PROTOCOLO DE EQUINOTERAPIA PARA MANEJO DE USUARIOS

NEUROLÓGICOS

CÓDIGO: PR. RHI.15

FECHA DE EMISIÓN: JULIO/2012

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PROTOCOLO DE EQUINOTERAPIA PARA MANEJO DE USUARIOS NEUROLÓGICOS

AUTORES: PAOLA ANGÉLICA TENORIO CARDONA

Fonoaudióloga Egresada de la Universidad del Valle, Con Diplomado del Concejo Científico del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana – Cuba en Neurorehabilitación, énfasis en técnica Bobath, certificación en nivel básico de equitación por el Coronel Jaime Hoyos, participación en taller internacional de rehabilitación ecuestre (habana 2008), Certificación Niveles I Y II con la Licenciada y especialista en Equinoterapia Edith Gross Naschert, representante legal de la Fundación Equusvida y miembro activo de la sociedad latinoamericana de equinoterapia.

1. RESUMEN

Este protocolo de intervención brinda conocimientos generales y específicos de la EQUINOTERAPIA y sus áreas de intervención: Hipoterapia, Monta terapéutica y Equitación terapéutica. De igual forma, brinda a los terapeutas una guía sobre el manejo del paciente, teniendo en cuanto su diagnóstico de base y características generales de comportamiento. 2. INTRODUCCIÓN La Equinoterapia es una terapia que utiliza al caballo como instrumento terapéutico y se divide en tres áreas:

a) Hipoterapia b) Monta terapéutica c) Equitación Terapéutica

Cada área esta dirigida a diferentes discapacidades o grados de severidad de la misma, por tanto, se utilizan estrategias terapéuticas distintas. La equinoterapia, como término global abarca la integración de cuatro ámbitos profesionales: Medicina - Rehabilitación, Psicología, pedagogía y deporte. En el área médica o de la rehabilitación, juega un papel dominante la hipoterapia porque la monta a caballo se utiliza como fisioterapia, indicada para pacientes con disfunciones neuromotoras de origen neurológico, traumático o degenerativo.

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La psicología y pedagogía adquieren más importancia en la monta terapéutica ya que ésta, además de cumplir su papel fisioterapéutico, trata disfunciones psicomotoras, sensomotoras y socio motoras, funcionando así como una psicoterapia. En la equitación, brinda la oportunidad de integración social a través del deporte a las personas en situación de discapacidad La metodología aplicada difiere en cada área: En la hipoterapia se atienden pacientes con mayor grado de discapacidad física que en la monta terapéutica, puesto que en la primera se utiliza la monta gemela (backriding), en la cual la terapeuta monta con el paciente, sirviéndole como un soporte postural, en la segunda y tercera área, la monta terapéutica y la equitación terapéutica respectivamente, el paciente debe tener un adecuado control postural y debe ser capaz de mantener el equilibrio para montar de forma independiente, de igual forma debe ser capaz de seguir ordenes simples y de dar respuestas asertivas a las exigencias del medio. Es importante enfatizar en la HIPOTERAPIA y sus beneficios puesto que es está área la que más utilizamos en la intervención de pacientes con compromiso neurológico, para el tratamiento de las dificultades motoras. HIPOTERAPIA Es reconocida a nivel mundial por los beneficios que brinda el Caballo al cuerpo humano; en este caso el Caballo es empleado como un ser activo durante la terapia, un ser que actúa como terapeuta del paciente brindando a este beneficios importantes a través de tres principios fundamentales: Transmisión de Calor Corporal, Transmisión de impulsos rítmicos y Transmisión de un patrón de locomoción tridimensional equivalente al patrón de la marcha humana. En el primer caso la transmisión de calor ayuda a los pacientes porque el caballo presenta una temperatura corporal de 38°C hasta 39°C superior a la temperatura del ser humano; al montar, el equino permite relajar y distender la musculatura y ligamentos que se encuentren tensos, así como regularizar la sensaciones táctiles del paciente. En el segundo principio el caballo transmite por medio del movimiento del lomo impulsos rítmicos al cinturón pélvico, a la columna vertebral y a los miembros inferiores (piernas) del jinete. Al caminar en paso se transmite de 90 a 110 impulsos por minuto a la pelvis del jinete, al caminar al trote aumenta la cantidad y la intensidad de estos impulsos, los cuales suben por la columna vertebral hasta llegar a la corteza cerebral, brindándole al paciente una conciencia de su cuerpo, para desarrollar reacciones de enderezamiento y equilibrio en su tronco. De igual forma, los impulsos recibidos, estimulan la erección de la columna vertebral fortaleciendo los músculos dorsales y abdominales, este aspecto es de gran importancia en la intervención de

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pacientes con bajo tono muscular generalizado o con debilidad muscular en el tronco, porque permite fortalecer la cadena muscular recta (músculo gran recto abdominal, músculos erectores de la columna) permitiendo al paciente controlar su tronco y cabeza. De igual forma, en hipoterapia, se pueden trabajar tramos en líneas rectas y curvas, las líneas rectas fortalecen la cadena muscular recta y las líneas curvas, como las serpentinas, los espirales y los círculos de 20, 10 y 5 metros permiten fortalecer la cadena muscular cruzada (Anterior - Gran oblicuo del abdomen, pequeño pectoral, pequeño oblicuo; Posterior – Trapecio y gran dorsal) favoreciendo las descargas de peso equitativas a ambos hemicuerpos, inhibiendo asimetrías corporales; por ello, la hipoterapia es indicada en el manejo de pacientes con escoliosis, aún sea una escoliosis estructural, está indicada en el tratamiento con monta a caballo, siempre y cuando su ángulo de desviación no sobrepase los 35° (Gross, 2006); En los casos avanzados es necesario tratamiento ortopédico e intervención quirúrgica según indicación médica, pero en las escoliosis posturales y no mayores a 35° la hipoterapia otorga beneficios a sus pacientes porque práctica el fortalecimiento de la cadena muscular cruzada y promueve la adopción de posturas corporales adecuadas. El tercer principio es quizás el más importante beneficio que brinda el caballo a los pacientes que tienen dificultades en su marcha. Pues este le permite a quién lo monta, sentir las mismas sensaciones que se sienten al caminar, es como caminar estando sentados; de esta forma el caballo moviliza constantemente la pelvis del paciente brindándole el patrón tridimensional de la marcha abducción/aducción (Abrir y cerrar las piernas); Extensión/Flexión (movimientos horizontales de la pelvis); Rotación exterior/Rotación interior (movimientos de rotación en la cabeza del fémur (Hueso) necesarios para la marcha). De esta forma es indudable la contribución terapéutica que brinda el caballo a la recuperación de pacientes que presentan disfunciones motoras en la marcha y alteraciones en los sistemas propioceptivo y vestibular. El origen del uso del caballo para prevenir y curar diversas dolencias se remonta a la antigüedad. Se dice que ya Hipócrates alababa el “ritmo saludable” de montar y lo integraba en la exercitia universalis. Pero el estudio de la hipoterapia surgió después de la segunda guerra mundial en Escandinavia y Alemania, donde se empezó a trabajar con personas que sufrían de Parálisis Cerebral. El Dr. Max Reichenbach es considerado el pionero en realizar estudios científicos que comprueban los beneficios de la hipoterapia, desde el año 1953 cuando comprobó en su clínica de Birkenreuth – Alemania la pronta recuperación de numerosos pacientes que presentaban alteraciones propioceptivas y vestivulares. De ahí en adelante la investigación científica ha sido el motor para el desarrollo y la difusión de la hipoterapia en todo el mundo.

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3. METODOLOGÍA

ANÁLISIS DOCUMENTAL Analizar documentos, como libros e investigaciones de equinoterapia, publicados on - line e interpretar esta información a través de la experiencia y adaptarla a las necesidades conceptuales y especificas de los pacientes que asisten al servicio de hipoterapia del Centro de Rehabilitación Especializada CERES IPS 4. OBJETIVO

Favorecer la rehabilitación integral de personas en situación de discapacidad mediante la Equinoterapia; fomentando su integración social a través de actividades recreativas y deportivas. 5. ALCANCE

Esta guía define los métodos de tratamiento en Equinoterapia, para los pacientes del Centro de Rehabilitación Especializada “CERES IPS” que pertenecen a los siguientes cuadros clínicos:

Parálisis Cerebral (Espástica, atetósica, atáxica e hipotónica)

Esclerosis Múltiple (Fases Iniciales)

Síndrome Down

Escoliosis (Menor de 40°)

Enfermedad de Parkinson (Fases Iniciales)

Autismo

Hiperquinesia

Deficiencias de la coordinación psicomotriz

Problemas Conductuales Observación: La hipoterapia está contraindicada para los siguientes cuadros clínicos y no se recibirán pacientes en el servicio si tienen este diagnostico:

Enfermedad de Scheuermann aguda

Morbus Bechterew

Displasia de Cadera

Luxación de Cadera

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Osteocondrosis hiperostótica

Espondilosis deformante de avanzada

Escoliosis mayor de 40°

Protrusión y colapso de hernia de disco

Coxartrosis

Osteoporosis

Inestabilidad atlantoaxial (Común en Síndrome de Down)

Espina Bífida

Trombosis con peligro de embolia

Miogelosis reumática

Enfermedades orgánicas inflamatorias

Enfermedades óseas inflamatorias

Epilepsia no controlada (Síndrome Convulsivo no controlado)

Distrofia muscular

Hemofilia

Insuficiencia Cardiaca

Alergias al polvo o pelo del caballo

Pacientes que no controlen tronco y sobrepasen talla y peso del terapeuta 6. RESPONSABILIDAD

Terapeutas con capacitación especial en EQUINOTERAPIA 7.EVALUACIÓN DIAGNOSTICA FUNCIONAL

Es importante definir las patologías de intervención más frecuentes en el servicio de equinoterapia, para tener en cuenta algunas adaptaciones que se deben hacer a la terapia en su intervención general de acuerdo a las características especificas del paciente. Por ello enfatizamos a continuación en las tres patologías de mayor ocurrencia pediátrica al servicio, siendo estas las que abarcan los diagnósticos de nuestra población constante en equinoterapia.

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7.1 AUTISMO Es un espectro de trastornos caracterizados por graves déficits del desarrollo, permanente y profundo. Afecta la socialización, la comunicación, la imaginación, la planificación y la reciprocidad emocional y evidencia conductas repetitivas o inusuales. Los síntomas, en general, son la incapacidad de interacción social, el aislamiento y las estereotipias (movimientos incontrolados de alguna extremidad, generalmente las manos).

Su origen obedece a una anomalía en las conexiones neuronales que es atribuible, con frecuencia,

a mutaciones genéticas.1 Sin embargo, este componente genético no siempre está presente, ya

que se ha observado que los trastornos que sufre una persona autista pueden tener un

componente multifactorial, dado que se ha descrito la implicación de varios factores de riesgo que

actúan juntos. Los genes que afectan la maduración sináptica están implicados en el desarrollo de

estos trastornos, lo que da lugar a teorías neurobiológicas que determinan que el origen del

autismo se centra en la conectividad y en los efectos neuronales fruto de la expresión génica.

7.1.1 Características

Falta de Comunicación

a) Falta de Contacto Visual

b) Falta de Lenguaje Gestual

c) Falta de Lenguaje Verbal

d) Si hay lenguaje verbal, prevalece la existencia de ecolalias

e) Inversión pronominal (Para referirse a si mismo utiliza tercera persona)

Hipersensibilidad táctil (no quiere tocar ni ser tocado)

Hiperquinéticos e hiperactivos

Falta de atención y concentración

Falta de capacidad de imitación

Deficiencias en el equilibrio (marcha inestable)

Deficiencia en el desarrollo del sistema propioceptivo y vestibular

Falta de conciencia e imagen corporal

Disminución de la coordinación psicomotriz

Movimientos estereotipados

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Agresión y autoagresión

Alto umbral de dolor

Cognición Deficiente (debido a su dificultad para interactuar)

Apegado a Rutinas

7.2 SÍNDROME DE DOWN Es un trastorno genético causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21 (o una parte del mismo), en vez de los dos habituales (trisomía del par 21), caracterizado por la presencia de un grado variable de discapacidad cognitiva y unos rasgos físicos peculiares que le dan un aspecto reconocible. Es la causa más frecuente de discapacidad cognitiva, psíquica congénita1 y debe su nombre a John Langdon Haydon Down que fue el primero en describir esta alteración genética en 1866, aunque nunca llegó a descubrir las causas que la producían. En julio de 1958 un joven investigador llamado Jérôme Lejeune descubrió que el síndrome es una alteración en el mencionado par de cromosomas. No se conocen con exactitud las causas que provocan el exceso cromosómico, aunque se relaciona estadísticamente con una edad materna superior a los 35 años. Las personas con Síndrome de Down tienen una probabilidad algo superior a la de la población general de padecer algunas patologías, especialmente de corazón, sistema digestivo y sistema endocrino, debido al exceso de proteínas sintetizadas por el cromosoma de más. Los avances actuales en el descifrado del genoma humano están desvelando algunos de los procesos bioquímicos subyacentes a la discapacidad cognitiva, pero en la actualidad no existe ningún tratamiento farmacológico que haya demostrado mejorar las capacidades intelectuales de estas personas 7.2.1 Características

Hipotonía Generalizada

Baja sensopercepción táctil y auditiva

Postura antero – posterior con falta de equilibrio vertical

Subdesarrollo del sistema propioceptivo y vestibular

Retraso en la coordinación psicomotriz

Bajo desarrollo de la cognición

Retraso en el lenguaje verbal

Falta de atención y concentración

En algunos casos existe hiperactividad

Gran capacidad de imitación

Carácter amoroso pero con tendencia a la terquedad

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7.3 PARÁLISIS CEREBRAL

Es un trastorno permanente y no progresivo que afecta a la psicomotricidad del paciente. En un nuevo consenso internacional, se propone como definición: “La parálisis cerebral describe un grupo de trastornos del desarrollo psicomotor, que causan una limitación de la actividad de la persona, atribuida a problemas en el desarrollo cerebral del feto o del niño. Los desórdenes psicomotrices de la parálisis cerebral están a menudo acompañados de problemas sensitivos, cognitivos, de comunicación y percepción, y en algunas ocasiones, de trastornos del comportamiento”. Las lesiones cerebrales de la PC ocurren desde el período fetal hasta la edad de 5 años. La incidencia de esta condición en países desarrollados es de aproximadamente 2 – 2,5 por cada mil nacimientos. Esta incidencia no ha bajado en los últimos 60 años a pesar de los avances médicos como la monitorización de las constantes vitales de los fetos. La Parálisis cerebral no tiene cura conocida; la intervención médica aparece como una ayuda. Estos tratamientos para el desarrollo personal del paciente se introducen en su vida diaria hasta su muerte. La parálisis cerebral es un término que agrupa un grupo de diferentes condiciones. Hay que tener en cuenta que no hay dos personas con parálisis cerebral con las mismas características o el mismo diagnóstico. La Parálisis cerebral está dividida en cuatro tipos, que describen los problemas de movilidad que presentan. Esta división refleja el área del cerebro que está dañada. Las cuatro clasificaciones son: espástica, atetoide, atáxica, mixta.

ESPÁSTICA

Tono extensor aumentado en miembros inferiores

Retraso motor

Tono flexor aumentado en miembros superiores

Hiperreflexia, clonus y babisnki

Persistencia del reflejo moro y reflejo de prensión palmar

Hipotrofia o acortamiento de un miembro del cuerpo ATETOSIS

Distonía

Disparidad de tono entre tronco y miembros

Híper - extensión generalizada

Movimientos involuntarios en cara, lengua y parte distal de miembros inferiores y superiores, con marcada pronación de brazos

Persistencia del reflejo tónico cervical asimétrico

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ATAXIA

Hipotonía

Tono Variable

Dismetría

Temblor intencional

Reflejos Pendulares

Aumento de la base de sustentación

8. EVALUACIÓN

8.1 ANAMNESIS En la primer entrevista con los familiares (anamnesis), además de recoger información acerca de la historia del problema, los antecedentes, las dificultades de salud actual, las dosis de medicamentos, las contraindicaciones para el servicio como: Convulsiones no controladas, displasia de cadera bilateral, alergias al polvo o pelo del caballo, entre otras. Se debe indagar por el estado cognitivo del paciente, su nivel de escolaridad, los estilos comunicativos que se establecen a nivel familiar, además se propone obtener información relevante a través de la observación, como lo es el comportamiento del niño/ adolescente con sus padres, las concepciones familiares que se tienen frente a la discapacidad y su familiar (competente o deficitaria), las actitudes de sobreprotección, entre otras.

Igualmente durante la entrevista inicial es importante saber si el paciente ha tenido una experiencia previa en tratamiento con apoyo equino o si ha tenido experiencias recreativas con caballos, si ha estado en tratamiento, ¿qué nivel se aplico o alcanzo?: Hipoterapia Pasiva (Es el nivel en el cual el terapeuta monta con el paciente organizando su postura y no se utilizan otras ayudas técnicas más que el apoyo del terapeuta y la monta a caballo); Hipoterapia Activa (En la hipoterapia activa el paciente está más consciente de su proceso y participa activamente de la terapia, se pueden utilizar ayudas técnicas o juegos para enriquecer las actividades terapéuticas como aros, pelotas, conos, bastones de colores, láminas, festones, entre otros). Finalmente la monta terapéutica hace referencia al nivel en que el paciente adopta una buena postura y es capaz de montar de forma independiente con algunas ayudas técnicas, como adaptación en los estribos, en la silla o alfombra de montar.

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8.2 EVALUACIÓN PSICOMOTRIZ 8.2.1 TONO MUSCULAR

Observar y palpar al paciente en los diferentes segmentos corporales: cara (órganos fonoarticuladores), cuello y tronco, extremidades superiores e inferiores y clasificar el tono de cada una de ellas en eutono, hipotono e hipertono. 8.2.2 SENSIBILIDAD GENERAL

Durante la palpación de la prueba del tono muscular el evaluador o terapeuta también debe estar atento a la sensibilidad del paciente, si no resiste que lo toquen (Hipersensibilidad), si no siente o no manifiesta molestia ante estímulos táctiles que normalmente deben desencadenar alguna reacción como es el estropajo, o los guantes de textura (Hiposensibilidad). Ó si sus reacciones son esperadas entre lo normal hablamos de sensibilidad normal 8.3 REFLEJOS TÓNICOS La evaluación de los reflejos tónicos individuales es de gran ayuda en el análisis y tratamiento del déficit motor de los niños con parálisis cerebral, puesto que los patrones motores del niño con parálisis cerebral son el resultado de la acción recíproca de todos estos diferentes reflejos anormales 8.3.1 REFLEJO TÓNICO LABERÍNTICO Este reflejo anormal es evocado por cambios en la posición de la cabeza en el espacio, que estimulan los órganos otolíticos de ambos laberintos. Este reflejo nunca se observa en el hombre en circunstancias normales, sino sólo en asociación con espasticidad o con espasmos intermitentes. En el paciente cuadripléjico, totalmente comprometido, el reflejo habitualmente causa hipertonía extensora máxima en la posición supina con cabeza en línea media. El niño no puede alzar la cabeza, no puede llevar el tronco hacia adelante, ni flexionar las caderas; en consecuencia se encuentra incapacitado para iniciar el mecanismo de sentarse. En casi todos los niños con parálisis Cerebral el tono extensor se encuentra más pronunciado en la posición supina y la hipertonía flexora en la posición prona, probablemente debido a la influencia del reflejo tónico laberíntico. 8.3.2 REFLEJO TÓNICO ASIMÉTRICO DE CUELLO Esta es una respuesta propioceptiva obtenida de los músculos del cuello y probablemente también de los ligamentos y articulaciones de la columna vertebral cervical. Al girara la cabeza del niño hacia un lado aumenta la hipertonía extensora en el lado hacia el que la cabeza fue girada (lado de la cara) y la hipertonía flexora en el lado opuesto (lado occipital). Está respuesta no se produce como reflejo obligatorio en el niño normal.

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8.3.3 REFLEJO TÓNICO SIMÉTRICO DE CUELLO Esta es también una respuesta propioceptiva evocada a partir de los propioceptores de los músculos del cuello por un movimiento activo o pasivo de elevación o flexión de la cabeza. La elevación de la cabeza produce un aumento de la hipertonía extensora en los brazos y flexora en las piernas. El bajar la cabeza ejerce el efecto opuesto 8.3.4 REACCIONES ASOCIADAS Las reacciones asociadas son quizás los más importantes de todos los reflejos tónicos anormales, siendo responsables más que ningún otro del desarrollo de contracturas y deformidades. Son reflejos tónicos que se diseminan desde una extremidad hacia el resto de las partes afectadas (Walshe 1921, 1923). En el niño con parálisis cerebral estas reacciones producen un aumento difuso de la espasticidad en todas las partes del cuerpo no relacionadas directamente con el movimiento intentado. En el niño cuadripléjico el esfuerzo de mover una extremidad aumenta la hipertonía en el resto del cuerpo. Las reacciones asociadas son estereotipadas y siempre producen aumento de la espasticidad, acentuando las posturas anormales 8.3.5 REACCIONES POSITIVAS DE APOYO Las reacciones positivas de apoyo son la modificación estática del empuje extensor espinal, convirtiendo a un miembro en un rígido pilar de contracción para el soporte del peso (Reflejo de parado). Se produce por un doble estimulo: 1) Táctil, es decir, por el tacto de las yemas de los dedos del pie sobre el piso; 2)Propioceptivo, por la presión que da como resultado la elongación de los músculos intrínsecos del pie. Como resultado el tono postural en los miembros inferiores aumenta tanto en los grupos musculares flexores como extensores (Co- contracción; Pollock y Davis, 1927). La pierna se pone rígida y se convierte en un rígido pilar de apoyo. 8.4 CONTROL POSTURAL Evaluar mediante la ejecución de la diferentes transiciones posturales que pueda desarrollar el paciente (supino, prono, sedente, 4 puntos, 2 puntos y bipedestación) la simetría en cabeza y cuello, la alineación del cinturón escapular y pélvico, la ubicación de los miembros inferiores con respecto a la línea media (Genu varo, genu valgo) y las curvaturas de la columna, en estado normal o deformidad por postura (Cifosis, lordosis, escoliosis). Está evaluación debe realizarse y marcarse de acuerdo a los cuadros de la evaluación en vista anterior, posterior y lateral. 8.5 COORDINACIÓN MOTORA Evaluar a través de actividades motrices como: Saltar, correr, patear un balón, tirar el balón con las manos, peinar el caballo, colocar ganchos de ropa en la crin del caballo, agarrar objetos de diferente tamaño y peso, entre otras actividades la coordinación motriz gruesa y fina del paciente. Calificar en el cuadro de evaluación el desempeño del paciente como bueno, regular o malo.

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8.6 MOVILIDAD ARTICULAR Pedirle al paciente que realice ejercicios de forma independiente o asistida de flexo – extensión articular en columna, hombros, codos, muñecas, rodillas y tobillos; realizar calificación en el cuadro de evaluación con las respectivas observaciones 8.7 PLANEAMIENTO MOTOR Durante la evaluación de la coordinación motora, el terapeuta debe estar atento al planeamiento motor del paciente, si está atento, si comprende y si es eficiente en la realización del movimiento.

9. AYUDAS DIAGNÓSTICAS: Con los pacientes que sufren Síndrome de Down es importante pedir una radiografía atlanto – axial para descartar una lesión en la primera vértebra cervical que es común en los pacientes con este diagnostico, por las dificultades que presentan con el crecimiento del cuello (cuello corto); En el caso de pacientes con displasia de cadera es necesario pedir radiografías pélvicas para verificar que esta displasia pueda ser manejada desde hipoterapia o por el contrario este contra indicada en el caso de luxación unilateral o bilateral. También es importante tener ayudas diagnosticas con test de columna parta saber el grado de escoliosis, puesto que las escoliosis mayores de 40° están contraindicadas en el manejo, por lo general las ayudas diagnosticas corresponden a imágenes radiológicas o ecografías que nos permiten verificar los estados de las estructuras óseas. De igual forma, historiales médicos, copias de diagnósticos previos entre otros son muy importantes para descartar contraindicaciones para el servicio.

10. INTERCONSULTAS DE APOYO DIAGNÓSTICO: Neurología, Neuropediatría, Neuropsicología, Psiquiatría, Ortopedia y Fisiatría

11. MANEJO TERAPEUTICO 11.1 ANTES DE INICIAR LA SESIÓN TERAPÉUTICA 11.1.1 ESCOGENCIA DEL CABALLO DE TERAPIA La Equinoterapia utiliza el caballo como instrumento terapéutico, los impulsos vibratorios que emite el lomo del caballo se utilizan como estímulo motriz para el cinturón pélvico y la columna vertebral del paciente; estos efectos tienen gran importancia, especialmente en la hipoterapia. La conformación corporal y el entrenamiento correcto de un caballo de terapia desempeñan un papel sumamente importante para la exitosa realización de ésta. Un buen caballo de terapia no pertenece específicamente a alguna raza, pero se puede decir que hay razas más aptas que otras, las mejores razas son las de sangre fría, como los caballos de origen europeo, el cuarto de milla y razas pequeñas como el Haflinger. Pero en general, se requiere de un caballo no muy grande, con movimientos suaves, rítmicos y regulares; es preferible un caballo de conformación rectangular en lugar de cuadrado, porque ofrece suficiente espacio en su lomo para realizar la monta gemela. El lomo del caballo debe ser muy musculoso para poder trabajar sin albardón y tener suficiente

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resistencia para aguantar el peso de dos personas. Es importante poner especial atención a los aíres, paso y trote, los cuales deben ser rítmicos y regulares. De igual forma, un buen caballo para terapia debe exhibir un comportamiento tranquilo, que demuestre a la vez suficiente sensibilidad a las ayudas del jinete. El caballo debe ser confiado y absolutamente manso en el trato con humanos, además de mostrar disposición y capacidad para el aprendizaje. 11.1.2 ENTRENAMIENTO DEL CABALLO DE TERAPIA Todo entrenamiento del caballo de terapia (montando, en cuerda con o sin riendas laterales o con doble cuerda) debe enfocarse en los siguientes objetivos:

a) El caballo debe moverse con un buen balance en los tres movimientos o aíres (paso, trote y galope) con un tranco rítmico y largo. Con esto se asegura el correcto funcionamiento muscular del lomo, porque entre más se meten los miembros posteriores del caballo abajo del centro de gravedad, más se activan y fortalecen los músculos lumbares.

b) El caballo debe moverse con soltura y ritmo arqueando su lomo y aceptando el bocado sin resistencias; es decir, debe estar en el bocado para tener absoluto control de su movimiento.

c) El caballo debe caminar en sus tres aires con rectitud, porque solo un caballo recto en sí puede sentar al jinete simétricamente en el centro de gravedad. El caballo camina con rectitud cuando los miembros posteriores siguen la huella (pisada) de los miembros anteriores, sea en línea recta o en línea curva. Sólo así el lomo con sus elevaciones alternas trabaja simétricamente y es capaz de transmitir el patrón tridimensional al cinturón pélvico del paciente, regularizando las asimetrías corporales.

d) El caballo debe ser absolutamente sumiso, lo que significa que las ayudas de impulsión (dadas por medio de las piernas del jinete o por medio de la fusta cuando está a la cuerda) deben llegar directo, sin resistencias al bocado, pasando por la nuca más o menos inclinada

El trabajo en la cuerda sin jinete es de gran ayuda porque desarrolla en el caballo soltura, fuerza muscular, elasticidad, balance, impulsión y obediencia; Así antes de empezar la jornada terapéutica se recomienda trabajar el caballo a la cuerda de 30 minutos a 1hora. Igualmente se recomienda realizar entrenamiento en monta o cabestro para aflojar y coordinar el caballo en círculos de 20 a 10 metros, serpentinas, vuelta sobre el anterior, ceder a la pierna, transiciones en los aíres galope – trote – galope; paso – galope – paso; paso – trote – paso. De igual forma el caballo de terapia debe tener un entrenamiento psíquico, que está muy relacionado con el entrenamiento físico. Un caballo bien entrenado tiene musculatura fuerte y saludable y no padece de dolores musculares, los que casi siempre son la causa de resistencias y desequilibrios psíquicos. El caballo de equinoterapia debe tener los siguientes lineamientos de comportamiento:

a) El caballo se mueve con ritmo, soltura, balance e impulsión cuando se guía desde piso

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b) Se acostumbra a ruidos de diferentes fuentes (gritos, llanto y risas de los niños, sonidos de los instrumentos de terapia, sonajeros, pelotas, entre otros.)

c) Se mantiene tranquilo sin moverse a pesar de movimientos incoordinados y bruscos encima de su lomo.

d) Se queda absolutamente quieto cuando se sube o baja el jinete e) Obedece a órdenes verbales como alto, paso, trote, vuelta, entre otras. f) Se acostumbra a ver pelotas y aros en movimiento sin asustarse g) Se queda parado tranquilamente cuando se le acercan escaleras, sillas o rampas para

subirse h) Admite ser tocado en todas las partes del cuerpo i) Trabaja tranquilo a la cuerda j) Acepta que corran personas a su lado, a un lado o ambos lados al tiempo.

Observación: Durante las primeras sesiones de interacción entre caballo y paciente puede que este se observe temeroso y alerta de los sonidos y movimientos producidos por el jinete, pero después de varias sesiones el caballo de terapia se acostumbra a los sonidos y utensilios utilizados para la intervención, es cuestión de tener paciencia y precaución por parte del terapeuta y cabestreador durante estas primeras sesiones y recompensar positivamente al co – terapeuta equino con estímulos positivos (caricias, abrazos, besos, zanahoria, concentrado, avena, entre otros) sus esfuerzos y comportamientos esperados para la terapia. En caso contrario se debe corregir sus comportamientos inadecuados con los cambios de intensidad en la voz o contactos en el cuello con presión sostenida y fuerte, pero en todo caso se debe evitar un castigo severo, ya que así se inhibe la confianza hacía el humano lo cual puede resultar contraproducente para la terapia. 11.1.3 ESTADO ANIMICO DEL CABALLO Y MONTURAS Antes de iniciar la sesión, el cabestreador o parafrenero encargado del cuidado del caballo, debe asear el co – terapeuta y alistarlo para la terapia, colocando la montura necesaria para cada sesión (bridas, silla, alfombra, grapas, cincha, etc.), también debe estar atento al estado de las monturas y avisar con anticipación al dueño del centro de equinoterapia el deterioro de las mismas para su cambio o mantenimiento; de igual forma el terapeuta debe verificar el estado de las monturas, los elementos necesarios en el atalaje antes de iniciar la sesión pedirle al cabestreador o parafrenero que los ubique en la montura, como estribos, riendas falsas, cuerda, etc. Tanto el cabestreador como el terapeuta deben verificar el estado anímico del caballo, para prevenir la exposición a riesgos durante la terapia, si el caballo se encuentra alterado (cojera, dolor muscular agudo, problemas respiratorios o cólico) se debe dejar descansar y trabajar con otro co – terapeuta equino o suspender la terapia mientras se toman las acciones necesarias para recuperar la salud del equino y su estado de mansedumbre y tranquilidad.

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11.1.4 AMBIENTE TERAPÉUTICO Es muy importante que la equinoterapia se desarrolle en un ambiente tranquilo para favorecer la relajación y concentración tanto del paciente como del equino. No se debe trabajar muy cerca de otros jinetes de equitación en práctica (especialmente de salto), porque el caballo puede excitarse y reaccionar de manera sorpresiva. Hay que tener mucha precaución cuando andan caballos sueltos o corriendo porque pueden animar al caballo de terapia a querer seguirlos. Es deber del terapeuta eliminar o alejarse de fuentes ruidosas e inquietas y proporcionar el ambiente de trabajo adecuado para su trabajo terapéutico. 11.1.5 PISTAS DE TRABAJO TERAPÉUTICO Preferiblemente la hipoterapia debe realizarse en ambientes cerrados para prevenir riesgos de huida al galope del caballo por un evento extraño (ruido, explosión, luces fuertes, etc.) y para prevenir el ingreso de otros caballos o animales al sitio donde se está realizando la terapia, esto favorece la concentración del animal y el paciente en la realización de la sesión terapéutica. Antes de cada sesión, tanto el cabestreador, como el terapeuta deben verificar que no haya nada en el piso que sirva como obstáculo para el paciente o caballo, deben verificar que las pistas, sean estás de grama, arena, carbonilla o cascarilla estén parejas sin irregularidades o piedras que puedan ocasionar un accidente. Igualmente el terapeuta bebe avisar con anticipación al cabestreador la pista en las cuales se trabajará para que estas sean revisadas con anticipación, la escogencia de la pista está relacionada al estado climático, a la patología del paciente y a los objetivos terapéuticos. 11.1.5. 1 CLASES DE PISTAS EN EQUINOTERAPIA 11.1.5.1.1 PISTA CERRADA O PICADERO CUBIERTO Esta pista es de forma rectangular, está cubierta con techo, lo cual es importante en el trabajo con inclemencias del tiempo, demasiado sol o exposición a lluvia (sin tormenta eléctrica). En ella se pueden trabajar tanto líneas rectas como curvas, las líneas rectas fortalecen la musculatura abdominal, lumbar, dorsal y cervical; las líneas curvas favorecen el fortalecimiento de las cadenas musculares cruzadas y ayudan a inhibir las asimetrías corporales. 11.1.5.1.2 REDONDEL Esta pista como su nombre lo dice es de forma circular y se utiliza para el trabajo de las asimetrías corporales, y el fortalecimiento de la cadena muscular cruzada, favoreciendo las descargas equitativas de peso a ambos hemicuerpos.

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11.1.5.1.3 PISTA ABIERTA O DE GRAMA Esta pista al ser abierta, requiere que el paciente maneje buenos estados de concentración, porque está expuesto a más estímulos del ambiente (El aíre, las plantas, los pájaros, etc.) por ello debe trabajarse con pacientes que no tengan una atención dispoersa o que ya se hayan habituado al trabajo en este ambiente 11.1.5.1.4 PLANO INCLINADO Esta pista se debe trabar en pacientes hipotónicos puesto que el ascenso y descenso aumenta el tono muscular en la región abdominal y en los erectores de la columna, al igual que en la musculatura lumbar, dorsal y cervical. 11.1.5.1.5 MEDIDAS DE SEGURIDAD Si la Equinoterapia la llevan a cabo terapeutas preparados para ello, no implica más riesgos que cualquier otra terapia que utiliza un deporte. Pero hay que estar consciente de que la terapia se efectúa por medio de un animal, que es un ser vivo de alta sensibilidad y que en algún momento desfavorable pudiera reaccionar de manera no esperada. Es muy importante prevenir tales momentos y eliminar cualquier causa que ponga en riesgo al paciente, caballo y terapeuta. Por ello se recomienda organizar muy bien la sesión terapéutica previamente, para tomar medidas preventivas como el uso de espacios cerrados, limpieza de las pistas, acompañamiento de cabestreador y familiares en caso de que sea necesario, al igual que el uso de elementos de protección como casco, uniforme y botas. Es responsabilidad del terapeuta definir el nivel de la equinoterapia a practicar en cada sesión, puesto que la monta independiente o monta terapéutica donde el paciente está solo en el caballo sin apoyo del terapeuta desde piso, requiere la utilización de casco de montar tradicional u otro tipo de casco de protección, este elemento debe ser requerido con anticipación a la familia, ya que es de uso personal e intransferible, porque debe ser exacto al perímetro cefálico de cada paciente y por aseo y asepsia se recomienda su uso intransferible, de igual forma, se recomienda para cada sesión terapéutica el uso de ropa ajusta al cuerpo y no blusas, camisas o sacos grandes o sueltos que se puedan enredar y causar un accidente, Así mismo, las botas se recomiendan para el uso de estribos, para evitar lesiones en los pies por puntos de presión. 11.2 DURANTE LA SESIÓN TERAPÉUTICA 11.2.1 INTER – RELACIÓN TERAPÉUTICA

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11.2.1.1 Interacción Paciente/Terapeuta Son las actividades que se realizan para establecer empatía, que le permitirán al niño tener seguridad y confianza durante la sesión terapéutica: Saludos afectuosos, acompañamiento constante, refuerzos positivos con abrazos, aplausos, caricias, entre otros, ante respuestas acertadas a los estímulos brindados; Correcciones de comportamientos inapropiados con explicación de los comportamientos o conductas deseadas. 11.2.1.2 Interacción Paciente/ Caballo Para crear empatía con el caballo de terapia, el terapeuta debe fomentar actividades previas a la monta donde se realice un mutuo conocimiento; Del caballo hacia el paciente y del paciente hacia el caballo; por ello en las actividades de familiarización o reconocimiento es indispensable que el co – terapeuta equino pueda ver, oler, escuchar y sentir táctilmente al paciente; de igual forma, en reciprocidad el paciente debe acariciar el caballo, observarlo, reconocerlo antes de montar, para ello se fomentan las siguientes actividades:

Colocar al paciente frente al campo visual del caballo, para que ambos se puedan observar y reconocer.

Brindar apoyo al paciente para que acaricie la cara del caballo, en esta actividad es importante tratar de colocar las manos del paciente cerca de los ollares del caballo para que sienta su respiración y la salida de aíre caliente, identificándolo como un ser vivo; siempre en toda la actividad se debe insistir que el caballo debe ser respetado, debe recibir caricias suaves y no malos tratos. Está actividad de reconocimiento inicial permite que el caballo identifique al paciente por el olor, por el tacto, por la altura, entre otras.

Peinar o Cepillar el caballo en diferentes partes de su cuerpo: La cara, la crin, la espalda, el abdomen; Se pueden cepillar las patas pero se debe tener cuidado de que el paciente no ubique sus pies cerca de los cascos del caballo.

Brindarle de comer al caballo de la mano del paciente; Con apoyo del terapeuta la mano del paciente debe estar en extensión total y en la palma de la mano se ubica el concentrado, el caballo se acerca despacio con apoyo del cabestreador y retira la comida de la mano del paciente, brindando múltiples experiencias sensitivas

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Llevar de cabestro al caballo por la extensión del picadero. Observación: Estás actividades deben realizarse siempre antes de iniciar la terapia, puesto que de esta forma el caballo reconoce a cada paciente, su olor, su comportamiento frecuente, sus caricias, etc. Y brindará señales de alerta cuando sienta que la conducta del paciente no es la usual. Así mismo, esta actividad permite que el caballo identifique a su jinete como un ser inofensivo, que no le va hacer daño y que en cambio el debe cuidar. 11.2.1. 3 Interacción Paciente-Familia/Terapeuta: Es la interacción que se establece con el paciente y su familia o cuidador, con el propósito de favorecer la evolución del tratamiento; En algunas ocasiones el terapeuta necesitará la participación activa de la familia o cuidador en la realización de la terapia, en ese momento el terapeuta debe explicar bien al cuidador como ubicarse y como brindar el apoyo para que no se presente incidentes. 11.2.2PAUTAS DE MANEJO TERAPÉUTICO GENERAL

Previo a la monta, en el caso de pacientes hipertónicos se debe favorecer la relajación muscular con movilización en consultorio.

Durante la monta, en caso de pacientes con hipertonía extensora de miembros inferiores, se debe proceder inicialmente en monta gemela, ubicando al paciente en sedente transverso al cuerpo del animal, a medida que el equino camina y transmite sus movimientos y calor corporal a la pelvis y miembros inferiores del paciente, este va ir relajando la musculatura hasta permitir una monta convencional sobre el centro de gravedad.

Cuando el paciente hipertónico puede realizar monta convencional, pero muy cerca de la cruz del equino por la tensión muscular de aductores, se deben realizar varias vueltas a la pista y en cada una de ellas tratar de llevar más atrás el asiento del paciente, hasta alcanzar el asiento profundo (Sobre el centro de gravedad del equino)

Siempre se debe verificar los ejes de alineación postural, se debe tratar de conservar al máximo los dos ejes de alineación. Los ejes de alineación corresponden a líneas imaginarias que se trazan en sentido vertical u horizontal por los diferentes segmentos corporales del paciente; Eje de alineación vertical: Línea imaginaria que pasa por la oreja, el hombro, la pelvis y el tobillo; Eje de alineación horizontal: varías líneas imaginarias que se trazan para verificar alineación en hombros, axilas, caderas y pies.

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Si el paciente presenta asimetrías corporales (descargas de peso desiguales, escoliosis, hemiplejía, etc.) se debe trabajar líneas curvas (Serpentinas, espirales, círculos y ochos) favoreciendo las descargas de peso equitativas a ambos hemicuerpos, si la descarga de peso del paciente es dominante al lado derecho, se debe trabajar círculos hacia el lado izquierdo y viceversa; si la escoliosis esta en el lado derecho se deben hacer descargas de peso hacia ese mismo hemicuerpo y hacer lo contrario en caso de escoliosis al lado izquierdo.

Utilizar el movimiento y calor corporal del equino para distender la musculatura tensa, en el caso de los pacientes hipertónicos, utilizar monta transversa en prono o supino de acuerdo a las características especificas del paciente para corregir cifosis o híper – lordosis. Esta posición es contra indicada para pacientes con hidrocefalia y adaptación de válvula de drenaje.

Avanzar al paso, sin realizar transiciones en los aíres (paso – trote –galope) en el caso de los pacientes con hipertonía (Tono aumentado), favorecer el trabajo en líneas rectas por toda la extensión del picadero favoreciendo la relajación muscular con el andar compasado del equino

Corregir cifosis y lordosis con apoyo en cinturón escapular y cinturón pélvico o zona abdominal, respectivamente

Para pacientes hipotónicos utilizar transiciones en los aíres (paso – trote - galope) para aumentar tono muscular, favorecer así mismo, el trabajo en planos inclinados en ascenso y descenso para fortalecer musculatura abdominal y erectores de la columna

Utilizar estribos para fomentar asiento de flexión o asiento ligero, en pacientes que requieran fortalecer equilibrio vertical y flexibilidad articular en rodillas, o que requieran inhibir movimientos involuntarios de miembros inferiores y reducir la base de sustentación en la marcha. No utilizar en pacientes con patrón espástico flexor de miembros inferiores o con sospecha de sub- luxación en rodilla

Utilizar monta inversa (hacia la grupa) para fortalecer el equilibrio vertical y desencadenar las acciones protectoras defensivas anteriores y posteriores. Realizar descargas de peso en brazos, antebrazos, rodillas y pies; esto en caso de pacientes pequeños que permitan el trabajo sobre la grupa del caballo. No intentar transiciones posturales sobre el caballo con pacientes grandes que no tienen control de tronco y cabeza.

Favorecer siempre la estabilidad del tronco para permitir la flexibilidad articular en pelvis.

Estimular siempre el buen trato hacia el caballo, corregir el agarre fuerte sobre la crin y explicar el agarre sobre las grapas del cinchón; en caso de maltrato hacia el

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animal (golpes en el lomo o grupa, agarres bruscos de la crin, halada de pelo, etc.) descender al paciente de la monta y practicar actividades en tierra hasta que se recupere la calma y el paciente pueda recuperar la monta sin actos agresivos hacia el caballo o terapeuta.

Utilizar utensilios de trabajo (bastones, conos, pelotas, aros, festones, riendas falsas, etc.) siempre en acompañamiento dirigido por el terapeuta nunca cuando el paciente este solo. Antes de usar estos utensilios se deben presentar al caballo para que los vea, olfateé y familiarice con ellos.

11.2.3 PAUTAS DE MANEJO ESPECIFICO POR PATOLOGÍA 11.2.3.1 Parálisis cerebral espástica y atetosica

Montar en monta gemela al paso

Inducir la correcta postura por medio de inhibición, facilitación o sustentación.

Utilizar masajes relajantes para la musculatura espástica y masajes estimulantes para la musculatura en extensión (Estimular antagonistas)

Trabajar Céfalo – Caudal y de Proximal a Distal.

Inhibir los movimientos involuntarios y reacciones asociadas por medio de resistencia o sustentación (Especialmente importante en parálisis cerebral atetosica)

Inducir en el paciente una actitud receptiva y explicar el objetivo del trabajo para buscar la cooperación.

Utilizar ejercicios neuromusculares de manera relajante (lentos y suaves)

Utilizar u trote corto y suave, siempre y cuando se haya logrado una adecuada postura verificando los ejes de alineación postural.

11.2.3.2 Parálisis Cerebral Hipotónica

Montar en monta gemela practicando transiciones en los aíres paso – trote – paso

Utilizar el trote cuanto antes, brindando sostén y apoyo al tronco y la cabeza

Ejecutar los ejercicios neuromusculares de forma estimulante (rápida y con varías repeticiones 4 a 5 veces)

Utilizar Tapping para favorecer aumento de tono muscular

Montar en líneas rectas y curvas para fortalecer las cadenas musculares rectas y cruzadas respectivamente.

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11.2.3.3 Autismo

Iniciar intervención terapéutica con actividades en piso (acariciar, cepillar, bañar, alimentar y cabestrear el caballo) hasta que el paciente se acople al animal y permita la monta, no intentar la monta cuando el paciente oponga resistencia y desarrolle conductas agresivas

Anticipar las actividades terapéuticas con imágenes o canciones

Iniciar monta gemela al paso

Durante la monta inhibir movimientos estereotipados, favoreciendo la realización de movimientos funcionales (agarres con las manos, apoyos con los pies en los estribos, etc.)

Ejecutar ejercicios neuromusculares de manera lenta y estructurada

Dar órdenes verbales cortas, de forma suave dos veces, si no hay respuesta a la orden verbal asistir táctilmente

Nunca permitir al autista correr en la pista

En los ejercicios con bastón, pelota, aro, etc. Estimular la coordinación psicomotriz ojo – mano

Preferiblemente utilizar en las terapias, siempre el mismo caballo y el mismo terapeuta, siempre explicar con anticipación los cambios, para no desencadenar conductas agresivas

Se pueden realizar transiciones en los aíres siempre y cuando el paciente conserve una buena monta y alineación postural y no se excite con los cambios de aíre. (No se muestre ansioso u agresivo)

Enfatizar siempre el respeto por el caballo y personas involucradas en la terapia, si ocurre un irrespeto hacia algún ser involucrado en la terapia se debe realizar desmonte inmediato y realizar actividades en tierra, para que el paciente con autismo asimile al caballo como un refuerzo positivo, al tiempo que lo identifique como un ser vivo que debe respetar.

11.2.3.4 Síndrome de Down

Integrar limpieza del caballo, paseo del caballo o actividades de familiarización en tierra previo a la monta

Niños Iniciar en monta gemela utilizando paso, trote y eventualmente, si el paciente tiene muy buena postura galope

Adolescentes y adultos acercar desde piso al caballo y montar cuando ellos ofrezcan su consentimiento para la monta.

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Ejecutar ejercicios de neuromusculares de forma estimulante (rápidos y con varias repeticiones) Ejercicios de flexo – extensión en miembros superiores e inferiores y en tronco. Con ellos se puede utilizar acompañamiento de material didáctico para aumentar motivación (pelotas, pinzas, aros, maracas, flauta, etc.)

Dar órdenes verbales cortas de manera firme

Aprovechar la facilidad de imitación para la enseñanza del correcto asiento de montar y de los ejercicios neuromusculares

Cuando obtenga una buena posición al montar implementar el uso de estribos y riendas falsas para prepararlo a la monta terapéutica

Iniciar la terapia a partir de la edad de un año y medio preferiblemente.

OBSERVACIÓN. En los pacientes con hipotonía o autismo es recomendable reforzar actividades practicadas durante la monta en tierra, de esta forma se refuerza el patrón de marcha, la flexibilidad articular en rodillas con el paso de obstáculos o el trabajo en telaraña (Zona de juegos), la alineación media de los pies, siguiendo las pisadas en una línea recta demarcada con color sobre el piso, entre otras actividades.

11. 3 DESPUÉS DE LA SESIÓN TERAPÉUTICA Control de Logros y replanteamiento de Estrategias: Es la actividad realizada semestralmente mediante la cual se efectúa un seguimiento de los logros obtenidos por el paciente, de acuerdo a los objetivos planteados. El no logro de estos objetivos, permitirá establecer nuevas alternativas de manejo, tales como: Incremento de frecuencia y número de sesiones, remisión a otros profesionales, manejo integral con otras terapias y/o especialidades. Cuando el paciente logra obtener todas las metas propuestas se culminará el tratamiento 12. NIVELES DE INTERVENCION

12.1 Hipoterapia Pasiva Es el nivel en el cual el terapeuta monta con el paciente organizando su postura y no se utilizan otras ayudas técnicas más que el apoyo del terapeuta y la monta a caballo. En este nivel es indispensable el terapeuta como un soporte postural para el paciente, puesto que éste, no tiene control de su propio cuerpo.

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12.2 Hipoterapia Activa En la hipoterapia activa el paciente está más consciente de su proceso y participa activamente de la terapia, se pueden utilizar ayudas técnicas o juegos para enriquecer las actividades terapéuticas como aros, pelotas, conos, bastones de colores, láminas, festones, entre otros. De igual forma, la hipoterapia activa permite practicar la monta semi – independiente donde el paciente monta solo el caballo, pero el terapeuta constantemente le brinda apoyo desde piso y siempre va a su lado, en caso de que llegue a ocurrir un imprevisto el terapeuta debe estar alerta para ayudar a descender al paciente de la monta en una salida de emergencia. 12.3 Monta Terapéutica La monta terapéutica hace referencia al nivel en que el paciente adopta una buena postura y es capaz de montar de forma independiente con algunas ayudas técnicas, como adaptación en los estribos, en la silla o alfombra de montar; En la monta terapéutica el terapeuta no está al lado del paciente, permanece en el centro de la pista, el jinete debe obedecer las instrucciones dadas por el terapeuta; por lo regular la monta terapéutica se aplica a grupos y no de forma individual como la hipoterapia; Se fomenta en ella el aprendizaje del vocabulario ecuestre, se realizan actividades de pista y se fomenta la interacción entre pares. 12.4 Equitación Terapéutica En la equitación terapéutica el terapeuta no está en todas las sesiones, puesto que este se encarga de diseñar las ayudas técnicas que debe tener el paciente para montar a caballo y participar activamente de la actividad deportiva, por ello en este nivel es indispensable para todas las sesiones contar con un instructor de equitación, quién será el encargado de dar las sesiones o clases de equitación, el objetivo es integrar activamente al jinete con discapacidad al deporte, en cualquiera de sus disciplinas, evaluando previamente las capacidades de este para participar en determinada disciplina (Doma, adiestramiento, salto, etc.) 13. AREAS DE INTERVENCIÓN

13.1 Área Motora Se otorgan beneficios en: o La regulación tónica muscular. o La inhibición e integración refleja. o Las reacciones de equilibrio y enderezamiento. o El control de tronco y cabeza.

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o La simetría corporal o La disociación pélvica-escapular y segmentaría. o La elongación y distensión muscular. o La coordinación viso-motriz. o El dominio de la lateralidad. o La integración bilateral. o La ejecución de patrones cruzados. o La automatización de movimientos. o El aprestamiento de la marcha. 13.2 Área Sensorial Se otorgan beneficios en: o La modulación Sensorial. o La regulación del sistema vestibular. o La regulación del sistema Propioceptivo. o La conciencia y esquema corporal. o Recepción e interpretación de los estímulos sensoriales (Táctiles, Visuales, olfativos y

auditivos). 13.3 Área Cognitiva Se otorgan beneficios en: o Los mecanismos de alerta y respuesta ante los estímulos ambientales. o La orientación espacio-temporal. o La atención, centrándose en las tareas especificas relacionadas con el caballo. o El refuerzo de mecanismos de discriminación, secuenciación y clasificación. o La resolución de problemas relacionados con el ámbito ecuestre y natural. 13.4 Área Comunicativa Se otorgan beneficios en: o La regulación tónica de los músculos y órganos orofaciales. o Los mecanismos de respiración (profunda y superficial). o La intencionalidad comunicativa. o La adecuada articulación de palabras. o La emisión de sonidos onomatopéyicos. o La integración y desarrollo de conductas pre-verbales a partir de ordenamientos por

medio de gestos y señales.

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13.5 Área Social Se otorgan beneficios en: o La relación emocional del jinete con el caballo. o La interacción activa entre el terapeuta, cabestreador, co – terapeuta y paciente. o La autoexpresión al integrar el uso de conductas preverbales como gestos durante la

comunicación interactiva y el mejoramiento del contacto visual. o La auto - regulación en el establecimiento de (horario de monta, espera y conclusión

de la actividad). o La promoción de conductas cooperantes y responsables durante la actividad. 13. 6 Área Psicológica Se otorgan beneficios en: o El incremento de la autoconfianza y autoestima, dado a la vitalidad y franqueza que

trasmite el caballo. o El auto concepto y realización, al propiciar actividades en las cuales el sujeto pone a

prueba sus potencialidades superando las barreras contextuales. o El autocontrol al facilitar la regulación de la conducta, el establecimiento de límites y la

adaptación del comportamiento a las necesidades ambientales. o La regulación de la ansiedad y la disminución de conductas agresivas. 13.7 Área pedagógica Dado a las beneficios que se proporcionan en las diferentes áreas, estos aspectos se integran facilitando la readaptación de la conducta y con ello, el incremento del aprendizaje. De igual manera se obtiene logros en el desarrollo de habilidades en el lenguaje escrito y procesos lógicos-matemáticos, esto acuerdo a la planeación de cada sesión y al desarrollo cognitivo de cada paciente.

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14 .REFERENCIAS

BOBATH Karel, Base Neurofisiológica para el tratamiento de la parálisis cerebral, Panamericana 1982. Reflejos Tónicos pág. (55 – 67)

GARRIGUE George René, Actividades Ecuestres Destinadas a las Personas Disminuidas o Inadaptadas, Universidad de Bobygni , Europa 1983

GROSS NASCHERTH Edith, Equinoterapia “La rehabilitación por medio del caballo”; Editorial Trillas, México 2006

GROSS NASCHERTH Edith, Memorias “Curso elemental de Equinoterapia”; Bogotá 2010

GROSS NASCHERTH Edith, Memorias “Curso de capacitación La Hipoterapia”, Bogotá 2010

SWIFT Sally, Centered Riding, St. Martin´s Marek; New YorK 1985 (Correcto asiento de montar)

AVANCES NARHA, Cerebral Palsy and Therapeutic Riding; Revista octubre de 1995 (Vol. 1, No. 1)

PAGINAS WEB.

Clasificación Parálisis Cerebral

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-temprana/diagnostico_temprano_de_la_pc_1_2.pdf

Definición Autismo

http://es.wikipedia.org/wiki/Autismo

Definición Parálisis Cerebral

http://es.wikipedia.org/wiki/Par%C3%A1lisis_cerebral

Definición Síndrome de Down

http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_Down

Realizó F.N. Paola Tenorio Cardona T.O. Jackeline Romero Galeano

Revisó: Firma: Nombre: Derly Andrea Millán Cargo: Fonoaudióloga Área: Ceres IPS.

Aprobó: Firma: Nombre: