MANEJO DE LAS COLEDOCOLITIASIS

PAPEL DE LA CPRE Y CRM

PROPUESTA DE ALGORITMO DX-TERAPEUTICO

Unidad de Aparato DigestivoServicio de Medicina

Servicio de Cirugía GeneralHSJ Aljarafe

COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA - CRM

• Técnica que se introdujo en 1991

• Objetivo principal ser alternativa no invasiva a la CPRE en el estudio de la vía biliar intra y extrahepática

• Durante su evolución ha habido multitud de estudios que han pretendido comparar ambas técnicas para establecer tanto las indicaciones de la CRM como el grado de correlación diagnóstica con la CPRE

COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA - CRM

• Altamente segura para el diagnóstico de presencia de obstrucción biliar

• Menos exacta para diferenciar estenosis benignas de malignas

• Muy precisa para el diagnóstico de coledocolitiasis (VPP 91%, VPN 97%)

• Limitada para cálculos pequeños (< 3 mm) en conductos no dilatados (S 64%)

• Hoy en día, con el desarrollo tecnológico actual, se considera una técnica con una rentabilidad diagnóstica similar a la CPRE en el estudio de la vía biliar

COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA - CRM

• Tanner et al. Eur J Gasenterol Hepatol 2000;12:773-6

• Revisión de 1078 CPRE consecutivas

• Si se hubiera hecho CRM selectivamente se hubiera reducido a un 7% el numero de pacientes que requerirían ambas exploraciones

• se podría haber evitado el 81% de las CPRE y un 1,8% de las complicaciones

• Hoy en día hay que entender la CPRE como una técnica con fines primordialmente terapéuticos, debiendo seleccionar cuidadosamente a los pacientes. Se reserva la CPRE con fines Dx a los casos con estudio por CRM incompleto o no posible

RESULTADOS DE PRINCIPALES TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

100>90CTHC

98100Eco-laparoscopia

95 (75-100)90 (75-100)CIO

96 (90-100)95 (75-98)USE

97 (90-100)91 (40-100)CRM

98 (95-100)98 (84-100)CPRE

>95 (95-98)71 (20-80)Ecografia

Especificidad %Sensibilidad %Técnica

MANEJO DE LAS COLEDOCOLITIASIS

• Evaluation of Magnetic Colangiography in de Manegment of Bile Duct Stones. Arch Surg 2000;135:148-152

• Coledocolitiasis: indicaciones de CPRE y CRM. Cir Esp 2002;71(6):314-8

• En ambas publicaciones proponen un algoritmo diagnóstico-terapéutico basado en el grado de sospecha de coledocolitiasis (por criterios clínicos, Rx y analíticos)

• El primero es un estudio prospectivo comparando hallazgos de CRM en grupos de elevado y moderado riesgo con el patrón oro: CPRE o CIO respectivamenteS-100%; E-95.6%; VPP-92.6%; VPN-100%

• El segundo es una revisión de la literatura

MANEJO DE LAS COLEDOCOLITIASIS

• GRUPO DE PROBABILIDAD ALTA DE COLEDOCOLITIASIS

• Cálculos demostrados por imagen en VBE (Eco y/o TAC)

• Diagnóstico clínico de Coledocolitiasis sintomática: Cólico biliar + Colelitiasis con dilatación de VBE (> 8 mm) + Alteraciones analiticas (2 ó +):

FA > 216 UI/L BT > 1,5 mg/dl GOT > 100 UI/L GPT > 100 UI/L

• Obstruccion biliar y/o colangitis aguda

MANEJO DE LAS COLEDOCOLITIASIS

• GRUPO DE PROBABILIDAD MEDIA DE COLEDOCOLITIASIS

• Cuadro de coledocolitiasis en resolución: Cólico biliar con rápida mejoría, colelitiasis y dilatación del colédoco y rápida normalización analítica

• Pacientes asintomáticos, con colecistitis litiásica o pancreatitis biliar aguda con: dilatación de la vía biliar y alteraciones analíticas en rango menor

MANEJO DE LAS COLEDOCOLITIASIS

• Alteraciones bioquímicas sin dilatación de la vía biliar ni signos aparentes de coledocolitiasis en ecografía

• GRUPO DE PROBABILIDAD BAJA DE COLEDOCOLITIASIS

• Dilatación del colédoco sin alteración bioquímica

NO

CRM: colangio resonancia magneticaCIO: colangiografia intraoperatoriaEE: esfinterotomia endoscopicaVB: Vía biliar

*

CRM

PROBABILIDAD DE COLEDOCOLITIASIS

ALTA

SI:- < 60 años- VB no dilatada o en el limite- Coledocolitiasis < 5 mm- ASA I-II

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

+CIO+

Extracción transcística

FRACASO

Anormalidades papilares

2º INTENTO

FRACASO

CPRE+EE

EXITO

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

+/- CIO

Anormalidades papilares

Coledocolitiasis NoColedocolitiasis

BAJAMODERADA

COLELITIASIS COMPLICADA (dolor, pancreatitis, colangitis, ictericia...)

ELEVADA PROBABILIDAD- Obstrucción biliar y/o colangitis aguda

- Cálculos demostrados por imagen en vía biliar extrahepática (Eco y/o TAC)

- Diagnóstico clínico de Coledocolitiasis sintomática: Cólico biliar + Colelitiasis con dilatación de VBE (> 8 mm) + Alteraciones analíticas (2 ó +):

FA > 216 UI/L BT > 1,5 mg/dl GOT > 100 UI/L GPT > 100 UI/L

MODERADA PROBABILIDAD- Pacientes asintomáticos, con colecistitis litiásica o pancreatitis biliar aguda con: dilatación de la vía biliar y alteraciones analíticas en rango menor

- Cuadro de coledocolitiasis en resolución: Cólico biliar con rápida mejoría, colelitiasis y dilatación del colédoco y rápida normalización analítica

BAJA PROBABILIDAD- Alteraciones bioquímicas sin dilatación de la vía biliar ni signos aparentes de coledocolitiasis en ecografía

- Dilatación del colédoco sin alteración bioquímica

PROBABILIDAD DE COLEDOCOLITIASIS*