PROTOCOLO DE ATENCIÓN A PACIENTES EN ... de atención a...Levomepromazina 12,5 mg (0,5 ml de...

Gerencia Atención Primaria 26/03/2020 1

PROTOCOLO DE ATENCIÓN A PACIENTES EN SITUACIÓN DE

GRAVEDAD NO CANDIDATOS A TRASLADO HOSPITALARIO O

ÚLTIMOS DÍAS EN LA CRISIS DEL COVID-19

EN MEDIO RESIDENCIAL Y

ATENCIÓN PRIMARIA.

Fecha: 26 marzo 2020


1.- OBJETIVOS:

-Proporcionar una atención de calidad a pacientes y familiares de pacientes que

están en medio residencial o atención primaria, en situación de últimos días o tras

el fallecimiento.

-Atención en la situación de últimos días en domicilio o medio residencial

manejando aquellos fármacos disponibles en Atención Primaria.

-Facilitar una despedida lo más adecuada posible en cada caso particular, facilitando

el duelo y prevenir o aminorar en lo posible, problemas emocionales futuros en un

contexto de elevado estrés sanitario.

2.- POBLACIÓN DIANA:

● Pacientes con cuadro clínico de COVID-19 con pluripatología o

comorbilidades (Anexo 1) o que por su situación basal no son candidatos a ser

trasladados y con sintomatología de gravedad:

- taquicardia

- hipotensión arterial <90/60

- taquipnea > 30 rpm

- Sat O2< 90 %

- Alteración de consciencia

3.- RECOMENDACIONES GENERALES CUANDO UN PACIENTE ENTRA EN SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS:

3.1. Si el paciente sufre empeoramiento brusco presentando sintomatología de

gravedad que haga prever el fallecimiento en poco tiempo es necesario HABLAR

CON LOS FAMILIARES. En el caso de RESIDENCIAS se debe contactar

telefónicamente.


Es necesario:

a. Explicar la situación de comorbilidad previa

b. Explicar la evolución de la infección

c. Informar sobre la sospecha de pronóstico limitado (horas/días)

d. Ofrecer posibilidad de responder a sus preguntas

e. Facilitar el teléfono de apoyo psicológico para familiares con horario de atención de 8:00 a 20:00 horas, 848420090.

f. Para atender la soledad impuesta por el COVID19, sobre todo en el caso del medio RESIDENCIAL se facilitará en la medida de lo posible y de acuerdo a la evolución clínica del paciente, todas aquellas nuevas tecnologías que faciliten la comunicación y se ofrecerá específicamente la posibilidad de despedirse del paciente.

- Se debería establecer un horario fijo de visita al que acudirá en la medida de lo posible siempre la misma persona, equipada con EPI completo. - La duración de la visita no deberá ser superior a 1 hora al día. - En ese periodo el contacto estrecho no sobrepasará los 15 minutos para minimizar al máximo la posibilidad de contagio. - El familiar que acuda a ver al paciente no debe ser un contacto de riesgo ni estar infectado por SARs Cov2.

g. El Anexo 2 recoge información de ayuda para este momento de despedida.

Puede ser útil que los familiares lleven algún objeto de valor para el paciente.

3.2.- Se recomienda SUSPENDER TODA LA MEDICACIÓN ORAL Y EL TRATAMIENTO

CON HEPARINA.

3.3.- Se aconseja no dar de beber ni de comer. Es perjudicial por el riesgo de

broncoaspiración. Sólo si el paciente lo demanda, refrescar la boca.

3.4.- Está desaconsejada la sueroterapia por empeorar la disnea.

3.5.- Será necesaria una SEDACIÓN PALIATIVA en caso de SINTOMATOLOGÍA REFRACTARIA (distress respiratorio agudo, delirium hiperactivo): aquella no controlable con los medios disponibles (oxigenoterapia si fuera posible, administrada en gafas a 2-3 lpm, broncodilatadores en cámara si hay asma-EPOC previo, bolus de mórfico 3 mg sc…) Conviene dejar registro en la historia del paciente el inicio y motivo de la sedación: Por ejemplo “En el día 10 desde el inicio de síntomas, el paciente presenta disnea refractaria/delirium hiperactivo que no responde a medicación habitual. No es subsidiario de ingreso tras hablar con Gestor Hospitalario de Casos. Ofrezco sedación paliativa y hay consentimiento verbal de paciente/familia que desea estar más dormido.”


4.- PROCEDIMIENTO DE SEDACIÓN PALIATIVA:

4.1.- Indicaciones:

Disnea refractaria: distress respiratorio agudo (DRA) con o sin agitación asociada.

Síndrome confusional agudo hiperactivo.

Agonía. 4.2.- Procedimiento: Se aconseja poner un bolus inicial que deje al paciente tranquilo. 4.2.1. Inducción sedación vía subcutánea según fármacos disponibles:

Administrar Bolo subcutáneo sin diluir de:

+

Después del bolus de inducción, administrar 0,5 cc de suero fisiológico por la palomilla sc para que toda la medicación llegue al tejido celular subcutáneo.

A veces es necesario administrar 2 o más bolus separados 10min para conseguir la inducción.

Tras la inducción podrá continuarse con administración de fármacos utilizando medicación en bolus o infusor subcutáneo. La disponibilidad de infusores es muy limitada por lo que la propuesta inicial sería la utilización en primera instancia de palomillas para la administración de estos fármacos reservando las bombas para pacientes en los que haya dificultad para asegurar el cumplimiento de la pauta establecida o se prevea mayor duración de la situación.

En ambos casos debe pautarse medicación de rescate.

Morfina 5mg (0,5 ml de ampolla de CLM al

1%/ml) ó

Oxicodona 5 mg (0,5 ml de ampolla al 1%/ml)

ó Fentanilo 25mcg

(0,5 ml de ampollas de 3 ml) ó

Metadona 10mg (1ml de ampolla de 10mg/ml)

Midazolam 5mg (1ml de las ampollas 3ml/15mg)

ó Clonazepam 2mg

(2 ampollas de 1ml/1mg) ó

Levomepromazina 12,5 mg (0,5 ml de ampollas de 1ml/25mg)


4.2.2.- Infusor subcutáneo de 24h de duración en sedación paliativa DRA refractario Covid-19 en función de la medicación utilizada en la inducción (Anexo-3):

Una vez cargada la medicación en el infusor se debe anotar cuántos mililitros suma toda la medicación. A continuación debe rellenarse el infusor con suero fisiológico hasta alcanzar el volumen del balón elastomérico indicado en el infusor.

Debe dejarse rescates cargados en el domicilio/residencia: o 6 dosis precargadas de opiode y de Benzodiacepina y/o

neuroléptico. o Cada una de ellas en jeringuillas individuales por si el paciente

está disneico y/o agitado. o Lo podría administrar el personal de la residencia, la familia o el

cuidador principal. Si persiste la disnea En función del fármaco utilizado en el infusor se usará una de las tres opciones:

- Morfina 5 mg en bolo subcutáneo no diluido (0,5 ml de ampollas CLM al 1%/ 1ml)

- Oxicodona 5 mg en bolo subcutáneo no diluido (0,5 ml de ampollas al 1%/ ml)

- Fentanilo 25 mcg en bolo no diluido (0,5 ml de ampollas 3ml=150 mcg)

- Como otra alternativa: Metadona 5mg en bolo subcutáneo no diluido (0,5 ml de ampollas 10mg/ml)

Si agitación

Se podrá usar una de las dos opciones: - Midazolam 5mg en bolo no diluido - Levomepromacina 12,5 mg en bolo no diluido - Haloperidol 5mg en bolo no diluido

Morfina 30 mg (3 ampollas de CLM al 1%/1ml)

ó Oxicodona 30 mg (3 ampolla al 1%)

ó Fentanilo 150mcg

(1 ampolla 3 ml=150 mcg)

Midazolam 30mg (2 ampollas de 3ml/15mg)

ó Clonazepam 6mg


Levomepromazina 37,5 mg (1,5 ampollas de 1ml/25mg)

Buscapina 60mg (3 ampollas de

20 mg) + +


4.2.3.- En el caso de no disponer de infusor continúo subcutáneo, se puede pautar la medicación en bolus sc SIN DILUIR con los mismos fármacos que se haya hecho la inducción:

- Después de cada bolus administrar 0,5 cc de suero fisiológico para que toda la medicación llegue al tejido celular subcutáneo.

- Deben dejarse rescates cargados en el domicilio/residencia: o 6 dosis precargadas de opiode y de benzodiacepina y

neuroléptico. o Cada una de ellas en jeringuillas individuales por si el paciente

está disneico y/o agitado. o Lo podría administrar el personal de la residencia, la familia o el

cuidador principal.

Si persiste la disnea En función del fármaco utilizado se usará una de las tres opciones:

- Morfina 5 mg en bolo subcutáneo no diluido (0,5 ml de ampollas CLM al 1%/ 1ml)

- Oxicodona 5 mg en bolo subcutáneo no diluido (0,5 ml de ampollas al 1%/ ml)

- Fentanilo 25 mcg en bolo no diluido (0,5 ml de ampollas 3ml)

Si agitación Se podrá usar una de las dos opciones:

- Midazolam 5 mg en bolo no diluido - Levomepromacina 12,5 mg en bolo no diluido

Si existiera SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO HIPERACTIVO solo o asociado a disnea refractaria:

Utilizar mismo procedimiento que en la disnea refractaria-distrés respiratorio, pero se recomienda en las combinaciones de fármacos, además del mórfico, usar LEVOPREMACINA ASOCIADO a la benzodiacepina que se disponga (midazolam o clonazepam) a las mismas dosis indicadas anteriormente.

El algoritmo decisional y de manejo se recoge en la fig 1.

Morfina 5mg/4h (0,5 ml de ampollas de CLM al

1%/1ml) ó

Oxicodona 5 mg/4h (0,5 ml de ampolla al 1%/ml)

ó Fentanilo 25mcg/8h

(0,5 ml de ampollas de 3 ml)

Midazolam 5mg/4h (1ml de las ampollas de

3ml/15mg) ó

Clonazepam 2mg /8h (2 ampollas de 1ml/1mg)

ó Levomepromazina 12,5 mg/8h

(0,5 ml de ampollas de 1ml/25mg)

Buscapina

(1 ampolla de 20 mg cada 8

horas)

+ +


5.- CONTROL DE OTROS SÍNTOMAS:

FIEBRE: colocar compresas de agua fría en frente, axilas e ingles. 6.- REEVALUACIÓN

En caso de que a las 24 horas fuera necesario volver a poner medicación, es necesario valorar el nivel de consciencia y sedación.

Si el paciente está sedado y tranquilo (Escala Ramsay 5-6)

o Dejar la misma dosis del día anterior bien en bolus o en el infusor (el infusor se puede reutilizar una vez)

o No olvidarse de dejar rescates.

En el caso de que el paciente no esté confortable (Escala de Ramsay <5)

a) Y se está administrando el tratamiento en bolus, se subirá la dosis de la manera indicada:

Morfina 7mg/4h (0,7 ml de ampollas de

CLM al 1%/1ml) ó

Oxicodona 7 mg/4h (0,7 ml de ampolla al

1%/ml) ó

Fentanilo 50 mcg/8h (1 ml de ampollas de 3 ml)

Buscapina

(1 ampolla de 20 mg cada 8 horas)

+ +

Midazolam 10mg/4h (2ml de las ampollas de

3ml/15mg) ó

Clonazepam 3mg /8h (3 ampollas de 1ml/1mg)

ó Levomepromazina 25 mg

/8h (1 ml de ampollas de

1ml/25mg)


b) Si se está administrando la medicación mediante infusor subcutáneo subirá la dosis de la manera indicada:

7- MATERIAL BÁSICO EN DOMICILIO PARA CUIDADOS PALIATIVOS.

1. Material para vía sc: 1 palomita, 1 apósito transparente, 6 jeringas de 2ml, 2

agujas de cargar, (+/-infusor) 2. Fármacos:

Los fármacos necesarios para un día de tratamiento (inducción + mantenimiento de 24 horas + dosis de rescate) serían:

+ +

3. Explicación por escrito a la familia (debemos estar lo menos posible en el domicilio). Se debe recoger información sobre manejo de vía sc y dar pautas para manejo de la despedida.

7 ampollas de Morfina ó

7 ampollas de Oxicodona

ó 3 ampollas de Fentanilo

5 ampollas de Midazolam

ó 8 ampollas de Clonazepam

ó 6 ampollas de

Levomepromacina

3 ampollas de

Buscapina

Morfina 40 mg (4 ampollas de CLM al

1%/1ml) ó

Oxicodona 40 mg (4 ampolla al 1%)

ó Fentanilo 200mcg (1 ampolla de 3 ml

y 1 ml de otra)

Buscapina

(3 ampollas de 20 mg) + +

Midazolam 60mg (4 ampollas de 3ml/15mg)

ó Clonazepam 9 mg


Levomepromazina 75 mg (3 ampollas de 1ml/25mg)


Códigos petición material necesario aprovisionamiento:

1. Apósito adhesivo transparente 6 x7 cm: 46040011 2. Apósito adhesivo transparente 10 x 12 cm: 46040011 3. Jeringa 2ml dos cuerpos: 45040002 4. Aguja con aletas 22 G para infusión una 5. Entrada de seguridad 0,9 x 19 mm: 45030071

Aguja hipodérmica de seguridad 20G: 45030085 6. Infusor para perfundir medicación 2,7 ML/H (24h): 60110222

Códigos petición medicamentos necesarios a farmacia extrahospitalaria:

1. Morfina CLH 1% Amp 1ML 10 ampollas: P002720 2. OXYNORM (Oxicodona) 10MG/10 ML AMP 1ML 5 amp P0005981 3. Fentanilo (FENTANEST) 5 ampollas 3ML: P001577 4. Midazolam 15mg ( 5mg/ml) 3ML (sc) ACCORD 10 AMP: P0002652 5. Clonazepam (RIVOTRIL) 1mg/ml ampollas: P0000901 6. Levomepromacina (SINOGAN) ampollas 1ml/ 25mg: P0002372 7. Buscapina 20mg 50 AMP 1ml: P0000596 8. Fisiológico 0,9% (cloruro sódico) 100 ml VIAFLO C/50: P0001618 9. Fisiológico 0,9 % (cloruro sódico) BOLSA 500 ml: P0001622 10. Cloruro sódico 0,9% (Fisiológico) 10ml MINIPLASCO P0001628

Marcos Lama Gay Helena Escalada Pardo Yolanda Santesteban Zazpe Revisores: Abel Cedeño Veloz

María Ruiz Castellano


Fig 1: Algoritmo decisional y de manejo


Anexo 1


Anexo 2 SUGERENCIAS DESPEDIDA EN EL COVID-19

“CUANDO EL VÍNCULO TRASCIENDE A LA PRESENCIA”

GUÍA PARA EL PROFESIONAL DOMICILIOS - RESIDENCIAS CON LA FAMILIA, SIEMPRE

MENSAJES DE TRANQUILIDAD (en tono y forma), SENCILLOS/BREVES, SIN

AÑADIR INFORMACIONES NO NECESARIAS para su situación/estado.

LA VISITA PRESENCIAL HA DE SER LO MÁS BREVE POSIBLE, seguid en lo posible

un orden:

o CENTRARNOS Y CENTRARLES en el estado del paciente y su situación.

o PRIORIZAR ACTUACIONES DECISIONES.

o EXPLICAR, CLARIFICAR, ENTREGAR (documento con indicaciones

farmacológicas, sugerencias despedida, funcionamiento tanatorio, u

otros).

La IMPORTANCIA DEL MODELADO: con nuestra actitud, con el cómo nos

dirigimos/actuamos hacia el paciente, podemos modelar también el cómo se

dirija el familiar (si puede estar) y/o cuidador (externo o residencial) hacia la

persona. Previene bloqueos y sentimiento de abandono/soledad.

PREPARACIÓN ANTE SEDACIÓN PALIATIVA Dirigirnos a ellos por su nombre. Si solo hay un familiar-cuidador, preguntar por

el resto de familiares (los más directos queridos).

Comprobar si todos los familiares directos son conscientes del estado del

paciente y cómo mantienen el contacto (whatsapp familiar, por llamada del

cuidador principal, otros…).

Dar garantía de soporte (dar teléfonos donde dirigirse en caso de cambios o

dudas y concretar para qué tipo de actuaciones se iría a domicilio).

Plantear al familiar si quiere/necesita (o si el profesional viera está muy

ansioso) llamar a otro familiar y poner en altavoz para que escuche vuestras

indicaciones/planteamientos de cara a decisiones.

Explorar “lo importante” con preguntas tipo: “¿qué es lo más importante para

vosotros…? y ¿qué creéis/sabéis sería lo importante para él/ella?”, “¿habéis

pensado - hablado cómo hacer en caso de….?”

REFORZAR-EMPODERAR AL FAMILIAR: mostrarle nuestro reconocimiento

explícito sobre sus cuidados y cómo lo está llevando, decirle que no están solos

y fomentar el que comparta lo que siente/piensa/ve con el resto familiares y

recoja de ellos qué quieren que le transmita a su ser querido (grabaciones de

audios, de alguna canción, de videos).

EN RESIDENCIAS: El personal es el “TRANSMISOR” de la familia. Es necesario

INFORMAR A LA FAMILIA por teléfono de la situación - estado del paciente,


disponibilidad para que puedan llamar (concretar un horario por ejemplo).

Valorar si sería posible venir a despedirse (si pudiera ser) o pudieran despedirse

de alguna manera y recoger de la familia algún mensaje - deseo para

trasladárselo al paciente.

UNA PROPUESTA PARA GUIAR A LA FAMILIA EN LA DESPEDIDA

EXPLICAR AL FAMILIAR (que aunque no pueda contestar el paciente le

escucha…), que puede ser el último momento para estar con su ser querido y

que cuando entre a la habitación: LE HABLE, diciéndole con suavidad qué va a

hacer (ponerle medicación por ejemplo), que puede estar tranquila/o, que toda

la familia está a su lado aunque no estén…

LA FUERZA FAMILIAR: hacer consciente al familiar que va a entrar a despedirse.

El “YO SOY LA FAMILIA”, recoge en él a todos, y todos son los que van a estar

aunque no estén con su ser querido. Que se lo traslade a los que no pueden

estar. Si fuera posible, que al familiar-representante le acompañe otro familiar

hasta el exterior y le acoja a la salida.

COMUNICACIÓN CON SU SER QUERIDO (ajustándose a su lenguaje y vínculo):

que le diga al paciente que imagine por ejemplo que están a su lado su nieto

Javier, su hija María…, que todos le sonríen y le mandan besos, que rece (si es

creyente), que cante una canción preferida-nana, que le cuente - ponga lo que

le han pedido, le diga SI PUEDE, y si no, recordarle al familiar que EL SILENCIO

también acoge y acompaña. Y sugerirle que mientras está al lado de su ser

querido, “HAGA CONTACTO CONSIGO MISMO” (palma mano en contacto

cuerpo-corazón, o darse un abrazo a sí mismo).

EN ESE MOMENTO, Y PARA EL RESTO DE FAMILIARES: sugerir pequeño ritual de

“contacto” (en la hora que va a entrar a despedirse, eligiendo un lugar de su

casa donde pueda estar tranquilo, contemplando una foto familiar, o lo que

hay tras la ventana…).

EN LA ESPERA HASTA EL FINAL, EL COMPARTIR: favorecer conexión, contacto y

expresión emocional entre los familiares.

INFORMACIÓN FALLECIMIENTO (en RESIDENCIAS): clara y sentida, no utilizar

eufemismos. No cortar la expresión emocional y disposición para responder lo

que quieran saber. Explicar funcionamiento recogida cuerpo-tanatorio y dar un

mensaje tipo “Y CUANDO TODO ESTO PASE, PODRÉIS HACER EL FUNERAL O LA

DESPEDIDA QUE OS HUBIERA GUSTADO HACERLE AHORA”.

“….QUE CABEZA Y CORAZÓN VAYAN A LA PAR”

Anexo 3


INFUSOR CONTINUO SUBCUTÁNEO

1. Debemos cargar todo la medicación de 24 horas y luego rellenar con suero

fisiológico hasta que la suma del volumen de medicación + suero fisiológico sea el volumen que viene indicado en el infusor.

2. El balón elastomérico (figura 1) se va hinchando dentro del infusor y en ningún

momento debemos ver líquido libre. Si lo vemos habrá que desechar el infusor y utilizar otro.

3. Una vez metida la medicación y el suero no se puede extraer por el punto de

entrada (figura 1).

4. Es necesario que una vez cargado el infusor antes de conectarlo a la palomilla subcutánea se espere a que comience a salir líquido por la salida (figura1).

5. El capilar (figura 1) debemos pegarlo a la piel del paciente por la parte opaca

con esparadrapo o algún tipo de adhesivo.

6. No hace falta que el infusor esté colgado en alto ya que el balón elastomérico va haciendo presión continúa para mantener el ritmo de infusión.

7. Es necesario meter el infusor una vez cargado y conectado a la palomilla, en

una pequeña bolsa opaca que viene en el envase, para protegerlo de la luz y evitar que se inactive alguna de las medicaciones utilizadas.

Balón elastomérico

Entrada

Filtro

Salida

Capilar

Figura 1.

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