7/28/2019 Protocolo de Calidad de Vida en La Voz

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Nmero de registro ____________________ Fecha de evaluacin ______/ _____/ _______DD MM AAAA

I. DATOS DE IDENTIFICACINGnero F ( ) M ( )Raza Blanca ( ) Afrodescendiente ( ) Indgena ( ) Mestiza ( )Edad_______ aos______ meses______ Fecha de nacimiento DD___/ MM_/_AAAAEstado civil Soltero/a ( ) Casado /a ( ) Divorciado/a ( ) Viudo/a ( ) Unin libre ( )Escolaridad Primaria ( ) Bsica secundaria ( ) Media Vocacional ( ) Universitario ( ) posgrado ( )

Buscamos comprender mejor como un problema de voz puede interferir en lasactividades de la vida diaria. Presentamos una lista de posibles problemasrelacionados con la voz. Por favor, responda a todas las preguntas basadas encomo su voz ha estado en las dos ltimas semanas. No existen respuestasciertas o erradas.

Para responder al cuestionario, considere tanto la gravedad del problema,como su frecuencia de aparicin, evaluando cada tem abajo de acuerdo altamao del problema que usted tiene. La escala que usted ir utilizar es lasiguiente:

1 = no es un problema2 = es un problema pequeo3 = es un problema moderado/medio4 = es un gran problema5 =es un problema muy grande

POR CAUSA DE MI VOZ Cunto es esto un problema?1. Tengo dificultad de hablar fuerte (alto) o ser odo enlugares ruidosos.

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2. El aire se acaba rpido y es necesario respirar muchasveces cuando hablo

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3. A veces cuando comienzo a hablar no s cmo va a salirmi voz

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4. A veces quedo ansioso o frustrado (por causa de mi voz) 1 2 3 4 55. A veces, quedo deprimido (por causa de mi voz). 1 2 3 4 56. Tengo dificultad en hablar por telfono (por causa de mi

voz).1 2 3 4 5

7. Tengo problemas en mi trabajo para desenvolver mi

profesin (por causa de mi voz).

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8. Evito salir socialmente (por causa de mi voz). 1 2 3 4 59. Tengo que repetir lo que hablo para ser comprendido. 1 2 3 4 510. Me he tornado menos expresivo (por causa de mi voz). 1 2 3 4 5

NOTA: este protocolo puede ser utilizado en parte o en su totalidad, enclnica, enseanza o en investigacin, siempre y cuando se citen las fuentesy la autora

PROTOCOLO DE CALIDAD DE VIDA EN VOZ QVVGASPARINI y BEHLAU (2005).

Traduccin libre al espaol Eliana RiveraEn proceso de adaptacin