PROTOCOLO DE IDENTIFICACION CORRECTA DEL PACIENTE · 2019-07-09 · e.s.e hospital nuestra seÑora...

E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE EL COLEGIO Y UNIDADES FUNCIONALES PERIFÉRICAS

Código

SA-PRO02

PROTOCOLO DE IDENTIFICACION CORRECTA DEL PACIENTE Versión

PROCESOS SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN V01-2018

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PROTOCOLO DE IDENTIFICACION CORRECTA DEL PACIENTE

Elaboró (10-2018) Revisó (10-2018) Aprobó (10-2018)

Enfermera PyD Coordinación de

calidad/Coordinación PyD Gerente

Jefe Diana J. Sánchez Dra. Jazmín Ávila/Jefe

Johana Guzmán Dra. Martha Bautista


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PROTOCOLO DE IDENTIFICACION CORRECTA DEL PACIENTE

• Objetivo general Desarrollar y fortalecer el conocimiento técnico en la identificación de los pacientes y

las habilidades para la aplicación de prácticas seguras en todos los integrantes del

equipo de salud con el fin de prevenir la presencia de errores en la atención y

disminuir la posibilidad de eventos adversos relacionados.

• Objetivos Específicos

✓ Detectar cuáles son los errores o fallas en la atención clínica relacionados con la

identificación del paciente.

✓ Identificar cuáles son los factores contributivos más comunes y de mayor impacto que

favorecen los errores en la identificación del paciente.

✓ Identificar las barreras y defensas de seguridad más eficaces y su aplicación para

mitigar los errores en la identificación del paciente.

• Alcance del Protocolo

El protocolo para la CORRECTA IDENTIFICACION DEL PACIENTE * está dirigido al personal asistencial de la E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN y sus Unidades Funcionales periféricas de PUESTO DE SALUD PRADILLA, PUESTO DE SALUD EL TRIUNFO Y PUESTO DE SALUD LA VICTORIA, incluyendo las diferentes modalidades de atención, intramural, extramural domiciliario y extramural Unidad móvil que brinda servicios a la población sana en la promoción, prevención, detección temprana en el primer nivel de atención en salud. Pretende la aplicación de prácticas seguras para la disminución de fallas en la identificación de los pacientes.

• Cargo líder y responsables del cumplimiento del protocolo.

Líder de seguridad del paciente

Líder del área de urgencias

Líder del área de hospitalización

Líder de Unidades Periféricas

Líder Consulta externa

Los responsables son todos los funcionarios que tengan contacto con pacientes y

familiares en la institución, sus unidades periféricas y todos los servicios que se

prestan en la E.S.E

• Glosario de términos

FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tienen

el potencial de generar daño u evento adverso. Es una conducta que ocurre durante


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el proceso de atención en salud por miembros del equipo misional de salud

(enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares

de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc).

FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de

atención en salud por miembros de los procesos de apoyo (personal administrativo)

EVENTO ADVERSO: es el resultado de una atención en salud que de manera no

intencional produjo daño.

FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una acción

insegura (falla activa).

INCIDENTE: error que no causa daño.

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: es un procedimiento que permite al equipo de

salud tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención.

VERIFICACIÓN CRUZADA: procedimiento mediante el cual el prestador de salud

identifica a una persona determinada (paciente) a través de dos mecanismos como

mínimo, ejemplo: verbal y físico.

NN: Ningún nombre.

SEGURIDAD DEL PACIENTE: Conjunto de estructuras o procesos organizacionales

que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al

sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.

EVENTO ADVERSO: Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica

u otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de

atención.

CRITERIOS DE INCLUSION

Pacientes ingresados a la sede principal: La identificación mediante la manilla de

identificación será obligatoria para todos aquellos enfermos ingresados en las áreas

de hospitalización, urgencias , sala de partos.

Pacientes ingresados en las unidades funcionales periféricas: La identificación

mediante el nombre completo, el número del documento de identidad (Cedula de

ciudadanía, tarjeta de identidad, registro civil, certificado de nacido vivo o

pasaporte).

Pacientes ingresados en las unidades móviles y extramurales: La

identificación mediante el nombre completo, el número del documento de identidad

(Cedula de ciudadanía, tarjeta de identidad, registro civil, certificado de nacido vivo o

pasaporte).


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Pacientes atendidos en los servicios de Urgencias: Todos los pacientes deberán

estar identificados, independientemente de su edad o el tipo de patología que

presenten.

Hospitalización materno-infantil: La manilla de identificación de la gestante que

ingresa, se complementará con el procedimiento de identificación específico que

garantiza la trazabilidad entre la madre y el recién nacido o recién nacidos en caso de

parto múltiple.

Pacientes trasladados: La identificación será la del hospital de origen, que

garantizará la trazabilidad con los documentos que le acompañan. En caso de

precisar ingreso en el hospital receptor, se eliminará la identificación del hospital de

procedencia y se sustituirá por la del hospital receptor, verificando los diferentes

datos con los documentos de identificación disponibles.

MECANISMOS GENERALES PARA ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACION

- Para consulta externa: Realizar el llamado al paciente teniendo en cuenta sus

nombres y apellidos completos, indagar número de identificación, verificar orden

en los casos que aplique.

- Solicitar y revisar Documento de Identidad Ejemplo, Registro Civil, Tarjeta de

identidad, cédula de ciudadanía, carnet si posee, teniendo en cuenta la edad del

paciente.

- En línea de frente:Verificar afiliación en FOSYGA, bases de datos y demás medios

electrónicos y con historia clínica previa si aplica.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Identificación en Historia clínica sistematizada

La identificación en Historia clínica sistematizada incluye los datos completos del

paciente así:

• Nombres y apellidos completos tal como están registrados en el documento de

identidad disponible.

• Nº de Documento de identidad.

• Edad en años cumplidos.

• Fecha de nacimiento registrando en su orden día/mes/ año.

• Persona responsable, digitando el nombre completo de la persona a cargo del

paciente y su parentesco.

• Los datos de identificación siempre se corroborarán con el documento de identidad.

Identificación en Historia clínica en carpeta (físico)

La identificación en Historia clínica incluye los datos completos del paciente así:

• Nombres y apellidos completos tal como están registrados en el documento de

identidad disponible.


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• Nº de Documento de identidad.

• Edad en años cumplidos.

• Fecha de nacimiento registrando en su orden día/mes/ año.

• Los datos de identificación siempre se corroborarán con el documento de identidad.

Identificación por medio de manillas

La identificación mediante manilla será obligatoria para todos aquellos usuarios que

ingresan al hospital en el servicio de Urgencias y hospitalización. Se clasificara de la

siguiente manera:

•Manilla blanca con Rosado: paciente neonato femenino.

• Manilla blanca con Azul: paciente neonato masculino.

Manilla fucsia: Pacientes alérgicos.

• Manilla Verde: Manilla general.

• Manilla Amarilla: Para Gestantes.

• Manilla roja: Paciente Triage 1.


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PERSONAS RESPONSABLES DE COLOCAR LA MANILLA Y EL CARNET DE

IDENTIFICACION:

• En el área de urgencias y hospitalización el responsable de colocar la manilla es el

personal de auxiliares de enfermería, cuando se les ha informado que el paciente

requiere dejarse en observación de urgencias o pasar a hospitalización y atención del

parto.

• Para los servicios de consulta externa el responsable es el orientador que

luego de verificar el destino del usuario procede a la identificación con Carnet sujeto a

gafete.

TIEMPO DE PRESERVACION DE SU MANILLA DE IDENTIFICACION.

Consideraciones especiales:

1. Sí para realizar un procedimiento se requiere retirar la manilla de identificación,

esta deberá ser reinstalada a la mayor brevedad posible, por el personal de

enfermería responsable del paciente.

2. Si el paciente debe ser trasladado fuera de la unidad u Hospital para

procedimientos o exámenes, el personal que traslada al paciente debe corroborar al

menos con dos de los datos verificadores y dependiendo de su estado, podrá ser

nombre y la manilla de identificación la que será siempre de carácter obligatorio.

3. En el caso del paciente fallecido su identidad deberá ser corroborada con su la

manilla de identificación y con su formulario de traslado de fallecidos.

4. La manilla de identificación no se retirará hasta el alta del paciente y se

recomendará su retirada antes del egreso del hospital, a cargo del orientador de la

institución.

5. En caso de deterioro la manilla de identificación, el profesional de enfermería a

cargo del paciente es el responsable de reemplazarlo por uno nuevo.

7. Si por algún motivo durante el transcurso de la atención, al paso de un proceso a

otro o en el proceso de facturación se evidencia que los datos de los usuarios son

erróneos, la persona que capte esta inconsistencia, hará la corrección de datos y

notificará a los servicios que están prestando la atención al paciente además de

registrarlo en el formato de seguimiento a riesgos. Identificación de pacientes y acompañantes con carnet plastificado sujeto a gafete


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• Carnet plastificado color azul: Consulta externa.

• Carnet plastificado color morado: Acompañantes y visitantes servicios de hospitalización y urgencias.

PROCEDIMIENTOS QUE OBLIGAN EL USO DE MANILLA DE IDENTIFICACIÓN: • Extracción de muestras biológicas. • Administración de medicamentos. •Procedimientos invasivos, tales como catéteres, periféricas y arteriales, sondas Foley o gástricas y otros. USO ADECUADO DE LA MANILLA

• El material de las manillas será polietileno, hipo alergénico, libre de látex, sello inviolable, flexible, duradero e impermeable. Se utilizará marcador de punta fina, que permita escribir claramente sobre la manilla.

• La manilla de identificación debe ser diligenciada con letra clara y debe contener los datos completos.

• Teniendo en cuenta que pueden presentarse limitaciones sobre el sitio de colocación de las manillas, se establece el siguiente orden para este fin: Primero en la muñeca derecha, si no se


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puede se deja en la muñeca izquierda o si no en el tobillo derecho y de por último en el tobillo izquierdo.

• A todo paciente que requiere colocación de la manilla de identificación debe informársele el motivo, por el cual se lo identifica, indicándole que mientras dura la atención hospitalaria debe permanecer con la manilla durante todo el tiempo, debe cuidarla, y si por algún motivo se pierde o daña la manilla debe informar al personal de salud para colocarle una nueva.

• Será responsabilidad de los usuarios o representantes aportar información veraz de los datos solicitados en el proceso de identificación. Siendo exigible por el personal encargado del procedimiento, el documento de identidad nacional vigente o el documento de extranjería de ser necesario (cuando el paciente cuente con identificación).No será un requisito para su atención.

• La Identificación de los Recién Nacidos se llevará a cabo en sala de Partos y será responsabilidad del profesional o auxiliar de enfermería que recibe al neonato, la manilla de identificación se colocara en el brazo y pierna izquierda, de no ser posible, se colocara en la otra extremidad.

• La manilla de identificación será escrita a mano y con letra mayúscula siendo de uso obligatorio. IDENTIFICACION DE LA UNIDAD:

• La unidad asignada al paciente igualmente debe ser identificada con letra clara y legible y contener los siguientes datos: dos nombres y dos apellidos si los tiene, número de identificación, nombre de la empresa de salud, dieta, riesgo que presenta el paciente y tipo de aislamiento esta se colocara en la cabecera de la cama del paciente.

• Este tipo de identificación permite proporcionar una atención más segura gracias a que el personal que atiende al paciente puede conocer en todo momento su nombre, interrogar sobre su nombre y dirigirse a él de forma personalizada, favoreciendo la humanización y el trato personal en el proceso de atención.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE QUE LLEGA SOLO O CON PERSONAS QUE NO

LO CONOCEN:

Si el paciente llega solo verifique los datos con algún documento de identificación.

En caso de que el paciente llegue inconsciente y además no cuente con ningún tipo

de documento registrar como NN, TOMAR HUELLA DIGITAL (DEDO INDICE DE

UNA DE SUS MANOS) en hoja de admisión e informar a atención al usuario para

que en la medida de lo posible se trate de buscar algún familiar y lograr su

identificación.

Si el paciente llega acompañado es importante que verifique los datos revisando el

documento de identidad y preguntando a sus familiares o personas responsables que

acompañan al paciente.

Corrobore para que los datos que dice el paciente sean iguales a los que refieren sus

familiares y los que se encuentran en los documentos de identificación.


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• Condiciones generales o Políticas institucionales

No CONDICIONES GENERALES

1 ESTÁNDARES Y CRITERIOS DE ACUERDO CON LA RESOLUCIÓN 2003 de mayo 30

de 2014.

2 RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999 (Julio 8) Por la cual se establecen normas

para el manejo de la Historia Clínica

• Descripción de las actividades operativas

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES PARA EL DISEÑO, ELABORACIÓN, MODIFICACIÓN DE UN PROCESO

RESPONSABLE No ACTIVIDAD OBSERVACIÓN

ORIENTADOR(Sede principal) AUXILIAR(Unidades periféricas y

extramurales)

1

Recibir al usuario identificar para que

servicio se dirige y explicar

procedimiento a seguir. (Sede principal

se pondrá gafete de identificación a

acompañantes).

Documento de identificación.

Auxiliar de Facturación,

Auxiliar de Citas médicas, Auxiliar de Enfermería unidades periféricas.

2

Verificación verbal y física del usuario

Documento de identidad

Auxiliar de

Facturación, Auxiliar de Citas médicas, Auxiliar de Enfermería

unidades periféricas.

3

Verificación en bases de datos y demás

sistemas de información.

Documento de identidad

Auxiliar de Facturación, Auxiliar de Citas médicas, Auxiliar de

Enfermería unidades periféricas.

4

Apertura de historia clínica( si ya cuenta

con historia clínica verificar el formato

de apertura )

SOFTWARE ( citisalud) y medio físico ( carpeta )


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Auxiliar de Enfermería

(Urgencias, unidades periféricas).

5

Solicitud y/o verificación de datos

personales.

SOFTWARE ( citisalud) y

medio físico ( carpeta )

Auxiliar de

Enfermería (Urgencias, unidades periféricas).

6

En el servicio de urgencias se

identificara con manilla en el momento

del ingreso al servicio.

En las unidades periféricas y

extramurales siempre se realizara

llamado al paciente con los dos

nombres y los dos apellidos para estar

confirmando su identificación.

SOFTWARE (citisalud), agendas.

Auxiliar de Enfermería (Urgencias, unidades periféricas).

7

En el servicio de urgencias y

hospitalización (pediatría, posparto,

trabajo de parto) se pondrá

identificador en la pared para confirmar

los datos de la manilla.

Identificador.

• Recomendaciones importantes o puntos de control que se deben tener en

cuenta durante el desarrollo y ejecución del protocolo.

✓ MENOR SIN IDENTIFICACION: se registra con el número de documento de la

madre adicionando el consecutivo de hijo vivo. Ejemplo: 52453169-3.

✓ PACIENTE NN: reporte inmediato para posterior traslado a sede principal.

✓ HOMONIMOS: verificación de nombre y apellidos completos haciendo énfasis en

números de documento.

✓ Anexo letrero de identificación de pacientes.

• Identificación del Riesgo:

La identificación del paciente y su preparación para un tratamiento previsto es una

actividad que se realiza de forma rutinaria en todos los ámbitos de atención. Los

riesgos para la seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdo entre

la identificación del paciente y los componentes de su cuidado ya sean diagnósticos,

terapéuticos o de apoyo. A lo largo de la atención de salud, la identificación incorrecta

debe considerar fallas como captura incompleta de datos, ausencia de identificación

en los pacientes, similitud de nombres y datos inexactos, inexistencia de protocolos

estandarizados que ocasionan errores en la persona equivocada, los procedimientos

del lugar equivocados, errores de medicación y los errores de las pruebas de

diagnóstico.

IDENTIFICACIÓN DE RIESGO

RIESGO PR FR IM VALOR ACCIÓN PREVENTIVA


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Captura incompleta de datos.

3 1 3 3 Revisión y socialización de los procedimientos.

Identificación incorrecta 3 1 3 3 Socialización de los protocolos y procedimientos sobre correcta

identificación de pacientes.

Ausencia de Identificación 1 1 5 5

Realización de listas de chequeo

sobre la identificación, socialización de protocolos.

SIGLAS

PR: Probabilidad FR: Frecuencia IM: Impacto

CRITERIO DE CALIFICACION

Bajo= 1 Medio= 3 Alto= 5

VALOR

El resultado se obtiene de

multiplicar PR*FR*IM

• Documentos de referencia:

1. RESOLUCIÓN 2003 de mayo 30 de 2014. 2. RESOLUCION 1995 de julio de 1999 3. MANUAL DE HISTORIAS CLINICAS.

4. PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

• Bibliografía

GUÍA TÉCNICA “BUENAS PRÁCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE EN LA ATENCIÓN EN SALUD” Ministerio de salud. Versión 2

Control de Cambios al Documento

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del

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Documento donde se

requiere el Cambio

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Nombre y Cargo de

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