PROTOCOLO ATENCIÓN ENFERMERÍA DE PACIENTES ADULTOS...

PPRROOTTOOCCOOLLOO AATTEENNCCIIÓÓNN EENNFFEERRMMEERRÍÍAA DDEE PPAACCIIEENNTTEESS AADDUULLTTOOSS EENN VVEENNTTIILLAACCIIÓÓNN

MMEECCÁÁNNIICCAA..

DDEEPPAARRTTAAMMEENNTTOO

CCAALLIIDDAADD YY SSEEGGUURRIIDDAADD DDEE LLAA AATTEENNCCIIOONN

HHOOSSPPIITTAALL SSAANNTTIIAAGGOO OORRIIEENNTTEE

““DDrr.. LLuuiiss TTiissnnéé BBrroouussssee””

22001111

PROTOCOLO ATENCIÓN ENFERMERÍA DE PACIENTES ADULTOS EN VENTILACIÓN

MECÁNICA

Fecha de Resolución SEPTIEMBRE 2009

___________________________________________________________________ HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE

DR. LUIS TISNE BROUSSE Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl

2

INDICE

INTRODUCCIÓN. 3 OBJETIVO GENERAL. 4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 4 ALCANCE. – RESPONSABILIDAD. 4 FUNDAMENTO. 5 DOCUMENTOS Y REGISTROS. 5 DEFINICIONES. 6 DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD. 6 FLUJOGRAMA. 20 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES. 21 ANEXOS – INDICADORES. 22 PAUTA SUPERVISIÓN. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE ADULTO COM VM. 25 PAUTA SUPERVISIÓN ASPIRACIÓN DE SECRECIONES DE TET. 26 ASPIRACIÓN DE SECRECIÓN NASAL Y BUCAL.

27

OTRAS DEFINICIONES. 28

REFERENCIAS.

32

Control de cambios. Versión Descripción Fecha

1 Creación SEPTIEMBRE 20092 Modificación de Formato SEPTIEMBRE 2011


MECÁNICA




3

1.- INTRODUCCIÓN La ventilación mecánica se conoce como todo procedimiento de respiración artificial que

emplea un aparato para suplir o colaborar con la función respiratoria de una persona que

no puede o no se desea que respire por si mismo de forma que mejore la oxigenación e

influya así mismo en la mecánica pulmonar. El ventilador mecánico se considera un

generador de presión ( + ) en la vía aérea que cumple la fase activa del ciclo respiratorio.


MECÁNICA




4

2.- OBJETIVO GENERAL. Estandarizar el manejo de enfermería en usuario requirente de ventilación mecánica.

3.- OBJETIVOS ESPECIFICOS.

• Contribuir a la mantención de la función respiratoria.

• Prevenir complicaciones y ayudar a satisfacer las necesidades del usuario a

través de una observación continua, eficaz y oportuna atención de enfermería.

4.- ALCANCE Este documento esta dirigido al equipo gestión de cuidado.

(Enfermeras Clínicas y Técnicos para médicos).

5.- RESPONSABILIDAD

• Será responsabilidad del equipo de gestión del cuidado la aplicación del

protocolo.

• Será responsabilidad del equipo de gestión del cuidado y unidad de calidad el

cumplimiento de este protocolo.


MECÁNICA




5

6.- FUNDAMENTOS La atención de enfermería en paciente sometido a ventilación mecánica cumple una

secuencia que abarca un ámbito netamente teórico - práctico que dice relación con la

preparación del ventilador mecánico que asegure su óptimo funcionamiento y

aquellas medidas dirigida a los cuidados propios de este paciente.

Las técnicas para mantener la permeabilidad de la vía aérea, prevención de

infecciones y el retiro exitoso y precoz de VM inciden positivamente en la calidad de

atención del usuario y en los costos de su hospitalización.

7.-DOCUMENTOS Y REGISTROS.

• Indicación medica de parámetros del ventilador.

• El Modo ventila torio.

• Frecuencia Respiratoria.

• Flujo.

• PEEP.

• Presión de soporte.

• Fi O2.

• Tiempo Inspira torio.

• Presión Inspiratoria.

a) Registro:

• La enfermera realizara revisión y registro de parámetros del ventilador cada 2 hrs.

y en caso de cambios de indicación.

• Realizar registros claros y oportunos en hoja de enfermería respecto a: Cambios

de parámetros del VM, nivel de fijación de TET en comisura labial, presión de cuff,

calidad y cantidad de secreciones, control y evolución radiológica, resultados de

cultivos de vía aérea y aplicación de aislamiento respiratorio si procede.


MECÁNICA




6

8.- DEFINICIONES (Otras definiciones en el anexo) Ventilación Pulmonar: se denomina Ventilación pulmonar a la cantidad de aire que entra o sale del plumón en cada minuto. Si conocemos la cantidad de aire que entra

en el pulmón en cada respiración (Vol corriente) y lo multiplicamos tendremos el

volumen minuto.

VM: Ventilación Mecánica. 9.- DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD. 9.1.- Armado y preparación de circuitos del ventilador mecánico.

• El armado del set de ventilación mecánica debe realizarse con técnica aséptica.

• El set de ventilación mecánica debe armarse previo a su uso, el respirador debe

mantenerse en lugar protegido, conectado a red eléctrica para mantener carga de

baterías.

• Al inicio de la preparación del set se protegerá el extremo distal a conectar con el

paciente con pulmón estéril.

• El cambio de circuito de ventilación mecánica se efectuará cada 7 días o antes según

necesidad en caso de contaminación accidental o presencia de secreciones.

• Se utilizará un filtro higroscópico desechable en el extremo distal del set, el que debe

cambiarse cada 24 hrs., o según necesidad.

• Si se indica administración de puff de medicamentos se instalará una válvula

unidireccional estéril, que se cambiará siempre cada 7 días junto con el set o según

necesidad.

• Una vez que el paciente sea extubado, se mantendrá armado en la unidad de paciente

por las primeras 24 hrs. el extremo proximal protegido; una vez consolidada la

extubación se procederá a retirar el set.

• Una vez desarmado se enviará a esterilización el set completo. El Técnico paramédico

a cargo de la unidad realizará sanitización del ventilador con solución antiséptica en


MECÁNICA




7

uso y paño limpio. Finalmente se guardará en sala de equipo, conectado a red

eléctrica.

• Mantener circuitos estériles almacenados en área limpia.

• Verificar la mantención de la esterilidad de los elementos a usar.

- Armado del set de ventilación mecánica.

Materiales.

• Set de ventilador y filtros.

• Guantes estériles.

• Campo estéril.

Procedimiento:

• Reunir material necesario.

• Realizar lavado de manos pre y post procedimiento.

• El ayudante presenta guantes, campo estéril y el set.

• Proteger la zona del set que estará en contacto con el paciente.

• Proceder a ensamblar el set de acuerdo a especificaciones propias de cada uno de los

ventiladores.

• Probar el equipo sin paciente, realice el test de inicio, manteniendo la esterilidad.

• Conectar al paciente, manteniendo asepsia.

• Retirarse los guantes.

- Cambio de set de ventilador mecánico conectado a paciente.

Materiales.

• Circuito estéril de ventilador mecánico.

• Filtro Higroscópico.

• Paño estéril.


• Ambú con conexión a salida de Oxígeno, en unidad de paciente.


MECÁNICA


___________________________________________________________________

Procedimiento:

• Reunir material a usar.

• Lavado de manos pre y post procedimiento.

• Abrir paño estéril sobre mesa de procedimiento y dejar circuito sobre este.

• colocarse guantes estériles.

• Armar circuito y dejar cubierto con paño estéril.

• Efectuar cambio de circuito en el menor tiempo posible.

• Desconectar circuito inspiratorio y conectar manguera inspiratoria, colocando al

mismo tiempo filtro bacteriano y retire circuito espiratorio y conecte el limpio.

• Conectar a paciente.

• Controlar parámetros programados.

• Retirar set en área sucia para ser llevado a esterilización.

• Retirar los guantes.

• Registre.

ESTE CAMBIO SE EFECTUARÁ Al 7 ° DÍA DE USO O ANTES SI HAY CONTAMINACION DEL SET POR CAUSA EXTERNA O SECRESIONES.

9.2.- Rol De Enfermería En La Atención Del Paciente Ventilado.

Generalidades:

Mantener ventiladores mecánicos operativos y carga de batería óptima.

• Mantener ambú y sistema de aspiración operativo en cada unidad.

• Mantener insumos necesarios para la atención del paciente ventilado.

• El paciente intubado y ventilado debe permanecer con las alarmas activadas.

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE


8


MECÁNICA




9

9.3.- Actividades De Enfermería:

• Mantener al paciente semisentado y contenido, si está sedado o con compromiso

de conciencia y agitación sicomotora, con el fin de evitar auto-extubación.

• Medir presión de cuff cada 12 horas como mínimo.

• Verificar fijación de tubo a nivel de arcada dentaria dos veces por turno.

• Auscultación de ambos campos pulmonares, con el objetivo de verificar la

presencia de murmullo vesicular normal, simetría en la ventilación, e identificar

ruidos agregados.

• Verificar que los parámetros y programación de VM, no sean modificados

accidentalmente, sobretodo en los equipos digitales.

• Control y registro de parámetros de ventilación mecánica en hoja de enfermería

cada dos horas.

• Aspiración de secreciones por TET cuando sea estrictamente necesario, para

evitar el riesgo de IIH .Recordar que es una técnica a cuatro manos.

• Aseo de cavidad bucal mínimo cuatro veces al día con solución de enguage bucal.

• Verificar curva de pletismografía al monitor, buscando en cada paciente el mejor

sitio irrigado para el control de saturación de oxígeno.

• Dar apoyo emocional y acompañar al paciente ventilado, debido a su angustia e

imposibilidad por comunicarse.

• Cumplir indicaciones médicas respecto a inhaladores utilizando técnica aséptica.

• Realizar registros claros y oportunos en hoja de enfermería respecto a: Cambios de parámetros del VM, nivel de fijación de TET, calidad y cantidad de secreciones,

control y evolución radiológica, resultados de cultivos de vía aérea y aplicación de

aislamiento respiratorio si procede.


MECÁNICA




10

9.4.- Ventilación Mecánica No Invasiva.

9.4.1.-Introducción.- La ventilación mecánica no invasiva es un método de soporte ventilatorio artificial

suministrado por vía aérea natural, que permite preservar la capacidad de deglución,

alimentación, comunicación oral, mecanismos reflejos de la tos, humedificacion y

calentamiento fisiológico del aire inspirado, características que evitan los riesgos

asociados a la ventilación invasiva.

9.4.2.- Definición.- Este tipo de ventilación consiste en el aporte de presión positiva a través del tracto

respiratorio superior con el objeto de aumentar la ventilación alveolar. Esto se realiza por

medio de una mascara facial, nasobucal o nasal a través de la cual el ventilador limitado

por presión, entrega un flujo mezclado de aire y oxigeno.

Se aplican dos modalidades básicas.

BIPAP: con dos niveles de presión permite la sincronización con la respiración espontánea del paciente mediante un “gatillo de flujo”.

o IPAP: Presión administrada al inicio de la inspiración o EPAP: Presión administrada al final de la espiración.

o CPAP: Nivel mantenido de presión positiva durante todo el ciclo respiratorio, la respiración del paciente es espontánea

La indicación de modalidad y parámetros es indicación médica y dependerá de la patología a tratar. 9.4.3.- Material Y Equipo.

• MASCARILLAS: Se conectan al extremo distal de la tubuladura, sellan la vía aérea y la comunican con el ventilador, se componen principalmente de silicona.se

fijan con un sistema de arnes que requiere de apretar tensionando las bandas para


MECÁNICA




11

un sellado efectivo. La elección se basa en el grado de colaboración esperada del

paciente y en si este es respirador bucal

Debe optarse por aquella que mejor se adapte a la morfología de la cara del

paciente, la que le permita mayor movilidad y autonomía.

• TUBULADURAS: Dependiendo del tipo de VM pueden ser 1 o 2 circuitos, las de un segmento son de uso especifico en ventiladores no invasivos, es un tubo

corrugado, flexible y capaz de mantener su diámetro interno.

• RESPIRADORES: Actualmente se cuenta con equipos ciclados por flujo y limitados por presión ( BIPAP S/T D 30 y VISION son los disponibles en la

unidad), ambos ofrecen una frecuencia respiratoria de respaldo , el modelo

VISION permite modificar la forma de la curva inspiratoria , representando el

tiempo que el equipo demora en alcanzar la presión inspiratoria programada

(risetime) a menor tiempo programado, mayor flujo, la compensación de fuga con

este modelo es optima

• PARAMETROS PROGRAMABLES: IPAP: Presión durante la inspiración. Permite controlar el volumen corriente EPAP: Presión durante la espiración. Permite controlar el volumen residual, pudiendo controlar la capacidad funcional, manteniendo la distensión alveolar

mejorando la oxigenación.

Ti: Tiempo inspiratorio: su programación controla la duración del IPAP Rampa o flujo inspiratorio: este parámetro permite modificar la velocidad y forma en que el aire entra, al aumentar el tiempo de rampa el aire entrará suave y

paulatinamente, permitiendo un acople ente VM y paciente FiO2: permite ajustar el porcentaje de oxigeno requerido.

9.4.4.-Atencion De Enfermeria

• Reunir el material y equipo: Ventilador, filtro, tubo corrugado, conexión línea de presión, mascarilla de acuerdo al paciente, arnés de sujeción, aposito hidrocoloide,


MECÁNICA




12

dispositivos opcionales: válvula para terapia con inhaladores, conexión en T para aquellos respiradores sin O2 incorporado.

• Colocar el equipo en la unidad del paciente, conectar a red eléctrica. disponerlo de

manera tal que la tubuladuras no limiten la movilidad del paciente.

• Conectar el filtro al cuerpo del VM a continuación el tubo corrugado a la mascara.

• Conectar la línea de presión por un extremo a la salida especifica ubicada en el

cuerpo del VM.y por el otro extremo a la toma de presión de la máscara.

• Encender el VM comprobando su adecuado funcionamiento, esperando el tiempo

de autotest y la prueba de fuga.

• Verificar los parámetros programados con la indicación médica.

• Explicar al paciente el procedimiento, favoreciendo su colaboración si su condición

lo permite.

• Comprobar y asegurar la permeabilidad de la vía aérea , retirar prótesis, aspirar

secreciones si fuese necesario.

• Controlar y registrar signos vitales previo a la conexión

• Asegurar cabecera en ángulo de 30°.

• Colocar el arnés de sujeción en la cabeza del paciente

• Colocar aposito hidrocoloide en zonas de apoyo de la máscara elegida

• Poner en funcionamiento el VM

• Poner la mascarilla sobre la cara del paciente para ajustar el arnes sin ejercer

demasiada presión .si es posible el mismo paciente puede sujetar la mascarilla

contra su cara y presionar para un adecuado sello del sistema.

• Mantener saturómetro, registrar control post conexión, dar aviso oportuno para la

modificación de parámetros.

9.4.5.-Cuidados Especificos:

• Supervisar y mantener el correcto funcionamiento del VM y sus accesorios.


MECÁNICA




13

• Mantener posición semisentado, favorecer los cambios de posición con la mayor

frecuencia posible para la comodidad del paciente.

• Control y registro de signos vitales y parámetros programados en hoja de enfermería

cada 2 a 4 horas dependiendo de cada paciente y cada vez que estos se modifiquen.

• Registro de gasometría especificando parámetros usados en el momento de la toma

de muestra.

• controlar con frecuencia el ajuste de la mascara para aliviar la presión previniendo la

aparición de UPP.

• Realizar aseo cavidad bucal, nasal cada 4 a 6 horas, si el paciente se alimenta lavado

de dientes.

• Lubricar labios.

• Aseo ocular, lubricar con lágrimas artificiales para prevenir el riesgo de conjuntivitis

que es frecuente.

• Aseo diario de la máscara y sujeciones si es necesario

• Utilizar las pausas programadas para estos cuidados y para la alimentación e ingesta

de líquidos, administración de medicamentos de manera de no interferir con la terapia

ventilatoria.

• El lavado de la máscara debe ser diario con un jabón que no contenga sustancias

cloradas o con amoniaco las mascaras son de uso exclusivo para cada paciente.


MECÁNICA




14

Terminado su uso se requiere lavado con solución antiséptica para ponerla en otro paciente, debe desarmarse y limpiarse acuciosamente los restos de materia orgánica, lavar y dejar secar para posteriormente armar y dejar operativa.

9.5.- Aspiración De Secreciones.

Procedimiento realizado por la enfermera con apoyo del técnico paramédico u otro

profesional.

La literatura ha demostrado el riesgo potencial a este procedimiento,

fundamentalmente por la existencia de tres fuentes productoras de complicaciones:

• Uso de presión negativa en exceso.

• Desconexión del paciente del ventilador para efectuar dicho procedimiento

• Técnica usada.

9.5.1.- Objetivos.

• Mantener la permeabilidad de la vía aérea.

• Disminuir el trabajo respiratorio.

• Facilitar el intercambio gaseoso.

• Prevenir la infección de la vía aérea.

• Obtener muestra de secreción para análisis de laboratorio.

9.5.2.- Tipo de técnica de aspiración. De acuerdo al equipo utilizado puede ser aspiracion de tipo abierta o en circuito cerrado

• Técnica de aspiración abierta. Técnica aséptica, realizada con un asistente (a cuatro manos) y que requiere la

desconexión transitoria de la fuente de oxígeno. Se introduce una sonda conectada a un

sistema de aspiración central.

Materiales:


MECÁNICA




15

• Sonda de aspiración adecuada al tubo endotraqueal (TET) o cánula de traqueostomía

(TQT):


• Elementos de protección personal.

o Gafas protectoras.

o Delantal.

o Mascarilla.

• Solución fisiológica o agua destilada estéril para lavar la sonda.

• Insuflador manual.


MECÁNICA




16

Procedimiento:

• El operador y el ayudante deben realizar un lavado clínico de manos.

• Preparar el material necesario.

o Conectar el circuito de aspiración al frasco recolector.

o Abrir el reloj regulador de vacío.

o Seleccionar una presión de aspiración entre 100 y 120 mm. de Hg.

• Preparación del paciente.

o Informar al paciente.

o Posición cabecera en 30° o semisentada.

o Hiperoxigenar con FiO2 al 100% por 3 a 5 ciclos respiratorios.

o Evaluar patrón respiratorio y variables hemodinámicas (frecuencia cardíaca,

oximetría de pulso).

• Utilizar guantes estériles.

• El ayudante presenta la sonda de aspiración y desconecta la fuente de oxígeno

• El operador: o Insertar la sonda al circuito de aspiración.

o Introducir la sonda a través del tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía

SIN ASPIRAR hasta topar.

o Ocluir la toma de aire de la sonda con el dedo pulgar e iniciar la aspiración con

movimientos rotatorios y en retirada.

o Una vez retirada la sonda, lavar el circuito con suero fisiológico o agua

destilada estéril.

• El ayudante vuelve a conectar la fuente de oxígeno.

• Hiperoxigenar nuevamente por 3 a 5 ciclos respiratorios.

• Repetir nuevamente si es necesario.

• Finalizar con la aspiración de la cavidad bucal y nasal.

• Retirar los guantes envolviendo la sonda en su interior y descartar.


MECÁNICA




17

• Registrar el procedimiento, incluyendo la siguiente información.

o Tolerancia del paciente al procedimiento.

o Características de la secreciones (cantidad, color, viscosidad).

o Recolección de una muestra para análisis de laboratorio.

o Variables hemodinámicas y patrón respiratorio post procedimiento.

o y variables hemodinámicas (frecuencia cardíaca, oximetría de pulso).

• Procedimiento de aspiración con circuito cerrado. Técnica limpia que no requiere la participación de un asistente. La sonda de aspiración se

mantiene permanentemente conectada al circuito de mangueras del ventilador o cánula

de traqueostomía a través de una pieza en forma de “T” y protegida por una manga

sellada estéril.

Se debe usar en caso de: Peep elevado.

Presión de soporte alta.

En paciente en decúbito prono.

En paciente con aspiración frecuente de secreciones < a 3 hr.

En aislamiento respiratorio dirigido a protección del personal.

Materiales:

• Sonda de aspiración para circuito cerrado, adecuada al tubo endotraqueal (TET) o

cánula de traqueostomía (TQT).

• Guantes de procedimiento.

• Solución fisiológica.

• Jeringa de 10 ml.

• Cuffometro.

Procedimiento:

• Lavado clínico de manos.


MECÁNICA




18

• Preparación del paciente.

o Informar al paciente.

o Posición semi sentada.

o Hiperoxigenar con FiO2 al 100% por 30 segundo.s

o Evaluar patrón respiratorio y variables hemodinámicas (frecuencia cardíaca,

oximetría de pulso).

• Utilizar guantes de procedimiento.

• Conectar el circuito de aspiración al extremo de la sonda.

• Abrir la válvula reguladora de vacío del catéter.

• Sin activar la aspiración, introducir la sonda en el tubo endotraqueal o cánula de

traqueostomía, a través de la manga protectora.

• Hiperoxigenar nuevamente al paciente por 30 segundos.

• Irrigar la sonda de aspiración y la conexión al frasco recolector con suero fisiológico.

Puede utilizarse una jeringa o bien, conectar un matraz a la vía de lavado.

• Repetir el procedimiento si es necesario.

• Terminar el procedimiento con la aspiración de la cavidad bucal y nasal (sonda

convencional).

• Registrar el procedimiento incluyendo la siguiente información.

o Tolerancia del paciente al procedimiento.

o Características de las secreciones (cantidad, color, viscosidad).

o Variables hemodinámicas y patrón respiratorio post procedimiento.

9.5.3.- Consideraciones especiales-

• La aspiración de secreciones deberá ser efectuada por personal entrenado.

• . El procedimiento debe realizarse en forma aséptica, con asistente, y guantes

estériles en ambas manos.


MECÁNICA




19

• Deberá realizarse aspiración de secreciones a todo paciente que sea incapaz de

movilizar y eliminar secreciones, y a los que la cantidad de éstas provoquen

alteraciones en el patrón respiratorio, o pudiesen obstruir a corto plazo la vía aérea.

• La aspiración de secreciones debe hacerse sólo cuando el paciente lo requiera y no

en forma rutinaria.

• La técnica de aspiración de secreciones no debe durar más de 10 a 15 segundos. Si

el paciente así lo requiere, se puede repetir dos a tres veces, siempre y cuando se

respeten los períodos de descanso y de hiperoxigenación por 30 segundos.

• En pacientes críticos o inestables, la técnica debe realizarse con el paciente

conectado a un monitor de cabecera y asegurando un buen trazado de ECG y

oximetría de pulso en pantalla.

• La hiperoxigenación puede lograrse mediante el aumento de la FiO2 a 100% en el

ventilador o utilizando el insuflador manual con reservorio de oxígeno.

• La aspiración de secreciones produce un aumento de la presión intracraneana (PIC),

por lo que en aquellos pacientes neurológicos y/o neuroquirúrgicos con indicación de

mantener PIC baja, se sugiere administrar Lidocaína, en dosis de 1 a 1,5 mg/kg,

previo al inicio de la técnica.

• El extremo de la conexión de la silicona a la cual se adapta la sonda de aspiración se

deberá mantener protegida para evitar contaminación con bolsa de material estéril

(envoltorio de la misma sonda), se cambiará en lo posible cada 24horas.

• Siempre que sea posible, el paciente tiene que estar en conocimiento del

procedimiento que se le va a efectuar para lograr su colaboración.

• La instilación de la vía respiratoria no debe realizarse con el fin de fluidificar

secreciones

• Cada vez que se realice una aspiración de secreciones, el procedimiento debe

quedar registrado en la hoja de enfermería, indicando hora y características de las

secreciones aspiradas.


MECÁNICA




20

9.6.- Retiro De Ventilación Mecánica. El retiro progresivo de la ventilación mecánica, una vez superada la causa de su

indicación, es una indicación de responsabilidad médica.

Si la indicación es a tubo T se debe contar con:

• Humidificador de oxígeno.

• Conexiones.

• Sistema dosificador de O2, de Mascarilla Venturi o Multivent®.

• Tubo T.

• Equipo de aspiración de secreciones.

• Ambú preparado en unidad de paciente.

• Carro de paro cercano.

Procedimiento:

• Lávese las manos.

• Prepare asistencia de oxigenación para el paciente.

• Explique al paciente el procedimiento, para obtener su colaboración si ello es

posible.

• Coloque al paciente semi-sentado.

• Instale O2 por medio del Tubo T, conectando un extremo el dosificador de O2 con

la silicona conectada a la red de O2, por el otro un corrugado de mas menos 15

cm, una vez armado este sistema se conectará el extremo libre al paciente.

• Proteja el respirador con pulmón o con guante estéril.

• Durante el procedimiento mantenga al paciente con monitoreo de signos vitales

permanentemente, registre según necesidad.

• Evalúe al paciente en su estado hemodinámico y de mecánica ventilatoria,

reconéctelo según indicación médica.

• Continúe en aumento gradual las desconexiones posteriores según indicaciones

médicas.


MECÁNICA




21

• Mantener los circuitos de apoyo de oxigeno terapia envueltos en bolsa limpia y

seca.


MECÁNICA


___________________________________________________________________

10.- FLUJOGRAMA:

10.1 Atención de enfermería.

Atención enfermería en adulto con ventilación mecánica

Ventilador Usuario adulto Secreciones bronquiales

TET

AL SANTIAGO ORIENTE

Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl

22HOSPIT

DR. LUIS TISNE BROUSSE

Evaluar funcionamiento del

VM

Monitorización continúa

Verificar fijaciones del

TET

Evaluar oportunidad de

aspiración

Comprobar alarmas

Evaluar estado hemodinámica

Aspirar secreciones Verificar nivel

de fijación del TET

i

Comprobar parámetros indicados

Evaluar nivel de conciencia

Valorar calidad y cantidad

secrecionesVigilar

permeabilidad del TET

Comprobar temperatura

humedad aire inspirado

Evaluar morfologia de

onda de pletismografia

Valorar calidad y cantidad

secreciones

Eliminar condensación de

mangueras

Control de gases

arteriales

Evaluar alimentación


MECÁNICA


9.2.-Aspiración de Secreciones.

NO

Técn

ica

Asé

ptic

a SI

Evaluación pulmonar del paciente

Evidencia desecreciones

Cuidados Generales

Circuito Cerrado

Regular presión de aspiración

Evaluar saturometria

Fin procedimiento de aspiración

Procedimiento con ayudante

Lavado manos y Guantes estériles

Introducción sonda sin aspirar

Aspirar mientras retira sonda Secreciones

SI NO

Procedimiento sin ayudante

Lavado manos Guantes procedimiento

Regular presión de aspiración

Evaluar saturometria

Introducción sonda sin aspirar

Aspirar mientras retira sonda

Circuito Abierto

Elección de método aspiración



23


MECÁNICA




24

11.-ANEXOS: 11.1.-INDICADORES: Definición indicador N° 1

Porcentaje de cumplimiento de protocolo de manejo de enfermería en usuarios con VM

Tipo de Indicador

Proceso

Dimensión

Seguridad

Fórmula

Nº de pauta con manejo de enfermería ajustado a protocolo en periodo definido x 100 N°total de usuarios en VM en igual periodo definido

Estándar 100%

Umbral 90%

Definición Términos La ventilación mecánica se conoce como todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato para suplir o colaborar con la función respiratoria

Criterios Establecidos en el protocolo

Justificación El manejo adecuado de la VM incide en la seguridad del usuario

Fuente de Información

pauta de cotejo,

Periodicidad

Trimestral

Responsable

Unidad de gestión del cuidado Unidad de gestión de calidad


MECÁNICA


___________________________________________________________________



25

Definición indicador N° 2

Porcentaje de cumplimiento de protocolo de aspiración de secreciones endotraqueales

Tipo de Indicador Proceso

Dimensión Seguridad

Fórmula N º de pauta con cumplimiento de protocolo de aspiracion de secreciones endotraqueales en periodo definido x 100 N° total de usuarios de TET en igual periodo definido

Estándar 100%

Umbral 90%

Definición Términos Aspiración de secreciones endotraqueales mecanismo de intervención de la vía aérea artificial con el fin de extraer manualmente por medio de succión del TET las secreciones acumuladas que impiden una adecuada ventilación

Criterios Establecido en protocolo

Justificación El manejo adecuado de la vía aérea incide en la seguridad del usuario

Fuente de Información pauta de cotejo,

Periodicidad Trimestral

Responsable Unidad de gestión del cuidado Unidad de gestión de calidad


MECÁNICA


___________________________________________________________________

En UCI Adulto, el indicador es el siguiente:

Definición indicador N° 2

Porcentaje de cumplimiento de protocolo de enferrmería en usuario con Ventilación Mecánica

Tipo de Indicador Proceso Dimensión Seguridad Fórmula

N º de pautas con manejo de enfermería ajustado a protocolo en el periodo definido x 100 N° total de pautas en ventilación mecánica evaluadas en UCI en igual periodo

Estándar 100%

Umbral 90%

Definición Términos La ventilación mecánica se conoce como todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato para suplir o colaborar en el apoyo de La función respiratoria

Criterios Establecido en protocolo

Justificación El manejo adecuado de la Ventilación Mecánica, incide en la seguridad del usuario

Fuente de Información pauta de cotejo

Periodicidad Mensual Responsable Enfermera Supervisora UCI Adulto



26


MECÁNICA


___________________________________________________________________

11.2.-PAUTA COTEJO:

Pauta Supervisión: Atención de enfermería del paciente adulto con VM. UNIDAD: UCI HSO Fecha:

Criterio SI NO 1.- Existe protocolo de enfermería para la atención de paciente en VM en la unidad

2.- Mantiene posición adecuada : cabeza en elevación de 30°

3.-Mantiene ambu conectado a red de O2 y protegido en la unidad

4.- Se efectúa medición de cuff en cada turno

5- Se verifica marca de nivel de TET a nivel de arcada dentaria

6- Se verifica parámetro de ventilador, modo ventilatorio y alarmas

7.- Se mantiene monitorización continua de la saturación con control de alarmas

8.- mantiene al paciente con contención de extremidades superiores

9.-Se aspira secreciones solo si es necesario

10.-Se cambia filtro diariamente, o cuando esta saturado de humedad o secreciones

11.-Registra la atención brindada en hoja de enfermería



27


MECÁNICA




28

Pauta de Supervisión: Aspiración de secreciones de TET Unidad: UCI HSO Fecha:

Criterios Si No

1.- Existe protocolo aspiración de secreción TET disponible en la unidad

2.- La aspiración se realiza solo si es necesario y previo a la auscultación

3.- Se realiza lavado clínico de manos previo al procedimiento. 4.- Ajusta presión de aspiración previo a efectuar el procedimiento según Protocolo.

5.- El ayudante presenta material a usar

6.- La aspiración se realiza con ayudante. 7.- La persona que realiza el procedimiento, se coloca guantes estériles en ambas manos

8.- Se preoxigena según protocolo previo a la aspiración

9.- La desconexión y conexión de TET la realiza el ayudante.

10.-Introduce la sonda de acuerdo a largo del TET sin aspirar

11.- Retirar la sonda aspirando

12.-Procedimiento ajustado a tiempo según protocolo

13.-Se mantiene la técnica aséptica durante todo el procedimiento. 14.-Al finalizar el procedimiento se lava manguera de aspiración con agua estéril y deja protegido el extremo proximal 15.-Efectúa registro en hoja de enfermería (cantidad y calidad de las Secreciones y tolerancia al procedimiento).


MECÁNICA




29

11.3.- Aspiración De Secreción Nasal Y Bucal. 11.3.1.-Objetivo Especifico

Mantener la vía nasal y bucal libre de secreciones, para facilitar la permeabilidad de

la vía aérea alta en pacientes que no pueden eliminarlas por si mismos, y evitar el

acumulo de estas.

11.3.2.- Materiales.

• Sonda de aspiración.

• Guantes de procedimiento.

• Silicona conectada a red de aspiración central.

• Receptáculo con agua para lavar sonda y silicona.

• Agua

• Frasco receptor o Receptal.

11.3.3.-Procedimiento

• Reúna el material.


• Explique el procedimiento al paciente.

• Colóquese guantes (protegen al operador).

• Coloque al paciente semi-sentado si es posible o lateralice su cabeza si hay algún

grado de compromiso de sensorio.

• Conecte el extremo distal de la sonda a la silicona.

• Aspire por una fosa nasal introduciendo la sonda suavemente sin aspirar, retire

aspirando. Efectúe igual procedimiento por la otra, cuidando de no introducir la sonda

más allá de la cavidad bucal.

• Permita que el paciente se oxigene.

• Aspire agua o suero fisiológico, permeabilice la sonda enjuagándola.

• Después aspire la cavidad bucal con una sonda nueva.


MECÁNICA




30

• Lave la silicona de conexión, aspirando agua.

• Elimine sonda de aspiración Proteja el extremo de la silicona.


• Registre procedimiento.

11.4.- Otras Definiciones.

Modos De Ventilación Mecánica:

La clasificación más usada para definir los modos ventilatorios esta dada por la manera

en que termina la inspiración, específicamente puede ser ciclada por volumen, presión y

flujo.

CICLADO POR VOLUMEN — El final de la inspiración se produce cuando se entrega el total del volumen programado. La presión de la vía aérea es variable y esta relacionada

con la compliance, resistencia de la vía aérea y de los circuitos del ventilador

manteniendo un volumen corriente constante pre-programado. Los modos conocidos son

Asistido controlado por Volumen y Ventilación Mandataria Intermitente Sincronizada

(SIMV).La ventilación controlada por volumen permite evaluar rápidamente la mecánica

ventilatoria del paciente y detectar problemas intercurrentes, por tanto es el modo

ventilatorio ideal para iniciar el soporte respiratorio.

CICLADO POR PRESIÓN: La inspiración termina cuando se alcanza la máxima presión predeterminada para la vía aérea. Los modos conocidos son Control Asistido controlado

por presión y Ventilación Mandataria Intermitente Sincronizada por Presión (SIMV). El

volumen corriente es variable y esta relacionado con la compliance, la presión de la vía

aérea y la resistencia de los circuitos del ventilador. La programación ciclada por presión-


MECÁNICA




31

POR FLUJO. El fin de la inspiración se produce cuando el flujo inspira torio disminuye de un porcentaje predeterminado de su valor pico. Un modo típico de ventilación limitado por

flujo es la Presión de Soporte.


MECÁNICA




32

LOS PARÁMETROS A FIJAR SON:

a) Volumen corriente: (VT) Al iniciar la ventilación mecánica el VT puede calcularse de 6 a 10 ml/Kg (Peso ideal, calculado por la talla), siendo menor mientras mayor

compromiso del parénquima pulmonar tenga el paciente (Ver protocolo para el manejo

SDRA), por tanto proponemos un VT de 8 ml /Kg para iniciar la ventilación, y si se requiere, modificarlo durante los primeros minutos según la presión meseta.

b) PEEP: (Presión Positiva al Final de la Expiración) Todos los pacientes que requieren soporte ventilatorio, ya sea por su patología basal o por el efecto de las drogas

sedantes tienen una disminución de su capacidad residual funcional que genera colapso

alveolar, cortocircuito pulmonar e hipoxemia por tanto debe aplicárseles PEEP entre 5 y

10 cmH2O.

c) Frecuencia respiratoria (FR), La FR inicial la aplicamos en 10 a 20 ciclos/min., mayor mientras más taquipneico estaba el paciente previo a la conexión al ventilador.

d) Fracción Inspirada de Oxigeno (FiO2): debe estar en 1.0 al comienzo de la ventilación mecánica, para revertir rápidamente la hipoxemia, previa o por problemas

durante la intubación.

e) Flujo: (Volumen control): tiempo inspiratorio y relación I: E, está conectados entre ellos, y también con la FR. En algunos ventiladores, programamos VT, FR y relación I: E,

siendo el flujo una variable dependiente. Conciencia del flujo que programamos, y éste no puede ser inferior a 30 o 40 lpm, siendo idealmente entre 40 y 60 lpm con relación I: E de 1:2 o 1:3T.

Tiempo inspiratorio: (Presión control).Se programa para una relación I: E de 1:2 o de 1:3 por lo general entre 0.8 y 1 seg.

Mecánica Ventilatoria.


MECÁNICA




33

Una de las ventajas de la ventilación controlada por volumen a flujo continuo es la

posibilidad de evaluar fácilmente la mecánica ventilatoria, y algunas complicaciones como

obstrucción bronquial o del tubo endotraqueal, o deterioros bruscos en la distensibilidad

estática, que pueden deberse a complicaciones intercurrentes (intubación monobronquial,

neumotórax, etc.). Los parámetros a medir son presiones pico, meseta, y presión

media de vía aérea.

Presión pico: Presion maxima , y la presión meseta, y observamos su diferencia. Para una correcta evaluación de la presión meseta realizamos una pausa durante la inspiración

de 0,5 a 1 segundos. En adultos, la diferencia entre la presión pico y la presión meseta

no debiera ser superior a 5 cmH2O. Si el paciente tiene una presión pico superior a 35 o

40 cmH2O, y la diferencial entre presión pico-meseta es más de 10 cmH2O debemos

descartar un componente obstructivo (secreciones, acodaduras, bronco espasmo, etc.).

En ocasiones, esta diferencial aumentada se puede deber al uso de flujos inspira torios

muy altos (> 60 a 80 lpm) o tubos endotraqueales muy pequeños (< 7). La auscultación y

la observación de la curva de flujo expiatorio (que evidencia fácilmente la presencia de

PEEP intrínseco) nos pueden ayudar a hacer un diagnóstico correcto. La aspiración

traqueal nos permite eliminar secreciones y constatar la permeabilidad del tubo

endotraqueal.

b) Presión meseta: La presión meseta (Plateau Pressure o Pplat) representa la presión de retracción elástica del sistema respiratorio (pulmón y pared torácica) al final del ciclo

inspiratorio.


MECÁNICA




34

4. Demanda Ventilatoria.

La carga o demanda ventilatoria es reflejo del estado metabólico, del compromiso

pulmonar, y está fuertemente influenciada por la sedación empleada. El elemento más

simple y objetivo es la FR y el Vmin total que presenta el paciente (sumando ambos, el

espontáneo y el programado). La presencia de esfuerzo inspiratorio (músculo

esternocleidomastoideo, expiración activa (musculatura abdominal) o la asincronía

manifiesta también son índices de un trabajo ventilatorio aumentado y, por lo tanto, de

una ventilación inadecuada. Disminuir el trabajo ventilatorio es uno de los objetivos básicos de la ventilación mecánica. De este modo, la demanda ventilatoria debe ser medida diariamente para interpretar en forma correcta la gasometría arterial, evaluar la

evolución del paciente y adecuar la sedación.


MECÁNICA




35

12.-REFERENCIAS.

• Martin S, Canobbio M, Vargo E, Fyfe M, “Normas de Cuidados del Paciente”, 6ª

edición.

• Paul Marino el Libro de la UCI 2ª edicion 2008.

• Centers for Disease Control and Prevention, “Guidelines for Preventing Healt Care--

Associated Pneumonia, 2003.

• AARC Clinical Practice Guideline Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated

Adults and Children with Artificial Airways”, 1993.

• Mario Uribe, Carlos Carvajal, Silvana Cavallieri, Trauma la !º Hora.

• Manual y protocolos de cuidados de enfermería en UCI Adultos Hospital Santiago

Oriente Dr. Luis Tisne.

• Norma Nº 8, Técnica aséptica MINSAL.

• McHale L, Carlson K, “Cuidados Intensivos, Procedimientos de la American Association of Critical Care Nurses”, 4ª edición, 2003.

- Armado del set de ventilación mecánica.- Cambio de set de ventilador mecánico conectado a paciente.Terminado su uso se requiere lavado con solución antiséptica para ponerla en otro paciente, debe desarmarse y limpiarse acuciosamente los restos de materia orgánica, lavar y dejar secar para posteriormente armar y dejar operativa.9.5.- Aspiración De Secreciones.

PROTOCOLO ATENCIÓN ENFERMERÍA DE PACIENTES ADULTOS...

Documents

Transcript of PROTOCOLO ATENCIÓN ENFERMERÍA DE PACIENTES ADULTOS...