Protocolo de Atencion de Enfermeria a Pacientes en Tratamiento Con Hemodialisis

Coordinadora M. Victoria Miranda Camarero

Servicio de Nefrologa.Hospital de la Princesa. Madrid

Expertos Dolores Lpez Garca

Fundacin Jimnez Daz. Madrid Josefina Andgar Hernndez

Servicio de Nefrologa.Hospital Doce de Octubre. Madrid

Maximiliana Gmez GarcaServicio de Nefrologa.Hospital Doce de Octubre. Madrid

Fabiola Yez CidadServicio de Nefrologa.Hospital General de Segovia. Segovia

Isabel Miguel MontoyaServicio de Nefrologa.Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Anunciacin Fernndez FuentesServicio de Nefrologa.Hospital Gregorio Maran. Madrid

Raquel Menezo ViaderoServicio de Nefrologa.Hospital Marqus de Valdecilla. Santander

Beln Marco Garca FRIAT Los Llanos. Madrid

Pilar Albiach Palomar FRIAT Los Enebros. Madrid

Concepcin Andrea HernndezFRIAT Santa Engracia. Madrid

Marta San Juan Miguelsanz FRIAT Los Olmos. Segovia

Protocolo de atencin de enfermera a pacientes en tratamiento con hemodilisis

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OBJETIVOCon su aplicacin se pretende asegurar la adaptacin, adhesin eficiente e indepen-

dencia del paciente a la hemodilisis como proceso teraputico sustitutivo, disminu-yendo su ansiedad y temor y logrando su compromiso con el tratamiento y loscuidados tanto del paciente como de la labor de suplencia realizada por su familia y/ocuidador principal.

DESCRIPCIN DE LA SITUACIN DE SALUDSe trata del proceso ms frecuente en la insuficiencia renal crnica y que tras un pe-

rodo de estudio, captacin y mentalizacin, da lugar a un perodo indefinido de de-pendencia renal de la dilisis con diversas modalidades teraputicas y que conlleva ungran cambio en los patrones de vida habituales del paciente al regirse por horarios es-pecficos, ajuste de su actividad laboral, cumplimiento de regmenes dietticos, cuidadosde la FAVI y, por supuesto, las alteraciones y complicaciones bioqumicas, hemodinmi-cas e hidroelectrolticas que pueda presentar durante el mismo.

Desde el punto de vista enfermero y como consecuencia de dicha situacin se pue-den evidenciar diversos problemas reales y potenciales del paciente y desequilibrios enla capacidad de satisfacer sus necesidades bsicas y superiores de forma independiente,siendo las ms representativas expresadas en trminos enfermeros:

Ansiedad relacionada con el proceso de incorporacin a la terapia. Desesperanza relacionada con el tiempo de adhesin al tratamiento

y posibilidad de trasplante. Temor relacionado con la hemodilisis. Falta de conocimientos relacionada con el tratamiento. Potencial de incumplimiento teraputico. Potencial de dficit de conocimientos relacionado con dieta, higiene,

autocuidados de la FAVI y vacunaciones y requerimientos diagnsticos. Potencial de riesgo.... del paciente relacionado con cada una de las posibles

complicaciones. Inseguridad relacionada con infraestructura y aparataje.

CD. HD

Protocolo de atencin de enfermera a pacientes en tratamientos con hemodilisis

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OBJETIVOS DEL PACIENTEDurante este proceso, el paciente y/o cuidador principal, en su caso, desarrollarn las

siguientes conductas esperadas, en trminos de conocimientos, habilidades y actitu-des/valores esperados tras la intervencin enfermera:

1. El paciente manifestar no tener ansiedad ni temor al proceso teraputico,identificando a su enfermera responsable.

2. Ser capaz de describir el proceso de hemodilisis.3. El paciente ser capaz de identificar los alimentos recomendados y elaborar

su dieta de forma adecuada as como las medidas higinicas bsicas.4. El paciente demostrar saber los cuidados bsicos de la FAVI,

identificando signos y sntomas de complicaciones.5. El paciente comprender la importancia de las acciones de profilaxis

y prevencin de procesos infecciosos, mediante un estricto programa de vacunacin.

6. Expresar la importancia de la programacin y su grado de colaboracin en cada una de las fases durante la sesin.

7. Expresar cualquier sentimiento de desesperanza, as como problemas de tipo laboral o rol social.

8. El paciente conocer todas la medidas de seguridad realizadas por el personal de enfermera antes de la sesin.

INTERVENCIONES DE ENFERMERAPara la consecucin de los objetivos propuestos y, por tanto, de la resolucin de los

problemas identificados debern ser desarrollados los siguientes procedimientos:

PROCEDIMIENTO CDIGO Recepcin del paciente HD 1 Verificacin de instalaciones HD 2 Planta de tratamiento de aguas. HD 2.1 Instalaciones elctricas. HD 2.2 Monitores. HD 2.3

Montaje y cebado del circuito para HD HD 3 Conexin del paciente HD 4 Puncin de accesos vasculares permanentes. HD 4.1 Conexin de catteres. HD 4.2 Conexin del paciente al monitor. HD 4.3

Planificacin de cuidados de enfermera HD 5 Requerimientos diagnsticos: HD 5.1

General. HD 5.1.1 Kt/V PCR HD 5.1.2

Programacin de HD HD 5.2 Cuidados de enfermera durante la sesin HD 5.3

PROCEDIMIENTO CDIGO Actuacin ante incidencias tcnicas: HD 6 Rotura del dializador. HD 6.1 Coagulacin parcial o total del circuito extracorpreo. HD 6.2 Extravasacin sangunea. HD 6.3 Salida de agujas. HD 6.4 Entrada de aire en el circuito extracorpreo. HD 6.5 Avera del monitor. HD 6.6 Actuacin ante complicaciones clnicas: HD 7 Hipotensin arterial. HD 7.1 Hipertensin arterial. HD 7.2 Cefaleas. HD 7.3 Nuseas y/o vmitos. HD 7.4 Sndrome de desequilibrio dialtico. HD 7.5 Calambres musculares. HD 7.6 Sensibilidad a la membrana o al xido de etileno. HD 7.7 Embolismo gaseoso. HD 7.8 Dolor precordial/trastronos del ritmo cardaco. HD 7.9 Prurito. HD 7.10 Hemlisis. HD 7.11 Escalofros y/o fiebre. HD 7.12 Convulsiones. HD 7.13 Alteraciones secundarias a isquemia. HD 7.14 Actuacin ante complicaciones de la FAVI HD 7.15 Administracin de medicacin HD 8 Desconexin del paciente del monitor: HD 9 Paciente portador de acceso vascular permanente. HD 9.1 Paciente portador de catter. HD 9.2 Desinfeccin del monitor: HD 10 Educacin del paciente: HD 11 Informacin sobre el tratamiento sustitutivo. HD 11.1 Dieta, medicacin, higiene. HD 11.2 Autocuidados de laFAVI. HD 11.3 Aislamiento y proteccin HD 12 Dilisis secuencial/UF en seco HD 13 Cambio de turno HD 14 Entrenamiento para HDD HD 15 Informacin de registros y cuidados de enfermera HD 16

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NORMAS DE PROCESOVerifique siempre: La identidad del paciente. rdenes mdicas. El paciente ha expresado su consentimiento para la realizacin del tratamiento. Valore el nivel de comprensin verbal y escrito del paciente. Valore el nivel de conocimientos que el paciente posee sobre su enfermedad

y el tratamiento que se le va a aplicar. Al finalizar, verifique que el paciente ha comprendido cul es el objetivo

y funcionamiento de la unidad de HD y el tratamiento sustitutivo. A su llegada a la unidad, verifique la ausencia de anomalas de funcionamiento

de la planta de aguas en turnos anteriores en el registro destinado a tal fin (libro de incidencias tcnicas, hojas de seguimiento y control de instalaciones,parte de enfermera y/o tcnicos de mantenimiento de planta de aguas...).

El nivel del agua generada. La presin y conductividad son las adecuadas. La planta de aguas est funcionando. A su llegada a la unidad, verifique la ausencia de anomalas de funcionamiento

de la red elctrica en turnos anteriores en el registro destinado a tal fin. Tome las medidas de proteccin necesarias para la manipulacin

de instalaciones elctricas. Los monitores no han presentado anomalas en turnos anteriores en el libro

de incidencias de la unidad o en el libro de partes del tcnico de mantenimientode monitores.

Los monitores averiados en turnos anteriores estn debidamente reparados. Los monitores han sido desinfectados y limpiados correctamente. No hay prdidas de agua. No hay enchufes deteriorados. En PM, que el material que va a utilizar corresponde al paciente. No existe hipersensibilidad conocida del paciente a ETO o a la fibra de que est

compuesto el dializador. compruebe la fecha de esterilizacin y caducidad del material.

Tipo de membrana y agente esterilizante utilizado para determinar la cantidad de suero salino que deber utilizar sph o indicaciones del fabricante.

Deseche el material cuyo envoltorio est deteriorado o que no tenga debidamente colocados todos los protectores.

El concentrado para dilisis es el adecuado. El paciente ha preparado su brazo correctamente antes de su entrada

en la unidad, sph. El funcionamiento del acceso vascular. Valore detenidamente la red vascular del paciente para elegir las zonas

de puncin idneas, verificando que no existan signos locales de infeccin o hematoma.

Vare las zonas de puncin de una sesin a otra para evitar problemas a largoplazo: aneurismas, estenosis, maceracin de la piel, sangrados post-HD...

Escoja el tipo y calibre de las agujas ms apropiado para la red vascular del paciente.

Se ha realizado la placa de trax para comprobar la situacin del catter antes de proceder a su utilizacin por primera vez sph.

Si el catter colocado es de una sola luz o de dos luces. La permeabilidad del catter previamente a su conexin. Se cumplen las medidas de asepsia siempre que se deba manipular el catter. Las peticiones de pruebas complementarias estn debidamente cumplimentadas. El paciente est en ayunas. Verifique que el monitor, lquido de dilisis, concentrado en calcio, equipo

extracorpreo y dializador son los previstos para el paciente. El montaje y cebado se han realizado correctamente. El pesaje predilisis se efecta siempre en la misma bscula de precisin,

con la misma ropa y calzado, en la posicin adecuada y que se anota su valor. El peso seco est actualizado. Revise las ltimas sesiones realizadas para conocer la ganancia de peso

intradialtica y las constantes vitales habituales. Informe al paciente de la cantidad de alimentacin intradialtica que es

aconsejable que tome segn el mtodo de programacin que se le aplica y la prdida de peso mximo que tolera su organismo o que se debe hacer perder.

Durante la sesin, que el monitor realiza la programacin deseada. El pesaje postdilisis se realiza en la misma bscula de precisin e idnticas

circunstancias que al comienzo de la sesin y se anota en el lugar adecuado. Valore el estado fsico del paciente, prestando especial atencin a los posibles

signos de alarma (disnea, edemas, debilidad muscular...). Valore la informacin que le ofrezca el paciente y/o familiar sobre su estado. Avise al mdico y prepare sin ms dilacin la sesin de HD cuando la situacin

del paciente as lo requiera (disnea, sntomas sospechosos de hiperpotasemia),actuando segn protocolo.

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La disposicin de los elementos del circuito extracorpreo para evitar su desconexin, comprobando que tanto las agujas como la unin de stas con el circuito permanecen visibles para facilitar su control y evitar accidentes.

Las conexiones de lneas al dializador estn lo suficientemente ajustadas, ya queel aumento de temperatura en el dializador hace que se aflojen.

Verifique todos los parmetros del monitor de hemodilisis: presin venosa, flujosanguneo, flujo del dializado, conductividad elctrica del dializado, temperatura...

Los lmites de seguridad de cada parmetro para que el monitor pueda detectarcualquier variacin y activar la alarma correspondiente.

Las pruebas complementarias que deban realizarse pre, intra y posthemodilisis.

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Diagrama de proceso

Registro de verificacin

Enfermera/personalmantenimiento

Enfermera

Enfermera

Enfermera

Auxiliar de enfermera

Historia clnicaDossier de cuidadosValoracin inicialEntrevistaFormulacinde diagnsticos

Verificacin de instalaciones

Montaje y cebado del circuitopara hemodilisis

Recepcin del paciente

Conexin del paciente al monitor

Programacin del proceso de hemodializacin

Puncin del acceso vascular permanente

Conexin de catteres

Cuidados de enfermera

durante la sesin

Administracinde medicacin

Educacin del paciente

Actuacin ante complicaciones

clnicas

AnalticasGeneral, Kt/V-PCR

Cambio de turno

Actuacin ante complicaciones FAVI

Desconexin del paciente Analtica post- HD

Despedida del paciente

Desinfeccin y limpieza del monitor de HD

Actuacin ante incidencias tcnicas

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OBJETIVORecibir, informar y valorar al paciente previamente a su entrada en programa de HD.

MATERIALHistoria del paciente, documentacin de enfermera disponible en la unidad (grfica

diaria de HD, historia de enfermera, hoja registro de accesos vasculares...).

EJECUCIN1. Presntese al paciente con nombre y categora profesional.2. Acomode al paciente en un ambiente agradable, acogedor y tranquilo, evitando

interrupciones o molestias que distraigan su atencin.3. Realice una encuesta inicial que detecte las necesidades informativas ms

inmediatas.4. Recabe toda la informacin que precise de la historia clnica del paciente.5. Valore al paciente en base a la informacin recogida en la documentacin

de enfermera.6. Detecte los problemas del paciente y emita sus diagnsticos de enfermera.7. Prepare la grfica/historia del paciente y compruebe sus datos y los referentes

a las caractersticas de HD (filiacin, tipo de dilisis, composicin del lquido de dilisis, dializadores y lneas, tratamiento pre-dilisis...).

8. Explique al paciente y/o al acompaante de forma clara y concisa: Las normas bsicas de la unidad. A quin y dnde debe dirigirse cuando tenga alguna consulta concreta

que realizar: nefrlogo/a, supervisin, secretaria, asistente social,enfermera/o, personal auxiliar...

El turno y horario de dilisis. La normativa sobre transporte y cmo est organizado en su centro

de dilisis. El centro asistencial de referencia para posibles situaciones de urgencia. La situacin del vestuario, servicios, sala de HD, despacho mdico y/o

supervisin y otras dependencias de inters para el paciente.9. Presntele al resto del personal que estar encargado de su atencin.

10. D apoyo escrito al paciente, que facilite y refuerce la comprensin de la informacin recibida.

Recepcin del paciente

CD. HD 1

11. Identifique y resuelva las ansiedades o dudas.12. Interrogue al paciente y/o al acompaante para comprobar que han compren-

dido las explicaciones recibidas.13. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,

as como las recomendaciones que considere necesarias.

NOTAS/OBSERVACIONES1. Recuerde que cuando un paciente se incorpora a HD suele estar ansioso,

preocupado y lleno de interrogantes, por lo que es muy importante que recibasoporte psicolgico por parte de todo el personal que se va a ocupar de su tratamiento.

2. La primera impresin que reciba tanto el paciente como la familia y/o acompaante condicionar actuaciones posteriores.

3. Es importante que compruebe el manual de normas de la unidad que afectan a los pacientes para evitar dar indicaciones errneas que se presten a confusin.

4. Es aconsejable realizar todo el proceso de informacin y valoracin del paciente en una entrevista previa a su inclusin en programa de HD.

5. Informe al paciente de que dispone de otros profesionales (dietista, psiclogo...etc.) para cubrir sus necesidades.

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OBJETIVOComprobar que la calidad y cantidad de agua tratada que llega a la unidad de HD es

adecuada.

MATERIALHojas de seguimiento y control, reactivos, frascos de cultivo, tubos de analticas.

EJECUCIN1. Compruebe que la planta de aguas est en marcha.2. Compruebe que la cantidad de agua generada corresponde o est al

nivel indicado para cubrir las necesidades de la Unidad de HD.3. Compruebe en las anotaciones del personal encargado del mantenimiento de la

planta de aguas que se han realizado los controles necesarios con la frecuenciarequerida (ver notas punto 1).

4. Ponga en conocimiento del servicio tcnico las anomalas que detecte previamente al inicio de las sesiones de HD y retrase dicho inicio hasta que se hayan solventado las anomalas o interrumpa el tratamiento de dilisis si esas anomalas se detectan cuando ya se ha iniciado (ver notas punto 2).

5. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,as como las recomendaciones que considere necesarias.

NOTAS/OBSERVACIONES1. Es aconsejable realizar los siguientes controles:

1.1. Diariamente: dureza del agua, contenido en cloro, resistividad.1.2. Semanalmente: funcionamiento de la lmpara germicida, cultivo del agua

a su salida a la unidad de HD.1.3. Mensualmente: control de ionogramas y bacteriologa y desinfeccin de planta

de aguas, nivel de endotoxinas.1.4. Semestralmente: determinacin de componentes qumicos y contaminantes

presentes en el agua de la red urbana (cloro, cloraminas, Ca, Mg, aluminio, flor,sulfatos, nitratos, Fe, manganeso...).

Verificacin de instalacionesPlanta de tratamiento de aguas

CD. HD 2.1

La frecuencia de estos controles vendr determinada en cualquier caso por los resulta-dos que se obtengan en cada uno de ellos y por el protocolo especfico de cada servicio.

2. Las diferentes sustancias que estn presentes en el agua de la red de distribucinpblica pueden provocar alteraciones clnicas a los pacientes y averas a los equipos utilizados durante todo el proceso de la depuracin extrarrenal (planta de aguas, monitores) en caso de no estar dentro de las cantidades permitidas que garantizan su inocuidad.Por tanto, es muy importante que el funcionamiento de la planta de aguas sea correcto para evitar el amplio abanico de efectos indeseables que se puedenproducir por exceso de dichas sustancias.

2.1. En los pacientes: Cloro = desnaturalizacin hemoglobina = anemia hemoltica aguda. Bacterias = pirgenos-endotoxinas = reacciones febriles. Calcio, magnesio = hipercalcemia, hipermagnesemia = sndrome de agua dura. Cobre = anemia hemoltica. Sulfato de aluminio = demencia dialtica. Cinc = anemia, vmitos, fiebre. Flor = osteomalacia. Nitratos = metahemoglobinemia. Sulfatos = acidosis metablica, nuseas y vmitos. Sodio = hipertensin, sed. Potasio = hiperkaliemia.

Los efectos indeseables sobre los pacientes pueden desarrollarse de forma insidiosa y a largo plazo o aparecer bruscamente, llegando incluso a producir la muerte de los mismos en caso de no detectarse a tiempo.Actualmente, tanto los equipos para el tratamiento del agua como los monitoresde HD disponen de sofisticados sistemas para detectar alteraciones y evitarcomplicaciones a los pacientes en HD.

2.2. Monitores Materia orgnica = daos del equipo por smosis. Materia inorgnica = taponamiento de tubos y orificios. Hierro, manganeso = daos de equipos.

3. El cuadro de control de puesta en marcha y parada del agua debe marcar una conductividad de salida del agua correcta.

4. En caso de cultivo superior a 200 colonias/ml se realizar desinfeccin del circuito previa deteccin del punto de contaminacin.

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MUY IMPORTANTESiempre que se detecten fallos en el funcionamiento de la planta de aguas:1. Se pondrn los monitores en situacin de by-pass (corte del paso de agua) hasta

que se solucione el problema. Los monitores actuales entran en alarma y by-passen cuanto se producen alteraciones en el nivel de agua recibida o en la composicin del concentrado.

2. Se pondr en conocimiento de los responsables de la unidad.3. Se darn por finalizadas las sesiones de HD previa OM si el problema o la avera

no son de resolucin inmediata, reinicindose cuando se haya solventado.

OBJETIVOComprobar que la instalacin elctrica y el abastecimiento de la unidad de HD est

en condiciones ptimas.

EJECUCIN1. Compruebe en el cuadro de control de mandos que tanto el diferencial

general como los mandos para cada grupo de enchufes estn en posicin de funcionamiento.

2. Compruebe que cada monitor est enchufado a su toma de potencia y con el diferencial en posicin de funcionamiento.

3. Compruebe peridicamente que el grupo electrgeno de emergencia funcionaadecuadamente.

4. Registre y ponga en conocimiento del servicio tcnico las incidencias que observe que puedan indicar defectos o fallos de funcionamiento en la red elctrica general o individual de cada elemento que compone la unidad de HD y no inicie el tratamiento de HD hasta que se verifique el funcionamiento adecuado.

NOTAS/OBSERVACIONES1. Recuerde que siempre que tenga que manipular de algn modo en la red

elctrica debe tomar medidas de autoproteccin (cerrar el interruptor generaldel monitor, cerrar el diferencial de entrada de luz al monitor, si lo hay,no pisar agua, no tocar enchufes con las manos mojadas...).

2. La avera de un monitor puede ser la causa de alteraciones momentneas en la llegada de corriente general a la unidad. Compruebe si esto es as en los diferenciales individuales de cada monitor, pngalo en conocimiento del serviciotcnico de mantenimiento y retire de la unidad dicho monitor hasta que se solvente el problema.

Verificacin de instalacionesInstalaciones elctricas

CD. HD 2.2

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OBJETIVOComprobar que los monitores de HD estn en situacin ptima de funcionamiento.

MATERIALGuantes de proteccin (cuando tenga que manipular las conexiones a las tomas de

agua o los tubos de drenaje del monitor).

EJECUCIN1. Compruebe que el interruptor general del sistema de agua est activado.2. Compruebe que la toma de agua del monitor est conectada a la red y el tubo

de drenado al desage.3. Compruebe que la llave de paso de agua al monitor est en posicin

de funcionamiento.4. Compruebe que el monitor est enchufado a la red.5. Ponga en marcha los monitores de HD.6. Compruebe que los concentrados dispuestos en los monitores son

los indicados para cada paciente.Verifique el flujo de bao (prescrito en PM).7. Coloque las tomas de lquido de dilisis en los concentrados.8. Compruebe que cada monitor se regula adecuadamente.9. Ajuste las alarmas de conductividad y temperatura en aquellos monitores

que lo precisen.10. Retire de la unidad los monitores que presenten anomalas en su preparacin

y/o pngalo en conocimiento del servicio tcnico, indicando si se ha realizado la desinfeccin.

11. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,as como las anomalas que haya observado.

NOTAS/OBSERVACIONES1. Cuando observe anomalas durante la puesta en marcha y preparacin debe des-

cartar que no son por errores en los sistemas (agua no conectada, desenchufado,concentrado errneo...) y, en caso contrario, pngalo inmediatamente en conoci-

Verificacin de instalacionesMonitores

CD. HD 2.3

miento del servicio tcnico, o regstrelo en los libros de incidencias y retire el monitor de la unidad, indicando si se ha seguido el proceso de desinfeccin del monitor.

2. Recuerde que el inadecuado funcionamiento del monitor puede provocar desde alteraciones en el normal funcionamiento de la sesin, en caso de tener que cambiar el monitor en medio de su desarrollo,hasta graves problemas fsicos al paciente.

3. Los monitores deben ser revisados por el personal responsable de su mantenimiento con la periodicidad adecuada para garantizar su correcto funcionamiento.

4. Registre siempre las averas en el libro de incidencias tcnicas, puesto que es unsistema para valorar la frecuencia de problemas puntuales, el rendimiento de losmonitores y acreditar que se han tomado las precauciones debidas.

5. En las unidades en que se disponga de monitores destinados a pacientes con hepatitis C es preciso comprobar que dichos monitores son los adecuados y que las tomas y salidas de agua de los mismos estn conectadas en los puntosasignados. No cambian los puestos designados.

6. En pacientes con aislamiento total es preciso comprobar la instalacin y el material adecuado y seguir el protocolo de aislamiento y proteccin (sph).

7. Recuerde que uno de los medios ms eficaces de que disponemos para evitar la propagacin de infecciones cruzadas es la prevencin y, por tanto, es muy importante respetar y seguir la normativa de nuestros centros de trabajo al respecto.

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OBJETIVOEliminar del dializador y del circuito extracorpreo el aire y las sustancias utilizadas

en el proceso de fabricacin y esterilizacin, dejndolo cebado con una solucin desuero salino heparinizado y listo para su utilizacin.

MATERIALDializador, lneas arterial y venosa, solucin salina fisiolgica con sistema de infusin,

heparina Na sph, pinzas de kocher, jeringas y agujas EV y concentrado para hemodi-lisis.

EJECUCIN1. Inyecte heparina sdica en 1 l de solucin salina (ver notas punto 3).2. Desprecinte el filtro y colquelo en el soporte adecuado.3. Desprecinte las lneas arterial y venosa y proceda a montarlas en el monitor

siguiendo las instrucciones del fabricante.4. Coloque el filtro con la salida venosa en la parte superior para facilitar

su cebado.5. Ponga la bomba de sangre en marcha y proceda al cebado del circuito.6. Una vez desechada parte del suero y libre de aire el circuito, proceda a

recircular el lquido creando un circuito cerrado (ver notas punto 4).7. Verifique que se han pasado todos los controles de seguridad del monitor.8. Conecte el circuito hidrulico y coloque el dializador con la zona arterial en la

parte superior para facilitar el correcto cebado del compartimiento del lquidode dilisis, cuando el monitor indique que su puesta a punto ha finalizado,verificando que ambos lquidos (sangre y dializante) irn a contracorriente.

9. Prepare la jeringa de heparina segn la pauta prescrita para el paciente y el protocolo de heparinizacin habitual en caso de heparinizacin continua.

10. Conecte la jeringa en la bomba de perfusin y djela lista para su funcionamiento (ver notas punto 5).

11. Compruebe que todas las conexiones estn debidamente ajustadas.12. Asegrese de que no hay puntos sospechosos o susceptibles de provocar

problemas durante la sesin.13. Compruebe que tanto el circuito hemtico como el hidrulico

estn debidamente cebados.

Montaje y cebado del circuito para HD

CD. HD 3

14. Compruebe que el monitor ha pasado todos los controles de seguridad necesarios segn sus caractersticas propias.

15. Deje el filtro en posicin para conectar al paciente.16. Compruebe que la conexin existente en la lnea arterial para infusin

de suero est clampada.17. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,

as como las incidencias y recomendaciones necesarias.

NOTAS/OBSERVACIONES1. Recuerde que el filtro y las lneas son susceptibles de provocar reacciones

alrgicas (bien sea por causa de la membrana o del agente esterilizante utilizado)por lo que es importante verificar la posible existencia de antecedentes alrgicosconocidos.

2. Extreme las precauciones para realizar un cebado correcto que disminuya la posibilidad de problemas de coagulacin del circuito y/o UF.

3. La cantidad de heparina y solucin salina utilizada para cebar el filtro y las lneas vendrn dadas por las caractersticas de la membrana del dializador y las necesidades del paciente y, en cualquier caso, se seguir expresamente las instrucciones que indiquen las PM y las recomendaciones del fabricante.

4. La forma de cebado del dializador en cuanto a velocidad y recirculacin vendrdada por el protocolo que se siga en la unidad, ya que se pueden realizar variaciones sobre la tcnica aqu descrita sin que se altere la correccin de la misma. Se recomienda un flujo lento (200 ml/min).

5. La heparinizacin se ajustar siempre a las necesidades del paciente y al protocolo del servicio, ya que hay unidades en que no se realiza de formacontinua.

6. Cuando la utilizacin del dializador y el circuito cebado se demore, es necesariovolver a pasar solucin salina heparinizada para eliminar posibles grmenes aparecidos en el tiempo de espera.

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OBJETIVORealizar la puncin de la fstula arterio-venosa interna o injerto correctamente, para

que la HD o cualquier otra tcnica de depuracin sangunea extrarrenal sea efectiva.

MATERIALGasas, guantes y talla estriles, agujas de puncin, esparadrapo, solucin desinfec-

tante yodada, compresor, jeringas, solucin salina fisiolgica heparinizada y mascarillaopcionalmente (sph), material para analticas en caso necesario, heparina de comienzo.

EJECUCIN1. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar.2. Recomiende al paciente el lavado de la zona.3. Coloque al paciente en posicin cmoda y segura en la cama o silln reclinable.4. Coloque la extremidad portadora del acceso vascular de forma que favorezca

el acceso al mismo.5. Aplique sobre la zona a puncionar la solucin desinfectante y espere a que

acte, garantizando as una desinfeccin eficaz. Intente tranquilizar al paciente,transmitindole seguridad y confianza.

6. Compruebe que la zona a puncionar ha sido debidamente desinfectada.7. Coloque la talla por debajo de la extremidad y prepare un campo estril lo ms

amplio posible, depositando en el mismo el material a utilizar.8. Aplique el compresor por encima de la zona de puncin segn necesidades del

paciente.9. Colquese los guantes y cebe las agujas opcionalmente, comprobando as

su permeabilidad.10. Realice la puncin de la vena arteriolizada en sentido distal

(contra flujo sanguneo) para facilitar el flujo laminar y lo ms lejos posible de la anastomosis para evitar riesgos, dejando de 1/2 a 1 cm de distancia de la puncin anterior (si el desarrollo del acceso vascular lo permite).

11. Compruebe que la aguja est correctamente colocada y que da el flujo

Conexin del pacientePuncin de accesos vasculares permanentes

CD. HD 4.1

suficiente mediante aspiracin con jeringa.12. Fije la aguja a la piel del paciente de forma que no pueda salirse espontnea

o accidentalmente.13. Realice la puncin venosa en sentido proximal (a favor del flujo sanguneo)

en una vena perifrica, siguiendo el mismo proceso para su comprobacin y fijacin que en la puncin de la vena arteriolizada.

14. Siempre que ambas punciones se realicen en el mismo tramo arteriolizado,es aconsejable que la puncin arterial quede por debajo de la venosa para evitarla recirculacin.

15. Conecte al paciente al sistema depurativo sph.16. Asegure las lneas del circuito extracorpreo verificando que quedan a salvo

de tracciones y acodaduras.17. Asegrese de que tanto la extremidad portadora del acceso vascular como

las lneas del circuito resultan visibles para facilitar su control y evitar accidentes, sobre todo en caso de pacientes desorientados, agitados,nios o pacientes inconscientes.

18. Coloque al paciente en posicin cmoda.19. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores

dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad.

20. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,as como todas las recomendaciones que considere necesarias para futuraspunciones, tanto en la grfica diaria como en la hoja de seguimiento y controldel acceso vascular y los aspectos que se deban vigilar especialmente.

NOTAS/OBSERVACIONES1. Es recomendable que las primeras punciones de un acceso vascular las realice

una enfermera/o experimentada, ya que un recuerdo traumtico influir negativamente en la paulatina y posterior aceptacin del tratamiento por parte del paciente.

2. Al valorar la red vascular, tmese todo el tiempo necesario ya que el xito depender, sobre todo en FAVIS complejas, del acierto en la eleccin del punto,direccin, ngulo y penetracin.Ni la rapidez es sinnimo de destreza ni la lentitud de seguridad.La seguridad y confianza en s misma reforzarn la seguridad y confianza del paciente, lo que favorecer una interaccin positiva entre ambos.

3. Si observa algn signo de infeccin, se abstendr de pinchar y avisar al mdico.4. Recuerde que aunque el paciente suele preferir que las punciones sean

en la misma zona, ello puede desencadenar problemas a largo plazo.Eduque al paciente para que comprenda este aspecto desde su inclusin en HD y sea consciente de qu procedimiento es ms favorable y garantiza una mayor supervivencia de la FAVI.

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5. Vigile la presin que realiza al colocar el compresor, ya que: Apretado excesivamente puede colapsar una red vascular precaria. Apretado escasamente puede dificultar la localizacin de venas en brazos

excesivamente gruesos o red vascular muy profunda.6. La eleccin de las agujas viene determinada por el calibre, que debe ser

el adecuado para conseguir flujos de entre 250 a 450 ml/m.Para el sistema de bipuncin se utilizan calibres de 14 G a 16 G.Para el sistema de unipuncin se recomienda una aguja de doble salida en Y, del calibre 15 G, precisando asimismo un sistema de doble bomba.Cuando se utiliza unipuncin, la direccin de la aguja ser siempre a favor del flujo sanguneo y por encima de la anastomosis.

7. Es recomendable que las agujas de puncin sean siliconadas, fenestradas,con bisel giratorio y clamp de seguridad.

8. El cebado previo de las agujas con suero heparinizado se puede realizar de forma opcional en caso de que se prevea dificultad de puncin o en caso de pacientes con problemas de hipercoagulabilidad.

9. Recuerde que es recomendable pinchar los injertos de politetrafluoretileno(PTFE) con un ngulo de 45 o con el bisel de la aguja hacia abajo.

10. El orden de las fases de la ejecucin se realizar sph.

OBJETIVOConectar al paciente al circuito de HD, a travs de un catter venoso central, con las

mximas medidas de asepsia.

MATERIALMascarillas, gorros, bata y guantes estriles, gasas, paos, esparadrapo, tela porosa

adhesiva o apsito disponible en el centro, solucin salina fisiolgica, solucin desin-fectante yodada, jeringas y agujas EV (cpsulas con solucin salina fisiolgica y solucindesinfectante yodada sph).

Material para analticas, en caso necesario.

EJECUCIN1. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar.2. Coloque al paciente en decbito supino y en ligero Trendelemburg.3. Coloque al paciente mascarilla y gorro, si es portador/a de un catter

de yugular, para recoger su cabello.4. Colquese mascarilla y gorro.5. Prepare mesa o campo estril sph.6. Colquese guantes estriles.7. Retire el apsito que cubre el catter.8. Limpie la piel del paciente con solucin salina fisiolgica o jabn antisptico sph.9. Seque con gasas estriles.

10. Roce con la solucin desinfectante sph el punto de insercin, la piel de alrededor y el propio catter y espere a que se seque.

11. Rodee el punto de insercin del catter con gasas impregnadas en solucin desinfectante sph.

12. Cmbiese los guantes estriles y pngase bata estril sph.13. Coloque pao fenestrado estril.14. Pince la rama arterial del catter o verifique que la pinza incorporada al catter

est bien cerrada.

Conexin del pacienteConexin de catteres para HD

CD. HD 4.2

61

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15. Retire el tapn de cierre de la luz arterial y conecte una jeringa vaca.16. Despince la rama arterial y aspire con una jeringa para desechar posibles

cogulos y comprobar la permeabilidad del catter.17. Pince la rama arterial nuevamente.18. Conecte una jeringa con solucin salina fisiolgica, despince la rama arterial

e introduzca el suero para mantener cebado el tramo arterial.19. Pince la rama arterial.20. Pince la rama venosa, retire el tapn de cierre de la luz venosa y conecte

una jeringa vaca.21. Despince la rama venosa, aspire 2 cc de sangre y pince nuevamente.22. Conecte una jeringa cargada con solucin salina fisiolgica, despince

e introduzca el suero.23. Pince la rama venosa, dejando el catter a punto para su conexin.24. Proceda a la conexin sph.25. Rodee las conexiones del catter con gasas impregnadas en solucin

desinfectante yodada.26.Asegure las lneas para evitar tracciones y/o acodaduras.27. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores


28. Compruebe que el paciente se encuentra cmodamente situado.29. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo, as

como las recomendaciones que considere necesarias.30. Ponga en marcha el protocolo de vigilancia y cuidados previsto para el paciente.

NOTAS/OBSERVACIONES1. Es aconsejable realizar la desinfeccin del catter y conexin con la ayuda

de otro miembro del equipo (auxiliar o enfermera). Si esto no es posible,se realizarn los puntos n. 1 al 22 de igual forma, pero deber proceder a cambiar de guantes estriles una vez que haya manipulado cualquier material o elemento del circuito extracorpreo que no sea estril antes de proceder a contactar de nuevo con el catter o punto de insercin del mismo.

2. Siempre que se manipule el catter se proceder de forma estril como en el momento de la conexin y desconexin, para evitar su contaminacin,que podra suponer un grave riesgo para el paciente.

3. Se deben manipular los catteres procurando moverlos lo menos posible paraevitar tanto erosiones en el punto de insercin como rozamiento de tejidos internos en caso de catteres permanentes portadores de dacrn de sujecin.

4. Siempre que observe alteraciones en el punto de insercin o en la piel de alrededor debe ponerlo en conocimiento del mdico para que se tomen las medidas encaminadas a evitar problemas ms importantes, y tomar muestracon bastoncillo estril para su cultivo segn PM o sph.

5. Cuando la permeabilidad del catter no sea la adecuada, comunquelo al mdicoy/o siga el protocolo previsto en su unidad o en PM para su desobstruccin.

6. Los catteres se suelen colocar en grandes vasos para asegurar el flujo suficientepara dializar a los pacientes mientras se desarrolla un acceso vascular definitivo.Es importante, por tanto, extremar las medidas precautorias en su manipulacin encaminadas a evitar complicaciones en cualquier momento del proceso (desde su insercin hasta su retirada).

7. Recuerde que unos cuidados de enfermera idneos redundarn tanto en el estado del catter como en el del paciente.

8. Los flujos de sangre deben ser similares o ligeramente inferiores a los obtenidoscon una FAVI para que la dilisis sea aceptable.

9. En los catteres de silicona (tunelizador) no debe emplearse la providona iodadapara su desinfeccin. Se puede utilizar una solucin alcohlica de clorhexidina.

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OBJETIVORealizar el procedimiento para conectar al paciente al circuito extracorpreo.

MATERIALEl propio para acceder al torrente circulatorio segn el protocolo especfico para la

puncin de la FAVI o para conexin de catteres, y material para extracciones sangu-neas, en caso necesario.

EJECUCIN1. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar.2. Coloque al paciente de forma confortable y con la extremidad portadora

del acceso vascular de forma que facilite su manipulacin y observacin.3. Compruebe que se han seguido los protocolos previos a la conexin

del paciente al monitor.4. Clampe la lnea arterial del circuito y conctela a la aguja arterial del paciente,

clampe la lnea venosa y conctela a la bolsa de drenaje y desclampe la lnea venosa.

5. Desclampe la lnea arterial y ponga en marcha la bomba de sangre a velocidadmoderada, teniendo en cuenta patologas cardiovasculares que requieran una velocidad de cebado inferior (ver Notas punto 1).

6. Cebe completamente el circuito hemtico con la salida venosa del filtro en la parte superior para asegurar un cebado idneo.

7. Realice la heparinizacin del paciente y del circuito siguiendo el protocolo de heparinizacin y las necesidades del paciente.

8. Pare la bomba de sangre cuando la lnea venosa empiece a tomar un color rosado, pince la lnea venosa, compruebe que no hay un aumento de presin en el circuito y conctela a la aguja de retorno del paciente.

9. Desclampe la lnea venosa y ponga de nuevo en marcha la bomba de sangre y djela a velocidad moderada mientras procede a la fijacin de las agujas y lneas del circuito.

10. Proceda a programar el monitor segn los parmetros de dilisis previamentecalculados (horas de dilisis, prdida de peso, conductividad, velocidad del flujo sanguneo, velocidad de perfusin de heparina...).

Conexin del pacienteConexin del paciente al monitor

CD. HD 4.3

11. Compruebe nuevamente que el monitor est funcionando segnla programacin prevista.

12. Compruebe que todos los elementos del circuito extracorpreo estn debidamente asegurados (lneas, agujas, conexiones, tapones...).

13. Compruebe que el dializador ha quedado correctamente cebado y en ese casodjelo en posicin de funcionamiento o realice las maniobras necesarias parasolucionar el problema.

14.Asegrese de que el paciente est confortablemente instalado.15. Registre la actividad realizada en la grfica del paciente, hora y profesional

que la ha llevado a cabo, as como todas las recomendaciones que considere necesarias.

16. Siga el protocolo de vigilancia establecido, ajustndolo a las necesidades individuales del paciente.

NOTAS/OBSERVACIONES1. Es aconsejable utilizar siempre una velocidad de cebado del circuito hemtico

moderada (+/- 150 ml/min) para prevenir posibles alteraciones hemodinmicasen pacientes con antecedentes cardiovasculares, ancianos, nios...

2.Tradicionalmente, la posicin de funcionamiento habitual de un dializador es conel tramo arterial en la parte superior pero, con la utilizacin de monitores quedesgasifican perfectamente el circuito hidrulico, el dializador puede dejarse enposicin vertical con la salida venosa en la parte superior para favorecer la salidade las pequeas burbujas que se pueden formar y que con su estancamiento pueden favorecer la prdida de eficacia del dializador y/o coagulacin de capilares. En cualquier caso, se seguir el protocolo especfico de la unidad,puesto que las lneas arteriales suelen disponer de cmaras para evitar la entradade burbujas al compartimento hemtico de los dializadores.

3. Compruebe con el paciente el tratamiento hipotensor; si lo tomara,se le aconsejar que la toma del mismo la haga post-HD para evitar hipotensiones (sph).

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OBJETIVODeterminar valores hematolgicos y bioqumicos.

MATERIALTubos sph para recogida de muestras, jeringas, agujas EV, compresor, gasas y guantes

estriles, solucin desinfectante yodada, etiquetas de identificacin.

EJECUCIN1. Informe al paciente de la prueba que se le va a realizar.2. Identifique los tubos con el nombre del paciente y fecha de extraccin.3. Proceda a realizar la puncin de la FAVI o conexin del catter segn

protocolos.4. Recoja las muestras sanguneas previamente a la conexin al circuito

de HD directamente de la aguja venosa o del catter.5. Introduzca la sangre en los tubos previamente identificados.6. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores



8. Compruebe que las muestras y sus correspondientes peticiones son enviadas al laboratorio.

NOTAS/OBSERVACIONES1. La frecuencia de las extracciones sanguneas para analtica general depender

del protocolo especfico que se siga en cada centro o de las necesidades del paciente.

Planificacin de cuidados de enfermeraRequerimientos diagnsticos(Analtica general)

CD. HD 5.1.1

OBJETIVORecoger una muestra de sangre del paciente para conocer su estado nutricional y la

dosis de dilisis recibida.

MATERIALJeringas, agujas, compresor, gasas, guantes, apsito, solucin desinfectante yodada,

tubos para recogida de muestras, etiquetas de identificacin.

EJECUCIN1. Informe al paciente sobre la tcnica que se va a realizar.2. Identifique los tubos para la recogida de muestra sangunea con el nombre

del paciente, fecha y hora de las extracciones, indicando de forma llamativa si corresponden a la primera o segunda extraccin.

3. Proceda a realizar la puncin de la FAVI segn protocolo.4. Recoja la primera muestra sangunea de la aguja arterial previamente

a la conexin al circuito de HD.5. Recoja la segunda muestra sangunea segn mtodo usado por el Servicio

para determinar los ndices de dilisis (ver notas punto 1).6. Enve al laboratorio las muestras junto con las peticiones correspondientes.7. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores


8. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,as como las recomendaciones que considere necesarias para asegurar la recepcin de los resultados.

NOTAS/OBSERVACIONES1. El mtodo seguido para la extraccin de la segunda muestra puede variar sph;

algunos autores proponen realizar la extraccin de la aguja arterial una vez acabada la HD y transcurridos 10 minutos se comprueba que no se han

Planificacin de cuidados de enfermeraRequerimientos diagnsticos(Kt/V-PCR)

CD. HD 5.1.2

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observado diferencias significativas en los resultados y se evita una puncin adicional al paciente. Ambas extracciones 30 minutos pre o post-sesin son vlidas y ms fiables que la de 10 minutos post-HD. Otros autores aconsejan tormar la muestra del brazo contrario a la FAVI.

2. El PCR (tasa de metabolismo proteico) representa los gramos de protenas catabolizadas diariamente en productos de desecho. Prcticamente todo el nitrgeno de las protenas se transforma en urea, lo que hace que se puedautilizar como un marcador de fcil uso para controlar la ingesta diaria de protenas. As tendremos una estrecha relacin entre el apetito del paciente(ingesta proteica) y su generacin diaria de urea (PCR). El Kt/V (ndice de dosisde HD) se utiliza para medir la dosis de dilisis que recibe el paciente.Estos dos parmetros son suplementarios al valorar la cantidad y calidad de lasesin de HD (adems de los utilizados en la prctica diaria y de los criterios debuen estado clnico general del paciente) y proporcionar una buena informacinsobre el estado nutricional del paciente (nivel de apetito-PCR) y sobre la dosisde HD que recibe en una sesin (Kt/V).

3. Para obtener resultados fiables se debe tener en cuenta que: El flujo sanguneo sea lo ms constante posible durante toda la sesin. La posicin de las agujas sea la adecuada para evitar la recirculacin. Se mantenga el esquema de dilisis habitual (dializador, Qb, zonas de puncin,

horas de HD). Se realice la extraccin en la dilisis de mitad de la semana (mircoles-jueves).

OBJETIVOConseguir una dilisis adecuada y una eliminacin de lquidos del paciente de acuerdo

a su pauta habitual de HD, mediante una correcta programacin.

MATERIALGrficas u hojas de hemodilisis, historia del paciente, monitor y equipo extracorp-

reo de dilisis.

EJECUCIN1. Realice o ayude a realizar al paciente los pesajes pre y post-dilisis

correctamente, acomodndole en el lugar que tenga asignado (cama, butaca).2. Calcule el sobrepeso o diferencia entre el peso inicial predilisis y el peso seco.3. Prediga y calcule la ganancia de peso intradialtica que se va a producir

en la sesin teniendo en cuenta el suero de recuperacin, los sueros infundidospor otras causas y la alimentacin intradialtica.

4. Calcule la UF horaria teniendo en cuenta el sobrepeso y la ganancia de peso intradialtica anteriormente calculadas.

5. Programe en el monitor de dilisis los siguiente parmetros: El flujo sanguneo indicado en las rdenes mdicas o, en su defecto,

el de las ltimas sesiones realizadas. El flujo del bao de dilisis. El horario de la sesin (si es preciso). La UF horaria anteriormente calculada (segn las caractersticas del monitor). La cantidad de heparina, modalidad usada, horario y velocidad de la infusin. La conductividad (si es preciso). La temperatura.

6. Compruebe peridicamente los parmetros programados y realice los cambiosnecesarios para que se cumplan.

7. Valore la necesidad de cambiar la programacin si se ha producido una variacinde la cantidad de ganancia intradialtica estimada al comienzo de la sesin (alimentacin, sueros infundidos, vmitos, prdidas hemticas, etc...) o si las constantes del paciente han cambiado.

8. Anote en lugar visible de la hoja o grfica de la sesin de HD el peso inicial

Planificacin de cuidados de enfermeraProgramacin de la HD

CD. HD 5.2

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predilisis, los clculos realizados, los cambios, la causa que los motiv y el peso final postdilisis.

9. Registre la actividad realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo,as como las incidencias y recomendaciones necesarias para futuras programaciones.

NOTAS/OBSERVACIONES1. El orden de programacin de los parmetros debe ajustarse a las caractersticas

tcnicas del monitor empleado, procurando siempre que stos acten en el momento en que el enfermo est conectado al monitor y hasta el final de la sesin.

2.Trate de conocer con cierta exactitud la cantidad de alimentacin que tome cadapaciente en la sesin, ya que algunos toman mucho ms o menos de lo que diceny esto puede influir en la prdida de peso o diferencia entre el peso inicial y el final.

3. Procure que el paciente quede al final de la sesin sin edemas y en el peso seco.4. Evite que una programacin excesiva sea la causa de hipotensiones, vmitos o

calambres. Es aconsejable que las prdidas horarias sean las adecuadas para evitarque la tasa de relleno plasmtico desde el espacio intersticial sea inferior a laprdida programada y provoque hipovolemia, siendo aconsejable no tener tasasde UF superiores a 850-1.000 ml/h.

OBJETIVOAplicar los cuidados de enfermera individualizados planificados para el paciente du-

rante la sesin de HD.

MATERIALTodos aquellos medios auxiliares encaminados a facilitar la valoracin de enfermera

y aplicacin del plan de cuidados as como la exploracin, diagnstico y aplicacin deltratamiento prescrito y todos aquellos medios que faciliten una actuacin rpida yadecuada ante la aparicin de complicaciones intradilisis.

EJECUCIN1. Coloque al paciente en posicin cmoda y segura en la cama o en silln

reclinable.2. Disponga de una frula de Cramer o similar si la disposicin de las agujas

o comodidad del paciente lo requieren.3.Valore el nivel de consecucin de los objetivos propuestos en el plan

de atencin de enfermera y actualice y reformule dicho plan de acuerdo con las espectativas y cambios del paciente.

4. Informe al paciente sobre los cuidados que vaya a aplicar.5. Informe al paciente que debe comunicar al personal que le atiende cualquier

cambio percibido en su estado general, por mnimo que le parezca.6. Preserve la intimidad del paciente en aquellas situaciones en que se vea

afectada.7.Tome las constantes vitales y pese al paciente previamente a su conexin.8.Tome las constantes vitales inmediatamente despus del inicio de la dilisis

y posteriormente con la frecuencia que precise el estado del paciente o sph.9. Controle la glucemia en pacientes diabticos.

10. Controle los parmetros del monitor que intervienen en la dilisis con la frecuencia necesaria sph.

11. Controle la anticoagulacin segn PM y/o necesidades de cada paciente.

Planificacin de cuidados de enfermeraCuidados de enfermera durantela sesin

CD. HD 5.3

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12. Calcule y ajuste la prdida de volumen del paciente durante la hemodilisis sph.13. Vigile y resuelva, segn protocolo, los problemas de los pacientes derivados de

la dilisis y comunquelos al mdico cuando estime necesario.14. Vigile y resuelva segn protocolo posibles fallos tcnicos del monitor

de dilisis, tratamiento de agua... y/o avisando, cuando sea preciso, a las personasresponsables de la Unidad.

15. Vigile y resuelva, segn protocolo, posibles problemas tcnicos derivados delcircuito extracorpreo, como: rotura del dializador, rotura de lneas, coagulacindel circuito, y calcule las prdidas sanguneas.

16. Revise con el mdico encargado de la Unidad la situacin clnica y analtica del paciente.

17. Administre la medicacin prescrita sph.18. Administre transfusiones sanguneas segn prescripcin, registrando en su caso

las reacciones transfusionales y actuando ante ellas segn PM o sph.Si es un paciente en programa de trasplante renal, planifique la extraccin de anticuerpos citotxicos a los 15 das (ver notas punto 7).

19. Realice ECG a los pacientes que lo precisen.20. Vigile el trazado de ECG en pacientes monitorizados.21. Atienda las necesidades de confort de cada paciente.22. Compruebe que el material utilizado en la aplicacin de sus cuidados

de enfermera queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad.

23. Valore los conocimientos de los pacientes en relacin a sus autocuidados,aprovechando comentarios o indicaciones de los mismos para reciclarlos peridicamente.

24. Anote en los registros de enfermera los cambios a ejecutar en los planes de cuidados derivados de la valoracin de las necesidades del enfermo,estimulando su participacin y fomentando su autocuidado.

25. Registre las actividades realizadas, hora y profesional que las ha llevado a cabo,as como todas las recomendaciones que considere necesarias y los aspectosque se deban vigilar especialmente.

NOTAS/OBSERVACIONES1. El peso seco se define como el peso corporal por debajo del cual aparece

hipotensin u otros sntomas de hipovolemia, como: calambres musculares,estimulacin vagal...

2. El control de la glicemia debe ser con muestra de sangre pre-conexin, para evitar errores ocasionados por posible paso de glucosa del bao a la sangre.

3. Eduque al paciente para que comprenda la importancia que tiene en su toleranciaa la sesin de dilisis el control de sobrepeso en los perodos interdilisis.

4. Administre la dosis de heparina mnima necesaria para mantener la anticoagulacin, para lo cual reduciremos las dosis de forma progresiva mientras comprobamos que dializador y lneas quedan limpios, ayudndonos de tiempos de coagulacin horarios.

5. Intente crear un clima de seguridad donde el paciente se encuentre confiado y pueda expresar sus dudas y temores.

6. Participe durante la sesin de dilisis en actividades de ocio para los pacientes.7. Eduque a los pacientes para su autocuidado e insista en aquellos aspectos en que

detecte deficiencias de conocimientos, aprovechando los momentos oportunosque se presenten.

8. Cuando se tenga que administrar una transfusin sangunea es preciso verificar el nivel de informacin del paciente y la existencia de consentimiento escrito.

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OBJETIVOSolucionar la incidencia detectada de la forma ms eficaz, rpida y segura para resta-

blecer a la normalidad el desarrollo de la sesin de HD.

PRECAUCIONES1.Verifique qu alteracin se ha producido.2.Tome de inmediato las medidas necesarias para garantizar la seguridad

del paciente.3. Solicite colaboracin para que la incidencia se pueda resolver en el menor

tiempo posible.4. Verifique que dispone de todo el material para solucionar el problema.

MATERIALDializador, kochers, solucin salina fisiolgica, heparina, recipiente de recogida de

suero de cebado (en caso de no estar incorporado al monitor de dilisis), guantes, je-ringas y agujas.

EJECUCIN1. Explique al paciente la tcnica que se va a realizar, intentando transmitirle

seguridad y confianza.2. Compruebe que hay realmente una fuga de sangre (ver notas punto 1).3. Deje el monitor en situacin de by-pass (ver notas punto 3) y con PTM o UF

mnima.4. Realice el retorno de la sangre del circuito extracorpreo (segn protocolo),

evitando hacer presiones o maniobras bruscas en el dializador.5. Deje las agujas del paciente cebadas para evitar su coagulacin.6. Proceda a montar y cebar un nuevo circuito extracorpreo (segn protocolo).7. Conecte al paciente y reinicie la sesin de HD tal como estaba programada al

inicio (segn protocolo), aadiendo a la prdida de lquido del paciente la cantidad equivalente a la devolucin de la sangre.

8. Compruebe que el monitor est nuevamente en condicin de seguridad(alarma de fuga de sangre activada).

Actuacin ante incidencias tcnicasRotura del dializador

CD. 6.1

9. Compruebe que el paciente est tranquilo y cmodamente instalado.10. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores



NOTAS/OBSERVACIONES1. La rotura de un dializador (membrana o carcasa) puede ser producida por

un exceso del PTM, de presin o por defecto de fabricacin.2. Si la prdida es microscpica se debe realizar la comprobacin con una tira

reactiva para urianlisis previamente. Si el resultado es positivo, se proceder al cambio de dializador, y si es negativo, se pondr en conocimiento del serviciotcnico para que solvente la anomala (en ocasiones, otras sustancias presentesen el circuito pueden actuar engaando a los sensores y registrndose comouna prdida hemtica falsa). Cuando la prdida de sangre es macroscpica,se visualiza una coloracin rosada en los tubos por los que circula el agua de dilisis. Si no se dispone de tiras reactivas de urianlisis, se observa en el centrifugado del bao si existen hemates en el fondo del tubo.

3. Al producirse una prdida sangunea se dispara en el monitor una alarma de fugade sangre y entra en situacin de by-pass automticamente (se detiene la circulacin del agua de dilisis, la UF y el tiempo en los monitores de las ltimasgeneraciones, al tiempo que se bloquea la bomba de sangre).

4. Recuerde que: la vigilancia estrecha en las maniobras tcnicas (preparacin,montaje, cebado, conexin), la planificacin adecuada de la sesin y de los cuidados de enfermera y el control del paciente y del monitor durante la sesinson necesarios para garantizar su seguridad y evitar maniobras y riesgos posteriores.

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OBJETIVOSolucionar la incidencia detectada de la forma ms eficaz, rpida y segura para resta-




tiempo posible.4.Verifique que dispone de todo el material para solucionar el problema.

MATERIALDializador, kochers, solucin salina fisiolgica, heparina, recipiente de recogida de

suero de cebado (en caso de no estar incorporado al monitor de dilisis), guantes, je-ringas y agujas, dializador y/o lneas o cmaras individuales...


seguridad y confianza.2. Compruebe el grado de coagulacin del circuito previamente (lnea venosa

o arterial, dializador...) para decidir qu acciones emprender, realizando un lavado del circuito (ver notas punto 2).

3. Devuelva la mxima cantidad posible de sangre y sustituya la parte del circuitocoagulada.

LNEA ARTERIAL O VENOSA Pare la bomba de sangre. Pince la lnea coagulada y el segmento de aguja correspondiente. Desconecte la lnea de la aguja y del dializador.

Actuacin ante incidencias tcnicasCoagulacin parcial o total del circuito extracorpreo

CD. HD 6.2

Coloque la nueva lnea previamente cebada. Despince las lneas y segmento de aguja y ponga en marcha la bomba de sangre.

DIALIZADOR Realice el retorno de la sangre del circuito extracorpreo sph evitando hacer

presiones o maniobras bruscas en el dializador. Deje las agujas del paciente cebadas para evitar su coagulacin. Proceda a montar y cebar un nuevo circuito extracorpreo sph. Conecte al paciente y reinicie la sesin de HD tal como estaba programada

al inicio sph, aadiendo a la prdida de lquido del paciente la cantidad equivalentea la devolucin de su sangre.

4. Si el estado del paciente o su analtica previa lo aconsejan, solicite hematimetracon objeto de valorar la necesidad de transfusin.

5. Compruebe que el paciente est tranquilo y cmodamente instalado.6. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores



NOTAS/OBSERVACIONES1. El cambio o aumento sbito de la PV as como el oscurecimiento del circuito

indican que est en marcha el proceso de coagulacin.Aunque los monitores de ltima generacin ajustan automticamente sus alarmas y detectan pequeas variaciones o cambios de presin en el circuito,es aconsejable registrar al inicio de la sesin de HD los valores que indique elmonitor y controlarlos a lo largo de la sesin con la frecuencia que se requiera.La deteccin precoz de la coagulacin del circuito reducir tanto las maniobras a realizar como las prdidas sanguneas tan importantes en pacientes con diferentes grados de anemia secundaria a su IRCT.

2. El lavado del circuito con solucin salina fisiolgica ayudar a comprobar y detectar dicho grado de coagulacin.

3. Las causas que favorecen la coagulacin ms frecuentemente son: Alteraciones en flujo sanguneo por:

Dficit del flujo arterial. Paro de la bomba de sangre por maniobras. Unipuncin.

Alteraciones de la heparinizacin por: Insuficiencia. Error en la preparacin. Necesidad de heparina mnima o dilisis sin heparina.

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Hipercoagulabilidad. Interaccin de otros medicamentos. Cebado incorrecto.4. Recuerde que es muy importante evitar problemas ms graves al paciente, por

lo que su seguridad ser prioritaria, debiendo desechar totalmente el circuitocuando tenga evidencias de que se puede producir un embolismo.

5. Recuerde que: la vigilancia estrecha en las maniobras tcnicas (preparacin,montaje, cebado, conexin), la planificacin adecuada de la sesin y de los cuidados de enfermera y el control del paciente y del monitor durante la sesin son necesarios para garantizar su seguridad y evitar maniobras y riesgos posteriores.

OBJETIVOSolventar la incidencia detectada de la forma ms eficaz, rpida y segura para resta-





MATERIALGasas y guantes estriles, aguja de puncin FAVI, solucin desinfectante yodada, com-

presor, kochers, cinta adhesiva, apsito, suero fro o hielo, conector para realizar cir-cuito cerrado.


seguridad y confianza. Compruebe que realmente existe extravasacin sangunea(ver notas punto 2).

2. Pare la bomba de sangre.3. Desconecte las lneas arterial y venosa de las agujas y proceda a poner

en recirculacin el circuito (ver notas punto 3).4. Cebe con solucin salina la aguja que no se ha extravasado para evitar

su coagulacin.5. Retire la aguja extravasada y realice compresin en la zona de puncin.6. Coloque apsito cuando deje de sangrar.7. Proceda a puncionar nuevamente.

EXTRAVASACIN VENOSA Escoja otra vena alternativa y, en caso de tener que recurrir a puncionar la misma,

elija una zona lo ms alejada posible y por encima de la zona de extravasacin(ver notas punto 5).

Actuacin ante incidenciasExtravasacin sangunea

CD. HD 6.3

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EXTRAVASACIN ARTERIAL Verifique que el hematoma producido no compromete el funcionamiento

de la FAVI, comprobando el latido y el thrill. Proceda a puncionar nuevamente,salvando la zona extravasada (ver notas punto 5).

8. Conecte nuevamente al circuito extracorpreo y reemprenda la sesin de HD.9. Compruebe que el paciente queda cmodamente instalado.

10. Compruebe que la extremidad portadora de la FAVI queda en las debidas condiciones de proteccin y seguridad.

11. Coloque hielo sobre la zona extravasada para ayudar a la reabsorcin del hematoma, protegiendo la piel del paciente.

12. Recuerde al paciente los cuidados que deber seguir en su domicilio sph de autocuidados de la FAVI.

13. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad.


NOTAS/OBSERVACIONES1. La extravasacin puede producirse previamente al inicio de la sesin por

dificultad de canalizacin o inmadurez de la red vascular (el procedimiento serel indicado salvo en lo referente al circuito cerrado puesto que an no se ha realizado la conexin) o durante la sesin por fragilidad venosa o movimientosbruscos de la extremidad.

2. Los signos que nos alertarn son:

MONITOR Aumento de la PV (extravasacin venosa). Aumento de la PA (extravasacin arterial al disminuir el flujo arterial).

PACIENTE Dolor e inflamacin local.

3. La recirculacin o circuito cerrado se realiza: Conectando ambas lneas, arterial y venosa. Dejando el monitor en by-pass o con UF mnima y con el flujo sanguneo

bajo (+/- 50 ml/m). Dejando conectada solucin salina fisiolgica en forma que entre a demanda

del propio circuito.4. Recuerde que el tiempo de recirculacin debe ser lo ms breve posible para

evitar tanto la coagulacin como la hemlisis del circuito sanguneo.

5. Extravasacin venosa y arterial: la pauta de actuacin a seguir vendr dada porlas caractersticas de la red vascular del paciente, y el orden de preferencia ser:

VENOSA1. Puncin de otra vena alternativa.2. Puncin de la misma vena por encima del hematoma.3. Puncin en la misma zona despus de dejar pasar un tiempo prudencial para

que la zona afectada deje de sangrar y disminuya el hematoma.4. Si el monitor y la puncin arterial lo permiten, se inicia sistema de unipuncin.5. Devolucin de sangre al paciente si no se puede realizar ninguna de las

maniobras citadas.

ARTERIAL1. Puncin en otra vena arteriolizada, si existe.2. Puncin en la misma vena arteriolizada por encima o por debajo del hematoma

(en direccin a la anastomosis).3. Puncin en la misma zona despus de dejar pasar un tiempo prudencial

para que la zona afectada deje de sangrar y disminuya el hematoma.4. Si el hematoma no compromete el flujo arterial, se aplica hielo en la zona

y se contina la dilisis, vigilando estrechamente la zona afectada.5. Devolucin de sangre al paciente si no se puede realizar ninguna de las

maniobras citadas.

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MATERIALGasas y guantes estriles, aguja de puncin FAVI, solucin desinfectante yodada, cinta

adhesiva, compresor, kochers, conector para realizar circuito cerrado.


seguridad y confianza. Compruebe la incidencia que se ha producido.2. Pare la bomba de sangre y pince la lnea correspondiente a la aguja que

se ha salido accidentalmente.3. Realice compresin en el punto de puncin.4. Proceda a puncionar nuevamente sph.5. Realice circuito cerrado en caso de que prevea dificultad de puncin,

para evitar la coagulacin del circuito.6. Ponga de nuevo en funcionamiento la sesin de HD sph.7. Compruebe que los parmetros de HD son los adecuados.8. Compruebe que las agujas y lneas estn debidamente sujetas.9.Tome medidas de inmovilizacin de la extremidad portadora del acceso

vascular.10. Siga el procedimiento indicado en el protocolo de extravasacin sangunea

en caso de que se haya producido.

Actuacin ante incidencias tcnicasSalida de agujas

CD. HD 6.4

11. Proceda a realizar un hematcrito en caso de que la prdida hemtica sea importante y ponga en conocimiento del mdico el resultado.

12. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores dispuestos a tal fin y la habitacin donde se ha realizado la actividad en las debidas condiciones de orden y seguridad.


NOTAS/OBSERVACIONES1. Las causas que pueden provocar la salida accidental de las agujas suelen ser:

Fijacin deficiente de la piel. Tirn de alguna de las lneas del circuito. Movimiento brusco de la extremidad portadora del acceso vascular

(por hipotensin arterial severa y/o prdida de conciencia del paciente).

2. Los monitores de dilisis estn dotados de sistemas de seguridad que al detectarvariaciones mnimas, tanto en la presin arterial como venosa, entran en alarmaacstica y visual. Recuerde, por tanto, que es muy importante que los mrgenesde alarma estn debidamente ajustados (en caso de que no se ajusten automticamente).

3. El efecto que produce la salida de una de las agujas es: Aguja arterial: entrada de aire en el circuito, con el consiguiente riesgo

de coagulacin del mismo y embolismo gaseoso. Aguja venosa: aumento del grado de anemia al producirse una prdida

hemtica.4. Recuerde que es muy importante tomar todas las medidas precautorias

encaminadas a prevenir estos accidentes: Ajustar las alarmas. Sujetar correctamente los elementos del circuito y comprobar las conexiones. Inmovilizar la extremidad y mantenerla a la vista.

5. Recuerde que es muy importante mantener la calma y actuar con rapidez y eficacia ante una situacin tan aparatosa como puede ser la salida de una aguja,y transmitir seguridad y confianza tanto al paciente como al resto del equipo.

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MATERIALGuantes, gasas, jeringas, solucin salina fisiolgica, kochers, conector para realizar cir-

cuito cerrado, aguja de puncin FAVI, solucin desinfectante yodada, cinta adhesiva,apsito (en caso de salida de aguja), lnea arterial (en caso de fisura o rotura de algntramo de la misma).


seguridad y confianza. Compruebe cul es la causa de la entrada de aire en elcircuito para disponer los medios y las acciones necesarias (ver notas punto 1).

2. Elimine el aire del circuito extracorpreo a travs de las cmaras atrapaburbujas, si el aire est por encima de las mismas.

3. Realice circuito cerrado si se han formado microburbujas para ir eliminndolas poco a poco a travs de la cmara atrapaburbujas (ver notas punto 4).

4. Deje las cmaras atrapaburbujas llenas 3/4 de su capacidad.5. Compruebe que la alarma de aire est en situacin de funcionamiento.

Actuacin ante incidencias tcnicasEntrada de aire en el circuito extracorpreo

CD. HD 6.5

6. Compruebe que todo el circuito extracorpreo est en las debidas condicionesde seguridad.

7. Conecte nuevamente al paciente al monitor.8. Reemprenda la sesin de HD sph.9. Compruebe que los parmetros programados son los adecuados.

10. Compruebe que todas las conexiones estn debidamente ajustadas.11. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores



NOTAS/OBSERVACIONES1. Las causas que puedan provocar la entrada de aire en el circuito extracorpreo

son diferentes y las acciones de enfermera sern las descritas en la ejecucin encuanto a la eliminacin de dicho aire, aadindose las especficas para cada casoen concreto, a saber: Salida de la aguja arterial: procedimiento descrito en protocolo de salida de la

aguja intradilisis. Flujo arterial insuficiente: maniobras encaminadas a reestablecerlo o nueva

puncin arterial, descrito en protocolo de salida de la aguja intradilisis. Poro o fisura en algn tramo de la lnea arterial: procedimiento de cambio

de lneas descrito en protocolo de coagulacin total o parcial del circuito. Desconexin de la lnea arterial de la aguja: restablecimiento de la conexin. Entrada de aire a travs de perfusin EV: pinzamiento del tramo arterial al que

est unido el equipo de suero y retirada del mismo y del suero ya finalizado.2. Recuerde que es importante verificar el correcto funcionamiento del circuito

extracorpreo previamente a la conexin del paciente para detectar alteraciones en el mismo.

3. Cuando se realice perfusin EV intradilisis recuerde que es aconsejable: Utilizar bomba de perfusin. Utilizar sueros colapsables y equipos sin entrada de aire. Evitar pinchar los sueros. Verificar que todos los sistemas de alarma estn en situacin

de funcionamiento. Controlar rigurosamente la perfusin.

4. El mtodo de eleccin para eliminar cantidades de microburbujas importantes es poner el circuito a recircular, adaptar una jeringa de 20 ml a la cmara venosaatrapaburbujas, despinzar la conexin y permitir la salida progresiva por la mismade las burbujas. Una vez que se comprueba que el circuito est limpio de aire,se conecta nuevamente al paciente al monitor.

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MATERIALGuantes, kochers, monitor de HD de repuesto, lneas arterial y venosa en caso de

que las utilizadas no se adapten a las caractersticas del monitor de repuesto.

EJECUCIN1. Explique al paciente el cambio que se va a realizar, intentando transmitirle

seguridad y confianza. Compruebe que se ha producido una avera y que no se puede solucionar in situ (ver notas punto 1).

2.Verifique que dispone de monitores de recambio de las mismas caractersticas(ver notas punto 2).

3.Anote los parmetros que registra el monitor en cuanto a tiempo pendientey/o transcurrido y prdida de lquido o UF realizada.

4. Desconecte las lneas de lquido de dilisis del dializador.5.Accione el interruptor general, parando as el monitor.6. Desenchufe el monitor.7. Cierre la llave de salida del agua y desconctelo y saque el tubo de drenaje

del monitor del desage.8. Pince las lneas del circuito extracorpreo y proceda a retirarlo del monitor.9. Retire el monitor averiado y coloque en su sitio el nuevo.

10. Proceda a colocar nuevamente las lneas y el dializador.

Actuacin ante incidencias tcnicasAvera del monitor de HD

CD. HD 6.6

11. Conecte el monitor a la red elctrica, a la toma de agua y al desage.12. Despince las lneas y ponga en marcha la bomba de sangre.13. Conecte las tomas de lquido de dilisis cuando el monitor indique que est

preparado.14. Programe el nuevo monitor segn los parmetros que tiene anotados.15. Compruebe que queda en las debidas condiciones de orden y seguridad.16. Retire el monitor averiado de la sala.17. Ponga en conocimiento del responsable del servicio tcnico la eventualidad

acaecida.18. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores


19. Registre en el libro de partes del tcnico, en el de incidencias de la Unidad y en la grfica del paciente la actividad realizada, as como las recomendacionesque considere necesarias, indicando si el monitor ha sido desinfectado.

NOTAS/OBSERVACIONES1. En ocasiones se producen averas que pueden ser resueltas en el momento sin

necesidad de que se tenga que retirar el monitor de la sala (rotura de segmentosde concentrado, entrada de aire en el circuito hidrulico por falsas conexiones) o falsas averas (error en la colocacin del concentrado o en la programacin...).

2. En caso de que el monitor disponible no sea de las mismas caractersticas y, portanto, las lneas del circuito extracorpreo no se adapten, se procede a retornarla sangre al paciente y cebar las agujas mientras se monta, prepara y ceba el monitor de repuesto segn los protocolos establecidos.

3. Recuerde que si no puede seguir realizando la HD con las mismas caractersticas(por ejemplo, en dilisis con bicarbonato), debe ponerlo en conocimiento del mdico, quien decidir la pauta de actuacin a seguir.

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OBJETIVOCorregir los episodios de hipotensin arterial durante la HD, actuando con rapidez

y eficacia, para restablecer el confort del paciente.

PRECAUCIONES1.Valore el tipo de hipotensin que se ha producido: mantenida, brusca, leve

o moderada, grave (ver notas punto 1).2.Verifique si se acompaa de otros signos: nuseas, vmitos, prdida de conciencia,

convulsiones... (ver notas punto 2).3.Verifique la causa de la hipotensin teniendo en cuenta la multiplicidad

de factores que la pueden desencadenar (ver notas punto 1).4. Corrija la causa de la hipotensin, una vez restablecida la normalidad.5.Verifique que dispone del material necesario para solventar hipotensiones

en forma accesible y rpida.

MATERIALEsfingomanmetro, fonendoscopio, solucin salina fisiolgica, equipo de infusin,

medicacin segn PM o sph, en caso necesario.

EJECUCIN1. Coloque al paciente en posicin de Trendelembourg para favorecer

su restablecimiento y seguridad en caso de nuseas y vmitos.Controle de inmediato la TA.

2.Valore la intensidad de la hipotensin y acte con celeridad en caso de hipotensiones severas o bruscas.

3. Solicite ayuda del resto del equipo y avise al mdico en caso de prdida de conciencia y/o convulsiones o sntomas sobreaadidos (cefalea intensa, prdida hemtica, dolor precordial...).

4. Coloque al paciente en decbito supino o Trendelembourg y en forma segurapara evitar aspiracin de vmitos.

5. Infunda rpidamente solucin salina fisiolgica en cantidad suficiente para restituir la volemia y revertir los sntomas.

Actuacin ante complicaciones clnicasHipotensin arterial

CD. HD 7.1

6. Disminuya la UF al mnimo que permita el monitor en cada caso.7. Identifique cul es la causa.8. Resuelva la causa que ha producido la hipotensin sph u PM si aqulla

requiriera su intervencin.9.Vuelva a programar el monitor segn los parmetros previstos o con

las modificaciones necesarias una vez restablecido el paciente a la normalidad.10. Controle con regularidad la TA del paciente aunque se haya normalizado.11. Intente transmitir seguridad y confianza al paciente.12. Resuelva las ansiedades o dudas que se hayan podido plantear de forma clara

y concisa.13. Devuelva la sangre al paciente precautoriamente o por PM si los sntomas

no revierten, dejando la aguja venosa para infundir suero o medicacin en caso necesario.

14. Planifique las acciones a emprender conjuntamente con el mdico.15. Compruebe que el paciente se encuentra cmodamente instalado y que se

cumplen los requisitos de orden y seguridad.16. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores



NOTAS/OBSERVACIONES1. Es necesario valorar el tipo de hipotensin arterial y la causa para poder aplicar

las medidas idneas.

Tipo: Mantenida (durante toda la sesin o desde sesiones anteriores). El mdico debe

valorar si hay causas ajenas a la HD, como, por ejemplo, problemas pericrdicosque la produzcan. Este tipo de hipotensiones no mejoran con los medios habituales descritos.

Leve o moderada. Cuando los valores tensionales descienden discretamente y no suele ser sintomtica, aunque se debe controlar de cerca y tratar para prevenir un descenso brusco (solucin salina fisiolgica en cantidades pequeas,bicarbonato y/o cloruro sdico hipertnico, descenso de la UF).

Brusca. Cuando los valores tensionales descienden varios puntos de los valoreshabituales en forma aguda. Suelen acompaarse de sntomas descritos por el paciente (mareo, sensacin de malestar...). Se deben tratar de la forma indicada anteriormente.

Grave. Cuando el descenso es tan importante que provoca desorientacin,prdida de conciencia e incluso convulsiones. Se debe tratar de inmediato utilizando todas las medidas simultneamente.

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Causas: Ultrafiltracin excesiva. Uso de acetato en el lquido de dilisis. Niveles bajos de Na en el concentrado de dilisis. Temperatura elevada del lquido de dilisis. Medicacin hipotensora. Intolerancia a la ingesta intra-dilisis. Otros factores o patologas aadidas (diabetes, anemia, cardiopatas...).

2. Es importante verificar si la hipotensin se acompaa de otros sntomas que nosdarn idea de la gravedad de la misma, como: nuseas, vmitos, dolor precordial,cefalea, obnubilacin, prdida de conciencia... y de cundo se presentan en relacin a la hipotensin, si previa, simultnea o posteriormente,para valorar la relacin causa-efecto.

3.Tenga en cuenta que un 20-25% de los pacientes tienen sntomas de intoleranciaa la dilisis aunque se hayan evitado previamente los factores ocasionales de losmismos; es fundamental, por tanto, conocer al paciente ya que a algunos no lesafectan disminuciones considerables de la TA mientras que a otros, descensos mnimos les ocasionan un cuadro muy severo.

4. Recuerde que es muy importante escuchar y valorar al paciente cuando nos relata sntomas que aunque no sean claramente indicativos de hipotensin puedan ser unos prdromos para ese paciente en concreto.En cualquier caso, es ms indicado extremar las medidas precautorias.

5. Los pacientes en HD suelen tener un grado de ansiedad y de dependencia importante que hace que en ocasiones reclamen una atencin excesiva, portanto, es usted quien en todo momento debe saber valorar lo que el paciente le indica sin menospreciar ningn tipo de informacin que pueda ser indicativade una complicacin posterior.

OBJETIVOCorregir los episodios de hipertensin arterial durante la HD, actuando con rapidez


PRECAUCIONES1.Verifique la HTA mediante control de TA.2.Verifique el estado del paciente, comprobando si existen sntomas asociados a la

HTA (cefalea, epistaxis, dolor precordial, sensacin de malestar general o mareo,nuseas, vmitos...).

3.Verifique la causa que la ha producido (ver notas punto 1).4. Corrija la causa que la ha producido, una vez restablecida la normalidad.

MATERIALEsfingomanmetro, fonendoscopio, solucin salina fisiolgica para reposicin, equipo

de infusin, medicacin hipotensora segn PM o sph, en caso necesario.

EJECUCIN1. Coloque al paciente en posicin cmoda y segura ante la posibilidad de vmitos.

Compruebe la cifra de TA.2. Compruebe los parmetros de HD: tasa de UF/hora, prdida total programada,

sodio en el lquido de dilisis.3. Disminuya la UF al mnimo durante unos minutos.4. Reponga volemia con solucin salina fisiolgica.5.Avise al mdico en caso de no objetivarse un descenso de la TA con las medidas

tomadas y administre la medicacin que prescriba el mdico.6. Interrogue al paciente para comprobar si se ha tomado la medicacin

hipotensora correctamente y si sigue bien su dieta.7. Ponga en conocimiento del mdico la eventual falta de toma de medicacin

y el motivo.8. Controle la TA frecuentemente una vez restablecida la normalidad.9. Programe nuevamente el monitor segn los parmetros previstos o con

las modificaciones necesarias.

Actuacin ante complicaciones clnicasHipertensin arterial

CD. HD 7.2

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10. Intente trasmitir seguridad y confianza al paciente.11. Resuelva las ansiedades o dudas que se hayan podido plantear de forma clara

y concisa.12. Desconecte al paciente precautoriamente o por PM si las cifras no se

normalizan o la sintomatologa acompaante as lo requiere, dejando la aguja venosa para administrar medicacin en caso necesario.

13. Planifique las acciones a emprender conjuntamente con el mdico.14. Compruebe que el material utilizado queda desechado en los contenedores


15. Revise la informacin sobre ingesta de medicacin, dieta y lquidos que posee el paciente en caso de detectar deficiencias en la misma como causa de su HTA.


NOTAS/OBSERVACIONES1. Las principales causas de HTA suelen ser:

UF excesiva. Concentracin de Na en el lquido de dilisis elevada. Aumento excesivo de peso interdilisis. Seguimiento incorrecto del tratamiento hipotensor y/o de la dieta prescrita. Historia hipertensiva previa.

2. Recuerde que ante una HTA severa en HD, teniendo en cuenta que los pacientesestn anticoagulados, existe un riesgo potencial de accidente cerebrovascular.

3. Recuerde que en los pacientes con cardiopatas severas es un factor de riesgoimportante la aparicin de una crisis hipertensiva.

4.Algunos pacientes renales experimentan HTA como rebote ante una prdidaexcesiva de peso, que puede ir seguida de una hipotensin, por lo que es muyimportante valorar la causa y controlar de cerca al paciente.

5. En caso de HTA elevada que no cede con las medidas anteriores, se suele administrar una cpsula de nifedipino de 10 mg s.l. bajo control o prescripcinmdica.

OBJETIVOCorregir y/o disminuir los episodios de cefalea durante la HD, actuando con rapidez


PRECAUCIONES1.Verifique la causa de la cefalea (ver notas punto 1).2.Verif

Protocolo de Atencion de Enfermeria a Pacientes en Tratamiento Con Hemodialisis

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