Protocol perioperatori i fluïdoteràpa dirigida...Dia – 1 : Planta hospitalització NO es prepara...

Protocol perioperatori ifluïdoteràpa dirigida

Programa de rehabilitación precoz en cirugiacolorectal

Dr. Josep M. BausiliAnestesiologia i Medicina Crítica

Hospital d’ Igualada

RETRASSAAnsietatDisfunció orgànica pre-opResposta estres quirúrgicHipotèrmiaNVPO, ili,HipoxèmiaAlteracions de la sonDrenatges, catèters, SNG

MILLORAInformació i preparació pre-opOptimització alt. psicològicaValoració dèficits nutricionalsModificació dependènciesBloqueig neuroaxialCir. mínimament invasivaNormotèrmiaOptimització intra-op líquidsPrevenció NVPO i iliInici precoç ingesta - carbohidrats

Deambulació precoçOxigenació tissularProtecció del descans i la sonEstalvi analgèsia morfínicaCures post-op amb evidència

Impacte en la recuperació després de cirurgia abdominal

Kehlet H, et al. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surgery. 2002

ESTUDIO MULTICÉNTRICO PARA LA INTRODUCCIÓN DE UN PROGRAMA DE

REHABILITACIÓN PRECOZ EN CIRUGIA COLO‐RECTAL.

Evidence-Based Surgical Care and the Evolution of Fast-Track Surgery

Henrik Kehlet, Douglas W. Wilmore Ann Surg 2008;248: 189–198

Preoperatori: CCEE cirurgia

Dia – 1 : Planta hospitalització

NO es prepara el colon

Dieta: Matí: ingesta normal

Tarda: líquids a demanda

4 bricks de Nutricia Preop®(25 g d’hidrats de carboni i 100 kcal)

Dos ènemes a les 20 h

Profilaxis tromboembòlica habitual

Dia 0 : Planta hospitalització

Dieta: 2 hores abans del quiròfan

2 bricks de Nutricia Preop®(25 g d’hidrats de carboni i 100 kcal)

Enema 2 hores abans del quiròfan

Dia 0: Inducció BQ

• No MidazolamNO premedicació

• Dexametasona 4mg • Ondansetron 4 mg

Profilaxis de NVPO

• Metronidazol 1,5 g + ceftriaxona 2 gr• Si al·lèrgia ß-lactàmics:

metronidazol + gentamicina

Profilaxis Antibiòtica:

Dia 0: Quiròfan

• (T7-T9) si cirurgia oberta• NO és necessària si cirurgia

laparoscòpica.

Peridural toràcica

• per a intubació traqueal.Inducció de seqüència ràpida

• Remifentanil (Fentanil a la inducció) i Propofol (efecte antiemètic).

• NO utilitzar mòrfics de llarga durada.

Anestèsia General TIVA

• O2/aire amb FiO2> 80%Manteniment

Dia 0: QuiròfanDia 0: Quiròfan

Monitorització:PANI, ECG, Pulsioximetria, Tª, Doppler esofàgic

Normotèrmia calentador de fluids i manta tèrmica

Infiltrar punts d’inserció trocars (principi i final intervenció: Bupivacaina 0.25% a.a.)

Sonda orogàstrica : retirar abans d’ extubació.

Via central i/o arterial. NOMÉS si és imprescindible

Dia 0: Quiròfan

Fluïdoteràpia dirigida:

segons el Volum d’ejecció (SV) (Doppler esofàgic)

Estratègia:

Bolus col·loide de 250 ml + 5 ml/Kg/h s. poliònic

Nou bolus de 250 ml i recalcular el volum sistòlic (SV).

Si SV augmenta >10%, repetir nou bolus de 250 ml fins que aquesta elevació no arribi al 10% del SV previ

Dia 0: Quiròfan

No afegir nous bolus fins que SV caigui o hi hagi pèrdua sanguínia.

Si hipotensió a pesar de correcció del SV, utilitzar un vasoconstrictor.

Utilitzar inotrops si la velocitat pic (PV) baixa i la clínica suggereix dèficit de funció ventricular.

Mantenir Hb > 8 mg/dl.

Dia 0: Quiròfan

• Tramadol 100 mg +Metoclopramida 10mg +Paracetamol 1g

Finalitzar la cirurgia:

• Tramadol 300 mg + Dexketoprofé 150 mg / 24 h

• Durada de la BPC 24 - 48h.• Dexketoprofé Ketorolaco.

BPC ev al sortir del quiròfan

En cas de NO peridural

Dia 0: QuiròfanDia 0: Inducció BQ

• Bupivacaina 0,25-0,5% per catèter peridural en intraoperatori en bolus o en perfusió contínua

• NO utilitzar mòrfics

Peridural T7 -T9

• Tramadol 100 mg + Metoclopramida 10 mg + Paracetamol 1g

• BPC Levobupivacaina 0,125% 8-10 ml/h per catèter peridural.

Abans de finalitzar la

cirurgia:

En cas d’ A. General + Peridural

Dia 0: Quiròfan

No utilitzar drenatges

Preferiblement cirurgia per via laparoscòpica

Si IQ oberta: intentar incisions transverses o corbes

Dia 0: URPADia 0: URPA

• Continuar BPC ev :Tramadol+Dexketoprofé• BPC peridural (Levobupivacaina) +

Paracetamol 1gr/6h• Ranitidina 50 mg ev (+/- Dexketoprofé)

Analgèsia postoperatòria si

Laparoscòpia

• Continuar BPC peridural Levobupivacaina• Afegir Paracetamol 1g/6hores ev + AINE

ev/6h.• Dexketoprofé 50 mg + Ranitidina 50 mg ev

Analgèsia postoperatòria si

Cirurgia Oberta

Mascareta alta concentració durant 2 hores independentment de la SpO2.

A les 2h, ulleres nasals NOMÉS per mantenir SpO2 > 95%.

PAM > 65 mmHg. Si disminueix 250 ml col·loide + revisió per l’anestesiòleg

Dia 0: Postoperatori planta

• mínima: 500 mL/24hDiüresis

• Mantenir BPC Levobupivacaina 0.125 % Peridural

• Ondansetron 4 mg/8h evNVPO

• al menys 2 hores.Sedestació

• 800-1000 ml• incloent 2 bricks

hiperproteic/hipercalòric

Dieta líquida

Dia + 1: Postoperatori planta

• Si tolera. Mantenir via heparinitzadaStop

fluïdoteràpia

• Mantenir BPC Levobupivacaina 0.125 % • Paracetamol 1gr / 6h

Peridural

• Lactulosa 1 sobre / 12 hAltres

• Mobilització amb sedestació al menys 6h.Sedestació

• Mínim 2000 mL• Incloent 3 u. de preparat dietètic posop

Dieta líquida

Avaluar els criteris d’ alta

Dia +2: Postoperatori planta

Només analgèsia oral

Mobilització nivell prequirúrgic

Tolera nutrició sòlida

Peristaltisme. Emet aires

Defecació

Absència de nàusees

Vol anar a casa / accepta l’alta

Dia + 2: Postoperatori planta

• Si tolera. Mantenir via heparinitzadaStop

fluïdoteràpia

• Iniciar AINEs si no els portava • Paracetamol 1gr / 6h ?

Stop Peridural

• Retirar sonda vesicalAltres

• Mobilització a demanda.Sedestació

• Dieta tova / normalDieta

Re - avaluar els criteris d’ alta

Dia +3

• Revisió de l’estat general del pacient.

• Avaluar els criteris d’alta.

• Valorar la possibilitat real d’alta hospitalària.

Dia +3: Postoperatori planta

A l’ alta

Normalment 5 dies després d’una hemicolectomia dreta7 dies després d’una esquerra (orientatiu).

Control telefònic 48 hores després de l’alta.

Primera visita a CCEE als 10-14 dies post intervenció.

• Preoperative Counseling Recommended

• No bowel preparation Recommended

• 4 CHRich Drinks day before Highly recommended

• No Sedation Recommended

• 2 CHRich Drinks 2 h. before surgery Mandatory

• Prophylactic PONV medication Highly recommended

• Epidural anesthesia Mandatory

• Hiperoxigenation Recommended

• Goal-directed Fluids (Cardio-Q) Mandatory

• No hypothermia Highly recommended

• No NG tube Recommended

• No drains Recommended

• Early mobilization Mandatory

• Early oral intake (fluids) Highly recommended

Grau de Recomanació

Fluïdoteràpia Intraoperatòria dirigida mitjançant Doppler esofàgic

Objectiu: evitar tant la hipo com la hipervolèmia

• Causes: dejú preop, preparació intestinal, pèrdues sanguínies, pèrdues insensibles (laparotomia), vasodilatació…

• Conseqüències: disminució volum circulant efectiu, hipoperfusió orgànica, fallada orgànica.

• Causes:sobrecàrrega de volum.

• Conseqüències:disminució funció cardíaca i oxigenació tissular, edema perifèric, de paret intestinal i pulmonar, ili paralític, empitjorament funció pulmonar…

HIP

OVO

LÈM

IA

HIP

ERVO

LÈM

IA

Catèter d’Artèria Pulmonar (Swan-Ganz)

Doppler/eco-doppler esofàgic

Ecocardiografia transesofàgica

Bioimpendància transtoràcica

Dilució de Liti

Anàlisi de la onda de PA


Mètodes de monitorització hemodinàmica


Doppler Esofàgic: Cardio Q®


• Sonda Doppler esofàgica que mesura el flux sanguini a nivell d’Aorta descendent.

• Proporciona dades quantitatives i una imatge gràfica (ona velocitat/temps)

• Dades fiables. Correlació > 80% amb mètodes de termodilució.

• Fàcil col·locació (similar a SNG).

Doppler Esofàgic: CardioQ®


• Dades hemodinàmiques batec a batec: GC, IC, SV, FC,

• contractilitat (VP, AM),

• prei postcàrrega (SV, FTc i VP)

TFc Temps de Flux Corregit (330-360 ms)

VP Velocitat Pic: 20 anys 90 – 120 cm/s

50 anys 70 – 100 cm/s

70 anys 50 – 80 cm/s


LIMITACIONS• Flux aòrtics turbulents• Malposicions o

mobilitzacions inadvertides

• Presència d’agents anestèsics

• Bàsicament reduït a pacients en VM

CONTRAINDICACIONS

• Neoplàsies esofàgiques• Coagulopaties• Esofagitis• Varius esofàgiques• Patologia oro faríngea o

esofàgica.


Augment Postcàrrega Reducció Poscàrrega

Inotropia PossitivaDepresió Miocàrdica


Estat hemodinàmic encara compromès

(ex: hipoTA, oligúria…)

Velocitat deVelocitat de pèrdua de fluids > a entrades

Afegir altres tractaments:VD +- més fluids si v FTc, vVP i TA N

Inotrops si v VP i v TAVassopresors si ^ FTc, ^ VS i v TA

Manteniment:• Solució de Hartmann 5 ml/Kg/h• Hb > 8• Bolus de 200 ml de col·loides

segons l’algoritme

200 ml col·loidesen 10 min

Augment VS (i FTc) > 10%Monitorització del VS i FTc

Hipoperfusió ?Hipotensió ?

Optimització circulatòria?

Algoritme de tractament suggerit pel Prof. M. Singer, University College of London Medical School

No

No

No

Si

Si

Protocol perioperatori i fluïdoteràpa dirigida...Dia – 1 : Planta hospitalització NO es prepara...

Documents

Transcript of Protocol perioperatori i fluïdoteràpa dirigida...Dia – 1 : Planta hospitalització NO es prepara...