Protocolo De ActuacióN En DepresióN Copia

Francisco Ignacio Mata Cala

Manejo Clínico de la Depresión: Manejo Clínico de la Depresión: ¿Guías Clínicas Basadas en la ¿Guías Clínicas Basadas en la Evidencia o Guías Clínicas en Evidencia o Guías Clínicas en

evidencia?evidencia?

Fco Ignacio Mata CalaFco Ignacio Mata Cala

Médico-psiquiatraMédico-psiquiatra


“...Y en medio de esta locura, donde todo el mundo quiere hacer negocio la vieja relación medico-paciente, y el paciente

que sufre, han desaparecido para siempre...”

German E Berrios (17/02/2010)


EVIDENCIA diccionario de la lengua española. Real Academia de la Lengua. XXI ed.

• Del lat. Evidentia • Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar.• Prueba determinante en un proceso. • Certidumbre de algo, de modo que al sentir o juzgar lo

contrario sea tenido por temeridad. • En evidencia: En ridículo, en situación desairada.


GUIAS CLINICAS

Guía para clínicos y pacientes que apoyan la toma de Guía para clínicos y pacientes que apoyan la toma de decisiones sobre un apropiado tratamientodecisiones sobre un apropiado tratamiento

Obtenidas a partir de las mejores evidencias experimentales disponiblesObtenidas a partir de las mejores evidencias experimentales disponibles

Si la evidencia no es suficiente, la guía incorpora un consenso Si la evidencia no es suficiente, la guía incorpora un consenso de opiniones del grupo de autores que desarrollan el manual.de opiniones del grupo de autores que desarrollan el manual.

Podría ser usado como base para estandarizar la práctica profesionalPodría ser usado como base para estandarizar la práctica profesional


ARCHIVES OF GENERAL PSYCHIATRY. 2010 ENEARCHIVES OF GENERAL PSYCHIATRY. 2010 ENE

la mitad de los pacientes con depresión recibe, al menos, un tipo de terapia parala mitad de los pacientes con depresión recibe, al menos, un tipo de terapia paraeste trastorno, pero este trastorno, pero únicamente el 21% ha sido tratado conforme únicamente el 21% ha sido tratado conforme

a las recomendaciones clínicasa las recomendaciones clínicas consensuadas por la comunidad científica consensuadas por la comunidad científica

prevalencia del trastorno del 8% entre los hb de Estados Unidos. Estimaciones prevalencia del trastorno del 8% entre los hb de Estados Unidos. Estimaciones efectuadas en efectuadas en España España según las cuales la enfermedad según las cuales la enfermedad afecta al 10% de afecta al 10% de

la poblaciónla población

EspañaEspaña tampoco destaca por detectar y tratar correctamente a los enfermos. tampoco destaca por detectar y tratar correctamente a los enfermos. Según la Guía de Buena Práctica Clínica en Depresión y AnsiedadSegún la Guía de Buena Práctica Clínica en Depresión y Ansiedad

de la Organización Médica Colegial (OMC), de la Organización Médica Colegial (OMC), sólo uno de cada tres sólo uno de cada tres pacientes recibe un diagnóstico adecuadopacientes recibe un diagnóstico adecuado..


American Psychiatric Association (APA):

USA, 2001

National Institute for Health and Clinical Excellence

(NICE): Inglaterra y Gales: 30 oct 2009

Sistema Nacional de Salud (SNS): España, 2009

Canadian NetworkAnd Anxiety Treatments (CANMAT): agosto 2009


American Psychiatric Association (APA):

USA, 2001


• Grupo de trabajo: Psiquiatras con práctica clínica activaGrupo de trabajo: Psiquiatras con práctica clínica activa• ““no pretende constituirse, ni debe interpretarse no pretende constituirse, ni debe interpretarse

como una norma de actuación en la asistencia como una norma de actuación en la asistencia médica”médica”

• ““La valoración final respecto a un método clínico o plan La valoración final respecto a un método clínico o plan de tratamiento debe contemplarla el psiquiatra en de tratamiento debe contemplarla el psiquiatra en función de los datos clínicos presentados por el función de los datos clínicos presentados por el paciente”paciente”

• ““reducir al mínimo la posibilidad de que se produzcan reducir al mínimo la posibilidad de que se produzcan recomendaciones sesgadas a causa de conflictos de recomendaciones sesgadas a causa de conflictos de intereses…”intereses…”


FASE AGUDA:FASE AGUDA:Tratamiento inicialTratamiento inicial

• AD:AD:Leve: AD si el paciente quiereLeve: AD si el paciente quiereModerado-grave: Dar AD, salvo TECModerado-grave: Dar AD, salvo TECDepresión psicótica: AP+AD ó TECDepresión psicótica: AP+AD ó TEC• Psicoterapia:Psicoterapia:Leve-moderada: Si el paciente lo prefiereLeve-moderada: Si el paciente lo prefiere• Psic + AD:Psic + AD:Moderado-grave + problemas psicosociales, Moderado-grave + problemas psicosociales,

interpersonales o alterac. Eje IIinterpersonales o alterac. Eje IITto previo con una modalidad sin buena Tto previo con una modalidad sin buena

respuestarespuestaFalta de adherencia terapeuticaFalta de adherencia terapeutica• TEC:TEC:Grave + deterioro funcional intensoGrave + deterioro funcional intensoSintomas psicóticosSintomas psicóticosCatatónicosCatatónicosCuando urge respuesta rápida (riesgo suicidio, Cuando urge respuesta rápida (riesgo suicidio,

deterioro nutricional impte)deterioro nutricional impte)


Fase aguda: Elección de una modalidad Fase aguda: Elección de una modalidad de tratamiento inicialde tratamiento inicial

• ““Los fármacos que probablemente son adecuados para Los fármacos que probablemente son adecuados para la mayoría de los pacientes son los ISRS, desipramina, la mayoría de los pacientes son los ISRS, desipramina, nortriptilina, bupropion y venlafaxina” (2001)nortriptilina, bupropion y venlafaxina” (2001)

• ““En la práctica la frecuencia de los controles durante el En la práctica la frecuencia de los controles durante el tto agudo puede oscilar entre una semana y varias tto agudo puede oscilar entre una semana y varias visitas semanales en los casos que se consideren más visitas semanales en los casos que se consideren más complicados”.complicados”.


Algoritmo de tto:Algoritmo de tto:

Si transcurridas 4-8 s de tto no se observa al Si transcurridas 4-8 s de tto no se observa al menos una mejoría moderada se menos una mejoría moderada se recomienda revisión del casorecomienda revisión del caso

FASE DE CONTINUACION:FASE DE CONTINUACION:16-20 semanas siguientes a la remisión16-20 semanas siguientes a la remisión= dosis de fase aguda= dosis de fase agudaPsicoterapia ha mostrado efectividadPsicoterapia ha mostrado efectividadTEC en fase de continuación se ha estudiado TEC en fase de continuación se ha estudiado

poco, pero puede resultar util en poco, pero puede resultar util en pacientes cuyo AD y/o psicoterapia no pacientes cuyo AD y/o psicoterapia no ha mostrado eficacia en la fase de ha mostrado eficacia en la fase de mantenimiento.mantenimiento.

FASE DE MANTENIMIENTO:FASE DE MANTENIMIENTO:Mismo tto que en fase de mantenimientoMismo tto que en fase de mantenimiento=dosis=dosisCitas mínimas cada 2-3 mCitas mínimas cada 2-3 m

Inicio del tto


FASE DE MANTENIMIENTOFASE DE MANTENIMIENTO

• Factores a considerar:Factores a considerar:– Riesgo de recidivas (nº episodios previos, presencia Riesgo de recidivas (nº episodios previos, presencia

de enf. Concomitantes, síntomas residuales de enf. Concomitantes, síntomas residuales interepisódicos)interepisódicos)

– Gravedad de los episodios (riesgo de sucidio, Gravedad de los episodios (riesgo de sucidio, sintomas psicóticos, deterioro funcional grave)sintomas psicóticos, deterioro funcional grave)

– ES medicaciónES medicación– Preferencias del pacientePreferencias del paciente

Francisco Ignacio Mata CalaFco Ignacio Mata Cala. Unidad de Drogodependencias y Adicciones. IPBS Córdoba

PsicoterapiaPsicoterapia

• Trastorno depresivo mayor entre leve y moderado puede Trastorno depresivo mayor entre leve y moderado puede considerarse una psicoterapia efectiva como tratamiento considerarse una psicoterapia efectiva como tratamiento de primera elección. de primera elección.

• Las características clínicas que sugieren la aplicación de Las características clínicas que sugieren la aplicación de un psicoterapia incluyen:un psicoterapia incluyen:– factores de estrés psicosocial significativosfactores de estrés psicosocial significativos– conflicto intrapsíquicoconflicto intrapsíquico– problemas interpersonalesproblemas interpersonales– comorbilidad con el eje II. comorbilidad con el eje II. – El embarazo, la lactancia o el deseo de quedarse embarazada El embarazo, la lactancia o el deseo de quedarse embarazada

también pueden ser indicaciones para elegir la psicoterapia como también pueden ser indicaciones para elegir la psicoterapia como tratamiento inicial. tratamiento inicial.


Canadian NetworkAnd Anxiety Treatments

(CANMAT)agosto 2009


• Mayor superioridad Mayor superioridad de los AD de de los AD de primera línea de primera línea de escitalopram, escitalopram, mirtazapina, mirtazapina, sertralina, y sertralina, y venlafaxina venlafaxina (Cipriani et al, (Cipriani et al, 2009)2009)

• Reboxetina menor Reboxetina menor respuestarespuesta


Tabla 4: AD de primera línea con superioridad según Tabla 4: AD de primera línea con superioridad según “evidencia”“evidencia”

ADAD Nivel evidenciaNivel evidencia ComparativaComparativa

duloxetinaduloxetina 22 Paroxetina y otros ISRSParoxetina y otros ISRS

escitalopramescitalopram 11 Citalopram, duloxetina, paroxetina, otros Citalopram, duloxetina, paroxetina, otros ISRSISRS

milnacipranmilnacipran 22 Fluvoxamina, otros ISRSFluvoxamina, otros ISRS

mirtazapinamirtazapina 22 TrazodonaTrazodona

sertralinasertralina 11 Fluoxetina, otros ISRSFluoxetina, otros ISRS

VenlafaxinaVenlafaxina 11 Duloxetina, fluoxetina, otros ISRSDuloxetina, fluoxetina, otros ISRS


AD y suicidioAD y suicidio• Adultos: El uso de AD (ISRS y cualquiera) no muestra aumento de Adultos: El uso de AD (ISRS y cualquiera) no muestra aumento de

suicidios o tentativas en >18 añossuicidios o tentativas en >18 años

• En niños y adolescentes la situación es más discutidaEn niños y adolescentes la situación es más discutida

ES ADES AD

• Síndr serotoninérgico: ISRS ó ISRSN + IMAO ó ISRSSíndr serotoninérgico: ISRS ó ISRSN + IMAO ó ISRS

• Ulcera gastroduodenal: ISRS + AINEUlcera gastroduodenal: ISRS + AINE

• Osteoporosis y fracturas en ancianosOsteoporosis y fracturas en ancianos

• Hiponatremia, agranulocitosisHiponatremia, agranulocitosis

• ISRS = riesgo convulsión que población general; TCA ISRS = riesgo convulsión que población general; TCA mayor riesgo; ibupropion dosis dependientemayor riesgo; ibupropion dosis dependiente

• En sobredosis venlafaxina mayor riesgo cardiotóxico En sobredosis venlafaxina mayor riesgo cardiotóxico que ISRSque ISRS


Peor toleradoMejor toleradoAumento de peso

ISRS


• Sin respuesta <20% reducción escalaSin respuesta <20% reducción escala• Respuesta parcial: 20-49%Respuesta parcial: 20-49%• Respuesta clínica: >=50%, persisten sint residualesRespuesta clínica: >=50%, persisten sint residuales• Remisión: Puntuación en rango de normalidadRemisión: Puntuación en rango de normalidad• los pacientes que muestran una mejoría (>20% de mejoría en una los pacientes que muestran una mejoría (>20% de mejoría en una

escala de depresión) después de 4-6 semanas deben continuar con el escala de depresión) después de 4-6 semanas deben continuar con el antidepresivo 2-4 semanas más antes de considerar nuevas antidepresivo 2-4 semanas más antes de considerar nuevas estrategias.estrategias.

• Remisión completa con el 1 AD: 33%Remisión completa con el 1 AD: 33%• Depresión resistente: >=2 ensayos con AD, respuesta <20% mejoria Depresión resistente: >=2 ensayos con AD, respuesta <20% mejoria

escala.escala.• Si Depresión resistente: Si Depresión resistente:

– Añadir psicoterapiaAñadir psicoterapia– Cambiar a TEC o EMTCambiar a TEC o EMT– Estrategias psicofarmacológicasEstrategias psicofarmacológicas


4 s

2-4 s


Estrategias farmacológicasEstrategias farmacológicas

• Potenciación: Añadir Potenciación: Añadir otro F no AD (litio, t3...)otro F no AD (litio, t3...)

• Combinación: Añadir Combinación: Añadir otro AD.otro AD.

• Cambio de AD: Parece Cambio de AD: Parece razonable si se emplea razonable si se emplea un AD de 1ª elección y un AD de 1ª elección y no responde cambiar a no responde cambiar a otro grupo de AD. No otro grupo de AD. No hay evidencia al hay evidencia al respecto, salvo si respecto, salvo si primero se empleaba primero se empleaba un ISRS y luego se un ISRS y luego se cambia por venlafaxina. cambia por venlafaxina.

Aprobado APA tto cocaina


Para los pacientes verdaderamente resistentes o para los que sólo muestran una respuesta parcial existen diversas opciones terapéuticas, entre las que se incluyen la sustitución por otro antidepresivo o el empleo de estrategias de potenciación. El concepto de potenciación implica el uso concomitante de dos antidepresivos o la combinación de un antidepresivo con otro tipo de fármaco, como litio, hormona tiroidea o un psicoestimulante. La decisión de sustituir el antidepresivo o aplicar estrategias de potenciación depende de la gravedad del trastorno, los efectos secundarios de la medicación en curso y la buena disposición del paciente a tomar más de un fármaco. Por ejemplo, si los síntomas del paciente interfieren significativamente en su rendimiento, comprometiendo su actividad laboral, pero los efectos secundarios son mínimos, deberían considerarse las estrategias de potenciación, dado que suelen comportar respuestas más rápidas. En cambio, en pacientes con síntomas leves pero efectos secundarios significativos y poca disponibilidad a tomar más de un medicamento será mejor plantearse la simple sustitución de fármaco antidepresivo.

Talbot


Potenciación con estabilizadores del ánimoPotenciación con estabilizadores del ánimo

• Entre las estrategias de potenciación, la administración Entre las estrategias de potenciación, la administración concomitante de litio es la que más atención ha despertado. concomitante de litio es la que más atención ha despertado. Desde que en 1981 De Montigny y cols. Publicaron por vez Desde que en 1981 De Montigny y cols. Publicaron por vez primera la eficacia de la combinación de un antidepresivo y primera la eficacia de la combinación de un antidepresivo y litio. Aunque algunos de estos pacientes mostraron una litio. Aunque algunos de estos pacientes mostraron una respuesta espectacular al añadir litio, la mejoría clínica puede respuesta espectacular al añadir litio, la mejoría clínica puede requerir varias semanas. Los pacientes suelen responder con requerir varias semanas. Los pacientes suelen responder con dosis de litio generalmente inferiores a las que se necesitan dosis de litio generalmente inferiores a las que se necesitan en el trastorno bipolar. Empezar con 600 mg a la hora de en el trastorno bipolar. Empezar con 600 mg a la hora de acostarse. Si no aparece respuesta a las 2 semanas, debe acostarse. Si no aparece respuesta a las 2 semanas, debe aumentarse la dosis si el paciente lo tolera.aumentarse la dosis si el paciente lo tolera.

Talbot


Nivel I de evidencia: Añadir LiNivel I de evidencia: Añadir Li

• 600 mg/día 1 semana600 mg/día 1 semana• Aumentar a 900 mg/día 1 semanaAumentar a 900 mg/día 1 semana• Si no hay respuesta a las 3-4 semanas buscar otra Si no hay respuesta a las 3-4 semanas buscar otra

estrategia.estrategia.• Dosis media: 750mg/dia, litemia: 0,5-1mEq/LDosis media: 750mg/dia, litemia: 0,5-1mEq/L


Nivel de evidencia I: Añadir AAP

• Aripiprazol + ISRS ó ISRSN

• Olanzapina + Fluoxetina

• Risperidona: ++/-

• Quetiapina y zyprasidona: Estudios pequeños, abiertos, controlados con placebo muestran eficacia

• Paliperidona ¿?

Evidencia I


Potenciación con h. tiroideasPotenciación con h. tiroideas• Goodwin y cols. Goodwin y cols. (1982) llevaron a cabo el primer estudio a doble (1982) llevaron a cabo el primer estudio a doble

ciego que demostraba la eficacia de la adición de triyodotironina ciego que demostraba la eficacia de la adición de triyodotironina (T3 ) en pacientes que hasta entonces no habían respondido al (T3 ) en pacientes que hasta entonces no habían respondido al tratamiento. Un estudio de Joffe (1988) puso de manifiesto que tratamiento. Un estudio de Joffe (1988) puso de manifiesto que los pacientes que respondieron a la adición de T3 tenían menos los pacientes que respondieron a la adición de T3 tenían menos probabilidades de beneficiarse de la potenciación con litio, y probabilidades de beneficiarse de la potenciación con litio, y viceversa. Este ensayo a doble ciego y controlado con placebo viceversa. Este ensayo a doble ciego y controlado con placebo revelaba respuestas del 50% tanto con la potenciación con litio revelaba respuestas del 50% tanto con la potenciación con litio como con T3 . Por razones desconocidas, parece que la T3 es más como con T3 . Por razones desconocidas, parece que la T3 es más eficaz que la T4 como agente potenciador en el tratamiento de la eficaz que la T4 como agente potenciador en el tratamiento de la depresión unipolar (Joffe y Singer, 1990).depresión unipolar (Joffe y Singer, 1990).

Talbot


CYNOMEL25 microg por la mañana

EFECTO INSUFICIENTESIN TOXICIDAD

Aumentar a 37,5-50 microg/día en dos dosis al día

EFECTO POSITIVO

MANTENER DOS MESES

REDUCIR 12,5 microg cada 3-7 días.Tras dos semanas de suprimir, realizar TSH, t3 y t4. Si alterado dar t4 (una dosis de 100 micrg de t4 equivale a 25 de t3

Contraindicaciones: Alteraciones endocrinas, cardiovasculares, embarazo.

Farmacia Mallol:

http://[email protected]: 00376800667Telefono: 00376800666

UNA SEMANA

Nivel de evidencia II: Triyodotironina (T3)Nivel de evidencia II: Triyodotironina (T3)


AAP

T3

METILFENIDATO

MODAFINILO

PIN

DO

LO

L

BUSPIRONA

LITIO

Fco Ignacio Mata Cala. Unidad de

Drogodependencias y Adicciones. IPBS Córdoba

Potenciacion

•Nivel I evidencia: Litio y AAP•Nivel II: T3•Nivel III: Buspirona, metilfenidato, modafinilo y pindolol


Combinaciones de ADPCombinaciones de ADP• Las combinaciones de Las combinaciones de ISRS y antidepresivos tricíclicosISRS y antidepresivos tricíclicos han demostrado su han demostrado su

eficacia en pacientes que no responden a la monoterapia, posiblemente con eficacia en pacientes que no responden a la monoterapia, posiblemente con mayor rapidez de acción. Algunos ISRS puedenmayor rapidez de acción. Algunos ISRS pueden provocar un aumento de provocar un aumento de los niveles plasmáticos de los antidepresivos tricíclicos, aunque no es los niveles plasmáticos de los antidepresivos tricíclicos, aunque no es probable que este efecto seaprobable que este efecto sea el responsable de la sinergia entre ambos el responsable de la sinergia entre ambos antidepresivos. No obstante, debido a esta interacción farmacocinética, la antidepresivos. No obstante, debido a esta interacción farmacocinética, la dosis de antidepresivos tricíclicos debería reducirse a la necesaria para dosis de antidepresivos tricíclicos debería reducirse a la necesaria para conseguir los mismos niveles plasmáticos.conseguir los mismos niveles plasmáticos.

• El principio que rige la combinación de dos antidepresivos es el deseo de El principio que rige la combinación de dos antidepresivos es el deseo de escoger fármacos con diferentes mecanismos de acciónescoger fármacos con diferentes mecanismos de acción. Por ejemplo, tiene . Por ejemplo, tiene poco sentido combinar dos ISRS diferentes; sin embargo, la combinación poco sentido combinar dos ISRS diferentes; sin embargo, la combinación de un ISRS con mirtazapina o bupropión puede conseguir una sinergia de de un ISRS con mirtazapina o bupropión puede conseguir una sinergia de mecanismos.mecanismos.

Talbot


Nivel II de evidencia: Combinación de AD• Práctica común• Menor evidencia de eficacia que en la potenciación• AD + mirtazapina o mianserina:

– RCT (est control. Aleatoriz)– A largo plazo NO: sertralina+mianserina=sertralina (100-200mg)– +Venlafaxina (mejor tolerada)=tranilcipromina

• Bupropion: – Est abiertos, y no randomizados– No RCT– +citalopram>citalopram y mejor tolerado que aumentar bupropion

• Fluoxetina+desipramina=Flx (aumento dosis)


Nivel II: Combinación de AD

• RESUMEN:– Solo evidencia II (hay otras actuaciones con

evidencia I muy claras)– La mejor evidencia es añadir:

• Mirtazapina• Mianserina• bupropion


Tabla 12. Risk factors supporting long term (2 Tabla 12. Risk factors supporting long term (2 years to lifetime) antidepresant maintenanceyears to lifetime) antidepresant maintenance

Risk factors

Older ageRecurrent episode (3 or more, dos en los últimos 5 años)Chronic episodePsychotic episodesSevere episodesDifficult to treat episodesSignificant comorbidity (psychiatric or medical)Residual symptomsHistory of recurrence during discontinuation of antidepressants


Tratamiento de mantenimiento

• El mantenimiento del AD se muestra en metaanálisis eficaz para prevenir recurrencias.

• En TRD: Estudio randomizado y controlado con placebo (keller 2007) muestra menor recurrencias tras 24 meses con venlafaxina que los que recibieron tratamiento durante 6 y 12 meses con venlafaxina (Nivel II)

• Terapia cognitiva-conductual efectiva a largo plazo para prevenir recaidas


Recomendaciones AD en embarazo y lactancia

• Valorar riesgo/beneficio• FLX y otros ISRS son primera línea de AD. Paroxetina

>riesgo de malformación cardíaca (nivel II)• ISRS: Complicaciones neonatales, retirar dos semanas

antes.• Lactancia: citalopram, nortriptilina, sertralina y

paroxetina muestran niveles bajos o no detectables en sangre en niños amamantados al pecho. Si citalopram aumento dosis, aumenta niveles de detección. FLX más niveles en sangre.


Recomendaciones de AD en niños/adolescentes

• beneficio modesto de los AD. • Pequeño aumento del riesgo de suicidio• Valorar riesgo/beneficio• FLX y CT: Primera línea. Mejor beneficio/riesgo

(Nivel I)• Otros ISRS: Segunda línea (nivel I)• VFX mayor riesgo estimado de suicidio. Tercera

línea de tto (nivel II)• Mejores resultados combinando AD+CBT (nivel

II)


National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)Inglaterra y Gales:

30 oct 2009


NICE-octubre 2009NICE-octubre 2009

• Royal College of PsychiatristsRoyal College of Psychiatrists• British Psychological SocietyBritish Psychological Society• Criterios DSM-IV de trastorno depresivo mayorCriterios DSM-IV de trastorno depresivo mayor• Realizar dos preguntas en todo paciente: Realizar dos preguntas en todo paciente:

– ¿En el último mes ha estado triste la mayor parte del ¿En el último mes ha estado triste la mayor parte del tiempo? tiempo?

– ¿En el último mes ha perdido interés o “placer” en ¿En el último mes ha perdido interés o “placer” en las actividades que realiza?las actividades que realiza?


Tipos de evidenciaTipos de evidenciaNIVELNIVEL Tipo de estudios o evidenciaTipo de estudios o evidencia GRADOGRADO

II Randomizadas, con control o metaanálisisRandomizadas, con control o metaanálisis AA

IIaIIa Control, sin randomizaciónControl, sin randomización BB

IIbIIb Bien diseñado, casi experimentalBien diseñado, casi experimental

IIIIII Descriptivo, no experimental (comparativos, Descriptivo, no experimental (comparativos, correlación, casos)correlación, casos)

IVIV Opiniones de comités de expertosOpiniones de comités de expertos CC

GPPGPP Recomendaciones grupo de autores de la guía Recomendaciones grupo de autores de la guía clínicaclínica

GPPGPP

NICENICE Evidencia desde la guía NICEEvidencia desde la guía NICE NICENICE


AnamnesisAnamnesis

• Grado de discapacidad o deterioro funcionalGrado de discapacidad o deterioro funcional• DuraciónDuración• H de depresión, comorbilidad psiquiátrica u H de depresión, comorbilidad psiquiátrica u

enfermedades médicasenfermedades médicas• H de hipertimia previaH de hipertimia previa• Respuesta a ttos previosRespuesta a ttos previos• Relaciones interpersonalesRelaciones interpersonales• Condiciones de vida y aislamiento socialCondiciones de vida y aislamiento social• Ideas de muerte y/o autoliticasIdeas de muerte y/o autoliticas


riesgo de suicidioriesgo de suicidio• Si alto riesgo derivar urgente al psiquiatra, previniendo apoyo Si alto riesgo derivar urgente al psiquiatra, previniendo apoyo

adecuado hasta su valoraciónadecuado hasta su valoración• FR:FR:

– Enfermedad depresiva, otros trastornos psiquiátricosEnfermedad depresiva, otros trastornos psiquiátricos– Consumo de sustanciasConsumo de sustancias– Ideación suicida, planificación del actoIdeación suicida, planificación del acto– Antecedentes de tentativas de suicidioAntecedentes de tentativas de suicidio– Utilización de métodos letalesUtilización de métodos letales– Aislamiento social, vivir sóloAislamiento social, vivir sólo– VarónVarón– H familiar de suicidioH familiar de suicidio– Problemas económicos y laboralesProblemas económicos y laborales– Problemas maritalesProblemas maritales– Enfermedad médica concomitante graveEnfermedad médica concomitante grave– AncianosAncianos


Criterios DSM-IVCriterios DSM-IV

AA. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 . Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo ó 2 pérdida semanas; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo ó 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer.de interés o de la capacidad para el placer.

1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día

22. disminución del interés o de la capacidad para el placer. disminución del interés o de la capacidad para el placer

33. pérdida o aumento de peso (p. ej., más del 5 % del peso corporal en 1 mes), . pérdida o aumento de peso (p. ej., más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. o pérdida o aumento del apetito casi cada día.

44. insomnio o hipersomnia casi cada día. insomnio o hipersomnia casi cada día

55. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día

66. fatiga o pérdida de energía casi cada día. fatiga o pérdida de energía casi cada día

77. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados

88. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión

99. pensamientos recurrentes de muerte,y/o ideación suicida. pensamientos recurrentes de muerte,y/o ideación suicida


• BB. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.• CC. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o . Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.del individuo.

• DD. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de . Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).médica (p. ej., hipotiroidismo).

• EE. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. . Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten ej., después de la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor)ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor)


Severidad de la depresiónSeveridad de la depresión

• Depresión subliminal: Menos de 5 síntomasDepresión subliminal: Menos de 5 síntomas• Leve: 5 síntomas y poco deterioro funcionalLeve: 5 síntomas y poco deterioro funcional• Moderado: 5 ó más síntomas y deterioro entre leve y Moderado: 5 ó más síntomas y deterioro entre leve y

severosevero• Severo: Los síntomas interfieren con el funcionamiento. Severo: Los síntomas interfieren con el funcionamiento.

Con o sin síntomas psicóticos.Con o sin síntomas psicóticos.


Depresión “subliminal” o leveDepresión “subliminal” o leve

• Tto de elección: Intervención psicosocial Tto de elección: Intervención psicosocial (psicoterapia cognitiva-conductual)(psicoterapia cognitiva-conductual)

• No usar AD de manera rutinaria, salvo:No usar AD de manera rutinaria, salvo:– Antecedentes Personales de episodios depresivos Antecedentes Personales de episodios depresivos

moderados o severos.moderados o severos.– Los síntomas complican evolución de otra enfermedadLos síntomas complican evolución de otra enfermedad– Lleve con sintomatología más de dos años.Lleve con sintomatología más de dos años.– Si persiste a pesar intervención psicosocialSi persiste a pesar intervención psicosocial– El paciente prefiere AD a psicoterapiaEl paciente prefiere AD a psicoterapia


Intervención psicosocialIntervención psicosocial

• Programa individuales de autoayuda basados en Programa individuales de autoayuda basados en principios de terapia cognitiva-conductualprincipios de terapia cognitiva-conductual

• Terapia computerizada cognitiva-conductualTerapia computerizada cognitiva-conductual• Grupos estructurados de actividad físicaGrupos estructurados de actividad física• Grupos basados en terapia cognitiva conductualGrupos basados en terapia cognitiva conductual


Persistencia de depresión subliminal, Persistencia de depresión subliminal, depresión leve sin respuesta adecuada a la depresión leve sin respuesta adecuada a la intervención inicial, y depresión moderadaintervención inicial, y depresión moderada

• AD (generalmente ISRS) oAD (generalmente ISRS) o• Intervención psicoterapéutica de alta intensidad Intervención psicoterapéutica de alta intensidad

(CBT, TIP, terapia de pareja conductual)(CBT, TIP, terapia de pareja conductual)


Intervención psicoterapéutica de alta Intervención psicoterapéutica de alta intensidadintensidad

• Individual CBT: 16-20 sesiones en 3-4 meses, Individual CBT: 16-20 sesiones en 3-4 meses, considerar 3-4 sesiones más entre el 3-6 mes. considerar 3-4 sesiones más entre el 3-6 mes. En depresión moderada o severa considerar dos En depresión moderada o severa considerar dos sesiones por semana las 2-3 primeras semanas.sesiones por semana las 2-3 primeras semanas.

• IPT: 16-20 sesiones en 3-4 meses. Considerar IPT: 16-20 sesiones en 3-4 meses. Considerar dos sesiones por semana las 2-3 primeras dos sesiones por semana las 2-3 primeras semanassemanas

• Terapia conductual de pareja: 15-20 sesiones en Terapia conductual de pareja: 15-20 sesiones en 5-6 meses 5-6 meses


Elección del ADElección del AD

• Según ES, interacciones, preferencia del pacienteSegún ES, interacciones, preferencia del paciente• Normalmente ISRS (Normalmente ISRS (genéricogenérico):):

– 1. Riesgo hemorragia: Valorar protector gástrico en 1. Riesgo hemorragia: Valorar protector gástrico en personas mayores que toman AINE. personas mayores que toman AINE.

– 2. Fluoxetina, paroxetina y fluvoxamina más riesgo de 2. Fluoxetina, paroxetina y fluvoxamina más riesgo de interacción. interacción.

– 3. Citalopram y sertralina menor riesgo interacción.3. Citalopram y sertralina menor riesgo interacción.– 4. paroxetina se asocia a más síntomas de retirada.4. paroxetina se asocia a más síntomas de retirada.

• Valorar riesgo sobredosis: Más con venlafaxina y tricíclicos Valorar riesgo sobredosis: Más con venlafaxina y tricíclicos que con ISRSque con ISRS


Eleccion ADEleccion AD

• Si se prescriben otros AD tener en cuenta: Si se prescriben otros AD tener en cuenta: – 1. Probabilidad de abandono de tto por ES y aumento 1. Probabilidad de abandono de tto por ES y aumento

de dosis gradual con venlafaxina, duloxetina y TCA de dosis gradual con venlafaxina, duloxetina y TCA – 2. IMAOS, combinación de AD, con litio ... Sólo por 2. IMAOS, combinación de AD, con litio ... Sólo por

psiquiatraspsiquiatras• En ancianos: Dosis, otros fármacos, monitorización ES.En ancianos: Dosis, otros fármacos, monitorización ES.


Medic enfermedad crónica ISRS-AD recomendado

AINE No pautarlos habitualmente, si se ponen pautar F gastroprotectores (inh bomba de protones...). Considerar mianserina, mirtazapina, moclobemida, reboxetina o trazodona

Warfarina o heparina No pautarlos habitualmente.

Considerar mirtazapina (interacción leve con warfarina)

Triptanes (migraña) No pautarlos. Considerar mianserina, trazodona, mirtazapina o reboxetina

IMAO B (selegilina...) No pautarlos. Considerar mianserina, trazodona, mirtazapina o reboxetina

Teofilina, clozapina, metadona o tizanidine (sirdalud)

No pautar fluvoxamina

Pautar sertralina o citalopram

Flecainide, propafenona.

Antiarritmicos

Sertralina de elección, mirtazapina y moclobemida pueden ser usados

atomoxetina No ofrecer fluoxetina y paroxetina


Inicio del tto ADTiempo de acción del AD. Importancia Tiempo de acción del AD. Importancia de mantener el tto y no dejarlo antes de de mantener el tto y no dejarlo antes de

tiempo. Riesgo de sindrome de tiempo. Riesgo de sindrome de deprivación (paroxetina, duloxetina, deprivación (paroxetina, duloxetina,

venlafaxina). No hay riesgo de adicciónvenlafaxina). No hay riesgo de adicción

Quiero morir ...Quiero morir ...

Si hay riesgo de suicidio o menor de 30 Si hay riesgo de suicidio o menor de 30 años: Cita en una semana y siguientes años: Cita en una semana y siguientes

según riesgosegún riesgo

estoy triste, pero no quiero morirestoy triste, pero no quiero morir

Siguiente cita en dos semanas. Luego cada Siguiente cita en dos semanas. Luego cada 2-4 semanas en los 3 primeros meses y si 2-4 semanas en los 3 primeros meses y si la respuesta es satisfactoria espaciar citasla respuesta es satisfactoria espaciar citas

ES:ES:Monitorizar ES si son leves y aceptablesMonitorizar ES si son leves y aceptablesRetirar medicación si no son aceptables por el paciente.Retirar medicación si no son aceptables por el paciente.Asociar BZD dos semanasAsociar BZD dos semanas


• Si no hay mejoría en 2-4 semanas comprobar que tome el Si no hay mejoría en 2-4 semanas comprobar que tome el AD según la prescripciónAD según la prescripción

• Si no hay respuesta o es leve a las 3-4 semanas:Si no hay respuesta o es leve a las 3-4 semanas:– Si no hay ES: Aumentar dosis, siguiendo las directrices del Si no hay ES: Aumentar dosis, siguiendo las directrices del

fármacofármaco

– Si hay ES: CambiarSi hay ES: Cambiar

• Si hay mejoría a las 4s, continuar tto 2-4 semanas. Si hay mejoría a las 4s, continuar tto 2-4 semanas. Considerar cambio de AD si:Considerar cambio de AD si:– Respuesta inadecuadaRespuesta inadecuada

– ESES

– El paciente prefiere cambiar el ADEl paciente prefiere cambiar el AD


Secuencia de tto tras respuesta inadecuadaSecuencia de tto tras respuesta inadecuada• Cambio o combinación de AD:Cambio o combinación de AD:

– Inicialmente: Otro ISRS diferenteInicialmente: Otro ISRS diferente– Siguiente: UN AD de otro grupoSiguiente: UN AD de otro grupo– No combinar AD en APNo combinar AD en AP

• Potenciación del AD:Potenciación del AD:– Litio (monitorizar riñón y tiroides: antes y cada 6m, antes si alterac.; Litio (monitorizar riñón y tiroides: antes y cada 6m, antes si alterac.;

considerar EKG en pacientes con alto riesgo cardiovasvular; litemia 7d, considerar EKG en pacientes con alto riesgo cardiovasvular; litemia 7d, cada cambio de dosis, 3m) cada cambio de dosis, 3m)

– AP (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona) (peso, lipidos, AP (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona) (peso, lipidos, glucosa)glucosa)

– Otros AD (mianserina, mirtazapina)Otros AD (mianserina, mirtazapina)– No emplear BZD más de dos semanas, no potenciar rutinariamente con No emplear BZD más de dos semanas, no potenciar rutinariamente con

buspirona, CBZ, lamotrigina, valproato, pindolol u HT.buspirona, CBZ, lamotrigina, valproato, pindolol u HT.

• Combinación psicoterapia + psicofármacosCombinación psicoterapia + psicofármacos


Retirada del ADRetirada del AD

• Reducción gradual de la dosis en 4 semanas Reducción gradual de la dosis en 4 semanas (no con fluoxetina), más tiempo con (no con fluoxetina), más tiempo con paroxetina y venlafaxinaparoxetina y venlafaxina

• Monitorización sintomas: si molestos Monitorización sintomas: si molestos reintroducir ADreintroducir AD


Continuación y prevención recaidasContinuación y prevención recaidas

• Remisión: 6mRemisión: 6m• A los 6m de la remisión, revisar:A los 6m de la remisión, revisar:

– Número de episodios previosNúmero de episodios previos– Sintomas residualesSintomas residuales

• Si hay riesgo de recaida, historia previa de depresión:Si hay riesgo de recaida, historia previa de depresión:– 2 años, dosis igual aguda:2 años, dosis igual aguda:

• si 2 ó mas episodios previossi 2 ó mas episodios previos• Otros FROtros FR• Consecuencias muy severas si recaeConsecuencias muy severas si recae• A los 2ª reevaluar (edad, comorbilidad, otros FR, etc)A los 2ª reevaluar (edad, comorbilidad, otros FR, etc)• No usar litio para prevenir recurrenciasNo usar litio para prevenir recurrencias

– Intervención psicoterapéutica: Intervención psicoterapéutica: • Individual CBTIndividual CBT• Grupos CBTGrupos CBT


Depresión moderadaDepresión moderada

• Psicofarmacología + psicoterapia (cognitiva conductual Psicofarmacología + psicoterapia (cognitiva conductual ó TIP)ó TIP)

• ADP: 6m tras un primer episodio depresivoADP: 6m tras un primer episodio depresivo


Depresión severa o complicadaDepresión severa o complicada

• Derivar al psiquiatraDerivar al psiquiatra• Hospitalización: Hospitalización:

– Si riesgo de suicido, autoagresión o imposibilidad de cuidar Si riesgo de suicido, autoagresión o imposibilidad de cuidar de sí…de sí…

– ““Descarga” familiarDescarga” familiar• Añadir antipsicoticos si depresión con síntomas psicóticos.Añadir antipsicoticos si depresión con síntomas psicóticos.• TEC: TEC:

– Si riesgo autolitico, necesidad de rapidez de recuperación, u Si riesgo autolitico, necesidad de rapidez de recuperación, u otros tto han fallado.otros tto han fallado.

– No usar rutinariamente en depresión moderada, pero tenerla No usar rutinariamente en depresión moderada, pero tenerla en cuenta si no hay respuesta a otros ttosen cuenta si no hay respuesta a otros ttos

• Estimulación magnética transcranealEstimulación magnética transcraneal


Sistema Nacional de Salud (SNS)

España, 2009


Conclusiones

• Las diferentes guías basadas en la evidencia aportan datos divergentes.

• USA y Canadá ≠ Inglaterra y España• ¿Por tanto cuáles guías se basan en la evidencia y cuáles

quedan en evidencia?

SOBRE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. Profesor German E Berrios. Universidad de Cambridge, UK. 17/02/2010


Conclusiones: Resumen


“...Y en medio de esta locura, donde todo el mundo quiere

hacer negocio la vieja relación medico-paciente, y el paciente

que sufre, han desaparecido para siempre. Eso es lo que realmente no está bien en la

MEB...”



“...Y en medio de esta locura, donde todo el mundo quiere hacer negocio la vieja relación medico-paciente, y el paciente

que sufre, han desaparecido para siempre. Eso es lo que realmente no está

bien en la MEB...”


Protocolo De ActuacióN En DepresióN Copia

Health & Medicine

Transcript of Protocolo De ActuacióN En DepresióN Copia