay. Guardar los dedos si no hay otro medio de obtener las huellas digitales. Guardar recortes de uña y de tejido de la parte inferior de las uñas (raspaduras de uña). Examinar los lechos de las uñas de manos y pies en busca de objetos empujados por debajo de las uñas. Pueden extraerse

las uñas diseccionando los márgenes laterales y base próxima, e inspeccionar a continuación la superficie oculta por las uñas. Al hacerlo, deben fotografiarse las manos antes y después de extraer las uñas. Examinar detenidamente las plantas de los pies, tomando nota de toda muestra de golpes. Hacer incisiones en las plantas para delinear la extensión de toda lesión. Examinar las palmas y las rodillas, buscando especialmente restos de vidrios o laceraciones;

xvii.-Examinar la parte externa de los genitales y tomar nota de la presencia de todo objeto extraño o semen. Tomar nota del tamaño, la ubicación y el número de toda abrasión o contusión. Tomar nota de toda lesión en la parte interior de los muslos o en la zona perianal. Buscar quemaduras perianales;

xviii.- En caso de sospecharse agresión sexual, examinar todos los orificios potencialmente afectados. Debe utilizarse un espéculo para examinar las paredes de la vagina. Recoger pelos extraños peinando los pelos púbicos. Tirar y guardar por lo menos 20 de los pelos púbicos propios del occiso, incluidas las raíces. Aspirar fluido de la vagina y/o del recto en busca de fosfatase acida, grupo sanguíneo y evaluación de espermatozoides. Tomar muestras de las mismas zonas para determinar el tipo del fluido seminal. Secar las muestras rápidamente con aire frío, soplado si es posible, y conservarla en sobres limpios de papel;

xix.- Deben hacerse incisiones sistemáticas a lo largo de la espalda, las nalgas y las extremidades, incluidas las muñecas y los tobillos, para buscar lesiones profundas. También deben hacerse incisiones en los hombros, los codos, las caderas y las coyunturas de las rodillas para buscar lesiones de los ligamentos;

h) El examen interno para determinar la presencia de pruebas internas de lesiones debe aclarar y ampliar el examen externo;

i) Ser sistemático en el examen interno. Realizar el examen ya sea por regiones o sistemas del cuerpo, incluidos los sistemas cardiovascular, respiratorio,

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biliar, gastrointestinal, retículoendotelial, genitourinario, endocrino, muscular y nervioso central. Dejar constancia del peso, el tamaño, la forma, el color y la consistencia de cada órgano, así como de toda neoplasia, inflamación, anomalía, hemorragia, isquemia, infarto, intervención quirúrgica o lesión. Tomar secciones de zonas normales y anormales de cada órgano para el examen microscópico. Tomar muestras de todo hueso fracturado para la estimación microscópica radiográfica de la edad de la fractura;

ii) Examinar el pecho. Tomar nota de toda anormalidad de los pechos. Dejar constancia de toda fractura de costilla, tomando nota de si se intentó la resucitación cardiopulmonar. Antes de abrir, comprobar la presencia de neumotórax. Dejar constancia de grosor de la grasa subcutánea. Inmediatamente después de abril el pecho, evaluar las cavidades pleurales y el saco del pericardio para detectar la presencia de sangre o de otro fluido y describir y cuantificar todo fluido presente. Guardar todo fluido presente hasta explicar la presencia de objetos extraños. Tomar nota de la presencia de embolismo gaseoso, caracterizado por sangre espumosa dentro de la aurícula y el ventrículo derechos. Trazar toda lesión antes de extraer los órganos. Si no hay sangre en otros sitios, tomar una muestra directamente del corazón. Examinar el corazón tomando nota del grado y la ubicación de enfermedad arterial coronaria o de otras anomalías. Examinar los pulmones, tomando nota de toda anomalía;

iii) Examinar el abdomen y dejar constancia de la cantidad de grasa subcutánea. Retener 50 gramos de tejido adiposo para evaluación toxicológica. Tomar nota de las interrelaciones de los órganos. Trazar todas las lesiones antes de extraer los órganos. Tomar nota de todo fluido o sangre presente en la cavidad perifonea, y guardarla hasta explicar la presencia de objetos extraños. Guardar toda la orina y bilis para examen lexicológico;

iv) Extraer, examinar y dejar constancia de la información cuantitativa acerca del hígado, bazo, páncreas, riñones y

glándulas adrenales. Guardar por lo menos 150 gramos de cada uno de los riñones y el hígado para evaluación toxicológica. Extraer el tracto gastrointestinal y examinar el contenido. Tomar nota de los alimentos presentes y de su grado de digestión. Guardar el contenido del estómago. Si se desea hacer una evaluación lexicológica más detallada, debe guardarse el contenido de otras regiones del tracto gastrointestinal. Examinar el recto y el ano para hallar quemaduras, laceraciones u otro tipo de lesiones. Ubicar y retener todos los objetos extraños presentes. Examinar la aorta, la vena cava inferior y los vasos ilíacos;

v) Examinar los órganos de la pelvis, incluidos los ovarios, las trompas de Falopio, el útero, la vagina, los testes, la próstata, las vesículas seminales, la uretra y la vejiga. Trazar las lesiones antes de extraer los órganos. Extraer los órganos cuidadosamente a fin de no lesionarlos. Tomar nota de toda señal de embarazo anterior o actual, aborto o parto. Guardar todos los objetos extraños hallados en la cerviz, el útero, la vagina, la uretra o el recto;

vi) Palpar la cabeza y examinar las superficies externas e internas del cuero cabelludo, tomando nota de todo trauma o hemorragia. Tomar nota de toda fractura craneana. Extraer la bóveda del cráneo cuidadosamente y tomar nota de los hematomas epidurales y subdurales. Cuantificar, pesar y guardar todo hematoma presente. Extraer la dura a fin de examinar la superficie interna del cráneo para determinar la presencia de fracturas. Extraer el cerebro y tomar nota de toda anomalía. Diseccionar y describir todas las lesiones. Debe comentarse especialmente la atrofia de la corteza cerebral, ya sea focal o generalizada;

vii) Evaluar los vasos cerebrales. Guardar por lo menos 150 gramos de tejido del cerebro para evaluarlos desde el punto de vista lexicológico. Sumergir el cerebro en fijador antes del examen, si es lo indicado;

viii) Examinar el cuello una vez extraídos el corazón y el cerebro y después de haber drenado los vasos del cuello. Extraer los órganos del cuello, teniendo

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cuidado de no fracturar el hioides. Diseccionar y describir todas las lesiones. Examinar la mucosa de la laringe, sinus piriformes y esófago y tomar nota de petequia, edema o quemadura causadas por sustancia corrosivas. Tomar nota de todo artículo o sustancia que se encuentre en la lúmina de esas estructuras. Examinar la tiroides. Separar y examinar las paratiroides, si es fácil identificarlas;

ix) Diseccionar los músculos del cuello, tomando nota de las hemorragias. Extraer todos los órganos, incluida la lengua. Diseccionar los músculos de los huesos y anotar toda fractura del hioides o de los cartílagos tiroides o cricoideos;

x) Examinar la espina cervical, toráxica y lumbar. Examinar las vértebras desde sus aspectos anteriores y anotar toda fractura, dislocación, compresión o hemorragia. Examinar las vértebras. Puede obtenerse fluido cerebroespinal si es indicado hacer más evaluaciones toxicológicas;

xi) En los casos en que se sospeche que hay lesiones espinales, diseccionar y describir la médula espinal. Examinar la médula cervical anteriormente y tomar nota de toda hemorragia de los músculos paravertebrales. El examen posterior es mejor para evaluar las lesiones cervicales altas. Abrir el canal espinal y extraer la médula. Hacer cortes transversales cada 0.5 centímetros y anotar toda anormalidad;

l) Una vez completada la autopsia dejar constancia de los especímenes que se hayan guardado. Poner etiqueta a todos los especímenes con el nombre que se hayan guardado. Poner etiqueta a todos los especímenes con el nombre del occiso, el número de identificación de la autopsia, la fecha y la hora en que se recogieron, el nombre del prosector y el contenido. Conservar cuidadosamente toda prueba y dejar constancia de la cadena de custodia con los formularios correspondientes de salida;

i) Hacer todos los exámenes toxicológicos y guardar parte de las muestras examinadas para permitir su reexamen;

a. Tejidos: como cuestión de rutina, guardar 150 gramos de hígado y

riñón. Pueden guardarse muestras cerebrales, de pelo y de tejido adiposo para hacer nuevos estudios en los casos en que se sospeche el uso de drogas, venenos u otros tóxicos;

b. Fluidos: como cuestión de rutina, deben guardarse 50 cc (si es posible) de sangre (girar y guardar suero en todas o algunas de las probetas), toda la orina disponible, humor vítreo y contenido estomacal. Debe guardarse bilis, contenido del tracto gastrointestinal regional y fluido cerebroespinal en los casos en que se sospeche el uso de drogas, venenos u otros tóxicos. Debe guardarse fluido oral, vaginal y rectal en los casos en que se sospeche agresión sexual:

ii) Deben procesarse histológicamente muestras representativas de todos los órganos principales, incluidas las zonas de tejido normal y todo tejido normal, y deben colocarse con hematoxilina y eosina (y los colorantes que resulten indicados). Deben mantenerse indefinidamente los portaobjetos, tejidos húmedos y bloques de parafina;

iii) Entre las pruebas que deben guardarse figuran:

a. Todo objeto extraño, incluidos los proyectiles, fragmentos de proyectiles, perdigones, cuchillos y fibras. Deben someterse los proyectiles a análisis balísticos;

b. Todas las vestimentas y los efectos personales del occiso, que usaba o se hallaban en su posesión en el momento de su muerte.

c. Las uñas y las raspaduras debajo de ellas;

d. Pelos (ajenos y del pubis), en casos en que se sospeche agresión sexual;

e. Pelos de la cabeza, en los casos en que sea discutible el lugar de la muerte o la ubicación del cadáver antes de ser descubierto;

j) Después de la autopsia deben restituirse en el cadáver todos los órganos que no se vayan a conservar, y debe embalsamarse bien el cadáver a fin de facilitar una

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segunda autopsia si se desea hacer en algún momento futuro;

k) El informe escrito de la autopsia debe referirse a todos los asuntos que se destacan en negrillas en el protocolo. Al concluir el informe de la autopsia deben resumirse las conclusiones y la causa de la muerte. Ello debe incluir las observaciones del prosector en que se atribuyan las lesiones a traumas externos, intervenciones terapéuticas, cambios posteriores al deceso o a otras causas. Debe hacerse un informe completo a las autoridades competentes ya la familia del occiso.

V. PROTOCOLO MODELO DE EXHUMACIÓN Y ANÁLISIS DE RESTOS ÓSEOS

A. Introducción

El presente protocolo modelo propuesto para examinar y analizar restos óseos incluye una lista amplia de pasos que se han de seguir en un examen forense básico. El objeto de una investigación antropológica es el mismo que el de una investigación médicolegal de una persona recién fallecida. El antropólogo debe reunir información que determine la identidad del occiso, la hora y el lugar de la muerte, la causa de la muerte y la manera o el modo en que este ocurrió (homicidio, suicidio, accidente o natural). El enfoque del antropólogo difiere, sin embargo, porque ha de examinarse el carácter del material. En un caso típico el prosector debe examinar un cadáver, en tanto que un antropólogo ha de examinar un esqueleto. El prosector se concentra en la información obtenida a partir de tejidos blandos, en tanto que el antropólogo se centra en la información procedente de tejidos duros.

Como la descomposición es un proceso continuo, el trabajo de ambos especialistas puede superponerse. Un antropólogo puede examinar un cadáver fresco cuando hay huesos expuestos o cuando el trauma óseo es un factor. Pueden resultar necesarios los servicios de un prosector experimentado cuando se trata de tejidos momificados. En algunas circunstancias puede ser necesario el uso tanto de este protocolo como el del protocolo modelo de autopsia para obtener la mayor cantidad posible de información. El grado de descomposición del cadáver impondrá el tipo de investigación y, por lo tanto, del protocolo o protocolos que han de seguirse.

Las cuestiones que ha de resolver el antropólogo difieren de las que se procura

resolver en una autopsia típica. La investigación antropológica dedica más tiempo y atención a cuestiones fundamentales como las siguientes:

a) ¿Se trata de restos humanos?

b) ¿Corresponden los restos a un solo individuo o a varios?

c) ¿Cuál era el sexo, la raza, la estatura, el peso, la destreza el físico del occiso?

d) ¿Hay rasgos o anomalías del esqueleto que podrían servir para identificar positivamente al occiso?

El antropólogo también se preocupa de la oportunidad, la causa y la forma de la muerte, pero el margen de error suele ser mayor del que puede lograrse con una autopsia hecha poco tiempo después de la muerte.

El presente protocolo modelo puede utilizarse en situaciones muy diversas. Sin embargo, su aplicación puede verse afectada por malas condiciones insuficiencia de los recursos financieros o falta de tiempo. Es posible que en algunos casos resulte inevitable e incluso preferible desviarse del protocolo. Con todo, se sugiere que se comente y explique en el informe final toda desviación importante de este protocolo y toda circunstancia que la justifique.

B. Protocolo modelo propuesto para analizar restos óseos de protocolo modelo

1. Investigación de la escena

La recuperación de un entierro debe hacerse con la misma minuciosidad que la búsqueda hecha en el lugar de un delito. Deben coordinarse los esfuerzos del investigador principal y el antropólogo o arqueólogo consultado. Es frecuente que hagan la exhumación de restos humanos funcionarios encargados del cumplimento de la ley o trabajadores de cementerio que ignoran las técnicas de la antropología forense. De esa manera puede perderse información valiosa y generar a veces información falsa. Debe prohibirse la exhumación hecha por personas sin preparación. El antropólogo consultor debe hallarse presente para realizar o supervisar la exhumación. La excavación de cada tipo de entierro tiene problemas y procedimientos especiales. La cantidad de información que se obtenga de la excavación depende del conocimiento de la situación del entierro y del criterio basado en la experiencia. El informe final de incluir los fundamentos del procedimiento de excavación.

Durante la exhumación debe seguirse el procedimiento siguiente:

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a) Dejar constancia de la fecha, la ubicación, la hora de comienzo y terminación de la exhumación y el nombre de todos los trabajadores;

b) Debe dejarse constancia de la información en forma narrativa, complementada con dibujos y fotografías;

c) Fotografiar la zona de trabajo desde la misma perspectiva antes de iniciar los trabajos y después de que concluyan todos los días a fin de documentar las alteraciones que no se relacionen con el procedimiento oficial;

d) En algunos casos es necesario ubicar en primer lugar la fosa en una superficie determinada. Hay numerosos métodos de ubicación de fosas, según su antigüedad:

i. Un arqueólogo experimentado puede reconocer huellas como los cambios de contorno superficial y variaciones de la vegetación local:

ii. Puede usarse la sonda metálica para ubicar las características menos compactas de suelo utilizando para rellenar la fosa;

iii. Puede despejarse la zona que se investigará y apartar el suelo de la superficie con una pala plana. Las fosas tienen una apariencia más oscura que el terreno que las rodea porque el suelo superficial más oscuro se ha mezclado con el subsuelo más claro en el lugar en que se ha rellenado la fosa. A veces la aspersión ligera de agua sobre la superficie puede realzar los contornos de la fosa;

e) Clasificar el entierro de la manera siguiente:

i. Individual o mezclado. Una fosa puede contener los restos de una persona sola o puede contener los restos mezclados de dos o más personas enterradas al mismo tiempo o con un intervalo;

ii. Aislada o adyacente. Una fosa aislada está separada de otras fosas y puede excavarse sin preocupación por invadir otra fosa. Las fosas adyacentes, como las que se hallan en un cementerio poblado, requieren una técnica de excavación diferente porque la muralla de una fosa es también la muralla de la que está junto a ella;

iii. Primaria o secundaria. Una fosa primaria es aquella en que se sitúa en primer lugar al difunto. Si a continuación se

extraen y vuelven a enterrar los restos, se considera que la fosa es secundaria;

iv. Inalterada o alterada. Un entierro inalterado no ha sufrido cambios (salvo por los procesos naturales) desde el momento del entierro primario. Un entierro es aquel que ha sido cambiado por la intervención humana después del momento del entierro primario. Se considera que todos los entierros secundarios están alterados; se pueden utilizar métodos arqueológicos para detectar las alteraciones de un entierro primario;

f) Asignar un número inequívoco al entierro. Si no está utilizado ya un sistema adecuado de numeración, el antropólogo debe idear uno:

g) Establecer un punto inicial, y luego bloquear y hacer un mapa del lugar del entierro haciendo una rejilla de tamaño apropiado y siguiendo técnicas arqueológicas normales. En algunos casos, puede bastar con medir la profundidad de la fosa desde la superficie hasta el cráneo y desde la superficie hasta los pies. A continuación puede dejarse constancia de los materiales registrados desde el punto de vista de su posición relativa al esqueleto;

h) Extraer la capa superior de tierra, examinando ésta en busca de materiales asociados. Dejar constancia del nivel (la profundidad) y las coordenadas relativas de los hallazgos de esa especie. El tipo de entierro, especialmente si es primario o secundario, influye en el cuidado y atención que es necesario prestar en este momento. Los materiales asociados ubicados en el lugar de un entierro secundario probablemente no revelarán la circunstancia del entierro primario; pero pueden dar información acerca de los hechos ocurridos después de ese entierro;

i) Un detector de metales es útil para hallar elementos metálicos, como balas o joyas, particularmente en los niveles inmediatamente superior e inferior al nivel de los restos;

j) Cuando se ubica el nivel del entierro, circunscribir el cadáver y, si es posible, abrir la excavación del entierro a un mínimo de 30 centímetros a los costados del cadáver.

k) Hacer un pedestal del entierro excavado todos los costados hasta el nivel inferior del cadáver (aproximadamente 30 centímetros),

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Hacer también un pedestal de todos los artefactos asociados.

l) Exponer los restos con un cepillo blando o escobilla. No utilizar el cepillo sobre tela, por cuanto puede destruir los restos de fibra. Examinar el suelo alrededor del cráneo en busca de pelo. Colocar este suelo en una bolsa para estudiar en el laboratorio. La paciencia es inapreciable en este momento. Los restos pueden ser frágiles, y es importante determinar la interrelación de los elementos que se pueden alterar fácilmente. Los daños pueden reducir seriamente la cantidad de información disponible para el análisis;

m) Fotografiar y hacer un mapa de los restos en el lugar mismo. Todas las fotografías deben incluir un número de identificación, la fecha, una escala y una indicación del norte magnético:

i. Fotografiar en primer lugar todo el entierro, y concentrarse luego en detalles individuales importantes de manera que su relación con el conjunto pueda verse fácilmente;

ii. Debe fotografiarse de cerca todo lo que parezca desusado o notable. Debe prestarse seria atención a las pruebas de trauma o cambio patológico, ya sean recientes o restauradas;

iii. Fotografiar y hacer un mapa de todos los materiales asociados (vestimentas, pelo, ataúd, artefactos, balas, casquillos, etc.). El mapa debe incluir un bosquejo aproximado del esqueleto, así como de los materiales asociados;

n) Antes de desplazar nada, debe medirse al individuo:

i. Medir la longitud total de los restos y dejar constancia de los puntos terminales de la medición, por ejemplo, superficie superior a plantar del calcáneo (Nota: Esta no es una medición de estatura);

ii. si el esqueleto está en condiciones de fragilidad no hagan que se pueda romper al levantarlo, debe hacerse la mayor cantidad de mediciones posibles antes de sacarlo del terreno;

o) Extraer todos los elementos y ponerlos en bolsas o cajas, procurando evitar los daños. Numerar y poner fecha e iniciales a todos los recipientes;

p) Excavar y pasar por una criba o cedazo el suelo situado inmediatamente debajo del entierro. Debe llegarse a un nivel de suelo "estéril" (libre de artefactos) antes de cesar la excavación y comenzar a rellenar.

2. Análisis de laboratorio de los restos óseos

Durante el análisis de laboratorio de los restos óseos debe seguirse el siguiente protocolo:

a) Anotar la fecha, la ubicación, la hora de iniciación y de terminación del análisis del esqueleto, y el nombre de todos los trabajadores;

b) Radiografiar todos los elementos del esqueleto antes de hacer una limpieza posterior:

i. Obtener radiografías dentales de la mordida, apicales y panorámicas, si es posible;

ii. Debe radiografiarse todo el esqueleto. Debe prestarse especial atención a las fracturas, las anomalías del desarrollo y los efectos de intervenciones quirúrgicas. Deben incluirse fotografías del sinus frontal a los efectos de la identificación;

c) Conservar algunos huesos en su estado original; dos vértebras lumbares bastarían. Lavar el resto de los huesos, pero no enjuagarlos ni restregarlos. Permitir que se sequen los huesos;

d) Tener todo el esqueleto en forma sistemática;

i. Distinguir la izquierda de la derecha;

ii. Hacer un inventario de todos los huesos y dejar constancia en un gráfico del esqueleto;

iii. Hacer un inventario de los dientes y dejar constancia en un gráfico dental. Tomar nota de los dientes quebrados, cariados, restaurados y que faltan;

iv. Fotografiar todo el esqueleto en un marco. Todas las fotografías deben contener un número de identificación y la escala;

e) Si se analiza más de un individuo, y especialmente si hay alguna posibilidad de hacer comparaciones entre individuos, numerar todos los elementos con tinta indeleble antes de comenzar otro trabajo;

f) Dejar constancia de la condición de los restos, por ejemplo, intactos y sólidos, erosionados y quebradizos, chamuscados o cromados;

g) Identificación preliminar:

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i. Determinar la edad, el sexo, la raza y la estatura:

ii. Dejar constancia de las razones de cada conclusión (por ejemplo, identidad del sexo basada en el cráneo y la cabeza del fémur);

iii. Fotografiar todas las pruebas que apoyen esas conclusiones;

h) Identificación individual:

i. Buscar las pruebas de destreza, cambio patológico, trauma y anomalías del desarrollo;

ii. Dejar constancia de las razones de cada conclusión;

iii. Fotografiar todas las pruebas en apoyo de esas conclusiones;

i) Tratar de distinguir las lesiones derivadas de medidas terapéuticas de las que no estén relacionadas con tratamiento médico. Fotografiar todas las lesiones:

i. Examinar el hioides en busca de fisuras o fracturas;

ii. Examinar el cartílago tiroideo en busca de daños;

iii. Debe examinarse cada hueso en busca de pruebas de contacto con metal. Requieren escrutinio particular los bordes superior o inferior de las costillas. Resulta útil un microscopio de disección;

j) Si los restos se han de enterrar nuevamente antes de obtener la identificación, conservar las muestras siguientes para análisis posteriores:

i. Un corte transversal de la mitad de cada fémur, de 2 centímetros de alto o más;

ii. Un corte transversal de la mitad de cada peroné, de 2 centímetros de alto o más;

iii. Un corte de 4 centímetros del extremo del esternón y de una costilla (la sexta, si es posible);

iv. Un diente (de preferencia un incisivo mandibular) vital en el momento de la muerte;

v. Cortar molares para posible identificación ulterior de DNA, al tomar huellas digitales;

vi. Un vaciado en yeso del cráneo para posible reconstrucción facial;

vii. Dejar constancia de las muestras guardadas y poner etiqueta a todas las muestras con el número de identificación, la fecha y el nombre de la persona que sacó la muestra.

3. Informe final

En la preparación del informe final, deben adoptarse los pasos siguientes:

a. Preparar un informe completo de todos los procedimientos y resultados;

b. Incluir un resumen breve de las conclusiones;

c. Estampar la firma y la fecha del informe;

4. Depósito a los efectos de las pruebas

En los casos en que no se pueda identificar al occiso, los restos humanos o todas las pruebas deben conservarse durante un tiempo razonable. Debe establecerse un depósito para conservar los cadáveres de cinco a diez años en casos de que puedan necesitarse en una fecha posterior.

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RECOMENDACIÓN Nº (99)3 DEL CONSEJO DE MINISTROS DE LOS ESTADOS MIEMBROS, PARA LA

ARMONIZACIÓN METODOLÓGICA DE LAS AUTOPSIAS MÉDICOLEGALES.

Nota previa a la publicación. Consideraciones del traductor

Consideraciones de la Recomendación

Recomendación e invitación a los Estados Miembros

Principios y reglas relacionadas con los procedimientos de autopsias medicolegales

Objeto de la recomendación

Principio I.- Investigación de la escena o lugar de los hechos

Principio II.- Médicos encargados de la autopsia

Principio III.- Identificación

Principio IV.- Consideraciones generales

Principio V.- Métodos de autopsia

Principio VI.- Informe de Autopsia

Apéndice de la RECOMENDACIÓN Nº R (99) 3

Métodos específicos (Ejemplos seleccionados)]

1. Constricción cervical (ahorcamientos, estrangulamiento a mano o con lazo)

2. Sumersión/inmersión

3. Homicidios con móvil sexual

4. Muertes por maltrato infantil y omisión

5. Infanticidio/fetos ó recién nacidos

6. Muerte súbita

7. Muerte por proyectiles de arma de fuego

8. Muerte causada por artefactos explosivos

9. Lesiones por instrumentos romos y/o penetrantes

10. Muertes en incendios

11. Sospecha de intoxicación (generalidades)

12. Cuerpos en putrefacción

RECOMENDACIÓN Nº (99)3 DEL CONSEJO DE MINISTROS DE LOS ESTADOS

MIEMBROS, PARA LA ARMONIZACIÓN

METODOLÓGICA DE LAS AUTOPSIAS MÉDICOLEGALES

(Adoptada por el Consejo de Ministros del 2 de febrero de 1999, tras la 658ª reunión de los

Delegados de los Ministros).

______________________________________

Nota(*): Traducción NO OFICIAL de los textos originales de la Recomendación Nº (99) 3 del CONSEJO DE EUROPA.

En inglés: RECOMMENDATION No. R (99) 3 OF THE COMMITTEE OF MINISTERS TO MEMBERS STATES ON THE HATMONISATION OF MEDICO-LEGAL AUTOPSY RULES.

En francés: RECOMMANDATION Nº R (99) 3 DU COMITÉ DES MINISTRES AUX ÉTATS MEMBERS RELATIVE A L´HARMONISATION DES RÈGLES EN MATIÈRE D´AUTOPSY MÉDICO-LÉGALE.

(*) Conforme a lo sugerido por Don JA Tsimaratos (Executive Manager, Directorate of Electronic Documentary, Information Sevices. Secrétariat Général. Consejo de Europa)

Consideraciones del traductor:

El texto oficial en inglés utiliza el término “medico-legal expert”, y en francés “médecin légiste”, en referencia a la figura del médico con especial conocimiento o habilitación en el campo de la Medicina Legal. En nuestro país, la realización de la Autopsia Judicial está encomendada al Médico Forense (Funcionario del Cuerpo de Médicos Forenses, Ministerio de Justicia); ello no es óbice para que en la misma, puedan intervenir otros peritos. Por ello, y ya que este documento está dirigido a varios países y utiliza denominaciones que para todos puedan valer, se ha optado por anotar el término “perito médicolegal”.

La traducción idónea de “unnatural death/ décès non naturel” sería “muerte violenta”; sin embargo, para mantener la armonía con ambas versiones, se traduce como “muerte no natural”.

El “Principio II. Autopsy physicians/ Médecins chargés de l´autopsy” se traduce como “Médicos encargados de la autopsia”. Se recomienda que la realicen dos, y que al menos uno “qualified in forensic pathology”/ ”devrait être médecin légiste”. Se ha optado por anotar “cualificado en patología forense”.

Traductor:

Emilio Donat Laporta. Médico Forense. Agrupación de Forensías de los Juzgados de Primera Instancia e Instrucción números 1, 6 y 7

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de Alcalá de Henares. Profesor Asociado de Medicina Legal. Facultad de Medicina de Alcalá de Henáres.

T E X T O

El Consejo de Ministros, conforme al artículo 15.b del Estatuto del Consejo de Europa;

Considerando que el Consejo de Europa debe aspirar a alcanzar la mayor unidad entre sus miembros;

Considerando los principios expresados en la Convención para la Protección de los Derechos Humanos y Libertades fundamentales y, en particular, la prohibición de la tortura y de las penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes, y el derecho a la vida;

Consciente de que es práctica habitual la realización de autopsias en todos los Estados miembros del Consejo de Europa, con el fin de establecer la causa y etiología de la muerte, por razones médico legales o de otro tipo, o para establecer la identidad del fallecido;

Considerando la importancia que puede tener indemnizar a las víctimas y a los familiares en los procesos judiciales civiles y penales;

Subrayando la necesidad de que la investigación, descripción, documentación fotográfica y toma de muestras durante la autopsia médicolegal deben seguir principios médicos y científicos, Considerando simultáneamente exigencias y trámites judiciales;

Consciente de que ante el incremento del desplazamiento de la población en Europa y en el mundo, así como de la creciente internacionalización de los procedimientos judiciales, se hace precisa la adopción de modelos, patrones uniformes, sobre la forma en que se deben realizar las autopsias y sobre la forma y fundamento de los informes de autopsia;

Considerando el Acuerdo del Consejo de Europa sobre traslado de cadáveres (Series de los Tratados Europeos, Nº 80) y tomando en consideración las dificultades apreciadas cuando un país recibe el cadáver repatriado desde otro país miembro;

Consciente de la importancia de los procedimientos de autopsia adecuados, especialmente para dar a conocer casos de ejecuciones ilegales y asesinatos perpetrados por regímenes autoritarios;

Subrayando la necesidad de proteger la independencia e imparcialidad de los peritos médico legales, así como la necesidad de facilitar el soporte legal y técnico necesario para que desarrollen su labor de forma adecuada, promoviendo su formación;

Considerando la importancia de los controles nacionales de calidad, a fin de asegurar la adecuada realización de autopsias medicolegales;

Subrayando la necesidad de estrechar la cooperación internacional con el objetivo de armonizar progresivamente los procedimientos de las autopsias médico legales en el ámbito europeo;

Teniendo en consideración la Recomendación 1159 (de 1991) sobre la armonización del modelo de autopsias, adoptado por la Asamblea del Parlamento del Consejo de Europa en su 43ª sesión ordinaria;

Teniendo en consideración el Modelo de Protocolo de Autopsia de las Naciones Unidas, ratificado en 1991 por la Asamblea General de las Naciones Unidas;

Teniendo en cuenta la “Guía para la identificación de víctimas en caso de desastres”, adoptada por la Organización Internacional de Policía Criminal (Interpol) en su Asamblea General de 1997,

1. Recomienda a los Gobiernos de los Estados Miembros:

I. adoptar en su legislación interna, los principios y modelos contenidos en esta recomendación;

II. tomar o reforzar, según el caso, todas aquellas medidas adecuadas a fin de implantar progresivamente los principios y modelos contenidos en esta recomendación;

III. establecer un programa de calidad adecuado que asegure la implantación de los principios y modelos contenidos en esta recomendación;

2. Invita a los Gobiernos de los Estados Miembros a informar al Secretario General del Consejo de Europa, cuando lo solicite, sobre las medidas tomadas para seguir los principios y reglas contenidas en esta recomendación.

Principios y reglas relacionadas con los procedimientos de autopsias medicolegales

Objeto de la recomendación

1. En los casos donde la muerte puede ser debida a causas no naturales, la autoridad

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competente, acompañada de uno o más peritos medicolegales, deberá investigar adecuadamente el lugar de los hechos, examinar el cuerpo y decidir si debe realizarse la autopsia.

2. Se debe practicar la autopsia en todas las muertes no naturales, obvias o sospechosas, también cuando exista demora entre el hecho causal y la muerte, particularmente en los siguientes casos:

a. homicidio o sospecha de homicidio;

b. muerte súbita inesperada, incluyendo el síndrome de muerte súbita del lactante;

c. violación de derechos humanos, como es la sospecha de tortura o cualquier otra forma de maltrato;

d. suicidio o sospecha de suicidio;

e. sospecha de malpraxis médica;

f. accidentes de circulación, laborales o domésticos;

g. enfermedad profesional y ensayos;

h. desastres tecnológicos y naturales;

i. muertes durante detenciones o muertes asociadas con actividades policiales o militares; y

j. cuerpos no identificados o restos óseos.

3. Los peritos médico legales deberán realizar sus funciones con total independencia e imparcialidad. No deben estar sometidos a ninguna forma de presión y deben ser objetivos en el ejercicio de sus funciones, especialmente en la presentación de sus resultados y conclusiones.

Principio I. Investigación de la escena o lugar de los hechos

a. Principios generales.

1. En los casos de muertes no naturales, evidentes o sospechosas, el médico que ha constatado el fallecimiento deberá ponerlo en conocimiento de la autoridad competente; esta decidirá si el examen debe ser realizado por un perito médicolegal o por un médico familiarizado con las técnicas de examen médico legales.

2. Particularmente, en homicidios o muertes sospechosas, los peritos médico legales deben ser informados sin dilación y, cuando se considere preciso, acudir inmediatamente al lugar donde se encontró el cuerpo. A este respecto, deberá existir una adecuada estructura de coordinación entre todas las

personas involucradas y, en particular, entre el estamento judicial, los peritos médico legales y la policía.

b. Examen del cuerpo.

1. Papel de la policía.

La policía, entre otras, debe realizar las siguientes tareas:

a. identificar a todas las personas que se encuentren en el lugar de los hechos;

b. fotografiar el cuerpo tal y como fue encontrado;

c. asegurarse de que todos los indicios sean anotados y que las piezas de convicción, como armas y proyectiles, se custodien para exámenes posteriores;

d. de acuerdo con el perito médico legal, obtener la información que permita la identificación del cuerpo y cualquier otra información de los testigos, incluyendo aquellos que vieron por última vez al fallecido con vida;

e. proteger las manos y la cabeza del fallecido con bolsas de papel, bajo el control del perito medicolegales;

f. preservar la integridad de la escena y sus alrededores;

2. Papel del perito médico legal

Deberá sin dilación:

a. ser informado de todas las circunstancias relacionadas con la muerte;

b. asegurarse de que las fotografías del cuerpo sean tomadas adecuadamente;

c. anotar la posición del cuerpo y su relación con el estado de las ropas, el patrón de la rigidez y de las livideces cadavéricas, así como el estado de descomposición postmortal;

d. examinar y anotar la distribución y patrón de las manchas de sangre en el cuerpo y en el lugar, así como cualquier otra evidencia biológica; .

e. realizar un examen preliminar del cuerpo;

f. excepto cuando el cuerpo esté en descomposición o esqueletizado, anotar la temperatura ambiental y rectal profunda del cadáver, estimando la hora de la muerte en

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función del grado, localización y estado de reversibilidad del rigor mortis y de las livideces, así como otros hallazgos;

g. asegurarse de que el cadáver se transporta y custodia de manera segura y en un lugar refrigerado.

Principio II - Médicos encargados de la autopsia

Las autopsias medicolegales deben ser realizadas, cuando sea posible, por dos médicos de los cuales al menos uno de ellos debe estar cualificado en patología forense8.

Principio III - Identificación

A fin de asegurar la correcta identificación del cadáver se deben tomar en consideración los criterios establecidos en la normativa sobre identificación de víctimas en desastres, adoptada por la Asamblea General de la Interpol en 1997, que incluye los siguientes: reconocimiento visual, efectos personales, características físicas, examen dental, examen antropológico, huellas dactilares e identificación genética.

1. Identificación visual.

La identificación visual del cadáver se deberá realizar por los familiares, personas que le conocieran o que le hubieran visto recientemente.

2. Efectos personales.

Se debe describir la ropa, las joyas y el contenido de los bolsillos. Ello puede ayudar a una correcta identificación.

3. Características físicas.

Se deben obtener las características físicas por medio del examen externo e interno.

4. Examen dental.

Cuando sea procedente, un odontólogo con experiencia médicolegal examinará la dentadura y los maxilares.

5. Examen antropológico.

Cuando los restos humanos estén esqueletizados o en avanzado estado de descomposición, si fuera necesario, ha de hacerse un estudio antropológico.

8 * Nota del traductor: la versión en ingles del texto oficial

utiliza las palabras “qualified in forensic pathology” y la versión oficial en francés “médecin légiste”. Conforme a Legislación Española los primeros a los que la Autoridad Judicial ordena la realización de autopsias judiciales es a los Médicos Forenses. (Funcionarios del Cuerpo de Médicos Forenses, Ministerio de Justicia).

6. Huellas dactilares.

Cuando sea preciso, la policía tomará las huellas dactilares.

Debe existir una estrecha colaboración entre todos los expertos involucrados.

7. Identificación genética.

Cuando sea necesaria la identificación genética, ésta se realizará por un experto en genética forense.

Es necesario tomar muestras biológicas del fallecido con el fin de colaborar a la identificación genética. Se deben tomar medidas encaminadas a evitar la contaminación y garantizar la apropiada custodia de las muestras biológicas.

Principio IV - Consideraciones generales

1. Las autopsias medicolegales y actos relacionadas deben llevarse a cabo de acuerdo con la ética médica, y respetando la dignidad del fallecido.

2. Cuando sea adecuado, los familiares más cercanos deben tener la oportunidad de ver el cuerpo.

3. Antes de comenzar la autopsia, deben seguirse las siguientes reglas mínimas:

a. anotar la fecha, hora y lugar de la autopsia.

b. anotar el nombre(s) del perito(s) médico legal(es), asistentes y cualquier otra persona presente en la autopsia, indicando el cargo y papel de cada uno en dicha práctica;

c. cuando sea necesario, fotografiar en color o grabar en vídeo todos los hallazgos relevantes del cuerpo vestido y desnudo;

d. desnudar el cuerpo, examinar y guardar las ropas y joyas, verificando la relación entre las heridas del cuerpo y la ropa;

e. cuando sea necesario, realizar radiografías, particularmente cuando hay sospecha de abusos sexuales a menores, así como para la identificación y localización de cuerpos extraños.

4. Antes de comenzar la autopsia, y cuando sea preciso, se deben tomar muestras en los orificios naturales del cuerpo con el fin de obtener e identificar evidencias y vestigios biológicos.

5. Si el fallecido estaba hospitalizado antes de la muerte, se deben obtener muestras de sangre y realizar radiografías, además de contar con la historia clínica.

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Principio V - Métodos de autopsia

I. Examen Externo.

1. El examen de la ropa es parte fundamental del examen externo y todos los hallazgos observados deben ser claramente descritos. Este precepto adquiere especial relevancia en aquellos casos en los que la ropa aparece rota o manchada: se deberá describir cada zona con daños recientes y los hallazgos más importantes, comparados con la topografía lesional cadavérica. Si existen discrepancias en dicha comparación, también se harán constar.

2. La descripción del cuerpo en el examen externo debe incluir:

a. edad, sexo, constitución, altura, grupo étnico, peso, estado nutricional, color de la piel y características especiales (tales como cicatrices, tatuajes o amputaciones);

b. los fenómenos cadavéricos, incluyendo detalles relacionados con la rigidez y las livideces postmortales (distribución, intensidad, color y fijación); putrefacción y cambios inducidos por el medio ambiente;

c. hallazgos observados en una primera inspección externa y su descripción; toma de muestras y otras evidencias de interés en la superficie corporal; y reinspección después de trasladar y limpiar el cuerpo;

d. inspección de la superficie cutánea de la región posterior del cuerpo;

e. la descripción e investigación cuidadosa de la cabeza y de sus orificios naturales, incluyendo: el color, la longitud, la densidad y la distribución de la cabellera (y barba); el esqueleto nasal; la mucosa oral, la dentición y la lengua; las orejas, las regiones retroauriculares y el orificio y conducto auditivo externo; los ojos: color de iris y esclera, aspecto y regularidad de las pupilas, las escleróticas y la conjuntiva; piel (se debe describir la presencia o ausencia de petequias); olor y color de los fluidos que puedan observarse a través de los orificios;

f. cuello: comprobar su excesiva movilidad, presencia o ausencia de abrasiones o erosiones (incluidas petequias), otras marcas o

hematomas en toda la circunferencia cervical;

g. tórax: forma y solidez; mamas: aspecto, pezones y pigmentación;

h. abdomen: aumento de diámetro, pigmentación, cicatrices, hematomas y alteraciones;

i. ano y genitales;

j. extremidades: forma y movilidad anormal, malformaciones; signos de administración intravenosa y cicatrices; superficies palmares, uñas de los dedos y de los pies;

k. hallazgos de sustancias bajo las uñas.

3. Todas las lesiones, incluyendo erosiones, contusiones y heridas así como otras señales o marcas deben ser descritas en su forma, medidas exactas, dirección, bordes, ángulos y posición relativa con relación a los puntos anatómicos. Fotografiarlas. Tomar muestras en el caso de lesiones por mordedura, realizando un molde si fuera necesario.

4. También se deben describir los signos de vitalidad perilesionales, la presencia de elementos extraños en el interior de las heridas y alrededor de las mismas, la presencia de reacciones secundarias tales como decoloración, cicatrización e infección.

5. Puede ser necesario realizar incisiones locales en la piel para examinar la presencia de contusiones-hematomas cutáneos y subcutáneos.

6. Cuando sea necesario, se tomarán muestras de las heridas para su posterior análisis histológico o histoquímico.

7. Deben describirse todos los signos recientes y antiguos propios de intervención quirúrgica y reanimación. No se deben retirar los dispositivos médicos antes de la intervención de un perito médico legal.

8. En este punto se debe tomar la decisión de la estrategia de investigación a seguir y sobre la necesidad de realizar radiología o utilizar otros procedimientos de diagnóstico por la imagen.

II. Examen Interno.

A. Generalidades.

1. Se deben describir todas las alteraciones producidas por la disección o por la recogida de muestras.

2. Deberán abrirse “plano a plano” las tres cavidades corporales: cabeza, tórax y

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abdomen. Cuando esté indicado, se examinará la columna vertebral y las articulaciones.

3. El examen y descripción de las cavidades incluye: estudio para la presencia de gases (neumotórax), medidas del volumen de sangre y fluidos, aspecto de las superficies internas, integridad de sus límites anatómicos, apariencia externa de los órganos y su localización; adherencias y obliteraciones cavitarias, lesiones y hemorragias.

4. En todas las autopsias medicolegales, debe realizarse la disección de los tejidos blandos y de la musculatura del cuello (ver el párrafo relativo a procedimientos especiales).

5. Deben examinarse y seccionarse todos los órganos siguiendo las normas establecidas por la patología (anatomía patológica). Esto incluye la apertura de los vasos más importantes, tales como las arterias y los senos intracraneales, las carótidas, las arterias coronarias, las arterias y venas pulmonares, la aorta y los vasos abdominales, las arterias femorales y las venas de los miembros inferiores. Se disecarán vías más relevantes, como las aéreas superiores e inferiores, los conductos biliares, los uréteres. Se deben abrir todos los órganos huecos y describir su contenido –color, viscosidad, volumen- (tomando muestras cuando sea adecuado). Se deben cortar todos los órganos, describiendo la superficie de corte. Si hay lesiones, el procedimiento de disección puede variar respecto al normal o habitual; en ese caso debe describirse y documentarse adecuadamente.

6. Deben describirse de forma precisa, el tamaño y la localización de todas las lesiones internas. La descripción de las trayectorias incluirá su relación con los órganos y su anatomía topográfica.

7. Registrar el peso de los órganos más importantes.

B. Examen detallado.

1. Cabeza

a. Antes de proceder a la apertura craneal, se debe despegar el periostio con el fin de mostrar o excluir fracturas.

b. El examen de la cabeza debe implicar la inspección y descripción del cuero

cabelludo, las superficies externa e interna del cráneo y los músculos temporales.

c. Debe describirse el grosor y el aspecto del hueso y de las suturas craneales, el aspecto de las meninges, del líquido cefalorraquídeo (LCR), la estructura de la pared y el contenido de las arterias cerebrales y de los senos. La descripción de los huesos también debe incluir el examen de su integridad y del conjunto del cráneo con las dos primeras vértebras cervicales.

d. En el caso de lesión en la cabeza, obvia o sospechada, particularmente se precisa un examen detallado en casos de suicidio o de putrefacción, se recomienda la fijación de todo el encéfalo antes de su disección.

e. Cuando esté indicado deben abrirse los oídos medios y los senos nasales.

f. El tejido blando y el esqueleto facial deben disecarse sólo cuando sea de interés, utilizando técnicas que conserven, en lo posible, el aspecto estético.

2. Tórax y cuello.

La apertura del tórax debe realizarse mediante una técnica que permita la demostración de neumotórax y la inspección de la pared torácica, incluyendo las regiones posterolaterales. La disección in situ del cuello debe mostrar los detalles de su anatomía.

3. Abdomen.

El procedimiento de apertura del abdomen debe permitir un examen minucioso de todos los planos, incluyendo las regiones posterolaterales. La disección in situ, es necesaria en ciertos casos, particularmente para la demostración de trayectorias lesionales y evacuación de fluidos. La disección de los órganos debe observar criterios, a ser posible de continuidad anatómica. Se debe disecar el intestino completamente, describiendo su contenido.

4. Esqueleto.

El examen de la caja torácica, columna y pelvis, debe ser parte del procedimiento de autopsia. Cuando sea adecuado, y en muertes traumáticas, puede ser necesaria la disección de las extremidades, posiblemente junto a su examen radiológico.

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5. Procedimientos especiales

a. Si existe alguna sospecha de traumatismo cervical, se deben extraer los órganos torácicos y el encéfalo antes de proceder a la disección cervical, facilitando así el examen detallado en un territorio exangüe.

b. Si hay sospecha de embolismo gaseoso, se debe realizar radiología torácica antes de la autopsia. El primer paso de la autopsia, en este caso, debe ser una cuidadosa y parcial apertura del tórax con desarticulación de los 3/4 inferiores esternales, y posterior apertura cardiaca bajo el agua, permitiendo la cuantificación y toma de muestras del aire o gas que escapa.

c. Para la demostración de patrones lesivos específicos, se aceptan desviaciones respecto al procedimiento normal de disección, con tal que dichas técnicas sean descritas específicamente en el informe de autopsia.

d. La disección, en muertes traumáticas, debe incluir una exposición completa de los tejidos blandos y de la musculatura del plano posterior del cuerpo. El mismo procedimiento debe aplicarse a las extremidades (método denominado “peel off” o “l´écorchage”);

e. Ante la sospecha o certeza de agresión sexual, se deben extraer en bloque los órganos genitales internos junto con los genitales externos, recto y ano, para su disección. Antes de realizar dicha técnica, deben tomarse muestras en los orificios y cavidades.

6. Toma de muestras

El objetivo del procedimiento de recogida de muestras dependerá de cada caso. En todos ellos se seguirán las siguientes reglas mínimas:

a. en todas las autopsias, el esquema básico de recogida de muestras incluye tomas de los órganos principales con fines histológicos, sangre periférica (para análisis de alcohol, drogas e identificación genética), orina y contenido gástrico. Todas las muestras de sangre deben

ser periféricas, no cardiaca o torácica;

b. cuando no se pueda establecer la causa de la muerte con el necesario grado de certidumbre, la toma incluirá muestras adicionales y fluidos para estudios metabólicos y toxicológicos. Estas incluyen sangre, humor vítreo, líquido cefalorraquídeo, bilis, pelo y demás tejidos importantes;

c. si la muerte se relaciona con violencia física, la toma de muestras incluirá las lesiones, por ejemplo para determinar su data y la presencia de materiales extraños en su seno;

d. puede ser necesario extirpar huesos o compartimentos óseos si se desea reconstruir;

e. puede ser preciso extirpar los maxilares y otros huesos, si el fin principal es la identificación;

f. si se diagnóstica o sospecha estrangulamiento o aplicación de fuerza física en el cuello, se debe conservar la totalidad de las estructuras del cuello, musculatura y paquete neurovascular para estudio histológico. El hioides y los cartílagos laríngeos se deben disecar cuidadosamente;

g. deben recogerse las muestras biológicas en recipientes firmemente cerrados, adecuadamente conservados, sellados y transportados a laboratorio en condiciones de seguridad;

h. algunos especimenes y fluidos necesitan ser recogidos de forma especial y analizados sin tardanza.

7. Devolución del cuerpo.

Después de llevar a cabo una autopsia médicolegal, los peritos médico legales deben asegurarse de que el cuerpo se devuelva en condiciones dignas.

Principio VI.- Informe de Autopsia

1. El informe de autopsia es tan importante como la autopsia en sí; ésta última será menos valiosa si los hallazgos y opiniones del perito médicolegal no se expresan en un documento de forma clara, precisa y permanente. El informe de autopsia debe ser parte integral del procedimiento de autopsia y ser diseñado cuidadosamente.

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2. El informe, debería ser:

a. completo, detallado, comprensible y objetivo;

b. claro y comprensible no sólo para otros médicos, sino también para lectores no médicos;

c. escrito con una secuencia lógica, bien estructurado y con facilidad para referirse a sus diversos apartados;

d. legible y perdurable; en papel, aún cuando se realice su almacenamiento electrónico;

e. escrito a modo de un ensayo razonado.

3. El diseño del informe de autopsia, debe incluir, como mínimo:

a. preámbulo legal, si es necesario, a fin de cumplir los requisitos legales;

b. número de serie, codificación para su recuperación computerizada y código incluido en la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD: International Classification of Disease Code);

c. detalles personales completos del fallecido (incluyendo nombre, edad, sexo, dirección y ocupación), salvo en los no identificados;

d. cuando se conozcan: fecha, lugar y data de la muerte;

e. fecha, lugar y hora de la autopsia;

f. nombre, titulación, cualificaciones y puesto del experto(s) médico legal(es);

g. personas presentes durante la autopsia y su función;

h. cargo y nombre de la autoridad que ordenó la autopsia;

i. persona(s) que identifican el cadáver;

j. nombre y dirección del médico que atendió al fallecido;

k. sinopsis de la historia y circunstancias de la muerte, partiendo de los datos proporcionados al perito médicolegal por la policía, los jueces, los parientes u otras personas, así como de la información contenida en el expediente, cuando éste sea accesible;

l. descripción del lugar de la muerte, si acudió el experto médicolegal; las referencias deben realizarse según los preceptos contenidos en el Principio I ya mencionado;

m. examen externo, según las referencias incluidas en el Principio V;

n. examen interno por sistemas anatómicos, junto a comentarios para cada órgano. Referirse a lo preceptuado en el Principio V;

o. listado de todas las muestras tomadas para la investigación toxicológica, identificación genética, histología, microbiología y otras técnicas; dichos especímenes deben ser identificados y analizados por el perito médicolegal de acuerdo con lo establecido por cada sistema legal;

p. se deberán incluir, cuando sea posible, los resultados de investigaciones tales como radiología, odontología, entomología y antropología;

q. una de las partes más importantes del informe de autopsia es la evaluación global que el perito médicolegal realiza del significado de los resultados obtenidos. Al finalizar una autopsia, las conclusiones son frecuentemente provisionales, ya que hallazgos posteriores o el conocimiento ulterior de otros hechos circunstanciales, pueden motivar su modificación. Los peritos médico legales deben interpretar la globalidad de hallazgos, ofreciendo la máxima información y abanico de opiniones. También se debe llamar la atención sobre cuestiones, que pudieran ser de importancia, y no hayan sido señaladas por la autoridad competente;

r. basándose en la interpretación final, debe señalarse la causa de la muerte, de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades. Cuando existan diversas posibilidades o alternativas para la causa de la muerte, y los hechos no pudieran diferenciarlas, el experto médicolegal deberá describir dichas alternativas, y si es posible, ordenarlas según sus probabilidades. Si no es posible, entonces la causa de muerte deberá ser expresada como “Indeterminada”;

s. el informe será finalmente revisado, fechado y firmado por el perito(s) médico legal(es).

4. La fecha de la autopsia y la fecha del informe provisional nunca deberían estar separadas por

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más de uno o dos días. Dichas fechas deben ser lo más próximas posibles.

Apéndice de la RECOMENDACIÓN Nº R (99)3

Métodos específicos (Ejemplos seleccionados)

1. Constricción cervical (ahorcamientos, estrangulamiento a mano o con lazo).

El examen del lugar donde se encontró el cadáver, es extremadamente importante: por ejemplo, la existencia de una silla o plataforma similar, forma de aplicar el instrumento de estrangulamiento, técnica de tensión del nudo, la aplicación de cinta adhesiva en las manos y en otros objetos a fin de obtener vestigios de interés.

- Marcas de estrangulamiento: profundidad, anchura; anillos intermedios, dirección, punto de impresión, surcos de piel elevadas, zonas de hiperemia, presencia de marcas de estrangulamiento duplicadas; otras lesiones cervicales específicas, excoriaciones induradas consecuencia del deslizamiento del instrumento; marcas consecuencia del trenzado de patrones y estructuras textiles; distribución de las petequias en la piel. Contusiones, marcas de arañazos, vesículas en la marca de estrangulamiento.

- Sangrado a través de orificios faciales. Diferencias de tamaño entre ambas pupilas, localización de las livideces, presencia y distribución de la congestión.

- Lesiones debidas a convulsiones, lesiones de defensa, lesiones secundarias a una suspensión forzada. Es esencial realizar la disección de los tejidos blandos cervicales, su musculatura y órganos en un campo exangüe.

2. Sumersión/inmersión.

Anotar cuidadosamente los siguientes hallazgos: hongo de espuma en la boca, cutis anserina, maceración cutánea, algas y lodo, lesiones secundarias por animales acuáticos o elementos del medio acuático (rocas, embarcaciones, etc.), pérdida de uñas, piel, localización de las livideces.

Técnica: toma de muestras del contenido gástrico, descripción exacta de los pulmones (peso, medidas, extensión del enfisema); toma de muestras del fluido pulmonar, hígado y otros

tejidos, a fin de demostrar la posible existencia de diatomeas y otros contaminantes.

Si es preciso, debe realizarse toma de muestras del medio de sumersión (por ejemplo, agua del río, agua de la bañera).

3. Homicidios con móvil sexual.

Es especialmente importante la inspección y documentación de la escena del crimen, en relación con el patrón lesional. Todas las lesiones deben ser fotografiadas a escala. Si es preciso, la superficie corporal debe inspeccionarse mediante luz ultravioleta. La búsqueda y toma de muestras de materiales biológicos extraños en la superficie corporal debe incluir vello púbico y secreciones, como por ejemplo en las mordeduras. Dicho material debe ser cuidadosamente conservado y protegido de contaminaciones, para la investigación del ácido desoxirribonucleico (ADN). Se recomienda la disección “en bloque” de los órganos genitales. También es necesario proceder a una cuidadosa toma del material subungueal y de pelos “control”.

4. Muertes por maltrato infantil y omisión.

Se debe evaluar el estado de nutrición y cuidados generales, además de documentar y descubrir las lesiones externas y las cicatrices. Considerar la realización de radiografías buscando fracturas. Considerar la extirpación de tejidos, como por ejemplo: todas las lesiones, ganglios linfáticos regionales en situaciones de malnutrición, órganos endocrinos, tejidos inmunocompetentes y especimenes de diferentes porciones intestinales.

5. Infanticidio/fetos ó recién nacidos.

Son precisas técnicas especiales de disección para exponer el cerebro y la tienda del cerebelo; describir la situación de la bolsa serosanguinolenta (caput succedaneum); disecar todas las fracturas “en bloque”; investigar todos los centros de osificación (su presencia y tamaño). Se debe tener especial cuidado en la valoración de los órganos torácicos: grado de expansión pulmonar; examen de flotación “en bloque” y “en fragmentos”. Deben tenerse en cuenta las limitaciones del citado examen. Descripción de todas las malformaciones. En lo que respecta a los órganos abdominales, se debe investigar la presencia de gas en el intestino. Tanto el cordón umbilical como la placenta deben ser objeto de estudio morfológico e histopatológico.

6. Muerte súbita.

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Después de realizar un somero examen podemos realizar una subdivisión en tres categorías fundamentales a fin de establecer una estrategia de actuación posterior:

a. hallazgos que explican el súbito desenlace de la muerte (por ejemplo, hemopericardio, rotura aórtica). Los casos incluidos en esta categoría generalmente pueden ser considerados como suficientemente claros (resueltos);

b. hallazgos que pueden explicar la muerte, pero permiten otras posibilidades. Los casos pertenecientes a esta categoría necesitan la exclusión de otra causa, por ejemplo, envenenamientos; los exámenes histológicas son necesarios para documentar alteraciones agudas o crónicas susceptibles de ser la causa de la muerte;

c. hallazgos mínimos o inexistentes o que no explican la muerte. Los casos pertenecientes a esta categoría requerirán habitualmente investigaciones más extensas. Esto ocurre especialmente en las muertes súbitas de los recién nacidos. Donde es esencial un modelo de investigación más amplio.

7. Muerte por proyectiles de arma de fuego.

Se deben llevar a cabo los siguientes extremos:

- describir extensamente el lugar de los hechos, las armas involucradas, los tipos de balas, ubicaciones de daño “medioambiental”, cartuchos y posiciones relativas de las personas involucradas;

- examen completo de la ropa, descripción de sus daños relevantes y toma de muestras cuidadosa;

- investigación completa y documentación de cualquier resto sanguíneo existente en la superficie del cuerpo (incluyendo ropa y manos);

- descripción minuciosa de las lesiones de entrada y salida debidas al proyectil, con relación a puntos anatómicos fijos y su distancia respecto a las plantas de los pies. Trayectos de los proyectiles a lo largo del cuerpo;

- descripción de las marcas debidas al contacto de la boca del cañón;

- extirpación de la región cutánea, sin limpiar, que rodea las lesiones de entrada y de salida;

- cuando sea necesario hacer radiografías antes y/o durante la autopsia;

- determinación del trayecto y disección(es) del proyectil(es);

- determinación de la línea de disparo, sucesión de los disparos, vitalidad de los mismos, y posición(es) de las víctimas.

8. Muerte causada por artefactos explosivos

a. Al igual que cuando se valora la causa de la muerte, la autopsia es fundamental (ayudando a reconstruir la naturaleza de la explosión) en la identificación del tipo y fabricante del artefacto explosivo, especialmente en los sabotajes aéreos y otros actos terroristas.

b. Debe realizarse estudio radiológico completo del cuerpo para localizar cualquier objeto metálico, tales como los componentes del detonador, que puedan conducir a la identificación del artefacto explosivo.

c. El patrón lesivo puede indicar que la persona fallecida era el autor de la explosión, por ejemplo, la mayor incidencia topográfica de lesiones en la región abdominal baja, puede sugerir que él o ella transportaban el artefacto en su regazo sufriendo una explosión prematura.

d. Todos los objetos extraños, identificados mediante radiología durante la autopsia en los tejidos, deben ser conservados cuidadosamente para el examen forense (criminalístico).

e. Deben conservarse muestras tisulares, de la ropa, etc., para su análisis químico, con el fin de identificar el tipo de explosivo.

9. Lesiones por instrumentos romos y/o penetrantes.

Se debe realizar:

- examen de las armas u objetos potencialmente involucrados (especialmente sus dimensiones);

- inspección y examen extenso de la ropa (incluyendo roturas y manchas);

- disección cuidadosa y descripción de todos los trayectos (plano por plano),

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incluyendo sus dimensiones, signos de vitalidad y vestigios relacionados con el arma.

10. Muertes en incendios.

Se debe realizar:

- examen de los restos de ropa, tipos y formas específicos de quemaduras en la piel y mucosas;

- búsqueda de alteraciones y peculiaridades típicas de la acción del calor;

- demostración/exclusión de sustancias inflamables;

- búsqueda de signos de vitalidad: monóxido de carbono, HCN, inhalación de hollín, lesiones cutáneas.

11. Sospecha de intoxicación (generalidades).

11.1 Cuando los hallazgos anatómicos no revelen la causa de la muerte y/o exista la vaga sospecha, de envenenamiento, en la toma de muestras básica deberá incluirse: sangre periférica, orina, contenido gástrico, bilis, hígado y riñón.

11.2 Si surge sospecha fundada, la toma de muestra seguirá las pautas en relación con el grupo involucrado:

- hipnóticos, sedantes, drogas psicoactivas, drogas cardiacas y analgésicos, pesticidas: como se indicó en el apartado 11.1;

- drogas de abuso: lo indicado en apartado 11.1 y adicionalmente líquido cefalorraquídeo, tejido cerebral, estigmas de inyecciones y pelo;

- sustancias volátiles solubles en grasa tales como solventes y aceleradores ígneos: lo indicado en el apartado 11.1, a los que se añade: sangre procedente del ventrículo izquierdo, tejido cerebral, grasa subcutánea, tejido pulmonar y ropa;

- intoxicación alimentaria: los indicados en el apartado 11.1, a los que se suma: contenido intestinal, si es posible de tres regiones diferentes;

- sospecha de intoxicación crónica (metales pesados, drogas, pesticidas, etc.): los indicados en el apartado 11.1, añadiendo: pelos (ramillete), huesos, grasa y contenido intestinal.

12. Cuerpos en putrefacción.

La presencia de descomposición no hace desaparecer la necesidad de una autopsia completa.

La radiología excluirá las lesiones óseas, la presencia de cuerpos extraños, por ejemplo proyectiles.

Deben practicarse análisis toxicológicos (por ejemplo, alcohol) pero sus resultados deben ser interpretados con cautela.

Nuestro agradecimiento a Doña Barbara Gilber (Point D`Information),

a Don Charalambos Papadopoulos (Editions du Conseil de l`Europe)

y a Don JA Tsimaratos (Directorate of Electronic Documentary)

del Consejo de Europa.

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PROTOCOLO MODELO PARA LA INVESTIGACIÓN FORENSE DE MUERTES

SOSPECHOSAS DE HABERSE PRODUCIDO POR VIOLACIÓN DE LOS DERECHOS

HUMANOS

Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos de las Naciones

Unidas

Proyecto MEX/00/AH/10Primera Fase del Programa de Cooperación

Técnica para México

Elaborado por:

Luis Fondebrider - Equipo Argentino de Antropologia Forense

Maria Cristina de Mendonça - Instituto Nacional de Medicina Legal de Portugal

México, Mayo de 2001

El presente Protocolo se vio enriquecido con la participación de especialistas de las siguientes instituciones:

Oficina de la Embajadora en Comisión Especial para los Derechos Humanos y la Democracia.

Comisión Nacional de los Derechos Humanos.

Estado Mayor de la Defensa Nacional. Hospital Central Militar. Instituto de la Judicatura Federal. Procuraduría General de Justicia del

Distrito Federal. Procuraduría General de Justicia Militar. Procuraduría General de la República. Secretaría de Marina- Armada de México. Secretaría de Relaciones Exteriores.

INTRODUCCIÓN

Objetivo

El objetivo del presente trabajo es brindar al profesional de las ciencias forenses y criminalísticas, que eventualmente tenga la oportunidad de participar como perito en investigaciones que puedan implicar la violación de los derechos humanos (DDHH), un Protocolo Modelo, eminentemente práctico, que le permita cumplir los pasos mínimos necesarios para documentar y analizar cadáveres frescos, en descomposición o esqueletizados, en orden de determinar signos de tortura o abuso físico.

Desde principios de la década de los ochenta, cuando principalmente en varios países de América Latina se comenzaron a investigar violaciones de los DDHH producidas en el pasado, el aporte de las ciencias forenses se convirtió en fundamental. Organismos internacionales de diversa índole, enfatizaron fundamentalmente dos criterios que deberían estar presentes en este tipo de investigaciones, que son la realización de exámenes independientes de todo tipo de presión política y el cumplimiento de métodos científicos aceptados por la comunidad internacional.

La mayoría de las investigaciones forenses de presuntas violaciones de los DDHH se pueden catalogar en:

a) Observación, documentación y análisis de signos de tortura física y psicológica en personas vivas.

b) Observación, documentación y análisis de signos de tortura física en víctimas mortales, determinación de la causa y modo de muerte e identificación de los cadáveres.

Se cree que una gran parte de las personas víctimas de tortura no llega a fallecer, sobreviviendo a las atrocidades físicas y a los malos tratos infligidos. Sin embargo, un número significativo de víctimas muere. La investigación forense de que trata este Protocolo Modelo tiene que ver con estas víctimas mortales, o sea, se refiere a los exámenes forenses post mortem.

La gran mayoría de estos exámenes forenses no se hacen sobre cadáveres recientes o frescos, de personas muertas hace pocas horas, sino sobre cuerpos en estado de descomposición avanzado o incluso ya casi o totalmente esqueletizados. Esto ocurre porque generalmente las entidades que practican actos que impliquen violaciones de los DDHH intentan siempre ocultar sus víctimas por un tiempo. En este último punto, se revela también como clave la recuperación adecuada de los cuerpos que se encuentran inhumados así como los hallados en superficie.

A través de instancias locales e internacionales, entre estas últimas especialmente los mecanismos de Naciones Unidas referentes a DDHH, Amnesty International y Human Rights Watch, se recomendó a los gobiernos y a las oficinas encargadas de las investigaciones forenses la aplicación de los dos criterios mencionados. En tal sentido, una herramienta fundamental en estas investigaciones, fue el manual elaborado por especialistas forenses de diferentes partes del mundo, que enumera los pasos más importantes a realizar en los

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exámenes forenses realizados en situaciones críticas. El título del documento es Manual sobre la Prevención e Investigación Eficaces de las Ejecuciones Extralegales, Arbitrarias o Sumarias, Naciones Unidas, 1991.

Otro documento relevante, más reciente, se titula Manual on the Effective Investigation and Documentation of Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punisment (The Istambul Protocol). Fue elaborado en 1999 por especialistas y organizaciones de todo el mundo con experiencia en la documentación científica de diversas formas de Tortura.

También es importante mencionar las resoluciones de Naciones Unidas sobre Ciencias Forenses y Derechos Humanos emitidas en los últimos años, especialmente la E/CN.4/RES/2000/93 de Abril del 2000.

El presente Protocolo Modelo debe mucho a los anteriores, siendo la lectura y consulta de los documentos citados especialmente útil no sólo a especialistas forenses y criminalísticos sino también a abogados que investiguen casos complejos o situaciones críticas.

Por otra parte, en diversas partes del mundo, pero fundamentalmente en América Latina, varios organismos oficiales encargados de la administración de Justicia han hecho esfuerzos para actualizar y garantizar la correcta investigación de casos de violaciones de los DDHH, mediante la elaboración de documentos y cursos de capacitación.

Este Protocolo Modelo no se dirige específicamente a la realidad de un país en particular, como México, sino que tiene un ámbito mucho más amplio.

De la Teoría a la Práctica

No obstante los avances mencionados y la permanente vigilancia de organismos locales e internacionales sobre la forma en que se realizan las investigaciones forenses de casos que impliquen violaciones de los DDHH, seguimos observando que en muchos países, a pesar de haber adoptado mecanismos específicos en su legislación y códigos penales, así como haber capacitado a sus funcionarios con los avances recientes que brindan las ciencias forenses y criminalísticas, se siguen realizando investigaciones deficientes e incompletas, que en muchos casos no cumplen con los estándares científicos internacionales.

¿Cuáles son los factores que afectan la realización adecuada de las investigaciones forenses?

La injerencia del poder ejecutivo en el ámbito de los órganos de procuración de justicia, particularmente en los casos de violaciones de los DDHH, donde organismos del Estado son los principales acusados.

La injerencia de organismos militares y policiales en casos que denuncien violación de los DDHH, impidiendo que situaciones que impliquen la participación, como responsables, de personal militar o policial, sean investigadas por las instancias de procuración de justicia civiles.

Las diferencias de recursos humanos y económicos en la forma en que se investigan los casos en las ciudades capitales y las áreas más alejadas.

La ausencia de mecanismos que permitan que especialistas forenses y criminalísticos independientes puedan asistir a los familiares de las víctimas brindándoles una opinión diferente a la oficial.

Las deficiencias en los mecanismos de consulta y trabajo conjunto entre los peritos que trabajen en los organismos encargados de procuración y las universidades y centros académicos.

El uso de bibliografía desactualizada y técnicas poco modernas, así como la falta de interés en la realización de investigaciones que puedan adaptar y mejorar procedimientos generales a situaciones locales.

La ausencia de trabajo interdisciplinario entre especialistas de diferentes campos científicos.

El desconocimiento, por parte de los abogados, de las posibilidades que brindan en la actualidad las ciencias forenses y criminalísticas para el esclarecimiento de estas situaciones.

Todos los factores mencionados son los que llevan, en muchas ocasiones, a que a pesar con que se cuente con un cuerpo administrativo y jurídico que garantice una investigación forense adecuada de casos de violaciones de los DDHH, en la práctica, siga habiendo deficiencias.

Sobre las características particulares de cada país

En muchas ocasiones, cuando se plantea la necesidad de elaborar protocolos de investigación forense, se menciona que cada país presenta particularidades regionales, desde el punto de vista cultural, social económico, político, jurídico o

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religioso, que hacen difícil la aplicación uniforme de procedimientos estandarizados. Si bien esto es cierto, en el sentido que algunos protocolos serían inadecuados o imposibles de aplicar en ciertas regiones, es posible, independientemente de la particularidad regional o del país, aplicar estándares mínimos de investigación forense en situaciones de violaciones de los DDHH.

En tal sentido, planteamos que hay un nivel Ideal, donde contamos con todos los recursos humanos y técnicos posibles de utilizar en una investigación forense, que son los que aparecen en la mayoría de textos de enseñanza y en los cursos de capacitación en ciencias forenses y criminalísticas; hay un nivel de lo Posible, donde debido a la restricción de recursos humanos y técnicos hay que aplicar ciertos estándares básicos que garanticen una investigación adecuada; y hay un nivel de lo que No Hay que Hacer, donde la aplicación de procedimientos equivocados de observación, registro, recolección y análisis de la prueba puede alterar y destruir esta.

¿Que diferencia entre este Protocolo Modelo de otros?

El presente protocolo sigue básicamente las directrices de los tres documentos mencionados anteriormente, así como de otros elaborados por diferentes organizaciones locales e internacionales sobre la investigación forense de violaciones de los DDHH. Lo que se ha pretendido hacer en esta ocasión, es:

1) Concentrarnos específicamente en los aspectos técnicos forenses y criminalísticos de la investigación.

2) Aportar la experiencia de 15 años de investigación del Equipo Argentino de Antropología Forense en casos concretos de violaciones de los DDHH en América Latina.

De todas maneras, es importante resaltar que el presente Protocolo Modelo es como un manual o una guía de procedimientos sugeridos, no un libro de texto de ciencias forenses, por lo cual su consulta siempre debe ser complementada con alguna de la bibliografía específica mencionada al final.

Estructura del Protocolo Modelo

De modo a ordenar la exposición, el presente Protocolo Modelo ha sido divido de la siguiente manera:

INVESTIGACIÓN FORENSE SOBRE CADÁVERES FRESCOS.

A) EL EXAMEN DEL SITIO DEL HALLAZGO.B) LA AUTÓPSIA MÉDICO-FORENSE.

1) Condiciones de la sala de autopsia2) La identificación del cadáver3) Técnica de autopsia4) Análisis de lesiones factibles de corresponder a tortura5) La causa y el mecanismo de la muerte

C) LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS A LA AUTOPSIA.

1) Importancia y objetivos de los exámenes complementarios2) Análisis histológicos3) Análisis químico-toxicológicos4) Análisis bioquímicos5) Análisis microbiológicos6) Exámenes de genética forense7) Exámenes radiológicos

D) EL INFORME PERICIAL DE LA AUTOPSIA MÉDICO-FORENSE.

INVESTIGACIÓN FORENSE SOBRE CADÁVERES EN DESCOMPOSICIÓN O ESQUELETIZADOS.

A) TRABAJO DE CAMPO.1) El sitio del hallazgo2) La prospección3) La excavación antropológica mediante técnicas especializadas4) Procesos tafonómicos5) Tiempo de muerte

B) ANÁLISIS ANTROPOLÓGICO DE RESTOS ÓSEOS.

1) Preparación de los restos óseos2) Determinación de sexo3) Estimación de edad4) Estimación de características raciales5) Estimación de estatura6) Estimación de lateralidad7) Huellas de embarazo8) Patologías, anomalías o rasgos discretos en el esqueleto9) La identificación positiva de restos esqueléticos

C) EL INFORME PERICIAL EN ANTROPOLOGIA FORENSE.

INVESTIGACIÓN DE FUENTES ORALES Y ESCRITAS.

LA CADENA DE CUSTODIA EN LAS PERICIAS FORENSES.

LAS DIFICULTADES DE LA INVESTIGACIÓN FORENSE DE MUERTES SOSPECHOSAS DE HABERSE PRODUCIDO POR VIOLACIÓN DE LOS DDHH.

CONSIDERACIONES.

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BIBLIOGRAFÍA.

ANEXO I.

INVESTIGACIÓN FORENSE SOBRE CADÁVERES FRESCOS

La investigación médico-forense en cadáveres cuya muerte hace sospechar situaciones de violación de los DDHH no se diferencia, a grandes rasgos, de las otras investigaciones forenses en casos de muerte por otros motivos. En términos técnicos, el examen necrópsico debe seguir los pasos habituales, iniciándose por el examen del sitio del hallazgo donde apareció el cadáver, continuándose con la autopsia propiamente dicha y terminando con los exámenes complementarios necesarios para cada caso.

Puesto que este Protocolo Modelo no pretende ser un libro de texto de ciencias forenses, tal como dijimos en la introducción, no vamos a extendernos sobre todos los puntos de las técnicas en patología forense, sino que haremos énfasis en los aspectos particulares que rodean las muertes en las que se sospechan violaciones de los DDHH.

A) EL EXAMEN DEL SITIO DEL HALLAZGO

En un cadáver fresco, las lesiones de tipo contundente originadas por patadas, por ejemplo, son exactamente iguales según estas hayan sido dadas por un agente policial, en un caso de tortura, o por un individuo cualquiera, en un crimen callejero. Tan solo partiendo del examen del cadáver puede resultar difícil, sino imposible, diferenciar ambas situaciones. De este modo, en los casos de violaciones de los DDHH, el examen del sitio del hallazgo se reviste de gran importancia, porque puede aportar al perito médico9 datos que de otra manera no va a poder obtener.

Este examen debería ser realizado siempre por el perito médico, en el acto de la remoción del cadáver, al hacer la certificación de la defunción. Ocurre que en la gran mayoría de los países donde se practican actos de tortura o de abuso físico, las autoridades que tienen la responsabilidad por la muerte de la víctima son las mismas que deberían llamar al perito médico.

Aunque el perito médico no pueda estar presente en el sitio de los hechos, puede siempre intentar obtener información sobre la forma como el cadáver fue encontrado, su posición, los objetos

9 Consideramos como Perito Médico, tanto al médico forense, como al médico legista, como al médico habilitado por la autoridad.

que le rodeaban, la presencia o no de manchas de sangre, vómito, heces u otro material orgánico, etc. Estos datos, aparentemente inocentes y bien intencionados, pueden a veces ser la clave para aclarar dudas o confirmar sospechas. Por otro lado, las autoridades podrán dar informaciones que no coinciden con lo que el perito observa en el cuerpo, lo que también puede resultar interesante a la hora de analizar los hechos.

Es del todo conveniente obtener un registro fotográfico del sitio de los hechos. Ya sabemos que gran parte de las veces esto es imposible, pero deberá hacerse siempre que se pueda. Las mismas autoridades pueden, voluntariamente, entregar al experto algunas fotografías que les parezcan convenientes, que jamás debieran ser despreciadas.

El perito médico debe hacer valer su autonomía técnica, no dejándose influenciar nunca por la información circunstancial que le es transmitida por las autoridades. Sin dejar de estar atento a la misma, tiene que estar siempre abierto a otras posibilidades diagnósticas. Por ejemplo, la lesión que causó la muerte puede ser muy diferente de otras lesiones no mortales debidas a tortura prolongada anterior al episodio final: un cadáver encontrado con un traumatismo craneano por arma de fuego puede haber sido apaleado antes de la muerte, siendo el tiro en la cabeza la ejecución final.

B) LA AUTÓPSIA MÉDICO-FORENSE

1) Condiciones de la sala de autopsia

Siempre deben buscarse las mejores condiciones para efectuar las autopsias médico-forenses, por lo que este apartado puede, a priori, parecer inútil. Todos sabemos que éstas dependen de las posibilidades de cada región, fundamentalmente de los recursos humanos y de los medios técnicos y económicos de que disponen.

Pero aun en las peores condiciones técnicas y humanas, lo que al perito médico no debe faltarle nunca es buena luz. Un local bien alumbrado, de preferencia con luz natural, es fundamental para la identificación de lesiones de difícil observación, que de otro modo podrían pasar desapercibidas.

Sin entrar en detalles sobre las condiciones técnicas ideales, o mínimamente aceptables, lo que conviene buscar siempre es la imparcialidad de la pericia. La injerencia de personas u organismos ajenos no permite que la investigación forense se realice de forma adecuada. Es preferible, siempre que se pueda, trabajar con un ayudante de confianza, que rodearse de varios "ayudantes" parciales. Lo que el perito nunca debe hacer es trabajar solo, sino

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siempre en equipo. Se recomienda realizar un listado de todos los intervinientes y observadores presentes en la sala, que conste en el informe final.

Independientemente de las personas que puedan estar asistiendo a la autopsia, la postura del perito médico debe ser siempre comedida, evitando comentarios, exclamaciones o gestos de sorpresa en relación con lo que va encontrando en el cadáver. El silencio es, sin duda alguna, el único amigo que no lo traicionará.

Cuando la desconfianza, la falta de cooperación e incluso la hostilidad manifiesta de las autoridades es patente, la tarea del perito médico se vuelve realmente difícil.

2) La identificación del cadáver

La identificación del cadáver, o su confirmación, es el primer paso de toda autopsia médico-forense. Si el cadáver ya llega identificado por las autoridades, el perito no tiene más que confirmar, en el cuerpo, los datos relativos a esa identificación. Si el cadáver no es conocido, deben anotarse todos sus parámetros identificativos, a fin de poder cotejarlos con datos de sospechosos aportados por familiares, conocidos o autoridades, para llegar a la identificación positiva.

La identificación de un cadáver fresco es muy similar a la de un individuo vivo, ya que éste guarda aún mucho parecido con la figura que tuvo en vida. Cuando el cadáver se encuentra en fase adelantada de descomposición o ya esqueletizado, hay que echar mano de técnicas específicas de antropología y odontología forense, explicadas más adelante en este Protocolo Modelo.

Para la identificación de un cadáver fresco podemos utilizar varias técnicas:

a) Exámenes generales

• Rasgos fisonómicos - la descripción de los rasgos fisonómicos debe ser acompañada por fotografías.

• Sexo - se basa en observación de los genitales externos y las características sexuales secundarias, fácilmente reconocibles, excepto en rarísimos casos de hermafroditismo verdadero.

• Edad - un examen general detallado permite la atribución de una edad aproximada, que luego será siempre posible confirmar posteriormente.

• Peso - puede determinarse con alguna precisión pesando el cadáver, sin olvidar la

pérdida ponderal post mortem debida a la deshidratación.

• Estatura - como el peso, puede ser determinada con precisión midiendo el cadáver; hay que tener en cuenta que la estatura del cadáver corresponde a la estatura que el individuo tenía en vida, más dos centímetros.

• Sistema piloso - debe apuntarse el color del pelo, si este color es natural o artificial (pintado), la implantación del pelo (calvicie), el vello facial, como barba, bigote o patillas, y su color, y también la descripción del vello corporal.

• Características cromáticas - debe anotarse el color de los ojos y de la piel; tienen especial interés las manchas por hiper o hipopigmentación congénitas o patológicas.

• Señas particulares - son de especial interés identificativo, como las malformaciones congénitas, las dismorfias o las mutilaciones por lesiones no recientes, las cicatrices (de intervenciones quirúrgicas antiguas u otras) y todas las señales o marcas individualizantes.

• Tatuajes - son las manchas o los dibujos en la piel que resultan de la introducción voluntaria de partículas pigmentadas e insolubles en la dermis. Las técnicas de tatuaje son tan antiguas como la historia de la humanidad. La importancia médico-legal de los tatuajes se basa en los siguientes motivos:

1º constituyen un medio muy importante de identificación, en vivos como en cadáveres, puesto que resisten muchísimo a la putrefacción;

2º los intentos de borrado de los tatuajes son, por si mismos, elementos identificativos;

3º desde punto de vista sociológico y psicológico, el tatuaje permite caracterizar el individuo, englobándolo en determinados grupos socio-culturales o explicando ciertos comportamientos.

• Ajuar - la ropa y los objetos que acompañan el cadáver tienen un interés identificativo excepcional. La ropa debe ser descrita con todo detalle, incluyendo el tipo de prenda, sus características, su color, el diseño del tejido y las etiquetas, describiendo en especial la talla de la prenda. Debe anotarse también el estado de conservación de la ropa, su limpieza, la presencia de

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desgarrones, orificios de proyectiles de armas de fuego o de armas blancas, manchas de fluidos orgánicos, como sangre o esperma, etc.

Pero al mismo tiempo, debe tenerse presente que en algunos contextos de violaciones de los DDHH, los victimarios les cambian la ropa a las víctimas para confundir la investigación.

Los objetos que acompañan el cadáver, como la cartera, documentos, adornos, reloj, gafas, paquete de tabaco, llavero, medicamentos, etc., deben ser descritos detalladamente.

Todo el ajuar debe ser fotografiado antes de entregarlo a la familia.

b) Examen buco-dentario

Los exámenes de odontología forense se revisten de gran importancia en la identificación médico-legal, ya sea en cadáveres frescos, o en restos esqueletizados, debido a las características de los dientes. Por un lado, los dientes ofrecen una gran resistencia a los agentes que ocasionan la destrucción de las partes blandas del cadáver, como la putrefacción, los traumatismos, los agentes físicos (la carbonización, por ejemplo) y los agentes químicos. Por otro lado, hay una enorme variabilidad entre la dentadura de las personas, a punto de que varios autores afirmen que no existen dos personas con la misma dentición.

La identificación odontológica se hace por dos caminos: a través de la comparación con datos ante mortem, o sea, el cotejo de los datos post mortem con la información obtenida a través de familiares, amigos o del propio dentista, y a través de la reconstrucción de parámetros de gran interés médico-legal, como especie, raza, sexo, edad y factores individuales.

La dentadura debe apuntarse en un odontograma. Hay varios modelos, pero el más utilizado (y más sencillo) es el sistema de dos dígitos de la FDI (Federation Dentaire Internacional).

Se divide la boca en cuadrantes, designando cada cuadrante con números, en el sentido de los punteros del reloj (el 1 es el superior derecho, el 2 el superior izquierdo, el 3 el inferior izquierdo y el 4 el inferior derecho).

Los dientes se designan también por números, del 1 al 8, en cada cuadrante (el 1 en la línea media, o sea, los incisivos centrales, el 8 a distal, o sea, los terceros molares).

Cada pieza dentaria se escribe con dos números, el primero indica el cuadrante y el segundo el diente.

1

8 7 6 5 4 3 2 1

2

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

4

1 2 3 4 5 6 7 8

3

Así, la pieza 42 es el incisivo lateral inferior derecho, la 26 es el primero molar superior izquierdo, la 35 es el segundo premolar inferior izquierdo, etc.

En los niños, los cuadrantes se designan con los números 5, 6, 7 y 8, y los dientes del 1 al 5.

5

5 4 3 2 1

6

1 2 3 4 5

5 4 3 2 1

8

1 2 3 4 5

7

Los dientes supranumerarios se designan con el número 9.

Datos identificativos en los dientes

Hay que apuntar cuidadosamente todos los datos identificativos, de la manera más completa posible.

• Número de dientes - si hay dientes de menos (debido a pérdidas traumáticas, a extracciones terapéuticas o a ausencia congénita) o de más (piezas supranumerarias).

• Trabajos de restauro y/o prótesis - anotar el tipo de material utilizado (amalgama, composite, acrílico, etc.).

• Fracturas y caries dentarias - apuntar el diente afectado y la cara del diente que presenta la lesión.

• Alteraciones de posición o rotaciones del diente - las primeras son

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alteraciones del lugar ocupado por la pieza dentaria (el apiñamiento de los dientes, por ejemplo), las segundas son rotaciones del diente dentro de su espacio natural.

• Formas anormales - debido a alteraciones congénitas o, lo más frecuente, a factores adquiridos, generalmente por hábitos (como el morder una pipa, por ejemplo).

• Endodoncia - el estudio radiológico de los dientes y la comparación con radiografías sacadas en vida, puede ser de gran utilidad.

c) Dactiloscopia

La dactiloscopia se basa en la identificación a partir de las huellas digitales. Las huellas digitales son las marcas que imprimen los pulpejos de los dedos sobre cualquier superficie lisa o sobre un papel, cuando están sucias con tinta, sudor u otra sustancia. Estas marcas son debidas a la presencia, en la piel de los pulpejos de los dedos, de una serie de surcos y crestas cuya distribución relativa origina una enorme variedad de dibujos o figuras.

La importancia de la dactiloscopia, como de cualquier otro medio de identificación, estriba en cuatro características fundamentales: la perennidad, la inalterabilidad, la variabilidad y la posibilidad de clasificación y archivo.

A cada tipo de diseño se le hace corresponder una letra (para el pulgar) o un número (para los demás dedos). Cada tipo puede ser subclasificado, según una serie de características, correspondiendo a cada subclasificación un número o una letra. A partir de estos elementos se elabora la ficha decadactilar, que es de consulta fácil y pasible de archivarse.

En los países donde se guardan los registros de las huellas dactilares de la población (generalmente el índice o el pulgar de la mano derecha), este método de identificación es muy fácil y rápido.

Las huellas del cadáver se sacan muy fácilmente en un papel, utilizando tinta negra. Si el pulpejo del dedo está arrugado, debido a maceración de la piel o a deshidratación post mortem, se extiende la piel mediante la introducción de glicerina o de agua con una jeringa, en la yema del dedo. Estos procedimientos los puede efectuar el mismo perito medico.

d) Exámenes radiográficos

Son dos los objetivos de los exámenes radiográficos en la identificación de cadáveres frescos, a saber:

• La identificación individual - las radiografías permiten la visualización de lesiones traumáticas o sus secuelas, intervenciones quirúrgicas como osteosíntesis de fracturas, patología ósea como osteoporosis o neoplasias, y cuerpos extraños, como proyectiles de armas de fuego o fragmentos de explosivos; permiten aun la visualización de características óseas específicas, como el diseño de los senos frontales.

• La determinación de la edad - las radiografías permiten la evaluación del desarrollo dentario, en los niños hasta los 14 años, y la evaluación del desarrollo óseo, a través del cálculo de la edad ósea, a partir de la osificación en las manos, muñecas, codos, columna vertebral lumbar o pelvis.

e) Exámenes de genética forense

Con el desarrollo de la biología molecular, todas las técnicas de identificación por marcadores genéticos pueden incluirse en este apartado. Serán descritas más adelante.

3) Técnica de autopsia

La técnica de autopsia médico-forense en un caso de sospecha de violación de los DDHH es en todo semejante a cualquier otra situación. El examen del cadáver debe ser minucioso, cuidado, sistemático y completo. El perito médico nunca debe actuar con prisa ni bajo presión.

La autopsia ha de ser siempre completa, o sea, se debe observar todo el cadáver, aun en el caso de que las lesiones mortales sean del todo evidentes. Imaginemos, por ejemplo, un cadáver con lesiones craneanas extensas, con fractura del cráneo y pérdida de masa encefálica. La causa de la muerte es obvia - traumatismo cráneo-encefálico. Sin embargo todo el cuerpo debe ser analizado, buscando evidencias de otros abusos físicos perpetrados aparte de las lesiones mortales.

La autopsia ha de ser también siempre sistemática, es decir, debemos seguir un orden para no dejarnos nada olvidado. Se inicia por el examen del hábito externo y luego del hábito interno, siempre desde la cabeza hasta los pies.

Siempre que sea posible, todas las lesiones, externas e internas, deben ser fotografiadas,

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dando mayor énfasis a las que sean más sospechosas de tortura.

Examen del hábito externo

Consiste en la observación del cuerpo externamente, analizando y describiendo todas las lesiones visibles macroscópicamente, es decir, por observación directa. Debe iniciarse en la cabeza (cara y cráneo), cuello, tórax, abdomen, genitales y miembros superiores e inferiores.

La observación del estado de nutrición del cadáver, su aspecto e higiene, permite valorar las condiciones en las que el individuo pudo haber estado, específicamente si ha sufrido de privación de alimentos o de cuidados básicos. No olvidemos las lesiones vitales provocadas por infestaciones de parásitos o acción de roedores.

Los fenómenos cadavéricos han de ser anotados cuidadosamente. El rigor mortis y las livideces nos permiten, por un lado, establecer el tiempo de muerte y por otro, la posición del individuo al morirse.

Las lesiones encontradas han de ser descritas con detalle en el informe pericial. La utilización de un croquis facilita mucho esta tarea. Se identifica cada lesión por:

• su tipo (si es una equimosis, una excoriación, una herida contusa, una quemadura de 2º grado, etc.),

• su localización (en la cara interna del tercio proximal del muslo izquierdo, en la región deltoidea derecha, en la cara anterior del hemitórax derecho, etc.),

• sus características (una equimosis de color morado o de color amarillo, un orificio de bordes invertidos o evertidos, etc.) y

• sus dimensiones (lo más aproximado posible).

Las características de las lesiones nos permiten hacer una idea de la forma del objeto que las produjo. Nos permiten también hacer una idea de su cronología, o sea, hace cuanto tiempo se habrán producido, antes de la muerte. El ejemplo típico es la equimosis: si presenta un color morado fuerte es reciente (unas 24 horas), si presenta un color verduzco tiene algunos días (cerca de 2-3 días) y si se ve amarilla, han pasado ya varios días (unos 5-6 días).

Las áreas genital y paragenital (muslos, periné y ano) deben ser siempre observadas cuidadosamente, en busca de evidencias de abuso sexual.

Han de apuntarse también todas las señales de actitudes terapéuticas, como punciones, suturas, drenajes u otro tipo de intervenciones médicas más o menos invasivas.

Examen del hábito interno

Una vez examinado todo el cadáver por fuera, se inicia su apertura para el examen interno. Las tres cavidades - craneana, torácica y abdominal, han de ser siempre abiertas, aunque, como ya dijimos, la causa de la muerte esté absolutamente evidente. El raquis y los miembros sólo se abren si detectamos lesiones externas que lo justifiquen.

La cavidad craneana se suele abrir con un corte en el cuero cabelludo desde una apófisis mastoides a la otra, pasando por el vértice. La cavidad tóraco-abdominal se abre con un corte único, del mentón al pubis, siguiendo la línea media. Para la apertura del cuello, si es necesario un examen más cuidadoso de las estructuras cervicales, se suele practicar un corte en "V" desde el manubrio hasta cada apófisis mastoides.

Retirados los colgajos de piel del cráneo, la cabeza se abre con una sierra separando la calota de la base del cráneo. Las costillas se cortan con tijeras fuertes. La apertura del raquis se puede efectuar por la cara anterior de los cuerpos vertebrales o por la cara posterior de la columna vertebral, cortando las láminas vertebrales de cada lado de las apófisis espinosas.

Abierta cada cavidad, se examinan los órganos in situ, su aspecto y su posición relativa. Seguidamente se exploran las cavidades (pleurales, pericárdica, peritoneal) por si presentan derrames. Luego los órganos deben ser retirados individualmente, pesados (si posible) y disecados. Los órganos macizos (como el encéfalo, el hígado o los riñones) han de ser examinados con cortes sistemáticos, los órganos huecos (como el estómago, la vejiga o el útero) han de ser abiertos, recogido y descrito su contenido. Una vez retiradas todas las vísceras, se examina cuidadosamente el armazón músculo-esquelético de las cavidades craneana y tóraco-abdominal, buscando fracturas óseas o sus huellas. Finalmente los órganos, ya analizados, se meten de nuevo dentro del cadáver, se suturan los cortes y se lava el cuerpo, a fin de ser entregado a la familia.

Para revisión detallada de las técnicas de autopsia recomendamos la consulta de libros de texto sobre patología forense. A continuación

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sugerimos dos que pueden ser de gran utilidad práctica: Gisbert Calabuig, J.A.: Medicina Legal y Toxicología. 5ª edición. Barcelona: Masson,

S.A., 1998. Knigth, B.: Forensic Pathology. 2nd

edition. London: Edward Arnold, 1996.

4) Análisis de lesiones factibles de corresponder a tortura10

De una forma virtual, todo tipo de lesiones encontradas en el cadáver pueden confirmar o levantar sospechas de tortura o abuso físico, una vez que cualquier tipo de daño puede ser infligido deliberadamente a la víctima para obtener informaciones, castigarla, humillarla o matarla.

La repetición de un cierto tipo de lesión es siempre sospechosa. Por ejemplo, la observación de varias equimosis lineales levanta la sospecha de apaleamiento. No es frecuente, en un homicidio "civil", que el agresor repita las lesiones mortales, excepto si es portador de graves perturbaciones psíquicas.

Las lesiones factibles de corresponder a tortura o abuso físico pueden ser:

• lesiones de apaleamiento• lesiones por quemaduras• lesiones por arma blanca• lesiones por arma de fuego• lesiones por asfixia mecánica• lesiones por acción de la electricidad• suspensión• lesiones por abuso sexual• muerte por inanición

Muchas de estas lesiones no son mortales por si mismas, o sea, no configuran la causa de la muerte. Sin embargo, el perito médico debe conocerlas y saber buscarlas en el cadáver. Podemos estar delante de una víctima de abuso físico o de tortura prolongada, que venga a fallecer por otra causa violenta o por complicaciones de las lesiones no mortales repetidamente infligidas.

Lesiones de apaleamiento

El apaleamiento es una de las formas de tortura más frecuentes y puede ser perpetrado de muchas maneras, dependiendo del instrumento utilizado y de la parte del cuerpo golpeada. La muerte no suele ocurrir inmediatamente, en la mayoría de las ocasiones, excepto si los golpes son muy repetidos y violentos. Generalmente la víctima sobrevive, muriendo más tarde debido a las complicaciones que surgen (hemorragias, sepsis, lesiones de órganos internos) o al simple

10 Ver Anexo I

agotamiento por el dolor, en una persona ya muy debilitada.

Los golpes se pueden dar con los puños o los pies, con un arma, con látigos o cinturones, barras, bastones o mangueras. Estos últimos instrumentos producen lesiones típicas en la piel, equimosis lineales simples o dobles (en este caso paralelas entre si, correspondiendo la distancia entre ellas al grosor del objeto).

Pero las equimosis intradémicas suelen reproducir también el diseño de otros objetos. Si la víctima es golpeada con un bastón forrado de cuero decorado, por ejemplo, el diseño del cuero puede quedar impreso perfectamente en la piel. Lo mismo ocurre con las hebillas de los cinturones, los adornos de la culata de un fusil o el dibujo de la suela del calzado.

Si la piel se rompe, se producen contusiones más o menos extensas, resultando entonces más difícil o hasta imposible la identificación del objeto contundente.

La visualización de las lesiones de apaleamiento en la piel debe hacerse de forma muy cuidadosa y con buena luz. El examen del cadáver ha de ser sistematizado, empezando por la cabeza hasta los pies, sin olvidar la espalda. En los sujetos de piel oscura pueden hacerse necesarios pequeños cortes superficiales en la piel que permitan la observación de la infiltración hemorrágica subyacente.

La repetición de las lesiones y su localización en el cuerpo permiten al perito médico presumir si el agresor estaba parado o si se movía mientras golpeaba la víctima - cuando las lesiones se encuentran superpuestas, unas sobre las otras, es más probable que los golpes hayan sido todos infligidos desde el mismo punto.

La dirección de las lesiones en el cuerpo ayudan también a presumir la posición relativa entre el agresor y la víctima, o sea, si los golpes fueran dados de derecha a izquierda o al contrario.

Las regiones del cuerpo más golpeadas suelen ser la espalda, los muslos, las nalgas y la cabeza. Los golpes infligidos en las plantas de los pies suelen dejar señales muy escasas, aunque son extremadamente dolorosos e incapacitantes. El grosor de los tejidos en la planta del pie no permite, en el examen externo, la visualización de la equimosis de los planos profundos. Sin embargo, una disección cuidadosa de esta región permite el hallazgo de derrames hemorrágicos extensos, aunque la víctima haya sido muerta por otros medios.

Lesiones por quemaduras

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Las quemaduras como método de tortura son también frecuentes. Se pueden encontrar todo tipo de quemaduras, producidas por el calor (llama, vapores o gases calientes, líquidos a altas temperaturas, metal incandescente), por agentes químicos (ácidos, álcalis) o por agentes físicos (radiaciones). Son frecuentes las quemaduras hechas con la punta de cigarrillos.

Las lesiones por quemadura pueden constituir ellas mismas la causa de la muerte, dependiendo fundamentalmente del porcentaje de la superficie corporal afectada. La muerte puede darse de inmediato debido al shock traumático, u ocurrir pasados unos días debido a las complicaciones inherentes a este tipo de lesiones, como son las infecciones y la insuficiencia renal aguda.

Cuando las lesiones no son mortales suelen dejar cicatrices más o menos extensas, estrelladas, retráctiles o queloides, apareciendo como lesiones recientes o más antiguas en un cadáver con otra causa de muerte.

Lesiones por arma blanca

Los cortes y cuchilladas pueden ser infligidos por las más variadas armas blancas, en el ámbito de las torturas o los abusos físicos. Al igual que las quemaduras, pueden ser mortales o no. Dependiendo de la región del cuerpo afectada y de la profundidad de la lesión, las estructuras anatómicas afectadas pueden llevar rápidamente a una pérdida sanguínea catastrófica y fatal.

Las señales encontradas en el cadáver, en estos casos de violación de los DDHH, no difieren en nada de las encontradas en otro tipo de heridas por arma blanca. El estudio de las heridas debe ser detallado a fin de poder saberse las dimensiones del arma y su dirección.

Tal como las quemaduras, las lesiones por arma blanca no mortales dejan cicatrices que se pueden encontrar en cadáveres con otra causa de muerte.

Lesiones por proyectiles de arma de fuego

Las lesiones por proyectiles de arma de fuego no son propiamente métodos de tortura, sino de ejecución. Las señales encontradas en el cadáver son, como en el caso anterior, semejantes a las encontradas en otro tipo de situaciones. Las características de estas lesiones dependen fundamentalmente del tipo de proyectil (de baja o de alta velocidad) y de la distancia del disparo. Las zonas más afectadas suelen ser la cabeza y el tórax.

En algunos casos se han encontrado heridas por proyectiles de arma de fuego no mortales con intenciones punitivas. Tal es el caso de disparos

sobre las rodillas o las piernas, para evitar la fuga de la víctima.

Durante la autopsia de una víctima por proyectiles de arma de fuego debe hacerse siempre un examen pormenorizado del cadáver, en busca de otras lesiones significativas de tortura o abuso físico. El tiro puede haber sido el golpe de ejecución, el llamado tiro de gracia.

Lesiones por asfixia mecánica

La muerte por sofocación o por sumersión es poco frecuente. La práctica de tortura con estos métodos, como la introducción repetida de la cabeza del sujeto en agua limpia o en aguas de desecho, o la introducción de la víctima en un costal para luego sumergirla, se utiliza bastante, sin llegar a la muerte de la víctima. Sin embargo, la aspiración de líquido séptico puede conducir a una obstrucción mecánica de las vías aéreas o a infecciones pulmonares, que a corto o mediano plazo llevan a la muerte.

Lesiones por acción de la electricidad

La tortura eléctrica es frecuente, sea por corriente de bajo o de alto voltaje. La aplicación de corrientes de baja tensión (110-240 v) se utiliza como forma no mortal de tortura, aunque la muerte puede ocurrir por arritmia cardiaca. La aplicación de corrientes de alta tensión suele producir quemaduras extensas y mortales.

Generalmente la acción de la corriente de bajo voltaje en el cuerpo apenas deja marcas significativas, siendo muy difícil demostrar este tipo de tortura, máxime cuando la corriente es continua. Cuando el voltaje es más alto, las quemaduras son visibles.

Las zonas del cuerpo elegidas suelen ser los espacios subungueales, la lengua, los pezones y los genitales externos, el pene y el escroto en los hombres y los labios mayores en las mujeres.

Suspensión

La suspensión de las víctimas es una forma de tortura frecuente, aunque no mortal por sí misma. Sin embargo, si la suspensión es prolongada en el tiempo, y dependiendo de la posición que el sujeto mantenga, puede conducir a la muerte por asfixia mecánica debido a la dificultad para ejecutar los movimientos tóraco-abdominales imprescindibles a la función respiratoria.

En los casos no mortales se encuentran abrasiones, excoriaciones o equimosis en las zonas por las que fue atado, normalmente las piernas, los brazos y a veces los genitales externos.

Lesiones por abuso sexual

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El abuso sexual es también una forma de tortura, en ambos sexos, llevando a lesiones físicas, a veces extensas. Raramente la violación (única o múltiple) lleva a la muerte de la víctima.

El examen genital debe hacerse siempre en todas las autopsias de víctimas de violaciones de los DDHH, sea cual sea la causa de la muerte. Se deben examinar cuidadosamente no solo los genitales femeninos, como también el ano, en los hombres y en las mujeres. La técnica del examen genital no difiere, en estos casos, de las demás situaciones de abuso sexual.

Muerte por inanición

Los efectos de la desnutrición prolongada son difíciles de valorar como método de tortura.

Los estigmas de malnutrición aparecen a menudo en poblaciones de regiones deprimidas del punto de vista económico y social.

Por otro lado, la privación de alimentos puede ser intencionada, o sea, el sujeto deliberadamente no se alimenta como manifestación de protesta, como son los casos de las huelgas de hambre.

Así que al efectuar una autopsia en casos de sospecha de violaciones de los DDHH es muy difícil, sino imposible, poder afirmar que la inanición ha actuado como forma de tortura.

Las personas víctimas de malnutrición presentan una mayor predisposición para las infecciones y muchos trastornos metabólicos, por avitaminosis. La debilidad física disminuye la resistencia a las agresiones, aumentando el agotamiento y favoreciendo el fallo multi-orgánico sistémico.

5) La causa y el mecanismo de la muerte

Siempre que la muerte ocurre en cárceles u otro tipo de reclusiones, sin asistencia médica, de forma súbita o en el curso de un proceso clínico anodino y atípico, levanta sospechas en relación a su causa. El carácter inesperado de estas muertes es lo que confiere la complejidad en la determinación de sus mecanismos.

La autopsia médico-forense se hace imprescindible para esclarecer las dudas levantadas por la familia o los amigos del fallecido, así como para permitir la punición de los presuntos culpados, en el caso de conseguir probarse su responsabilidad.

La muerte puede ocurrir por varios motivos. Puede ser una simple muerte de causa natural, en un individuo portador de alguna enfermedad o malformación preexistentes. Imaginemos un sujeto con enfermedad coronaria isquémica

grave que, al ser arrestado, se angustia de tal modo que sufre un infarto de miocardio fatal. O el caso de un sujeto con un aneurisma cerebral congénito que, en una situación de estrés, sufre un ictus cerebral y se muere. En situaciones como esta la demostración de que la causa de la muerte fue natural es fundamental.

Durante un arresto, el detenido puede ofrecer resistencia, siendo apaleado, empujado o sujetado enérgicamente por el cuello durante la lucha. Las lesiones traumáticas internas sufridas, como hemorragias o contusiones viscerales, pueden, a corto plazo, llevar a la muerte.

Si la víctima está alcoholizada o bajo el efecto de otras sustancias o drogas, su capacidad de respuesta estará comprometida en mayor o menor grado. Así, un puñetazo en la nariz, que produzca una hemorragia nasal abundante, puede llevar a la muerte por asfixia mecánica debido a la penetración de la sangre en las vías aéreas.

En otra situación, la víctima puede no haber ofrecido resistencia, no presentado por lo tanto lesiones traumáticas, pero está muy embriagada; si es dejada tumbada en un rincón, sin que nadie le preste atención, puede entrar en coma alcohólico o asfixiarse con su propio vómito, siendo encontrada pasadas unas horas ya cadáver.

Las lesiones traumáticas encontradas en el cadáver de un individuo que haya estado detenido pueden también corresponder, por ejemplo, a caídas accidentales si estaba muy agitado, debido al efecto de drogas alucinógenas o del mismo alcohol o, al contrario, en resultado de su privación.

Otra posibilidad, que ocurre con alguna frecuencia, es que la víctima puede suicidarse durante su detención. No son raros los casos de individuos que aparecen ahorcados en la celda con una sábana, una camisa, el cinturón o los cordones de los zapatos atados al grifo del lavabo o a la cabecera de la cama. Generalmente el cadáver aparece en suspensión incompleta, y se pueden encontrar excoriaciones en los miembros (codos, rodillas) debido al roce violento en las paredes o en los muebles, producido por los movimientos convulsivos finales.

Con todo esto, llegamos a la conclusión que el diagnóstico diferencial médico-legal del mecanismo de muerte, o sea, saber si la etiología de la ocurrencia fue suicida, accidental

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u homicida, es una tarea muy difícil, en algunas ocasiones.

No sólo el examen del cadáver ha de ser muy cuidadoso, como también todas las informaciones sobre el lugar de los hechos han de ser analizada. El recurso a los exámenes complementarios es imprescindible, especialmente los análisis histológicos y toxicológicos.

Sólo se puede concluir con una causa de muerte natural cuando se encuentren, en el examen directo, las alteraciones orgánicas o funcionales respectivas, con confirmación histológica, y no haya señales evidentes de violencia mortal. Podemos, sin embargo, encontrar señales de violencia no mortal, factibles de corresponder a agresiones físicas anteriores a la muerte.

C) LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS A LA AUTOPSIA.

1) Importancia y objetivos de los exámenes complementarios

En la autopsia médico-forense, los exámenes complementarios se piden para "complementar" los datos objetivos, macroscópicos, recogidos en la autopsia, sea en el examen del hábito externo, sea en el examen del hábito interno, de acuerdo con la información que es facultada al perito. Podemos necesitar recurrir a estos exámenes para:

• confirmar o descartar una sospecha diagnóstica

• orientar un diagnóstico frente a una situación compleja

• interpretar datos que requieren información adicional

• o simplemente como análisis de rutina.

Durante la autopsia, ante una determinada situación diagnóstica, debemos plantear siempre las siguientes cuestiones: ¿cual es diagnóstico más frecuente? y ¿cual es el más probable? A menudo estas dos situaciones no coinciden.

El momento de la toma de decisión para la realización de exámenes complementarios puede ser al efectuar la certificación de la defunción, antes de empezar la autopsia, durante la autopsia o tan solo al final de la misma.

En una autopsia médico-forense, los exámenes complementarios que podemos pedir son:

• análisis histológicos• análisis químico-toxicológicos• análisis bioquímicos• análisis microbiológicos• exámenes de genética forense

• exámenes radiológicos• exámenes de antropología forense• exámenes de odontología forense

La toma de muestras

Podemos recoger una gran variedad de muestras en un cadáver, desde fluidos orgánicos hasta tejidos, según el tipo de análisis que pretendemos pedir. Se puede recoger humor vítreo, líquido cefalorraquídeo, sangre (periférica o central), bilis, orina, heces, esperma, contenido gástrico, contenido de las vías aéreas, uñas, pelos, partículas depositadas en la piel (de explosivos, de metales en los bordes de un orificio de un proyectil, etc.), todo tipo de tejidos y órganos.

La estabilidad de las diferentes muestras es muy variable. Hay muestras estables, que no requieren ningún tipo de conservación, como las uñas y los pelos, las hay más o menos inestables, que requieren algún tipo de conservación, como el humor vítreo, la orina o el contenido gástrico, y las hay muy inestables, que exigen una toma rápida (muy cercana a la hora de la muerte) o métodos específicos de preservación, como la sangre y los tejidos.

Es fundamental garantizar la absoluta integridad de la cadena de custodia de las muestras, de forma de asegurar que el material recogido no sufra ningún tipo de alteraciones o manipulaciones (fortuitas o intencionadas) durante su transporte para el laboratorio. Sobre este tema hablaremos más detalladamente al final de este Protocolo Modelo.

2) Análisis histológicos

Los análisis histológicos en las autopsias médico-forenses están indicados, fundamentalmente, para comprobar, microscópicamente, los hallazgos macroscópicos observados directamente en el cadáver. Son de gran utilidad en los casos de muerte natural, por enfermedad.

En las autopsias de casos sospechosos de violaciones de los DDHH, la causa de la muerte suele ser violenta. En estas situaciones, el análisis histológico no se hace necesario. Sin embargo, cuando la víctima muere de complicaciones de los actos de tortura (una neumonía por inhalación de material séptico, por ejemplo) y lo pretendemos demostrar, inequívocamente, estos exámenes son de gran utilidad.

Al tomar muestras para exámenes histológicos, debemos escoger siempre fragmentos de zonas-problema rodeadas de zonas sanas. En el caso de que no existan lesiones macroscópicas y pretendamos efectuar el análisis para descartar

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un diagnóstico, por ejemplo, podemos tomar la muestra en una zona cualquiera del órgano.

Al recortar el fragmento para el análisis debemos incluir siempre lo que buscamos. Por ejemplo, si lo que sospechamos es una bronconeumonía, no tiene sentido recortar un fragmento de la periferia del pulmón, sino un trozo cercano al hilio donde haya bronquios.

Los fragmentos deben cortarse con cortes limpios, preferentemente con bisturí. No deben ser muy gruesos (un centímetro de espesor es suficiente), de forma a que el líquido conservante penetre en su profundidad. No se aconseja enviar órganos enteros para el laboratorio.

Una vez cortados los fragmentos, se deben meter rápidamente en recipientes apropiados (con boca ancha) con líquido preservante - formol al 10%. El tamaño de los envases debe ser suficiente para permitir una proporción entre el volumen del líquido y el volumen de las muestras de por lo menos 3:1.

3) Análisis químico-toxicológicos

Los análisis químico-toxicológicos se deben hacer en todas las autopsias de casos de sospecha de violaciones de los DDHH, aunque no existan sospechas fundamentadas de intoxicación. La exclusión de envenenamiento en estos casos es casi tan importante como su confirmación.

Al tomar las muestras debe evitarse su contaminación, por lo que jamás debemos lavar los órganos o aplicar cualquier tipo de producto químico sobre el cadáver.

Las muestras que podemos enviar al laboratorio químico-toxicológico son:

• Contenido del estómago y pared gástrica• Contenido del intestino delgado• Un trozo de hígado (como mínimo 500

gramos), los riñones y encéfalo (como mínimo 500 gramos)

• Orina; si no hay orina, enviar la pared de la vejiga

• Sangre; es la muestra más importante, se debe enviar en cantidad

• Bilis• Humor vítreo• Otros órganos, según la vía de absorción del

tóxico sospechoso. Por ejemplo, en caso de sospecha de intoxicación por gases tóxicos, enviamos los pulmones debidamente ligados e introducidos en bolsas plásticas cerradas; en caso de sospecha de intoxicación por arsénico, enviamos pelos y uñas, etc.

Las muestras han de ser remitidas al laboratorio químico-toxicológico más cercano, convenientemente acondicionadas en envases apropiados, sellados y etiquetados. Cada muestra debe seguir en un envase individual, sin mezclar los fluidos orgánicos. Únicamente los órganos parenquimatosos, como el hígado, los riñones, el encéfalo, pueden seguir juntos en un mismo frasco.

Los envases han de ser de cristal o de plástico, convenientemente lavados y secados. Deben llenarse, evitando cámaras de aire, y cerrarse bien.

Nunca deben mezclarse sustancias o productos conservantes, como alcohol o formol, ni siquiera anticoagulantes para la sangre. Las muestras deben conservarse únicamente con el frío, bien durante su transporte, bien durante su depósito.

Resulta imprescindible acompañar las muestras de una información completa sobre la ocurrencia, los tóxicos sospechosos y el tipo de análisis pretendida, bien como los datos de la víctima, como sexo, edad, peso y presunta contaminación biológica de las muestras por enfermedades, como hepatitis o SIDA.

4) Análisis bioquímicos

Los resultados de los análisis bioquímicos son muy difíciles de valorar en el cadáver debido a la gran sensibilidad que las moléculas orgánicas presentan frente a los fenómenos putrefactivos. Además, estos análisis son caros y su interés en los casos de violaciones de los DDHH es escaso.

El fluido orgánico que brinda mejores resultados es el humor vítreo. En él podemos cuantificar glucosa, urea, creatinina y cloruros. Los estudios de enzimas (tanatoquímica) en la piel de los bordes de las lesiones permiten su datación y en el miocardio el diagnóstico precoz de isquemia aguda.

5) Análisis microbiológicos

Los análisis microbiológicos están indicados cuando se sospecha que la muerte haya sido debida a infecciones. Los cultivos se pueden hacer a partir de fluidos orgánicos, como el líquido cefalorraquídeo o el líquido pericárdico, de contenido intestinal, de sangre o incluso de tejidos, como el encéfalo o los pulmones, en el caso de estudios virales. La toma de las muestra se hace por punción directa con jeringas esterilizadas. Las muestras deben tomarse lo más rápidamente posible después de la muerte para evitar la contaminación de los tejidos con el inicio de los fenómenos putrefactivos.

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Estos análisis son también de poca utilidad en las autopsias médico-forenses en casos de sospecha de tortura o abuso físico.

6) Exámenes de genética forense

Los exámenes de genética forense tienen como finalidad, fundamentalmente, resolver cuestiones de identificación. Son muy útiles a la hora de proceder a la identificación del cadáver, o a la identificación del presunto agresor, en material que éste haya dejado sobre el cadáver (pelos, sangre, saliva o esperma).

En el caso de la identificación de cadáveres, solo tiene sentido efectuar este tipo de análisis cuando hay elementos comparativos para cotejo de los datos, o sea, cuando existan familiares directos del sospechoso para poder comparar con el material genético retirado de las muestras. Debido a que estos análisis son muy caros, no deben utilizarse como primera elección para resolver problemas de identificación. Hay métodos más baratos y bastante más rápidos para identificar cadáveres frescos e incluso en estado avanzado de descomposición o esqueletización, como veremos más adelante.

La identificación de presuntos agresores es de enorme interés en los casos de violaciones de los DDHH. Debe retirarse siempre material del cadáver para poder descartar la posibilidad de que los residuos sospechosos pertenezcan a la propia víctima.

Las muestras tomadas en el cadáver para su identificación son muy variadas, desde manchas, como sangre, saliva, sudor, orina, heces o esperma, tejidos, como pulpa dentaria, músculos o huesos, y faneras, o sea, uñas y pelos.

7) Exámenes radiológicos

En las autopsias médico-forenses en casos de violaciones de los DDHH deben efectuarse, siempre que sea posible, exámenes radiológicos antes de empezar la autopsia. Con ello podemos confirmar sospechas de lesiones no recientes, como fracturas antiguas, a través de la visualización de callos óseos en el esqueleto.

En los casos de muerte por lesiones por arma de fuego o explosivos, el examen radiológico permite la localización de los proyectiles en el cadáver.

D) EL INFORME PERICIAL DE LA AUTOPSIA MÉDICO-FORENSE.

El informe pericial de la autopsia médico-forense debe escribirse, como cualquier informe pericial forense, de forma concisa y escueta. El perito no debe olvidarse que su informe se dirige a otras personas no médicas, con lo que las descripciones de las lesiones han de ser

claras, utilizando un lenguaje sencillo, lo más posible sin términos médicos complejos.

Un informe debe comprender los siguientes apartados:

1º Información

Nombre, edad, fecha de nacimiento y local de residencia del fallecidoAutoridad que pide la autopsiaFecha y local de realización de la autopsiaNombre de las personas presentes en la autopsiaDatos circunstanciales sobre el casoOrigen de la informaciónFecha y hora de la muerte o del hallazgo del cadáverSi hubo asistencia médica, cual fue ésta.

2º Comprobación de la identificación

Sexo, edad aparente, peso, estatura, color del pelo, color de los ojos, estado de nutrición, tatuajes, cicatrices, etc.

3º Descripción del hábito externo

Livideces, rigor mortis, señales de descomposición, señales de deshidratación, etc.Cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitales, miembros superiores y miembros inferiores.

4º Descripción del hábito interno

Cabeza, cuello, tórax, abdomen, columna vertebral, miembros superiores y miembros inferiores.

5º Exámenes complementarios

Tipo de exámenes pedidosDescripción de las muestras enviadas al laboratorioResultados de los análisis pedidos

6º Discusión

Este es el apartado más importante del informe pericial. En él, el perito tiene que presentar la relación entre las lesiones encontradas y la causa de la muerte, es decir, la causalidad entre el daño y la muerte.

7º Conclusiones

Las conclusiones han de ser un resumen de todo el informe. Deben escribirse con frases cortas y muy concisas. Tendrán que indicar, por lo menos:

1º La causa de la muerte2º El mecanismo de la muerte3º Los resultados más relevantes de los exámenes complementarios

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4º Otros hallazgos necrópsicos

8º Observaciones

En relación con este apartado, remitimos al número 4 de las Consideraciones finales.

INVESTIGACIÓN FORENSE SOBRE CADÁVERES EN DESCOMPOSICIÓN O

ESQUELETIZADOS

Los casos que impliquen la recuperación de cuerpos en avanzado estado de descomposición o esqueletizados, ya sea en superficie o enterrados en fosas, presentan un tipo de problemática diferente a los casos mencionados hasta ahora. Normalmente, a medida que avanza el proceso de putrefacción, hasta su fase de esqueletización, menor será la cantidad de información que podamos obtener. Específicamente, en los casos de exhumaciones, se recomienda cumplir con tres etapas de investigación, las cuales se hallan íntimamente relacionadas entre sí, y pueden desarrollarse en la siguiente secuencia:

1) Trabajo de campo, que incluye la recuperación del cuerpo y evidencia asociada, ya sea del sitio del hallazgo o de una sepultura.

2) Investigación de fuentes escritas y orales, que permitan reconstruir la historia del caso y elaborar hipótesis de trabajo.

3) Trabajo de laboratorio, donde se efectúan los análisis correspondientes sobre la evidencia recuperada en el campo (cuerpo y elementos asociados).

Ahora bien, esta secuencia de etapas no siempre se da en el orden señalado o las etapas se superponen una con otra. En el caso de cuerpos que se hallen enterrados en sepulturas clandestinas, por ejemplo, la segunda etapa de investigación de fuentes debería realizarse en primer lugar, y luego con una hipótesis de trabajo adecuada, ir al campo a efectuar la recuperación del cuerpo.

Pero también puede suceder que se produzca el hallazgo de un cadáver, inmediatamente después de la muerte de la persona, y luego de efectuar la recuperación del mismo comience la investigación forense, al mismo tiempo que se efectúa el análisis de laboratorio. Quizás este sea el caso más habitual en la práctica cotidiana.

Lo que si es importante considerar especialmente, principalmente en los casos de violaciones de los DDHH, es que:

a) La aproximación a la investigación del caso debe ser multidisciplinaria.

b) Las tres etapas están íntimamente relacionadas, a pesar de que se cumplan en ámbitos diferentes y por especialistas de campos diferentes.

Estas dos observaciones están relacionadas con las situaciones que más frecuentemente estamos acostumbrados a observar en las investigaciones. Por una parte, la pretensión que el perito médico debe realizar una variedad de tareas que exceden sus conocimientos, y la falta de diálogo en el análisis general del caso entre fiscales, médicos y criminalistas, por mencionar los tres componentes más habituales.

Aquí también es importante mencionar que los peritos, cualquiera que sea su especialidad, son asistentes técnicos del fiscal, siendo éste el que ordena las medidas de investigación que crea pertinentes. Pero si ese fiscal desconoce lo que puede realizarse, desde el punto de vista científico, con un cadáver o una mancha de sangre en una sitio del hallazgo, difícilmente podrá saber si el examen pericial presentado por el perito es completo o no.

A) TRABAJO DE CAMPO.

Si bien las tres etapas mencionadas son fundamentales para la investigación forense, esta etapa es especialmente crítica, porque una evidencia recogida en el sitio del hallazgo en forma inadecuada o una exhumación mal hecha, alteran para siempre el material. Si una mancha de sangre que se halle en una pared, por ejemplo, es recuperada por personal no capacitado o en forma inadecuada, no se puede poner de nueva la mancha e intentar otra vez. Por lo tanto, una de las consideraciones fundamentales es saber que los peritos que participen tengan la suficiente capacitación para realizar su tarea.

Puede haber decenas de escenarios que pueden convertirse en escenas del crimen , así como hay decenas de lugares en los que pueden encontrarse cuerpos enterrados, y cada uno de estos escenarios necesita una aproximación específica. Pero independientemente de ello, hay ciertos profesionales que tienen que estar presentes siempre. Es decir, que ya sea la escena del crimen o una fosa, siempre el fiscal debe contar con:

Perito médico Arqueólogo/antropólogo forense (en el caso

de cuerpos en avanzado estado de descomposición, esqueletizados, restos óseos diseminados en superficie o enterrados)

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Criminalista de campo (Scene of Crime Officiers, en la terminología inglesa)

Fotógrafo Planimetrista Personal de Seguridad

En el caso de cuerpos enterrados, puede ser necesario a veces contar con el aporte de especialistas más específicos, como Geólogos, pero eso se debe analizar en cada caso.

Una vez definidos los especialistas, ¿cuales son las medidas y procedimientos básicos que deben seguirse ?

1) Sitio del hallazgo

1) Preservación del área, mediante acordonamiento, lo antes posible.

2) No contaminación de la misma.3) Custodia permanente.4) Acceso restringido al área, solamente

autorizado a los peritos necesarios.5) Manipulación del cadáver, en primer lugar,

por parte del perito médico o antropólogo, según la condición del cuerpo.

A estos cinco principios, por supuesto, se les pueden agregar otros, pero como mencionáramos en la introducción, lo que se trata de proponer son procedimientos que puedan ser aplicados independientemente si se está investigando un caso, por ejemplo, en Ciudad de México, con todos los recursos, o en un lugar apartado del Estado de Guerrero.

Recuperación de cuerpos y restos óseos enterrados y de fragmentos de cuerpos y restos óseos dispersos en superficie

A comienzos de la década del setenta, algunos antropólogos forenses comenzaron a utilizar las técnicas y el método propio de la Arqueología para la recuperación de cuerpos hallados en superficie o inhumados. Esta incorporación constituye un avance fundamental en la práctica forense, en cuanto permite recuperar adecuadamente, entre otras cosas, todos los huesos que conforman el esqueleto y los elementos asociados a él (vestimenta, efectos personales, proyectiles, etc.) y al mismo tiempo, reconstruir en forma precisa y fidedigna, las condiciones en que fue inhumado el o los cuerpos y el contexto en que se hallaba ubicado.

Esta etapa arqueológica es crítica en todo el proceso de investigación forense, ya que sin ella el posterior trabajo de laboratorio se ve seriamente limitado. En casi todo el mundo, la tarea de levantamiento de un cuerpo hallado en superficie o de búsqueda y exhumación de cuerpos inhumados en tierra es dejada en manos

de personal policial, personal de bomberos, trabajadores del cementerio u otras personas que no son arqueólogos y que, por ende, realizan una recuperación acientífica. Al ser realizada la tarea de esa manera, se suceden una serie de eventos que irán perjudicando la labor de investigación.

Entre los principales errores que se cometen, podemos citar: en el caso de cadáveres o restos óseos hallados en superficie, la manipulación del cuerpo antes que lo observe el perito médico, el acceso de personal no especializado a la escena (con la consiguiente pérdida de evidencias y rastros, como huellas, cabellos, proyectiles, etc.), la realización de afirmaciones en el campo acerca de la causa de muerte, etc.

En el caso de exhumaciones de restos óseos, las consecuencias son aún más graves, ya que se recuperan esqueletos incompletos (se pierden dientes, huesos de manos y pies, epífisis no fusionadas) y se pierde la evidencia asociada a los restos, así como su ubicación espacial dentro de la fosa. Al mismo tiempo, es habitual que en este tipo de exhumaciones acientíficas se produzcan daños post mortem en los restos, que dificultarán su posterior análisis.

Para evitar todas las dificultades mencionadas y optimizar la investigación forense, existe una subdisciplina en las ciencias forenses llamada Arqueología Forense, que consiste en la aplicación de la Arqueología a problemas médico-legales. Mediante el empleo de esta especialidad:

1- Se obtiene una recuperación completa de los restos esqueléticos y de las evidencias asociadas a los mismos.

2- Se evitan daños post-mortem en los restos.3- Se recupera el contexto de inhumación

(dimensiones reales de la fosa, la presencia de perturbaciones post-inhumación, incidencia del tipo de suelo en la conservación de los restos, posición del esqueleto, ubicación exacta de los proyectiles en relación a determinado hueso, etc.).

Durante el proceso de excavación, lo que se procura realizar es la recuperación con el máximo de precisión, de la forma y condiciones en que quedó el cuerpo al momento de ser inhumado. Pero esta cuidadosa búsqueda no se agota en la excavación misma; por muy buena que sea la exhumación realizada, si ella no esta registrada en forma escrita (mediante el uso de notas de campo, mapeos del área, gráficos, etc.) y fotográfica, su valor científico y probatorio será mucho menor. Los restos deben tener una detallada "historia" de la forma en que fueron

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encontrados y recuperados, así como de sus asociaciones y contextos.

Los restos forenses (en nuestro caso restos óseos y evidencias asociadas) no deben ser vistos como meras entidades con valor descriptivo inmanente, sino como elementos de estudio científico-pericial y, más mediatamente, como medios que reflejan un hecho histórico-social concreto y real.

Como en toda ciencia, la acumulación de datos y evidencias no puede hacerse al margen de un marco teórico que conduzca la tarea práctica de obtenerlos. Esta base teórica afectará no sólo el objetivo del trabajo, sino también la manera en que se efectúa dicha acumulación de información (las técnicas empleadas).

A continuación se explicarán los pasos básicos que conforman una investigación antropológica y su utilización en contextos forenses.

2) La Prospección

La prospección es el procedimiento por medio del cual el antropólogo recorre el área a investigar, realiza un detallado análisis de sus características y ubica el sitio en el cual se hallan los restos.

Previo a la prospección, debe ser recogida y analizada toda la información disponible acerca de las características físicas de la zona (régimen de lluvias, tipo de flora y fauna, hidrología, geología, etc.). Esto puede ser especialmente útil en aquellos sitios que han sufrido transformaciones a lo largo de los años (por ejemplo, la presencia de un río cercano al sitio, que periódicamente crece e inunda el área y produce desplazamientos de tierra que modifican el paisaje).

En los casos en que la exhumación deba realizarse en un cementerio, no existen mayores dificultades para ubicar la fosa, ya que en los libros del cementerio debería constar dicha información.

Pero cuando la investigación debe realizarse en un área no señalizada, como un bosque, en el medio del campo o dentro de alguna vivienda, la prospección es de gran utilidad.

Durante la prospección se deberán llevar a cabo los siguientes pasos:

• Realizar un minucioso examen visual del área, prestando especial atención a las posibles transformaciones en el paisaje (naturales e intencionales) y procurando hallar indicios que permitan ubicar la fosa (depresiones y elevaciones en el terreno, cambios

de vegetación, cambios de coloración en la tierra, etc.).

• Planimetría del área y de fotografías de toda evidencia relevante.

• Análisis de la información aportada por testigos u otras fuentes orales, así como de cualquier tipo de documentación (testimonios, fotos aéreas, mapas, etc).

Cabe destacar, que desde hace algunos años se han comenzado a aplicar métodos geofísicos de prospección en casos forenses. Habitualmente, la geofísica ha sido aplicada en proyectos de ingeniería civil para detectar características del subsuelo terrestre antes de la construcción de grandes obras.

Uno de los instrumentos desarrollados a tales efectos, ha sido el Georradar (o "Ground Penetrating Radar" en su denominación original). Es un instrumento geofísico de búsqueda no destructivo que opera mediante una antena direccional que se desplaza sobre la superficie del terreno, cuyo subsuelo se desea investigar. El instrumento emite una serie de impulsos electromagnéticos cuya reflexión, producida en las interfases de discontinuidad dieléctrica del subsuelo, es captada por otra antena. De esta forma, el desplazamiento de la antena emisora sobre la superficie genera en un monitor las imágenes del perfil del subsuelo.

El equipo es capaz de detectar y posicionar todas las discontinuidades del subsuelo, geológicas y antrópicas, que se encuentren en el cono de emisión de la antena, con las limitaciones que impone la absorción de las ondas en el subsuelo.

Otros métodos de búsqueda para el hallazgo de cuerpos en superficie o enterrados a poca profundidad, es la utilización de perros entrenados, así como uno de los métodos más sencillos y prácticos es disponer una hilera de personas con estacas de sondeo que vayan avanzando en forma ordenada, probando con las estacas la consistencia del suelo, hasta encontrar la posible fosa.

Una vez finalizada esta etapa, el arqueólogo debe elaborar un Plan de Excavación Arqueológica, el cual estará basado en la información obrante en la causa judicial, la prospección y una serie de factores que deben ser considerados en cualquier investigación de este tipo, a saber: tipo de enterramiento, facilidades de acceso al sitio, personal disponible, recursos económicos, seguridad del área, condiciones climáticas y tiempo disponible.

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Un punto importante en la preparación de una investigación arqueológica y que frecuentemente es desatendido, produciendo los subsecuentes inconvenientes, es el que hace a la infraestructura necesaria. Los elementos básicos con los que se debe contar en el campo son: cucharas de albañil, espátulas, brochas o pinceles, baldes, palas pequeñas y grandes, picos, soga, hilo o cordel, estacas de madera, bolsas de papel y de plástico de diferentes tamaños, marcadores a alcohol, cajas para el transporte de los restos, cámaras fotográficas, cribas, cernidores, tamices, brújula, niveles y plomadas.

Luego de elaborado el plan, el siguiente paso es el comienzo de los trabajos específicos en el sitio.

3) La excavación antropológica mediante técnicas especializadas

La excavación es un procedimiento que, a diferencia de la prospección, altera y destruye los contextos originales donde se hallen los indicios, por lo cual requiere que se disponga del tiempo necesario y de técnicas de gran precisión. Excavar supone destruir y, a diferencia de otras ciencias, el sitio del hallazgo no es repetible. Por tal motivo, el arqueólogo debe registrar meticulosamente todo lo observado, los pasos dados durante la excavación y las modificaciones realizadas.

La regla más importante para la excavación es emplear técnicas que maximicen la calidad y cantidad de los datos recuperados. Pero cada sitio arqueológico tiene su problemática particular y debe resolverse más que con normas fijas, con el criterio adecuado que el caso requiera dentro de las normas generales. De allí la importancia del conocimiento adecuado que tengamos de ellas, para aplicarlas correctamente.

En función de lo señalado, la técnica de excavación dependerá en primer lugar si se trata de:

a) Cuerpos en superficie: cuando se trata de ubicar un cadáver que se halla en superficie, el primer paso es demarcar un área de seguridad, con acceso sólo a las personas designadas en el caso. Toda la zona debe ser mapeada y fotografiada antes de realizar cualquier otra acción.

Luego se deberán establecer los límites del sitio del hallazgo, es decir, la ubicación del cuerpo, la dispersión de restos y de los indicios asociados. Para ello, deberá limpiarse de vegetación

el área en forma cuidadosa y manual para evitar la pérdida o destrucción de cualquier indicio.

A continuación, en el caso que hubiese restos óseos, los mismos deben ser señalizados in situ, sin moverlos de su posición original, al igual que la evidencia asociada.

Es importante destacar que cualquier persona que ingrese al área debe estar allí cumpliendo alguna función relativa a la investigación. Esta apreciación se realiza en función de que es frecuente observar que el levantamiento del cadáver se realiza en forma heterogénea, sin seguir ninguna norma y manipulándose los indicios por personal no capacitado.

Continuando con los pasos de la investigación, una vez que el área se halla delimitada y despejada, y los restos ubicados, debe establecerse una cuadrícula (también llamada unidad de excavación), es decir, una superficie delimitada por un cordel perimetral a ras del suelo, que incluya todos los restos dispersos y la evidencia asociada.

Si los restos se encuentran dispersos, se hará una cuadrícula mayor y se la dividirá en sectores. Deberá fijarse un punto artificial a partir del cual deberán realizarse las mediciones, y que servirá también para reubicar la cuadrícula nuevamente si se desea hacer una investigación posterior. Todos los restos óseos y demás indicios que se hallen dentro de la cuadrícula deberán ser ubicados bidimensionalmente, es decir, ser ubicados en un sistema de cuadrícula, tomando como referencia los puntos cardinales. Por ejemplo, se va a anotar y ubicar en un papel milimétrico que un fragmento distal de fémur se halla ubicado a 30 centímetros del lado norte de la

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cuadrícula y a 47 centímetros del lado oeste.

Luego que todas los indicios han sido descritos, mapeados y fotografiados, comenzará su levantamiento en forma ordenada y cuidadosa. Una vez que han sido retirados todos los restos y demás indicios hallados en superficie, se deberá excavar todavía unos centímetros, con el fin de observar si se produjo algún desplazamiento vertical de los huesos u otro elemento, especialmente si se trata de suelos húmedos o arenosos.

b) Cuerpos enterrados: Podemos clasificar el tipo de entierro según diferentes criterios, los cuales a menudo se hallan relacionados:

• según el número de individuosfosas individuales: son las que contienen restos de un solo individuo.fosas comunes (o múltiples): son las que contienen más de un cuerpo.

• según el estado en que se hallefosas primarias: son aquellas en que los restos conservan sus relaciones anatómicas.fosas secundarias: son aquellas en que los restos, luego de su inhumación original, son exhumados y vueltos a inhumar en otro sitio.

• según espacios temporalesfosas sincrónicas: son aquellas en que los cuerpos son depositados todos en un mismo suceso temporal.fosas diacrónicas: son aquellas en que los cuerpos son depositados en diferentes sucesos temporales, es decir, que la fosa es reutilizada.

Por otra parte, cualquier tipo de entierro se puede ver afectado por dos tipos de procesos que modifiquen su contexto original:

Alteraciones: cuando por acción humana se ha removido la fosa luego de la inhumación.Perturbaciones: cuando por acción de animales, como roedores, vegetación o movimientos naturales del

terreno, algún hueso se haya desplazado de su relación anatómica.

Entre las combinaciones más usuales que podemos encontrarnos tenemos:

Cementerios: una sepultura en un cementerio casi siempre es individual, primaria y sincrónica. [En general la única fosa diferente que podemos hallar en un cementerio, en condiciones regulares, es el osario común, que es el lugar donde son depositados los restos provenientes de sepulturas vencidas. El osario común sería, según nuestra clasificación, un tipo de entierro común, secundario y diacrónico.]Lugares abiertos: en descampados podemos encontrar todas las combinaciones posibles, siendo lo más usual fosas comunes, primarias y sincrónicas.

Creemos que no es redundante reiterar que cualquiera de los tipos de entierros mencionados deben ser trabajados con un enfoque antropológico, pues de ese modo se previene la mezcla de esqueletos, el daño post mortem en los restos, la recuperación de esqueletos incompletos, la pérdida de las evidencias asociadas y las consiguientes interpretaciones erróneas. Por todo ello es de fundamental importancia que la planificación, dirección y ejecución de la investigación sea realizada por un antropólogo y no por personal inadecuado.

Pasos de la excavación antropológica mediante técnicas especializadas.

Una vez que se ha localizado el área y fotografiado el terreno, se puede seguir el siguiente esquema de trabajo:

Delimitación del área a excavar: las dimensiones de la misma estarán relacionadas con el tipo de estructura observada en el terreno. Cuando no hay indicios claros en la superficie y el área a investigar es acotada, una de las técnicas más utilizadas es el cuadriculado total del terreno.

El tamaño de las cuadrículas estará relacionado con una serie de factores, como cantidad presumible de cuerpos, tipo de suelo, personal disponible, etc. Para el cuadriculado se utilizarán estacas de madera o metal, de unos entre 30 y 80 centímetros de alto

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(depende de la consistencia del suelo), alrededor de las cuales debe correr un cordel o hilo blanco a ras del suelo.

Un aspecto fundamental del registro y de la excavación en sí es el de ubicar los hallazgos en el espacio. Por tal motivo se toman las medidas bidimensionales según un sistema de coordenadas que el antropólogo deberá establecer.

En los casos en que además de bidimensionales deban tomarse las profundidades de los hallazgos con gran exactitud, es necesario establecer un nivel artificial "0", a partir del cual se harán las mediciones a profundidad.

Cuando la superficie a investigar sea muy grande y no haya indicios claros de dónde se halla ubicada la fosa, se puede recurrir a la técnica del sondeo que consiste en realizar excavaciones acotadas, de un metro por un metro, por ejemplo, a espacios regulares. De este modo se puede cubrir un área amplia en forma rápida y expedita.

También se deben realizar sondeos en los casos de sepulturas individuales ubicadas en cementerios. Debido a que, en esos casos, se conoce la ubicación de la fosa pero no la profundidad exacta a la que se hallan los restos, se realiza un sondeo en la zona donde presumiblemente se encuentran los pies (se elige esa zona debido a que en general aporta menos información que la zona del tronco o del cráneo). Una vez descubiertos los primeros huesos, se toma la profundidad a la cual se hallan y se extiende la excavación horizontalmente.

La excavación: una vez que se ha planteado la cuadrícula, comienza la excavación del sitio. Esta etapa es la de mayor cuidado, pues a medida que uno va excavando va destruyendo el contexto original. La remoción de la tierra debe realizarse con herramientas pequeñas, como cucharas de albañil, espátulas, pinceles y aplicadores de madera. Incidentalmente y en los niveles superiores pueden utilizarse herramientas más grandes, como palas o azadones, pero en forma muy cuidadosa y controlada.

Toda la tierra que se remueva de la fosa debe ser pasada por una criba o tamiz, de modo a estar seguros que no se pierdan elementos pequeños (fragmentos de proyectil, dientes, epífisis no fusionadas, etc.). Las personas que realicen la tarea de excavación deben trabajar

de afuera hacia adentro de la fosa, de modo de no perturbar la estructura original.

En los casos en que los restos se hallen demasiado profundos, pueden cruzarse tablones de madera sobre el área de excavación y trabajar colgados sobre ellos. Poco a poco se debe ir dejando al descubierto el o los esqueletos y cualquier evidencia asociada.

Todos los restos deben ir quedando in situ, es decir no deben ser levantados ni removidos. Lo que se está tratando es de reconstruir la posición exacta en que el cuerpo fue depositado y la ubicación de las evidencias.

En los casos que se trabaja con esqueletos pertenecientes a niños y adolescentes se recomienda tener especial cuidado con las epífisis, ya que muchas de ellas se hallan separadas y constituyen un elemento vital en la estimación de la edad y estatura del individuo. La misma advertencia cuenta para los casos de mujeres embarazadas, donde se debe trabajar con extremo cuidado en la zona de la pelvis.

Una vez expuesto el esqueleto en su totalidad, los restos deben ser ubicados bi o tridimensionalmente, luego debe describirse su localización dentro del sitio, orientación (norte-sur/este-oeste) y posición del cuerpo, resaltando cualquier detalle relevante (tipo de suelo, estructura de la fosa, la presencia de cuevas de roedores, desplazamientos de los restos, etc).

Todos los pasos realizados durante la excavación deben ser descritos en un cuaderno de campo, así como debe fotografiarse exhaustivamente cualquier elemento de importancia. El valor de la fotografía, y del video en los casos en que se pueda disponer de una cámara, radica en la posibilidad de poder elaborar hipótesis sobre las circunstancias peri mortem y de reconstruir en el laboratorio las asociaciones entre los restos y, por ejemplo, un proyectil, es decir, su ubicación respecto a determinado hueso y su relación con una lesión observada. Cada fotografía debe incluir un testigo métrico y un cartel con la fecha, sitio, número de esqueleto y el Norte.

La recuperación del esqueleto: luego de realizados todos los pasos descritos, comenzará la recuperación del esqueleto. La misma deberá ser realizada por una sola persona que comenzará por la zona de los pies para finalizar con el cráneo.

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Cada hueso debe ser levantado en forma individual, librándolo de la matriz de tierra que lo contenga y sin utilizar la fuerza. La persona que levanta le dictará a otra persona que lleva el registro escrito, el nombre del hueso y su estado. Para el registro se recomienda utilizar un formulario donde consten todos los ítems descritos. Los restos deben ser embalados en orden anatómico (pie derecho en una bolsa, izquierdo en otra, pierna derecha en otra bolsa, y así sucesivamente).

Deben utilizarse bolsas de papel (las de plástico retienen la humedad y perjudican al hueso)las cuales deberán tener escrito el material que contengan, fecha, número de esqueleto y sitio; para ello debe utilizarse un marcador a alcohol.

Los dientes y los proyectiles deben ser guardados con especial cuidado, recomendando utilizar tubos vacíos de rollos fotográficos.

Una vez que han sido embalados todos los restos, se deben colocar en una caja de madera o cartón (una por esqueleto) para su traslado al lugar de estudio, evitando de ese modo cualquier daño en el material.

4) Procesos Tafonómicos

Después, durante e incluso antes de la muerte de un individuo, se producen diferentes procesos que repercutirán en el estado en que se hallen los restos.

El estudio de los procesos que causan una preservación diferencial del material es conocido como Tafonomía. Literalmente significa "las leyes del entierro" (del griego tafo = entierro, nomos = leyes). La "tafonomía humana" es un área especializada de estudio que trata de llenar la brecha existente entre el arqueólogo y el antropólogo físico. En general, los especialistas que realizan la exhumación no son los mismos que luego en el laboratorio realizarán el análisis de los restos, lo que produce que importante información tafonómica se pierda. Esto redunda en que, por ejemplo, se interpreten como lesiones peri mortem alteraciones que pueda haber sufrido el material durante su permanencia en tierra (acción de roedores) o durante el proceso de exhumación (fracturas producidas por palas).

Los procesos tafonómicos pueden ser clasificados, a grandes rasgos, en tres categorías:

a) Factores ambientales: en esta categoría encontramos agentes bióticos, como carnívoros (perros, cerdos), roedores, insectos y pequeños organismos como

hongos y bacterias. También las plantas pueden afectar la preservación del esqueleto, especialmente las raíces. Como agentes abióticos se incluyen la temperatura, exposición al agua y al sol, el pH del suelo y la profundidad del entierro.

b) Factores individuales: los diferentes huesos del esqueleto varían en la cantidad y distribución del tejido óseo, por ejemplo las vértebras, el esternón y las costillas tienen un tejido esponjoso recubierto por una delgada capa de hueso cortical, lo que los hace más frágiles y vulnerables que las diáfisis de los huesos largos. También el estado de salud del individuo antes de su muerte y las lesiones que sufriera afecta el estado de preservación de los restos. La osteoporosis, por ejemplo, caracterizada por una desmineralización del hueso, lo torna frágil y degradable. La edad del individuo es otro factor importante: los esqueletos de individuos sub-adultos son mucho más frágiles y padecen mayor cantidad de fracturas post-mortem.

c) Factores criminales: cualquier acción humana intencional que altere las características del cadáver, como por ejemplo, someterlo a la acción del fuego directo o descuartizarlo.

d) Factores culturales: diferentes prácticas y rituales que aplica el ser humano hacia los cuerpos de sus muertos afectan al cadáver. La utilización de ataúdes, la construcción de grandes tumbas bajo tierra, la cremación del cuerpo, el desenterramiento y re enterramiento de los esqueletos, o la conservación del cuerpo en tinajas, por citar solamente algunas prácticas, afectan en forma diferencial a los restos.

5) Tiempo de Muerte

Una de las primeras preguntas que suele realizar un juez al perito médico es el lapso que hubo entre la muerte de un individuo y el hallazgo de su cadáver o esqueleto. En general es muy difícil responder dicha pregunta debido a los pocos datos comparativos existentes y a los pocos trabajos científicos realizados sobre el tema.

Por otra parte, no existen normas fijas acerca del tiempo que demora un cadáver en esqueletizarse, ya que existen una serie de factores que actúan en conjunto en el proceso de descomposición de un cuerpo, acelerando o retardando su esqueletización. Entre dichos factores debe considerarse la época del año en que se produjo la muerte, las características climáticas de la región, si el cuerpo fue dejado a la intemperie o si fue enterrado, si se utilizó ataúd y de que tipo,

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fauna de la zona, grado de alcalinidad del suelo y tipos de lesiones que presente el individuo.

En los últimos años, han aparecido algunas investigaciones que focalizan distintos elementos que pueden ser de utilidad en la estimación del tiempo de muerte. Entre dichos trabajos podemos citar los de Entomología Forense (basado en el estudio de las sucesiones de insectos asociadas a estados específicos de descomposición del cuerpo), la pérdida gradual de ADN en costillas, la cantidad de lípidos en los huesos y, entre los más recientes, el intercambio de ácidos liberados por un cadáver en descomposición y el suelo sobre el que se halla depositado.

En los casos en que se cuente con un cadáver y dependiendo del grado de descomposición en que se halle, el perito médico puede estimar el tiempo de muerte dentro de un margen más o menos limitado. Pero cuando se trata de restos esqueletizados, el antropólogo debe satisfacerse con rangos de tiempo mucho más amplios.

En arqueología prehistórica, se utilizan normalmente métodos de datación como el Carbono 14 (que permite fechar material orgánico para períodos de entre 200 a 50.000 años) o el Potasio-Argón (que llega a datar restos de millones de años de antigüedad). Pero cuando trabajamos en contextos forenses, donde los períodos son de 1, 5, 10 o 20 años, estos métodos resultan ineficaces.

En términos generales, los únicos elementos con los que se cuenta para estimar el tiempo de muerte son los factores ambientales, como ciertas características del suelo, tipo de fauna y flora hallados en la fosa (indicadores, entre otras cosas, de la estación del año), en los casos en que la fosa se halle ubicada cerca de una corriente de agua, la relación entre ambas y, por otra parte, las evidencias asociadas al esqueleto, como la vestimenta (por ejemplo, época en que se utilizó determinado tipo de calzado), monedas, proyectiles de arma de fuego (en los casos en que se hallen casquillos de proyectiles, los mismos deben tener el año de fabricación impreso), efectos personales, etc. Todos estos elementos pueden ser de gran ayuda para fijar algunos espacios temporales.

El contexto en que se halle el cuerpo, las relaciones entre los diferentes elementos que lo conforman y su correcta recuperación antropológica serán, en definitiva, lo que nos permita elaborar una respuesta tentativa a la pregunta sobre el tiempo de muerte.

B) ANALISIS ANTROPOLOGICO DE LOS RESTOS ÓSEOS

En esta última etapa de trabajo se analizarán, en el laboratorio, los restos óseos recuperados durante el trabajo antropológico, con el objeto de su identificación y determinación de causa de muerte.

Con respecto al análisis de restos óseos, es pertinente realizar algunas aclaraciones respecto al material con el que se trabaja. El objeto de una investigación antropológica forense es el mismo que el de una investigación médico-legal. La diferencia radica en el tipo de material que ha de examinarse. El perito médico examina cadáveres, en tanto que el antropólogo examina esqueletos. Aquel se concentra en la información obtenida a partir de tejidos blandos, en tanto que éste se centra en los datos procedentes de restos óseos.

No obstante la distinción establecida, es pertinente resaltar que la investigación forense debe tener un carácter interdisciplinario, no sólo porque enriquece el análisis sino también porque, en muchas ocasiones, el grado de descomposición del cuerpo se presta a un análisis médico y antropológico. El odontólogo y el radiólogo forense deben ser los otros integrantes del equipo.

El laboratorio en Antropología Forense. En lo que respecta a la infraestructura con la que debe contarse para el análisis de restos óseos, la misma es extremadamente sencilla. Se debe contar con una sala amplia, bien iluminada, con agua corriente, algunas mesas lo suficientemente grandes para poder extender un esqueleto articulado y un equipo de rayos-X. Es sumamente importante que dicho laboratorio se halle disponible exclusivamente para la investigación de restos óseos.

1) La preparación de los restos

Previo a la realización de cualquier análisis, el material proveniente del campo debe ser preparado adecuadamente para su posterior estudio. Dicha preparación comprende los siguientes pasos:

Radiografiado: deben ser radiografiados los huesos que presenten indicios de haber sido afectados por proyectiles de arma de fuego, en búsqueda de densidades metálicas no observables microscópicamente. También es sumamente útil la radiología para observar algunas patologías óseas.Limpieza: todos los huesos y piezas dentarias deben ser lavados con agua corriente, sin ningún agregado. Se pude utilizar un cepillo de dientes para

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quitar la tierra, teniendo especial cuidado en los huesos que presenten erosiones, como las epífisis de los huesos largos, y las caras de las sínfisis pubianas.Las piezas dentales que no se encuentren fijas en sus alvéolos deben ser retiradas y lavadas aparte para evitar su pérdida.11 En los casos en que los restos no se hallen completamente esqueletizados se puede utilizar una solución de cloro y agua para acelerar el desprendimiento de los tejidos blandos. Previamente debería extraerse una muestra para posibles análisis genéticos.Una vez finalizado el lavado, el secado debe efectuarse preferentemente a la sombra, sin exponer los huesos al sol. Puede utilizarse un ventilador para acelerar el proceso.Reconstrucción: a continuación, los huesos que presenten traumatismos "peri o post mortem" deben ser reconstruidos, utilizando para ello un pegamento tipo Resistol 850, tal que permita unir los fragmentos y volver a separarlos sin causarles daño en caso de error.

Una vez efectuados todos estos pasos, el esqueleto debe ser extendido en orden anatómico sobre una de las mesas, junto con las evidencias asociadas. A continuación se puede comenzar el análisis de los restos, teniendo como guía los siguientes puntos:

1. Si se trata de restos humanos o no.2. Si corresponden a uno o más individuos.3. Determinación de sexo.4. Estimación de la edad.5. Estimación de características raciales.6. Estimación de la estatura.7. Estimación de lateralidad.8. Observación de huellas de embarazo.9. Observación de patologías, anomalías o rasgos discretos.10. Elaboración de ficha odontológica.11. Identificación positiva de los restos

mediante el cotejo de datos pre y post mortem y/o análisis genético.

12. Determinación de causa y modo de muerte.

11    ? Es recomendable preservar por lo menos tres piezas dentales (molares o premolares) para utilizar eventualmente en un análisis genético (recuperación de ADN nuclear o mitocondrial).

El análisis de restos óseos insume, en general, mayor cantidad de tiempo que el de un cadáver. Por ello es fundamental, durante el trabajo de laboratorio, contar con el tiempo suficiente como para volver a revisar y analizar los restos las veces que sea necesario, realizar consultas con especialistas en determinadas áreas y tener bibliografía actualizada. En referencia a este último punto, sugerimos que en el laboratorio se cuente con los siguientes libros:

Bass, W.M.: Human Osteology (HOS), Missiouri Archaeological Society, Columbia (USA), 1987.Fazekas, I. y Kosa, F.: Forensic Fetal Osteology (FFO), Budapest: Akademiai Kiado, 1978.Krogman, W.M. and Iscan, M.Y.: The Human Skeleton in Forensic Medicine (THSFM), Ch.C. Thomas, Illinois (USA), 1986.McMinn, R.M.H. and Hutchings, R.T.: Color Atlas of Human Anatomy, Chicago: Year Book Medical Publishers (USA), 1977.Stewart, T.D.: Personal Identification in Mass Disasters (PIMD), Smithsonian Institution, Wash. (USA), 1970.Stewart, T.D.: Essentials of Forensic Anthropology (EOFA), Ch.C. Thomas, Illinois (USA), 1979.White, Tim D.: Human Osteology (HO), Academic Press, Inc., San Diego (USA), 1991.

2) Determinación de sexo

Antes de comenzar a describir los parámetros a utilizar en la determinación del sexo de restos esqueléticos, debemos realizar dos observaciones.

En primer lugar, a diferencia de lo que ocurre con la edad, la estatura y la raza, se va a decir que un esqueleto es masculino, femenino o indeterminado, es decir, no va a haber un rango de posibilidades.

En segundo término, debe destacarse que debido a que el dimorfismo sexual se expresa plenamente con la pubertad, es extremadamente difícil diagnosticar el sexo de esqueletos de menores de diez a doce años.

Dos tipos de observaciones se realizan para la determinación del sexo: métricas y morfológicas. Las mismas se pueden aplicar a cualquier hueso del esqueleto, pero dos serán las áreas donde el dimorfismo sexual se expresa más claramente: la pelvis y el cráneo.

La pelvis

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En los huesos que conforman la pelvis deben observarse las siguientes regiones para describir si presentan características morfológicas masculinas o femeninas:

Morfología general de la pelvis (ver fotos HO, pg. 324 a 327)Morfología de la escotadura ciática mayor.Morfología del pubis.Morfología del ángulo sub púbico.Morfología del foramem obturador.Morfología de la rama isquio pubiana.Morfología de la concavidad sub púbica.Presencia del arco ventral.Morfología del sacro.Con respecto a los indicadores métricos, el más importante es el Índice Isquio pubiano, cuya fórmula es largo del pubis por 100 sobre el largo del isquion (ver gráfico pg. 213 de HO).

El cráneo

En el cráneo deben realizarse las siguientes observaciones:Morfología general y tamaño.Morfología de los arcos supraorbitales.Morfología de la glabella.Morfología de las apófisis mastoides.Morfología de las líneas occipitales y de la protuberancia occipital externa.Morfología de las órbitas.Morfología de la mandíbula.

Como en el caso de la pelvis, cada una de las observaciones debe asentarse en el formulario respectivo, para finalmente realizar una evaluación.

En cuanto a parámetros métricos, en el esqueleto post-craneal las mediciones más importantes son:

Diámetro vertical de la cabeza del fémur.Diámetro horizontal y vertical de la cabeza del húmero.

3) Estimación de edad

La estimación de la edad en restos esqueléticos se refiere a la edad del individuo al momento de su muerte y no a la cantidad de años que han pasado desde que el individuo murió.

A lo largo de la vida, diferentes elementos del esqueleto siguen una secuencia cronológica de cambios. Cuando se trabaja con restos correspondientes a fetos, niños y adolescentes, los principales indicadores a observar son el desarrollo dentario, es decir la erupción y reemplazo de piezas dentarias, la fusión de

centros de osificación y la medición del crecimiento de los huesos largos.

El desarrollo dentario fue graficado por D. Ubelaker (ver gráfico HO, pg.309), desde los 5 meses de vida uterina hasta los 35 años, comprendiendo una dentición decidual y una permanente. En el análisis de la dentición de niños es fundamental trabajar con radiografías de las arcadas dentarias, de modo a poder observar el grado de desarrollo de cada pieza. Una vez que la dentición permanente erupciona, la pauta de edad será observable a partir del desgaste oclusal de las piezas.

Con respecto a las suturas craneales, durante muchos años fueron utilizadas como referente exclusivo en la estimación de la edad, pero la gran variabilidad interindividual que se ha observado en su desarrollo, torna este método poco confiable. La única sutura que es recomendable observar es la basilar o esfeno-occipital, que se une entre los 20 y 25 años.

Uno de los indicadores más importantes es el grado de fusión de las epífisis de huesos largos, vértebras, costillas y pelvis. La fusión de cada epífisis es progresiva, y cada hueso presenta su secuencia propia. Para ponderar el grado de fusión se utiliza una escala de 0 (no fusionada), 1 (1/4 de fusión), 2 (1/2 fusión), 3 (3/4 de fusión) y 4 (fusión completa). Luego de haber valorado el estadio en que se halla cada hueso se hace una estimación general (ver pg. 150/1 de EOFA).

A pesar de la secuencia descrita, debe tenerse siempre presente que la regla es la variabilidad y que incluso entre individuos de un mismo grupo racial puede haber diferencias en las escalas de fusión. Por otra parte, debe también tenerse en cuenta que en las mujeres la maduración es más temprana que en el hombre.

Junto con la fusión de epífisis, el indicador más confiable y regular, entre los 18 y 40 años, es la observación de las sínfisis pubianas. Básicamente, el método consiste en el análisis de las caras sinfisiales y su grado de desarrollo.

Este método, desarrollado por Todd en la década de los 20, contó posteriormente, con modificaciones realizadas por McKern y Stewart(1957), Gilbert y McKern (1973) y, más recientemente, por Suchey y Katz (1986). Estos autores, basándose en el trabajo pionero de Todd, dividieron la cara sinfisial en tres componentes: a) cara dorsal b) cara ventral y c) superficie interpúbica (anillo sinfisial). Cada uno de estos componentes, a su vez, fue dividido en una escala de 0 a 5 de acuerdo con su desarrollo. Los valores estimados para cada componente luego

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se suman y el total es referido a una tabla que señala una edad y su correspondiente desvío estándar.

Debe resaltarse que, si bien el método brinda una estimación bastante exacta, su empleo requiere de cierta experiencia por parte del investigador. Por otra parte, debe considerarse que existen tablas diferentes para hombres y mujeres, y en estas últimas, el parto pude modificar la morfología de la sínfisis, en especial, marcas adyacentes a la cara dorsal del pubis (ver pg.157/70 de EOFA).

Existen, además de los descritos, otros métodos para la estimación de la edad, algunos de ellos con resultados alentadores. Entre ellos pueden citarse los análisis microscópicos de la histología del hueso (mediante el recuento de osteones) o la observación de la histología dental, mediante el análisis de secciones transversales de piezas dentarias y el estudio de la transparencia, absorción de la raíz, la dentina y el cemento.

En la década de los ochenta, se han presentado dos métodos que, si bien aún deben ser probados más extensamente, merecen ser destacados. Uno de ellos fue desarrollado por Lovejoy y Meindl (1985) y consiste en el análisis de los cambios que se producen en la superficie o cara auricular del ilion. Estos autores observaron en dicha superficie una serie de transformaciones, que van desde los 20 a los 60 años y que fueron tabuladas en ocho estadios que describen la evolución del proceso.

El otro método fue desarrollado por Iscan y Loth (1984) y consiste en el análisis de los cambios que se producen en la extremidad esternal de la 4ª. costilla derecha. Los autores describieron tres componentes que, a su vez, fueron divididos en seis grados de desarrollo cada uno. Como en el caso de la sínfisis pubiana, se debe realizar una sumatoria de los valores estimados para cada componente y luego referirlos a una tabla de edades que va desde los 16 años a más de 65 años.

Finalmente, a partir de la tercera década de vida, deben analizarse los procesos degenerativos que comienzan a afectar al esqueleto. Dichas procesos, generalmente observables en articulaciones (rodillas, hombros y tobillos) y en la columna vertebral, se manifiestan como osteoartrosis, con proliferación de osteofitos y anquilosis vertebral. Es importante, en el análisis de los procesos degenerativos, no confundirlos con determinadas patologías que presentan manifestación ósea y que pueden llevar a un diagnóstico apresurado.

A medida que la edad del individuo estudiado es mayor, la posibilidad de estimar su edad con precisión es menor. Por ejemplo, podremos decir que la edad de un individuo es de 20 años con un desvío de 3 años, pero cuando se trata de un individuo mayor el rango incrementa, por ejemplo, 35 años ± 4 años.

Siempre que se analicen restos óseos debe tenerse presente que además de la variabilidad individual, existen una serie de factores culturales, como el tipo de alimentación o el trabajo desarrollado, que afectaran el desarrollo del esqueleto en diferentes formas dificultando, en algunos casos, el uso de estudios y tablas tradicionales.

4) Estimación de características raciales

La estimación de las características raciales de un esqueleto es quizás una de las más difíciles. Esto se debe a que, cuando trabajamos con poblaciones contemporáneas, como es el caso en investigaciones forenses, los grupos se hallan mezclados, lo que hace sumamente difícil poder afirmar que un individuo pertenece claramente a uno de los tres grandes grupos raciales. Por lo tanto, cuando hablemos de "raza" de un individuo vamos decir que el mismo presenta ciertas características que son propias de tal grupo, por ejemplo, prognatismo alveolar = negroide.

Un problema que se presenta habitualmente en algunos países es el siguiente: ante la aparición accidental de restos óseos surge el interrogante acerca de si se trata de restos contemporáneos, y por ende correspondientes a una investigación forense, o si se trata de restos no contemporáneos, correspondientes a algunos de los grupos indígenas que habitaron en la zona. Ante tales circunstancias, existen dos formas básicas de proceder para tratar de dilucidar el enigma.

La primera consiste en el análisis del contexto de inhumación y/o hallazgo de los restos y su excavación. En general, los entierros indígenas presentan ciertas características particulares que nos pueden aportar elementos para precisar el origen de los restos. Entre los elementos a los que hay que prestar especial atención se cuentan la posición de los restos en la fosa (muchos grupos acostumbraban desenterrar a sus muertos y volverlos a enterrar, produciendo entierros secundarios); la estratigrafía del sitio; el material asociado a los mismos (adornos funerarios, tejidos de textura no contemporánea, restos óseos de animales).

El segundo tipo de observaciones que deben realizarse es sobre los restos óseos. Muchas

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veces los restos son recogidos en forma no científica, sin la intervención de un antropólogo, por lo que el material del que se dispone es incompleto. De todos modos, es posible realizar las siguientes observaciones:

Sobre el cráneo: si bien este punto se halla desarrollado más extensamente a continuación, cuando estamos intentando diferenciar entre un cráneo contemporáneo y otro que no lo es, uno de los elementos que nos pueden ser de mucha utilidad es la presencia de deformaciones artificiales. Diferentes grupos humanos utilizaron la deformación artificial del cráneo, mediante la aplicación de tablas o vendas que presionaban, por ejemplo, el occipital. Esta característica es un importante indicador para diferenciar la muestra.

Sobre las piezas dentales: la cavidad oral funciona fundamentalmente como un procesador de alimentos. La composición y consistencia de los alimentos consumidos determina el tipo de microorganismos que florecen en la cavidad oral, el desgaste de las piezas y la naturaleza de las fuerzas biomecánicas que afectan los dientes y la boca. Por ello, los estudios anatómicos y patológicos de la cavidad oral proveen evidencia directa del tipo de dieta. En muchas poblaciones no contemporáneas es posible observar un desgaste muy extremo en las coronas, en especial en los molares y premolares, que en ocasiones deja a la vista la pulpa dentaria. En general se observa la superficie del diente como una meseta plana. Esta característica nos es de mucha utilidad porque, salvo en los casos de individuos de gran edad o en personas que se hallan sometidas por largo tiempo a un estrés importante, es muy raro de observarla en poblaciones contemporáneas. Otra observación importante pueden ser las mutilaciones dentarias.

Otros elementos más generales que pueden resultar de importancia en la diferenciación de la muestra hacen a la arquitectura general del esqueleto (fuertes inserciones musculares, presencia de platimería, desmineralización de los huesos).

El cráneo es la zona del esqueleto más importante para notar características radiológicas; en él es posible realizar una serie de observaciones y mediciones que nos pueden acercar a un diagnóstico bastante certero.

Desde el punto de vista métrico, uno de los métodos más importantes es el desarrollado por Giles y Elliot (1962), denominado Análisis de Funciones Discriminantes. El mismo consiste en la toma de ocho medidas en el cráneo, para lo cual es necesario que esté intacto, las cuales se

combinan con un factor constante preestablecido (ver pg. 278/9 de THSFM). Posteriormente, Howells (1973) desarrolló un método semejante, pero aplicable a diversas poblaciones y tomando mayor cantidad de mediciones. Recientemente, Richard L. Jantz y Peer H. Moore-Jansen (1993), han desarrollado una nueva aplicación del método de funciones discriminantes para ser utilizado en diferentes tipos de poblaciones. Básicamente el método consiste en tomar 21 medidas sobre el cráneo a analizar, registrar los resultados en un computador (el denominado FORDISC) y a partir de allí se obtiene un resultado que indica las probabilidades que el espécimen bajo estudio pertenezca a alguna de las clasificaciones raciales. Lo interesante de este trabajo es que estos investigadores están conformando un banco de datos computarizado de todos los casos forenses que trabajan en los Estados Unidos, de modo que se recopila información sobre diferentes grupos raciales contemporáneos.

Con respecto a los métodos no métricos, frecuentemente son los más utilizados, ya que no requieren un equipo específico y las observaciones pueden ser realizadas rápidamente.

Algunos de los indicadores más importantes son:

Distancia intraorbitalCaracterísticas del hueso nasal.Apertura nasal.Prognatismo alveolar.Proyección de los malares.Incisivos centrales en forma de pala.Forma del mentón.

5) Estimación de estatura

Una de las principales dificultades con la que nos enfrentamos al tratar de estimar la estatura de un esqueleto, es que las tablas utilizadas como referencia provienen de algunas poblaciones específicas, no pudiendo ser aplicadas universalmente, como si sucede con las de edad, donde la variación, al menos en casos forenses, es menor. Para población centroamericana contamos con pocas tablas, que no presentan una casuística significativa. A pesar que en muchos países se ha estado trabajando en la confección de tablas locales, aún pocas de ellas han sido aprobadas.

Existen dos métodos principales para estimar la estatura de restos esqueléticos. Uno es el método matemático, desarrollado por Trotter y Gleser, el otro es el método anatómico, que corresponde a Fully.

Método matemático

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Consiste en la medición de cada hueso largo y la multiplicación de ese resultado por un factor constante al que se le suma otro valor constante, resultando de ello una ecuación.

Esta operación matemática dará la estatura aproximada, con un rango de tolerancia de entre 3 y 5 cm, según el hueso utilizado (ver pg.77 de PIMD). Los huesos que ofrecen un rango menor son el fémur más la tibia.

Cómo se mide un hueso largo. Existen dos formas de medir el fémur. La primera, llamada longitud máxima, se toma apoyando el cóndilo medial en el extremo fijo de una tabla osteométrica y pivoteándolo hasta alcanzar la longitud máxima. La otra forma de medición, llamada longitud fisiológica, consiste en apoyar ambos cóndilos en el extremo fijo y tomando la distancia a la cabeza del hueso, sin pivotear.

La tibia se mide apoyando en el extremo fijo de la tabla el maléolo medial y llevando el taco al cóndilo lateral. El hueso debe hallarse perpendicular con respecto a los extremos de la tabla.

La clavícula, húmero, radio y peroné se miden apoyando la epífisis proximal en el extremo fijo de la tabla y pivoteando hasta alcanzar la longitud máxima.

Método anatómico (ver pg.218/21 de EOFA)

Este método consiste en la medición de diferentes segmentos del esqueleto, por lo que es necesario que los restos se hallen bien preservados.

La primera medida es la altura del cráneo, es decir, la distancia entre los puntos basion y bregma (se debe utilizar un calibre de ramas curvas), luego deben medirse los cuerpos vertebrales (con la excepción del atlas, que no se toma), a continuación se mide el primer segmento del sacro, luego la longitud fisiológica del fémur y la máxima de la tibia y, finalmente, la altura tarsal (calcáneo más astrágalo articulados). Todas estas mediciones deben sumarse y al resultado se le añade un porcentaje preestablecido de tejido blando.

Cuando se realiza la estimación de la estatura, debe tenerse presente que los métodos descritos fueron realizados a partir muestras de esqueletos pertenecientes a poblaciones específicas. En el caso de Trotter y Gleser, trabajaron con restos de soldados norteamericanos, que representaban poblaciones blancas, negras y mongoloides. En el caso de Fully, trabajó con restos de franceses muertos en campos de concentración alemanes.

Cuando se realizan investigaciones en países cuya población no está representada en las tablas citadas, como Guatemala por ejemplo, no contamos con estudios específicos para la población indígena que predomina en dicho país. En ese caso, se puede utilizar tentativamente la tabla para población mexicana de Trotter y Gleser, que por lo menos brinda una aproximación. Otra alternativa podría ser la tabla de Genoves.

En el caso en que los huesos largos se hallen fragmentados, se puede aplicar el método de Steele y McKern (1969), que consiste en la medición de las porciones representadas del hueso y su combinación con una serie de ecuaciones previamente determinadas. A pesar que el resultado obtenido presenta un desvío estándar mayor que el habitual, se alcanza una estimación de la estatura del individuo.

6) Estimación de lateralidad

Cuando hablamos de lateralidad, estamos haciendo referencia a que miembro superior era utilizado con mayor frecuencia por el individuo. Al igual que en otras estimaciones, en este caso vamos realizar mediciones y observaciones de características morfológicas.

Con respecto a las mediciones, se debe tomar la longitud máxima de la clavícula, húmero, cúbito y radio de ambos lados. Si el húmero, cúbito y radio de un lado son más largos que los del otro y la clavícula de ese mismo lado es más corta que su opuesta, ese será el lado predominante.

En cuanto a las características morfológicas, se debe observar el borde posterior de la cavidad glenoidea del omóplato (ver pg. 239/44 de EOFA). Debe apreciarse cual de ambos bordes posteriores presenta mayor desgaste. Se debe tener especial cuidado de no confundir ese desgaste con procesos osteoartríticos.

7) Huellas de embarazo

El análisis de la pelvis con propósitos de observar huellas de parto en mujeres es un importante elemento, especialmente útil en casos de identificación.

Dos son las regiones donde vamos a concentrarnos. La primera es la cara dorsal del pubis. En dicha área, y como consecuencia del estrés que se produce durante el embarazo y el parto, puede ser observado una especie de reborde, adyacente al margen de la cara sinfisial. La segunda zona es la pre auricular del ilion, donde es posible observar una especie de surco en el hueso.

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Con respecto a esta estimación, debe ser notado que este tipo de cicatrices fueron observadas en algunas pelvis masculinas, por ejemplo en individuos que cabalgaban, por lo que la presencia de alguna de estas marcas nos permitirá hablar solamente de una alta probabilidad de que el individuo analizado haya tenido un embarazo avanzado o haya dado a luz. Por otra parte, no se pude afirmar si la mujer ha tenido uno o más hijos. Es importante resaltar que estudios recientes han demostrado que no es una característica totalmente definitoria para determinar indicios de paridad, siendo si el surco preauricular un elemento a considerarse para la determinación de sexo.

8) Patologías, anomalías o rasgos discretos en el esqueleto

Cuando hablamos de patologías observables en el esqueleto nos referimos a cualquier tipo de proceso patológico que en vida del individuo haya producido un desequilibrio en el mecanismo de formación y reabsorción del hueso. Frente a un determinado factor, el hueso responde mediante la formación, reabsorción o combinando ambos procesos.

La reparación de un hueso, que sigue a una fractura, es un buen ejemplo de la respuesta del tejido óseo a una influencia anormal. Entre los factores que pueden afectar ese equilibrio pueden citarse el estrés mecánico, inflamación del tejido blando, enfermedades infecciosas, disturbios hormonales, nutricionales y metabólicos.

Por otra parte, debe ser notado que el antropólogo tiene serias desventajas comparado con el perito médico, ya que pocas enfermedades dejan rastros de algún tipo en el esqueleto humano y algunas de ellas dejan los mismos tipos de signos. Por ello, uno de las formas más útiles de analizar determinada patología es hacer una descripción lo más detallada y exacta posible de lo observado y explicar que patologías lo pueden causar.

La patología más común que afecta al esqueleto es el cambio degenerativo y a continuación los traumas, como las fracturas o dislocaciones.

Cuando hablamos de anomalías o rasgos discretos, hacemos referencia a determinadas variaciones morfológicas que observamos en el esqueleto, que no presentan en vida ningún tipo de síntomas en el individuo. Se hallan representados a través de dientes supernumerarios, número de cúspides y raíces, presencia de sutura metópica, huesos wormianos, facetas extras en determinados huesos, etc.

9) La identificación positiva de restos esqueléticos

La identificación positiva de restos esqueléticos es uno de los puntos fundamentales solicitados al antropólogo. Tal como mencionáramos en las páginas precedentes, la identificación será posible, en la mayoría de los casos, mediante la comparación de los datos aportados por la familia (ficha pre mortem) con los datos extraídos de los restos en estudio (ficha post mortem).

La confección de la llamada "Ficha Pre Mortem" es vital en cualquier investigación forense donde se procure lograr la identificación de restos óseos. Habitualmente a esta tarea no se da mayor importancia, obteniéndose solamente algunas características generales del individuo buscado. Con el fin de lograr una completa "biografía física" de la persona, se aconseja utilizar un formulario estándar, donde consten no solamente las características generales sino también cualquier información que pueda resultar de utilidad. Por otra parte, es importante resaltar que dicha ficha debe ser llenada por el familiar con la asistencia de un médico o algún profesional de la salud, que lo pueda orientar sobre los diferentes aspectos que se le soliciten.

Cualquier identificación debe basarse en una serie de puntos coincidentes y no en una sola variable. Pero en muchas ocasiones, no se cuenta con suficiente información pre mortem, debido, fundamentalmente, a dos razones: a) el tiempo transcurrido desde la muerte del individuo, lo que implica la destrucción o pérdida de los archivos médicos y odontológicos; b) el escaso acceso de la población bajo estudio a centros médicos u odontológicos (por ejemplo, la mayoría de la población campesina e indígena de América Latina).

En el primer caso, existen una serie de técnicas que, si bien no permiten una identificación plena y son aplicables sólo en algunos casos, pueden ayudar en el proceso identificativo. Nos referimos a las técnicas de reproducción facial, que consisten en cuatro tipos de procedimientos: 1) Reconstrucción facial, 2) Superposición fotográfica mediante video de cráneo-foto, 3) Restauración de tejidos y 4) Dibujo.

A los efectos prácticos, haremos referencia a las dos primeras, ya que son las más utilizadas con restos óseos. La reconstrucción facial, consiste en modelar con algún tipo de material maleable, como plastilina, una cara sobre el cráneo. Este método ha sido desarrollado en diferentes países, siendo las escuelas más importantes la rusa, la inglesa y la norteamericana. Cabe destacar que el

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trabajo debe ser realizado por un equipo conformado por un escultor y un antropólogo. Otra posibilidad, es efectuar las reconstrucciones en forma bi-dimensional o gráfica, también con la colaboración de artistas forenses.

Con respecto a la superposición cráneo-foto, la misma consiste en la superposición de una fotografía del individuo en vida con una fotografía del posible cráneo. En 1976, Helmer y Gruner, dos investigadores alemanes, introdujeron una importante modificación a la técnica de superposición, al incorporar dos video-cámaras, un mezclador de imágenes y un monitor. Esta modificación brindó una mayor precisión en la orientación del cráneo y la mandíbula, elemento vital para una correcta superposición con la fotografía. A modo de ejemplo de la utilidad de esta técnica podemos comentar que constituyó un elemento importante en la identificación del esqueleto del Dr. Josef Mengele en Brasil, el famoso "Angel de La Muerte" nazi.12 La incorporación de la informática aportó un nuevo impulso a esta técnica. Básicamente se trabaja con una computadora, un software adecuado y una video-cámara, y el proceso consiste en la digitalización de las imágenes de la foto y del cráneo. Es importante resaltar que el método brinda una mayor confiabilidad en la medida con que se cuente con mayor cantidad de fotos desde diferentes perspectivas de la persona.

La literatura científica ofrece opiniones conflictivas acerca de la efectividad de la superposición fotográfica en la identificación. Si bien esta técnica, tanto como la reconstrucción facial, son utilizadas ampliamente, conviene destacar que en principio sólo sirven para excluir a un individuo y no para incluirlo. Por otra parte, y esto es lo más importante, tampoco se pueden utilizar estas técnicas como único elemento identificativo, sino que deben ser evaluadas en conjunto con los procedimientos tradicionales. En algunas situaciones y dependiendo del tipo de información con la que cuente el antropólogo, la superposición se puede constituir en el elemento clave para la identificación del individuo.

Identificación por medio de marcadores genéticos

El análisis del ácido desoxirribonucleico (ADN) es el avance reciente más notable en la identificación forense. Originado en la biología molecular y en el

12 En dicho caso, trabajaron cuatro equipos forenses

(norteamericano, alemán, israelí y brasileño). Debido a que el equipo israelí no estaba de acuerdo con la identificación positiva realizada por los otros tres equipos, se confirmó la identificación mediante una análisis de ADN mitocondrial, en Inglaterra.

estudio de marcadores genéticos para genes específicos asociados con determinadas enfermedades, desde hace unos pocos años se comenzó a aplicar en investigaciones forenses.

El trabajo pionero en la identificación por ADN fue realizado por Alex Jefreys y asociados en 1985, y su primera aplicación se realizó en problemas de inmigración en Inglaterra. Más tarde se utilizó en un caso de violación, donde el acusado fue identificado a través del análisis del fluido seminal recuperado de la víctima.

La identificación de restos esqueléticos a partir del análisis genético es una de las últimas aplicaciones de esta metodología. El método consiste en la recuperación de ADN mitocondrial o nuclear de huesos y dientes y su comparación con el ADN extraído de la sangre, saliva o cabellos de los presuntos familiares de la víctima.

Es importante resaltar que en este tipo de análisis se deben tener en cuenta los estudios poblacionales de referencia.

C) EL INFORME PERICIAL EN ANTROPOLOGÍA FORENSE

El informe antropológico forense sobre un esqueleto, comparte la mayoría de nos items generales mencionados en el informe pericial de cadáveres frescos.

En cuanto a los tipos de datos, que son diferentes, habría que mencionar:

1º Procedimientos de preparación del material (lavado, radiografiado, rotulado y reconstrucción).

2º Inventario de huesos presentes.3º Determinaciones y estimaciones

efectuadas.4º Métodos y tablas utilizadas

LA INVESTIGACIÓN DE FUENTES ORALES Y ESCRITAS

En la mayoría de las investigaciones sobre violaciones de los DDHH, la construcción de hipótesis sobre la víctima y los victimarios es crítica. Se pudo haber trabajado en forma exhaustiva una sitio del hallazgo y contar con los mejores laboratorios de análisis, pero si no se efectuó una investigación adecuada de fuentes resultará difícil asociar los hallazgos realizados por el perito forense con el contexto general.

Habitualmente, la investigación ministerial del caso queda a cargo del fiscal, quien delega muchas veces las tareas en la Policía Judicial, básicamente empleando un enfoque legal. Pero existen otras disciplinas, como la Antropología Social, Sociología e Historia, que pueden resultar de utilidad en el análisis de ciertas situaciones.

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Por ejemplo, en el caso de investigaciones que afecten grupos indígenas, es conveniente contar con la opinión de un antropólogo.

De modo de hacer más clara la exposición, tomaremos como ejemplo de investigación preliminar la manera en que se procede cuando se analiza un caso de desaparición de una persona por razones políticas.

Durante la investigación preliminar, se recopilan dos tipos de información:

a) la historia del caso

b) los datos físicos de la víctima

Las fuentes utilizadas son de dos tipos: escritas y orales.

Entre las fuentes escritas podemos mencionar: la denuncia sobre la desaparición realizada ante la Justicia, un organismo local o internacional de defensa de los Derechos Humanos o ante instancias internacionales intergubernamentales (organismos dependientes de OEA o NU); la averiguación previa iniciada a partir de la desaparición; los libros de entrada de cadáveres en los cementerios; los libros de los registros civiles donde consta la inscripción de cada persona muerta; los archivos periodísticos de grandes diarios o de diarios locales; los informes de autopsias; los archivos militares y policiales; los libros de investigación escritos sobre el hecho.

Entre las fuentes orales, las más importantes son los testimonios de personas relacionadas de algún modo con la víctima (familiares, compañeros de militancia política, amigos, personal policial y/o militar, etc.); las personas que fueron testigos de algunos hechos (como los sepultureros en los cementerios o gente que ayudó a cavar la fosa donde fue enterrado el cuerpo).

A través de reiteradas entrevistas personalizadas y de la comparación de informes y versiones se va procesando toda esa información. La valoración de dicho material y su análisis conjunto es lo que permitirá elaborar hipótesis sobre el destino de la persona buscada.

Con respecto a la información física, la misma le es solicitada a los familiares de la víctima. Además, se consultan los registros obrantes en hospitales y consultorios odontológicos. Es a partir de esa información física que se elabora la llamada ficha pre mortem, la cual, comparada con el análisis de los restos, permitirá llegar a una identificación positiva.

Resulta especialmente útil, cuando sea posible, contar con el recurso informático, de modo de volcar en bases de datos diseñadas

específicamente la información que va siendo obtenida. De ese modo, el entrecruzamiento de datos ayudará a construir hipótesis.

Una vez reunida la mayor cantidad de información posible y elaborada la hipótesis acerca de donde está enterrado el cadáver de la persona que se busca, comienza la etapa antropológica.

LA CADENA DE CUSTODIA EN LAS PERICIAS FORENSES

Este concepto es fundamental en toda investigación forense, pero particularmente crítico en casos de violaciones de los DDHH, ya que al estar implicados agentes del Estado hay muchas veces una intención de ocultar y/o destruir evidencias. Para explicarlo sencillamente, cuando hablamos de cadena de custodia estamos haciendo referencia a que todo el proceso de recolección de pruebas, sean del tipo que sean, debe quedar debidamente registrado, de modo que todas las partes intervinientes estén frente a un proceso transparente y objetivo.

Quizás uno de los puntos más críticos es cuando el cuerpo o las muestras dejan el campo para ser remitidos a otros locales, para su estudio. En estos casos hay que observar:

a) Que el material salga del sitio del hallazgo en envases apropiados, etiquetados, precintados, acompañados de documentación adecuada, donde conste de forma clara el nombre y firma de la autoridad responsable por su transporte.

b) Que el transporte se efectué en medios adecuados, sin producirle daños ni alteraciones al material.

c) Que la persona que reciba el material (en el laboratorio o en la sala de autopsias) compruebe que las bolsas o cajas que contengan la evidencia tengan los precintos originales, con los que salieron del sitio del hallazgo, perfectamente intactos.

Así, cumpliendo estos pasos mínimos, se garantiza que el material recuperado en el sitio de excavación, o las muestras recogidas en el cadáver, son exactamente las mismas que se van analizar en el laboratorio, o sea, que no han sufrido alteraciones ni manipulaciones.

LAS DIFICULTADES DE LA INVESTIGACIÓN FORENSE DE MUERTES SOSPECHOSASDE HABERSE PRODUCIDO POR VIOLACIÓN DE

LOS DDHH

A modo de corolario, debe resaltarse especialmente que una cosa es visualizar lesiones corporales, otra es poder afirmar que ha habido "tortura" como causa de éstas

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lesiones. Es un juicio de muy difícil matización, que ofrece grandes diferencias de unos casos a otros.

Según la LEY FEDERAL PARA PREVENIR Y SANCIONAR LA TORTURA, en su Artículo 3º se refiere: Comete el delito de tortura el servidor público que, con motivo de sus atribuciones, inflija a una persona dolores o sufrimientos graves, sean físicos o psíquicos con el fin de obtener, del torturado o de un tercero, información o una confesión, o castigarla por un acto que haya cometido o se sospeche ha cometido, o coaccionarla para que realice o deje de realizar una conducta determinada.

Así mismo, de acuerdo a su referente internacional, establecido en el Artículo 1º de la CONVENCIÓN CONTRA LA TORTURA Y OTROS MALOS TRATOS O PENAS CRUELES INHUMANOS O DEGRADANTES, en la que se define la tortura como: Todo acto por el cual se inflige intencionalmente un sufrimiento o dolor severo, sea físico o mental, a una persona por motivos como la obtención de información sobre una tercera persona o una confesión, el castigo por un acto que esta persona o una tercera persona haya cometido o que se sospeche que haya cometido, o la intimidación o coerción de esta persona o una tercera persona, o por cualquier razón basada en cualquier tipo de discriminación, cuando este dolor o sufrimiento se inflige por parte o por instigación o con el consentimiento o aquiescencia de un representante público u otra persona que actúa en calidad oficial. No incluye el dolor o sufrimiento que solamente se deriva es inherente o propio solamente de sanciones jurídicas.

Se trata, en definitiva, de todo tipo de malos tratos y violencias que produzcan dolores y sufrimientos de tal naturaleza o entidad que, para evitarlos, la víctima declara lo que sus torturadores quieren.

La naturaleza de las torturas es variable casi hasta el infinito. Pueden ser todo tipo de malos tratos o abusos físicos, que originan lesiones variadas siempre con la misma finalidad de provocar dolor o sufrimiento, o atentar contra la integridad moral. Cualquiera que sea el procedimiento, se suele aplicar de forma discontinua para renovar el dolor y quebrantar la resistencia de la víctima.

En un cadáver fresco, estas maniobras dejan, por lo general, huellas corporales suficientes para poder comprobar con alguna seguridad su origen como resultado de tortura. Pero en

algunas ocasiones la tortura puede carecer de carácter traumático, por lo que no deja huellas, o éstas son imprecisas o poco significativas.

En un cadáver en descomposición o esqueletizado, las huellas de tortura han de tener siempre un carácter traumático para poder ser evaluadas. Como se sabe, el antropólogo forense trabaja fundamentalmente con huesos, sin partes blandas, así que estas huellas deben tener siempre una traducción ósea para poder valorizarse. Los niños apaleados, por ejemplo, muestran a veces numerosos callos óseos de fracturas sucesivas "en tallo verde", ocurridas en diferentes momentos. En los casos de restos esqueléticos, más que poder pronunciarse sobre maniobras de tortura, el perito forense tan sólo podrá aportar información sobre métodos de ejecución. Su labor, sin embargo, es fundamental en la identificación de los cuerpos.

En todo esto reside la gran dificultad de la investigación forense de los casos de muerte sospechosa de haberse producido por violación de los DDHH. La imaginación de los agentes activos de tortura alcanza límites insospechados y puede llegar a hacer imposible su diagnóstico médico forense.

CONSIDERACIONES

Se consignan las siguientes consideraciones:

1º No obstante reconocer que en la República Mexicana el trabajo médico forense es realizado también por personal médico no especializado, habilitado ocasionalmente para esas funciones, debe propugnarse por que lo realicen preferentemente expertos certificados en medicina legal y forense.

2º Se sugiere, que en los casos de muertes sospechosas de haberse producido por violación a los Derechos Humanos, la autoridad que conozca de los hechos, garantice la preservación y conservación del sitio del hallazgo, hasta en tanto no se disponga de personal pericial capacitado.

3º Los peritos deberán gozar de autonomía técnica en el ejercicio de su función, la cual debe ser objetiva, profesional e imparcial, con el fin de que la investigación sea eficaz.

4º Los peritos deberán asentar si las condiciones para la práctica de los exámenes no fueron las idóneas y podrán manifestar ahí los pormenores o incidentes que impidieron el desarrollo óptimo de la investigación. Esto podrá hacerse en el apartado de Observaciones del Informe Pericial de la autopsia médico forense.

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5º Resulta importante señalar que es necesario dotar a los peritos de recursos materiales mínimos indispensables para la realización de las investigaciones periciales, así como de capacitación idónea y continua, especialmente al personal habilitado.

6º Se sugiere un monitoreo constante para que la aplicación de los lineamientos de este Protocolo Modelo se mantenga óptima a nivel nacional. En tal sentido, es deseable promover la creación de cuerpos profesionales interesados de los sectores público y privado, responsables de este monitoreo.

7º Es deseable que haya una mayor interconexión entre todos los participantes en el examen del sitio del hallazgo y los participantes en la investigación posterior. Así, se recomienda la presencia del perito médico en el lugar del hallazgo.

8º Debe promoverse el diálogo entre el Ministerio Público y los peritos, con el fin de obtener un intercambio de información técnico-científico útil a la investigación.

9º Se recomienda la utilización del sistema elaborado por la Federación Dentaria Internacional (FDI) para la elaboración de los odontogramas, con el propósito de ajustarse a los estándares internacionales sobre la materia.

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Anexo IDETECCIÓN POSTMORTEM DE LA TORTURA

TÉCNICA DE TORTURA SEÑALES FÍSICAS

Paliza

1. General

Magulladuras, contusiones, laceraciones. Fracturas múltiples en diferentes etapas de curación, especialmente en lugares poco habituales que no han sido médicamente tratados.

2. En las plantas de los pies (“Falanga”, “Falaka”, “bastinado”)o fracturas de los huesos de los pies.

Hemorragia en los tejidos blandos de las plantas de los pies y tobillos, necrosis aséptica.

3. Con las palmas de las manos en ambos oídos simultáneamente (“El teléfono”)

Membranas de los tímpanos rotas o con cicatrices. Heridas en el oído externo

4. En el abdomen, mientras se yace en una mesa sin apoyar la mitad superior del cuerpo (“Mesa de operaciones, el quirófano”),

Magulladuras en el abdomen, lesiones dorsales. Vísceras abdominales rotas.

5. A la cabeza Atrofia cortical cerebral. Magulladuras. Fracturas del cráneo. Contusiones. Hematomas.

Suspensión

6. De las muñecas (“La Bandera”)

Contusiones o magulladuras alrededor de las muñecas. Lesiones de las coyonturas.

7. De los brazos o el cuello. Contusiones o magulladuras en el sitio de la atadura. Lividez prominente en las extremidades inferiores

8. De los tobillos (“Murciélago”)

Contusiones o magulladuras alrededor de los tobillos. Lesiones en las coyonturas.

9. Cabeza abajo, de un palo horizontal situado bajo las rodillas con las muñecas atadas a los tobillos (“Palo de loro, Jack, Pau de Arara).

Contusiones o magulladuras de los antebrazos en la parte anterior y detrás de las rodillas. Marcas en las muñecas y los tobillos.

Cuasisofocación

10. Inmersión forzada de la cabeza en agua, a menudo contaminada (“Submarino, la tina, el pocito, pozole”)

Materias fecales y otros, desechos en la boca, faringe, tráquea, esófago o pulmones. Petequias intratorácicas

11. Anudado de una bolsa plástica sobre la cabeza (“Submarino seco”)

Petequias intratorácicas.

Abuso Sexual

12. Abuso sexual Enfermedades trasmitidas sexualmente. Embarazo, lesiones de los pechos, genitales externos, vagina, ano o recto.

Postura Forzada

13. Posición prolongada de pie (“El Plantón”)

Edema dependiente, petequias en las extremidades inferiores.

14. Posición forzada a horcajadas en una barra (“Caballo de palo, El caballete”)

Hematomas perineales o escrotales.

Electrochoques

15. Aguijón eléctrico (“La picana”)

Quemaduras: La apariencia depende del tiempo pasado. Inmediatamente: manchas

rojas, ampollas y/o exudado negro. En pocas semanas: cicatrices maculares, circulares y rojizas. Después de varios meses: pequeñas manchas blancas, rojizas o pardas que asemejan telangectasias

16. Alambre conectados a una fuente de electricidad

Quemaduras por paso de paso de corriente.

17. pincho de metal calentado que se inserta en el ano (“El esclavo negro”)

Quemaduras perianales y rectales.

Diversas

18. Deshidratación Anormalidades electrolíticas de humor vítreo.

19. Mordedura de animales (arañas, insectos, ratas, ratones, perros)

Marca de mordeduras.

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GUÍA DE PROCEDIMIENTOS

PARA LA REALIZACIÓN DE

NECROPSIAS MEDICOLEGALESSegunda edición

Doctor LUIS CAMILO OSORIO ISAZA

Fiscal General de la Nación

Doctor MÁXIMO ALBERTO DUQUE PIEDRAHÍTA

Director General

Doctor GUILLERMO VELOSA ARBELÁEZ

Subdirector de Servicios Forenses

Doctora MARÍA IDALID CARREÑO

Subdirectora de Investigación Científica

Doctor LUIS FERNANDO ARIAS GOMEZ

Secretario General, Instituto Nacional de Medicina Legal

y Ciencias Forenses.

Secretario Junta Directiva.

Doctora MARY LUZ MORALES

Jefe División de Tanatología Forense

PRÓLOGO A LA SEGUNDA EDICIÓN

El hombre superior es modesto en el hablar,pero abundante en el obrar.

Confusio.

La guía de procedimientos para la realización de necropsias médico legales permite manejar los principios y conocimientos de las ciencias médicas en la aplicación de técnicas y procedimientos recibidos a lo largo del entrenamiento sistemático, para que cada testigo experto con una planeación previa y una adecuada apreciación del caso en particular,

esté en plena capacidad de determinar la causa y la manera de muerte siguiendo una metodología hoy presentada.

El tener claro los componentes básicos de una autopsia, cuando son revisados en forma de lista de chequeo y la adecuada documentación sugerida, seguramente facilitará las actividades técnicas para poder abordar adecuadamente aquellos casos donde la causa de muerte se encuentra en estudio, o como estudiar muertes por trauma contundente y poderlas relacionar con situaciones en accidente de transito, caídas, o de otros traumas de diversos orígenes ó no específicos, solo por citar un ejemplo de los contenidos de esta guía.

No es simplemente plasmar los hallazgos, ni solo limitarse a describir los cambios anatómicos o patológicos después de haber practicado este procedimiento forense. Es saber transmitir a los interesados en los resultados de nuestras actuaciones el fundamento científico de un trabajo en equipo que contribuya a aclarar las dudas de las muertes súbitas o de los homicidios; es poder dar herramientas que soporten las responsabilidades legales a partir de los aportes y experticias de un profesional.

El avance tecnológico en cada una de las áreas del conocimiento y la disponibilidad de los recursos nos exige cada vez más el cuidado de las actividades periciales que sin duda, guiada por tan excelente resultado de un trabajo mancomunado producto de la reunión de múltiples esfuerzos, permite de manera práctica enlazar el MANUAL DE AUTOPSIAS MÉDICO LEGALES con un decálogo de componentes básicos que a manera de recordatorio, permitirán la sustentación de todos los casos que se llevan a investigación forense.

Guillermo Velosa ArbeláezSubdirector de Servicios Forenses

Máximo Alberto Duque PiedrahitaDirector General

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CONTENIDO

................................................................................................................................................

Prólogo

Presentación

Fundamentos Técnicos y Legales

Componentes básicos para la realización de una Necropsia Medicolegal

Información disponible

Cadena de Custodia

Manejo de Evidencia Física en el cadáver

Identificación

Examen Externo

Técnicas de Exploración del cadáver

Examen Interno

Opinión

Protocolo de Necropsia

Oportunidad

Metodología para el Abordaje de una Necropsia Medicolegal

Necropsia Medicolegal según el tipo y circunstancias del caso

1. Muerte en Estudio

2. Muertes debidas a lesiones por proyectil de Arma de Fuego

3. Muertes por Arma Blanca

4. Muertes por Compresión del Cuello

5. Muertes por Trauma Contundente

Accidente de Tránsito

6. Muertes Asociadas con Quemaduras

7. Muertes Asociadas con Drogas Ilícitas

8. Muertes Ocurridas en Custodia

9. Cuerpos Extraídos del Agua

10. Muertes con agresión sexual o actividad sexual como hecho asociado

11. Cuerpos Desmembrados o Partes de Cuerpo

12. Muertes Asociadas con Procedimientos Médico Quirúrgicos y Anestésicos

Muertes anestésicas

Muertes quirúrgicas

Muertes relacionadas con procedimientos diagnósticos

Casos relacionados con atención por profesionales no médicos

Casos relacionados con problemas administrativos

13. Muertes Maternas

Muertes Periparto

14. Muertes de Niños

Abuso Infantil

Síndrome de Muerte Súbita Infantil o Muerte en Cuna

15. Muertes por Explosivos

Anexo 1. Diagramas de Anatomía (no incluido)

Anexo 2. Artículos CPP

Anexo 3. Decreto Ley 786 de 1990

Bibliografía recomendada

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIÓN DE NECROPSIAS

MEDICOLEGALES

PRESENTACIÓN

La preparación e idoneidad del perito se fundamenta en dos pilares básicos: el conocimiento teórico de los conceptos de la Patología Forense y la aplicación sistemática del método y procedimientos de la Anatomía Patológica en el procesamiento de los casos.

La capacidad de abordar el estudio de un caso de manera adecuada y la solidez conceptual del perito depende no solo de la práctica de muchas necropsias, sino de la discusión y análisis de los casos con personas de mayor experiencia y/o conocimiento y de su actualización a través del estudio de bibliografía que le aportarán cada vez mayor ilustración y capacidad de análisis y discernimiento en el abordaje e interpretación de aspectos críticos de su experticia; así va formando su criterio forense y, como corolario, su mayor seguridad o confianza en la práctica de necropsias y posterior sustentación de los casos.

Estas guías han sido elaboradas por la División De Tanatología Forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses con base en procedimientos reconocidos internacionalmente para la práctica de la Patología Forense, ajustados a las condiciones del ejercicio profesional y a los diferentes niveles de formación de los médicos forenses en Colombia. En tal sentido es importante resaltar la utilidad práctica de contar en los servicios forenses con estándares o guías de procedimiento.

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En esta edición la División de Tanatología Forense recoge las observaciones y recomendaciones que tanto monitores como peritos de la diferentes Regionales han hecho durante el desarrollo del Programa de Monitoreo e introduce algunas modificaciones orientadas al adecuado desempeño del perito médico forense como .testigo experto. en el Sistema Acusatorio que entrará en vigencia en Colombia a partir de Enero de 2005. Se conserva el formato ampliamente conocido por los peritos, discriminando los procedimientos a seguir por Componentes sólo como recurso didáctico, para facilitar al médico el tenerlos en cuenta de manera sistemática.

Si bien esta Guía junto con el Manual para la Práctica de Autopsias Medicolegales, adoptado por el Instituto mediante el Acuerdo 11 de 2000, sintetizan las pautas para la realización de una necropsia medicolegal, es necesario acudir a otras fuentes de actualización y referencia como textos, revistas, artículos de internet y, en general, la literatura científica relacionada con el tema.

Como en anteriores ocasiones la División espera que esta Guía sea estudiada y revisada por todos los peritos que realizan necropsias y agradece sus aportes y comentarios con miras a futuras actualizaciones.

División de Tanatología Forense

Septiembre de 2004

FUNDAMENTOS TÉCNICOS Y LEGALES

La investigación criminal moderna aplicada en países desarrollados con Sistema Judicial de tipo Acusatorio, hace énfasis en el uso del método científico para el estudio de la evidencia física, como medio para verificar que se ha cometido un crimen, corroborar o descartar testimonios, exonerar a un inocente bajo sospecha, identificar a la persona o personas responsables y disponer de pruebas objetivas y controvertibles que puedan sustentar una acusación.

El trabajo con evidencia física está fundamentado en el principio de la .Transferencia o de Intercambio de Locard. que dice que:

§ El agresor se lleva rastros de la escena evidencia) y de la víctima.

§ El agresor deja rastros (evidencia) en la escena y en la víctima.

§ La víctima se queda con (evidencia) rastros del agresor y de la escena.

§ La escena puede dejar rastros (evidencia) en el agresor y en la víctima.

La Documentación y la Preservación son los procedimientos básicos necesarios para obtener resultados exitosos en el trabajo con evidencia física tanto en la investigación como en los procesos judiciales. Así mismo, el Método de la Anatomía Patológica se basa en estos dos procedimientos fundamentales que constituyen factor de éxito para el adecuado desempeño del perito.

La Documentación se refiere al registro detallado y sistemático de los hallazgos y de las actividades realizadas: por escrito, fotografía y/o por otros medios audiovisuales.

La Preservación se refiere a la obtención, conservación y manejo de las evidencias físicas, cumpliendo criterios de Legalidad, Cadena de Custodia y Calidad Técnica.

La investigación criminal y el sistema judicial requieren además de la aplicación integrada de conocimientos y métodos de diversas disciplinas: Derecho, Criminalística, Técnicas Investigativas, y los campos forenses de la Medicina y otras ciencias o técnicas: Patología, Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, Odontología, Antropología, Biología, Balística, Dactiloscopia, Física, etc.

Desde hace algunos años, este modelo de investigación criminal moderna ha sido objeto de estudio en el Instituto de Medicina Legal con la participación de otras Instituciones con funciones de Policía Judicial.

Los conocimientos así adquiridos, junto con los provenientes de entrenamientos impartidos en desarrollo de programas de apoyo institucional por parte de Organismos internacionales (GTZ, ICITAP), constituyen el soporte conceptual de muchos de los pasos que se han venido dando en las diferentes instituciones involucradas para asumir la gradual transferencia del sistema judicial de Inquisitivo a Acusatorio.

En el caso particular de la Investigación de las Muertes, el proceso se inicia en el lugar donde se encuentra el cadáver, denominado .escena primaria.

Se debe considerar además la existencia de escenas relacionadas, especialmente cuando la observación de la escena primaria indica que la muerte ocurrió en otro sitio. Cualquiera que sea su naturaleza (primaria o relacionada), La

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escena es la principal fuente de evidencia física (elementos materiales probatorios).

Por otra parte la observación del entorno por parte de expertos entrenados puede generar .evidencia sicológica. y .evidencia asociativa., las cuales orientan sobre las circunstancias del hecho y la identificación de la víctima y el sospechoso.

El examen del cadáver, de la evidencia física que se obtiene durante la Necropsia Medicolegal y de la información que se deriva de su procesamiento, integrados en el contexto de un caso, constituyen una herramienta de gran valor para orientar la investigación criminal. Posteriormente al presentarse en la etapa del Juicio, puede adquirir el carácter de prueba por aceptación de la autoridad competente.

En el Código de Procedimiento Penal Colombiano de reciente aprobación (Ley 906 de 2004), se encuentran las normas legales que rigen la investigación judicial en casos sometidos al procesamiento penal que entrará en vigencia como Sistema Penal Acusatorio a partir de enero 2005.

Se citan en el Apéndice Nº2 algunas de estas normas de interés para el médico que realiza necropsias medicolegales, solo para facilitar su consulta en el CPP.

COMPONENTES BÁSICOS PARA LA REALIZACIÓN DE UNA NECROPSIA

MEDICOLEGAL

Se define Necropsia Medicolegal como el examen externo e interno de un cadáver realizado por un médico que aplica las técnicas y procedimientos de la Anatomía Patológica internacionalmente aceptados para estudio de un caso en que se investiga judicialmente una muerte.

La aplicación de tales técnicas y procedimientos está indicada para satisfacer los requerimientos de la investigación al sustentar adecuadamente los hallazgos y su opinión de manera escrita y/o verbal frente a Fiscales y Jueces en el curso de una audiencia u otra diligencia del Proceso Penal.

El marco legal vigente para la práctica de estas necropsias está contenido en el Decreto 786 de 1990 y los estándares institucionales corresponden al Manual de Patología Forense, los PETs relacionados con el área y la presente Guía de Procedimientos.

Destacamos diez componentes básicos que deben atenderse de manera cuidadosa en la práctica de una necropsia Medicolegal:

Componente Nº 1 Información Disponible

Componente Nº 2 Cadena de Custodia

Componente Nº 3 Manejo de Evidencia física

Componente Nº 4 Identificación

Componente Nº 5 Técnicas de Exploración del cadáver

Componente Nº 6 Examen Externo

Componente Nº 7 Examen Interno

Componente Nº 8 Opinión

Componente Nº 9 Protocolo de Necropsia

Componente Nº 10 Oportunidad

Componente Nº 1 INFORMACIÓN DISPONIBLE

Antes de abordar la necropsia el médico forense debe conocer toda la información disponible y acceder a documentos técnicos de utilidad práctica tales como fotos, croquis, diagramas y planos de la escena, declaraciones de testigos, historias clínicas, etc.

El análisis de esta información por parte del perito al iniciar la necropsia es fundamental, no solo para abordarla adecuadamente sino para realizar una correcta interpretación de los hallazgos que oriente a la autoridad en la investigación de la muerte.

La autoridad debe por lo tanto proveerla lo más pronto posible antes de iniciar la necropsia. Sin embargo, dadas las limitaciones que aún tenemos en el trabajo técnico de la investigación y del estudio de la escena, es probable que la información recopilada no sea completa y adecuada. A criterio del perito y si las condiciones del caso en particular lo permiten, puede tener acceso a información de los familiares del fallecido de manera espontánea o por entrevista.

El perito debe contextualizar el análisis y la interpretación de sus hallazgos teniendo como referencia toda la información disponible, esto es la que le aporta la autoridad, los familiares y los resultados de exámenes complementarios en cuanto esto sea posible y registrar lo pertinente en el protocolo de necropsia. Este análisis integral permitirá a quien

requiera consultar el protocolo de necropsia tener una idea precisa del caso y entender el análisis y las opiniones presentadas por el perito.

Para ello, puede incluir en el Protocolo de necropsia un resumen de la información que considere útil para informar sobre el contexto

79

del caso, además de la Hipótesis sobre Manera y Causa de la Muerte a que llegó la autoridad -a partir del estudio de la(s) escena(s), los resultados de la indagación preliminar y las entrevistas a testigos- como criterio para definir la metodología de abordaje del caso.

Componente Nº 2 CADENA DE CUSTODIA

La Cadena de Custodia se define como el conjunto de procedimientos que permiten el seguimiento y control de los EMP* y la Información, con el fin de garantizar la integridad, identidad, preservación, seguridad y aptitud de los mismos a lo largo del proceso investigativo.

Ellos hacen posible certificar que el elemento o la evidencia es la misma desde su obtención hasta su valoración en la etapa del juicio y que en los análisis se refleja, de la manera más precisa posible, lo ocurrido en el momento del hecho.

La Cadena de Custodia se materializa en el registro o documentación de las transferencias entre custodios así como de los cambios introducidos por cada uno de ellos desde el momento de su recolección hasta la finalización de la cadena por orden de la autoridad competente.

El registro de la cadena de custodia debe permitir demostrar el curso seguido por los elementos materia de prueba EMP13 (o evidencias en este contexto) durante su procesamiento, preservando su autenticidad, de tal forma que sea posible precisar el momento y condiciones en que ocurrió su reconocimiento, recolección, marcación, preservación, cambios de custodio y modificaciones introducidas por ellos.

La cadena de custodia implica fundamentalmente que se pueda llevar a cabo un seguimiento de las condiciones en que se conservó y procesó la evidencia mediante el registro de los nombres de los custodios, momentos en que tuvieron acceso a la evidencia y procedimientos sobre ella realizados. Estos procedimientos además deben estar orientados a preservar la aptitud del elemento, es decir, a evitar su deterioro por condiciones ambientales o de otra índole.

En lo que respecta a la práctica de la necropsia, el ejercicio de la cadena de custodia se lleva a cabo mediante la práctica regular de las siguientes actividades previas a su abordaje:

13 EMP: Elemento materia de Prueba

§ Verificar y consignar si el cuerpo fue entregado o no al perito en cadena de custodia.

§ Verificar y registrar las condiciones en las cuales permaneció antes de su abordaje.

§ Verificar y registrar las condiciones de embalaje del cuerpo precisando si se pudo producir contaminación o pérdida de las evidencias, esto mediante el registro del tipo de embalaje utilizado para cada caso y las alteraciones de este (ruptura de cintas, rasgaduras a las bolsas etc.) § Verificar y registrar las condiciones de embalaje, la rotulación y los documentos remisorios de otras evidencias enviadas por la autoridad.

§ Si las prendas son enviadas por la autoridad separadas del cuerpo, señalar condiciones de embalaje y cadena de custodia y consignar los detalles antes señalados. Si las prendas que tenía el cadáver en el momento de la Inspección no son enviadas con la solicitud de necropsia, se debe consignar esta situación en el protocolo.

Durante y después de la necropsia se deben realizar regularmente las siguientes actividades:

§ Consignar en los puntos pertinentes del protocolo los resultados positivos obtenidos en la búsqueda, preservación y destino de las evidencias físicas, macroscópicas o traza, obtenidas durante el examen.

§ Registrar las pertenencias encontradas y el destino de las mismas.

§ Dejar constancia en el protocolo, en un ítem específico, de la realización de procedimientos no relacionados con la necropsia. Ej.: donación de órganos, obtención de partes corporales para protocolos de investigación, cirugías experimentales u otros.

§ Dejar constancia del destino del cadáver al finalizar la necropsia y la custodia institucional. Es punto esencial de la cadena de custodia saber con certeza a quién se entregó el cuerpo, con todos los datos que permitan ubicar el cadáver si se requiere una exhumación.

Componente Nº 3 MANEJO DE EVIDENCIA FÍSICA EN EL CADÁVER

El perito debe abordar el caso de manera sistemática, realizando todas las actividades descritas para garantizar el adecuado manejo del cuerpo y de la evidencia física relacionada

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(muestras o elementos físicos materiales de prueba), para lo cual debe:

§ Examinar detalladamente las prendas de vestir y consignar en el Protocolo de Necropsia la descripción de las mismas incluyendo: Tipo de prendas, la forma como las tenía puestas el cadáver (usual o no), talla, marca, estado de conservación y/o limpieza, comparando con las condiciones descritas en el Acta de Inspección para registrar cualquier inconsistencia. Si el cadáver se recibe desnudo y no se registra en el Acta que esta fue la condición en la que se encontró, se pedirá a la Policía Judicial indagar y precisar cuándo y por qué fue despojado de ellas.

§ Buscar, documentar y registrar según sea el caso la presencia de evidencias en las prendas antes de retirarlas: fibras, pelos, filamentos, sangre, otros fluidos biológicos, otras sustancias, marcas de impresión.

§ Evaluar y registrar si las manos están embaladas o no; señalando factores de contaminación (p.e., tinta de necrodactilia).

§ Examinar y describir el estado de las uñas y preservar fragmentos para búsqueda de potencial evidencia traza.

§ Buscar evidencia traza en partes corporales expuestas y registrar el destino de las mismas.

§ Documentar y/o preservar lesiones patrón para eventuales cotejos, en los casos pertinentes, mediante fotografías, moldes, esquemas y/o dibujos y tomar y preservar evidencia física relacionada (por ejemplo saliva en huellas de mordedura, pelos en trauma craneoencefálico etc.)

§ Tomar las muestras biológicas recomendadas según tipo de caso, incluyendo las de referencia cuando sea pertinente (cabellos, muestras control, etc)

§ Registrar en el protocolo y en los formatos diseñados para tal fin, el destino de todas las muestras para conocimiento de la autoridad: procesamiento en Laboratorio forense o solicitud de guardar en reserva.

§ Sospechoso: El perito, según su criterio, puede comunicar a los investigadores y/o a las autoridades la disponibilidad de evidencia y/o documentación sobre patrón de lesiones en el cadáver y señalar la posibilidad de practicar el cotejo con un posible sospechoso o un arma involucrada. Como siempre, estas aproximaciones se

relacionan estrechamente con la adecuada pesquisa e investigación en la escena.

Componente Nº 4 IDENTIFICACIÓN

La autoridad que realiza la diligencia de Inspección usualmente suministra al perito la información necesaria sobre la identidad del fallecido y registra en la solicitud de necropsia si considera necesario establecer la identidad técnicamente o verificarla.

El perito debe tener en cuenta en la Necropsia tal información:

§ si el cuerpo fue identificado técnicamente durante la diligencia de Inspección (mediante qué tipo de procedimiento y si consta en el acta),

§ si la autoridad dispone de información aportada por familiares y/o testigos o

§ si la identidad se infiere de documentos encontrados en el cuerpo y/o en la escena o

§ precisar cuando la Autoridad no se haya manifestado al respecto.

Durante la necropsia el perito debe realizar actividades Básicas Generales y/o Especiales o Complementarias, encaminadas a documentar14 la identidad del cadáver. Su despliegue depende del estado del cuerpo y si este ingresa como no identificado.

Actividades Básicas de Identificación.

En todos los casos de cadáveres no identificados se debe documentar:

§ Características físicas básicas: examinar y consignar en el protocolo (cuarteta básica: sexo, edad, talla, y ancestro racial -incluido el color de la piel-).

§ Señales particulares o características específicas buscar y consignar la presencia o ausencia de aquellas que contribuyen a la individualización de una persona, bien sea congénitas o adquiridas (trauma, estigmas ocupacionales, enfermedad, procedimientos médicos, quirúrgicos u otros practicados con fines estéticos o cosméticos).

§ Necrodactilia: verificar si fue tomada por el funcionario encargado de Medicina Legal o de otra institución, en cualquier caso de cadáveres frescos, de menores o adultos o

14 Constituyen el archivo básico para identificación, entre

otros, necrodactilia, muestras para DNA, carta dental, fotografías, además del registro completo de los datos útiles, en el protocolo de necropsia o en formatos (edad, sexo, talla, y datos de individualización como prendas específicas y cicatrices, tatuajes, lunares, prótesis etc.).

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especificar si se hizo recuperación de pulpejos para posterior tratamiento, cuando se encuentren alterados. La necrodactilia debe ser apta para cotejo.

§ Otros: Cotejo de huellas plantares en lactantes.

§ Fotografías de filiación tomarlas oportunamente atendiendo las recomendaciones técnicas (enfocada perpendicularmente, con rótulo marcado con datos de referencia, y con el rostro limpio, previa descripción y documentación del estado al ingreso). En caso de alteración de rasgos se debe disponer además de fotografías generales del cadáver y particulares de la dentadura en la línea de la sonrisa y de las prendas en las condiciones en que fueron encontradas.

§ Necropsia oral: Examen detallado de la cavidad y de la dentadura. En todos los casos solicitar y verificar que se realice carta dental por el funcionario responsable (odontólogo forense, odontólogo de otras instituciones o del servicio social obligatorio).

Actividades Especiales o Complementarias para la identificación.

En muchos casos las circunstancias de la muerte y las condiciones del cuerpo (alteración por fenómenos tafonómicos, naturales o intencionales) implican la realización de procedimientos técnicos encaminados a establecer la identidad de la persona fallecida o a verificarla.

Estos procedimientos varían dependiendo del estado del cuerpo (completo o incompleto, fresco, descompuesto, calcinado, mutilado o esqueletizado).

Se debe documentar y/o preservar lo pertinente para:

§ Establecer características físicas básicas (cuarteta básica: indicando el procedimiento mediante el cual fueron determinadas).

§ Dactiloscopia: recuperar pulpejos para procesamiento.

§ Antropología: en cuerpos calcinados o descompuestos (piezas óseas como cuarta costilla, sínfisis púbica y cráneo para establecer la edad. Pelvis o sínfisis púbica completa para determinar el sexo. Hueso largo para establecer la talla. Estudio del cuerpo esqueletizado completo. Técnicas de superposición cráneo . foto).

§ Odontología: Autopsia oral y estudios radiológicos (si se dispone del recurso).

§ Laboratorio de DNA: Muestras biológicas para cotejo genético según el estado del cuerpo y de partes corporales15.

§ Radiología (si se dispone del recurso): Carpograma y radiografía de cráneo para determinar la edad, señales particulares en el sistema esquelético, con especial énfasis en cuerpos calcinados.

Si el cadáver ingresa identificado, se documentará básicamente la necrodactilia, las fotografías de filiación y las características físicas básicas antes descritas.

Componente Nº 5 EXAMEN EXTERNO

El examen externo incluye:

§ Descripción general del cuerpo.

§ Descripción Topográfica. Además de la descripción por segmentos se incluye la descripción de lesiones y de los signos de intervención médica.

§ Descripción de fenómenos cadavéricos.

Los hallazgos del examen externo deben consignarse en el Protocolo de Necropsia y documentarse mediante diagramas (ver anexo 1), fotografías o videos, si dispone de estos recursos.

DESCRIPCIÓN GENERAL

Incluye las características físicas básicas: sexo, talla, peso aproximado, complexión, patrón racial aparente, color de la piel, edad cronológica conocida (mencionar si no coincide con la aparente, precisar cuando se requieran estudios complementarios para estimarla), aspecto general (o apariencia que incluye la descripción del estado nutricional, de aseo y de cuidado corporal y de las prendas) y las señales particulares (cicatrices, deformidades, tatuajes, etc).

Es importante mencionar de manera general los Signos externos de trauma (politraumatismo, proyectil de arma de fuego por ejemplo) o la ausencia de trauma.

DESCRIPCIÓN TOPOGRÁFICA

Se debe hacer el examen sistemático céfalo-caudal de los segmentos corporales según

15 Guía para la recolección y manejo de vestigios biológicos

susceptibles de Análisis Genéticos, junio de 1998 y PET Requisitos para el envío (admisión) de casos al Laboratorio de ADN del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, enero 2003

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técnicas usuales y registrar si los hallazgos son normales o hay alteraciones.

Descripción de Lesiones

Describir las pertinentes según tipo de caso, teniendo en cuenta además la información disponible y las circunstancias particulares de cada caso.

Registrar la presencia o ausencia de lesiones diferentes a aquellas que explican directamente la causa de muerte pero que pueden orientar sobre las circunstancias en que sucedieron los hechos.

Es fundamental hacer una completa descripción de las lesiones en cuanto a color, forma, tamaño, localización, presencia o no de hemorragia (discriminar si son vitales o no), y su correlación con lesiones en el examen interno.

Esto es particularmente importante en casos de investigación de homicidio en los cuales la descripción de las lesiones y la interpretación de las mismas deben permitir responder a las siguientes preguntas:

- ¿Hay lesiones antemortem y postmortem?

- ¿Hay evidencia de inmovilización forzada?

- ¿Hay evidencia de pequeños traumas capaces de causar dolor?

- ¿Hay signos de lucha o defensa?

- ¿Hubo actividad sexual violenta o agresión sexual como hecho asociado?

- ¿Hay indicios que indiquen a que se ocultó el cuerpo o se realizaron actividades tendientes a impedir su identificación?

Signos de intervención médica:

Se pueden describir en un ítem específico o en la descripción de cada uno de los segmentos corporales, diferenciándolos específicamente del trauma.

DESCRIPCIÓN DE FENÓMENOS CADAVÉRICOS

Se debe hacer con el detalle y precisión requerida según el estado del cuerpo; si se dispone de termómetro es útil precisar la temperatura corporal y la hora en que fue tomada (al ingresar el cadáver, al inicio o durante la necropsia).

En cuanto a la estimación de tiempo de muerte es importante precisar que técnicamente no es adecuado basarse únicamente en los hallazgos de necropsia (fenómenos cadavéricos, contenido gástrico) sino que estos se deben interpretar en correlación con:

- las circunstancias de la muerte

- las condiciones de hallazgo del cuerpo

- la .Ventana de Muerte. (lapso transcurrido entre la última vez que el fallecido fue visto vivo y el momento de hallazgo del cadáver, ambos manifestados por testigos confiables)

- información obtenida mediante investigación judicial (en el momento de la diligencia de inspección judicial y posteriores).

Componente Nº 6 TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN DEL CADÁVER

El perito debe realizar las exploraciones básicas de toda necropsia medicolegal y registrarlas en el respectivo informe. Además, realizar procedimientos especiales de exploración según recomendaciones para cada tipo de caso o circunstancias de hallazgo del cuerpo.

Exploraciones Básicas

Nota: El embolismo aéreo, penetración de aire o gas al sistema circulatorio, debe documentarse antes de practicar cualquier incisión al cuerpo, se puede producir por:

- liberación súbita de los gases que normalmente se encuentran disueltos en la sangre (descompresión de los buzos).

- entrada directa del aire a los vasos venosos o arteriales (p.e. en procedimientos diagnósticos o quirúrgicos.

- lesiones por arma cortopunzante en cuello o extremidades superiores.

La incisión apropiada para estudiarlo consiste en abrir una pequeña ventana en el pericardio, llenar el saco con agua e incidir el ventrículo derecho, en casos positivos se observará salida de burbujas.

También puede documentarse con radiografías de tórax tomadas antes de abrir el cadáver.

Para el cuerpo: se recomienda realizar la incisión anterior en Y que es más estética, permite visualizar las estructuras de la parte posterior de la cavidad oral y disecar el cuello.

Registrar la separación y retiro del peto esternal, el examen in situ de cavidades y la extracción del bloque visceral o de los órganos según la técnica utilizada.

Cavidad craneana: Una necropsia completa requiere siempre la exploración del cráneo. Se debe explorar por planos revisando el espacio subgaleal y epicraneano. La apertura del cráneo debe ser amplia para permitir la extracción cuidadosa del encéfalo (registrar si la calota se retira con segueta o con sierra). Se recomienda

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levantar la musculatura y la membrana epicraneana para detectar fracturas que comprometen solo la tabla externa. Se debe retirar totalmente la duramadre de la convexidad y de la base.

Exploraciones Especiales

Se debe realizar y registrar las incisiones especiales que se requieran según el caso:

§ alzamiento o levantamiento facial,

§ incisión en V y exploración anterior por planos del cuello,

§ incisión posterior en X para exploración posterior por planos del cuerpo,

§ incisión posterior para exploración de columna vertebral y extracción de medula espinal,

§ extracción de bloque cervical para examen de arterias vertebrales,

§ disección perineal.

§ disección intestinal: extracción del intestino separándolo del borde mesentérico para apertura en toda su extensión, siempre que no sea clara la causa de muerte o cuando las circunstancias o diagnósticos del caso lo requieran. Se recomienda ligar el intestino a nivel del ángulo de Treiz y a partir de allí iniciar su extracción (extracción a partir de la posición in situ).

Componente Nº 7 EXAMEN INTERNO

Se recomienda seguir los procedimientos y método convencionales de la Anatomía Patológica, tanto para el examen macro como para el examen microscópico, haciendo el examen y la descripción de manera topográfica, por cavidades, sistemas y órganos y consignarlo así en el Protocolo de Necropsia.

El examen macroscópico: Se parte del conocimiento y familiaridad con la normalidad para detectar las desviaciones desde ese punto de referencia.

Incluye describir y pesar los órganos con el grado de detalle requerido según el caso, con énfasis en aquellos en los que se encuentran alteraciones que sustentan la causa de muerte y apreciación y registro de los datos negativos o ausencia de cambios de especial relieve en un caso en particular.

Describir los cambios observados por enfermedad, trauma, signos de intervención médica y cualquier otro cambio, inclusive si es inespecífico. En cualquier caso el corazón, los pulmones, el hígado, los riñones, genitales, tubo

digestivo y el encéfalo ameritan examen y descripción cuidadosa. La descripción de los órganos incluye las superficies externa y de corte.

La descripción de lesiones debe seguir las recomendaciones para cada tipo de caso pero en general se debe mencionar la localización precisa, forma y dimensiones.

En el examen de cavidades (oral, craneana, torácica y abdominal) se debe observar y registrar normalidad y disposición de los órganos o presencia de colecciones (aspecto, medir la cantidad o estimarla si no es posible una valoración exacta).

Para el examen microscópico se preservan muestras en formol al 10% en proporción 1:10 partes de tejido por cantidad de formol, de las zonas anormales, cambios por enfermedad y lesiones traumáticas que deban ser documentadas histológicamente. Se remitirán y procesarán según las disposiciones locales.

Componente Nº 8 OPINIÓN

El médico forense está abocado a dar su opinión experta en diferentes escenarios y sobre aspectos diversos de la necropsia, según sea requerido por investigadores o por la autoridad competente en las distintas etapas del proceso penal.

Como ocurre en la práctica clínica, el reporte del examen postmortem medicolegal debe ser concluido con una Opinión que abarque los puntos sobresalientes del caso, en particular sobre causa y manera de muerte.

Para esto, el médico debe tener claro que la opinión sobre causa y manera de muerte no solo debe estar adecuadamente sustentada en los hallazgos de necropsia y en los resultados de los análisis de laboratorio sino que debe considerar el contexto de la información disponible en la investigación, hasta el momento de emitir esta opinión.

En consecuencia, para la formulación de una opinión medicolegal tendrá en cuenta la información de la(s) escena(s), las circunstancias alrededor del deceso y la historia clínica. La opinión puede confirmar o descartar hipótesis formuladas por investigadores y/o autoridades competentes.

La opinión del perito debe ser lógica, objetiva, completa y, dependiendo el tipo de caso y la manera de muerte, puede abarcar una o dos páginas o estar limitada a un párrafo corto.

Esta es la única parte del reporte que seguro será leída por cualquier interesado en el caso,

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incluyendo investigadores, abogados (fiscales y de la defensa) jueces, jurados, la familia del fallecido, y el público en general; por tanto debe ser escrita en términos claros y lenguaje sencillo y preciso, de tal forma que pueda ser comprendida incluso por lectores sin conocimiento médico y no suscitar especulaciones.

Junto con la opinión puede incluirse, una lista de diagnósticos técnicos en orden de importancia, bien sea en un párrafo separado o como texto descriptivo explicativo, con el fin de ofrecer mayor explicación de la opinión, idealmente en la Hoja De Cubierta o Carátula del Protocolo.

Para fines del Sistema Acusatorio no es conveniente que el perito incluya en el Protocolo de Necropsia inferencias o pronunciamientos sobre aspectos críticos que, aunque válidas y sustentables técnicamente, requieren ser discutidos y analizados previamente con investigadores y/o autoridades en las diferentes etapas del proceso.

Sobre el Protocolo de Necropsia, que el prosector elabora conforme a la metodología internacionalmente aceptada, podrán elaborarse diversos Informes Técnicos relacionados con diferentes aspectos de la necropsia, según los requerimientos que surjan en el caso.

Aún así, en algunos casos en particular –Muerte de Causa y/o Manera a Establecer luego de necropsia medicolegal- pueden hacerse pronunciamientos tentativos relacionados con algunos de los hallazgos postmortem, sin olvidar que deben estar sustentados por los diferentes estudios.

Bajo estas circunstancias el médico forense puede expresar sus dudas y formular sus impresiones antes que evitar el punto en cuestión y contribuir así que se realicen las respectivas labores encaminadas a aclarar estos aspectos o profundizar en la averiguación de algún ítem o circunstancia crítica y así ayudar a la correcta investigación del hecho.

Debe tenerse en mente que el trabajo forense contribuye a todo lo largo del proceso investigativo -no solo durante la etapa final o de juicio-y que el médico es ciertamente el más calificado para expresar una opinión relacionada con sus hallazgos y conclusiones.

CAUSA DE MUERTE

Con base en los hallazgos y su correlación con la información disponible se hace el diagnóstico de la causa básica de muerte que en ocasiones

confirma y en otras descarta la hipótesis planteada por la autoridad.

Es fundamental, tanto para los fines forenses como para los médicos y epidemiológicos, que el perito se pronuncie siempre sobre la causa básica de la muerte (enfermedad o evento que desencadena la secuencia que lleva a la muerte), aunque desde luego haya establecido además las causas mediatas y las causas inmediatas (mecanismos fisiopatológicos).

Se recomienda pronunciarse con prudencia, sin entrar en discusiones médicas detalladas, en particular sobre los mecanismos fisiopatológicos que puedan crear confusiones en la interpretación del caso.

El perito debe indicar el tipo de arma o elemento causal a partir del examen y descripción de las lesiones, señalando características de clase y características individuales si las hay, mencionando si ostenta o no un patrón (caso en el cual debe documentarlo adecuadamente).

MANERA DE MUERTE

El perito debe evaluar la hipótesis de la autoridad sobre este tópico y definir si la confirma o la descarta, si los hallazgos de la necropsia son o no consistentes con las circunstancias de la muerte que constan en los documentos disponibles.

Correlacionar los hallazgos con los resultados que se encuentran ya disponibles de otros laboratorios (p.e. toxicología balística, antropología, odontología, etc.).

Se debe seguir la clasificación de los casos propuesta por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE X) con fines epidemiológicos:

§ Muerte Natural: la causada por enfermedad.

§ Muerte Accidental: no intencional; originada en fuerzas de la naturaleza o por seres humanos. Debe analizarse si puede haber o no responsables (desastres naturales, accidentes de tránsito, accidentes laborales, prestación de servicios de salud, actos médicos, etc).

§ Probable o ciertamente Suicidio: intencional, pero el causante es la misma víctima.

§ Probable o Ciertamente Homicidio: causada por un tercero, de forma intencional o no intencional; cuando se clasifica un caso en este ítem no se trata de tipificar un delito, ni de hacer juicios de valor

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o de responsabilidad ya que esto es competencia de la autoridad.

§ Muerte en Estudio: clasificación empleada para aquellos casos en que se requiere mayor investigación criminalística y/o estudios forenses complementarios para definir la manera de muerte.

§ Muerte de Manera Indeterminada: Se asigna esta denominación solamente cuando no ha sido posible precisar la manera de muerte al finalizar los estudios periciales y la investigación judicial.

§ A criterio del médico, dentro de la opinión o análisis se pueden incluir aspectos relevantes para la investigación del caso como son:

§ Particulares del caso, siempre basado en los hallazgos de la necropsia y enmarcadas dentro del contexto (p. e. en lesiones por proyectil de arma de fuego, mencionar distancia de disparo, tipo de arma acorde con patrón de lesiones ...)

§ Presencia de lesiones recientes diferentes a las que causaron la muerte (signos de ataduras, sugestivos de tortura) § Tiempo de muerte

§ Actividad o agresión sexual

Certificación de la Muerte: Utilizar el formato destinado para tal fin. Lo consignado debe coincidir con los ítems registrados en el Protocolo de Necropsia.

Componente Nº 9 PROTOCOLO DE NECROPSIA

Documento médico, desarrollado por la disciplina de la Anatomía Patológica, en el que se registran los hallazgos del examen del cadáver, la preservación de elementos materia de prueba (evidencia física) y la interpretación y análisis del caso en el contexto de la información acopiada y disponible al momento en que el perito aborda el caso y realiza el informe.

En términos generales, el Protocolo de Necropsia debe incluir:

1.- Datos de referencia del caso:

En el encabezado, con algunas variaciones según la localidad, suelen listarse:

§ Número de Protocolo de Necropsia.

§ Número de Acta de Inspección.

§ Autoridad y Laboratorio participante.

§ Fecha y hora de Necropsia.

§ Fecha y hora de la Muerte (conocida o por establecer).

§ Sede medicolegal (Unidad Local, Seccional Regional, Hospital).

§ Ciudad y lugar donde se practica la necropsia (morgue, cementerio, etc.).

§ Nombre y código del Perito. Formación Profesional.

§ Nombre del Técnico Auxiliar.

§ Nombre de la persona fallecida.

§ Edad y Sexo.

§ Fecha y hora de ingreso del cadáver al Instituto.

§ Fecha y hora de muerte (si se conoce).

§ Número del Certificado de Defunción.

2.- Registro de la información técnica:

Acorde con la metodología de abordaje del caso. Incluye:

§ Documentos disponibles previos a la necropsia y, si es pertinente, un breve resumen.

§ Descripción de las prendas.

§ Hallazgos del examen externo e interno.

§ Técnicas de exploración del cadáver.

§ Aspectos pertinentes de cadena de custodia, incluyendo un ítem referente a muestras tomadas durante el procedimiento y a los estudios complementarios.

El Formato de Protocolo de Necropsia aceptado internacionalmente tiene una hoja inicial de presentación u hoja de cubierta o Carátula en la que se registran los datos de referencia del caso y la Opinión. Recomendamos esta presentación que facilita la lectura y comprensión del texto.

El protocolo de necropsia debe ser completo. La adecuada documentación de un caso, sustentado por una opinión lógica, completa y que explica claramente los puntos en cuestión disminuye de manera apreciable la necesidad de que el prosector tenga que rendir testimonio en el Juicio Oral (Prueba Anticipada.. Articulo 284. Inmediación, Artículo 16; Desarrollo de la Audiencia Preparatoria. Articulo 356 del CPP).

3.- Documentos Anexos

§ Diagramas: Se encuentran disponibles en todas las oficinas donde se realizan necropsias medicolegales (anexo 1). Deben usarse en todos los casos con heridas por arma de fuego (es deseable ilustrar trayectorias) o arma blanca y quemaduras.

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La calidad y detalle en los diagramas facilita la comprensión de las lesiones. Opcionalmente se pueden suplir o complementar los diagramas básicos con dibujos.

§ Copias de solicitud de análisis, registros de cadena de custodia, etc.

§ Informes de otros laboratorios forenses.

§ Fotos o videos: Si en la localidad se cuenta con estos recursos, según el caso y cumpliendo normas técnicas. Puede registrar esta información bajo el título Estudios Solicitados.

Componente Nº 10 OPORTUNIDAD

§ Es importante que la información obtenida en la necropsia esté disponible de manera oportuna para los fines de la investigación judicial, y cuando la autoridad competente así lo requiera, para tomar decisiones dentro de los términos del proceso penal (p.e. suele ser un dato importante precisar que se descartaron lesiones traumáticas, aun cuando el perito no pueda establecer con precisión la causa de la muerte).

§ Es de utilidad acordar mecanismos de intercambio de información verbal con autoridades e investigadores en aras de aportar información que permita mejorar la oportunidad.

§ Es altamente deseable entregar el protocolo (documento escrito) a la mayor brevedad posible .muy pocos días- y teniendo en cuenta las implicaciones y particularidades del caso.

§ Si un caso, por circunstancias especiales, requiere de mayor plazo para entregar el protocolo, el perito debe informar las razones a su superior inmediato, con el fin de que este pueda adelantar los trámites administrativos pertinentes.

METODOLOGIA PARA EL ABORDAJE DE UNA NECROPSIA MEDICOLEGAL SEGÚN

TIPO O CIRCUNSTANCIAS DEL CASO

1. MUERTE EN ESTUDIO

En estos casos, después de una exploración exhaustiva del cuerpo (externa e interna), se ha descartado trauma y enfermedad macroscópica capaz de explicar la muerte.

Recuerde tener siempre en cuenta la historia natural de la enfermedad: no todo cáncer se encuentra en una etapa en la que puede causar la muerte, no toda alteración morfológica explica

el deceso; por esto siempre es necesario tener en mente la historia de las circunstancias finales, la correlación con la clínica y disponer del conocimiento sobre las posibles causas de muerte súbita y los mecanismos por los cuales tales alteraciones pueden producir la muerte.

Se deben considerar también, según el contexto del caso, otras opciones: § Asfixias mecánicas con muy escasos hallazgos macroscópicos, como en ciertas sofocaciones: utilizando la mano o una bolsa para cubrir boca y nariz, confinamiento, carencia de oxígeno en el aire inspirado o compresión extrínseca del tórax.

§ Trauma con hallazgos macroscópicos escasos o inespecíficos: concusión cardiaca (conmotio cordis); descarga vagal por golpes (en el mentón, el plexo solar, los genitales, compresión del seno carotídeo); estrés agudo o postraumático.

§ Intoxicación: descartar tóxicos específicos, tales como cianuro y monóxido (livideces rosadas); metanol (necrosis del putamen); alcohol (cifras de laboratorio); plaguicidas (miosis pupilar, olor sui generis); estupefacientes (estigmas, tatuajes); medicamentos (historia, hallazgos en la escena), entre otros.

§ Muerte natural sin hallazgos macroscópicos: epilepsia; miocarditis y encefalitis viral; trastornos del ritmo cardiaco.

§ Alteraciones metabólicas: diabetes; desequilibrio hidro-electrolítico; inanición; tirotoxicosis; insuficiencia suprarrenal.

§ Agentes físicos: hipotermia; golpe de calor.

En el análisis se deben tener en cuenta la historia y los hallazgos de la escena conocidos, empleando para su interpretación el conocimiento médico. Además de señalar las razones por las cuales el caso se deja En Estudio, puede indicar a la autoridad aspectos específicos a profundizar en la inspección o estudio de la escena o en interrogatorios judiciales, que contribuyan a orientar la investigación y análisis del caso, p.e. búsqueda de tóxicos específicos, temperatura ambiental, historia de enfermedades o síntomas previos etc.

Independientemente del volumen de casos u otras consideraciones, es indispensable que sean registrados con detalle aquellos parámetros que describen objetivamente (tal como el método de la Anatomía Patológica lo

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indica) todas las anomalías, muy especialmente las que sustentan la causa de muerte o aquellas que pueden tener implicaciones en el desarrollo de las circunstancias que rodearon el hecho final.

EXÁMENES PARA ESTUDIO DEL CASO

a. Histología:

Corazón: preservar por lo menos una rodaja completa que incluya los dos ventrículos cortes de la pared anterior, lateral, posterior y septo del ventrículo izquierdo y un corte del ventrículo derecho. Considerar la necesidad de estudio del sistema de conducción cardíaco preservando los cortes pertinentes (Boletín Nº2 de Patología Forense).

Pulmón: un corte de cada lóbulo. Páncreas: un corte.

Hígado y Bazo: un corte de cada uno.

Glándula adrenal: un corte de cada glándula.

Riñón: un corte de cada riñón.

Ganglio linfático y timo: un corte.

Hipófisis: un corte.

Cerebro: Cortes de neo-corteza (frontal, parietal posterior e inferior, circunvoluciones temporales superior, media e inferior), de cada hipocampo, del cíngulo, cerebro medio, puente y cerebelo.

Músculo esquelético: Por lo menos un corte, incluyendo cuadriceps y deltoides.

Medula ósea: un corte, el cual puede tomarse fácilmente del esternón o de un cuerpo vertebral.

b. Toxicología:

Buscar tóxicos específicos según orienten la información disponible y los hallazgos de necropsia:

Cianuro (sangre, contenido gástrico, bazo).

Monóxido (sangre, músculo esquelético).

Plaguicidas (dos muestras de sangre, una sin preservante; contenido gástrico, hígado, tejido graso).

Metanol (sangre, humor vítreo, músculo esquelético). Solicitar determinación de su metabolito, el ácido fórmico, en las mismas muestras.

Estupefacientes: sangre, orina, frotis de mucosas, cabellos.

Medicamentos: solicitar cuantificación en sangre.

Metales pesados: cabellos y uñas.

Complementar, a criterio del perito, con muestras para procesamiento y/o reserva de fluidos y tejidos: sangre periférica, orina, humor vítreo, bilis, contenido gástrico, frotis de mucosas oral, nasal, anal, vaginal, cabellos y uñas. Tomar por lo menos 50 gramos de hígado, riñón encéfalo, bazo, músculo esquelético.

c. Biología:

Humor vítreo: Potasio, sodio, urea, glucosa y acetona.

Considerar cultivos microbiológicos según esté indicado. Considerar estudios hormonales p.e. cortisol sérico en tumores suprarrenales.

2. MUERTES DEBIDAS A LESIONES POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO

Son elementos críticos de la experticia forense la recuperación de los proyectiles de arma de fuego y los datos que contribuyen a establecer el tipo de arma involucrada, (arma corta, velocidad baja y media, alta velocidad, carga múltiple), la distancia de disparo, y si la lesión pudo ser auto infligida.

Para definir los detalles particulares a evaluar en el cuerpo, tanto en relación con las lesiones producidas por el arma de fuego como otro tipo de lesiones que orienten sobre las circunstancias del hecho (surcos de presión, lesiones contundentes, quemaduras), es importante tener en cuenta el contexto del caso: suicidio, homicidio: enfrentamiento armado, violación del DIH y de Derechos Humanos, delincuencia común y organizada, riñas, violencia intrafamiliar , etc. Cada herida por proyectil de arma de fuego debe tener examen y registro detallado, relacionando en secuencia (1) el orificio de entrada, (2) su orificio de salida o el proyectil alojado y recuperado, (3) las lesiones y (4) la trayectoria.

Se asigna una numeración en la cual el primer número se refiere al conjunto de lesiones causadas por un proyectil y el segundo número a la secuencia descrita, así:

1.1 Orificio de entrada.

1.2 Orificio de salida o proyectil alojado y recuperado.

1.3 Lesiones: estructuras comprometidas y lesiones ocasionadas.

1.4. Trayectoria: dirección del proyectil en los tres planos anatómicos.

La secuencia, que no implica orden de ocurrencia de los disparos, se repetirá para cada proyectil: p.e., para las lesiones causadas por un segundo proyectil, el número asignado

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será 2, seguido nuevamente de la secuencia y así sucesivamente.

En caso de múltiples heridas por arma de fuego de carga única, cuyas trayectorias y lesiones se entrecruzan, puede considerarse la posibilidad de describir de manera agrupada midiendo el área de localización de las entradas y salidas. Sin embargo, esta debe ser la última posibilidad, a la cual sólo se acude en caso de que sea imposible una descripción más precisa.

En el .Orificio de Entrada., registrar:

§ Medida y características del orificio en piel, precisando su forma y bordes (redondo, estrellado, rasgado, aserrados, invertidos, etc.).

§ Medida, descripción y documentación de la abrasión que circunda el borde del defecto en la piel (anillo de contusión), estableciendo su relación con el orificio de entrada, esto es si es concéntrico o excéntrico, para lo cual se puede hacer referencia con un tablero de un reloj de manecillas o los cuadrantes.

§ Presencia o ausencia de residuos macroscópicos de disparo (hollín o ahumamiento, tatuaje), precisando el área (con una medida horizontal y una vertical tomadas a través del centro de la herida) y la forma de dispersión como también la densidad de los residuos. Relación de dichos residuos con las prendas.

§ Si los bordes o la piel adyacente a estos están quemados, debe ser descrito con precisión. En lesiones por proyectil de arma de fuego de alta velocidad documente el patrón por apaga llamas u otros artefactos como silenciadores.

§ Región anatómica donde está ubicado.

§ Distancia al vértice en centímetros.

§ Distancia de la línea media, en centímetros, precisando si esta es anterior o posterior y si está al lado izquierdo o derecho.

§ Las dos distancias deben ser medidas desde el centro de la herida y no desde el margen.

§ Para ubicación de la lesión tomar la medida al acromion cuando la lesión se ubica en miembros superiores, o la distancia al talón si se trata de miembros inferiores.

En el .Orificio de Salida. o .Proyectil Alojado, según el caso, registrar:

§ Medida del orificio en la piel y características particulares (en ocasiones puede haber contusión o abrasión). Relación con las prendas.

§ Región anatómica afectada.

§ Distancia al vértice en centímetros.

§ Distancia de la línea media, en centímetros, al lado izquierdo o derecho, precisando si es anterior o posterior.

§ En caso de ausencia del orificio de salida debe localizarse el proyectil, documentar la región de donde fue recuperado (incluyendo además la distancia al vértice y la línea media) y, si es posible, describir el tipo de proyectil recuperado (Vg. blindado, semiblindado, fragmentos metálicos –especialmente útiles en armas de alta velocidad-; medida de la base del proyectil).

En lesiones. registrar:

§ Secuencialmente las estructuras anatómicas lesionadas por el paso del proyectil, detallando dimensiones y características de la lesión, ubicando con precisión la región y el órgano o estructura comprometida.

§ Recuperación de elementos extraños dentro de la laceración que incluyen componentes del cartucho y fragmentos de prendas de vestir y otros blancos intermedios cuando sea el caso.

§ Recuerde que en lesiones por proyectil de arma de fuego de alta velocidad el orificio de entrada puede no guardar correlación en cuanto al tamaño con la magnitud de las lesiones internas (orificios pequeños con grandes lesiones internas) y que el orificio de salida suele ser de gran magnitud. Igualmente, en muchos casos encontrar á fragmentos metálicos pequeños que, aún si no son el proyectil completo, son esenciales para determinar el calibre.

Para lo anterior debe:

Realizar una completa disección guiada por la laceración y los hematomas presentes, desde el orificio de entrada hasta el de salida o hasta el sitio donde se encuentra alojado el proyectil. Incluir, cuando sea el caso, técnicas especiales de exploración Ej. en lesiones de columna vertebral examinar y describir la medula espinal precisando sangrado, reblandecimiento etc.

Cuando sea necesario, se recomienda reconstruir las estructuras alteradas para

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identificar mejor los orificios y para el diagnóstico diferencial.

En la Trayectoria. registrar:

§ Derecha-izquierda / Izquierda-derecha (en el plano sagital o medial).

§ Antero-posterior / Postero-anterior (en el plano coronal o frontal).

§ Supero-inferior / Infero-superior (en el plano horizontal o transverso)

Se debe hacer un examen detallado de las prendas describiendo las rasgaduras presentes en estas y relacionándolas con las heridas para confirmar o descartar la correspondencia entre las rasgaduras y las heridas.

Posteriormente deben removerse cuidadosamente para evitar la pérdida de evidencia física; deben ser embaladas previo secado para enviar al laboratorio de balística (distancia de disparo) y/o biología (manchas de sangre).

ARMA DE FUEGO DE ALTA VELOCIDAD:

Seguir las anteriores especificaciones, teniendo la precaución de no confundir, en los residuos de disparo, el hollín con los vapores de plomo que pueden depositarse alrededor del orificio.

CARGA MÚLTIPLE

Seguir las anteriores recomendaciones con las siguientes adiciones y/o modificaciones:

§ Describir la herida central con las recomendaciones descritas previamente, precisando el numero de orificios satélites. Establecer las dimensiones horizontal y vertical del área de dispersión.

§ Para ubicación de la lesión tomar la medida al acromión cuando la lesión se ubica en miembros superiores, o la distancia al talón si se trata de miembros inferiores.

§ Tomar la medida desde el acromión hasta la punta del dedo medio, para establecer la longitud de la extremidad cuando se hace necesario evaluar si era factible para esa persona disparar un arma larga.

§ Recuperar un número representativo de perdigones.

§ Recuperar todo el taco o sus fragmentos al igual que el pistón de potencia, cuando sea el caso, documentando el sitio de recuperación.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

a. Radiología:

Cuando ha resultado infructuosa la búsqueda, considerar la toma de radiografías de la parte corporal indicada e incluso de todo el cuerpo.

En casos de intervención médica previa, es útil interrogar a los cirujanos respecto a proyectiles extraídos y complementar con radiografías si es necesario.

Si ninguna de estas alternativas es factible, cerciorarse que el cuerpo no sea cremado y que se informe el lugar en donde es sepultado; podrá así exhumarse con posterioridad, para recuperar el proyectil cuando los tejidos blandos hayan desaparecido.

b. Balística: Enviar para estudio:

§ Proyectiles, fragmentos o cualquier material adherido a ellos.

§ Armas de carga múltiple: el pistón de potencia, el taco, y las postas, perdigones u otros elementos utilizados en armas de fabricación casera.

§ Prendas para distancia de disparo.

c. Fotografía:

§ Considerar la toma de fotografías de las heridas de entrada y de salida, antes y después de limpiarlas y/o rasurarlas, usando siempre rótulo de identificación.

§ Considerar también la toma de fotografías de las manos, prendas u otras partes del cuerpo para documentar la presencia y patrón de salpicaduras de sangre y hollín.

d. Toxicología:

Para reserva: muestras de sangre, orina, humor vítreo y bilis.

Para procesamiento: muestras según la información disponible (sangre y humor vítreo para alcohol, frotis nasal para cocaína, sangre y orina para estupefacientes).

e. Cortes de Tejido:

Para documentar la presencia de residuos de disparo considerar la toma de cortes de piel periorificial, preservándola en formol para histología, o en fresco para examen por técnico balístico.

f. Análisis Físico o Químicos:

Tomar muestras si es necesario determinar residuos de disparo en manos.

3. MUERTES POR ARMA BLANCA

Son aspectos críticos de la experticia forense contribuir a determinar el tipo de arma usada, uso de más de un arma, vitalidad de las lesiones y establecer patrón de lesión según

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sea el caso (p.e. degüello, heridas de defensa, vacilación, descuartizamiento, etc.).

Cada lesión por arma blanca debe tener examen, y registro detallado, relacionando en secuencia (1) la herida, (2) su profundidad aproximada en centímetros, (3) las estructuras comprometidas .lesiones- y (4) la trayectoria.

Se asigna una numeración en la cual el primer número se refiere a cada lesión causada por el arma y el segundo número a la secuencia descrita. La secuencia, que no implica orden de inflicción de las lesiones, se repetirá tantas veces cuantas lesiones haya.

Describir la morfología de las heridas para evaluar las características de clase o la forma como se usó el arma o el tipo de relación con el cuerpo: superficial (incisa, cortante) o profunda o penetrante: (cortopunzante, punzante, corto-contundente).

Evaluar las características individualizantes: Se puede hacer una reconstrucción de la morfología de las heridas adosando los bordes de la piel (particularmente en degüello), mediante el uso de pegantes sintéticos instantáneos de uso común en el comercio.

Registro secuencial de heridas:

1.1 Descripción de la herida con todas sus características, estableciendo su ubicación anatómica precisa y los puntos de referencia topográficos mediante las medidas al vértice y a la línea media, anterior o posterior. Ángulos y colas de salida. Relación con las prendas.

1.2 Profundidad aproximada en centímetros.

1.3 Lesiones Descripción detallada de las estructuras comprometidas y aspecto de la lesión, que incluya la localización anatómica y las dimensiones precisas.

1.4 Trayectoria anatómica en los tres planos (sagital, coronal y transverso).

En estos casos es necesario correlacionar los factores fisiopatológicos documentando la presencia y magnitud de sangrado en taponamiento cardíaco, hemotórax, hemoperitoneo, o la presencia de neumotórax a tensión o embolia gaseosa (ver Procedimiento 6).

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Documentación del patrón de lesiones con diagramas y fotografías, reconstrucción de la morfología por afrontamiento de los bordes de la herida (con pegante o cualquier otro medio adhesivo), calcado en hoja de plástico o

material similar y preservación de elementos que exhiban improntas como hueso o cartílago.

4. MUERTES POR COMPRESIÓN DEL CUELLO

Ahorcamiento, Estrangulación

Son aspectos críticos de la experticia forense documentar signos inespecíficos de asfixia, indicadores de suicidio, signos de lucha y/o condiciones de indefensión, la lesión patrón causada por cuerda, por otros elementos o por las manos.

Para aportar a estos aspectos se debe tener en cuenta:

PARA EL EXAMEN EXTERNO

§ Si está presente, la ligadura debe ser descrita haciendo referencia especial a su anchura, longitud, presencia de cortes y descripción de cualquier nudo existente.

Retire técnicamente la cuerda.

§ Cabeza: Presencia o ausencia de hemorragias petequiales en conjuntivas y mucosa oral, región periorbitaria y piel retroauricular.

§ Cuello: descripción del tipo y características de la lesión producida por el objeto, ligadura o las manos (surco de presión o equimosis con patrón), haciendo referencia al ancho, dirección y ubicación infra o suprahioidea.

§ Comparación de las características de cualquier patrón presente en la abrasión del cuello con la ligadura u objeto en cuestión si está disponible, o documentación de este patrón si lo hay y la ligadura está ausente (fotos con testigo métrico, moldes con material odontológico).

PARA EL EXAMEN INTERNO

§ Disección completa del cuello por planos musculares y del esqueleto laríngeo.16

§ El cartílago tiroides y el hueso hioides se deben observar y palpar in situ para detectar fracturas. Si se presentan dudas se recomienda preservar el especimen fijado en formol para posterior examen y, si es preciso, histología.

§ En caso de estrangulamiento se puede fijar en formol el esqueleto laríngeo para disección posterior.

16 NOTA: Disección de cuello. Disección en .V.

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§ Las características anatómicas en los jóvenes son diferentes a las de los adultos: no se debe confundir con fracturas la falta de fusión de las astas del cartílago tiroides y del hueso hioides; estas fracturas son más frecuentes en adultos y ancianos por calcificación del cartílago.

§ Se debe registrar en el protocolo el grado de calcificación y fragilidad del esqueleto laríngeo.

§ Documentar, de manera específica, la integridad de la columna cervical.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

a. Toxicología pertinente.

§ Considerar radiología de la laringe y del hioides.

§ Histología: se menciona en la literatura que pueden ocurrir hemorragias intracartilaginosas y fracturas microscópicas en individuos jóvenes: considerar el estudio histológico del cartílago tiroides.

El examen de las estructuras cervicales debe ser llevado a cabo in situ después de remover el encéfalo y los órganos torácicos para drenar los vasos sanguíneos del cuello y permitir la disección en un campo exangüe.

Los vientres musculares del cuello son reflejados secuencialmente comenzando en la inserción distal de cada músculo y disecando alrededor de la laringe.

Se debe documentar si hay sangrado intramuscular (no sólo en la vaina muscular).

Los grandes vasos del cuello deben ser explorados tanto externamente y lo más distal posible, como en su superficie interna endotelial.

El hueso hioides, los cartílagos tiroides y cricoides y los músculos intrínsecos de la laringe se disecan por planos en busca de fracturas y sangrado peri cartilaginoso y del periostio.

5. MUERTES POR TRAUMA CONTUNDENTE

Asociadas con:

§ Accidentes de tránsito.

§ Caídas.

§ Traumatismos de diversos orígenes o no especificados.

ACCIDENTES DE TRÁNSITO

Relacionados con vehículos

Examen externo

§ Examinar y describir las prendas (especialmente en peatones durante el impacto secundario sufren desgarros y algunas incluso son removidas del cuerpo) y buscar evidencia traza (pintura, vidrio, grasa de carros, fragmentos de pintura, madera o metal etc, muestras biológicas).

§ Examinar y describir adecuadamente los globos oculares, para descartar alteraciones visuales: amaurosis, cataratas, etc

§ Documentar con fotografías apropiadas las lesiones con patrón.

PATRONES DE LESIÓN

En los accidentes de tránsito se produce trauma contundente por varios mecanismos:

§ Impacto directo,

§ Impacto indirecto (golpe-contragolpe),

§ Aceleración-desaceleración.

El patrón de lesiones depende de:

§ La condición de la víctima (peatón, conductor, pasajero, motociclista, ciclista).

§ Las características particulares de esta (edad, talla, peso).

§ El tipo de vehículo(s) involucrado(s),

§ La velocidad de vehículo -si el conductor alcanzó a frenar.

§ Otras circunstancias particulares del accidente.

Condiciones de la Víctima

Peatón:

§ Determine lesiones por impacto primario: (abrasiones, contusiones y fracturas) localizadas en miembros inferiores, particularmente cara posterior de las piernas; fracturas, precisando si son cerradas o abiertas, explore especialmente del tercio inferior de la tibia y/o del peroné, precise si es unilateral, y si son oblicuas o en cuña (se forma un fragmento triangular cuyo vértice indica el sentido de aplicación de la fuerza y por ende el sentido en el cual se desplazaba el vehículo).

§ Describa abrasiones o equímosis y, si no se ven lesiones externas busque hematomas subcutáneos, intramusculares o en el hueco poplíteo, en muslos y pelvis (se presentan cuando la defensa del vehículo -bomper- el vehículo, es alta)

§ Determine lesiones por impacto secundario con la cubierta del motor, vidrio panorámico u otros elementos del vehículo:

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se localizan en cabeza, tronco, glúteos y parte superior de muslos; abrasiones y equimosis en piel, contusiones y desgarros de tejidos blandos con o sin colecciones hemáticas subcutáneas o intramusculares que pueden alcanzar tal magnitud que lleven a la hipovolemia.

§ Determine lesiones por arrastre e impacto con el piso o con otros elementos fijos, tales como abrasiones y contusiones, precise su extensión y si hay o no avulsión de tejidos blandos.

§ Describa lesiones por aplastamiento: abrasiones apergaminadas extensas (banda de enjugamiento), o abrasiones con patrón que reproduce el labrado de la llanta, avulsión de tejidos blandos, desprendimiento de extremidades, severo trauma craneofacial, fracturas costales y estallidos de vísceras abdominales.

§ Describa signos de mayor severidad del trauma, generalmente causados a velocidad mayor de 65 km/h: fracturas de columna vertebral, ruptura de la aorta torácica, avulsión de la piel y tejidos blandos de la región inguinal y desmembramiento.

§ Cuando el peatón es un niño, busque el impacto primario por encima del centro de gravedad (en choques frontales), o por debajo del centro de gravedad (cuando hay frenado). Describa las lesiones que usualmente son severas y afectan en orden de frecuencia la cabeza (fracturas conminutas de cráneo y colecciones intra craneanas), el tórax (fracturas costales, contusiones y laceraciones pulmonares y cardiacas, ruptura de la aorta), el abdomen (contusión, laceración y ruptura visceral), el cuello (luxaciones o fracturas vertebrales cervicales).

§ Describa lesiones no complicadas de las extremidades.

Conductor y Pasajeros:

Explore y documente:

§ Lesiones frecuentes en impactos frontales: Fracturas de la rodilla y del fémur distal y acetabulares; trauma craneofacial contra el vidrio panorámico o su marco y heridas extensas y profundas de tejidos blandos (en golpes fuertes); fracturas de la base del cráneo (en bisagra) y TCE cerrado (suelen verse en golpe contra la estructura del carro por debajo del parabrisas).

§ Lesiones con el vidrio panorámico: abrasiones lineales o heridas superficiales en forma de .pata de pollo. en cara y manos (en el lado izquierdo del conductor y el derecho del pasajero).

§ Lesiones causadas con los elementos salientes como perillas, manijas o palancas: contusiones y abrasiones en tórax y extremidades, con o sin patrón.

§ Lesiones asociadas con el uso del cinturón de seguridad:

1. Abrasiones y contusiones en el tórax, describa si tienen o no patrón (del timón o del panel) o abrasiones lineales en la parte lateral izquierda del cuello y en la parte inferior del abdomen (causadas por el mismo cinturón) fractura transversa del esternón, fracturas costales bilaterales con laceración o contusión de pulmones, contusión y ruptura cardiaca y transección de la aorta distal al origen de la arteria subclavia izquierda, contusiones y laceraciones de hígado y bazo (evaluar la formación de hematomas subcapsulares que llevan a diagnósticos clínicos negativos de sangrado intraabdominal al hacer punción abdominal).

2. Luxación de la articulación occipito-atloidea o fracturas cervicales con lesión de medula espinal, con contusión o sección parcial o completa (lesiones por hiperflexión de la cabeza); o avulsión completa del tallo cerebral (.latigazo.).

3. Fracturas costales y de clavícula, contusiones pulmonares, contusión vesical e incluso lesiones fatales tales como desgarros del mesenterio y laceraciones del intestino (lesiones ocasionadas a pesar del cinturón de seguridad a velocidades altas, superiores a 60 km/h).

§ Recordar que, por la elasticidad de los tejidos en personas jóvenes, puede no haber lesiones externas ni fracturas pero sí lesiones viscerales. Considerar como mecanismo de muerte en el conductor y el pasajero del asiento delantero, el conmotio cordis en casos de trauma torácico sin lesión evidente del corazón ni otras causas de muerte.

§ Lesiones en individuos sin medios de restricción, en particular los pasajeros de los asientos posteriores: documente los diversos patrones de lesión ocasionados por golpes con partes del vehículo, el suelo y otros elementos fijos que se producirán en caso de ser eyectados del mismo en impactos laterales y volcamiento.

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§ Establecer qué persona iba conduciendo: la necropsia puede contribuir a responder correlacionando el patrón de lesiones de las víctimas fatales y no fatales con los estudios técnicos del accidente y del vehículo.

Motociclista:

Documentar trauma craneoencefálico, fracturas en bisagra de la base de cráneo. Confirmar o descartar daño axonal difuso y trauma raquimedular a nivel cervical. Describir lesiones por lanzamiento del vehículo y signos de uso del casco.

Ciclista:

Explore y documente trauma craneoencefálico y fracturas de pelvis.

Otras Condiciones Particulares relacionadas con el Accidente

En incendio son aspectos críticos de la experticia forense:

§ la identificación de la víctima

§ buscar signos que contribuyan a descartar muerte ocurrida con antelación al fuego

§ examinar vía aérea en busca de hollín y la presencia de lesiones por otro elemento causal (escena simulada)

§ Documentar, en incendio o explosión del vehículo, el grado de las quemaduras o calcinación

Muerte Natural: Examen cuidadoso del encéfalo y del sistema cardiovascular.

Suicidio: Es un evento raro o poco diagnosticado:

§ En peatones pueden verse atropellamientos atípicos, p. e. el causado por llantas posteriores de vehículos pesados.

§ Contribuirá a aclarar la manera de muerte la identificación del sitio de impacto primario en casos de atropellamientos habituales.

§ Descartar lesiones que expliquen síndrome mental orgánico y/o consumo de drogas psicoactivas.

Homicidio doloso: Se puede encontrar:

§ patrón de peatón arrollado, de pasajero o conductor de vehículo impactado intencionalmente.

§ Cuando se encuentran cuerpos politraumatizados sin información precisa se debe considerar el diagnóstico diferencial de precipitación de altura intencional o accidental (puede ser útil evaluar el patrón

de las fracturas pélvicas, fracturas cervicales por impactación y fracturas anulares alrededor del agujero magno en caídas de altura en posición sentado o de pie).

Examen Interno

Examinar detalladamente y documentar los hallazgos en el Sistema Músculo-esquelético utilizando, además de las técnicas convencionales de disección, las especiales según el caso:

Disección posterior para evaluar tejidos blandos, músculos, escápulas, pelvis, huesos largos y columna vertebral.

Explorar fracturas de huesos largos: En lesiones de impacto primario, determinar su medida hasta el talón (punto de referencia de la altura de las partes del vehículo), teniendo en cuenta la altura del calzado.

Explorar tejidos blandos y huesos de la cara (levantamiento facial).

Evaluar fracturas costales y del esternón: Examinar la reja costal antes de retirar el peto esternal y después de retirar el bloque visceral.

Disección individual de arcos costales. Identificar patrón de fracturas por reanimación.

Exploración cuidadosa de la pelvis retirando los músculos psoas y los tejidos blandos alrededor del anillo una vez se retira el bloque visceral y después de descartar o confirmar hematoma retroperitoneal y calcular su volumen aproximado; evaluar si se produjo lesión del diafragma con o sin herniación visceral evidente.

Examinar el Sistema Cardiovascular para descartar la presencia de enfermedad capaz de causar colapso súbito.

Examinar el contenido de la cavidad torácica y cuantificar volumen de sangrado o de líquido en las cavidades pleurales; estimar el porcentaje del parénquima pulmonar comprometido por contusiones o laceraciones; evaluar la integridad del diafragma.

Examinar cavidad abdominal, cuantificar el hemoperitoneo; descartar hemorragia retroperitoneal y determinar su origen; descartar desgarros capsulares del hígado o ruptura del parénquima profundo, desgarros y hemorragia mesentéricos (evaluar diámetro de los principales vasos comprometidos).

Examinar integridad de la cápsula y parénquima del bazo.

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Examinar la cabeza y describir: lesiones de cuero cabelludo, la integridad del cráneo, las fracturas y su patrón (dibujar en diagramas apropiados, de la base del cráneo o de la calota).

Compartimentos: presencia o ausencia de hemorragias subaracnoidea, epidural o subdural (medidas y volumen de sangre).

Examinar la vasculatura cerebral para descartar aneurismas (lavar en fresco), trombosis de senos venosos, o de otros vasos, inclusive los vertebrales.

Pesar el cerebro y estudiarlo, en fresco o fijado en formol, para documentar extensión y ubicación de contusiones y laceraciones, daño axonal difuso y lesiones secundarias al trauma: edema, meningitis, signos de hipertensión endocraneana (herniaciones encefálicas y hemorragias de Duret), hemorragias petequiales por embolia grasa, infartos hipóxico isquémicos (territorios vasculares y en especial, las zonas limítrofes de la circulación) y descartar otras alteraciones: contusiones antiguas, atrofia e hidrocefalia (que requieren precisar su origen y descartar demencia), tumores.

Examinar detalladamente la columna vertebral anterior y en la disección posterior para explorar las articulaciones occípito-atloidea y la articulación atlas-axis donde pueden ocurrir luxaciones que dejan cambios sutiles. Describir las fracturas de cuerpos vertebrales precisando el nivel, la extensión y si tienen un patrón especifico (fracturas por impactación). Explorar medula espinal cuando el caso lo amerite.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

a. Toxicología: En peatones y conductores preservar muestras de sangre periférica y humor vítreo para alcoholemia, orina para estupefacientes, frotis nasal para cocaína. En pacientes con historia de aplicación de líquidos parenterales preservar humor vítreo o hematomas intracraneanos para determinación de alcohol.

b. Biología: Hemoclasificación. Preserve cabellos de referencia para realizar cotejos con muestras sospechosas si se requiere (.vehículos fantasmas.).

c. Histología: Preserve cortes en formol de órganos con signos de enfermedad, corazón y encéfalo (en casos de demencia tomar neocorteza frontal, parietal posterior e inferior, circunvoluciones temporales superior, media e inferior, cada hipocampo, cíngulo, cuerpo calloso, sustancia blanca parasagital, cerebro

medio, puente y cerebelo). Considere la necesidad de preservar tejido en congelación, cerebro, pulmón y riñón para eventuales coloraciones para grasa (embolismo graso o de medula ósea).

d. Radiología: No se toma de rutina pero habría que considerar la opción en casos particulares.

6. MUERTES ASOCIADAS CON QUEMADURAS

Son aspectos críticos de la experticia forense contribuir a determinar si las quemaduras se produjeron pre o postmortem, la existencia de trauma previo a las quemaduras, si murió por la quemadura, por asfixia por gases o por aspiración de CO o por otra causa, documentar la presencia de acelerantes, patrón en casos de escaldaduras o por sólidos, la identificación del difunto con técnicas que variarán dependiendo del estado del cuerpo, estado de conciencia al momento del hecho.

Las quemaduras pueden producirse por llama, por líquido hirviendo, por contacto con un sólido, por vapor o gases calientes, asociadas a explosiones o a sustancias químicas.

Se debe tener en cuenta:

PARA EL EXAMEN EXTERNO

§ Documentar la distribución, mediante diagramas y, si es factible, con fotografías, para precisar las áreas de piel no comprometidas (.áreas sombra. de piel no lesionada p.e. en axilas, dorso, fosas poplíteas o zonas cubiertas por prendas).

§ La descripción y documentación de la escaldadura debe indicar si la distribución de la lesión es inespecífica o, si por el contrario, es horizontal o vertical – reflejando el nivel o dirección del fluido - o asume un patrón (p.e. quemaduras en anillo en glúteos, piel de los pliegues preservada en dorso de muñecas en actitudes de defensa).

§ Determinar la extensión y profundidad: porcentaje global de la piel afectada estimados con la .regla de los nueve. y el grado de compromiso (1°, 2° o 3°), tal como se usa en la valoración clínica.

§ En quemaduras con calor seco describir la presencia de chamuscamiento de los vellos corporales.

§ Documentar lesiones patrón en quemaduras con objetos sólidos.

PARA EL EXAMEN INTERNO

Sistema gastrointestinal

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Presencia o ausencia de quemaduras de las mucosas del tracto gastrointestinal alto, de acelerantes en contenido gástrico y/o de úlceras por stress.

Sistema respiratorio

Se recomienda disección completa del cuello para documentar:

§ Presencia o ausencia de quemaduras en las mucosas.

§ Presencia o ausencia de hollín en las vías áreas, en incendios.

ELECTROCUCIÓN

§ Lesión patrón en el punto de entrada de la corriente, sitio de salida de la corriente en casos de corriente alterna.

§ Lesiones en .piel de cocodrilo. en alta tensión.

§ En posibles accidentes laborales, estudie el estado de conciencia al momento del hecho.

FULGURACIÓN POR RAYO

§ Documente: humedad de las prendas, flores de Lichtenberg, vello o pelos chamuscados, objetos metálicos imantados, y cambios similares a los de explosiones, causadas por el brusco aumento de temperatura y presión: perforación del tímpano, evidente mediante la observación de sangrado por oídos, se confirma por exploración del peñasco o examen con otoscopio y desgarro de prendas de vestir e, incluso, de extremidades.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

a. Fotografías de los hallazgos relevantes, positivos y negativos pertinentes.

b. Histología: Tráquea. Considerar lesiones de piel relevantes.

c. Toxicología: completa, incluyendo monóxido de carbono y cianuro.

- Estudiar tóxicos que afecten el estado de conciencia.

- Considerar inhalación de sustancias gaseosas o volátiles.

- Considerar determinación de acelerantes, agentes volátiles u otros en las prendas, piel o pelo.

d. Biología

- Muestras para DNA cuando el estado del cuerpo lo amerite.

HIPOTERMIA

§ Tenga en cuenta la temperatura ambiental, condiciones de indefensión de la víctima.

§ Descartar el .desvestirse paradójico..

§ Documentar: color rosado de la piel, esteatonecrosis o hemorragia del páncreas, y úlceras gástricas superficiales.

7. MUERTES ASOCIADAS CON DROGAS ILICITAS

Son factores críticos de la experticia determinar si ellas son la causa de la muerte o están asociadas a otras causas, la vía de ingreso de la droga al organismo, estigmas de uso crónico, uso del cuerpo como medio de transporte de droga (.mulas.). Descartar no sólo las drogas ilícitas sino el abuso de medicamentos con propiedades sicoactivas.

Tenga en cuenta:

PARA EL EXAMEN EXTERNO

§ Sitios de punción o cicatrices sugestivas en piel o mucosas en regiones de fácil acceso venoso o arterial (exploración cuidadosa de cuello, axilas, genitales, tatuajes).

§ Úlceras o perforaciones del tabique nasal.

§ Quemaduras por basuco o manchas de sustancias que contienen volátiles, como pegantes o corrector tipográfico, en prendas, en los pulpejos y en las manos.

PARA EL EXAMEN INTERNO

§ Disección de vasos del cuello, de las fosas cubitales y exploración bajo los tatuajes.

§ Examen y descripción detallada de los pulmones (bazuco, opiáceos, cocaína).

§ Examen y descripción detallada del corazón precisando o descartando cualquier tipo de cardiopatía.

§ Exploración gastrointestinal y genital completa.

El contenido gástrico debe ser recolectado.

Abrir la totalidad del intestino delgado y grueso con el propósito de excluir la presencia de sustancias.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

a. Histología: Procesar cortes de piel y tejido de las fosas cubitales y otros sitios sugestivos de inyección de drogas ilícitas, pulmón, especialmente de áreas de neumopatía o hemorragia, y de miocardio (cocaína).

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b. Toxicología: preservar muestras completas y procesar según el caso: incluya hígado y cerebro, pelo, frotis nasales, orales, anales y vaginales y posibles muestras impregnadas en prendas de vestir u otros elementos (pipas etc.).

Considerar sustancias volátiles ante la posibilidad de inhalación de hidrocarburos (pegantes) o similares.

8. MUERTES OCURRIDAS EN CUSTODIA

Se denomina .muerte en custodia. aquella que ocurre cuando la persona está privada de la libertad por orden de autoridad competente. Incluye el fallecimiento, en circunstancias poco claras o sospechosas, de personas recluidas en instituciones tales como guarderías, para ancianas o clínicas psiquiátricas.

Son aspectos críticos de la experticia forense, descartar trauma evidente, oculto o sutil, signos de indefensión arbitraria (física o química), signos que reflejen las condiciones de reclusión, delito o actividad sexual asociada, estimación de tiempo de muerte, y el fechado de lesiones.

Se recomienda que el médico forense, o un delegado entrenado, asista a la inspección de la escena de la muerte y allí, además de observar la posición del cuerpo y elementos asociados, registre la temperatura corporal y ambiental y demás aspectos que contribuyan a aclarar los puntos antes mencionados.

Se recomienda que, en este tipo de casos, se realice la necropsia como en un caso de homicidio al que pueden asistir los funcionarios o testigos autorizados.

El registro fotográfico debe ser exhaustivo. Si se da esta circunstancia el personal forense será prudente y parco en la manifestación de sus opiniones durante el procedimiento, teniendo en cuenta, si las expresa, que son meramente preliminares hasta no completar el estudio.

Se debe poner a disposición del prosector el registro de las maniobras de reanimación u otros procedimientos efectuados por el personal médico o por terceros.

Tenga en cuenta:

PARA EL EXAMEN EXTERNO

§ Fotografías completas del cuerpo que incluyan detalles de la cara, los dientes y las manos.

§ Si se refiere el uso de una sustancia paralizante en aerosol, es importante el examen bajo luz ultravioleta y los frotis apropiados.

§ Presencia o ausencia de hemorragias petequiales en las conjuntivas, regiones periorbitarias, piel retroauricular y mucosa bucal.

§ Documentar huellas de ataduras, esposas u otras lesiones con patrón.

§ Lesiones numulares descamativas por corriente eléctrica. Procese para histología, incluyendo límite de piel sana.

§ Presencia o ausencia de cuerpos extraños, fluidos y/o lesiones en genitales externos y ano.

Las disecciones especiales y su documentación son obligatorias en estos casos.

Atienda los aspectos antes descritos para .Muertes asociadas con drogas ilícitas..

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

§ Antes de registrar la temperatura o disecar, preservar muestras de elementos o sustancias presentes en los fondos de saco de la cavidad oral y genital, y tomar frotis con escobillones de la cavidad oral, el ano, el recto, la vagina y los lugares de la piel donde se observen manchas.

§ Raspar la superficie y borde interno de las uñas y preservar los elementos obtenidos junto con el borde libre de las mismas para buscar evidencia traza.

§ Toxicología según los aspectos referidos en .Muertes asociadas con drogas ilícitas..

§ Radiología corporal total.

§ Procese y preserve las prendas de vestir.

9. CUERPOS EXTRAIDOS DEL AGUA

Es un aspecto crítico de la experticia forense descartar si se utilizó el agua para deshacerse del cuerpo, luego de la comisión de un delito.

No se debe asumir que la persona se ahogó por el solo hecho de que el cuerpo fue extraído del agua.

Es necesario obtener la información que permita establecer la causa básica de la muerte (si se produjo por sumersión o inmersión en medio líquido, por causas naturales, o por trauma) y la manera de muerte.

En este sentido, es indispensable evaluar factores que favorecen el desenlace, que pueden ser del medio como la temperatura muy fría, corrientes, oleaje etc. o del individuo, entre otros edad, antecedentes clínicos, embriaguez alcohólica o por drogas, experiencia como nadador.

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Es obligatoria la exploración completa del cuerpo, incluidas las disecciones especiales pertinentes, máxime en la medida en que muchos de los cadáveres se recuperan en descomposición. Cuando no son claras las circunstancias de ahogamiento accidental, es obligatoria la disección completa de cuello y si es factible, la preservación del hioides.

Tenga en cuenta:

PARA EL EXAMEN EXTERNO

§ Condiciones del cuerpo como presencia de ataduras o elementos para hundirlo.

§ Fenómenos tafonómicos17 que pueden ser originados en el medio en el cual permaneció el cuerpo (agua dulce, agua salada, contaminación, necrofagia por fauna específica etc.), causados durante su recuperación o procurados para obstaculizar la investigación.

§ Examen del cuerpo junto con las prendas, y sus contenidos.

§ Presencia o ausencia de hongo espumoso o cualquier otro contenido en cavidad oral.

PARA EL EXAMEN INTERNO

Además de la exploración completa, cuando las condiciones de los tejidos lo permitan considere la fijación del encéfalo para estudio de epilepsia y del corazón para estudio del sistema de conducción cardíaco.

El Análisis Integral del caso lo orientará a:

§ Muerte por sumersión si documenta: ausencia de enfermedad aguda que explique la muerte y de intoxicación o trauma distintos al de las circunstancias del ahogamiento, severo edema pulmonar en un cadáver fresco.

§ Muerte por inmersión si se trata de una historia de muerte inmediata, explicada por espasmo laríngeo o descarga vagal asociados a factores como edad (niños, ancianos), embriaguez o consumo reciente de alimentos, estado de excitación emocional y baja temperatura del agua. Generalmente es accidental.

§ Muerte súbita: si la historia orienta a un colapso cardiovascular súbito y se encuentran hallazgos que la confirman.

§ Sumersión asociada a descompresión en buzos: historia de ascenso muy rápido con hallazgos de embolismo aéreo. Es

17 3 Modificaciones postmortem causadas por agentes del ambiente o por el hombre

deseable tomar radiografías de cráneo, columna y tórax antes de realizar incisiones y al comenzar la necropsia, realizar las maniobras para descartarlo. Estudie la columna vertebral y la medula espinal.

Se produce el barotrauma por la descompresión de los gases que han estado disueltos en la sangre debido al aumento de presión atmosférica durante la sumersión. Si estos se condensan en las zonas más angostas del canal medular, a nivel torácico inferior y lumbar, se produce shock medular y la parálisis de la parte inferior del cuerpo, que es factor precipitante de la muerte.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

§ Preserve muestras completas para toxicología, incluidos contenido gástrico y efusiones pleurales.

§ Búsqueda de evidencia traza.

§ Estudio Antropológico.

§ Estudios técnicos específicos (en buzos).

§ Test de las Diatomeas (controvertido).

§ Es importante contar con muestras de agua del sitio del hallazgo, si es factible el cotejo químico o biológico.

10. MUERTE CON AGRESIÓN SEXUAL O ACTIVIDAD SEXUAL COMO HECHO

RELACIONADOPuede haber ocurrido agresión sexual, o actividad sexual asociada que aporte pistas, en hechos relacionados con muertes por cualquier causa, su diagnóstico reviste la mayor importancia en casos de crímenes en serie, secuestrados, muertes en custodia, niños abusados o violaciones al Derecho Internacional Humanitario.

Debe tenerse en mente la preservación de muestras para documentar actividad sexual ya que es posible obtener resultados aún en condiciones particularmente complejas de hallazgo del cuerpo, p.e. en cadáveres descompuestos y mutilados.

Es necesario aportar elementos para diferenciar las circunstancias que orientan hacia una muerte por asfixia erótica, autoinfligida o consentida.

Por la naturaleza del hecho son casos muy ricos en evidencia física, sin embargo el perito debe tener en cuenta que gran cantidad de esta es evidencia traza, que requiere particular cuidado para ubicarla y preservarla.

Como actividad sexual relacionada con un hecho, la evidencia recuperada puede ayudar a

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establecer un nexo con personas que hayan visto viva a la víctima en un momento cercano a la muerte.

Tenga en cuenta:

§ Condiciones o actividades de riesgo como trabajadores sexuales, homosexuales, personas privadas de la libertad.

§ Indicadores en la escena: cuerpo en posición sexualizada, desnudo o con alteraciones sugestivas en las prendas, presencia de fluidos biológicos.

§ Parafernalia que refleja aspectos ritualizados o relacionados con actos sexuales.

§ Simulación de suicidio.

§ Muerte de menores en un contexto sospechoso de maltrato o abuso físico.

PARA EL EXAMEN EXTERNO

Asegurar que el manejo del cuerpo no alterará las evidencias p.e. al mojar el cuerpo o contaminar con fluidos del mismo o de otros cadáveres.

Documentar y preservar evidencia en prendas y en el cuerpo:

§ Estado de las prendas, desgarros, presencia de fluidos biológicos.

§ Pelos extraños mediante peinado del vello púbico.

§ Frotis para análisis de espermatozoides: perineal, en introito y en fondo de saco vaginal. Frotis anal, frotis de cavidad oral, de senos y frotis interdental con seda dental.

§ Evidencias traza (semen, saliva) en sitios que suelen ser pasados por alto en este sentido, como pliegues, axilas, manos cara palmar y dorsal, ombligo, cabello, especialmente en lactantes y niños pequeños.

§ Frotis para saliva en marcas de mordedura antes de procesar la lesión patrón. Recuerde que las marcas de succión fácilmente pueden confundirse con equimosis de otra índole.

§ Lesiones con patrón: Equimosis de prehensión en brazos, manos, y fundamentalmente en muslos; excoriaciones de arrastre, estigmas ungüeales.

§ Uñas de las manos y recolectar material acumulado bajo ellas mediante corte o raspado.

§ Lesiones en genitales y áreas relacionadas con actividad sexual.

§ Daño u ocultamiento de los rasgos faciales (despersonalización), mutilación, overkill, quemaduras.

§ Lesiones que sustentan la causa de muerte.

§ Muestras para detectar sustancias psicoactivas.

PARA EL EXAMEN INTERNO

§ Hemorragias submucosas redondeadas en paladar blando y mucosa rectal.

§ Laceraciones o hemorragias submucosas vaginales o rectales.

El Análisis Integral del caso podrá orientar a establecer la caracterización del agresor18: patrón geográfico, predilección del agresor por un tipo específico de víctimas, elementos que revelan la personalidad del agresor (p.e. secuencia del hecho, mutilaciones especiales o formas características de descartar el cuerpo como evisceración y desmembramiento). La precisión en la documentación de cada caso permite en primer lugar establecer un modus operandi y luego nexos entre casos similares. Existe también la posibilidad de encontrar la .firma. o .signatura19. del agresor.

11. CUERPOS DESMEMBRADOS O PARTES DE CUERPO

Son aspectos críticos de la experticia forense establecer el número de cuerpos, la correlación entre las partes, la identificación, definir patrones de lesión y diferenciar lesiones postmortem de antemortem.

Son consecuencia de muertes producidas por explosivos, accidentes aéreos, politraumatismos contundentes y mutilación pre o postmortem (para descartar el cadáver, modus operandi o signatura entre otras). En ciertos casos se debe considerar la opción de que provengan de amputaciones quirúrgicas.

PARA EL EXAMEN EXTERNO

El análisis cuidadoso de los cuerpos desmembrados y su embalaje si lo hay aportan datos sobre el agresor, su identidad, habilidades o destrezas particulares y las herramientas utilizadas.

Tenga en cuenta:

18 Estudiada especialmente en asesinos en serie.19 Elemento de carácter accesorio, simbólico (p.e. el clásico nudo hecho con las medias veladas en el cuello de las víctimas del estrangulador de Boston).

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§ Examinar el embalaje de las partes y preservar los elementos recuperados.

§ Preservar el embalaje mismo: al manipularlo tenga en mente que el plástico y la cinta adhesiva son superficies aptas para recuperar huellas digitales.

§ Registrar las partes corporales disponibles en los formatos y esquemas, precisando el nivel de sección.

§ Fotografiar las partes corporales con foto de detalle de los extremos seccionados.

§ Documentar las prendas de vestir con fines de identificación y para recuperar evidencias. Si es necesario lavarlas, preservar previamente las evidencias.

§ Documentar señales particulares para identificación: incluir detalles de color de la piel, características del pelo y del vello corporal, uñas, tatuajes, cicatrices, deformidades etc.

§ Examinar minuciosamente los extremos seccionados para evaluar morfología y buscar elementos traza que orienten sobre el mecanismo utilizado para el desmembramiento. Buscar fragmentos o fibras de prendas incrustados en los bordes de sección corporal.

§ Buscar y preservar cualquier fragmento o material extraño adherido o incrustado en caso de explosivos.

§ Documentar presencia o ausencia de marcas patrón en huesos. Sea cuidadoso al manipular la pieza, evite especialmente adicionar nuevas marcas de herramienta.

PARA EL EXAMEN INTERNO

§ Documentar si hay desarticulación o sección ósea.

§ Explorar las partes corporales hasta la superficie ósea.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Preservar muestras para:

Biología: Muestras para hemoclasificar y para posibles cotejos genéticos: mancha de sangre, músculo esquelético, dientes, medula ósea y pelos con bulbo.

Toxicología: pelos y uñas, fluidos de cavidades, si no es posible recolectar fluidos mínimo 50 gramos de músculo psoas o del muslo, cerebro, hígado y riñón. Radiografías de las partes, con especial énfasis en los extremos de la sección para buscar señales particulares en hueso y

cotejo con fragmentos que puedan aparecer posteriormente.

Estudio Antropológico: Muestras necesarias para establecer la cuarteta básica. Bordes óseos de sección para cotejo de marcas de herramienta u otras evidencias de impresión (marcar el sitio de resección hecho por el perito con eosina, tinta china, pintura, esmalte).

Identificación: Seguir las recomendaciones del Manual de Identificación De Cadáveres Sometidos A Necropsia Medicolegal.

12. MUERTES ASOCIADAS CON PROCEDIMIENTOS MÉDICO QUIRÚRGICOS

Y ANESTÉSICOS

Los interrogantes básicos que plantea la investigación en estos casos y a los cuales debe contribuir a responder la necropsia son:

a. Causa y manera de Muerte.

b. ¿Se cumplió o se violó la Lex Artis o norma de atención?

c. ¿Se presentó Error Médico o de otro profesional de la salud?

d. ¿Tuvo tal situación relación causa-efecto con la muerte?

e. ¿Hubo Negligencia, Impericia o Imprudencia del profesional?

Para aportar a lo anterior debe tener en cuenta:

§ Determinar con precisión la causa básica de la muerte (implicaciones legales y epidemiológicas): Es la enfermedad o el evento de causa externa que motivó la intervención médica.

§ Conceptos fundamentales sobre enfermedad y trauma: estos pueden causar la muerte inmediata por el compromiso de órganos vitales o mediata en un tiempo posterior, variable: por la severidad de las lesiones, por complicaciones posteriores inherentes a la lesión, por enfermedad previa o por causas relacionadas con el manejo médico, el cual aún en las mejores condiciones no garantiza la sobrevida de un paciente, ya que inciden muchos otros factores (naturaleza del proceso patológico, condiciones particulares del paciente y su entorno y riesgos inherentes a la intervención médica).

§ Revise la documentación disponible para establecer si las causas mediata o inmediata están relacionadas con la atención médica recibida, por ejemplo:

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Choque hipovolémico (Mecanismo fisiopatológico).

Sangrado por complicación posquirúrgica (Causa mediata).

Colelitiasis (Causa básica)

§ Para clasificar los casos le será útil el ítem “Complicaciones De La Atención Médica Y Quirúrgica” de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, CIE X, que define los eventos que pueden ocurrir en el curso de la atención médica:

- Iatrogenia: Efecto colateral inherente a la intervención médica, previsible, inevitable, constante, dentro de una buena práctica profesional, p.e. efectos secundarios de medicamentos.

- Complicación: Evento inconstante, algunas veces previsible y evitable, dentro de una buena práctica profesional p.e. infección de heridas, choque hipovolémico, séptico etc.

- Accidente: Evento imprevisto, súbito, inconstante, hasta cierto punto prevenible, que ocurre de manera fortuita o por fuerza mayor, dentro de la que en general es una buena práctica profesional p.e choque anafiláctico, fallas en equipos, olvido de elementos quirúrgicos en cavidades corporales.

- Error médico: Equivocación involuntaria en el diagnóstico, la prescripción o el tratamiento.

§ Certifique la Manera de Muerte de forma habitual: Natural si la causa básica es una enfermedad o Violenta (homicidio, suicidio, accidente) si es de causa externa.

§ Si en la muerte de la persona tienen injerencia directa eventos relacionados con la atención médica y quirúrgica, considere la opción disponible en el formato del certificado de defunción .manera en estudio. A establecer por la Autoridad competente.20

§ En relación con el interrogante de si hubo negligencia impericia o imprudencia, es importante reiterar que no corresponde a los médicos forenses emitir juicios de valor ni

20 Aún no se dispone de un ítem que permita certificar de manera específica una manera de muerte .relacionada con acciones médicas. que a la vez cumpla con criterios médicos y aporte información epidemiológica para el Sistema de Salud, sin perjuicio de las acciones e interpretaciones propias del curso de una investigación legal.

de responsabilidad los cuales son competencia exclusiva del juzgador, el forense se limitará a dar conceptos técnicos, sustentados científicamente teniendo en cuenta el entorno cultural y socioeconómico, las circunstancias de tiempo, modo y lugar en las que se sucede el acto médico y las particularidades del caso.

RECOMENDACIONES TÉCNICAS PARA EL ABORDAJE DE LA NECROPSIA

Los hemos dividido en aspectos generales y particulares según tipo de caso (relacionados con atención médica, con atención por profesionales no médicos y con problemas administrativos). El médico forense -quien practica la necropsia, herramienta importante para sustentar conceptos en casos de responsabilidad médica- o la autoridad, pueden requerir la consulta con diferentes profesionales con experiencia en el campo en cuestión para orientar su dictamen, especialmente en lo referente a tratamientos médicos complejos y especializados.

PROCEDIMIENTOS GENERALES

§ Es fundamental disponer de información médica para abordar la necropsia (epicrisis detallada).

§ Para el análisis del caso y para emitir concepto especialmente sobre la atención médica, es necesario conocer la historia clínica completa (original o copia legible que incluya evoluciones y órdenes médicas, valoración pre quirúrgicas, estado del paciente y diagnóstico). Nota operatoria, informes de Anatomía Patológica y/o placas histológicas, resultados de estudios paraclínicos (radiografías y exámenes de laboratorio) y Notas de Enfermería.

§ Examine in situ los tubos, catéteres o cualquier otro dispositivo colocado durante el manejo médico.

§ Los investigadores, en lo posible asesorados, pueden solicitar la entrega o buscar en el sitio envases de medicamentos (verificando rótulos y volúmenes retenidos), equipos de transfusión, jeringas y demás elementos utilizados para la administración oral o parenteral de medicamentos. Se seguirán las normas de cadena de custodia, tales elementos pueden ser examinados por laboratorios privados cuando sea necesario.

§ Si se dispone de tal recurso puede ser conveniente tomar radiografías, diversas según el manejo dado. Por ejemplo: Rx de

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Tórax (AP) para documentar embolia aérea, neumotórax (con catéteres de presión venosa central, endoscopias o traqueostomía).

§ Tome fotografías con técnica y calidad adecuadas, son indispensables para la documentacion del caso y para revisión por las partes interesadas. Documente p.e. posición del tubo endotraqueal en esófago, posición de catéteres, arterias perforadas o ligadas; perforaciones viscerales etc.

§ En el examen externo e interno es importante:

- Documentar la presencia o ausencia de signos de intervención médica.

- Cuantificar y registrar volumen de sangre o líquidos presentes en cavidades o sitios de posible escape de sangre o fluidos usados en la terapia. Cantidad de orina en vejiga (o el cystoflo si presenta sonda in situ).

- Registrar la presencia de una enfermedad o lesión previa y precisar si fue tratada o no mediante intervención quirúrgica o médica.

- Presencia o ausencia de foramen oval permeable, trombos murales y presencia de trombosis venosa profunda en miembros inferiores para descartar embolia cerebral o pulmonar, sea o no paradójica.

§ Es necesario preservar las muestras biológicas para análisis toxicológicos de rigor:

- Orina.

- Sangre, varios tubos con diversos preservantes, especialmente para determinación cualitativa y cuantitativa de fármacos.

- Bilis, toda la disponible. Contenido gástrico.

- Piel y grasa subcutánea de sitios de inyección: Tomar muestra amplia y en profundidad y refrigerarlo; también es útil para sustancias lipofílicas (p.e. algunos anestésicos).

- Líquido cefalorraquídeo: para medir concentración del agente anestésico. Se puede tomar por punción en la cisterna magna.

- Preservar el pulmón completo o una porción, y el aspirado del contenido de laringe y tráquea previa oclusión de la luz

del pedículo bronco vascular y guardar las muestras en refrigeración cuando haya que buscar sustancias volátiles.

- Humor vítreo.

- Riñón, músculo esquelético, hígado y cerebro, por lo menos 50 gramos.

- Uñas, pelos y líquido de purga según el caso.

§ Para estudio histológico: muestreo básico completo, además, el específico para documentar hallazgos particulares:

- Músculo en hipertermia maligna.

- Muestras en fresco de pulmón y cerebro para estudio de embolia grasa en cortes por congelación en casos con fracturas óseas e intervenciones que impliquen manipulación de tejido adiposo.

§ En algunos casos se requerirán análisis de Biología: cultivos de fluidos, estudio de electrolitos y glucosa en humor vítreo, sangre periférica para determinación de triptasa sérica en choque anafiláctico.

MUERTES ANESTÉSICAS

Suelen ser casos complejos debido a que, con frecuencia, la muerte se produce por alteraciones fisiopatólogicas que no dejan cambios anatómicos macroscópicos ni microscópicos (hipoxia cerebral, arritmias cardiacas, alteraciones respiratorias agudas o muerte súbita).

§ Aunque la información registrada en la historia clínica puede ser confusa e incompleta, muchas veces por las circunstancias del momento, solicite el record anestésico y la valoración pre - anestésica (médica y resultados de exámenes paraclínicos).

§ Considere y procure prevenir las limitantes técnicas de la investigación para establecer o descartar con certeza problemas tales como fallas de los equipos, errores en la aplicación de medicamentos, intubación inadecuada o extubación accidental.

La necropsia es útil principalmente para descartar eventos como trauma o enfermedades no diagnosticadas que expliquen la muerte. Considere los siguientes puntos:

§ Examen externo: tomar temperatura rectal o hepática en casos de hipotermia o de hipertermia maligna (miopatía de origen genético que produce susceptibilidad a fármacos anestésicos y relajantes musculares).

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§ Examen interno: si es del caso, descartar embolia aérea y neumotórax.

§ Practicar algunas disecciones in situ p.e en V por planos del cuello para precisar la posición del tubo endotraqueal y documentarla antes de remover el bloque de órganos.

§ Verificar la integridad de la tráquea y bronquios mayores.

§ Examinar laringe para documentar úlceras .en espejo..

§ Describir la ubicación y disposición de catéteres en vasos o para aplicación de anestesia espinal o epidural y las derivaciones de líquido cefalorraquídeo en SNC.

§ Estudiar encéfalo y medula espinal y duramadre, inclusive senos venosos, valore cambios de encefalopatía hipóxico isquémica y descarte otras lesiones.21

§ Examinar el contenido gástrico para buscar comida reciente en casos de broncoaspiración.

§ Documentar hallazgos que contribuyan a explicar la causa de muerte, con o sin relación con la anestesia: cardiopatías, cardiomiopatías, infartos, tumores u otras lesiones cerebrales, tromboembolismos.

§ En casos de muerte inesperada, en muchas ocasiones sin diagnóstico clínico preciso, descartar reacciones medicamentosas, error en la aplicación y adulteración del medicamento bien sea en casos individuales o en muertes simultáneas de pacientes en salas hospitalarias.

MUERTES QUIRÚRGICAS

Cirugía General y especialidades: Cirugía Plástica y Estética. Ortopedia. Neurocirugía. Cirugía Cardiovascular, Urología, Otorrino, Oftalmología.

En algunos casos será útil la asesoría de especialistas no solo para emitir conceptos, sino durante la disección de áreas u órganos involucrados, especialmente en cirugías complejas o cuando sus condiciones limitan o impiden una adecuada valoración.

EXAMEN EXTERNO

21 Considere la posibilidad de extracción y fijación para examen por neuropatólogo.

§ Documentar presencia o ausencia (si es pertinente) de signos de intervención médica.

§ Descripción detallada de lesiones traumáticas cuando sea pertinente y diferenciarlas claramente de las producidas por la intervención médica.

§ Complicaciones específicas del procedimiento, es importante conocer algunas de las más frecuentes en la práctica forense como p.e. las complicaciones de la colecistectomía: Sangrado en el lecho quirúrgico, infecciones (absceso intraabdominal, peritonitis), estenosis de conductos biliares, fuga biliar, retención de cálculos en colédoco o derrame en el peritoneo, pancreatitis.

EXAMEN INTERNO

§ Realizar las disecciones y procedimientos indicados para evaluar complicaciones.

§ Dejar registro, en lo posible fotográfico, de: rupturas vasculares, neumotórax, perforaciones viscerales.

- embolia aérea en casos de trauma torácico, heridas en cuello, cirugías cardiovasculares con circulación extra corpórea y procedimientos diagnósticos donde se introduzca CO2 en cavidades.

- embolia grasa en fracturas óseas e intervenciones que impliquen manipulación de tejido adiposo.

- de disecciones cuidadosas del bloque o espécimen del área intervenida o que iba a ser sometida a intervención quirúrgica, describiendo detalladamente los hallazgos.

- presencia y ubicación de compresas o instrumental en cavidades.

§ Considerar la eventualidad de muerte súbita cardiaca o de muerte por descarga vagal relacionada con la manipulación de ciertas áreas como escroto, vagina, recto, tumores glómicos.

§ Documentar la presencia o ausencia (cuando sea pertinente) de alteraciones muco cutáneas inflamatorias: reacciones medicamentosas, angioedema etc.

§ Documentar remoción o intervención de partes corporales equivocadas.

§ Documentar quemaduras con equipos médicos como lámparas calentadoras o frazadas térmicas.

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MUERTES RELACIONADAS CON PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO

Las más frecuentes ocurren en estudios radiológicos en los cuales se utiliza medio de contraste, por reacciones anafilactoides, inyección de aire o de otros gases en cavidades relacionadas con embolismo aéreo y cateterismos con lesiones vasculares y/o viscerales.

Además de las recomendaciones anteriores recalcamos que es conveniente disponer de RX del cadáver para documentar embolismo aéreo, trauma o inyección de medios de contraste.

En el examen externo se debe registrar la presencia o ausencia de signos de intervención médica tales como venopunciones y venodisecciones; en el examen interno hacer las maniobras para evaluar embolismo aéreo, describir el contenido gástrico para verificar ingesta de medios de contraste y examinar la vía aérea.

Además, preservar muestras para análisis toxicológicos y sangre periférica en congelación para determinación de niveles de triptasa sérica.

CASOS RELACIONADOS CON ATENCIÓN DE PROFESIONALES NO MÉDICOS

Los casos de muerte más frecuentes guardan relación con trauma por caídas de la cama o en el baño, errores en la aplicación o suministro de medicamentos y suicidios acaecidos mientras el paciente se encuentra hospitalizado; tales eventos corresponden a fallas en las acciones de cuidado que habitualmente desempeñan labores de enfermería, profesionales y auxiliares.

En caídas examinar detalladamente el cuerpo, describir y documentar los signos de trauma o la ausencia de estos y establecer si el trauma tuvo o no incidencia en la muerte.

Aplicación de Medicamentos

Se debe sospechar incidentes de esta índole en muertes inesperadas únicas y con mayor razón en muertes simultáneas o relacionadas de pacientes en una institución, aún si por sus condiciones están en riesgo de muerte. Considere:

§ Omisión en el suministro de medicamentos prescritos

§ sobredosificación

§ administración de medicamentos no formulados, adulterados o contaminados o por vía no indicada

§ asociación entre prácticas inadecuadas de aplicación de medicamentos parenterales e infección con virus de hepatitis B (HBV) y C (HCV) y HIV. Preserve muestras biológicas y material contenido en los envases.

Contemple la posibilidad de suicidio en trastornos siquiátricos o estados depresivos asociados a enfermedades terminales con dolor intenso.

Estudie:

§ sobredosis de medicamentos

§ consumo de tóxicos

§ precipitación de altura

§ asfixias mecánicas por ahorcamiento o formas poco usuales como el estrangulamiento con ligadura, sofocación con bolsa

§ Revisar la historia clínica para determinar si se tomarán las medidas preventivas y si se dio al paciente el manejo médico apropiado § Preservar muestras biológicas para procesar o guardar en reserva según el caso.

Recuerde que, aún si no se realizan en el Instituto, eventualmente pueden ser enviadas a laboratorios especializados.

CASOS RELACIONADOS CON PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS

Los más frecuentes son las fallas en la oportunidad de la prestación del servicio (demoras en la atención de urgencias, en la valoración por especialistas o en remisión a instituciones de mayor complejidad); la negativa a prestar el servicio por diversas razones y las que se derivan de las deficiencias en recursos humanos, de infraestructura y/o de insumos disponibles.

El médico forense debe ser muy cauteloso en sus apreciaciones y recomendar a la Autoridad Judicial que se apoye en las instancias administrativas22 a las cuales compete el manejo de tales situaciones.

No obstante lo anterior, los hallazgos de la necropsia pueden contribuir a establecer su incidencia en la muerte del paciente.

13. MUERTES MATERNAS

Procede investigación judicial y por ende la práctica de necropsia medicolegal en casos de:

22 Comités de Auditoría Médica establecidos por la Ley 100 como obligatorios en las entidades de atención en salud

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§ complicaciones del aborto (espontáneo o inducido legal o ilegal) § las de causa externa en mujeres embarazadas

§ muertes naturales súbitas e inesperadas por enfermedades propias del embarazo o agravadas por tal estado

§ casos de responsabilidad profesional en relación con la atención del embarazo y/ o parto

INFORMACIÓN NECESARIA PARA EVALUAR EL CASO

Incluye los aspectos de la investigación judicial y la información médica: epicrisis e historia clínica incluyendo, cuando sea necesario, datos de la atención prenatal, partograma y record anestésico. Puede complementarse con interrogatorio médico realizado por el forense, debidamente avalado por la autoridad competente.

EVIDENCIA FISICA

§ Elementos extraños en caso de aborto inducido.

§ Tubos, sondas, catéteres en muertes quirúrgicas y anestésicas.

§ Las propias en muertes violentas (armas, proyectiles, fibras, sustancias, fluidos etc).

EXAMEN EXTERNO

Se siguen los procedimientos generales según tipo de caso acorde con las pautas trazadas por el protocolo o guía pertinente y se suman las particulares propias del estado de gravidez. Signos Externos de Embarazo

Documentar:

§ Pigmentación de piel, faz, pezón y areolas, genitales, línea alba, estrías

§ Aumento de tamaño de los senos, secreciones

§ Aumento del abdomen y toma de altura uterina.

Examinar y registrar presencia o ausencia de:

§ Sangrado genital activo

§ Signos de intervención médica y quirúrgica

§ Signos de trauma general y genital

§ Edema de miembros inferiores o generalizado.

§ Signos de tromboflebitis en miembros inferiores.

EXAMEN INTERNO

La técnica para realizar el examen interno de los órganos genitales varía según si el embarazo es temprano (1er. trimestre) o avanzado (2do. y 3er. trimestres):

Primer Trimestre:

§ Examen genital externo e interno como se realiza en clínica.

§ Tacto vaginal para orientar el examen; anotar presencia de secreciones y sus características (previa preservación de evidencia física si el caso lo requiere).

§ Examen de la cavidad pélvica y de los órganos in situ: contenido, descartar laceraciones, desgarros en vagina y cuello; perforación uterina (post legrado, maniobras abortivas)

§ Examinar in situ o extraer el bloque pélvico completo genito-uterino desde el tercio medio y los fondos de saco vaginal

§ Examen del útero: aspecto externo, dimensiones; apertura completa en T del cuerpo uterino, descripción del contenido: coágulos, saco embrionario, espesor de la mucosa endometrial, debe observarse incluso los cuernos

§ Observar y describir el aspecto del cuello uterino especialmente el orificio cervical externo; longitudinal con partos vaginales previos, circular en caso contrario y el canal endocervical

§ Anexos: descripción cuidadosa de las trompas uterinas, incluyendo engrosamientos, hematomas, puntos de hemorragia

§ Ovarios funcionantes: cuerpo lúteo de la gravidez

§ Examinar parametrios: describir permeabilidad de los vasos, formación de abscesos, presencia de masas

§ Descartar embarazo extrauterino: trompas, ovarios, cérvix, cuernos uterinos y cavidad abdominal

§ Examen del tejido mamario, practicando cortes seriados por la cara interna de las glándulas. Describir y tomar cortes histológicos.

Segundo y Tercer Trimestre:

En casos de muertes de mujeres con gravidez avanzada el médico debe realizar la necropsia completa de la mujer y examinar el feto (necropsia perinatológica):

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§ Orientar la incisión de apertura evitando el daño del feto(s) o de la(s) placenta(s)

§ Realizar inicialmente el examen in situ del útero anotando tamaño del cuerpo y palpar para tratar de ubicar feto y placenta

§ Debido al tamaño alcanzado por el útero no es recomendable un descenso genital; para disecarlo se dejan la vagina y el cuello intactos y se procede a la disección para el examen interno y extracción del feto. Se puede optar por hacer incisiones plano por plano, siguiendo la técnica de la cesárea segmentaria o abrir el útero a través del fundus

§ En cualquier caso examinar feto(s) y placenta( s) in situ; registrar posición del feto( s) y medidas antropométricas; señalar las condiciones de la placenta(s) y la relación de su implantación con los orificios cervicales interno y externo (normal, segmentaria o previa); integridad y aspecto de las membranas amnióticas, cantidad y aspecto del líquido

§ Se desprende la placenta manualmente y con ayuda de una compresa, anotando si hay dificultades en este desprendimiento; si sale íntegra o se fragmenta

§ Describir el aspecto del miometrio

§ Examinar los anexos

§ Posteriormente, si se requiere, se puede extraer el bloque vaciando la cavidad pélvica para describir lesiones en el cuello o segmento y en fondos de saco

§ Examen del tejido mamario, practicando cortes seriados por la cara interna de las glándulas. Describir y tomar cortes histológicos.

MUERTE PERIPARTO

Similar procedimiento de exploración al anteriormente descrito, teniendo en cuenta que el feto puede estar en el canal del parto; se examina visualizando toda la cavidad uterina:

§ Descartar distocias maternas (puede tomarse Rx de pelvis)

§ Descartar distocias del feto (macrosomias, hidrops o malformaciones)

§ Descartar factores patológicos de cordón umbilical (rupturas, torsiones, nudos, circulares, desgarros, procidencias, prolapsos, hemorragias)

§ Descartar complicaciones durante el trabajo de parto (ruptura uterina en el sitio

de cicatriz en segmento; lesiones quirúrgicas de los uréteres, dehiscencia de suturas recientes post cesárea, evidencia de sangrado o de infección). Documentar trauma, cicatrices, desgarros, cualquier remanente de placenta, atonía o inversión uterina.

§ Examinar anexos

§ En el infundíbulo pélvico descartar lesiones vasculares, identificar material que sugiera embolismo de líquido amniótico o trombosis venosa.

Muerte Post-Parto Inmediato o Tardío

§ Examinar el bloque uterino completo, desde el canal del parto, vagina, segmento, fondos, cuerpo uterino especialmente si tuvo atención médica y fue instrumentado § Si se han realizado procedimientos quirúrgicos, verificar la técnica quirúrgica (si es posible con asesoría de especialista)

§ Examinar la cavidad uterina para descartar trauma o infecciones

§ Extraer el cuerpo uterino, verificar su involución tomar su medida, abrir las caras anterior y posterior y realizar cortes en paralelo de máximo un centímetro para mirar endomiometrio y descartar desgarros, perforaciones, revisar grosor, infiltración placentaria, infiltración hemorrágica, palidez por atonía etc.

EXAMEN DE OTROS ÓRGANOS Y SISTEMAS

Sistema Nervioso Central: evaluar y documentar:

§ pesar y describir el encéfalo;

§ trombosis del seno longitudinal superior (retirar cuidadosamente la bóveda craneana)

§ hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa en casos de enfermedad hipertensiva asociada al embarazo

§ aneurismas saculares y malformaciones arteriovenosas en arterias del polígono y parénquima

§ Examinar la hipófisis (infarto en el postparto, síndrome de Sheehan).

Sistema Cardiovascular: evaluar y documentar:

§ contenido de cavidad torácica: hidrotórax, hemotórax (trauma, disección de aorta)

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§ Pericardio: descartar embolismo aéreo (en aborto inducido o procedimientos ginecológicos); aspecto del líquido (hemopericardio en casos de disección de aorta o coronarias)

§ Corazón: tamaño y peso. Cor pulmonale con o sin hipertrofia evidente del ventrículo derecho por hipertensión pulmonar que aumenta con el embarazo, valvulopatías, cambios de miocardiopatía periparto, displasia ventricular arritmogénica

§ arterias coronarias: anomalías, disección y trombosis

§ venas de miembros inferiores: descartar trombosis.

Sistema Respiratorio: evaluar y documentar:

§ trombo en silla de montar (examen in situ del tronco y de las ramas de la arteria pulmonar, arterias pulmonares)

§ peso, morfología y consistencia de los pulmones

§ bronquios (en asma se ven pulmones expandidos y tapones mucosos en bronquios)

Cavidad Abdominal y Aparato Digestivo:

evaluar y documentar:

§ contenido y disposición de las vísceras (hemoperitoneo en caso de ruptura hepática o uterina o de embarazo ectópico)

§ perforación intestinal: examinar intestino, descartar la presencia de contenido intestinal libre y peritonitis purulenta por complicación de laparotomía, legrado uterino u otras causas

§ describir aspecto y contenido de esófago y estómago

§ hígado: enfermedad hipertensiva asociada al embarazo: ruptura hepática, hematomas subcapsulares, hemorragias parenquimatosas extensas o petequiales difusas, cambios compatibles con hígado graso agudo del embarazo

Sistema Urinario: evaluar y documentar:

Riñones: morfología, integridad y morfología de los uréteres y de la pelvis; evaluar cambios por enfermedad hipertensiva, hemorragias por CID, HELLP, infartos, necrosis cortical, necrosis tubular aguda. Vejiga: aspecto y contenido.

ESTUDIO DE LA PLACENTA

Evaluar y describir características

§ tamaño y peso

§ si los cotiledones (cara materna) están completos y presencia de hematomas, o si presentan infartos y zonas de hemorragia

§ examinar membranas y cordón (en cara fetal)

§ membranas amnióticas íntegras o rotas, características del líquido, impregnación con meconio

§ Cordón umbilical: longitud e inserción, número de vasos (3), impregnación con meconio

§ infecciones intrauterinas: corioamnionitis, membranas rotas, opacas, líquido purulento

§ anomalías del sitio de implantación de la placenta:

Embarazo ectópico

Placenta previa: inserción anormal de la placenta, en el segmento por debajo de la presentación (se asocia con muerte por hemorragias), si se sospecha esta anomalía abrir el útero por el fondo.

Abruptio placenta: separación parcial o total de una placenta normalmente implantada en el fondo uterino (estoda lugar a la formación de un hematoma retro placentario); para su diagnóstico en necropsia es importante la historia clínica

§ Anomalías del tipo de adhesión

placenta ácreta (la decidua esponjosa es delgada y las vellosidades penetran el endometrio y se ponen en contacto con el miometrio).

placenta íncreta (penetración profunda de las vellosidades al miometrio)

placenta pércreta (la invasión pasa la serosa y puede romper el útero).

documente factores predisponentes:

§ cesáreas iterativas, curetajes, multiparidad

§ placenta muy delgada

§ historia clínica de dificultad en el desarrollo de la placenta y de legrados previos

§ Enfermedades degenerativas y tumorales de la placenta, mola, coriocarcinoma: Procese histología: zonas hemorrágicas en pulmón, hígado o SNC que pueden corresponder a metástasis, un corte de cotiledones, cordón y membranas

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amnióticas; cortes adicionales en caso de lesiones específicas

EXAMEN DEL PRODUCTO EN MUERTES PERINATALES (Feto o Recién nacido)

§ Examinar y describir detalladamente el estado del cuerpo: fresco o macerado; impregnación de meconio (sufrimiento intrauterino o intraparto)

§ Características Físicas: Peso, talla, perímetros craneano, cefálico, torácico y abdominal, longitud palmar y plantar

§ Edad gestacional

§ Signos de madurez fetal

§ Lesiones: trauma inherente al parto, instrumentación médica, otro evento

§ Malformaciones: La información médica precisa puede ayudar a los padres a tomar decisiones sobre futuros embarazos (consejería genética)

§ Tiempo de muerte con respecto al nacimiento (in útero antes del trabajo de parto, durante el trabajo de parto, en el parto o en el post-parto): Practicar docimasias, con especial énfasis en la pulmonar, describir detalladamente el aspecto de los pulmones y preservar histología si el caso lo requiere

§ Causa de muerte:

- Muerte Perinatal asociada a condición específica: malformación, infección, error metabólico no hereditario. Examen del embrión o del feto para descartar muerte espontánea por malformación

- Infanticidio: considere la posibilidad de asfixias mecánicas. Documente las características del cordón umbilical, especialmente el extremo del corte cuando el parto no tenido atención médica

MUERTE PERINATAL

Considere:

§ Mortinato macerado normalmente desarrollado.

§ Recién nacidos frescos o muerte neonatal por asfixia intraparto.

§ Muerte neonatal asociada con inmadurez.

§ Recién nacido o muerte neonatal asociada con malformación congénita.

§ Muerte perinatal asociada a condición específica (infección, error no hereditario metabólico).

§ Causa de muerte.

§ Infanticidio: Describir detalladamente el aspecto de los pulmones y si flotan o no en el agua (completos y pequeños fragmentos).23

Preserve tejido pulmonar para histología.

§ Preservar muestras para eventuales análisis: sangre para estudios toxicológicos (estupefacientes) sangre y tejidos para cotejos genéticos histología: cortes de los órganos para documentación o según caso específico.

Considere preservar en formol el corazón, el encéfalo, o incluso todo el embrión o feto, en malformaciones para exploración con un patólogo o médico con experiencia en el tema.

Preserve corte histológico del cordón umbilical.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA EL ESTUDIO DE LA AUTOPSIA MATERNA

§ Radiología: Rx de tórax y SNC (neumotórax y posible embolismo aéreo)

§ Documentar: procedimientos y hallazgos con diagramas, fotografías y/o videos

§ Biología: preservar muestra de humor vítreo para electrolitos y glucosa en pacientes con historia de diabetes. Cultivos: sangre, placenta, y pulmón para virus y bacterias. Frotis vaginal, anal y rectal, si el caso lo amerita

§ Toxicología: preservar muestras de sangre periférica, humor vítreo, orina, contenido gástrico, bilis, y vísceras en historia de intoxicación. Solicitar análisis de estupefacientes (sangre, orina) si se requiere

§ Histología: se recomienda tomar los siguientes cortes:

- Encéfalo:24 en casos de convulsiones, hemorragias y/o tumores. Se recomienda tomar cortes de sitios anexos a la hemorragia, cortes de la lesión específica y de corteza cerebral, núcleos basales, hipocampo y cerebelo

- Hipófisis: procesar completa cuando hay alteraciones

- Tiroides un corte, glándulas adrenales un corte de cada una

23 El pulmón que no ha respirado es rojo, carnoso, sólido. Si ha respirado es rosado, crepita y flota en el agua.24 Considere preservar completo en formol para estudio por patólogo o neuropatólogo

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- Corazón: preserve cortes histológicos de ventrículo derecho un corte, ventrículo izquierdo un corte; cortes adicionales del miocardio incluyendo septum en cardiomiopatías y miocarditis; válvulas alteradas

- Pulmones: uno de cada lóbulo. Ante la posibilidad de embolismo amniótico tomar cortes adicionales y en lesiones focales tomar cortes específicos del área - Hígado un corte. Si hay alteraciones macroscópicas tomar otros de sitios específicos (3 en hígado graso agudo)

- Riñones: dos cortes, uno de cada uno, que incluyan corteza y medula - Vagina: un corte si el caso lo amerita; cérvix un corte que incluya exo y endocérvix o del segmento. Cuando se aprecia implantación de placenta o ruptura por cicatriz o dehiscencia de suturas, tomar corte adicional de esa zona - Endomiometrio: dos cortes, uno de ellos del sitio de implantación placentaria, especialmente si la placenta está muy adherida

- Infundíbulo pélvico: Un corte si hay alteraciones.

Trompas y ovarios: Uno de cada órgano; corte(s) adicionales en embarazo ectópico, documentar cuerpo lúteo y tumores

- Glándulas mamarias: Un corte y específicos según lesión

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

§ Considerar la posibilidad de remover útero y genitales íntegros en bloque y retener el especimen completo y luego de abrir el útero con una incisión anterior, preferiblemente longitudinal, llenar cuidadosamente la vagina y la cavidad uterina con algodón humedecido en formol al 10%, fijar el especimen por un mínimo de 5 días

§ Preservar sangre y/o músculo fetales para estudios genéticos con fines de filiación

§ Recomendar estudios genéticos u otros especializados en casos pertinentes (signos de enfermedad congénita hereditaria)

Documente:

§ Embarazo Ectópico: Se encuentra hemoperitoneo; localización más frecuente en trompas; otros sitios de implantación: ovario, cérvix, cornual (angular) y cavidad abdominal

§ Aborto Séptico: Documentar signos de instrumentación quirúrgica y no quirúrgica (importante en casos de aborto inducido); perforaciones, necrosis del cuello por sustancias químicas. Infecciones locales, pélvicas y generalizadas

§ Otras infecciones como infección urinaria, choque séptico o infección: preservar histología de los órganos principales, especialmente pulmón, riñón e hígado

§ Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, pre-eclampsia, eclampsia incluido el síndrome HELLP: hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas, CID, plaquetopenia, atonía uterina con hemorragia incontrolable, hemorragias en el parenquima cerebral; hemorragias petequiales o extensas y hematomas subcapsulares en el hígado; ocasionalmente hemorragias en riñón, corazón e hipófisis; en la placenta infartos extensos y hematomas retroplacentarios). Preserve cortes para estudio histológico, en todos los órganos (verá hemorragias y trombos de fibrina en capilares) incluyendo útero y placenta.

§ Atonía Uterina: el útero se ve flácido y pálido, se debe examinar para descartar desgarros o retención de restos placentarios

§ Inversión uterina: el fondo del útero es impulsado hacia abajo y la parte superior de la cavidad endometrial sale por el cuello hacia la vagina

§ Ruptura uterina segmentaria en pacientes con antecedente de cesárea previa

§ Hígado graso agudo del embarazo: atrofia amarilla aguda del hígado (hígado pequeño, amarillo, blando, puede tener hemorragia sub capsular), ictericia

§ Cardiomiopatía Periparto: signos de cardiomiopatia dilatada: el corazón se encuentra aumentado de tamaño y pesa más de 350 grs.; todas las cámaras están dilatadas; hay trombos murales en ocasiones con evidente embolismo e infartos en otros órganos

§ Disección de la aorta, de las coronarias o de arterias viscerales en pacientes sin estigmas de síndrome de Marfan, preserve cortes para estudio histológico (necrosis quística de la media)

§ Trombosis de los senos venosos de la duramadre con infartos bilaterales asimétricos en hemisferios cerebrales

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(puede verse en el embarazo y en el puerperio)

§ Trombosis venosa en infundíbulo pélvico y venas periféricas y tromboembolismo pulmonar

§ Infarto de la glándula hipófisis (Síndrome de Sheehan): generalmente del lóbulo anterior

§ Embolismo de líquido amniótico: ubique sitios de ruptura del amnios, puede darse en la pared anterior o posterior (clínicamente, las membranas íntegras no excluyen el diagnóstico), ruptura prematura de membranas, o pequeños desgarros en útero, cérvix o vagina.

Se recomienda retirar el bloque cardiopulmonar sin abrir el corazón, incidir el tronco de la pulmonar y las arterias pulmonares derecha e izquierda y sus ramas observando si hay trombos o material sugestivo de líquido amniótico (meconio, vérmix y pelos de lanugo). Es indispensable el examen histológico de los pulmones, tomando un bloque de cada lóbulo pulmonar

§ Enfermedades que pueden aparecer o exacerbarse en el embarazo: epilepsia, diabetes, cardiopatías, asma, hiper o hipotiroidismo, colagenosis

§ Considere alteraciones asociadas a trastornos siquiátricos: pseudociesis, suicidios por depresión postparto

§ Eventos relacionados con la atención médica

14. MUERTES DE NIÑOS

Es factor crítico de la experticia forense precisar si la muerte es natural, accidental u homicida, si hay abuso infantil crónico o agudo, y/o asfixia. Deben tenerse en cuenta las particularidades anatómicas y fisiológicas de niño, cambiantes a través de la infancia, que determinan los hallazgos de necropsia y su adecuada interpretación.

Pueden oscilar desde grandes malformaciones y traumas hasta signos pobres e inespecíficos.

Adicionalmente, la historia alrededor de los hechos está afectada por la estrecha dependencia del niño de sus cuidadores y las concepciones sociales sobre la relación filial.

Así, es de extrema importancia la investigación integral del hecho: aunque se asume que siempre se tiene en cuenta la investigación de las circunstancias que rodean la muerte, y la revisión completa de la historia médica del niño

como parte esencial del examen forense postmortem, es evidente que en muchos casos se omite esta revisión así como el exhaustivo estudio de la escena de muerte.

Es frecuente que la causa de muerte sólo pueda establecerse luego de descartar trauma, enfermedad macro y microscópica, alteraciones metabólicas y, en neonatos, muerte relacionada con factores maternos.

La información así obtenida se usa para orientar a la autoridad en su labor, ya que en algunos casos, no obstante el procesamiento forense exhaustivo, la muerte sólo podrá aclararse mediante investigación judicial.

EXAMEN EXTERNO

Documentar (y preservar muestras pertinentes):

§ Prendas

§ Las relativas a muertes con actividad sexual asociada (a criterio del perito y según el caso)

§ Lesiones patrón: signos de atadura, mordedura, prehensión, elementos de castigo § Características físicas y aspecto general (aseo, nutrición, desarrollo pondoestatural)

§ Presencia ausencia de malformaciones, agenesias y deformidades

§ Peso

§ Medidas en centímetros: Corona. coxis, corona. talón, circunferencias cefálica, torácica a la altura de los pezones y abdominal a la altura del ombligo. Distancia intercántica. Longitud plantar y palmar

§ Signos de intervención quirúrgica

§ Livideces, ubicación, patrón, fijación. Diferenciar mancha mongólica

§ Ictericia, palidez, cianosis. Erupciones en piel

§ Cuero cabelludo: considere rasurarlo (lesiones ocultas). Áreas de pérdida de pelo

§ Petequias y hemorragias en ojos, párpados, piel y mucosas

§ Cara: excoriaciones, equimosis, marcas en las mejillas o periorales y perinasales (patrón sugestivo de sofocación) § Lesiones en diferentes estadios de resolución § Cavidad oral: hemorragias; integridad de paladar blando y frenillo. Mucosa de la úvula, estado de piezas dentales (diagnóstico de edad y salud oral)

EXAMEN INTERNO

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Realice las Técnicas De Disección Especiales según el caso. La exploración en la autopsia de niños debe ser exhaustiva y cuidadosa y se facilita debido al tamaño del cuerpo, si no es completa es imposible el diagnóstico de Síndrome De Muerte Súbita Infantil.

Incluye la disección de esqueleto para detectar fracturas antiguas, preferiblemente orientada por radiografías corporales completas, de buena calidad.

Al aplicar las técnicas especiales considerar:

§ El encéfalo inmaduro es friable y requiere manipulación cuidadosa, puede fijarse in situ mediante inyección de formol en las carótidas, fontanelas o lámina cribosa.

Es útil, si se extrae sin fijar, hacerlo en un recipiente con agua.

§ Extraer los ojos: a través del techo orbitario o por vía anterior. Resección de la mitad posterior. Fijar en alcohol isopropílico para estudio histopatológico.

Examinar, especialmente:

§ Cabeza: evaluar pequeñas hemorragias subgaleales circulares u ovales (sin signos externos) sospechosas de prehensión firme.

Trauma craneoencefálico contundente (considerar particularidades de la infancia)

§ Ojos: hemorragias retinianas y/o de nervio óptico

§ Oído medio: integridad del tímpano (directamente, por otoscopia, u otro método), pus, sangrado

§ Cuello: descartar lesiones del esqueleto laríngeo

§ Todas las cavidades (también vía aérea alta y oído externo): presencia o ausencia de cuerpos extraños. Evaluar disposición de los órganos (in situ)

§ Pared abdominal: espesor del panículo adiposo

§ Todos los órganos: Presencia o ausencia de malformaciones, agenesias, deformidades, tumores

§ Mediastino anterior: presencia, tamaño y aspecto del timo

§ Paquete cardiopulmonar: presencia de vasos aberrantes, relaciones topográficas § Hígado: color (amarillo o naranja), integridad de las vías biliares

§ Suprarrenales (en correlación con el encéfalo en meningococo)

§ Tubo digestivo: contenido gástrico y de todo el tubo digestivo

§ Aparato músculo esquelético: núcleos de osificación y trauma reciente o antiguo § Piel: Extensión y profundidad de lesiones equimóticas evidentes en la superficie corporal.

Estas deben ser documentadas histológicamente para intentar establecer grosso modo la fecha de su ocurrencia.

CONSIDERE LAS SIGUIENTES SITUACIONES:

a. ABUSO INFANTIL

La lesión infligida intencionalmente por el cuidador y, en general, todo acto de este que afecte seriamente el desarrollo potencial de un niño (negligencia o lesión física, psicológica o sexual).

Puede ser agudo o crónico y presentar una amplia gama en la magnitud de los hallazgos traumáticos, desde muy severos hasta signos sutiles o inclusive cambios meramente fisiopatológicos que no se pueden detectar sin índice de sospecha. Es factor crítico detectarlos y fechar las lesiones (p.e. custodia compartida).

Los indicadores de persona a cargo pueden aportar el índice de sospecha (factores de riesgo del cuidador p.e. drogadicción, psicosis etc) el cual debe considerarse dentro del contexto de factores ambientales y factores de riesgo del niño (enfermedad crónica, llanto persistente, retardo psicomotor, etc). Su ausencia sin embargo tampoco excluye una situación de maltrato.

Maltrato Con Hallazgos Francos: aplique los procedimientos definidos anteriormente según el caso:

§ Lesiones en diferentes estadios de evaluación

§ Hematomas subgaleales

§ Hematoma subdural, presencia o ausencia de hemorragias intracraneanas, tipo y extensión de fracturas de cráneo.

§ Trauma toracoabdominal cerrado, laceración en ángulo de Treitz y/o estallidos viscerales.

§ Fracturas esqueléticas en diferentes etapas de cicatrización, en .asa de balde., fracturas de pequeñas apófisis.

Maltrato con Hallazgos Sutiles:

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§ traumas pequeños con patrón ominoso (p.e. pequeñas equimosis periorales y perinasales);

§ pequeños hematomas subgaleales circulares u ovalados -marcas de prehensión sin signos externos y que se hacen evidentes solamente al reflejar el cuero cabelludo

§ cambios fisiológicos por omisión de cuidados o intencional: deshidratación, desnutrición, hipo o hipertermia, hipoglicemia.

Pueden asociarse o no abuso sexual y zarandeo.

Niño Sacudido (Zarandeado)

Hematoma subdural asociado a Daño Axonal Difuso en encéfalo o medula espinal.

El encéfalo debe ser retirado con una porción de medula espinal cervical alta, lo más extensa posible, para descartar lesión cervical que en algunos casos es la que explica el deceso y puede pasar inadvertida con la técnica de examen del S.N.C rutinaria.

b. SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA INFANTIL O MUERTE EN CUNA

Se define como la muerte súbita e inesperada de un lactante entre dos meses y un año de edad, que se encontraba en buenas condiciones de salud o con síntomas de enfermedad leve antes de su deceso, y cuya causa de muerte permanece inexplicada aún después de practicarse una autopsia completa y adecuada, una investigación exhaustiva de la escena de la muerte y una revisión cuidadosa de la historia clínica. Se atribuye a inmadurez del centro respiratorio a nivel del tallo cerebral.

Factores de riesgo: Madres solteras, menores de 20 años, fumadoras, bajo estrato socioeconómico, corto plazo intergestacional, niños prematuros, de peso bajo, sexo masculino y productos de embarazo múltiple.

Hallazgos de autopsia inespecíficos: Signos de hipoxia, pequeñas hemorragias antiguas en macrófagos pulmonares, persistencia de la grasa parda fetal.

Aunque de manera tradicional se diagnostica en niños de dos meses a un año, se describe también en recién nacidos (síndrome neonatal temprano).

Tener en cuenta:

§ La muerte suele ocurrir durante el sueño en un niño sin historia de enfermedad o con síntomas leves.

§ Generalmente, episodio único en una familia.

Caso contrario, sospeche Síndrome de Munchaunssen.

§ Habitualmente los hallazgos de necropsia son pobres e inespecíficos.

§ Descartar enfermedad capaz de causar la muerte y la posibilidad de asfixia postural o causada por un adulto o sofocación intencional.

§ Es indispensable que el análisis del caso involucre la investigación judicial.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Histología:

§ Para muerte en cuna o enfermedad: Muestras de tejido de: Tráquea, pulmones, corazón (cavidades derechas e izquierdas y arterias coronarias), cerebro, hígado, bazo, riñón, cola del páncreas, timo, tiroides, adrenales, hilio de cada pulmón, glándula submandibular, epiglotis y cuerdas vocales, intestino delgado, intestino grueso, músculo esquelético, paladar blando, piel, gónadas, nervio periférico, médula ósea.

§ Para muerte por maltrato obvio o sospecha de él: Los pertinentes y cortes para documentar tiempo de evolución de las lesiones.

Toxicología: humor vítreo, sangre, orina, contenido gástrico.

Biología: Muestras de humor vítreo, glucosa y electrólitos. Muestra para espermatozoides.

Radiografía corporal total: para revelar fracturas ya cicatrizadas.

Estudios especiales: Las específicas para la entidad diagnosticada, estudie textos especializados p.e. para enfermedades congénitas como las de depósito o trastornos enzimáticos p.e. la deficiencia de la MCAD25

(examen bioquímico en tejido hepático o muscular).

15. MUERTES POR EXPLOSIVOS

Son aspectos Críticos de la Experticia Forense determinar el número de víctimas (cuando se presentan múltiples fragmentos corporales), documentar su identidad y recuperar evidencia física

Recuperar evidencia física traza de la superficie de los cuerpos (prendas y piel), incluyendo

25 Deficiencia de la enzima monoacilcoA deshidrogenasa, que puede dar en bebés recién nacidos un hígado de aspecto graso, similar al del síndrome de Reye.

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metralla, pólvora, restos del detonante del artefacto, químicos y otros materiales en general, según el contexto del hecho. Todos estos elementos deben ser tratados como evidencia usual: documentada, recolectada y preservada bajo cadena de custodia.

Presencia o ausencia de lesiones superficiales por los siguientes mecanismos:

§ Lesiones penetrantes por proyectiles

§ Lesiones de tipo contundente por aplastamiento: contusiones, abrasiones, laceraciones

§ Quemaduras

§ Lesiones propias de onda explosiva: tímpanos perforados

EXAMEN EXTERNO

Determinar sexo, edad, peso y estatura. Si el estado de fragmentación del cuerpo o condiciones no lo permiten a simple vista, la cuarteta básica debe apoyarse en los hallazgos del examen interno: presencia de próstata o útero para determinar el sexo, huesos largos para establecer talla, etc.

EXAMEN INTERNO (lesiones más frecuentes)

Sistema cardiovascular

§ Contusiones cardiacas

§ Desgarros de grandes vasos.

Sistema Respiratorio

§ Quemadura de vía aérea por inhalación de polvo o gases tóxicos

§ Pulmones: Contusiones pulmonares.

Sistema Gastrointestinal

§ Perforación de víscera hueca.

Sistema Nervioso Central

§ Trauma craneoencefálico: Penetrante, contundente o por aceleración/ desaceleración.

Sistema Músculo-Esquelético

§ Lesiones musculares: Penetrantes o contundentes

§ Fracturas

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Radiología: Radiografía corporal total: en muchos casos partículas radio opacas no detectadas en la inspección visual pueden corresponder a proyectiles de arma de fuego o metralla de un artefacto, solo visibles mediante

radiografía. Este examen también es útil con fines de identificación

Toxicología: Muestras para análisis toxicológicos, enmarcados en el contexto de cada caso y dependiendo el tipo de víctima

Biología: Muestras para hemoclasificación y para posible cotejo genético

Identificación: Recuperación de pulpejos y demás recomendaciones del Manual de Identificación De Cadáveres Sometidos A Necropsia Medicolegal. Asesoría o interconsulta con odontólogos y antropólogos según requiera el caso.

Después de realizar la necropsia y dependiendo de los hallazgos, se podrá identificar patrón de lesión:

§ Algunas lesiones según su localización sugieren la posición de la víctima con respecto al artefacto al momento de la explosión.

§ Cualquier condición especial de la víctima (Signos de enfermedad previa) puede cambiar la reacción al explosivo, p.e. enfermedad cardiaca, lesiones medulares.

ANEXO 1

Diagramas de uso frecuente en Patología Forense

(No se incluye)

ANEXO 2

Código de Procedimiento Penal Ley 904 de Agosto 31 de 2004

Libro II Técnicas de Indagación e Investigación de la Prueba y Sistema Probatorio Título I.

Capitulo I. Órganos de la indagación e investigación

Artículo 200. Fiscalía General de la Nación: Realizar la indagación e investigación de los hechos que revistan características de delito....

Artículo 201. Órganos de Policía Judicial Permanente: CTI, Policía Nacional y DAS.

Artículo 202. Órganos que ejercen funciones permanentes de Policía Judicial, de manera especial dentro de su competencia: Procuraduría General Contraloría General, Autoridades de tránsito, Entidades Públicas que ejerzan funciones de vigilancia y control Directores del INPEC, Alcaldes e Inspectores de Policía

113

Artículo 203. Órganos que ejercen transitoriamente funciones de policía judicial: Entes públicos por resolución de la Fiscalía.

Artículo 204. Órgano Técnico Científico: Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses: prestará auxilio y apoyo técnico científico Capitulo II .Actuaciones que no requieren autorización Judicial Previa para su realización:

Artículo 213. Inspección del Lugar del hecho

Artículo 214: Inspección de cadáver

Artículo 215: Inspecciones en lugares distintos al del hecho

Artículo 216. Aseguramiento y custodia

Artículo 217. Exhumación

Titulo I. Capitulo V. Cadena de Custodia

Artículo 254. Aplicación

Artículo.255. Responsabilidad

Artículo.256. Macroelementos materiales probatorios

Artículo 257. Inicio de la cadena de custodia

Artículo 258. Traslado del contenedor

Artículo 259. Traspaso del contenedor

Artículo 260. Actuación del perito

Artículo 261. Responsabilidad de cada custodio

Artículo 263. Examen previo al recibo

Artículo 264. Identificación

Artículo 265. Certificación

Titulo II. Medios Cognoscitivos en la Indagación e Investigación:

Capitulo Único: Elementos Materiales Probatorios, Evidencia Física e Información:

Artículo 275: Elementos materiales probatorios y Evidencia Física

Artículo 276. Legalidad

Artículo 277. Autenticidad

Artículo 278. Identificación Técnico Científica

Título III Audiencia Preparatoria

Capítulo I. Trámite

Artículo 355. Instalación de la audiencia preparatoria

Artículo 356. Desarrollo de la audiencia preparatoria

Artículo 357. Solicitudes probatorias

Artículo 358. Exhibición de los elementos materiales de prueba

Artículo 359. Exclusión, rechazo e inadmisibilidad de los medios de prueba

Artículo 362. Decisión sobre el orden de presentación de la prueba

Título IV. Juicio Oral

Capítulo I. Instalación

Artículo 366. Inicio del Juicio Oral

Capítulo II. Presentación del caso

Artículo 371. Declaración inicial

Capítulo III . Práctica de la prueba. Parte I Disposiciones Generales

Artículo 372. Fines

Artículo 373. Libertad

Artículo 374. Oportunidad de pruebas

Artículo 375. Pertinencia

Artículo 376. Admisibilidad

Artículo 377. Publicidad

Artículo 378. Contradicción

Artículo 379. Inmediación

Artículo 380. Criterios de Valoración

Artículo 381. Conocimiento para condenar

Artículo 382. Medios de conocimiento

Parte II. Reglas generales para la prueba testimonial

Artículo 383. Obligación de rendir testimonio

Artículo 390. Examen de los testigos

Artículo 391. Interrogatorio cruzado al testigo

Artículo 392. Reglas sobre el interrogatorio

Artículo 393. Reglas sobre el contrainterrogatorio

Artículo 403. Impugnación sobre la credibilidad del testigo

Artículo 404. Apreciación del testimonio

Parte III. Prueba Pericial

Artículo 405. Procedencia

Artículo 406. Presentación del servicio de peritos

Artículo 408. Quienes pueden ser peritos

Artículo 410. Obligatoriedad del cargo de perito

Articulo 412. Comparecencia de los peritos a la Audiencia

Artículo 413. Presentación de informes

Artículo 414. Admisibilidad del informe y citación del perito

Artículo 415. Base de la opinión pericial

114

Artículo 416. Acceso a los elementos materiales

Artículo 417. Instrucciones para interrogar al perito

Artículo 418. Instrucciones para contrainterrogar al perito

Articulo 419. Perito impedido para concurrir

Artículo 420. Apreciación de la prueba pericial

Artículo 422. Admisibilidad de publicaciones científicas y de prueba novel

Artículo 423. Presentación de la Evidencia demostrativa

ANEXO 3

Reglamentación para la Práctica de Autopsias Clínicas y Médico-legales.

Decreto 0786 de abril 16 de 1990

Reglamenta parcialmente el titulo ix de la ley 09 de 1979 (práctica de autopsias clínicas y

medicolegales y viscerotomías).

CAPITULO I. DEFINICIONES.

Artículo 1. AUTOPSIA o NECROPSIA procedimiento mediante el cual a través de observación, intervención y análisis de un cadáver, en forma tanto externa como interna y teniendo en cuenta, cuando sea del caso, el examen de las evidencias o pruebas físicas relacionadas con el mismo, así como las circunstancias conocidas como anteriores o posteriores a la muerte, se obtiene información para fines científicos o jurídicos.

Artículo 2. VISCEROTOMIA. Recolección de órganos o toma de muestras de cualquiera de los componentes anatómicos contenidos en las cavidades del cuerpo humano, bien sea para fines medicolegales, clínicos, de salud pública, de investigación o docencia.

CAPITULO II. CLASIFICACION DE LAS AUTOPSIAS.

Artículo 3. De manera general las autopsias se clasifican en MEDICOLEGALES y CLINICAS. Son medicolegales cuando se realizan con fines de investigación judicial y son clínicas en los demás casos.

Artículo 4. Autopsias medicolegales y clínicas: según pueden ser, conjunta o separadamente: sanitarias, docentes o investigativas.

CAPITULO III. AUTOPSIAS MEDICOLEGALES.

Artículo 5. Objetivos de las autopsias medicolegales:

a. Establecer las causas de la muerte, la existencia de patologías asociadas y de otras particularidades del individuo y de su medio ambiente;

b. Aportar la información necesaria para diligenciar el certificado de defunción;

c. Verificar o establecer el diagnóstico sobre el tiempo de ocurrencia de la muerte (cronotanatodiagnóstico);

d. Contribuir a la identificación del cadáver;

e. Ayudar a establecer las circunstancias en que ocurrió la muerte y la manera como se produjo (homicidio, suicidio, accidente, natural o indeterminada), así como el mecanismo o agente vulnerante;

f. Establecer el tiempo probable de expectativa de vida, teniendo en cuenta las tablas de estadísticas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas, DANE, y la historia natural de las patologías asociadas;

g. Cuando sea del caso, establecer el tiempo probable de sobrevivencia y los hechos o actitudes de posible ocurrencia en dicho lapso, teniendo en cuenta la naturaleza de las lesiones causantes de la muerte;

h. Aportar información para efectos del dictamen pericial;

i. Practicar viscerotomías para recolectar órganos u obtener muestras de componentes anatómicos o líquidos orgánicos para fines de docencia o investigación.

Parágrafo. En ningún caso y por ningún motivo la práctica de una viscerotomía puede ser realizada como sustitución de una autopsia médico - legal.

Artículo 6. Las autopsias medicolegales procederán obligatoriamente en los siguientes casos:

a. Homicidio o sospecha de homicidio;

b. Suicidio o sospecha de suicidio;

c. Cuando se requiera distinguir entre homicidio y suicidio;

d. Muerte accidental o sospecha de la misma;

e. otras muertes en las cuales no exista claridad sobre su causa, o la autopsia sea necesaria para coadyuvar a la identificación de un cadáver cuando medie solicitud de autoridad competente.

Artículo 7. Autopsias que proceden obligatoriamente:

115

a. muertes ocurridas en personas bajo custodia realizada u ordenada por autoridad oficial, como aquellas privadas de la libertad o que se encuentren bajo el cuidado y vigilancia de entidades que tengan como objetivo la guarda y protección de personas;

b. muertes en las cuales se sospeche que han sido causadas por enfermedad profesional o accidente de trabajo.

c. cuando sospeche que la muerte ha sido causada por la utilización de agentes químicos o biológicos, drogas, medicamentos, productos de uso doméstico y similares;

d. muertes de menores de edad cuando se sospeche que ha sido causada por abandono o maltrato;

e. cuando se sospeche que la muerte pudo haber sido causada por un acto médico;

f. muerte de gestantes o del producto de la concepción cuando haya sospecha de aborto no espontáneo.

Artículo 8. Requisitos previos para la práctica de autopsias medicolegales:

a. Diligencia de levantamiento del cadáver, confección del acta correspondiente a la misma y envío de esta al perito, conjuntamente con la historia clínica en aquellos casos en que la persona fallecida hubiese recibido atención médica por razón de los hechos causantes de la muerte. Para los fines anteriores es obligatorio utilizar el Formato Nacional de Acta de Levantamiento del Cadáver;

b. Solicitud escrita de autoridad competente, utilizando para los efectos el Formato Nacional de Acta de Levantamiento del Cadáver;

c. Ubicación del cadáver, por parte de una autoridad u otras personas, en el sitio que el perito considere adecuado para su aislamiento y protección.

Parágrafo 1. Cuando la muerte ocurra en un establecimiento médico - asistencial, el médico que la diagnostique entregará de manera inmediata la historia clínica correspondiente al director de la entidad o a quien haga sus veces, dado que por constituir un elemento de prueba en el ámbito jurisdiccional debe ser preservada y custodiada como tal.

Parágrafo 2. La solicitud que haga la autoridad competente a que se refiere el literal b) de este artículo, será procedente en ejercicio de la autonomía del funcionario por razón de sus funciones o a petición de un tercero en los casos previstos en el presente Decreto.

Artículo 9. Son competentes para la práctica de autopsias medicolegales los siguientes profesionales:

a. Médicos dependientes de Medicina Legal, debidamente autorizados;

b. Médicos en servicio social obligatorio;

c. Médicos Oficiales;

d. Otros médicos, designados para realizarlas por parte de una autoridad competente y previa su posesión para tales fines.

Parágrafo. Los profesionales indicados en este artículo, deberán ser médicos legalmente titulados en Colombia o con título reconocido oficialmente de acuerdo con las disposiciones legales vigentes sobre la materia.

CAPITULO IV. DE LA CADENA DE CUSTODIA.

Artículo 10. Para el cumplimiento de los objetivos de las autopsias medicolegales previstas en este Decreto, las evidencias o pruebas físicas relacionadas con el cadáver, disponibles en el lugar de los hechos, así como la información pertinente a las circunstancias conocidas anteriores y posteriores a la muerte, una vez recolectadas quedarán bajo la responsabilidad de los funcionarios o personas que formen parte de una cadena de custodia que se inicia con la autoridad que deba practicar la diligencia de levantamiento del cadáver y finaliza con el juez de la causa y demás autoridades del orden jurisdiccional que conozcan de la misma y requieran de los elementos probatorios para el ejercicio de sus funciones.

Artículo 11. Los funcionarios o personas que intervengan en la cadena de custodia a que se refiere el artículo anterior, para los fines relacionados con la determinación de responsabilidades, deberán dejar constancia escrita sobre:

a. La descripción completa y discriminada de los materiales y elementos relacionados con el caso, incluido el cadáver;

b. La identificación del funcionario o persona que asume la responsabilidad de la custodia de dicho material, señalando la calidad en la cual actúa, e indicando el lapso, circunstancias y características de la forma en que sea manejado.

Artículo 12. La responsabilidad del transporte del cadáver, así como de la custodia de las muestras tomadas del mismo y de las demás evidencias, estar radicada en cabeza de las autoridades correspondientes.

116

Artículo 13. Para preservar la autenticidad de las evidencias, se indicará con exactitud el sitio desde el cual fueron removidas o el lugar en donde fueron encontradas y serán marcadas, guardadas y protegidas adecuadamente por quien tenga la responsabilidad de su custodia en el momento en que se realicen estas acciones.

Artículo 14. La Dirección General del Instituto de Medicina Legal señalará la manera como deban protegerse y transportarse los cadáveres que requieran autopsia médico - legal, así como las formas de recolectar, marcar, guardar y proteger las evidencias a que se refiere el artículo anterior.

CAPITULO V. DE LAS AUTOPSIAS CLINICAS.

Artículo 15. Son objetivos de las autopsias clínicas los siguientes:

a. Establecer las causas de la muerte, así como la existencia de patologías asociadas y otras particularidades del individuo y de su medio ambiente;

b. Aportar la información necesaria para diligenciar el certificado de defunción;

c. Confirmar o descartar la existencia de una entidad patológica específica,

d. Determinar la evolución de las patologías encontradas y las modificaciones debidas al tratamiento en orden

a establecer la causa directa de la muerte y sus antecedentes;

e. Efectuar la correlación entre los hallazgos de la autopsia y el contenido de la historia clínica correspondiente, cuando sea del caso;

f. Practicar viscerotomías para recolectar órganos u obtener muestras de componentes anatómicos o líquidos orgánicos para fines de docencia o investigación.

Artículo 16. Son requisitos previos para la práctica de autopsias clínicas, los siguientes:

a. Solicitud del médico tratante, previa autorización escrita de los deudos o responsables de la persona fallecida;

b. Disponibilidad de la historia clínica, cuando sea del caso;

c. Ubicación del cadáver en el sitio que el establecimiento médico - asistencial correspondiente haya destinado para la práctica de autopsias.

Parágrafo. En casos de emergencia sanitaria o en aquellos en los cuales la investigación científica con fines de salud pública así lo

demande y en los casos en que la exija el médico que deba expedir el certificado de defunción, podrá practicarse la autopsia aún cuando no exista consentimiento de los deudos.

Artículo 17. Las autopsias clínicas podrán ser practicadas por:

a. Médicos designados para tales fines por la respectiva institución médico - asistencial, de preferencia patólogos o quienes adelanten estudios de post - grado

en patología;

b. El médico que deba expedir el certificado de defunción cuando la autopsia constituya una condición previa exigida por el mismo.

Parágrafo. Los profesionales a que se refiere el presente artículo deberán ser médicos con título legalmente obtenido en Colombia o reconocido de acuerdo con las disposiciones legales vigentes sobre la materia.

CAPITULO VI. DE LAS VISCEROTOMIAS.

Artículo 18. Los viscerotomías son medicolegales cuando su práctica hace parte del desarrollo de una autopsia medicolegal y clínicas, en los demás casos.

Artículo 19. Las entidades diferentes de las que cumplen objetivo medicolegales, únicamente podrán practicar viscerotomías para fines docentes o de investigación, previa autorización de los deudos de la persona fallecida, requisito este que no será necesario en los casos en que deban realizarse por razones de emergencia sanitaria o de investigación científica con fines de salud pública.

Artículo 20. Cuando quiera que se practique una viscerotomía deberá dejarse constancia escrita del fin perseguido con la misma y de los componentes anatómicos

retirados y su destino.

Artículo 21. Las viscerotomías necesarias para la vigilancia y control epidemiológico de la fiebre amarilla, continuarán realizándose con sujeción al Decreto 1693 de 1979 y demás disposiciones legales que lo modifiquen, sustituyan o adicionen.

CAPITULO VII. DE LAS AUTOPSIAS Y LA OBTENCION DE ORGANOS PARA FINES DE

TRASPLANTES.

Artículo 22. De conformidad con la Ley 73 de 1988 y su Decreto reglamentario 1172 de 1989, cuando deban practicarse autopsias medicolegales, durante el curso de las mismas podrán los médicos legistas, para fines de trasplantes u otros usos terapéuticos, liberar y

117

retirar órganos o componentes anatómicos de los cadáveres, o autorizar a un profesional competente para que lo haga bajo su custodia, siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones:

a. Que exista previa donación, hecha en la forma establecida en el Decreto mencionado en este artículo, o que haya ocurrido la presunción legal de donación;

b. Que aunque exista previa donación por parte de los deudos de la persona fallecida, no se tenga prueba de que ésta durante su vida expresó su oposición al respecto;

c. Que el Procedimiento de extracción no interfiera con la práctica de la necropsia ni con sus objetivos o resultados;

d. Que no exista oposición de las autoridades competentes en cada caso, tanto de la Rama Jurisdiccional del Poder Público, como de la Policía Judicial, el Ministerio Público y los Ministerios de Justicia y Salud;

e. Que la extracción de los componentes anatómicos se haga por parte del médico legista, o bajo la custodia de este por otro médico o profesional técnico en la materia. Para que estos últimos puedan intervenir los bancos de órganos cuyo funcionamiento esté autorizado por el Ministerio de Salud, deberán previamente inscribirlos ante las correspondientes dependencias de Medicina Legal;

f. Que para la remoción de los componentes anatómicos no se produzcan mutilaciones innecesarias y que cuando se practiquen enucleaciones de los globos oculares éstos sean reemplazados por prótesis fungibles.

Artículo 23. Para los efectos de este Decreto, de conformidad con el artículo 2ø de la Ley 73 de 1988, existe presunción legal de donación cuando antes de la iniciación de la autopsia los deudos de la persona fallecida no acreditan su condición de tales y no expresan su oposición a que del cadáver de la misma se extraigan órganos o componentes anatómicos para fines de trasplantes u otros usos terapáuticos.

Artículo 24. La autopsia médico legal se inicia cuando el médico autorizado para practicarla efectúa con tal propósito la observación del cadáver.

Artículo 25. La manera de ejercer la custodia de la extracción de componentes anatómicos de un cadáver para fines de trasplantes u otros usos terapéuticos, cuando el procedimiento no sea realizado por un médico-legista, ser determinada por la Dirección General de

Medicina Legal en cumplimiento del segundo inciso del artículo 44 del Decreto 1172 de 1989.

Artículo 26. Los componentes anatómicos que se obtengan de cadáveres sometidos a autopsias médico-legales, sólo podrán ser utilizados para fines de trasplantes u otros usos terapéuticos y estarán destinados a los Bancos de órganos cuyo funcionamiento esté autorizado por el Ministerio de Salud y se hayan inscrito ante las respectivas dependencias de Medicina Legal, sin perjuicio de los fines que se buscan con las viscerotomías reguladas en el presente Decreto.

CAPITULO VIII. DISPOSICIONES COMUNES A LOS CAPITULOS ANTERIORES

Artículo 27. Son requisitos mínimos de apoyo para la práctica de autopsias los siguientes:

a. Privacidad, es decir condiciones adecuadas de aislamiento y protección;

b. Iluminación suficiente.

c. Agua corriente.

d. Ventilación;

e. Mesa especial para autopsias;

f. Disponibilidad de energía eléctrica.

Parágrafo. En circunstancias excepcionales, las autopsias podrán ser practicadas utilizando para colocar el cadáver una mesa u otro soporte adecuado. Igualmente podrán realizarse sin el requisito de energía eléctrica y aunque el agua no sea corriente.

Artículo 28. En los casos de autopsias medicolegales las autoridades judiciales y de policía tomarán las medidas que sean necesarias para que se cumplan los requisitos

señalados en el artículo anterior.

Artículo 29. Se distinguen los siguientes lugares para la práctica de autopsias:

a. Las salas de autopsias de Medicina Legal, cuando se trate de autopsias médico - legales, o en su defecto, las previstas en los siguientes literales de este artículo;

b. Las salas de autopsias de los hospitales cuando se trate de cadáveres distintos de aquellos que están en descomposición o hayan sido exhumados;

c. Las salas de autopsias de los cementerios públicos o privados así como otros lugares adecuados, cuando se trate de municipios que no cuenten con hospital.

Parágrafo 1. A juicio del perito y en coordinación con las autoridades, las autopsias médico -

118

legales se podrán realizar en lugares distintos de los indicados en este artículo.

Parágrafo 2. En los casos de autopsias de cadáveres en descomposición o exhumados, éstas podrán ser realizadas en cualquiera de los lugares indicados en este artículo, distintos de los hospitales.

Artículo 30. Los hospitales, clínicas y cementerios públicos o privados tienen la obligación de construir o adecuar sus respectivas salas de autopsias.

Las autoridades sanitarias competentes se abstendrán de expedir o renovar la licencia sanitaria de funcionamiento, cuando las entidades señaladas en este artículo no cumplan con dicha obligación.

Artículo 31. Con el fin de que la información obtenida mediante la práctica de las autopsias y viscerotomías a que se refiere este Decreto sea adecuada para los objetivos que con las mismas se persiguen, deberán practicarse dentro del menor tiempo posible a partir del momento de la muerte.

Artículo 32. Tanto para autopsias como para viscerotomías, sean médico - legales o clínicas, los resultados positivos para enfermedades epidemiológicamente importantes deberán notificarse a las autoridades sanitarias de conformidad con la legislación vigente sobre la materia.

Artículo 33. Para los efectos de este Decreto, cuando quiera que deba hacerse una manifestación de voluntad como deudo de una persona fallecida, se tendrá en cuenta el siguiente orden:

a. El cónyuge no divorciado o separado de cuerpos;

b. Los hijos legítimos o naturales, mayores de edad;

c. Los padres legítimos o naturales;

d. Los hermanos legítimos o naturales, mayores de edad;

e. Los abuelos y nietos;

f. Los parientes consanguíneos en la línea colateral hasta el tercer grado;

g. Los parientes afines hasta el segundo grado.

Los padres adoptantes y los hijos adoptivos ocuparán dentro del orden señalado en este artículo, el lugar que corresponde a los padres e hijos por naturaleza.

Cuando quiera que a personas ubicadas dentro del mismo numeral de este artículo,

corresponda expresar su consentimiento, en ausencia de otras con mayor derecho dentro del orden allí señalado, y manifiesten voluntad encontrada, prevalecerá la de la mayoría. En caso de empate, se entenderá negado el consentimiento.

Para ejercer el derecho de oponerse a que se refiere el artículo 23 de este Decreto serán tomados en cuenta los deudos que se presenten y acrediten su condición de tales con anterioridad al comienzo de la autopsia.

Artículo 34. A partir de la fecha de la publicación del presente Decreto otórgase un plazo de 12 meses para que los establecimientos aquí señalados cumplan con la obligación de construir o adecuar sus respectivas salas de autopsias.

Si así no lo hicieren, los Jefes de los Servicios Seccionales de Salud podrán imponer a las entidades infractoras cualquiera de las sanciones previstas en el artículo 577 de la Ley 09 de 1979.

Artículo 35. El presente Decreto rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.

Publíquese y cúmplase.

Dado en Bogotá, D. E., a 16 de abril de 1990.VIRGILIO BARCO

El Ministro de Justicia,ROBERTO SALAZAR MANRIQUE.

El Ministro de Salud,EDUARDO DIAZ URIBE.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. Robbins Patología Estructural Y Funcional. Sexta Edición. McGraw Hill Interamericana

2. Knight, Bernard The Coroner.s Autopsy A Guide To Non-Criminal Autopsies For The General Pathologist. Churchill Livingstone N. Y. 1983

3. Di Maio V.J.M. Gunshot Wounds Elsevier Science N Y 1985

4. Di Maio, Di Maio Vincent and Dominick Forensic Pathology Elsevier Series IN Practical Aspects of Criminal and Forensic Investigations 1989

5. Di Maio, Vincent Vademecum, Handbook Of Forensic Pathology pg 2, Landes Bioscience Austin, Texas, USA, 1998

6. Geberth, Vernon Practical Homicide Investigation Tactics, procedures, and

119

forensic techniques. Second edition CRC Press

7. Ibid Cap 17 Criminal Personality Profile, Ted Bundy, Serial Killer pp 521-526

8. Fisher Barry, Block Sherman. Techniques Of Crime Scene Investigation 5th Edition, CRC Press, 1993

9. Horvath F, Meesig R. The Criminal Investigation Process And Role Of Forensic Evidence: A Review Of Empirical Findings J. Forensic Sci 1996; 41 (6) 963-969

10. West, M.H., Hayne, S.; Barsley R.E. Patrones De Lesión: Detección, Documentación Y Análisis Journal of Clinical Forensic Medicine (1996) 3, 21-27

11. Natarajan G.A., Fonseca, C., Examen Más Allá De La Nariz Y Alzamiento Facial: Una Técnica Ilustrada De Disección Facial Check Sample . American Society Of Clinical Pathologists . 1997

12. Mittleman, R., Disección Del Cuello American Journal of Forensic Medicine and Pathology 17(4):312-314,1996

13. Hiss, J.; Kahana, T. Investigación Medicolegal de La Muerte En Custodia: Un Procedimiento Post-Mortem para Detección de Lesiones Contundentes. Forensic Pathology, Vol. 39, N° 8, 1997

14. McFeeley, P. Estandares Normalmente Aplicados En La Determinacion Del Tiempo De Muerte Memorias del Taller sobre cuerpos Descompuestos y Esqueletizados: Recuperación y examen de evidencias. AAFS, 16 de febrero de 1993

15. Moffat, A.C., Clark.s Isolation and Identification of drugs in pharmaceuticals, body fluids and postmortem material, The Pharmaceutical Press, London 1986

16. Levine, B.S. Forensic Toxicology, Analytical Chemistry 1993

17. Spitz, W.U. and Fisher, R.S. Medicolegal Investigation of Death, 2 Edition, Charles C. Thomas, Springfield, IL, 1980.

120

CARTILLA DE LLENADO DEL PROTOCOLO DE NECROPSIA,

MEDIANTE RESOLUCION DE LA COMISION EJECUTIVA DEL

MINISTERIO PUBLICO DEL PERÚ

(…)

III. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DE LAS FISCALIAS QUE CONFORMAN EL MINISTERIO PUBLICO DEACUERDO A SU COMPETENCIA.

(…)

III.6. INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL.

(…)

2. Se aprueba la "Cartilla de Llenado del Protocolo de Necropsia" elaborada por el Instituto de Medicina Legal del Perú "Leonidas Avendaño Ureta", (04/11/98).

RESOLUCION DE LA COMISION EJECUTIVA DEL MINISTERIO PUBLICO Nº 704-98-MP-CEMP

Lima, 3 de noviembre de 1998

VISTO Y CONSIDERANDO:

El Oficio Nº 580-98-SE-TP-CEMP cursado por el señor Mario David Zegarra Mariñas, Secretario Ejecutivo de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público, remitiendo para revisión y aprobación la Cartilla de Llenado del Protocolo de Necropsia, elaborada por las áreas técnicas del Instituto de Medicina Legal del Perú "Leonidas Avendaño Ureta";

Que la utilización de la Cartilla de Llenado del Protocolo de Necropsia, uniformiza y viabiliza un adecuado y correcto llenado del Protocolo de Necropsia por la División Central de Exámenes Tanatológicos y Auxiliares, así como por las Divisiones Médico Legales del Instituto de Medicina Legal del Perú "Leonidas Avendaño Ureta", a nivel nacional, permitiendo que se registren los hallazgos y las tomas de muestras del examen especializado que se realiza en un cadáver, a fin de determinar las causas de muerte y el agente causante correspondiente;

Que resulta necesario aprobar dicha cartilla para su utilización en todas las dependencias del Instituto de Medicina Legal del Perú "Leonidas Avendaño Ureta", así como en el sistema fiscal a nivel nacional, que cuenten o no con el sistema de red computarizado; y estando al Acuerdo Nº 5567 adoptado por unanimidad por la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público

en sesión ordinaria de fecha 3 de noviembre de 1998, con dispensa de la lectura del acta; y en uso de las atribuciones conferidas por las Leyes Nºs. 26623, 26695 y 26738;

SE RESUELVE:

Artículo Primero.- Aprobar la "Cartilla de Llenado del Protocolo de Necropsia" elaborada por el Instituto de Medicina Legal del Perú "Leonidas Avendaño Ureta", la misma que en anexo y a fojas 07 forma parte de la presente resolución.

Artículo Segundo.- La Cartilla de Llenado de protocolo de Necropsia a que se hace referencia en el artículo precedente es de uso obligatorio en todas las Divisiones Médico Legales del Instituto de Medicina Legal y del Sistema Fiscal, a nivel nacional.

Artículo Tercero.- Hacer de conocimiento la presente resolución al señor Secretario Ejecutivo de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público y Titular del Pliego, a la Gerente Técnico del Instituto de Medicina Legal y a los Fiscales Superiores Encargados de la Gestión de Gobierno Delegada por la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público a nivel nacional, para los fines pertinentes.

Regístrese, comuníquese y publíquese.

BLANCA NELIDA COLAN MAGUIÑO Fiscal Suprema y Presidenta de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público. PEDRO PABLO GUTIERREZ FERREYRA Fiscal Supremo - Miembro de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público. ANGEL RAFAEL FERNANDEZ HERNANI BECERRA Fiscal Supremo (P) - Miembro de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público. MARIO DAVID ZEGARRA MARIÑAS Secretario Ejecutivo - Miembro de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público

CARTILLA DE LLENADO DEL PROTOCOLO DE NECROPSIA

Presentación:

El Instituto de Medicina Legal del Perú "Leonidas Avendaño Ureta", ente rector de la medicina legal en el país por Ley Nº 24126 del 23 de mayo de 1985, actualmente órgano de apoyo al Sistema de Fiscales del Ministerio Público, en busca de elevar el nivel científico académico de la labor forense en nuestro instituto y considerando la utilidad de los avances informáticos de hoy, ha elaborado la presente Cartilla de Llenado del Protocolo de Necropsia.

La Cartilla de Llenado del Protocolo de Necropsia contiene las instrucciones para un

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adecuado y correcto llenado del actual Protocolo de Necropsia que es utilizado en el Sistema de Red Computarizado de la División Central de Exámenes Tanatológicos y Auxiliares, siendo dicho protocolo de necropsia el documento médico legal en el cual se registran los hallazgos y las tomas de muestras del examen especializado que se realiza en un cadáver a fin de determinar las causas de muerte y el agente causante correspondiente.

Finalidad

La finalidad de esta cartilla de llenado, es uniformizar y viabilizar un adecuado y correcto llenado de los acápites consignados en el actual Protocolo de Necropsia del Sistema de Red Computarizado.

Alcance

Esta cartilla de llenado, será de utilización obligatoria en todas las Divisiones Médico Legales que realicen necropsias de ley, a nivel nacional; que cuenten o no con el Sistema de Red Computarizado.

Instrucciones de Llenado

I. Para ser llenado por personal de Mesa de Recepción de Cadáveres:

1. Protocolo de Necropsia Nº: Número asignado correlativamente al momento de la recepción del cadáver.

2. Distrito Judicial de: Jurisdicción correspondiente a la morgue.

3. Fecha: Fecha de realización de la necropsia.

4. División Médico Legal: La que corresponda.

5. Fiscalía: Que dispuso el internamiento del cadáver para la necropsia de ley.

6. Autoridad Policial que remite: Dependencia policial que interna el cadáver.

7. Oficio: Número de oficio de la autoridad que remite el cadáver.

8. Informe solicitado por: Nombres y apellidos del Juez o Fiscal, y Juzgado o Fiscalía a la que pertenecen, así como particulares; que soliciten copia literal del protocolo.

DATOS DEL FALLECIDO

9. Nombre: Nombres y Apellidos completos del fallecido, que son consignados en el oficio de internamiento. En caso de no consignarse el nombre se anotará NN (no identificado). Existe la posibilidad de rectificar el nombre consignado, únicamente con un oficio remitido por la dependencia policial que internó el cadáver o la Fiscalía correspondiente, debiendo

anotar el número de oficio de rectificación de nombre; asimismo se consignará nombre a un NN, únicamente con un oficio remitido por la dependencia policial que internó el cadáver, la División de Identificación de la Policía Nacional, o la Fiscalía correspondiente, debiendo anotar el número de oficio de identificación del cadáver.

10. Edad: Número de años, meses, días u horas de nacido según corresponda, que se consignan en el oficio de internamiento. En caso de ser feto, se consignará el número de semanas de gestación que determine el médico legista que efectuó la necropsia. En caso de no consignarse la edad en el oficio de internamiento o no parezca corresponder con el cadáver, el médico legista que efectuó la necropsia determinará la edad aproximada de dicho cadáver.

11. Sexo: Que se consigna en el oficio de internamiento y que corresponda al cadáver. En caso de no consignarse, no corresponder al cadáver o ser indeterminado, el médico legista que efectuó la necropsia determinará el sexo que corresponda al cadáver.

12. Estado Civil: Que se consigna en el oficio de internamiento, si lo hubiera. En caso de no estar consignado, se recabará dicha información de los familiares, al internar o al retirar el cadáver.

Lugar de Nacimiento

13. País: País de nacimiento del occiso, información que se recabará de los familiares al internar o al retirar el cadáver.

14. Dpto.: Departamento de nacimiento del occiso, información que se recabará de los familiares al internar o al retirar el cadáver.

15. Prov.: Provincia de nacimiento del occiso, información que se recabará de los familiares al internar o al retirar el cadáver.

16. Dist.: Distrito de nacimiento del occiso, información que se recabará de los familiares al internar o retirar el cadáver.

17. Ocupación o profesión: Que ejecutaba el occiso, información que se recabará de los familiares al internar o retirar el cadáver.

18. Grado de Instrucción: Del occiso, según corresponda, información que se recabará de los familiares al internar o retirar el cadáver.

19. Religión: Del occiso, según corresponda, información que se recabará de los familiares al internar o retirar el cadáver.

20. Lugar de fallecimiento: Lugar en que sucedió la muerte, consignando en lo posible el lugar exacto (dirección del domicilio, vía pública, nombre de hospital, clínica o centro de salud, u

122

otros). Información que se obtendrá del personal policial que interna el cadáver.

II. Para ser llenado por el Médico Legista:

AUTOPSIA

21. Practicada por: Nombres y apellidos de los médicos legistas que practican la necropsia.

22. Autoridades Presentes: Nombres y apellidos de las autoridades (fiscal, juez) presentes, así como también de los profesionales y personas autorizadas de acuerdo a ley.

23. Lugar y Hora: División médico legal y hora en la que se efectúa la necropsia.

24. Inventario de Prendas y Objetos del cadáver: Describir cada una de las prendas de vestir, consignando el estado de las mismas, manchas, perforaciones u otras características especiales; asimismo consignar los objetos que portan o acompañan al cadáver con sus características.

FENOMENOS CADAVERICOS Y TIEMPO APROXIMADO DE MUERTE

25. Livideces: Consignar su situación o ubicación por segmentos corporales, grado (de uno a tres cruces) y características (modificables o no modificables).

26. Rigidez: Consignar su situación o ubicación por segmentos corporales y grado (de uno a tres cruces).

27. Temperatura Rectal: Tomada en grados centígrados.

28. Temperatura Hepática: Tomada en grados centígrados.

29. Fenómenos Oculares: Describir los cambios o fenómenos cadavéricos existentes en los globos oculares.

30. Putrefacción: Tipo y grado (leve, moderado, avanzado) de putrefacción encontrado al momento del examen.

31. Fauna Cadavérica: Describir tipo, magnitud y localización de la fauna, así como el tamaño de las larvas; si existiera.

32. Otros: Otros fenómenos cadavéricos que se observen.

33. Tiempo Aproximado de muerte: En número de horas, días, meses o años, según corresponda de acuerdo a los fenómenos cadavéricos encontrados, y en intervalo.

EXAMEN FISICO EXTERNO: RETRATO HABLADO

34. Constitución: Tipo constitucional del occiso.

* Constitución Estad.: Tipo constitucional del occiso. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

35. Raza: Consignar el grupo racial del occiso.

36. Talla: Estatura del occiso, en metros y/o centímetros.

37. Peso: Peso corporal del occiso desnudo, en kilogramos y/o gramos.

38. Estado de Nutrición: Determinar el estado de nutrición, en buena, regular o mala.

39. Estado de Hidratación: Determinar el estado de hidratación, en buena, regular o mala.

40. Piel: Describir las características de la piel, como coloración, nevus, cicatrices, lesiones antiguas, etc.

CABEZA

* Cráneo: Consignar la forma del cráneo. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Cara: Consignar la forma de la cara. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Cabello: Describir las características del cabello: tipo, implantación, tamaño, otros. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Color: Consignar la coloración del cabello. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

CUELLO

* Forma: Consignar la forma del cuello. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

CABEZA

41. Cráneo: Consignar la forma y características y/o signos particulares del cráneo.

42. Cara: Consignar la forma de la cara y las características particulares de los ojos, frente, cejas, nariz, labios, pabellones auriculares, mentón, y otros signos o señas que existan.

CUELLO

43. Espacio para una descripción detallada de las características y/o signos del cuello.

TORAX

44. Espacio para una descripción detallada de las características y/o signos del tórax.

ABDOMEN

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45. Espacio para una descripción detallada de las características y/o signos del abdomen.

PELVIS Y GENITALES EXTERNOS

46. Espacio para una descripción detallada de las características y/o signos de la pelvis y los genitales, incluyendo pene, testículos y escroto en el varón, y vulva, labios mayores y menores e himen en la mujer.

MIEMBROS SUPERIORES

47. Espacio para una descripción detallada de las características y/o signos de los miembros superiores derecho e izquierdo (brazo, antebrazo, mano).

MIEMBROS INFERIORES

48. Espacio para una descripción detallada de las características y/o signos de los miembros inferiores derecho e izquierdo (muslo, pierna, pie).

EXAMEN INTERNO –

CABEZA

49. Bóveda: Consignar las características de la bóveda craneana.

50. Base: Consignar las características de la base de cráneo.

51. Meninges: Consignar las características de las meninges.

52. Encéfalo: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del cerebro, cerebelo, tronco encefálico, etc.

53. Vasos: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de los vasos intracraneanos.

ENCEFALO

* Peso: Peso en gramos del encéfalo. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Consistencia: Consignar la consistencia del encéfalo. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Color: Consignar la coloración del encéfalo. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

EXAMEN INTERNO – CUELLO

54. Columna Cervical: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de la columna cervical.

55. Organos y vísceras: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de la faringe, laringe, esófago, traquea, tiroides y

otros; así como la presencia de elementos extraños.

56. Vasos: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de los vasos arteriales y venas del cuello.

EXAMEN INTERNO – TORAX

57. Columna Dorsal: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de la columna dorsal.

58. Parrilla Costal: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de la parrilla costal derecha e izquierda.

59. Pleuras y cavidades: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de las pleuras y las cavidades pleurales derecha e izquierda.

60. Pulmón Derecho: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del pulmón derecho.

61. Pulmón Izquierdo: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del pulmón izquierdo.

62. Pericardio y Cavidad: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del pericardio y la cavidad pericárdica.

63. Corazón: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del corazón.

64. Vasos: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de los grandes vasos, así como del sistema coronario.

EXAMEN INTERNO – ABDOMEN

65. Columna Lumbar: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de la columna lumbar.

66. Diafragma: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del diafragma.

67. Peritoneo y Cavidad: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del peritoneo y la cavidad peritoneal.

68. Epiplones y Mesenterio: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del epiplon mayor y menor, y del mesenterio.

69. Estómago y su contenido: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del estómago, así como las características de su contenido.

70. Intestinos: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del intestino delgado y grueso, así como las características de su contenido.

124

71. Apéndice: Consignar su presencia o ausencia, así como sus características anatómicas y/o patológicas.

72. Hígado: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del hígado.

73. Vías Biliares: Consignar las características anatómicas y/o patológicas, de la vesícula biliar y las vías biliares.

74. Bazo: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del bazo.

75. Páncreas: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del páncreas (cabeza, cuerpo y cola).

76. Aparato urinario: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de los riñones, uréteres, vejiga y uretra.

77. Vasos: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de las arterias y venas intraabdominales.

* Peso Hígado: Expresado en gramos. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Tamaño Hígado: Expresado en grande, normal, regular. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Peso Bazo: Expresado en gramos. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Tamaño Bazo: Expresado en grande, mediano y regular. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Peso Páncreas: Expresado en gramos. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Peso Riñón Derecho: Expresado en gramos. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Tamaño Riñón Derecho: Expresado en grande, mediano y pequeño. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Peso Riñón Izquierdo: Expresado en gramos. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Tamaño Riñón Izquierdo: Expresado en grande, mediano y pequeño. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

EXAMEN INTERNO – PELVIS

78. Esqueleto Pelviano: Consignar las características anatómicas y/o patológicas del sacro e iliacos.

79. Vasos: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de las arterias y venas intrapelvianas.

80. Genitales Internos: Consignar las características anatómicas y/o patológicas de los órganos genitales internos femeninos (ovarios, trompas de Falopio, útero, vagina) o masculinos (próstata, conducto espermático), según fuera el caso.

LESIONES TRAUMATICAS

81. Describir en forma detallada y sistemática, las características, la localización y dimensiones, de todas y cada una de las lesiones traumáticas presentes en el cadáver.

DATOS INTERNOS DE MORGUE

82. Anotar la información respecto al hecho de muerte, obtenida de los familiares, amistades o personal policial. Así también, anotar el nombre del/os técnico/s de laboratorio y del químico-farmacéutico que recepcionaron las muestras tomadas en la necropsia, y el nombre de los profesionales que recepcionaron o efectuaron otras pericias al cadáver.

* Técnico Necropsiador: Anotar el nombre del técnico de necropsia que apoyó en la necropsia. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Tipo de Donación: Anotar si el cadáver fue donado a alguna Universidad o Entidad Científica con fines de docencia e investigación. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Con Fotografía - Sin Fotografía: Marcar con una x donde corresponda. En el espacio en blanco consignar el órgano o segmento corporal tomado/s. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

* Motivo de Muerte: Anotar el tipo de muerte (violenta o natural) que corresponda. En los espacios en blanco (02) anotar el código que corresponda. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

EXAMEN AUXILIAR

Toxicológico

83. Fecha: Consignar la fecha de solicitud.

84. Hora: Consignar la hora de solicitud.

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85. Investigación Solicitada: Consignar Toxicológico o Dosaje Etílico, según lo solicitado.

86. Muestras: Consignar los tejidos u órganos que se remiten de acuerdo al estudio solicitado. En el espacio siguiente consignar si es fragmento u órgano completo, según corresponda.

Anátomo-Patológico

87. Fecha: Consignar la fecha de solicitud.

88. Hora: Consignar la hora de solicitud

89. Investigación Solicitada: Consignar estudio Histopatológico.

90. Muestras: Consignar los tejidos u órganos que se remiten para estudio. En el espacio siguiente consignar si es fragmento u órgano completo.

Biológico91. Fecha: Consignar la fecha de solicitud.

92. Hora: Consignar la hora de solicitud.

93. Investigación Solicitada: Consignar tipo de estudio biológico solicitado (determinación de espermatozoides, entomológico, tricológico, uncológico, descarte de cólera, descarte de HIV, búsqueda de plancton o arena, microbiológico, determinación de grupo sanguíneo).

94. Muestras: Consignar los tejidos, secreciones, órganos y otros, que se remiten de acuerdo al estudio solicitado. En el espacio siguiente consignar si es fragmento, órgano completo y otros.

Estomatológico

95. Fecha: Consignar la fecha de solicitud.

96. Hora: Consignar la hora de solicitud.

97. Investigación Solicitada: Consignar el tipo de estudio estomatológico solicitado (odontograma, edad odontológica, identificación odontológica, lesiones en cavidad bucal, otros).

98. Muestras: Consignar el tejido u órgano que se remiten de acuerdo a lo solicitado.

Antropológico

99. Fecha: Consignar la fecha de solicitud.

100. Hora: Consignar la hora de solicitud.

101. Investigación Solicitada: Consignar el tipo de estudio antropológico solicitado (identificación de cadáver, restos óseos, otros).

102. Muestras: Consignar in situ, si se trata de un cadáver y restos óseos, si fuera el caso.

CONCLUSIONES

103. Consignar las conclusiones del estudio necrópsico, explicando fisiopatológicamente, de forma breve y clara, y en lenguaje comprensible, las causas que llevaron al occiso a la muerte y los agentes que actuaron en la producción de las mismas.

CAUSA(S) DE MUERTE

104. Consignar las causas de muerte de acuerdo a las normas de la OMS (CIE 10), es decir causa final, causa intermedia y causa básica, en lo posible.

AGENTES CAUSANTES

105. Consignar el/los agentes causantes de la muerte, de ser posible.

CAUSA(S) DE MUERTE

CODIGO OMS

* Consignar los códigos respectivos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10), de acuerdo a las recomendaciones de la OMS. Sólo para fines estadísticos que permanece en el Sistema de Red Computarizado.

106. Lugar y Fecha: Lugar y fecha de efectuada la necropsia. Es anotado por el Sistema de Red Computarizado.

107. Sello y Firma del médico (2): De los dos médicos legistas que efectuaron la necropsia.

108. VºBº Director: Sello y firma del Director de la División Médico Legal correspondiente, que autoriza el curso administrativo a seguir y no avala el contenido del documento.

109. Pie de Imprenta: Iniciales en mayúsculas del médico legista titular que ha efectuado la necropsia y las iniciales en minúsculas del personal de digitación que ha efectuado la copia literal, si lo hubiera

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Hospital Central de Asturias

Centro UniversitarioCelestino Villamil, s/n

Teléfonos 985 10 80 00 - 985 10 61 00

33006 Oviedo

MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE AUTOPSIAS

HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS

Dra. Ablanedo AblanedoDr. Rodríguez PandiellaDra. González GonzálezDr. Sampedro NuñoDr. Rojo OrtegaDr. Ribas BarcelóDr. Herrero Zapatero

Oviedo 30-11-2000

1. INTRODUCCION

Desde finales del siglo XVIII, cuando Morgagñi publicó su gran obra clásica “ De Sedibus” los avances en Medicina se han basado, por lo general, en el principio de correlacionar los rasgos clínicos y patológicos de cada enfermedad. Esto se hacía determinando los cambios estructurales presentes en los tejidos y, a su vez los síntomas y signos característicos de cada enfermedad. Este planteamiento es aun válido. Las técnicas analíticas modernas lo han llevado desde el nivel macroscópico hasta el subcelular y molecular. Sin embargo, un sólido conocimiento de los cambios macroscópicos de los tejidos, es todavía un cimiento firme, sobre el cual debe de construirse el entendimiento de la enfermedad y sus manifestaciones clínicas. La autopsia clínica es la base de la formación del Médico General y sobre todo del Patólogo.

Con frecuencia, el Patólogo, es reclamado con gran intensidad por otras actividades, tales como la Patología Funcional, Patología Quirúrgica, Citodiagnóstico y Punción Aspiración, donde cuenta mucho, al revés que en la autopsia, la presión de los clínicos, en el sentido de unos mejores y más rápidos resultados.

El fin de la autopsia clínica, es la confirmación de los diagnósticos, descubrimiento de algunos aspectos nuevos en la patología del sujeto y en algunos casos, refutación incluso, del diagnóstico fundamental de control, que no de juez de la labor clínica.

La Autopsia Clínica en España esta regulada por la Ley de Autopsias del 21 de junio de 1980 y por el Real Decreto del 18 de junio de 1982

2. UTILIDAD DE LA AUTOPSIA CLINICA

2.1 CONTROL DE CALIDAD HOSPITALARIA

Confirmando diagnósticos clínicos, completándolos y a veces refutándolos.

2.2 COLABORCION CON ORGANISMOS DE GESTION Y ESTADISTICA SANITARIA

Registros de mortalidad, tumores etc. aportando datos.

2.3 FORMACION

De estudiantes de Medicina y de Médicos Especialistas en Anatomía Patológica, que siguiendo las normas de la Comisión Nacional de Especialidades y de la Comisión de Docencia del Hospital Central de Asturias, deben rotar un año por la Unidad de autopsias y en su periodo de formación MIR deben haber efectuado al menos 60 estudios necrópsicos completos.

2.4 SESIONES

Conferencias clínico.patológicas con presentación de casos abiertos y /o cerrados.

2.5 PROVEEDORA DE ORGANOS, TEJIDOS Y EXTRACTOS

Que puedan servir para ser utilizados en beneficio de los vivos, siempre que se cuente con la autorización de los familiares directos.

2.6 INVESTIGACION.

El estudio de un grupo de pacientes sometidos a estudio necrópsico puede llevar a la identificación de una enfermedad desconocida o conocida, cuya existencia se sospechaba.

2.7 CONTRIBUCION SOCIAL

Aparición o confirmación de enfermedades profesionales, que pueden ser fuente de compensaciones económicas, hallazgos inesperados de enfermedades contagiosas y revelación de enfermedades de carácter familiar.

3. PROCESO GENERAL DE LA AUTOPSIA CLINICA

3.1 PROSECTOR

El responsable de la Autopsia Clínica debe de ser un Patólogo debidamente titulado, pero puede efectuarla un Médico Residente en Anatomía Patológica bajo la supervisión del Patólogo

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3.2 PERMISO PARA EFECTUAR LA NECROPSIA..

Debe constar claramente el nombre del fallecido, fecha y lugar. El permiso lo dan los parientes más próximos, esposo o esposa, padre o madre, hijo o hija, en el caso de que no existan parientes directos la autorización la efectuará la persona que se hace cargo del funeral. Este debe de ser por escrito.

No se puede realizar en estudio necrópsico de las personas fallecidas fuera del hospital, ingresadas muertas o aquellas que fallecieron por causa violenta, o por motivos profesionales, a no ser con la presencia del Médico Forense, o con el consentimiento del Juzgado de Guardia.

3.3 RESUMEN DE DATOS CLINICOS..

Hay que escribir o dictar en el informe el nombre del paciente, así como la edad, sexo, nombre del Hospital, números de la Seguridad Social, de la Historia Clínica y la fecha y hora de la muerte.

Se acompañará de un resumen de su enfermedad actual, antecedentes, examen físico, datos de laboratorio, estudios complementarios y del curso clínico de su enfermedad, diagnóstico final y constará el nombre y firma del Médico responsable. Este resumen irá acompañado de la Historia Clínica.

3.4 COMPROBAR LA IDENTIDAD DEL CUERPO..

En caso de duda, la enfermera, el médico o un pariente, identificaran el cuerpo.

3.5 REVISION DE INSTRUMENTOS

Al comienzo del proceso deberán estar dispuestos sobre una mesa auxiliar, o en su defecto en un extremo de la mesa de autopsias los instrumentos y materiales que se van a utilizar. El ayudante de autopsias es el responsable de que todo este preparado.

3.6 REGISTRO DE DATOS

Debe de hacerse a medida que avanza la prosección. Las descripciones más exactas son las efectuadas a medida que se diseca.

3.7 VESTIDOS APROPIADOS

Cómodos, con delantal de material plástico debajo de la bata de operaciones, mascarilla y gafas sobre todo en el caso de enfermedades infecciosas. Los guantes de goma deben de tener el tamaño adecuado al prosector. Los zapatos deben de ser especiales y en el caso de que no se tengan deberán usarse calzas de un solo uso.

Después de la necropsia es conveniente ducharse.

3.8 PLANIFICACION DE LA NECROPSIA

Los materiales a utilizar y sobre todo en el caso en el que se piense que se deben tomar cultivos o muestras para técnicas especiales deberán tenerse preparados recipientes adecuados.

3.9 CUIDADO DEL CADAVER

Debe de tenerse las mismas consideraciones con el cuerpo vivo que con el muerto. Conservar un ambiente de respeto impidiendo entrar durante el proceso autópsico a individuos ociosos o morbosos.

3.10 DETENER EL EXAMEN SI APARECEN SIGNOS DE MUERTE VIOLENTA

En el momento en el que aparece algún signo de que la causa de muerte no fue natural debe de detenerse el proceso, avisar con la máxima premura al Juzgado de Guardia.

4. NECESIDADES

4.1 ESPACIO

4.1.1 UBICACIÓN

Se efectuará en la Sala de Autopsias. Este lugar deberá estar suficientemente alejad de las áreas de hospitalización, cocinas, lavandería y mantenimiento.

Contará con cámaras frigoríficas a las que pueden acceder fácilmente camillas con ruedas.

4.1.2 ASPECTOS GENERALES

Se debe contar con una antesala de entrada para evitar la vista del proceso del público que inevitablemente llena los pasillos de los hospitales. Los pisos deben de ser de terrazo. Las paredes completamente cubiertas de terrazo o azulejo. Para facilitar su limpieza. Las cañerías deben tener, al menos, la misma calidad que las de los quirófanos y debería de contarse con compartimentos estancos para el tratamiento de residuos contaminados.

4.2 DIMENSIONES

Para una media de 60 autopsias al año se precisa una superficie de 85m cuadrados, añadiendo 28m más por cada mesa adicional. La antesala ,debe de tener 10 m cuadrados, al menos.

El cuarto refrigerador 10 m. cuadrados por cada 4 cuerpos. Se debe de contar además con archivo de material húmedo en fijador y preparaciones de al menos 20 m cuadrados.

Los servicios y duchas ocuparan otros 10 m cuadrados al menos S i la unidad se encuentra

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ubicada en el Servicio de Anatomía Patológica puede compartir con ella el laboratorio y el despacho del Médico.

4.3 NECESIDADES DE EQUIPO

4.3.1 MATERIAL

• mesa de autopsias de acero inoxidable, con drenajes adecuados de paso de agua• lavabo y cañería• armario de instrumental• mesa portátil de instrumentos• cubo de basura con pedal• cubeta de ruedas• negatoscopios para examinar radiografías• básculas y balanzas• pizarra• tablero de información• recipientes varios• frascos con fijador• reproductor fotográfico• instrumental

1. bisturí de hoja fija2. bisturí desechable3. cuchillos de diferentes tamaños4. pinza de dientes5. pinzas de disección6. tijeras de puntas agudas7. tijeras de puntas romas8. tijeras de intestino9. tijeras de coronarias10. tijeras de bronquios11. tijeras para hueso12. tijeras de brazos largos13. sonda de 1 mm. de diámetro14. costotomo15. 4 clamps de intestino o hilo de lino16. sierra vibratoria17. martillo con gancho y escoplo18. regla métrica19. gasas20. esponjas21. cucharón o recipiente graduado.

Debiendo además mantener un equipo de mínimos imprescindibles para autopsias de alto riesgo

4.4 PERSONAL

4.4.1 MEDICOS

• 1 Jefe de Sección, formado durante años en patología autópsica

• Médicos Residentes en formación de 1º año

• 1 Médico Especialista de guardia, perteneciente a cualquiera de los tres Servicios de Anatomía Patológica.

• 1 Médico Residente de guardia

4.4.2 PERSONAL AUXILIAR

• 1 Técnico de laboratorio compartido con el Servicio de Anatomía Patológica

• 1 Celador de autopsias por turno

• 1 Auxiliar administrativo compartido con el Servicio de Anatomía Patológica

5. ADQUISICION, RENOVACION Y MANTENIMIENTO

DE EQUIPOS

La autopsia clínica es un estudio clásico que una vez efectuado el equipamiento inicial su renovación y la amortización por uso no deben de superar las 200000 pts de gasto anual. El mantenimiento tampoco es caro unas 40000 pts anuales serán suficientes.

6. PROTECCION

6.1 PERSONAL

La vigilancia en cuanto a que los vestidos y guantes sean los apropiados sobre todo en las autopsias de alto riesgo es fundamental. El Patólogo deberá cuidar que todos estén debidamente uniformados y cuidar además de que no se salga de la Sala de Autopsias con ropas y calzado utilizadas durante la prosección.

Vigilar en cuanto a las heridas de los ayudantes y a las suyas propias en las zonas expuestas.

Vigilancia a seguir durante las autopsias de alto riesgo (normas de la Sociedad Española de Anatomía Patológica) Prevención de infecciones según las circulares de la OMS,

INSALUD y la Comisión de Infecciones del HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS Vigilancia de vacunaciones

6.2 LUGAR DE TRABAJO

La limpieza debe de ser cuidadosa, el orden severo, la ventilación correcta

6.3 MEDIO AMBIENTE

Los residuos serán tratados de acuerdo con las normas de la OMS y el INSALUD

7. ESTUDIO DEL CRÁNEO Y SNC

7.1 INSPECCION EXTERNA

Aspecto de la piel y cuero cabelludo, detección de posibles heridas, contusiones o tumoraciones. Palpación de los huesos craneales por si hubiese crepitación o hundimientos por lesiones óseas.

7.2 APERTURA DEL CRANEO

Trazar una línea desde la parte postero.superior de un pabellón auricular a otro pasando por el vertex y separar los cabellos, si fuese calvo se

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puede hacer más posterior. Hacer una incisión con el bisturí siguiendo esta línea.

Tirar del cuero cabelludo con una pinza de dientes haciendo un corte con el bisturí del tejido laxo que lo separa del hueso y evertir el cuero cabelludo.

Tirar del él con la mano, ayudándonos con unas gasas, hasta dejar al descubierto la escama occipital y el frontal hasta los arcos ciliares, facilitándolo mediante cortes con el bisturí del tejido laxo que lo adhiere al hueso.

Hecho esto queda al descubierto la superficie ósea, completar la inspección: orificios de trepanación, fracturas, lesiones óseas, señalar: Número, Situación, Tamaño y Morfología.

Seccionar músculo y fascia temporal separando del hueso toda la porción radial de las fibras, dejando una zona limpia de tejidos blandos.

Serrar la bóveda craneal con una sierra circular, desde el hueso frontal, 1,5 cm. por encima de los arcos ciliares, seguir por la zona temporal señalada, terminando la circunferencia en la escama occipital.

Precauciones: Se tendrá en cuenta al serrar, el menor grosor del hueso a nivel temporal a fin de no dañar el cerebro. Se puede hacer una angulación o muesca en la zona frontal que facilita la reconstrucción de la cabeza impidiendo el deslizamiento de la bóveda serrada.

I. Introducir en varios puntos de la incisión un escoplo, golpeando suavemente con el martillo, y haciéndolo girar para separar la bóveda cortada. Se levanta esta con el extremo ganchudo del martillo y con ayuda del escoplo se separa la duramadre del hueso.

Retirada la bóveda craneal se inspecciona la superficie interna del hueso y el espacio epidural.

Cortar la duramadre con tijeras a nivel de la incisión, separarla doblándola hacia la línea media.

Si existe sospecha clínica de infección, o se observan exudados, tomar cultivos. Señalar la presencia o ausencia de hemorragia: Medir la cantidad o pesar si está en coágulos.

Cortar la hoz del cerebro en la parte anterior interhemisférica .

7.3 EXTRACCIÓN DEL CEREBRO

Levantar los polos frontales, separar los bulbos olfatorios, cortar con bisturí los nervios ópticos a su entrada en el cráneo y las arterias carótidas internas. Seguir cortando los nervios craneales

lo más alejado posible del tronco, con el bisturí o tijeras finas. Se levanta el lóbulo temporal quedando al descubierto la tienda del cerebelo, que se secciona con el bisturí siguiendo el círculo de la fosa posterior. El ayudante o el propio prosector debe sujetar el cerebro poniendo una mano en la convexidad y lóbulos occipitales. Introducir el bisturí por el agujero occipital y terminar de cortar los pares craneales, las arterias vertebrales y seccionar la médula cervical lo más abajo posible.

Precauciones: No tirar del cerebro ya que se pueden romper los pedúnculos cerebrales. Cortar las inserciones posteriores de la duramadre, con lo que quedará completada la extracción. Pesar

Inspección de la base del cráneo.

Abrir los senos venosos lateral y cavernoso. Se puede comprobar la permeabilidad de las carótidas internas inyectando agua en la arteria a nivel del cuello.

7.4 EXTRACCION DE LA HIPOFISIS

Se rompen las apófisis clinoides y sujetando la glándula por el repliegue de la dura para no lesionar el tejido, se corta la tienda haciendo un círculo con la punta del bisturí, con lo que queda fácilmente liberada.

7.5 DISECAR EL POLIGONO DE WILLIS

En fresco siempre que la consistencia del cerebro permita su manipulación, si no se hará tras fijación. Es ineludible realizarla si existe hemorragia subaracnoidea o se sospecha la existencia de aneurismas.

El cerebro se introduce para su fijación en un recipiente amplio, con tapa, y bien cubierto de formol al 10%.

Es importante contar con información clínica detallada a fin de tomar muestras para estudios especiales antes de fijar el cerebro, que dependerán del proceso patológico: congelación, fijación especial para M/E, cultivo de virus...

7.6 EXTRACCION DEL CEREBRO EN LOS RECIEN NACIDOS

Abrir el cráneo por las suturas y fontanelas separando los huesos hacia fuera como si fuesen puertas, pudiendo seccionar en parte la zona parieto.temporal para facilitar la labor.

Para la extracción se utiliza la misma sistemática que en los adultos, realizando la labor con delicadeza ya que la escasa consistencia del cerebro, sobre todo en prematuros, es causa de frecuentes artefactos.

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7.7 EXTRACCION DE LA MEDULA ESPINAL

La médula espinal puede extraerse por vía posterior o anterior. La primera es conveniente realizarla antes de la extracción de los órganos.

Si se utiliza la anterior se hará después de la evisceración, el inconveniente de esta vía es la pérdida de rigidez del cadáver, pero evita otra incisión externa y da un buen campo de extracción, es la que utilizamos habitualmente.

Una vez eviscerado el cadáver con la sierra circular se cortan los cuerpos vertebrales por la zona del pedículo vertebral, inclinando ligeramente la hoja de la sierra. Se cortan los extremos por el disco intervertebral y el promontorio sacro. Se separan los cuerpos vertebrales introduciendo el escoplo en la incisión y golpeando con el martillo.

Queda así expuesto el canal raquídeo. Se va levantando la médula tirando de la duramadre, seccionar las raíces de la cola de caballo, y siguiendo hacia arriba todas las raíces espinales. Introducir un bisturí de hoja fina en la porción alta cervical es posible extraer hasta el extremo seccionado desde el cráneo.

El tejido medular se altera fácilmente, por lo que se ha de tener cuidado en no presionarla con las pinzas.

La médula espinal debe ser fijada en un recipiente plano y alargado que permita mantenerla estirada. Abrir la duramadre con tijeras por la línea media.

7.8 ESTUDIO DEL S.N.C. TRASFIJACION

Retirar la duramadre con cuidado cortando con tijeras las adherencias a la aracnoides en la convexidad. Abrir el seno longitudinal.

7.8.1 Inspección de la convexidad

Aspecto de las meninges y venas superficiales. Configuración de las circunvoluciones y los surcos, con especial atención las frontales y temporal superior. Despegar una pequeña zona de la aracnoides para ver la superficie cortical. Palpación cuidadosa en busca de zonas de reblandecimiento.

7.8.2 Inspección de la base

Observar la simetría de los cuerpos mamilares, presencia o no de herniaciones del cíngulo, midiéndolo, y de las amígdalas cerebelosas.

Fotografiar las lesiones antes de realizar los cortes.

Disecar el Polígono de Willis si no se ha hecho en fresco.

Separar del cerebro el tronco y el cerebelo levantándolo ligeramente cortar los pedúnculos cerebrales introduciendo, perpendicularmente al tronco, el bisturí en la fosa interpeduncular , procurando dejar una superficie lisa, no angulada.

7.8.3 Cortes Corónales:

Son los realizados habitualmente, pero se pueden hacer horizontales o sagitales para contrastar con la RM o TAC.

Se realizan cortes cada 1,5 cm. en una máquina eléctrica, procurando mantener la simetría de los hemisferios.

Separar el tronco del cerebelo cortando los pedúnculos cerebelosos, procurando no lesionar el bulbo.

7.8.4 Tronco del encéfalo:

Señalar el lado derecho con un pequeño corte lateral de arriba abajo. Apoyándolo sobre el pie protuberancial se hacen cortes cada 5mm perpendiculares a las estructuras.

7.8.5 Cerebelo:

Cortes transversales, opcionalmente se puede realizar un corte sagital medial para ver el vermis, y el resto perpendiculares al primero.

En los niños se pueden cortar conjuntamente tronco y cerebelo siguiendo como guía las estructuras troncoencefálicas.

Disponer los cortes ordenadamente en una batea o superficie adecuada, para su inspección, esta debe ser sistemática en todos los cortes, comenzando por los polos frontales y que comprenderá todas las estructuras, con descripción, medida y localización de las lesiones.

Todas ellas deben ser FOTOGRAFIADAS.

Es preferible seguir un orden para no omitir datos:

Simetría o no de los hemisferios. Herniación o no de la circunvolución supracallosa.

• Espacio subaracnoideo, sobre todo en los surcos, no visibles exteriormente.• Circunvoluciones y surcos, disminución o ensanchamiento, aspecto atrófico• Corteza: Espesor, coloración, consistencia, medida y localización de las lesiones.• Substancia blanca: cambios de coloración o consistencia, zonas quísticas, etc.Localización y medida.• Núcleos de la base, cápsulas interna y externa. Núcleos talámicos.• Sistema ventricular: forma y contenido

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• Tronco del encéfalo: coloración de la sustancia negra. Pie de la protuberancia.

7.9 SISTEMÁTICA DE INCLUSIÓN PARA EL ESTUDIO HISTOLÓGICO

Como sistemática general se incluirán muestras de:

• Corteza y sustancia blanca de lóbulos Frontal, Temporal, Parietal, occipital• Hipocampo• Unión putamico caudado• Tálamo• Mesencéfalo con sustancia negra• Cerebelo incluyendo corteza y núcleo dentado• Lesiones observadas microscópicamente• Áreas especificas para afirmar o negar posible patología• Cuerpos mamilares y zona de III ventrículo en enfermedades metabólicas o tóxicas• En demencias o ante un cerebro con atrofia, circunvolución frontal media, temporal superior, cíngulo, además del hipocampo y el mesencéfalo.

7.10 TINCIONES ESPECIALES.

La primera inspección se realiza con tinción de Hematoxilina.Eosina.

En pacientes de edad avanzada, con atrofia o demencia, realizar PAS, Rojo Congo y Bielschowsky.

Ante alteraciones de la sustancia blanca, y como principio general, realizar tinciones Para Mielina. Inmunohistiquímica : Proteína Gliofibrilar y Neurofilamento. Marcadores linfoides, si es preciso.

Tinciones para grasas, O.R.O., Sudan Rojo, en congelación.

8. ESTUDIO DEL TORAX

8.1 EXAMEN EXTERNO

8.1.1 SITUACION

Anatómicamente, el tórax puede dividirse por un plano frontal (coronal) en dos grandes áreas, que a su vez se subdividen en varias regiones:

1. Ventral o anterior• Cervical lateral• Esternocleidomastoideo• Supraesternal• Preesternal• Clavipectoral• Pectoral• Mamaria• Inframamaria2. Dorsal o posterior• Vertebral• Escapular

• Infraescapular

8.1.2 INSPECCION EXTERNA

En ambas áreas y regiones se examinarán:

1. Piel:• Vello (color y extensión)• Señas personales• Heridas cicatrices• Ulceras• Incisiones quirúrgicas• Livideces2. Mamas:• Desarrollo y simetría• Masas palpables3. Ganglios linfáticos:SupraesternalesSupraclavicularesAxilares

8.2 EXAMEN INTERNO

8.2.1 APERTURA E INSPECCION

Desde el extremo acromial izquierdo de la clavícula se efectúa un corte profundo de izquierda a derecha por encima del borde superior del manubrio esternal, y otra incisión medial en T hasta la apófixis xifoides.

Se disecan las articulaciones externo.claviculares. Separamos, después, los tejidos blandos del tórax del esternón y las costillas hasta los bordes derecho e izquierdo del plano frontal.

Se examinan las mamas, realizando en la mujer varias incisiones paralelas en busca de masas ó quistes, tomándose, además, muestras para microscopía así como de piel y músculo.

Posteriormente con unas tijeras para costillas (costotómo) se libera el peto costo.esternal examinándose la cara interna del mismo y disecándose al mismo tiempo los tejidos dístales de las clavículas para una mejor visión de la región.

Se observará la expansión de los pulmones, coloración externa, masas palpables, enfisemas y adherencias pleurales, disecándolas cuidadosamente si las hubiere, de forma roma o con un bisturí. Si se aprecia derrame pleural, se realizarán, tomas en recipientes estériles, para exámenes especiales, y se recogerá para medir el volumen con una jeringa grande observándose al mismo tiempo color y aspecto.

En la parte supero. anterior del saco pericardio se extirpa el timo o el tejido areolar de esta región para buscar tejido timico.

8.3 EXTRACCION DE ORGANOS Y DISECCION

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La extracción de los órganos del tórax puede realizarse en bloque o por separado. La extracción en bloque, incluyendo laringe y tráquea resulta más rápida no obstante por separado es más minuciosa y ayuda a interrelacionar mejor los órganos y su patología.

TIMO. Se buscan restos de tejido areolar disecándose y pesándose. El peso promedio en el adulto es de 5 a 15 gr.

CORAZON. El corazón se palpa examinándolo in situ. Se levanta y se separa cortando las venas cavas y pulmonares desde abajo. Se examinan aorta y arteria pulmonar buscando émbolos en ésta última.

La disección comienza en la vena cava en dirección ascendente realizando un corte adicional hasta el vértice de la orejuela derecha. Se abre válvula tricúspide descendiendo por el borde derecho del ventrículo derecho hasta el vértice ventricular. De aquí, siguiendo la parte anterior del tabique interventricular se abre la válvula pulmonar, arteria pulmonar y sus ramas principales. Deben incluirse venas pulmonares a su entrada en la aurícula izquierda.

La disección del corazón izquierdo comienza en la aurícula izquierda, abriendo la válvula mitral siguiendo el borde izquierdo del ventrículo izquierdo.

Previa disección de la arteria pulmonar hacia atrás, se continua hacia la válvula aórtica siguiendo el tabique interventricular.

Las arterias coronarias, se abren siguiendo su trayecto. El peso promedio del corazón es de 350 gr. en el adulto varón y menos en la mujer. La circunferencia media de las válvulas es ésta: V. Tricúspide 12 cm., V. Mitral 10 cm. V. Pulmonar 8 cm. V. Aórtica 7.5 cm. El miocardio del ventrículo izquierdo tiene 1.4 cm. de grosor y el del ventrículo derecho 0.4 cm. Esta medida será la media aritmética de tres efectuadas a diferentes niveles en los ventrículos.

PULMONES. La disección de los pulmones comienza por las vías aéreas principales (salvo en el caso en el que se sospeche tromboembolismo pulmonar, en cuyo caso comenzaremos por el árbol vascular) desde laringe y tráquea hasta carina principal y de ahí, con tijeras pequeñas de punta curva, se continua a través de bronquios principales derecho e izquierdo, hacia los bronquios lobulares y segmentarios. En la disección se valorarán contenido traqueo. bronquial, estado de la mucosa, y posibles neoformaciones endobronquiales. Al mismo tiempo que se realiza la apertura del árbol bronquial se

examina la estructura, color y consistencia del parénquima adyacente.

La disección del árbol vascular arterio.venoso se realiza por la parte posterior de ambos pulmones examinando al mismo tiempo la posible presencia de ganglios linfáticos en zonas hiliares.

Para el estudio macroscópico de grandes masas, condensaciones, pérdidas de volumen, lesiones enfisematosas y sobre todo para estudio y valoración de patología ocasionada por enfermedades profesionales se pueden utilizar métodos de insuflación por vía intratraqueal con formaldehído al 20%. Posteriormente se sumergen en el mismo producto durante 48 horas y se cortan, coronariamente, desde el vértice hasta la base, de forma que queden preservados para realizar cortes gigantes. El peso promedio del Pulmón derecho en el adulto es de 450 gr. y el Pulmón izquierdo de 400 gr.

8.4 TOMA DE MUESTRAS

De cada órgano estudiado se tomarán al menos dos muestras representativas en el caso en que no exista patología aparente En el caso del pulmón se tomarán al menos dos muestras por cada lóbulo pulmonar en el caso en el que no se encuentre patología visible. Las muestras no deben ser de la zona más periférica, las muestras que contengan en dos de sus lados pleura son prácticamente inefectivas para estudio, sobre todo de edemas.

Para su reconocimiento en el momento de la inclusión deberán o bien guardarse en frascos individualizados o bien efectuares algunas señales, como cortes incompletos en el parénquima Como por ejemplo: Lóbulo superior libre de cortes, uno en el medio y dos en el inferior del lado derecho. Y en el izquierdo ninguno en el superior y uno en el inferior.

8.5 TINCIONES DE RUTINA

• H. E. Y en el caso de sospecha de patología:• Tricrómico de Masson• Pas• Plata Metanamida• Reticulina

9. ESTUDIO ABDOMINAL

9.1 EXAMEN EXTERNO

9.1.1 SITUACION

Anatómicamente, el abdomen presenta visto frontalmente y después de trazar dos líneas imaginarias, que se corten a nivel del ombligo, las siguientes regiones anatómicas:

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1. Región supraumbilical• Epigastrio• Hipocondrio derecho• Hipocondrio izquierdo2. Región umbilical• Mesogastrio• Flanco derecho• Flanco izquierdo3. Región infraumbilical• Hipogastrio• Fosa ilíaca derecha• Fosa ilíaca izquierdaUna vez estudiada la cara anterior del abdomen deberemos girar el cadáver 90 grados sobre sus flancos para examinar la cara posterior, esta presenta:• Fosa renal derecha• Fosa renal izquierda• Región sacra

9.1.2 ASPECTO

Según su forma el abdomen puede ser:

• Liso• Globuloso• Excavado

9.1.3 ESTADO DE LA PIEL

Debemos observar si existen:

• Cambios de color, livideces post.mortem• Petequias• Heridas• Ulceras• Tumores• Edema• Cicatrices• Señas particulares (tatuajes) etc.

9.1.4 PALPACION

Se hará minuciosamente buscando:

• Nódulos linfáticos• Integridad de la pared muscular abdominal• Hernias• Tumores• Oleada ascítica

9.2 EXAMEN INTERNO

9.2.1 APERTURA E INSPECCION

Desde el borde de la apófixis xifoides del esternón, se debe de efectuar una incisión medial que rodee la región umbilical por la izquierda. Primero efectuaremos una pequeña incisión, lo suficientemente grande para introducir en ella los dedos índice y medio en forma de V, con la cara palmar hacia arriba para separar la pared abdominal de los órganos del abdomen, pudiendo entonces agrandar la incisión hasta la sínfisis del pubis.

Si encontramos líquido en la cavidad abdominal, deben tomarse muestras para bacteriología, en las condiciones más estériles posibles, tomar muestras en un frasco estéril para estudiar sedimento y densidad, estudio citológico y tratar de absorber con una esponja el líquido restante y medirlo escurriendo esta, en un recipiente con escala de medidas.

Si existen cicatrices quirúrgicas estas deben de ser examinadas, medidas y estudiadas con detenimiento Separaremos después la pared torácica de la abdominal separando el diafragma de su inserción costal.

El grosor del panículo adiposo debe medirse a nivel del borde de la incisión abdominal.

La parte superior del abdomen estará ocupada por el hígado y el resto por el epiplon, que nos oculta los demás órganos abdominales.

HIGADO

El aspecto normal del hígado debe de ser liso, brillante y rojizo, traspasando la línea media abdominal.

En ocasiones las costillas dejan su impronta sobre él, debemos de descartar la presencia de, nódulos, quistes, etc.

EPIPLON

Presenta un aspecto ligeramente nodular, fino, amarillo de consistencia blanda. Debe de comprobarse su estado, cicatrices, adherencias, nódulos etc.

INTESTINO

Al levantar el epiplon nos quedan a la vista las asas intestinales. Deben de presentar un aspecto brillante, suavemente violáceo. Los cambios de coloración sobre todo hacia tonos oscuros deben hacernos pensar en isquemia o hemorragia intestinal. No deben aparecer exudados en superficie, soluciones de continuidad, ni adherencias entre ellas.

9.3 EXTRACION DE ORGANOS

INTESTINO

Debemos de buscar la salida del duodeno del retroperitoneo, (asa fija, o ángulo de Treitz) y efectuar allí la separación, después de atar los bordes con una separación de unos 5 centímetros para evitar que las heces nos inunden el campo. Con el bisturí separaremos todo el intestino de su inserción mesentérica. Al llegar al ciego y al apéndice cecal seguir hacia arriba (despega fácilmente) hasta llegar al ángulo hepático, a partir de allí puede producirse alguna dificultad ya que en ocasiones el estómago se encuentra en íntimo

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contacto con él. Debemos seguir su trayecto que no presenta gran dificultad hasta encima de la ampolla rectal donde volveremos a cortar después de controlar los bordes del mismo modo que en la zona del asa fija.

El mesenterio reposa en forma de abanico en la cavidad abdominal. Si lo levantamos suavemente de las estructuras subyacentes encontraremos en este camino ascendente el duodeno y el páncreas con lo que haremos lo mismo. Esto nos permitirá, ver los órganos retroperitoneales y los grandes vasos en su descenso por el abdomen.

Haremos la separación por encima de los vasos renales. De este modo nos quedaran bien separados y definidos el paquete digestivo del génitourinario. Cortando la inserción diafragmática y separando el paquete vascular podemos extraer en un bloque:

• hígado• estómago• duodeno• meso• páncreas• bazo

9.4 ESTUDIO

9.4.1 INTESTINO

El intestino debe de ser abierto, estudiando el color y la consistencia de las heces y después de lavarse cuidadosamente descartar la presencia de parásitos, sangre, pólipos, tumores, úlceras, divertículos, etc.

9.4.2 MESENTERIO

El mesenterio debe de ser estudiado, además de la inspección visual, debe de ser palpado cuidadosamente para descartar la presencia de tumores y ganglios. Después deben de abrirse los vasos hasta las ramas mas finas para descartar la presencia de trombos.

9.4.3 DUODENO

A continuación analizaremos el aspecto externo del duodeno y su consistencia, para a continuación abrirlo hasta el píloro. Estudiaremos su contenido, aspecto, color y consistencia, se lavará suavemente con agua y a continuación se estudiará el aspecto de la mucosa, sus pliegues, accidentes naturales, como la papila de la ampolla de Water, presencia de erosiones, úlceras y tumores.

9.4.4 VIAS BILIARES

Deben de ser abiertas desde la papila en sentido ascendente. Al llegar al cístico encontraremos las válvulas que nos dificultarán

la tarea. Debemos de valorar el color y la consistencia, la presencia de arenillas, cálculos, tumores, después se levantará con disección roma la vesícula del lecho hepático, ya que es un lugar frecuente de tumores.

9.4.5 SISTEMA PORTA

Una vez levantada la vesícula del lecho hepático, entre esta y el lóbulo caudado podemos ver por transparencia la vena porta. Para abrirlo debemos efectuar un ojal y seguir su trayecto hasta el bazo (rama esplénica). Valoraremos la presencia de trombos y dilataciones. Igualmente debemos seguir el resto de sus ramas hacia estómago e intestino.

9.4.6 ESTOMAGO

Se estudiará su aspecto externo, para abrirlo lo haremos por la curvatura mayor, ya que en la menor suelen asentar las lesiones ulcerosas. Estudiaremos su contenido, consistencia, pliegues, erosiones, úlceras, cicatrices y tumores. A nivel de cardias debemos valorar la presencia o no de varices y si la mucosa gástrica se hernia hacia el esófago.

9.4.7 HIGADO

Ya hemos dicho que el aspecto del hígado debe de ser liso brillante y rojizo, traspasando la línea media. Su peso esta alrededor de 1600 gr. Su separación debe hacerse por los vasos del hilio.

Está dividido en su cara superior en dos grandes lóbulos, derecho e izquierdo. Toda alteración de la superficie, cicatrices, nódulos, únicos o múltiples, umbilicados o no debe de ser reseñada. En la parte posterior debe de abrirse la cava y en la postero.superior las suprahepáticas, en ellas debemos valorar la presencia de trombos.

Los cortes del hígado deben de hacerse de modo que se realicen a través de ambos lóbulos derecho. e izquierdo. En un corte continuo deslizando el cuchillo suavemente que no debe empañarse. La superficie del corte debe de ser lisa, la presencia de quistes u nódulos debe de ser valorada. La coloración no debe de ser ni amarilla (esteatosis) ni naranja (hierro) ni verde (bilis). La consistencia es media y no debe de manar sangre al corte.

9.4.8 BAZO

Tiene un peso de 110 gr. Pudiendo llegar hasta los 200 gr. Su cápsula suavemente rugosa, mate con una coloración granate oscuro alternando con áreas blanquecinas. Al corte la consistencia es media, finamente granular, destacando sobre el fondo oscuro un punteado blanquecino mas o menos prominente. Al

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deslizar un cuchillo en bisel por su superficie no debe de arrastrarse barro esplénico.

Debemos de valorar, la presencia de cicatrices, tumores, etc. A nivel del hilio pueden encontrarse la presencia de bazos supernumerarios.

9.4.9 PANCREAS

Es un órgano alargado, de unos 90grs. De peso, rodeado por grasa abundante. De coloración gris sucio, con áreas amarillentas, nodular, al corte la consistencia es firme y el dibujo también nodular entremezclándose nodulillos grasos. Un aumento de la consistencia es patológico, como también lo es una coloración oscura.

Su disección es a veces dificultosa, por la firme adherencia de los lobulillos grasos a la superficie del páncreas y sobre todo a la 2º porción del duodeno.

10. ESTUDIO GENITOURINARIO

10.1 INSPECCION

Una vez extraído el paquete abdominal en el retroperitoneo podemos observar el bloque génito.urinario. Debemos inspeccionar la presencia de hemorragia, tumores, malformaciones, presencia de testículos en la cavidad etc.

10.2 EXTRACCION

Colocándose el prosector desde el lado contrario se hará una única incisión levantando suavemente el riñón contrario con un profundo corte hasta que se sienta el hueso raquídeo, se prolongará la incisión en los tejidos blandos y planos musculares hasta el sacro. Una vez liberado uno de los lados deberá hacerse exactamente lo mismo con el otro.

Cortaremos entonces el paquete vásculo.nervioso de la región ilíaca. Tras la sínfisis del pubis buscaremos la vejiga urinaria desde la cara anterior del abdomen despegándola suavemente con los dedos y después buscaremos tras de ella la forma de despegar el recto con movimientos más enérgicos, hasta que bajo ellos pase ampliamente la mano del prosector.

Colocando entonces nuestro dedo sobre la pared aórtica separaremos por completo el bloque del raquis, y por la parte mas caudal cortaremos bajo la próstata si es un varón, o bajo el cervix uterino si es mujer fácilmente reconocibles por su consistencia a la palpación, para, a continuación cortar la ampolla rectal.

Procederemos entonces a extraer los testículos, si se trata de un varón tras ampliar la apertura del anillo inguinal y deslizándolos a su través.

10.3 DISECCION

10.3.1 SUPRARRENALES

Se encuentran situadas en el trayecto venoso la derecha a nivel de la rama suprarrenal derecha y la izquierda en el trayecto de la vena renal izquierda, por su consistencia mucho mas firme, que la grasa que las rodea, se palpan mas que se ven, por lo que conviene, sobre todo a los principiantes extraerlas al principio para evitar su perdida. Pesan apenas 4 gr. De aspecto piramidal de escasa altura presentan una superficie lisa, al corte de consistencia firme, el aspecto es triangular, con una buena diferenciación córtico.medular que presenta una coloración más amarillenta en la zona capsular. La zona medular es muy frecuente que se encuentre lisada, vacía, lo que llevó a los antiguos anatómicos a llamarlas cápsulas suprarrenales. Debemos valorar cambios de peso, forma, nódulos, tumores, etc.

10.3.2 RIÑONES

Se encuentran rodeados de grasa, para su completa extracción, haremos una pequeña incisión en su superficie, y con las pinzas de dientes, despegaremos suavemente la cápsula, que en condiciones normales debe de separarse fácilmente. El riñón presenta un característico aspecto de haba gigantesca de superficie lisa, aunque algunos aún mantienen su lobulación fetal. Su peso alcanza los 180 gr.. Para efectuar el corte, deberemos hacerlo por el borde externo, por el eje longitudinal mayor. Procurando que sea exactamente por la zona medial del riñón para que quede perfectamente la pelvis renal. Al corte la diferenciación córtico.medular es obvia. La grasa infiltra en ocasiones la pelvis.

En los adultos es muy frecuente la presencia de formaciones quísticas. Debemos de considerarlas al abrir los riñones para evitar que el contenido de los mismos no salpique al prosector o a su ayudante.

Debemos de valorar todo cambio de coloración que no sea el rojizo, así como cambios de consistencia, tumores, quistes, cicatrices, y a nivel de la pelvis la presencia de posibles cálculos.

10.3.4 URETERES

Si con una gasa desde el hilio renal seguimos su trayecto este se separa fácilmente de las estructuras vecinas. Lo abriremos desde la

136

pelvis a su desembocadura en el trígono vesical Debemos de valorar la presencia de arenillas, cálculos, estenosis, tumores, etc.

10.3.5 VEJIGA

Debemos de valorar, forma, y tamaño. Se hará su apertura a través de la uretra, en el caso del hombre a través de la próstata. Debemos de valorar el estado de la mucosa, la presencia de erosiones, cálculos, tumores, cicatrices.

10.3.6 PROSTATA

Es un órgano de unos 28 gr. Del tamaño y la forma de una castaña, de superficie lisa y de consistencia firme. Debemos de valorar los cambios de tamaño, consistencia, presencia de nódulos, quistes, etc. Es importante estudiar el plexo periprostático para descartar la presencia de trombos en esas venas.

10.3.7 URETRA

Debemos de estudiar al menos con una sonda su permeabilidad.

10.3. 8 TESTICULOS

De coloración nacarada en superficie, lisa, un peso de 16 gr. De consistencia blanda.

Además de valorar la presencia de tumores, cicatrices etc. Debemos de valorar al morder la superficie de corte con la pinza la presencia de material filante que traduce la presencia de túmulos espermáticos bien configurados.

10.3.9 UTERO Y ANEJOS

Las mujeres presentan tras la vejiga el útero, en forma de pera invertida, de coloración sonrosada. La superficie es lisa, la consistencia firme. A ambos lados podemos observar las trompas y los ovarios.

El útero debemos de abrirlo a través del cervix por la cara anterior siguiendo la incisión hacia los cuernos uterinos. Debemos de valorar la presencia de erosiones, ulceras, tumores, cicatrices, quistes etc.

En cuanto a los anejos de unos 4 gr. De peso de forma ovalada debemos de valorar, aumentos de tamaño, quistes, tumores, cicatrices etc.

10.3.10 RECTO

Una vez abierto debemos de proceder a su estudio de la misma forma que el resto del intestino.

10.4 GRANDES VASOS ABDOMINALES

La vena cava desciende por delante y por la derecha de la arteria aorta. Así pues para su estudio deberemos abrir la cava por delante con todas sus ramas y después por detrás la aorta.

En los grandes vasos debemos de valorar la presencia o no de material tromboembólico, y en la aorta además la presencia de arteriosclerosis, aneurismas etc.

10.5 TOMA DE MUESTRAS

Debemos de tomar muestras de todo lo que nos pueda sugerir patología, pero aun en el caso de que todo sea aparentemente normal se deben tomar muestras representativas de cada uno de los órganos estudiados, diferenciándolos según izquierdo, derecho o centro. En general debemos de tomar muestras de:

• Estómago: cardias, cuerpo, píloro• Duodeno• Intestino: al menos una muestra por cada segmento• Hígado: cortical, parénquima e hilio• Bazo: corteza, parénquima, hilio• Páncreas: cabeza, cuerpo, cola• Suprarrenales: cortical y medular en un solo corte• Riñones: cortical y medular• Testículos• Próstata• Utero: endometrio, miometrio, cervix• Anejos: ovario y trompa• Vasos; cortes transversales

Las muestras deben de ser fijadas en formol tamponado al 10%

En caso de duda de tumor de partes blandas, o de origen desconocido, así como, ante la sospecha de enfermedad metabólica, deben de tomarse muestras para microscopía electrónica y para congelación

No olvidar tomar muestras para estudio bacteriológico en caso de sospecha de un proceso inflamatorio, aunque pasadas las dos horas del exitus, y del estado de conservación del cuerpo, su eficacia es cuestionable .

En el caso de cálculos debemos tomar muestras de los mismos para estudio bioquímico

10.6 TECNICAS DE RUTINA

• Intestino – H.E.• Hígado – H.E., aunque como en todo órgano, de frecuente patología funcional debe valorarse por el Patólogo responsable la necesidad de efectuar Tricrómico, Azul Victoria, Perls• Bazo – H.E.• Páncreas –H.E.• Suprarrenales – H.E.• Riñones – H.E., deben aplicarse los mismos criterios que en el hígado efectuando en este caso: Tricrómico, Plata, Metanamina, PAS y Rojo Congo.

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• Vías urinarias – H.E.• Genitales – H.E.

11 DOCUMENTOS ANEXOS

• Hoja de solicitud de Necropsia

• Documento de consentimiento familiar

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PROTOCOLO DE AUTOPSIA PERINATALInforme de un Grupo de Trabajo

Asturias, enero, 1993.

Grupo de Trabajo

J. M. de la Campa. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Jarrio.

Eduardo Fuente Martín. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Cabueñes.

Marta González. Servicio de Anatomía Patológica Hospital Covadonga.

Carmen Martínez Alonso. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Álvarez-Buylla.

Cipriano Montes. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital San Agustín.

Carmen Mosquera. Servicio de Planificación Sanitaria. Consejería de Sanidad y Servicios Sociales

José Ramón Riera. Servicio de Anatomía Patológica. .Hospital Valle del Nalón.

Agustín Treviño. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Carmen y Severo Ochoa.

Procesamiento de textos: Etel García González. Servicio de Planificación Sanitaria. Consejería de Sanidad y Servicios Sociales

Agradecimientos

Esta publicación no habría sido posible sin la colaboración de muchas personas, de las cuales no todas se mencionan aquí.

El primer borrador del texto fue elaborado por el Grupo de Trabajo, respondiendo a un compromiso-de abordar el tema del estudio post-mortem perinatal, contraído en las Jornadas Clínico-Epidemiológicas sobre Defectos Congénitos realizadas en Oviedo en diciembre de 1991, organizadas por el Registro de Defectos Congénitos de Asturias (RDCA).

A continuación, fue difundido entre profesionales relacionados con el tema y se recibieron observaciones de muchas personas. Revisaron e hicieron aportaciones, el Dr. Arenas Ramírez, del Servicio de Obstetricia Ginecología del Hospital de Cabueñes; el Dr. J. L. Badia, del Servicio Pediatría del Hospital Valle del Nalón; el Dr. M. Crespo Hernández, del Servicio de Pediatría del H. Central de Asturias; el Dr. Yves Gillerot, del Morpliologie Pathologique Loverval, Bruselas; el Dr. A. Herrero Za del Servicio de

Anatomía Patológica del H. Central de Asturias; Michel F. Léchat, coordinador del European Registry of Congenital Plies (EUROCAT); el Dr. C. Loza del Servicio de Pediatría del H. de J2; la Dra. N. Martínez Ortega de la Subdirección Médica del H. Central de Asturias; el Dr. J. R. Quirós García del Servicio de Planificación Sanitaria de la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales; el Dr. J. I. Rodríguez Ge del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital La Paz, Madrid. La mayor parte de dichas observaciones fueron incluidas en este segundo borrador.

Nuestro profundo agradecimiento a todas las personas que lo hicieron posible.

INDICEINTRODUCCION¿Por qué un protocolo de autopsia perinatal?Objetivos de este protocoloPoblación objeto de estudioACTUACIONES PREVIAS A LA AUTOPSIA Recogida de muestras para estudio citogenéticoPetición de autopsiaVolante de petición de autopsiaMétodo de transporteRecepción en Anatomía PatológicaDESARROLLO DE LA AUTOPSIATécnicas inicialesObservación externaExamen interno:Inspección GeneralEvisceraciónDisección general

paquete torácicotubo digestivopaquete digestivopaquete genito-renalcavidad craneal

Estudio del sistema nervioso centralEstudio del esqueletoToma de muestras:Para estudio bacteriológicoPara estudio histológicoEstudio de la Placenta:Estudios que requieren tejido placentario frescoExamen macroscópicoExamen del cordón umbilicalExamen de membranas extraplacentariasExamen del disco placentarioRESULTADOS E INFORMES DE LA AUTOPSIAImportancia y contenidoUn enfoque multidisciplinarDistribución del informeCONTROL DE CALIDAD Y EVALUACIÓN DE ESTE PROTOCOLOPuntos de interés en la evaluación

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bIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCION

¿Por qué un protocolo de autopsia perinatal?

El examen post-mortem en caso de muerte perinatal es esencial y de gran trascendencia para la información a los padres, el consejo genético y la planificación, y cuidado del siguiente embarazo.

La autopsia perinatal es un instrumento diagnóstico que reafirma a los obstetras y pediatras en su práctica clínica y que les sirve, utilizada como control de calidad, para modificarla y mejorarla.

En Asturias están desarrollándose en los últimos años programas de detección prenatal de defectos congénitos que necesitan del estudio post-mortem para confirmar y hacer más completo los diagnósticos antenatales.

Mejorar la precisión de la causa de muerte a través del estudio post-mortem aumentaría la calidad de las estadísticas de mortalidad y, en este caso, en un período tan complejo como lo es el perinatal.

Estas son las razones que impulsaron a este grupo de trabajo a la elaboración del protocolo que presentamos.

Objetivos de este protocolo

El objetivo fundamental de este protocolo es unificar las formas de trabajo de los diferentes servicios de Anatomía Patológica de Asturias respecto del examen post-mortem perinatal y, por consiguiente, la mejora en su calidad asistencial, docente e investigadora.

Un beneficio asociado a la elaboración, discusión y puesta en marcha de este protocolo será el aumento del número de autopsias perinatales que hoy, en Asturias, viene siendo un 46 por ciento del total de muertes perinatales.

Asimismo, será un beneficio añadido el que sirva para la formación de médicos residentes en Anatomía Patológica, anatomopatólogos y estudiantes de medicina, y para la investigación en estudios clínicos y epidemiológicos.

Por todo lo anterior, este protocolo deberá estar en continuo uso y presentará las correcciones que se consideren oportunas.

El propósito último de este protocolo es su implantación en los hospitales asturianos lo que permitirá mejorar el mismo haciéndolo practicable. Es nuestro propósito que el

documento estimule la discusión e incite a la acción.

Población objeto de estudio.

Consideramos objeto de este protocolo todos los nacidos y fetos muertos intrauterinos de 20 semanas o más de gestación (500 grs. o más de peso).

Aunque la denominación perinatal se refiere específicamente a los mortinatos definidos y a las muertes neonatales producidas antes del séptimo día de vida, este protocolo será seguido, básicamente, en las muertes neonatales, sin límite de edad.

También serán objeto de este protocolo los productos de interrupción voluntaria del embarazo (IVE) por defecto congénito al margen de su edad gestacional. La practicabilidad total o parcial de la autopsia dependerá de la presencia o no de feto/embrión, de su estado y de las condiciones de la muestra.

Reconociendo la necesidad de protocolizar el estudio anatomopatológico de los abortos espontáneos (menos de 500 gramos de peso), dada la especificidad que presenta el mismo este tema será objeto de atención en un documento posterior.

Para el desarrollo de este documento hemos seguido una estructura secuencial desde el momento que ocurre el éxitos hasta el momento en que se distribuye el informe de la autopsia. Para ello, se ordena en tres apartados: actuaciones previas a la autopsia, desarrollo de la misma y resultados e informe.

ACTUACIONES PREVIAS A LA AUTOPSIA

Recogida de muestra para estudio citogenético

Indicaciones: Han de tomarse muestra/s para estudio citogenético en los siguientes casos de muerte perinatal:

- Historia de 2 ó más abortos espontáneos precoces.

- Historia de esterilidad previa.

- Antecedentes de hijo malformado.

- Antecedente de alteración cromosómica en la familia.

- En todos aquellos casos que presenten algún tipo de malformación ó crecimiento intrauterino retardado.

- En todas las IVEs por defecto congénito se realizará estudio citogenético.

140

Obtención y envío de muestras:

Muestra de sangre: En caso de mortinato e IVEs del segundo trimestre se tomarán, el la sala de partos, 3 cc. de sangre estéril, preferiblemente intracardiaca y si no fuera posible de cordón; se recogerá en tubo heparinizado y se conservará refrigerada a 4º C hasta su envío al Servicio de Genética, que se realizará lo antes posible.

En caso de muerte neonatal, esta muestra será recogida en pediatría/neonatología.

Ya en la sala de autopsias, se tomarán en todos los casos muestras de tejidos frescos, en condiciones estériles: piel, placenta y vellosidades o membranas fetales que se incluirán, en este caso, en suero fisiológico y/o medio de cultivo R.P.M.I. utilizando un tubo para cada diferente tejido.

No congelar las muestras en ningún caso

Petición de autopsia

La hará el personal médico que atienda el parto y/o pediatra, siempre a ser posible en las primeras 24 horas; si se retrasa, se conservará el feto y/o cadáver en nevera a 41º C.

Volante de petición de autopsia

Junto con el cadáver se remitirán los siguientes documentos:

1. Hoja de Autorización familiar de autopsia.

2. Fotocopia de Certificado de Defunción y/o de Registro de fetos.

3. Hoja de Datos Clínicos que constará de una serie de datos mínimos (se adjunta hoja de petición de estudio anatomopatológico).

Método de transporte

Tanto el feto o el cadáver del RN como su placenta, se remitirá al Servicio de Anatomía Patológica del correspondiente Hospital de la forma más rápida posible, por los medios que disponga cada hospital, conservándose en nevera (40 C) hasta el momento de realizarse la autopsia.

Nunca se deberá usar la congelación y la inmersión en fijador de formol como métodos de conservación.

Si el hospital o clínica carece de Servicio de Anatomía Patológica, se remitirá al correspondiente servicio lo más rápido posible, en una nevera, portátil, a 4º C.

La placenta debe ser colocada en contenedores rígidos, a ser posible estériles. Deben evitarse bolsas de plástico y similares.

El contenedor debe ser marcado apropiadamente con el nombre de Ia madre, número de hospital, fecha y hora del parto, y almacenada, asimismo, a 4º C.

Recepción por el Servicio de Anatomía Patológica

Una vez recibido en el Servicio de Anatomía Patológica, se le asignará un número de registro así como un médico anatomopatólogo encargado del caso.

DESARROLLO DE LA AUTOPSIA

Técnicas iniciales

Como primera medida se realizará, sistemáticamente, una placa de radiología simple (Rx) en posición antero posterior (AP) del feto/nacido. Si presenta malformaciones se hará asimismo de cada una de ellas, haciendo hincapié en las extremidades, tórax y columna, tanto en posición AP, como lateral.

Posteriormente se realizan fotos macroscópica en panorámica, de extremidades, cabeza, orejas, en lateral y AP, y de cada una de las malformaciones que presente.

Observación externa

De forma minuciosa se estudiarán los siguientes elementos:

a) Peso

b) Medidas (vértex-talón, vértex-coccix, perímetro cefálico, torácico y abdominal umbilical, longitud pie, longitud extremidad).

c) Exploración de orificios naturales (nasal, bucal, anal, uretra vaginal, oído) y ojos.

d) Características de la piel y pérdidas de substancia.

e) Implantación de pabellones auriculares y alteraciones morfológicas.

f) Datos de la cara en posición AP y lateral.

g) Cráneo (fontanelas, suturas, defectos óseos, meningoceles, anencefalias).

h) Cuello (higromas, longitud acortada).

¡)Tronco (distensión, aberturas, hernias).

j) Sistema Nervioso (estudio del tubo neural, meningoceles).

k) Caracteres sexuales (masculino o femenino, posición de los testículos, ambigüedad genital).

l) Ombligo (Presencia de cordón y características de éste, hernias o defectos).

m) Extremidades (Alteraciones del tamaño, forma, número y posición).

141

n) Manos y pies (observación de dedos, palmas y plantas).

Examen interno

Inspección general

Se procederá de la siguiente forma:

a) Incisión de la piel en Y.

b) Retirada del peto esternal.

c) Valoración general de agenesias e hipoplasias (timo, pulmones, corazón e intestino).

d) Valoración de la existencia de malrotaciones o malposiciones.

e) Posición de testículos en anillo inguinal.

f) Valoración de vascularizaciones anómalas.

g) Estudio y disección sistemática de la vena y arterias umbilicales e inspección del uraco.

h) Estudio del díafragma

Evisceración

Se llevará a cabo en el orden siguiente:

a) Evisceración en bloque.

b) Valoración del retroperitoneo, con los órganos renales, recto y presencia de restos de tejido testicular.

c) Valoración de malformaciones de genitales femeninos

d) Valoración de esófago y grandes vasos.

Disección general

El orden de disección será, dentro de las posibilidades, el siguiente:

a) Retirada de la aorta descendente, apertura longitudinal de la misma por vía posterior y estudio de sistema venoso.

b) Apertura de esófago, con estudio de malformaciones .

d) Apertura de pericardio posterior.

e) Estudio del drenaje de venas pulmonares.

f) Separación del bloque torácico del abdominal

Disección del paquete torácico

A continuación se seguirá por el orden:

a) Inspección in situ y estudio del tiroides.

b) Disección del timo y separación de los vasos venosos.

c) Estudio de grandes vasos torácicos.

d) Apertura de cavidades cardíacas y estudio de malformaciones cardíacas, siempre unido a los pulmones.

e) Apertura de laringe, tráquea y bronquios, con disección de pulmones.

f) Separación de órganos, con pesos y medidas.

Disección del tubo digestivo

Por este orden se realizará:

a) Separación del paquete renal, del paquete digestivo.

b) Separación de las asas intestinales.

b) Disección y apertura de asas intestinales, con estudio de divertículos y/o malformaciones.

Disección del paquete digestivo

En este orden se procederá:

a) Apertura de duodeno y estómago.

b) Estudio de la vía biliar y de su drenaje.

c) Apertura del sistema porta y suprahepáticas.

c) Apertura de vasos del mesenterio y estudio de nódulos linfoides.

d) Separación de órganos y estudio de malformaciones.

e) Peso y medidas de cada uno de ellos.

Disección del paquete genito-renal

Por orden se seguirá:

f) Disección de suprarrenales.

g) Decapsulación y apertura renal.

h) Estudio de vasos renales.

i) Apertura y estudio de uréteres, vejiga y uretra.

j) Estudio de genitales.

k) Separación de órganos, con peso y medidas.

Disección de la cavidad craneal

Se puede seguir después de los pasos anteriores, o bien antes de la evisceración general, dependiendo de la conveniencia del anatomopatólogo o del grado de complejidad de las posibles malformaciones. Una vez que decidamos el estudio de la cavidad craneal, deberemos seguir estos pasos:

a) Estudio de piel y huesos craneales.

b) Apertura de huesos por suturas, conservando el seno longitudinal.

c) Inspección de meninges y apertura.

d) Inspección cerebral en general, así como del cerebelo, tronco, médula, nervios olfatoríos y resto de pares craneales

e) hipófisis alteraciones óseas de base del cráneo.

f) Estudio postfijación (10-15 días mínimo) del cerebro, cerebelo y tronco.

142

g) Cortes coronales.

h) Estudio de raquis y médula, bien mediante extracción por vía posterior o por vía abdominal.

i) Cortes postfijación (10-15 días mínimo) de médula.

Estudio del sistema nervioso central

a) Si se observa una malformación de cierre del conducto neural, se llevará en bloque piel, con columna y médula, para estudio histológico por planos y disección minuciosa.

b) El estudio propiamente del cerebro, se comenzará con una inspección minuciosa de meninges, vascularización, surcos, circunvoluciones, nervios, núcleos, sistema ventricular, base, pedúnculos.

c) En el cerebelo se valorará el vermis y hemisferios, surcos y circunvoluciones.

d) En el tronco, se valorarán los núcleos.

Estudio del esqueleto

Se realizará toma de muestras de vértebras, unión costo-condral y epífisis (preferiblemente el tercio superior de la tibia).

Toma de muestras

Para estudio bacteriológico

Si se sospecha un proceso infeccioso, se recogerán, en condiciones esté les, las correspondientes muestras bacteriológicas, de las zonas y órganos sospechosos.

Además se tomará una muestra de sangre intracardiaca para cultivo, de forma rutinaria. Estas muestras se enviarán al Servicio de Bacteriología.

Para estudio histológico

De forma sistemática se tomarán representaciones de cada órgano, especificando su lateralidad y localización, y se realizarán los correspondientes estudios histológicos, con las técnicas histoquímicas, inmunohistoquímicas, de biología molecular y ultraestructurales que se crean convenientes.

Asimismo, en presencia de defecto congénito se tomará una muestra de bazo para su congelación en nitrógeno líquido lo que permitirá disponer de una reserva de ADN para posibles estudios posteriores.

Estudio de la placenta

El estudio de la placenta.macro y microscópico- y el empleo de técnicas complementarias es INDISPENSABLE en todos los casos de muerte perinatal.

Estudios que requieren tejido placentario fresco

a) Cultivo de bacterias (cuando se sospeche infección bacteriana): muestras de la superficie amniótica y tejidos de membranas y placa coriónica.

b) Cultivo virus (cuando se sospeche infección viral): tejidos estériles de la placa corial.

c) Estudios citogenéticos (cuando sea requerido): se requiere tejido de placa coriónica no contaminado por sangre materna, colocado en medio apropiado y transportado a laboratorio de citogenética inmediatamente.

d) Investigación de Enfermedad Metabólica (cuando sea requerido): el tejido placentario debe ser congelado en nitrógeno líquido.

Examen macroscópico

Si no hay necesidad de tejido fresco, puede fijarse en formol al 100%. La sistemática a seguir en el estudio de la placenta será la siguiente:

Examen del cordón umbilical

Medidas de longitud, diámetro y nociones del color, número de vasos y lugar de inserción (central, marginal, excéntrica, velamentosa). Cualquier lesión debe de incluirse en la descripción. Deben ser tomadas dos secciones: una cerca de la placenta y otra próxima al feto. Los nudos del cordón deben examinarse, a fin de estudiar el compromiso vascular.

Examen de membranas extraplacentarias

Deben ser inspeccionadas para estudiar la coloración, regiones hemorrágicas y vasos membranosos. Inserciones anómalas, circunmarginata y circumvalata. Deben ser cortadas por el borde de inserción placentario y enrolladas, para después de obtener una sección histológica.

Examen de disco placentario

Ahora, sin el cordón y membranas, el disco debe ser pesado y medido. Debe anotarse su forma. La superficie fetal debe ser inspeccionada para ver el color y la opacidad de membranas: lesiones del tipo amnión nodoso deben ser señaladas.

Los vasos a lo largo de la superficie coriónica se inspeccionarán para trombos y calcificaciones.

Debe ser anotada la existencia de fibrina subcoriónica.

Deberá seccionarse seriadamente. Debe colocarse con la superficie fetal hacia abajo y cortar en intervalos de 1 cm.

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Deben de tomarse, para estudio histológico, secciones que incluyan superficie materna y fetal de las regiones centrales.

Si no hay alteraciones macroscópicas deben de tomarse al menos dos secciones de dos cotiledones placentarios.

RESULTADOS E INFORME DE AUTOPSIA

Importancia y contenido

Por la trascendencia de estos resultados para el consejo genético, se realizará un informe por escrito del resultado de la autopsia en un plazo no superior a un mes, salvo que la misma requiera estudios especiales. Dicho informe deberá constar de un breve resumen de historia, datos macroscópicos (peso, talla, sexo), presencia o no de malformaciones, hallazgos fundamentales de la disección y descripción de hallazgos fundamentales histológicos. A continuación, de forma ordenada, constarán los diagnósticos definitivos.

El informe del examen placentario deberá acompañar al informe de la autopsia del feto/nacido. Deberá contener la descripción macroscópica, incluyendo parámetros objetivos, como longitud del cordón; diámetro y número de vasos; carácter de las membranas, tamaño placentario y peso; y una descripción de las alteraciones observadas. El examen histológico sólo será contemplado en el informe en caso de que se considere oportuno.

El diagnóstico anatomopatológico deberá incluir información pertinente acerca de la placenta, membranas y cordón umbilical. Cuando se estime apropiado, incluirá un comentario para correlacionar historia clínica con hallazgos anatomopatológicos.

Un enfoque multidisciplinar

La relación estrecha entre clínicos, genetistas y anatomopatólogos es muy recomendable. Al menos un miembro del equipo que pide la autopsia debería asistir a

fa demostración de los resultados de la misma. En cualquier caso, deben establecerse encuentros apropiados donde los distintos profesionales en relación con el caso en estudio contrasten procedimientos y diagnósticos y traten de llegar a un diagnóstico final sobre el mismo

Distribución de] informe

Una copia de cada informe se enviará a la historia clínica de la madre, otra al servicio o médico que solicita la autopsia, encontrándose u copia del mismo en el Servicio de Anatomía

Patológica a disposición de la familia. Asimismo, en los casos en que exista defecto congénito, se recomienda envío de otra copia de dicho informe al Registro de Defectos Congénitos de Asturias.

CONTROL DE CALIDAD Y EVALUACION DE ESTE PROTOCOLO

De forma periódica, cada Servicio de Anatomía Patológica establecerá y realizará controles de calidad internos del uso de este protocolo y propondrá las modificaciones que considere.

Asimismo, anualmente, este grupo de trabajo evaluará de forma global, e desarrollo y seguimiento, del mismo y discutirá dichas propuestas d< modificación asumiendo las que considere pertinentes.

Puntos de interés en la evaluación

1. Número de autopsias realizadas en el total de muertes perinatales producidas.

2. Autopsias realizadas en los abortos inducidos por defecto congénito.

3. Valoración de la calidad.

• Uso de los diferentes apartados del volante de petición de autopsia.

• Rx simples realizadas/total de autopsias.

• Fotografías apropiadas realizadas.

• Cariotipos realizados y adecuación de su indicación.

• Muestras bacteriológicas y adecuación de su indicación.

• Calidad del informe de autopsia (según lo definido en el protocolo).

4. Nivel de concordancia entre los diagnósticos clínicos o antenatales y los establecidos por la autopsia.

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