113 PROTOCOL

Tractament i rehabilitació del lesionat meduhlar A. Borau, M. Camprubí, D. Guevara, M. Supervia i J. Vida! Institut Guttmann. Centre de Rehabilitació de Lesionats Medul-lars. Barcelona.

Els avencos aconseguits en els últims 40 anys en el Per aquests i altres motius aquesta técnica quirúrgica tractament de la lesió medul•lar es deuen especialment en molts llocs no s'utilitza, encara que podria ser indi-a l'agrupament d'aquests pacients en unitats de lesió cada en les fractures de xarnera dorso-lumbar, amb medul•lar (LM) tractats per equips multidisciplinaris. fixacions curtes, o bé en casos de grans deformitats o La fragmentació del tractament del paraplégic en les luxacions no reductibles. fases aguda, intermédia i en la de readaptació física, La fixació anterior o empell ossi tampoc no está de-psicológica i social a llarg termini, ha resultat, en gene- mostrat que sigui necessária, Ilevat que després de 6-8 ral, insatisfactória ja que, moltes vegades, suposa el setmanes es produeixi: a) desplacament després que la 1 tractament d'alguns aspectes en concret, segons l'inte- reducció amb el métode postural fracassi; b) fracás en rés de l'expert, descurant-ne d'altres. el métode postura] en el cas de pacients de difícil

atenció, com psiquiátrics, alcohólics, etc.; c) deformi-Tractament general en la fase aguda tats espinals progressives en nens, o, d) intens dolor En el tractament de pacients per causa traumática espinal. distingirem tres aspectes: Respecte al tractament postural ortopédic, assenyalar /. Tractament de la lesió óssia vertebral, que la majoria de fractures vertebrals ocorren per un 2. Tractament de la LM. mecanisme de flexió-compressió; per tant, el métode 3. Tractament profiláctic de les complicacions. de reducció será gairebé sempre en hiperextensió.

Quan apliquem el métode postural ens trobem amb un Tractament de la lesió óssia vertebral aparent contrasentit: d'una banda hem d'aconseguir la Al marge de les atencions generals a tot pacient re- immobilitat del focus de la fractura i, de l'altra, hem centment traumatitzat, que moltes vegades presenta d'evitar la immobilitat del pacient; aixó es pot resoldre múltiples complicacions, el tractament de la lesió óssia amb la utilització dels canvis posturals en bloc cada vertebral es pot resumir en els següents procediments: 3 hores, evitant desplacaments, o bé amb Bits de movi-a) Laminectomia; b) reducció quirúrgica amb fixació ment continu eléctrics o manuals. interna; c) fixació anterior i empelt ossi; d) reducció de Nosaltres utilitzem, des de fa 11 anys, una variant del la fractura amb manipulació, i e) reducció postural. Ilit Rotorest, dissenyada pel Dr. Keane a Irlanda. La laminectomia ha estat utilitzada durant molts anys, Distingirem dos tipus de lesions: peró avui en dia resulta prácticament obsoleta. En la 1. Reducció rápida de la fractura-luxació: Técnica fase aguda té poquíssimes indicacions i moltes compli- desenvolupada per molts autors (el primer, Walton, el cacions: augment de la morbiditat del pacient; inestabi- 1893), peró especialment, per Bedbrook. Ha d'ésser litat en alló que pot ésser una columna estable; es realitzada per mans expertes, donant un bon resultat en descomprimeix un sol segment (l'edema i la lesió molts fractures-luxacions dins les 24-36 hores, ja que passa-cops es produeixen en un nombre elevat de segments, des 48 hores la fase d'edema está en plena activitat, indicant la necessitat de practicar una ámplia laminec- essent millor instaurar un tractament amb tracció con-tomia, cosa que implicaria una inestabilitat); risc de vencional. A més a més, aquesta técnica ha d'ésser transformar una lesió incompleta en completa. realitzada amb anestésia general. La reducció oberta i la fixació interna es comencen a 2. Aplicació del compás d'Ice-Cones o de l'Halo: Nosal-utilitzar amb la intenció de rnillorar la situació neuroló- tres utilitzem la tracció amb compás col•locant coixinet gica, facilitar les atencions d'infermeria, obtenir un bon a nivell de coll. La tracció també es pot realitzar amb alineament de la columna i reduir el dolor. Malaurada- l'Halo, amb simple anestésia local. ment, l'experiéncia demostra que no sempre es com- La tracció es manté normalment 6-8 setmanes, passant pleixen aquestes premisses, ja que poden sorgir diver- posteriorment a collaret cervical. En el cas de fractura ses complicacions encara que la realització la facin per compressió sense desplacament, es podria utilitzar

• mans expertes. un collaret cervical amb sistema de distracció amb bons resultats. El métode de reducció postural está indicat en totes aquelles fractures dorsals i lumbars amb o sense des- •

Ann Med (Bar) 1989; 75:113-118. placament.

19

114 ANN MED (BARC) VOL. LXXV. N.° 5, 1989

La técnica consisteix en la col•locació d'un coixí per crea una obstrucció i l'atelectásia consegüent, anul•lant realitzar la hiperextensió, en llit manual o de moviment d'aquesta manera tot un camp pulmonar i donant lloc a continu, durant unes 6-8 setmanes, passant després a l'asfixia. iniciar sedestació progressiva. Els pacients que presenten risc són els tetraplégics i Cal esmentar que, malgrat que en molts llocs es conti- paraplégics amb una lesió alta, així com aquells que nua invocant el tractament quirúrgic en la fase inicial presenten lesions associades (costelles, estérnum, en lloc del tractament postural, no existeixen estudis pneumotórax, els d'edat avancada, bronquítics, asmá-fiables que demostrin que aquel] doni bons resultats. tics, etc.).

Com a factors negatius actuen el meteorisme i la me-nor funció renal (embassament pulmonar).

Tractament de la lesió medublar En contra d'aixó, podem Iluitar amb fluidificants, dre-Ens referirem al tractament farmacológic en la fase natge postural, clapping, broncodilatadors (isoprenali-inicial. Nosaltres utilitzem el següent: a) seroterápia, na, salbutamol, aminofilina, etc.), i traqueotomia i respi-corticoterápia (dexametasona 4 mg/6 h) durant una set- rador (que es pot interrompre en recuperar l'automa-mana aproximadament; cimetidina 200 mg/6 h i.v., tisme i aconseguir una capacitat vital de 500-800 ml. complex vitamina B, sonda nasogástrica, i b) cateteris- Les complicacions cutánies (llagues per decúbit o mes intermitents cada 6-8 h per fomentar l'estímul de pressió) són una necrosi isquémica de la pell que pot la micció. arribar al teixit subcutani, pla muscular i ossi. Altres autors preconitzen protocols diferents (amb re- Els factors que la determinen poden ser mecánics i sultats pobres de moment): naloxona (antagonista de neurológics i s'inicien amb un envermelliment i amb l'acció péptida opiácia); TRH (Thyrotripin Releasing infiltració per continuar amb una butllofa o flictena, Hormone); WIN 44441 (augmenta les propietats anta- desepitelització i necrosi. Un cas especial és l'higroma gonistes dels receptors kappa comparant-lo amb la na- (pre-isquiátic, colzes, trocánters). loxona. Ha estat assajat com a factor causant de recu- La topografia és gairebé sempre la mateixa: llocs amb peració neurológica a isquémies medul•lars); antagonis- pla ossi més o menys superficial i que serveix de tes opiacis; antagonista de la 5-hidroxitriptamina; anta- descans en els diversos decúbits o en sedestació. gonistes de les catecolamines; HCG (gonadotrofina El tractament s'ha d'iniciar mitjancant una profilaxi, coriónica humana), assajada en rates amb recupera- millorant l'estat general del pacient i amb canvis perió-cions neurológiques a les 6 setmanes de tractament. dics de decúbit (cada 2-3 hores) amb llits especials L'estat actual de la farmacologia en la lesió medul•lar (Egerton de moció contínua). En les ja establertes, es troba encara en una fase inicial d'experimentació. escissió d'escares i teixits necrótics i neteja (Dakin,

ácid bóric, sérum, etc.), tenint en compte que sobre una llaga per pressió es pot col•locar qualsevol cosa

Rehabilitació menys el pes del propi malalt. En el seu moment es pot Únicament per completar el tema del tractament reha- realitzar cirurgia reparadora. bilitador, cal esmentar la fisioterápia i la terápia ocupa- Les contractures són el resultat de la parálisi i de la cional com aspectes imprescindibles en el tractament manca de mobilització passiva, així com d'una col•loca-global del LM. ció postural incorrecta durant el període d'allitament. Durant la fase inicial: 1. Fisioterápia respiratória. 2. Totes les contractures es poden i han de ser evitades Movilitzacions passives de les extremitats afectades. per l'acció conjunta d'una bona postura al llit i les Exercicis que es fan al llit durant les 6-8 primeres mobilitzacions passives, que han de ser precoces, suaus setmanes per tal de preservar la máxima funció respi- i comprendre tots els moviments de l'articulació. En la ratória, mantenir la postura, evitar problemes de con- fase aguda s'han de realitzar de dues a tres vegades tractures, osteomes, etc. al dia. Després s'inicia sedestació progressiva, comencant fi- Les ossi ficacions ectópiques o pararticulars són d'etio-sioterápia i terápia ocupacional al gimnás: exercicis logia i patogénia obscures, i es desenvolupen sempre d'equilibri; inobilitzacions passives de les extremitats per sota del nivell de la lesió medul•lar, transformant el afectades i actives de les indemnes; estiraments en el teixit connectiu en osteoide i os. cas de contractures; activitats de la vida diária; bipe- Passen per una primera etapa d'induració dels teixits destació amb aparells ortésics o en pla inclinat; marxa tous, a la radiografia s'aprecia una densitat nebulosa en entre paral•leles en péndol, semipéndol o a 4 punts; franges; passa a una etapa de calcificació i, finalment, marxa en piscina; marxa amb bastons; pujada d'escales ossificació densa de lligaments, fáscies, músculs penar-amb bastons. ticulars, i s'origina anquilosi extraarticular. General-El temps d'estada que creiem necessari per completar ment són bilaterals i hi ha una elevació de les fosfatases aquest programa de rehabilitació sol ser, si el malalt no alcalines. presenta complicacions, d'uns 6 mesos en el cas dels Les localitzacions més freqüents són la vora interna del paraplégics i de 6-9 mesos en el cas dels tetraplégics. cóndil femoral, terc superior del fémur, part anterior

del maluc, part mitja i superior de la pelvis, cara interna i lateral del genoll, voltants de l'articulació del colze, et-Complicacions de la paraplegia i la tetraplegia cétera.

En la fase aguda pot presentar-se una seriosa complica- L'extirpació quirúrgica ha de fer-se tardanament i amb ció respiratória, que és una de les causes principals de una xifra de fosfatases alcalines reiteradament normal. mort precoc d'aquests pacients. L'augment de secre- Són freqüents les recidives. Com a medicament s'ha cions pulmonars pot arribar a formar un tap mucós que emprat l'etidronat disódic (Difosfén).

20 •

A. BORAU ET AL.- TRACTAMENT I REHABILITACIO DEL LES1ONAT MEDUL•LAR 115

Aspectes neuro-urológics del lesionat vernós; valoració de la premsa abdominal; estudi del medul-lar perfil de pressió uretral estátic; cistomanometria: in-La presa de contacte del Servei d'Urologia amb el cloent les maniobres de provocació de la micció, amb lesionat medul•lar es realitza ja en els primers mo- els seus fluxos urinaris corresponents; test de l'aigua ments, condicionada per la necessitat d'evacuar la bufe- gelada o, en segons quins casos, els tests farmacoló-ta de l'orina que conté. Aquest buidat, continu o no, gics. preferiblement millor de forma intermitent, evita la L'exploració urodinámica ens permet posar de manifest distensió vesical i la micció per sobreeiximent durant el comportament simultani de tots els elements que la fase de xoc medul•lar. prenen part en l'acte de la micció, de forma que po-Des del nostre punt de vista, la precocitat amb qué drem classificar els diferents tipus de bufeta neuróge-s'instauri el cateterisme intermitent será la clau per a na, que en resum són: a) bufeta neurógena hiperactiva la prevenció de la infecció, així com un dels elements o de tipus supranuclear; b) bufeta neurógena hipoacti-facilitadors de l'aparició d'activitat reflexa de l'aparell va o de tipus infranuclear; c) bufeta neurógena mixta, i urinari baix. dintre d'aquest grup podrem distingir les que presentin Es quan es detecten aquestes funcions reflexes, o en el reflexos viscerals negatius i test d'aigua gelada positiu període de temps en qué haurien de produir-se (4 a 6 (mixtos de bona funció), i el cas contrari (mixtos de setmanes), que practiquem l'estudi urográfic. mala funció). La urografia intravenosa d'aquesta primera fase ens Els parámetres i situacions descrits fins aquest moment informa de l'estat inicial de tot l'aparell urinari, fet del són freqüentment variables, fet que condiciona la prác-qual partirem com a punt de comparació amb les suc- tica deis controls o revisions peribdics. cessives exploracions de control periódic. Al marge de les complicacions, és aconsellable que el És precís remarcar la importáncia d'aquest estudi, de pacient se sotmeti a una revisió anual completa, amb cara a la preséncia i la funció de tots dos ronyons, de la control clínic, analític i radiológic básic, incloent proves seva disposició anatómica o de les possibles variacions de funció renal. dintre la normalitat. La morfologia deis uréters i la El tractament, tant médic com quirúrgic, estará enca-seva relació amb processos abdominals calcificats ens minat a la prevenció i la supressió de les complicacions, permetran descartar algunes litiasis per simple compa- tan freqüents i generalment de tanta repercussió sobre ració amb radiografies directes. tot l'aparell urinari. La placa miccional en projecció oblíqua valora l'estat de Poden ésser normes de prevenció de la infecció la litiasi l'aparell vésico-uretral que en no poques ocasions, i o els decúbits, tets tan senzills de realitzar com la degut a la seva deficient coordinació, pot condicionar el ingestió diária d'aproximadament uns 3 I de líquids o deteriorament de la funció renal. la bipedestació entre barres parableles per curts espais Finalment, la valoració del residu urinari, així com els de temps. canvis morfológics a l'aparell superior després de la El tractament médic, que considerem en moltes oca-micció, ens seran una gran ajuda a l'hora de diagnos- sions com coadjuvant o del tipus "test terapéutic", es ticar l'estasi urinária, ja des de les seves primeres basa en la Ilarga llista de fármacs deis considerats fases. uroactius, aillats o en combinació. L'estudi urográfic intravenós es pot complementar, se- El tractament quirúrgic té en compte totes les possibi-gons les seqüéncies diagnóstiques, amb l'uretrocisto- litats de la cirurgia a camp obert així com la totalitat grafia retrógrada i miccional, la pielografia ascendent o de les técniques endourológiques, tant si es tracta de la pielografia per punció. l'aparell urinari superior com de l'inferior. Cal recordar Situats ja al voltant de les 8 a 10 setmanes des de l'inici peró, que el malalt medul•lar es intrínsecament lábil de la lesió i en funció deis residus obtinguts amb el davant del trauma quirúrgic, i que el risc d'infecció no cateterisme intermitent, indiquem estudi urodinámic. ha de ser mai infravalorat. Si hi ha patologies de l'aparell urinari en les quals es pugui associar la urodinámica com un fet indispensable, Adaptació a la nova situació en el lesionat és en el cas del lesionat medul•lar i el poliregistre on medul•lar aquests termes prenen un relleu més gran. En adquirir una lesió tan greu com una paraplegia o Per practicar aquest estudi, monitoritzem: a) EMG: tetraplegia, es produeixen una série de canvis en l'or-generalment des de l'esfínter anal i amb residu global dre físic, psíquic, social i familiar de la persona afec-de contacte, encara que no descartem la possibilitat de tada. l'estudi analític amb eléctrode d'agulla en el cas de L'adaptació a la nova situació estará condicionada pels patologies concretes on pugui existir un alt grau de següents factors: nivell de la lesió neurológica (paraple-dissociació entre l'esfínter anal i l'uretral, tipus mielo- gia o tetraplegia); edat del pacient; nivel] intel•lectual; • meningocele; b) pressió intraabdominal (rectal): amb nivell sócio-económic, i protecció i ajuda familiar. sondes "baló" de baixa pressió; c) pressió diferencial: Aquesta adaptació podem desglossar-la en dos grans que s'obté automáticament per substracció de la pres- apartats: sió abdominal de la vesical total. Equival a la pressió del detrusor, i d) flux urinari: que en el cas del nostre 1. Adaptació médica que inclouria un període subagut, sistema es posa en funcionament de forma automática un període de recuperació física i un tercer període en produir-se la micció. anomenat tardívol o a llarg termini. La sistemática a seguir és la que podríem considerar estándard per aquest tipus d'exploracions, partint de 2. Adaptació psicosocial, en la qual hi destaquem l'acti-l'estudi de: reflexos viscerals: anal superficial i bulboca- vitat laboral i l'activitat esportiva o recreativa.

21

116 ANN MEO 03ARC) VOL. LXXV, N. 5, 1989

Adaptació médica 2) Descárrega deis punts de descans isquiátics, rea-l. Període subagut litzant la pulsió regular en la cadira de rodes. Després de la fase aguda, un cop restaurat l'automatis- 3) Automobilitzacions d'extremitats inferiors, o mobi-me medul•lar i consolidada la lesió vertebral, s'inicia la litzacions assistides (tetraplégics). incorporació del llit i és aleshores que ens enfrontem a 4) Ingesta de líquid. Ha de ser d'uns 2-3 lid. la hipotensió postural. 5) Buidament vesical, mitjancant premsa abdominal en En les lesions per damunt de D.5 i en les cervicals és les lesions de nivell baix o per percussió i maniobra de on trobem els greus canvis de la tensió arterial, pro- Credé en les lesions més altes, amb la finalitat que a la duint-se una síncope als pocs segons o minuts de la bufeta resti el mínim residu urinari possible. incorporació. Els canvis posturals de forma contínua i 6) Evacuació intestinal, de manera .regular a dies regular en la fase aguda de la lesió representen en si alterns amb la intenció de crear un hábit reflex. L'ali-una adaptació, pels importants estímuls vasoconstric- mentació ha de ser rica en fibres. L'evacuació ben feta tors que es creen a la medul•la afilada per restaurar el té com a missió evitar la formació de fecalomes i la control vasomotor. sobredistensió intestinal, per tal de no arribar a La inspiració profunda crea també un reflex vasocons- la situació dolicomegacólon que produeix un restrenyi-trictor que pot ser aprofitat per restaurar la redistribu- ment crónic amb retenció de femtes i gasos i condueix ció de la circulació des de les vísceres. a un augment de l'espasticitat i, fins i tot en els tetra-L'aplicació d'una faixa abdominal i la prescripció d'efe- plégics, a greus problemes de dificultat respiratória. drina a dosis de 20-25 mg mitja hora abans d'aixecar el 7) Control del pes corporal. pacient, l'ajuden a vencer aquest problema inicial per 8) Palpació de la temperatura i vigiláncia deis canvis aconseguir la sedestació en cadira de rodes, i posterior- de coloració de les extremitats inferiors. ment la bipedestació. Hem de fer una breu referéncia a l' adaptació sexual

del lesionat medublar, distingint: La dona lesionada medul•lar: normalment pot tenir una

2. Període de recuperació física vida sexual activa amb o sense orgasme (en funció del A més d'un tractament fisioterapéutic (equilibri, bipe- grau d'afectació medul•lar), peró amb la maternitat destació, potenciació de la musculatura preservada, preservada en les dones en edat fértil. etc.) en aquesta fase s'ha d'aconseguir el major grau L' home lesionat medul•lar: trobem dos problemes fona-d'independéncia d'acord amb el nivell neurológic. En mentals: manca d'erecció o erecció deficient que no aquest període s'ha d'aprendre a: dominar la cadira de permet el coit i ejaculació deficient amb abolició de la rodes (convencional o eléctrica); pujar i baixar voreres paternitat. amb la cadira; pujar a la cadira des de terra; transferén- Les adaptacions que actualment es realitzen i están en cies al WC, llit, banyera, cotxe, sofá, etc.; independén- estudi són: injecció intracavernosa de papaverina o de cia en el vestit; independéncia en l'alimentació i higiene papaverina i fentolamina; prótesi intracavernosa (Subri-personal; práctica d'activitats domestiques, i reconver- ni o de Jonas); prótesi externa o correcte Aids. sió o adquisició del carnet de conduir. Pel que fa a la paternitat, per a l'obtenció de semen:

vibroestimulació i electroejaculació.

3. Període tardívol o a llarg termini Aspectes socials en la rehabilitació deis lesionats En aquest període el paper fonamental recau en el medublars mateix pacient i les adaptacions al seu nou estat han d'anar encaminades a la prevenció de les complicacions 1. Introducció que poden sorgir a llarg termini, com són: osteoporosi; Si partim de les importants repercussions d'una lesió prevenció d'infeccions en el tram urinari; espasticitat, medul•lar en la totalitat de la persona i pensem en la retraccions tendinoses, contractures musculars, defor- seva rehabilitació "com un procés d'aprendre a viure macions articulars; llagues per pressió a les zones de amb la lesió, en el propi entorn", arribarem a la conclu-descans amb prominéncies óssies, tals com isquions, sió, confirmada en aquest cas per la nostra experiéncia, trocánters, mal•léols, talons, etc.; isquémia vascular que aquest procés es perllonga més enllá de l'estada al periférica d'extremitats inferiors, i sobredistensió in- centre de rehabilitació i que els aspectes socials hi testinal. tenen un paper molt significatiu i determinant. Per fer front a aquestes complicacions, quin tipus d'a- Quan parlem d'aspectes o factors socials ens referim a daptacions i mesures ha de tenir presents el lesionat fenómens, que als efectes d'aquesta breu exposició medul•lar per tal d'evitar-les? podríem agrupar en dues gran categories: D'una manera esquemática, assenyalarem: 1) Per una banda tindríem totes les interrelacions que 1) Bipedestació, que ha de ser diaria i de per vida, s'estableixen entre l'afectat i els entorns rehabilitador, realitzant una marxa en semipéndol, péndol complet o a familiar i social. Es a dir, tot alló que té a veure amb les quatre punts, o bé una bipedestació profiláctica entre actituds i les interaccions i que denominarem factors paral•leles. La bipedestació té un efecte beneficiós so- psicosocials. bre l'osteoporosi, l'espasticitat, així com també desca- 2) Per una altra banda podríem aglutinar totes les rrega els punts de descans isquiátics i ajuda a prevenir qüestions derivades de la política social vigent en un les contractures en flexió de malucs, genolls i peus moment donat i que cristal-litzen en unes ofertes deter-equins, etc. Actualment disposem de cadires eléctri- minades: política sanitaria, habitatge, prestacions ques sofisticades que permeten la bipedestació als te- económiques i pensions, equipaments socials, ocupació, traplégics mitjancant un control manual. etc., i que denominarem recursos comunitaris.

22

A. BORAll ET AL.- TRACTAMENT I REHABILITACIO DEL LESIONAT MEDULIAR 117

2. Factors psicosocials sat i dominat pels no discapacitats, cal aprendre habili-Entorn rehabilitador. El centre de rehabilitació amb tats per contrarestar la devaluació social i el rebuig. els diferents grups, estaments professionals i normes S'ha de saber iniciar contactes i facilitar les coses als no de funcionament, té una forta influéncia en el lesionat disminuits, els quals moltes vegades es manifesten que segueix tractament médico-rehabilitador. Aquesta coartats i no massa cómodes davant d'una deficiéncia fí-influéncia prové tant de les interaccions formals com de sica. les que es produeixen espontániamerit en les activitats Durant el tractament de rehabilitació s'han de poder quotidianes i en la convivéncia. preservar les relacions amb els grups i persones de la Els models que ofereixen la resta d'ingressats, alguns xarxa relacional extrafamiliar, per tal d'evitar l'ailla-en altres etapes de la rehabilitació, i els intercanvis de ment i mantenir la identitat social. Les visites d'amics i punts de vista entre ells, famflies i visitants, represen- companys i, quan sigui possible, el passar caps de ten una experiéncia molt valuosa. setmana a casa, participar a sortides en grup i resoldre Pel que fa a normes i programes d'activitats, tot el que qüestions personals fora del centre (gestions, com-es fa per evitar l'aillament i els efectes perniciosos de pres), contribuirá a l'assimilació de la nova situado i a les hospitalitzacions perllongades té una incidéncia fa- l'entrenament per interrelacionar-se des de la cadira de vorable. La participació i la informació dels ingressats rodes. en les decisions que els afecten, la flexibilitat en els horaris i en les sortides a l'exterior, el fomentar l'au- 3. Recursos comunitaris toestima i la presa de decisions, creará un clima més Pel que fa als recursos comunitaris, auténtica pedra de adequat per estimular el lesionat a la independéncia. toc quan arriba el moment de l'alta médica quan l'afec-Cal destacar la significació de la relació metge/afectat/ tat i la seva familia es plantegen la presa de decisions familia, en el procés d'assumir les particularitats i se- per a la reinserció sócio-doméstica, cal posar de relleu qüeles de la paraplegia i tetraplegia. Una informació que tot i l'activitat legislativa d'aquests darrers anys, la t realista, encoratjadora i personalitzada, així com una creació de serveis socials, i la posada en marxa d'alguns actitud comprensiva que permeti expressar els senti- serveis específics, la situació actual no permet encara ments que genera la nova situació, ens sembla insubsti- disposar en el moment de l'alta —ni moltes vegades tuible. La resta de l'equip també ha de treballar en posteriorment— dels serveis i equipament básics per als aquesta línia, procurant coordinar-se per aconseguir els que no se'ls poden pagar. objectius establerts amb cada afectat. Així doncs, per exemple, hi ha persones que tornen a Entorn afectivo-familiar. Unes relacions afectives es- casa sense disposar d'un habitatge adequat o del servei tabilitzades constitueixen un bon patrimoni per a qual- d'ajuda domiciliária que caldria, o amb ingressos econó-sevol persona i en els moments difícils poden donar mics totalment insuficients, o altres grans discapacitats seguretat, motivacions i sentit a una lluita per la super- són derivats a centres no apropiats per insuficiéncia de vivéncia. residéncies assistides especifiques_ Per obtenir actituds constructives la familia ha de com- Quant a la lesió medul•lar, s'hi afegeixen variables que prendre els seus propis sentiments i deixar que el per elles mateixes poden ser marginadores; les possibi-lesionat expressi els seus estats d'ánim. S'han de poder litats de fer front amb éxit als canvis i situacions verbalitzar les mútues expectatives per anar-les treba- generades per la nova situació es veuen molt minvades. llant, per reajustar-les si cal, i per anar prenent deci- Entre aquestes variables destacaríem: edat avancada, sions de cara al futur. persones soles, disfunció familiar, alteració psíquica i L'entorn afectiu exerceix, sens dubte, un paper fona- nivell sócio-económic baix. mental en la rehabilitació psicosocial i, a més, donada Es a dir, la reinserció sócio-doméstica recau fonamen-l'organització social envers els grans discapacitats, talment en els esforcos, energia i temps dels afectats i compleix una funció assistencial de primer ordre una comptant amb la familia com a nucli assistencial incon-

, vegada el lesionat és a casa. dicional i no retribuit, la qual cosa fa que els que Totes aquestes qüestions posen de relleu la necessitat disposen de menys recursos individuals i familiars que-d'oferir al sistema afectivo-familiar suport i orientació din més marginats. en les diferents árees i, quan calgui, entrenament assis-tencial en totes les activitats de la vida diária que 4. Comen tan final l'afectat no pugui realitzar per eh l mateix. Aquesta Tot i que els comentaris precedents no són gaire opti-tasca orientativa també es pot estendre, en alguns mistes, també cal dir que, amb el temps, part d'aquest casos, als serveis comunitaris existents en el seu lloc de col•lectiu aconsegueix reinserir-se positivament, o al-residéncia, o quan la reinserció sócio-doméstica no és menys arriba a resoldre els impediments objectius més factible, a la institució que substitueix la familia. fonamentals. Entorn social. Pel que fa a les actituds col•lectives, els L'afirmació precedent es dedueix deis resultats d'un especialistes en aspectes socials i psicológics de la estudi dut a terme l'any 1983 en una mostra represen-rehabilitació coincideixen a afirmar que la societat es- tativa dels lesionats atesos en el centre durant el perío-tigmatitza les persones afectades per una discapacitat de 1965-1980. Destaquem com a dades significatives: física, a) un 73 % disposa d'habitatge sense barreres arqui-Safilios-Rotschild assenyala que la instauració d'una tectoniques; b) un 39 % posseeix vehicle adaptat i el lesió medul•lar té implicacions molt fortes per a l'afec- condueix; c) el 100 % está protegit per la Seguretat tat. Es percep ell mateix com a diferent i aixó li és Social, un 85 % com a titulars de cartilla i un 15 % com repetidament confirmat per les reaccions dels altres a beneficiaris; d) un 50 % (sense comptar mestresses envers eh. Per poder desenvolupar-se en un món pen- de casa) duu a terme una activitat laboral retribuida, i

23

118 ANN MEO (MEC) VOL. LXXV, N.° 5. 1989

e) els ingressos mensuals económics eren, en un 27 %, factória, i c) els que encara experimenten importants de més de 75.000 ptes, i per a un 24 % de menys de mancances en aspectes básics. 25.000 ptes. El restant 45 % percibia entre les 26.000- Podríem concloure ressaltant la necessitat que els sec-74.000 ptes. Aquesta situació económica generava un tors públic i professional orientin les seves accions 54 % d'insatisfets. envers el millorament de les opcions socials i la qualitat Les dades globals de l'esmentat estudi definirien en de vida de tots els lesionats medul•lars i altres grans termes generals l'existéncia de 3 grans grups: a) els discapacitats, i prenguin mesures urgents per tal d'evi-més situats, actius i satisfets; b) els no tan dotats en les tar la marginació actual que pateixen els sectors amb diferents árees i amb una qualitat de vida menys satis- menys recursos.

DEFLAZACORT

El Deflazacort es un corticosteroide de nueva generación, el cual posee las propiedades terapéuticas que los corticoides en uso y en cuanto a tolerancia se diferencia de éstos por causar una menor pérdida ósea y tener un menor efecto diabetogénico.

La propiedad calcio-ahorradora y, por consiguiente, pre-servadora de hueso de Deflazacort hacen de éste el corticoide de elección e imprescindible en las situaciones de riesgo osteo-porótico, tales como pacientes menopáusicas, en personas de edad avanzada, artritis reumatoidea y en los pacientes obliga-dos a encamamientos prolongados, así como además en niños en fase de crecimiento.

La propiedad de un menor efecto diabetogénico hace que Deflazacort sea de elección en pacientes con una disminución de la tolerancia a la glucosa o con historia familiar positiva de diabetes.

Deflazacort está comercializado en Italia, Bélgica, Suiza, Portugal y muy pronto en Francia y España.

•